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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
Dr. Estrada
Objetivos
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Definición
Uso racional de antibióticos
o Beneficios, riesgos
Profilaxis antibiótica
Definición
En los años 60, en el período posguerra se dio un pico de prescripción de antibióticos, incluso en algunos cirujanos se daba la idea de
que con los antibióticos se acababan las infecciones, bajo el concepto que no es uso racional de antibióticos, donde se agarraba
como norma a nivel mundial que con la mínima sospecha de infección se le daba tratamiento extendido para erradicar las
infecciones, conforme pasaron los años fuimos pagando los costos.
En el siguiente gráfico se muestra la progresión de resistencia a
antibióticos, específicamente a un betalactámico. Si se pone una bacteria
en contacto con un antibiótico específico, empieza a generar genes de
resistencia, etc y logran incrementos en la resistencia de hasta 50% en el
momento que los investigadores evaluaron esto y sigue aumentando, la
tendencia no se ha logrado eliminar.
El primer concepto que se tenía era que los antibióticos se podían utilizar
indiscriminadamente con el objetivo de eliminar una infección y no es exactamente de
esa manera, no es de una manera deliberada que se utiliza. La educación en este
campo ha sido difícil, para que se hagan una idea, en el gráfico cada una de las barras
es un grupo, las barras negras son el grupo original al cual se le dio intervención, el gris
es un grupo control, el negro mejoró sobre todo en detección de efectos adversos,
pero aún así hasta el 30% va a seguir prescribiendo de manera inadecuada o no
detectando errores de prescripción de antibióticos.
De las entidades clínicas que más afectan el proceso de prescripción se encuentra la selección de la dosis de la droga, parte del uso
racional implica un conocimiento sobre el antibiótico que voy a utilizar. El segundo problema es determinar la necesidad de
iniciarlos.
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Hay que tener en cuenta que el uso de antibióticos comprende 3 factores: el hospedero, un huésped o microorganismo que está
invadiendo ese huésped y el sistema inmune, que es el ideal que va a generar la primera línea de defensa, pero que probablemente
van a tener que entrar en acción como médicos, cuando esta interacción no funciona bien. Si el paciente no tiene un buen sistema
de defensa como el paciente con HIV las cosas se modifican, probablemente se va a tener que ser más agresivo.
Uso racional de antibióticos
El uso adecuado, implica saber cual es la droga correcta para indicar, la dosis
correcta y la duración correcta del tratamiento; que en el caso de los antibióticos
es crítico, pero nada de eso implica uso racional, es lo mínimo que se debe saber.
Para hablar de uso racional debe responderse tres preguntas: 1. la exposición al
tratamiento (duración) es el menor que sea eficaz?, porque se tiene un problema
de resistencia, entre más se exponga al paciente al antibiótico no solo se va a
tener efectos adversos, sino que se va a inducir resistencia; 2. el tratamiento
asegura que no hay necesidad de retratar al paciente?, porque si se le da y falla
implica dos riesgos de efectos adversos, de resistencia, etc, y 3. se usa el que
tiene menor incidencia de resistencia antibiótica?.
La OMS define al uso racional de antibióticos como “usar medicamentos que estén
adecuados para la necesidad clínica del paciente en dosis y tiempo correcto e incluyen
una variable que es el costo tanto para el paciente como para la comunidad”, el costo
es más una variable de salud pública que muchas veces no se contempla porque
estamos en un sistema donde eso no se toma mucho en cuenta, pero si tiene mucha
influencia en el paciente que manejen en privado.
El CARAT propuso que el uso racional de medicamentos se base en 5 pivotes, al que hay que agregarle las consideraciones
farmacocinéticas:

Pharmacokinetic considerations
En los beneficios terapéuticos se debe considerar que a veces el perfil del antibiótico o el perfil de respuesta depende de cada
localidad, por ejemplo el porcentaje de resistencia del S. Aureus a meticilina (MRSA) en San José, es del 80% de las cepas aún
viniendo de la calle, eso es importante para profilaxis, por que la posibilidad que una infección de tejidos blandos sea por S. Aureus
MRSA es alto, entonces, aunque en la guía dice que la primera opción para sepsis de tejidos blandos en un paciente que no esta
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inmunocomprometido es oxacilina, se tienen que adaptar eso al paciente que se está manejando, tiene que basarse en el perfil de
resistencia local, eso modifica radicalmente el como se interpreta la guía.
