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CAPSAICINA TRANSDÉRMICA
En dolor neuropático periférico
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau)
Fecha 24/03/11
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Capsaicina.
Indicación clínica solicitada: Dolor neuropático: neuralgia postherpética, por VIH y por
traumatismos.
Tipo de informe: original
Autores / Revisores: CIM / Servicio de Farmacia
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Los autores declaran no tener conflicto
de intereses.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: XXXX
Servicio: XXXX
Justificación de la solicitud: Es un fármaco que se administra por vía tópica y que sólo
precisa una administración de una hora de duración cada 3 meses. Si a los 3-4 meses se
vuelve a necesitar se puede volver a administrar.
Fecha recepción de la solicitud: 28 de febrero
Petición a título: Servicio.
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: Capsaicina.
Nombre comercial: Qutenza®.
Laboratorio: Astellas Pharma Europe, B.V.
Grupo terapéutico. Denominación: Otros anestésicos locales. Código ATC: N01BX04
Vía de administración: Tópica.
Tipo de dispensación: Diagnóstico hospitalario. Administración en el hospital.
Vía de registro: Medicamento aprobado por procedimiento centralizado.
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Envase de x
unidades
Código
1
Coste por unidad
PVP con IVA
Coste por unidad PVL
con IVA
Qutenza® 179 mg parche
1 unidad
cutáneo
*220,0 (PVL) -7,5% (descuento) + 4% (IVA)
665784
281,75 €
211,64*
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
La capsaicina, o 6 nonenamida, N-[(4-hidroxi-3-metoxifenil) metil]-8-metilo, (6E), es un agonista
de elevada selectividad por el receptor vaniloide 1 de los canales de potencial receptor
transitorio (TRPV1). El efecto inicial de la capsaicina es la activación de los nociceptores
cutáneos que expresan TRPV1, que produce dolor áspero y eritema causados por la liberación
de neuropéptidos vasoactivos.
Tras la exposición a la capsaicina, los nociceptores cutáneos pierden parte de su sensibilidad a
diversos estímulos. Estos efectos tardíos de la capsaicina se califican a menudo como
«desensibilización» y se cree que subyacen al alivio del dolor. Es de esperar que las
sensaciones de los nervios cutáneos que expresan TRPV1 permanezcan inalteradas, incluida
su capacidad para detectar estímulos mecánicos y vibratorios. Las alteraciones de los
nociceptores cutáneos inducidas por la capsaicina son reversibles y se ha comunicado y
observado que la función normal (detección de sensaciones nocivas) se recupera en unas
semanas en los voluntarios sanos.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
AEMPS (abril 2010), EMA (mayo 2009): Tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos
no diabéticos, solo o en combinación con otros medicamentos para el dolor.
FDA (noviembre 2009): Manejo del dolor neuropático asociado a neuralgia postherpética.
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
Qutenza® debe aplicarse en las zonas cutáneas más dolorosas (utilizando un máximo de 4
parches). La zona dolorosa debe ser delimitada por el médico que la marcará en la piel. El
parche debe aplicarse sobre la piel intacta, no irritada y seca; se dejará colocado 30 minutos en
los pies (p. ej., para la neuropatía asociada a la infección por VIH) y 60 minutos en otras
localizaciones (p. ej., neuralgia postherpética). El tratamiento podrá repetirse cada 90 días en
caso necesario si el dolor persiste o reaparece.
El parche debe ser administrado por un médico o por un profesional sanitario bajo la
supervisión de un médico. Deberán utilizarse guantes de nitrilo en todo momento para
manipular el parche y limpiar las zonas de tratamiento. No deben emplearse guantes de látex,
pues no proporcionan la protección adecuada.
Los parches no deben aplicarse cerca de los ojos ni de las mucosas. Se debe evitar el contacto
directo con Qutenza®, con la gasa usada y con el gel limpiador.
En caso necesario, se cortará el vello de la zona afectada para mejorar la adherencia del
parche (no afeitar la zona). Las zonas de tratamiento han de lavarse cuidadosamente con agua
y jabón. Una vez que se ha retirado el vello y se ha lavado la zona, hay que secar bien la piel.
Se administrará un anestésico tópico en la zona de tratamiento antes de aplicar el parche para
reducir las molestias propias de la aplicación. El anestésico tópico deberá cubrir toda la zona
de tratamiento más un borde de 1 a 2 cm. El anestésico tópico deberá utilizarse siguiendo las
instrucciones de uso del producto. En los ensayos clínicos los pacientes recibieron
pretratamiento con lidocaína (4%) o lidocaína (2,5%)/prilocaína (2,5%) tópica durante 60
minutos.
