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[Insert the sending entity’s logo and contact information]
<Date>
<Name of Member or Representative>
<Address>
Nombre del Paciente: <Member Name>
N° de Identificación del Paciente: <Member
ID>
Nombre del Plan de Salud:
IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP)
Nombre del Doctor que Atiende: <PCP>
Servicio Solicitado: <Service>
Numero de Referencia: <Reference
Number>
Estimado(a) <Member Name>:
Ésta NO es una denegación de servicio. Este aviso es para informarle que <Medical
Group/IPA>, conforme al contrato con IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP), no es
responsable de proporcionar o autorizar los servicios antes solicitados. Su plan de salud
efectuó un contrato con <Carve Out Provider> para proporcionar este servicio.
No tiene que volver a presentar su solicitud para recibir este servicio. Usted puede
coordinarlo directamente sin autorización previa al ponerse en contacto con <name of
entity responsible for carved-out service> al número telefónico <telephone number of
responsible entity> o número TDD/TTY <TDD/TTY number> durante el horario de
<insert hours available>.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-877-273-IEHP
(4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días
festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347.
Atentamente,
Grupo Médico o Representante de IPA
[Insert all that apply]:
cc:
Archivo del Paciente
Doctor Solicitante
Doctor de Cuidado Primario
Plan de Salud
IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada que
tiene contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. La
inscripción en IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) depende de la renovación de
contrato.
H5640_001_Info_CU_S CMS Approved 02/09/2012