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Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001 Vacuna antigripal e n pacie nte s infe ctado s po r e l virus de la inmuno de ficie ncia humana, ¿s e de be adminis trar a to do s lo s e nfe rmo s ? S r. Dire cto r: Se acepta que la medida más efectiva para reducir el impacto de la gripe en la población es la vacunación anual a per- 732 sonas con alto riesgo de desarrollar complicaciones o que padecen enfermedades crónicas que pueden descompensarse. Entre estos grupos de riesgo a veces se incluye a los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En un comentario clínico publicado por Girón et al en Revista Clínica Española 1 se recomienda la vacunación antigripal en todos los pacientes con infección por el VIH, aunque los autores también señalan que la eficacia de la vacuna es menor en sujetos con sida que en las fases más precoces de la infección. El comentario de los autores coincide sólo parcialmente con las recomendaciones del documento publicado por el A dvisory Com m ittee on Inm unization Practices de los EE.UU. en abril de 2000 2 . Este grupo de expertos norteamericanos concluye que la vacunación antigripal beneficiará a m uchos pacientes con infección por el VIH. Para establecer sus recomendaciones han tenido en cuenta la información epidemiológica disponible sobre la historia natural de la gripe en estos pacientes y los escasos datos sobre la eficacia de la vacunación. Los estudios epidemiológicos sugieren que en los pacientes infectados por el VIH los síntomas de la gripe pueden ser más prolongados y el riesgo de complicaciones puede estar aumentado 3 . En un estudio retrospectivo de una cohorte de mujeres americanas se observó que, durante las epidemias de gripe, el riesgo de hospitalización debido a procesos cardiopulmonares de las mujeres infectadas por el VIH fue mayor que en el resto de las estaciones y superó al de algunas enfermedades cardiopulmonares tradicionalmente consideradas como de alto riesgo para desarrollar complicaciones de la gripe 4 . Los datos sobre la eficacia de la vacunación antigripal en los pacientes con infección por el VIH son limitados. La mejor evidencia disponible se obtuvo en un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo 5 . De 102 pacientes incluidos en este ensayo, 55 recibieron la vacuna y 47 placebo. Se confirmaron 10 casos de gripe en los asignados al grupo placebo y ninguno en los pacientes vacunados (eficacia protectora 100%, intervalo de confianza 95%, 73% a 100%). Una limitación importante de este estudio es que incluyó mayoritariamente pacientes con buena situación inmunológica (media de 4 0 0 células CD4/ ml) y sólo tomaron parte en el ensayo 13 pacientes con una cifra de linfocitos T CD4 < 200 células/ ml, un subgrupo en el que se ha observado que la respuesta de anticuerpos frente a la vacuna antigripal puede ser insuficiente y no protectora 6,7 . El resto de los estudios de eficacia son en su mayoría observacionales y en general han incluido un número aún más reducido de pacientes con linfocitos CD4 < 200 células/ ml. A la hora de recomendar la vacunación conviene también considerar los aspectos relacionados con la seguridad de la vacuna. Aunque la vacuna antigripal actual es una vacuna inactivada que puede usarse en los pacientes inmunocomprometidos, en los infectados por el VIH algunos estudios han demostrado un aumento en la replicación del virus en el plasma o en células mononucleares de la sangre periférica después de su administración 6,8 . Aproximadamente la mitad de trabajos publicados han descrito aumentos en la carga vírica tras la vacunación antigripal, aunque dichos aumentos han sido en general transitorios y no se han asociado a eventos clínicos adversos. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el tamaño muestral ha sido reducido y el período de observación postvacunación corto. En conclusión, aunque la relación riesgo-beneficio parece estar globalmente a favor de la vacunación antigripal de los pacientes con infección por el VIH, en los enfermos con inmunodepresión grave la indicación es controvertida y su empleo puede no estar justificado 7 . En estos pacientes su eficacia n o h a sido to davía dem o strada y se sabe que co n frecuencia no desarrollan una respuesta inmune protectora Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. CARTAS AL DIRECTOR frente a la vacuna. La posibilidad de que en algunos casos se produzca una estimulación de la replicación vírica y un deterioro inmunológico añadido a la ya precaria situación de algunos de estos pacientes es todavía un motivo de preocupación, si bien un estudio epidemiológico publicado recientemente sugiere que la vacunación antigripal no aumenta la mortalidad ni el riesgo de progresión a sida 9 . BIBLIOGRAFÍA 1. Girón González JA, Guerrero Sánchez F, Rodríguez Iglesias MA. Vacunaciones en el enfermo infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clín Esp 2000; 200:619-621. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recomendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49 (RR03):1-38. 3. Safrin S, Rush JD, Mills J. Influenza in patients with human inmunodeficiency virus infection. Chest 1990; 98:33-37. 4. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Griffin MR. Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged woman. J AMA 1 9 9 9 ; 281:901-907. 5. Tasker SA, Treanor JJ, Paxton WB, Wallace MR. Efficacy of influenza vaccination in HIV-Infected persons. Ann Intern Med 1999; 131:430-433. 6. Fuller JD, Craven DE, Steger KA, et al. Influenza vaccination of human inmunodeficiency virus (HIV)-infected adults: impact on plasma levels of HIV typel RNA and determinants of antibody response. Clin Infect Dis 1999; 28:541-547. 7. Couch RB. Editorial response: influenza, influenza vaccine and human inmunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1999; 28:548-551. 8 . O’Brien WA, Grovit-Ferbas K, Namazi A, et al. Human inmunodeficiency virus-type 1 replication can be increased in peripheral blood of seropositive patients after influenza vaccination. Blood 1995; 86:1.082-1.089. 9. Sullivan PS, Hanson DL, Dworkin MS, Jones JL, Ward JW. Effect of influenza vaccination on disease progression among HIV-infected persons. AIDS 2000; 14:2.781-2.785. A. Maestre Peiró, J. M. Ramos Rincón y F. Gutiérrez Rodero Unidad de Enferm edades Infecciosas. S ervicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. A licante. Vacuna antigripal e n pacie nte s infe ctado s po r e l virus de la inmuno de ficie ncia humana, ¿s e de be adminis trar a to do s lo s e nfe rmo s ? (Re s pue s ta) S r. Dire cto r: La vacunación antigripal anual es la medida más eficaz para prevenir la enfermedad por el virus de la influenza y sus complicaciones. Las vacunas actuales inducen protección en el 70%-100% de los adultos sanos cuando los virus de la vacuna y aquellos que causan la epidemia son comparables antigénicamente. La protección es menor en ausencia de similitud y en otros grupos de edad (niños, jóvenes, ancianos), oscilando entre el 30% y el 60%. Entre ancianos, sin embargo, la protección contra neumonía, hospitalización y muerte permanece alta 1 . Su eficacia es de hasta un 50% en pacientes inmunodeprimidos con sida 2,3 . Los individuos con una replicación controlada mediante tratamiento antirretrovírico altamente activo, mantenido durante al menos cuatro semanas, consiguen una respuesta superior que aquéllos no tratados con antirretrovíricos 4 . Por otro lado, aunque la vacunación antigripal puede activar los linfocitos CD4+ induciendo un incremento de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 5 , se ha comprobado que este efecto no modifica la supervivencia de estos individuos frente a un grupo control no vacunado 6 . Finalmente, sus efectos indeseables no tienen mayo r tra sce n de n cia que e n la p o bla ció n ge n e ra l. Esta s razones (eficacia aceptable, aunque menor que en población general, junto a un perfil excelente de seguridad) justifican que la vacuna se indique en todos los pacientes con infección por VIH 1 . BIBLIOGRAFÍA 1 . Co uch RB. P re ve n tio n a n d tre a tm e n t o f in flue n za . NEJ M 2 0 0 0 ; 343:1.778-1.787. 2. Rousseau MC, Moreau J, Delmont J. Vaccination and VIH: a review of the literature. Vaccine 2000; 18:825-831. 3. Salvato PD, Thompson CE. Clinical virologic and inmunologic features of influenza vaccination in HIV infection. The AIDS Reader (Medscape) 1999; 9:624-629. 4. Kroon FP, Rimmelzwaan GF, Roos MT, et al. Restored humoral immune response to influenza vaccination in HIV-infected adults treated with highly active antiretroviral therapy. AIDS 1998; 12:F217-F223. 5. Staprans SI, Hamilton BL, Follansbee SE, et al. Activation of viral replication after vaccination of HIV-1 infected individuals. J Exp Med 1 9 9 5 ; 182:1.727-1.737. 6. US Public Health Service and Infectious Diseases Society of Couch RB. Prevention and treatment of influenza. NEJ M 2 0 0 0 ; 3 4 3 :1 .7 7 8 -1 .7 8 7 . 1 9 9 9 USPHS/ IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in p ersons infected with human inmunodeficiency virus. MMWR 1999; 48 (RR-10):1-82. J. A. Girón González y F. Guerrero Sánchez S ervicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 733