2
Lidocaina y prilocaina son anestésicos locales del tipo amida de duración de acción intermedia.
Se utiliza para la anestesia superficial de la piel en procedimientos quirúrgicos tópicos. La
anestesia tópica se produce tras la aplicación a través de la liberación del fármaco en las capas
epidermis y dermis de la piel, cerca de los receptores del dolor de la piel y de las terminaciones
nerviosas. Subsecuentemente se bloquean los canales del ión sodio, previniendo el inicio y la
conducción del impulso nervioso. El grado de anestesia depende del tiempo de aplicación y de
la dosis.
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Lambdalina® (lidocaina 4%)
Emla®
(lidocaina 2,5%, prilocaina 2,5%)
Tubo de crema
30 g
Código
660937.8
Coste por unidad PVP con IVA
15,64
30 g
679290.2
15,64
Qutenza® es un parche de un solo uso y puede cortarse para ajustarlo al tamaño y la forma de
la zona a tratar. En el caso de cortarse, se debe cortar antes de retirar la lámina protectora. No
se debe retirar la lámina protectora hasta inmediatamente antes de la aplicación del parche. La
lámina lleva un corte diagonal para facilitar su retirada. Para colocar se ha de poner la cara
adhesiva del parche impreso sobre la zona de tratamiento. Se debe sujetar el parche para que
no se mueva. La lámina protectora se retira lenta y cuidadosamente por debajo del parche con
una mano y al mismo tiempo se alisa el parche sobre la piel con la otra.
Para asegurarse de que Qutenza® se mantiene en contacto con la zona de tratamiento, se
pueden utilizar calcetines elásticos o vendas de gasa. Los parches han de retirarse suave y
lentamente enrollándolos hacia dentro para reducir al mínimo el riesgo de suspensión de
partículas de capsaicina en el aire. Una vez retirado, se aplicará una cantidad generosa de gel
limpiador en la zona de tratamiento y se dejará actuar durante un minuto como mínimo. El gel
limpiador se retira con una gasa seca para eliminar la capsaicina que pueda quedar en la piel.
Una vez retirado el gel limpiador, se lavará la zona suavemente con agua y jabón. (El gel
limpiador va incluido en la presentación con el parche).
El dolor agudo producido durante el procedimiento y después del mismo se tratará mediante la
aplicación de frío local (compresas frías) y analgésicos orales (p. ej., opioides de acción corta).
4.4 Farmacocinética.
La capsaicina contenida en Qutenza es para administración transdérmica. Los datos in vitro
(ensayos de disolución del principio activo y de penetración en la piel) demuestran que la tasa
de liberación de la capsaicina de Qutenza es lineal durante el período de aplicación.
Basándose en los estudios realizados in vitro, se calcula que aproximadamente el 1% de la
capsaicina se absorbe en las capas dérmica y epidérmica de la piel durante el periodo de
aplicación de una hora. Dado que la cantidad de capsaicina que se libera del parche en una
hora es proporcional a la superficie de aplicación, se calcula que la posible dosis máxima total
es de aproximadamente 7 mg para una superficie de 1.000 cm 2 (el parche es de 280 cm 2).
Suponiendo que un parche de 1.000 cm 2 libere alrededor del 1% de capsaicina en una persona
de 60 kg, la posible exposición máxima a la capsaicina es de cerca de 0,12 mg/kg, una vez
cada 3 meses. Según el Comité Científico de Alimentación Humana de la CE, el promedio de
consumo oral de capsaicina en Europa es de 1,5 mg/día (0,025 mg/kg al día para una persona
de 60 kg de peso) y la máxima exposición con la dieta es de 25 a 200 mg/día (hasta 3,3 mg/kg
al día para una persona de 60 kg de peso).
Los datos farmacocinéticos obtenidos en humanos demostraron una exposición sistémica baja
(< 5 ng/ml) y transitoria a la capsaicina en aproximadamente un tercio de los pacientes con
NPH, en el 3% de los pacientes con NDD (neuropatía diabética dolorosa) y en ningún paciente
con NA-VIH tras aplicaciones de Qutenza® de 60 minutos de duración. No se dispone de datos
posteriores al tratamiento de 30 minutos de duración. En general, los porcentajes de pacientes
con NHP que presentaron exposición sistémica a la capsaicina aumentaron cuanto mayor fue
la superficie de tratamiento y con tratamientos más prolongados. La máxima concentración de
3
capsaicina detectada en pacientes tratados durante 60 minutos fue de 4,6 ng/mL y se observó
inmediatamente después de retirar el parche. La mayoría de las concentraciones cuantificables
se observaron en el momento de retirar el parche, con una clara tendencia a desaparecer entre
3 y 6 horas después de la retirada. No se observaron cifras detectables de metabolitos en
ningún paciente.
