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Atención urgente
¿Qué debe saber un médico de familia
sobre los marcapasos?
Begoña Benito
Sección de Arritmias. Servicio de Cardiología. Instituto Clínico del Tórax. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Actuación inmediata
Los pacientes portadores de marcapasos
requieren una revisión periódica
(habitualmente anual) en una consulta
especializada. El médico de familia debe
conocer ciertas particularidades a tener
en cuenta en estos pacientes.
Fisiología del impulso eléctrico
en las células cardíacas
En el corazón coexisten 2 tipos celulares desde el punto de
vista eléctrico: por un lado, las células específicas o automáticas, encargadas de la formación y la conducción del impulso
eléctrico, y por el otro, las células contráctiles, causantes de
la contracción cardíaca. Ambos tipos celulares son excitables,
esto es, se activan en respuesta a un estímulo eléctrico. La diferencia entre los 2 tipos de células está en que las células automáticas tienen la capacidad de activarse espontáneamente,
de modo que ellas mismas pueden dar origen al impulso eléctrico; por su lado, las células contráctiles son pasivas, y sólo
pueden activarse cuando las alcanza un impulso eléctrico (no
intrínseco).
En condiciones normales, el impulso eléctrico cardíaco se
origina en un grupo de células automáticas que se encuentran
en la aurícula derecha (AD) y que constituyen el llamado nódulo sinusal (NS). El NS determina el ritmo cardíaco en cada
momento, ya que el impulso eléctrico que genera viaja a través del sistema de conducción, también formado por células
automáticas (nódulo auriculoventricular [NAV], ramas del haz
de His y fibras de Purkinje). De allí, se transmite al resto del
miocardio, dando lugar a la contracción cardíaca (fig. 1).
El electrocardiograma (ECG) de superficie aporta información sobre todo este proceso (fig. 1): así, la onda P representa
la creación del impulso eléctrico por parte de las células del
NS y la transmisión de éste a través de las aurículas; el intervalo PR representa la llegada del impulso eléctrico al NAV,
donde se retrasa unos milisegundos (línea isoeléctrica); el
complejo QRS representa la activación de los ventrículos, y la
onda T representa la repolarización de los ventrículos a su estado basal.
En determinadas circunstancias patológicas, cuando hay
anomalías en alguno de los sistemas de células automáticas
–ya sea para crear el impulso eléctrico o bien para conducirlo
a través del tejido cardíaco–, puede ser necesario implantar
un marcapasos.
Fundamento del marcapasos
El marcapasos es un dispositivo que tiene como objetivo conseguir la contracción del músculo cardíaco mediante la aplicación de un estímulo eléctrico, de intensidad suficiente para
activar las células que reciben directamente el estímulo. A
partir de ellas, el impulso eléctrico se transmitirá al resto del
tejido cardíaco. Los elementos que componen un marcapasos
son los siguientes (fig. 2):
– La carcasa, formada por una caja de titanio, en la que se
alojan la batería o pila y los circuitos del marcapasos, y un
cabezal, que contiene las conexiones para los electrodos.
La carcasa suele implantarse en la región pectoral del paciente, habitualmente por encima del músculo pectoral,
aunque también puede implantarse en otras localizaciones, como la subpectoral o la intraperitoneal.
– Los electrodos, sondas o cables, encargados de la transmisión de la señal eléctrica. Conectan la carcasa con el miocardio. Siguen un recorrido intravenoso desde la vena
subclavia o cefálica hasta la cavidad cardíaca. Son flexibles y están formados por un material conductor (platinoiridio) protegido por un aislante.
Los marcapasos pueden ser unicamerales, bicamerales o tricamerales, dependiendo del número de cámaras cardíacas que
estimulen (fig. 3). Los unicamerales disponen de un único
electrodo que estimula el ventrículo derecho (VD), o bien en
ocasiones la AD; los bicamerales estimulan la AD y el VD, simultáneamente, aunque también pueden ser biventriculares
(estimular el VD y el ventrículo izquierdo [VI]); finalmente, los
tricamerales estimulan la AD, el VD y el VI. Mientras que la
función primordial de los dispositivos con electrodos en las cámaras derechas del corazón es estimular el tejido cardíaco para suplir un trastorno eléctrico, los marcapasos que también
estimulan el VI tienen como objetivo, mediante la aplicación
de estímulos simultáneos en ambos ventrículos, conseguir una
contracción sincronizada de éstos, lo cual puede ser útil en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Por este
motivo, los dispositivos biventriculares y los tricamerales se
conocen también como dispositivos de resincronización cardíaca.
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Atención urgente
Figura 1.
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B. Benito
Indicaciones del marcapasos
Sistema de conducción cardíaco.