Otro punto es la seguridad, en el cual es importante conocer el medicamento y sus efectos secundarios, para evitar que se
presenten o si se presentan saber reconocerlos, esto es sobretodo importante en niños. El otro criterio que introdujo la OMS es
costo, eso a veces es un problema porque no siempre el más barato es el más eficaz. El concepto más importante es dar el curso
más corto (menos días), pero más agresivo. En muchas infecciones se ha demostrado que dar menos tiempo de antibiótico no solo
agrega menos resistencia, menos efectos secundarios si no que acorta las estancias, el mejor ejemplo es la ITU no complicada,
donde el tratamiento no debe ser mayor a tres días.
Hay consideraciones farmacocinéticas que si pueden influenciar
cual droga escoger, no es lo mismo que una respuesta sea tiempo
dependiente a concentración dependiente, lo segundo es que la
concentración mínima inhibitoria de una droga debe estar sobre la línea
del gráfico. Para definir si un medicamento funciona o no se relaciona la
concentración máxima Cmax con la MIC, la más intuitiva es el área bajo la
curva que es el tiempo de exposición de una droga (cuanto es el período
que pasa la droga por encima de la MIC), por ejemplo en streptococcus si
se garantiza que la relación es mayor a 33% o sea que un tercio de la
dosis se mantiene por arriba, más o menos el 100 por ciento de las cepas
responden a una quinolona, en general con B-lactámicos ese número es 40%, eso significa que debe darse una nueva dosis cuando el
AUC baja a 40%.
Consecuencias:
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Ganar la confianza del paciente o no, según lo efectivo que le resulte el ATB y los efectos adversos que le genere.
Resistencia a ATB.
RAM (reacciones adversas a los medicamentos).
Desperdicio de recursos
Profilaxis antibiótica
Joseph Lister falleció en 1912, además de la técnica séptica, generó los drenajes de Penrose, lo hilos de sutura catgut, pero lo más
importante es que retomó los trabajos de Pasteur y determinó que necesariamente había que esterilizar el lecho quirúrgico.
Profilaxis no es tratamiento. La única guía clara, acerca de profilaxis es bastante vieja, de alrededor del 99 y después de eso no hay
más, hay recomendaciones específicas para situaciones específicas, pero recomendaciones en relación a complicaciones del lecho
quirúrgico son viejas, desarrolladas con un enfoque muy quirúrgico. La profilaxis tiene como punto final reducir las SSI (Surgical Site
Infection), lo que busca es prevención, no tratamiento.
Las infecciones incisionales se dividen en: superficiales si llegan hasta tejido
subcutáneo, si ya llega a músculo o fascia se considera profunda y si la
infección implicó abrir una víscera hueca se considera órgano/espacio o de
víscera hueca. Dentro de la incisional superficial hay varios puntos
importantes que deben saber, primero que todo la infección del sitio
quirúrgico se define en un período que es de 30 días, debe estar corroborado
idealmente por la persona que lo operó, porque si hubo mucho trauma en la
cirugía la única persona que va a entender si el sitio está infectado o es un
cambio local mínimo es quien la operó, no se consideran los puntos de
sutura, que a veces se ponen rojos y con fibrina. La episiotomía y la
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circuncisión no se incluyen, las heridas por quemadura son un grupo aparte, se consideran contaminadas por definición.
Las heridas profundas incluyen una variable más, si hay un material protésico se considera infección del sitio quirúrgico hasta 1 año
posterior a la colocación, según la CDC se acorta hasta 9 meses. Si hay una herida de víscera hueca que drena a través del plano
profundo se considera de plano profundo y no de órgano/espacio.
El Dr. lo que hizo fue leer por encima los puntos de los cuadros anteriores que diferenciaban entre si era superficial, profunda o de
órgano, para que lo leamos con calma nosotros.
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Clasificación de las heridas quirúrgicas:
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Limpia: Durante la cirugía no se atraviesa mucosas.
Limpia-contaminada: Aquella en que en algún momento de la cirugía se debe ingresar a alguna mucosa (gastrointestinal,
respiratoria, genitourinaria, etc), pero que la contaminación se considera esperable para el procedimiento.
Contaminadas: Cualquiera que sea accidental, que esté abierta, por ejemplo si en medio de la cirugía de tórax el paciente
hace paro y hay que abrir tórax para hacer masaje.
Sucia-infectada: Por definición con víscera perforada o que tienen heridas muy viejas y contienen tejido necrótico.