En un análisis de farmacocinética poblacional realizado en pacientes tratados durante 60 y 90
minutos se observó que las concentraciones plasmáticas de capsaicina alcanzaron valores
máximos aproximadamente 20 minutos después de la retirada del parche y que disminuyeron
muy rápidamente, con una semivida de eliminación media de alrededor de 130 minutos.
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
Se dispone del informe de evaluación EPAR de la EMA (mayo 2009) y del informe referente a
la evaluación por el Center for Drugs Evaluation and Research (CDER) de la FDA (Noviembre
2009). Estos informes analizan información de 14 y 15 ensayos clínicos respectivamente (fases
I, II y III). La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con dolor neuropático y solo
2 en pacientes voluntarios sanos.
Para la evaluación de la eficacia del medicamento se tuvieron en cuenta los ensayos en fase
III. El informe de la EPAR recoge ensayos para dolor neuropático porstherpético (C116 y C117)
y asociado a la infección por VIH, (C107 y C119) mientras que el informe de la FDA sólo
evalúa los ensayos para neuralgia postherpética (C116 y C 117).
A fecha 07 de marzo de 2011 se realizó una búsqueda en PUBMED utilizando para la misma
los siguientes términos MESH: capsaicin & postherpetic neuralgia (77 resultados), capsaicin &
HIV (30 resultados), capsaicin & neuropathic pain (411 resultados). Como información referente
a estudios randomizados podemos destacar 4 ensayos clínicos fase III:
- ENSAYO C116: Backonja et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the
treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, controlled study with an openlabel extension. Lancet Neurol 2008; 7: 1106–12
- ENSAYO C117: Irving et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled study of NGX4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia. Pain
Med. 2011 Jan;12(1):99-109
- ENSAYO C107: Simpson et al. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for
treatment of painful HIV neuropathy. Neurology 2008 ;70(24) :2305-2313
- ENSAYO C119: Simpson et al. High-doses capsaicin in HIV-Associated neuropathy
(HIV_AN): Clinical evidence and cases. European journal of Pain 2010;4(1):20 (Abstract)
Se realizaron 2 extensiones de estudio para evaluar la exposición a dosis repetida. Estos
ensayos fueron abiertos y no había control, por lo que sería necesario contar con estudios
controlados randomizados.
5.2.a Resultados de los ensayos clínicos
1. Ensayos con capsaicina en neuralgia porstherpética: C116, C117.
Los estudios C116 y C117 son ensayos clínicos aleatorizados, paralelos, doble ciego con dosis
controladas de parches de capsaicina al 8% versus parches de baja concentración (control;
0,04% de principio activo) para evaluar la eficacia de capsaicina transdérmica al 8%. Los
sujetos que participaron fueron pacientes con neuralgia postherpética y eran expuestos a un
parche durante 60 minutos de administración.
Ambos estudios se llevaron a cabo durante 12 semanas. El estudio C116 logró reclutar 402
pacientes y el C117 a 416 pacientes que habían sufrido neuralgia postherpética de duración
superior a 6 meses y que tenían, en el momento del inicio del ensayo, una puntuación de 3 a 9
4
en la escala numérica del dolor (NPRS). La variable primaria del estudio fue el cambio en
porcentaje de la puntuación NPRS respecto la basal desde la semana 2 a la 8 y el análisis fue
por intención de tratar.
Tabla 1. Resultados de eficacia en neuralgia postherpética.
ENSAYO C116: Backonja et al. Lancet Neurol 2008; 7: 1106–12
ENSAYO C117: Irving et al. Pain Med. 2011 Jan;12(1):99-109
Breve descripción: Ensayos para evaluar eficacia, tolerabilidad y seguridad de la administración transdérmica
de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia postherpética.
- Nº de pacientes:
- Ensayo C116: 402
- Ensayo C117: 418
- Diseño: Fase III, multicéntrico, randomizado, doble ciego, grupos paralelos.
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control:
- Grupo activo: Parche 8% capsaicina durante 60 minutos.
- Grupo control: Parche 0,04% capsaicina durante 60 minutos.
Se aplicó una crema de lidocaína al 4% durante los 60 minutos previos al parche. La crema se retiró antes de la
colocación del parche.