A
Ao
AP
(1) NS
OAD
(2) NAV
AI
(4) Ramas
D/I
AD
VI
VD
(3) His
Como regla general, el implante de un marcapasos está indicado cuando se detecta un trastorno grave de la formación o la
conducción del impulso eléctrico (disfunción de las células automáticas), que además produzca síntomas en el paciente. Los
síntomas principales son los mareos, el presíncope/síncope o
la disnea de esfuerzo. La manifestación electrocardiográfica
puede ser variable (fig. 4), aunque la bradicardia suele estar
presente en la mayoría de casos. A continuación, de forma
muy resumida y simplificada, se presentan las indicaciones
principales para el implante de marcapasos.
(5) Purkinje
Figura 3.
B
Representación esquemática de los tipos
de dispositivos, de acuerdo con el número de
cámaras estimuladas: unicamerales, bicamerales
y tricamerales.
QRS
PR
T
P
Unicamerales
ST
Ao
A. Sistema de conducción cardíaco, formado fundamentalmente
por células automáticas. B. Se representa en concordancia de
colores cada fase de la conducción del impulso según se
observa en el electrocardiograma de superficie.
Ao: aorta; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; D: derecha; His: haz de His;
I: izquierda; NAV: nódulo auriculoventricular; ND: nódulo sinusal; VD: ventrículo
derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Figura 2.
A
Componentes de marcapasos.
Ao
AP
AP
AOD
AOD
AI
VI
AI
VI
AD
AD
VD
VD
A Auricular
B Ventricular
Bicamerales
Generador
Ao
Ao
AP
Electrodo
AOD
AP
AOD
AI
AI
Conector
Pila o batería
AD
Microprocesador
AD
VI
VD
VD
VI
B
A Auriculoventricular
B Biventricular
Tricamerales
Ao
AP
AOD
AD
A. Componentes del marcapasos. B. Localización anatómica y
radiológica (proyecciones postero-anterior y lateral) tras un
implante de marcapasos subpectoral izquierdo.
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AI
VI
VD
Ao: aorta; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho;
VI: ventrículo izquierdo.
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Enfermedad sintomática del nódulo sinusal
Disfunción del NS para crear el impulso eléctrico (fig. 4A).
Ello produce pausas en la función sinusal (ausencia de ondas
P en el ECG). Dado que el problema se encuentra en la zona
de la aurícula, se debe implantar un marcapasos con electrodo
en la AD (unicameral). Si además hay trastornos de la conducción del impulso, entonces es necesario implantar un marcapasos bicameral (AD y VD).
Bloqueo auriculoventricular de grado avanzado
o sintomático
Disfunción del NAV para conducir el impulso eléctrico de aurículas a ventrículos (fig. 4B). Para poder sincronizar bien la
contracción auricular y ventricular, se suele recomendar un
dispositivo bicameral. En pacientes de edad muy avanzada y/o
movilidad limitada, puede optarse por un marcapasos unicameral, con un electrodo único en VD.
Figura 4.
Fibrilación auricular permanente con respuesta
ventricular lenta y sintomática
En estos casos, dado que no hay ninguna actividad eléctrica
organizada en la aurícula, ni puede conseguirse con la estimulación por marcapasos, debe implantarse un dispositivo unicameral con electrodo en VD (fig. 4C).
Otras indicaciones de los marcapasos
En general, el tipo de dispositivo a implantar dependerá de la
localización del trastorno eléctrico. Así, por ejemplo, en la hipersensibilidad del seno carotídeo, entidad en la que la presión en la arteria carótida produce pausas sinusales que causan síncope, el tipo de marcapasos a implantar puede ser un
unicameral con electrodo en AD, de forma similar a la enfermedad del NS. Por su parte, en los bloqueos trifasciculares,
producidos por un trastorno difuso del sistema de conducción,
se recomienda implantar dispositivos bicamerales.
Principales indicaciones del implante de marcapasos.
Ao
A
Ao
AP
AP
NS
AOD
AI
Ramas
D/I
AOD
AI
NAV
VI
AD
VD
AD
VI
VD
His
Purkinje
Ao
AP
AOD
AI
Ao
B
AP
NS
AOD
VI
AD
AI
VD
Ramas
D/I
Ao
NAV
AP
AD
His
VD
AI
AOD
VI
Purkinje
AD
VI
VD
C
Ao
Ao
AP
AP
NS
AI
AOD
VI
AD
VD
NAV
AD
His
AI
AOD
Ramas
D/I
VD
VI
Purkinje
A. Enfermedad del nódulo sinusal (NS), que se manifiesta por pausas sinusales. Requiere implante de marcapasos con electrodo en aurícula
derecha (AD). B. Bloqueo auriculoventricular (AV), que se manifiesta por presencia de ondas P (auriculares), no siempre seguidas de QRS
(complejo ventricular), debido a una disfunción del nódulo AV (NAV). Requiere implante de marcapasos AV. C. Fibrilación auricular con
conducción lenta debido a una disfunción del NAV. Se manifiesta por ausencia de ondas P y línea de base irregular (ondas f). Requiere
implante de marcapasos unicameral con electrodo en ventrículo derecho (VD).
AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; D: derecha; ECG: electrocardiograma; His: haz de His; I: izquierda; VI: ventrículo izquierdo.
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Indicaciones de dispositivos
de resincronización cardíaca
La resincronización cardíaca es un tratamiento que se ofrece
en los últimos años a los pacientes con disfunción ventricular
grave sintomática. Sin embargo, es importante establecer
unos criterios de selección, ya que no todos los pacientes responden a la resincronización. En general, hoy se acepta que
los pacientes con miocardiopatía dilatada de cualquier origen,
con disfunción ventricular grave y disnea de esfuerzo limitante, pueden beneficiarse de la resincronización cardíaca, especialmente si se observa la presencia de disincronía basal mediante alguna técnica (ECG, ecocardiograma).
Funcionamiento del marcapasos
Funciones básicas del marcapasos
Mediante el sistema de carcasa y electrodos, el marcapasos
posee 2 funciones primordiales (fig. 5):
1. Sensibilidad o detección. Capacidad del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrínseca del propio paciente.
2. Estimulación. Capacidad del marcapasos de proporcionar un estímulo eléctrico de suficiente intensidad como
para despolarizar los miocardiocitos y producir un latido
cardíaco.
En la actualidad, prácticamente todos los marcapasos se
programan a demanda. Ello significa que el marcapasos sólo
estimula cuando no detecta actividad eléctrica del propio paciente. Si el paciente posee un ritmo propio a una frecuencia
cardíaca aceptable, el marcapasos se inhibe y no proporciona
ningún estímulo eléctrico (fig. 5). La programación a demanda
Figura 5.
Tabla I.
Código simplificado de programación
de los marcapasos
Cámara estimulada
Cámara sensada
o detectada
Respuesta
a la detección
0
0
0
A
A
I
V
V
T
D (A + V)
D (A + V)
D (I + T)
A: aurícula; I: inhibición; V: ventrículo; T: estimulación.
es mucho más ventajosa que la asincrónica (en la que el marcapasos estimula continuamente a una frecuencia determinada, independientemente de si el paciente tiene ritmo o no), ya
que con ella se evitan posibles complicaciones derivadas de la
actividad simultánea del paciente y el marcapasos (fenómenos
de R sobre T) y se ahorra en el consumo de la batería.
Tipos de programación más frecuentes
En la actualidad disponemos de un código internacional que,
de forma esquemática, resume la programación de los marcapasos y, por tanto, informa al médico del funcionamiento del
dispositivo. El código simplificado consta de 3 letras (tabla I).
Los tipos de programación más frecuentes son:
VVI
Existe un único electrodo en VD. El marcapasos estimulará el
VD (cámara estimulada: V) siempre y cuando no se inhiba
(respuesta ante la detección: I) al detectar actividad eléctrica
del paciente en VD (cámara sensada: V).
AAI
Existe un único electrodo en AD. El marcapasos estimulará la
AD (cámara estimulada: A) siempre y cuando no se inhiba
Funciones básicas de los marcapasos:
sensibilidad o detección y estimulación.
Figura 6.
Detección
Diferentes registros electrocardiográficos
de pacientes portadores de marcapasos.
Estimulación
A
Se representa un trazado electrocardiográfico, en el que se
combinan latidos detectados (latidos del propio paciente, con
QRS estrecho, en amarillo) y latidos estimulados por el
marcapasos (latidos con QRS ancho, en verde).
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B
C
A. Paciente con estimulación auricular y ventricular. Nótese la
espícula antes de la onda P y del complejo QRS, que es ancho.
B. Paciente con estimulación ventricular. Sólo hay espícula
previa al QRS, dado que el paciente tiene un buen ritmo sinusal
espontáneo y el marcapasos inhibe su estimulación auricular.
C. Paciente sin estimulación por el marcapasos. En este
momento, el paciente tiene buen ritmo auricular y ventricular,
por lo que el marcapasos queda completamente inhibido. No se
observan espículas y el complejo QRS es estrecho.
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(respuesta ante la detección: I) al detectar actividad eléctrica
del paciente en AD (cámara sensada: V).