Con base en lo anterior, resulta importante la tasa de incidencia de infección de herida quirúrgica basado en la clasificación, porque
según eso es que se le da profilaxis a la herida:
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Clase I: 1,3 - 2,9 % de infección
Clase II: 2,4 - 7,7%
Clase III: 6,4 – 15,2%
Clase IV: 7,1 – 40% ( es decir casi hasta la mitad de los pacientes hacen SSI)
Hay otros factores que influencian el riesgo de infección tanto propios del pacientes como de la cirugía:
El riesgo de infección es proporcional a la dosis de contaminación; depende del germen, pero en promedio, por ejemplo, para
Staphylococcus MRSA solo se ocupan 100 patógenos para producir infección.
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Relación temporal entre la administración de profilaxis antibiótica y tasas de infección de herida quirúrgica
El periodo temprano preoperatorio (Early) es aquel en se le da el
antibiótico de 2 a 24 horas antes de la incisión, en este período
incrementa el riesgo de infección del sitio quirúrgico en un 6,7%. El
perioperatorio es durante las 3 horas después de la incisión, también
se incrementa el riesgo, más o menos 2,4% de riesgo. Postoperatorio
se define como después de las 3 horas de la incisión, donde también
hay riesgo. El período preoperatorio (menor a 2 horas antes de la
incisión) es el mejor momento para administrar el antibiótico, ya que
el riesgo de infección se reduce mucho durante periodo. En
conclusión el período ideal son las 2 horas antes, pero el más
importante 1 hora antes de la cirugía. Por eso la indicación en
cirugía es administrar ATB preoperatorio.
El yodo es efectivo en gérmenes como
micobacterias, hongos y virus, mientras que la
clorhexidina no lo es.
¿Cuándo suspender el antibiótico profiláctico?
La profilaxis debe retirarse temprano,
hay un 60% de pacientes en los que
no se retira antes de las 24h que es lo
ideal (según ese estudio de más de 30
000 pacientes), más de 24 horas no
tiene sentido utilizarlo porque ya no
sería profilaxis, sino tratamiento. No
se sabe cuanto es lo mínimo que deba
mantenerse, lo que se tiene claro es
que no se continúa por más de 24h.
Hay protocolos de cirugía en donde
sólo se debe aplicar una dosis pero no
en todas las cirugías es los mismo. Por
ejemplo en Cx cardiaca si se debe
aplicar más de una dosis.
PROFILAXIS NO ES TRATAMIENTO
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Esquemas de Profilaxis
**Cefazolin sería cefalosporina de primera generación, cefalotina en nuestro caso (Keflin)
**En Costa Rica el 80% es MRSA, por lo cual el esquema ideal en nuestro país es vancomicina o clindamicina. Se repite la dosis si el
paciente tiene sangrado profuso (1L), si se dura más de 3 horas y cuando salen de la bomba de circulación extracorpórea, porque el
objetivo es mantener las concentraciones sobre la MIC.
Esta es la que más se va a ver en cirugía general. En caso de cirugía gastrointestinal, si hay acceso al lumen de la cavidad de debe
utilizar profilaxis con cefalotina, si no se ingresa a cavidad solo en pacientes de alto riesgo se recomienda la cefalotina, pacientes con
malignidad, por ejemplo.
En caso de cirugía biliar, los mayores de 70 años con colestasis, cálculo biliar o colecistitis aguda hay que tener cuidado (son de alto
riesgo) y sería adecuado dejarles profilaxis, si es solo una laparoscopía de exploración no es necesario la profilaxis.
En apendicectomía se agrega metronidazol para cubrir anaerobios. Si es apéndice perforada, el tx se debe continuar hasta 5 días.
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Cuando el paciente está obstruido se debe agregar metronidazol para cubrir anaerobios.
En caso de cx colorrectal hay que tener en cuenta el uso de metronidazol para anaerobios, en una única dosis.
En cistoscopía usualmente una sola dosis de ciprofloxacina es suficiente.
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En cirugía vascular es exactamente igual que en cirugía cardíaca.
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En el cuadro anterior lo importante son detalles como por ejemplo en la colocación de una vía central tunelizada (que se pasa por
debajo de la piel el catéter), para lo cual no hay consenso entre sí poner o no profilaxis, de rutina no se hace, pero eventualmente se
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puede utilizar keflin. En colocación de filtro de vena cava inferior no se ocupa, al igual que en tratamiento de várices. Colocación de
alguna prótesis sí se ocupa poner Keflin. Y otros procedimientos como angiografías, angioplastias, trombolisis, colocación de stent,
no se ocupa profilaxis porque se consideran procedimientos limpios.
**Aprender bien las tablas (todo es Keflin).
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