- Criterios de inclusión: Pacientes entre 18 y 90 años con neuralgia postherpética de duración superior a 6 meses
desde la formación de costras en las vesículas. Puntuación al test de dolor NPRS entre 3 y 9 puntos (incluidos).
Pacientes con o sin tratamiento farmacológico oral o transdérmico para la analgesia del dolor neuropático
postherpético. En el caso de recibir tratamiento analgésico las dosis deberán haber permanecido estables un mínimo
de 21 días.
- Criterios de exclusión: Tratamiento con opioides a dosis superiores a 60 mg de morfina al día (o dosis equivalente
con otros opioides). El ensayo C117 además excluye: uso de antiarritmicos de la clase 1, uso de otros analgésicos
tópicos, diabetes mellitus no controlada, hipertensión no controlada, dolencia de otro tipo de dolor.
-Pérdidas:
- Ensayo C116: 19 en el grupo de capsaicina y 18 en el grupo control.
- Ensayo C117: 20 en el grupo de capsaicina y 18 en el grupo control.
-Tipo de análisis: Análisis por ITT.
Resultados
Variable evaluada en el estudio
Grupo activo
C116: n=206
C 117: n=212
Control
C116: n=196
C 117: n=204
-29,6 %
-19,9 %
0,001
-9,7
-
Ensayo C 117
Resultados secundarios
% Pacientes con una redución del
NPRS > 2 puntos
- 32,0 %
- 24,4%
0,011
-8,0
-
Ensayo C 116
42%
32%
0,03
-10
Ensayo C 117
46%
34%
0,02
-12
Resultado principal
Cambio medio respecto del valor
basal en la puntuación del NPRS
durante las semanas 2-8
(resultados en %)
Ensayo C 116
P
Diferencia
HR
1,56
(1,032,37)
-
2. Ensayos con capsaicina en neuropatía asociada a VIH.
Los estudios C107 y C119 son ensayos clínicos aleatorizados, multicéntricos, doble ciego con
dosis controladas de parches de capsaicina al 8% versus parches de baja concentración
(control; 0,04% de principio activo) para evaluar la eficacia de capsaicina transdérmica al 8%.
Los participantes fueron pacientes HIV, cuya neuropatía afecta principalmente a la zona de los
pies. Se realizaron 3 subgrupos de pacientes según el tiempo que recibirían el parche: 30, 60 o
90 minutos.
El estudio C107 se llevo a cabo durante 12 semanas. Randomizó 307 pacientes con neuropatía
asociada a VIH que tenían, en el momento del inicio del ensayo, una puntuación de 3 a 9 en la
escala numérica del dolor (NPRS). La variable primaria del estudio fue el cambio en porcentaje
de la puntuación NPRS respecto la basal desde la semana 2 a la 8 y el análisis fue por
intención de tratar. Los parches fueron colocados en los pies.
5
Al no haber finalizado, no se disponen de los datos del ensayo C119. Los resultados
preliminares no obtuvieron resultados significativos en este ensayo. El estudio todavía no ha
finalizado.
Tabla 2. Resultados de eficacia en neuralgia asociada a VIH
ENSAYO C107: Simpson et al. Neurology 2008 ;70(24) :2305-2313
Breve descripción: Ensayos para evaluar eficacia, tolerabilidad y seguridad de la administración transdérmica
de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia asociada a VIH.
- Nº de pacientes:
- Ensayo C107: 307
- Diseño: Fase III, multicéntrico, randomizado, doble ciego, 3:1.
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control:
- Grupo activo: Parche 8% capsaicina durante 30 minutos, 60 o 90 minutos.
- Grupo control: Parche 0,04% capsaicina durante 30 minutos, 60 o 90 minutos.
Se aplicó una crema de lidocaína al 4% durante los 60 minutos previos al parche. La crema se retiró antes de la
colocación del parche.
- Criterios de inclusión: Pacientes con dolor por neuropatía severa o moderada en ambos pies* secundaria a HIV o
tratamiento antiretroviral, de duración superior a 2 meses. Puntuación al test de dolor NPRS entre 3 y 9 puntos
(incluidos). Pacientes con o sin tratamiento farmacológico oral o transdérmico para la analgesia del dolor (a dosis
estables de 21 o más días en el caso de recibir tratamiento).
*Diagnosticado por un neurólogo como dolor, ardor o disestesia en ambos pies, disminución de reflejos en los tobillos,
disminución de la sensación de dolor, temperatura o vibración.