DDD
Hay 2 electrodos, en AD y en VD. El marcapasos tiene la capacidad de estimular tanto AD como VD y sensar la actividad
propia del paciente tanto en AD como en VD. Si detecta actividad del paciente, puede responder inhibiéndose o no, por si
es necesario que sense una cavidad y estimule otra.
El ECG en los pacientes con marcapasos
La actividad eléctrica del marcapasos suele manifestarse en el
registro electrocardiográfico como una espícula. Esta espícula
va seguida de una onda P cuando la cámara que se estimula es
la AD, y seguida de un QRS cuando se estimula el VD. Cabe
remarcar que el QRS del marcapasos debe ser ancho y con
morfología de bloqueo de la rama izquierda (fig. 6A).
Tal como se ha comentado, es posible que el marcapasos
permanezca inhibido en algún momento si el paciente posee
un ritmo propio adecuado. En esos casos, no habrá ninguna
manifestación electrocardiográfica de que el paciente es portador de marcapasos (fig. 6C).
Figura 7.
Disfunción de los marcapasos
Los problemas más frecuentes que pueden presentar los marcapasos, salvando las complicaciones derivadas de su implante
(fundamentalmente neumotórax, hematoma, endocarditis),
son los relacionados con un mal funcionamiento, ya sea del
sistema de la carcasa o de los electrodos. En estos casos, el
ECG es la herramienta diagnóstica más útil (fig. 7):
– Si nos encontramos con un defecto de estimulación, en el
ECG observaremos una espícula que no va seguida de actividad eléctrica cardíaca, es decir, ni de onda P ni de QRS
(fig. 7A).
– Los defectos de sensado, por su parte, pueden ser de 2 tipos:
– Por un lado, el marcapasos puede no detectar bien la actividad eléctrica del paciente (infrasensado). En este caso, el dispositivo no se inhibirá y el ECG mostrará simultáneamente latidos propios del paciente y estimulados
por el marcapasos, aún cuando el paciente tiene espontáneamente un buen ritmo propio (fig. 7B).
– Por otro lado, el marcapasos puede detectar en exceso,
incluso actividad eléctrica que no es del paciente (sobresensado). La consecuencia en este caso es que el
Ejemplos de disfunción del marcapasos.
A
B
C
A. Defecto de estimulación: hay espícula que no va seguida de latido estimulado. B. Infrasensado: el marcapasos no detecta el último latido
propio del paciente (flecha), con lo que manda un estímulo. C. Sobresensado: el marcapasos detecta cualquier artefacto (flechas) y lo
interpreta como un latido, con lo que se inhibe.
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marcapasos se inhibirá erróneamente y no aportará estímulos, lo cual puede poner en peligro la vida del paciente (fig. 7C).
Ante cualquiera de estas situaciones, es primordial remitir
al paciente a urgencias para que sea controlado y visitado por
un cardiólogo. J
• La profilaxis de endocarditis infecciosa no está
indicada, actualmente, en los pacientes
con marcapasos. No obstante, dado que la
endocarditis sobre dispositivo es una entidad grave,
el médico debe alertarse si un paciente portador de
marcapasos presenta fiebre persistente de origen
desconocido.
• Los pacientes con marcapasos deben visitarse
A tener en cuenta
• Tras el implante, es importante que el paciente
realice reposo relativo con la extremidad del lado
en el que lleva el dispositivo, al menos durante
1,5 meses. Ello implica que durante este período
no está permitido conducir vehículos.
periódicamente en una consulta especializada, para
detectar posibles alteraciones en el funcionamiento
del dispositivo o agotamiento de la batería. Por lo
general, la batería suele durar entre 7 y 12 años.
Tras este período, debe cambiarse.
• Los pacientes deben evitar terminantemente entrar
en contacto con campos magnéticos importantes,
ya que ello podría alterar el funcionamiento
del dispositivo. Desde un punto de vista práctico,
ello implica que estos pacientes no pueden
someterse a resonancias magnéticas ni pasar por
los detectores de metales de los puestos de control
policiales (aeropuertos). Recientemente, se ha
descrito que ciertas cocinas de vitrocerámica
(de inducción) podrían asimismo interferir
en el funcionamiento de los marcapasos. Otras
circunstancias, como el uso del microondas
o del teléfono móvil, no están contraindicadas
ni limitadas en los pacientes portadores
de marcapasos.
J
30
Bibliografía recomendada
García Urra F, Porres Aracana JM. Práctica clínica en electrofisiología. Marcapasos definitivo y desfibrilador automático. 1.a ed. Madrid:
Ceregui/Guidant; 2003.
The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Therapy of the European Society of Cardiology. In collaboration with
the European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2007;
28:2256-95.
Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside.
4th ed. Philadelphia: 2004.
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