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PLANILLA DE
INSCRIPCIÓN
PLANILLA DE INSCRIPCION
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres:
Cédula:
Dependencia:
Condición (Empleado, Obrero, Contratado):
Dirección de Habitación:
Teléfono de Contacto:
Móvil 1:
Móvil 2:
Correo electrónico:
Local:
DATOS DEL NIÑO
Apellidos y Nombres:
Cédula:
Edad:____ Sexo:____ Talla Franela:_______ Tipo de Sangre:________
Padece de alergia: SI
NO
De ser afirmativo describa:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Actualmente se le suministra algún medicamento: SI
NO
De ser afirmativo, explique:_________________________________________________________________
Padece o ha padecido de: Infecciones de Oído
Hipertensión
Diábetes
Dificultades para cicatrizar
Asma
Hemorragias Nasales
Otras
Convulsiones
Gripe
Indique:___________________________________________
Firma del Representante:
FORM-DRH-PLAN-VAC