- Criterios de exclusión: Tratamiento con opioides a dosis superiores a 60 mg de morfina al día (o dosis equivalente
con otros opioides). Uso de otra analgesia tópica. Otras causas de neuropatía (diabetes, deficiencia de vitamina B12,
alcoholismo). Problemas renales, cardíacos, función pulmonar o hipersensibilidad a la capsaicina o a los opioides (dado
que se permiten los rescates con opioides).
-Pérdidas:
- Ensayo C107: 22 en el grupo de capsaicina y 11 en el grupo control.
-Tipo de análisis: Análisis por ITT.
Resultados ensayo C107. Parche (30 minutos)
Variable evaluada en el estudio
Grupo activo
n=225
Resultado principal
Cambio medio respecto del valor
basal en la puntuación del NPRS
-27,7%
durante las semanas 2-12
(resultados en %)
Resultados secundarios
% Pacientes con una redución del
NPRS > 30%
Control
n=82
30%
p
Diferencia
HR
-10,7%
<0,001
17,0%
-
15%
<0,01
15%
-
5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
-Validez interna. Limitaciones de diseño y/o comentarios:
-
-
-
-
Dificultad para mantener el ciego ya que la capsaicina provoca una reacción local
potente, que el paciente siente incluso administrándose lidocaina tópica
previamente. Para disminuir este problema el control contenía una pequeña
cantidad de capsaicina (0,04%).
Dado que en otros países existe un preparado transdérmico de lidocaína con
indicación en neuralgia postherpética que no responde a los tratamientos clásicos
con antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos, se podría haber realizado el estudio
comparando el efecto del parche de capsaicina 8% vs el parche diario de lidocaina
5%.
Utilización de variables subjetivas: obtención de la opinión del paciente mediante
un cuestionario estandarizado para valorar la eficacia del fármaco. Sin embargo su
uso está implantado en este tipo de patologías.
En el estudio C107 se estudia el efecto de capasaicina 8% vs control, realizando
grupos de administración de 30, 60 y 90 minutos. Aparece un resultado anormal ya
6
-
-
-
que se obtienen diferencias significativas respecto al control administrándose 30 o
90 minutos, pero no 60 minutos.
Uso de medicación de rescate: En el ensayo C107 si se analizan los rescates
puntuales con opioides de acción corta (oxicodona) se observa que en el día cero
el 44% de pacientes del grupo activo necesitó oxicodona y sólo el 11% del grupo
control. Entre los días 0 a 5 el 55% del grupo capsaicina requirió
paracetamol/hidrocodona contra el 23% del grupo control. Constituye un factor de
confusión ya que el grupo con el parche requirió más analgesia de rescate. El
informe del EPAR también refiere el mismo hecho para el estudio C116.
Uso de medicación concomitante para el dolor neuropático: En los estudios C116 y
117 hubo más pacientes que tomaban antidepresivos, anticonvulsivantes y/o
opioides de tratamiento de base en el grupo de capsaicina respecto al grupo de
control (p=0,0209). Sobre todo era debido al uso de anticonvulsivantes (38% vs
25%). Este hecho se tuvo en cuenta en el informe EPAR y analizando por
subgrupos se vio que el efecto de reducción del dolor con capsaicina parches era
similar en aquellos pacientes que recibían medicación de base para la neuropatía y
los que no la recibían.
Ensayo C119, resultados provisionales en ensayo para VIH. Todavía no
disponibles los resultados finales ya que no ha acabado el estudio. Con los
resultados parciales no se encuentra diferencia significativa entre el parche activo y
comparador.
-Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital:
El medicamento es de diagnóstico hospitalario, pero al tener que administrarse de forma
controlada requiere su administración en el hospital. Si no cambian las condiciones de esta
aprobación a nivel autonómico el uso de este medicamento no repercute en el gasto del
hospital a nivel del medicamento pero sí de costes asociados al tratamiento.
-Relevancia clínica de los resultados:
Los ensayos pivotales muestran una disminución del dolor que puede considerarse de
relevancia clínica para los pacientes en caso de administración única.
No hay evidencia clínica con estudios controlados que demuestre la eficacia de dosis repetidas
del parche cada 12 semanas. Existen estudios no controlados y abiertos de seguimiento que
evalúan seguridad con dosis a este intervalo, y secundariamente observan la eficacia, que
parece mejorar en números absolutos pero no se realizó un análisis estadísticos al no estar
controlado.
5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones
- Revisión Cochrane 2009
La capsaicina, ya sea como aplicación repetida de una crema de dosis baja (0,075%), o como
aplicación única de un parche de dosis alta (8%) puede proporcionar cierto grado de alivio del
dolor a algunos pacientes con afecciones neuropáticas dolorosas. La irritación cutánea local,
que a menudo es leve y transitoria pero puede provocar el retiro, es frecuente. Los efectos
adversos sistémicos son poco frecuentes. La cantidad limitada de datos y la definición
inconsistente de los resultados significa que las estimaciones para el número de participantes
que logran niveles clínicamente útiles de alivio del dolor no son sólidas. Como tratamiento
adicional para los pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a otro tratamiento, incluso
un grado pequeño de alivio del dolor se puede considerar valioso si los eventos adversos son
tolerables.
- Phillips et al. Pharmacological Treatment of Painful HIV-Associated Sensory
Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.
(2010)
7
La revisión diferencia entre 2 formas farmacéuticas posibles para la administración de
capsaicina en el tratamiento de la neuropatía. La administración en crema al 0,075% no obtiene
resultados significativos mientras que la administración en parche al 8% demuestra su eficacia
vs control. El NNT si consideramos el control como placebo sería de 6,46.
5.4 Evaluación de fuentes secundarias
Guías de Práctica clínica
- Attal N, Cruccu G, Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010;(Apr):9
Dolor neuropático secundario a VIH: únicamente lamotrigina (evidencia B), cannabis fumado
(evidencia A) y capsaicina transdérmica (evidencia A) son moderadamente útiles.
Neuralgia postherpética: La medicación de elección son los antidepresivos tricíclicos,
gabapentina o pregabalina. En pacientes mayores con problemas de SNC o que no puedan
deglutir bien existe la opción de la lidocaina parches. Como segunda línea se sitúan los
opioides potentes y la capsaicina crema, aunque puede dar problemas de tolerancia por su
picor. Como tercera línea queda capsaicina transdérmica al 8%, que se ha demostrado efectiva
pero se desconocen sus efectos sensitivos en caso de repeticiones en su administración.
Comentan que el tratamiento con capsaicina transdérmica parece prometedor.
Evaluaciones previas por organismos independientes
- NICE (marzo 2010)
La evidencia es limitada en cuanto a la reducción del dolor o la mejora global. Basándose en la
experiencia clínica de los miembros comentan que quizás algunos subgrupos (sin especificar
cuales) se podrían beneficiar de este tratamiento. En base a la limitada evidencia no
recomiendan el uso en atención primaria.
- Scottish Medicines consortium (febrero 2011)
El uso de la capsaicina transdérmica al 8% se acepta para el tratamiento del dolor neuropático
periférico en pacientes adultos no diabéticos, sólo o en combinación con otros tratamientos. Su
aceptación queda restringida únicamente a los casos de neuralgia postherpética que no han
respondido a otros tratamientos o que no han tolerado los fármacos de primera y segunda
línea. El laboratorio no proporcionó datos del uso de capsaicina en otras neuropatías, por lo
que solo se evaluó su utilización en este grupo de pacientes.
Otras fuentes
- La Revue Prescrire
A fecha de abril de 2010 manifiestan que la información proporcionada a la agencia europea es
imprecisa, con resultados discordantes, que indican una eficacia moderada del fármaco.
Enfatizan que los efectos adversos locales son frecuentes y que a largo plazo dosis repetidas
podrían producir efectos dolorosos. En la práctica parece más cómodo utilizar los parches de
lidocaina ya que tienen menos efectos adversos locales y hay más información referente a su
utilización.
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o
gravedad)
De los 1.327 pacientes tratados con Qutenza® en ensayos controlados aleatorizados, 883
(67%) notificaron reacciones adversas que el investigador consideró relacionadas con el
medicamento. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia fueron quemazón,
8
dolor, eritema y prurito locales y transitorios en la zona de aplicación. Las reacciones adversas
fueron transitorias, normalmente de intensidad leve a moderada y se resolvieron
espontáneamente. En todos los ensayos controlados, la tasa de retiradas debidas a reacciones
adversas fue del 0,8% en los pacientes tratados con Qutenza ® y del 0,6% en los tratados con el
producto de control.
En la tabla se recogen todas las reacciones adversas que se produjeron con una incidencia
superior a la observada en el grupo de control y en más de un paciente en los ensayos clínicos
controlados realizados en pacientes con NPH y NA-VIH, clasificadas por órganos y sistemas y
por frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) y poco frecuentes (≥
1/1.000 a < 1/100).
Clasificación por órganos y
sistemas y frecuencia
Infecciones e infestaciones
Poco frecuentes
Trastornos del sistema nervioso
Poco frecuentes
Trastornos oculares
Poco frecuentes
Trastornos cardíacos
Poco frecuentes
Trastornos respiratorios,
torácicos y mediastínicos
Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales
Poco frecuentes
Trastornos de la piel y del tejido
subcutáneos
Poco frecuentes
Trastornos
musculoesqueléticos y del
tejido conjuntivo
Poco frecuentes
Trastornos generales y
alteraciones en el lugar de
administración
Muy frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Exploraciones complementarias
Poco frecuentes
Reacción adversa
Herpes zoster
Disgeusia, hipoestesia, sensación de quemazón
Irritación ocular
Hipertensión
Tos, irritación de garganta
Náuseas
Prurito
Dolor en las extremidades, calambres musculares.
Dolor en el lugar de aplicación, eritema en el lugar de
aplicación.
Prurito en el lugar de la aplicación, pápulas en el lugar
de aplicación, vesículas en el lugar de aplicación, edema
en el lugar de aplicación, hinchazón en el lugar de
aplicación, sequedad en el lugar de aplicación.
Urticaria en el lugar de aplicación, parestesia en el lugar
de aplicación, dermatitis en el lugar de aplicación,
hiperestesia en el lugar de aplicación, inflamación en el
lugar de aplicación, reacción en el lugar de aplicación,
irritación en el lugar de aplicación, hematoma en el lugar
de aplicación, edema periférico
Aumento de la presión arterial
En los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor neuropático no se han observado
reducciones de la función neurológica relacionadas con el tratamiento según los resultados
obtenidos utilizando la prueba sensitiva cuantitativa (Quantitative Sensory Testing, QST) ni
durante la exploración neurolóica. Se han detectado alteraciones leves y transitorias en la
detección témica (1º a 2º) y en la sensibilidad profunda en el lugar de aplicación de Qutenza®
en estudios realizados con voluntarios sanos.
9
C116:
El porcentaje de pacientes con al menos un efecto adverso fue de 99% (203 pacientes) en el
grupo con capsaicina y de 88%(174 pacientes) en el grupo control. La mayor parte de estos
efectos fueron debidos eritema y dolor en la zona de aplicación del parche. En exámenes
sensoriales posteriores no se observaron diferencias en ambos grupos. Se observó un caso de
aumento de la presión arterial sin consecuencias atribuible al fármaco.
C117:
La incidencia de efectos adversos fue superior en el grupo con capsaicina. El 98% de estos
sufrieron algún efecto adverso contra el 87% del grupo control. Los efectos adversos más
frecuentes fueron los relacionados con la irritación de la zona donde ser aplicó el parche. Se
observó un aumento de la presión arterial en ambos grupos (de mayor intensidad en el grupo
con capsaicina) que fue temporal y disminuyó rápidamente en 1 hora respecto a la retirada del
parche.
C107:
El tratamiento fue bien tolerado. Los resultados son similares a los otros estudios.
6.4. Precauciones de empleo en casos especiales
Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática
No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Población pediátrica
Qutenza no está recomendado para uso en niños y adolescentes debido a la ausencia de datos
sobre seguridad y eficacia. No hay ensayos en pacientes de edad inferior a 18 años.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Precauciones especiales de empleo
Los profesionales sanitarios deben llevar guantes de nitrilo cuando manipulen los parches y
limpien las zonas de tratamiento.
Sólo debe utilizarse sobre la piel seca e intacta (sin heridas) y nunca en la cara, por encima de
la línea de nacimiento del cabello ni en la proximidad de las mucosas.
Hay que tener precaución para evitar el contacto inadvertido con los parches o con otros
materiales que hayan estado en contacto con las zonas tratadas. La exposición de la piel a la
capsaicina produce un eritema y una sensación de quemazón transitorios; las mucosas son
especialmente sensibles. La inhalación de la capsaicina transportada en el aire puede producir
tos o estornudos. Los parches usados deben eliminarse inmediatamente después de usarlos
en un contenedor de residuos médicos adecuado.
Si entra en contacto con alguna zona de la piel que no se desea tratar, se aplicará el gel
limpiador durante un minuto y se retirará con una gasa seca para eliminar cualquier resto de
capsaicina de la superficie cutánea. Una vez retirado el gel limpiador, se lavará la zona
suavemente con agua y jabón. Si aparece ardor de los ojos, la piel o las vías respiratorias, la
persona afectada deberá apartarse del fármaco. Los ojos o las mucosas se lavarán o aclararán
con agua. Si aparece disnea, se facilitará la asistencia médica adecuada.
Se vigilará la presión arterial durante el procedimiento de tratamiento. Si aumenta el dolor, se
facilitará tratamiento de soporte, como frío local o analgésicos orales (es decir, opioides de
acción corta). Antes de iniciar el tratamiento en pacientes con hipertensión inestable o mal
controlada o con antecedentes recientes de episodios cardiovasculares, deberá sopesarse el
riesgo de reacciones adversas cardiovasculares derivadas del posible estrés producido por el
procedimiento.
Aunque en los ensayos clínicos realizados no se han observado reducciones de la función
neurológica relacionadas con el tratamiento, se han notificado alteraciones de la sensibilidad
leves y pasajeras (p. ej., detección térmica) tras la administración de capsaicina. Los pacientes
10
que presenten un mayor riesgo de reacciones adversas debido a alteraciones leves de la
sensibilidad deberán tener cuidado.
El gel limpiador de Qutenza® contiene butilhidroxianisol, que puede producir reacciones locales
en la piel (como dermatitis de contacto) o irritación de los ojos y membranas mucosas.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
No se han realizado estudios formales de interacción con otros medicamentos, debido a que se
ha demostrado que la absorción sistémica de Qutenza es escasa y transitoria.
Embarazo
No hay datos clínicos relativos al uso de este medicamento en mujeres embarazadas. En
estudios en animales no se han observado efectos teratogénicos. La exposición sistémica a la
capsaicina es baja y transitoria, la probabilidad de que aumente el riesgo de anomalías del
desarrollo cuando se administra a mujeres embarazadas es escasa. No obstante, se debe
tener cuidado cuando se prescriba este medicamento a mujeres embarazadas.
Lactancia
No se dispone de datos clínicos en mujeres en período de lactancia. En estudios realizados en
ratas lactantes expuestas a diario durante 3 horas se observaron niveles cuantificables de
capsaicina en la leche materna. No se sabe si la capsaicina se excreta en la leche materna
humana. Como medida de precaución, se aconseja no dar el pecho el día en que se administre
el tratamiento.
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
máquinas. No obstante, es improbable que tenga efectos directos sobre el sistema nervioso
central, ya que la absorción sistémica de la capsaicina es muy baja y transitoria, y no hay
indicios de que la capsaicina afecte a la cognición, la memoria o el tiempo de reacción.
6.5. Seguridad: prevención de errores de medicación en la selección e introducción de
un nuevo fármaco
Es importante seguir las recomendaciones mencionadas en el apartado de precauciones,
referentes a la manipulación del parche y las actuaciones en caso de que otras partes del
cuerpo o el personal sanitario entre en contacto con partículas del producto.
7. AREA ECONÓMICA
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Costes del tratamiento (euros)
Qutenza® (capsaicina 8%) parche transdérmico
211,64 €
1-4 parches (se puede repetir cada 90 días)
Precio unitario (PVL+IVA)
Posología
Coste tratamiento completo (administración
única)
Coste tratamiento completo (administraciones
repetidas durante un año)
Costes asociados
Coste incremental respecto a la terapia de
referencia
211,64 – 846,56 €
846,56 – 3386,24 €
211 – 3386,24 €
7.2.a-Coste Eficacia Incremental (CEI). Datos propios.
Para el cálculo del CEI se han tenido en cuenta la situación más económica y la situación más
costosa.
Coste Eficacia Incremental (CEI) para el tratamiento de coste mínimo: 1 parche.
11
Ref.
Tipo de
VARIABLE
variable
evaluada
Ensayo secundaria pacientes con
C116
↓ Dolor NPRS
>30%
Activo
Control
87
63
NNT
(IC 95%)
10
(6 – 143)
Coste
incremental
211,64 €
CEI
(IC95%)
2116,40 €
(1269,84 € 30264,52)
Coste Eficacia Incremental (CEI) para el tratamiento de coste máximo: 4 parches en cada
administración en administraciones repetidas/año
Ref.
Tipo de
VARIABLE
variable
evaluada
Ensayo secundaria pacientes con
C116
↓ Dolor NPRS
>30%
Activo
Control
87
63
NNT
(IC 95%)
10
(6 – 143)
Coste
incremental
3386,24 €
CEI
(IC95%)
33862,4€
(20317,44€ 484232,32€)
7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados
El Scottish medicine consortium calculó un ratio de 11.204 £ por QALY y lo aprobó de forma
restringida a pacientes con neuralgia postherpética que no han respondido al tratamiento de
primera y segunda línea. No se compara el uso frente a parches de lidocaína pero se muestra
que el coste anual es similar. (Estos parches no están comercializados en España).
7.3. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital,
coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, coste
estimado anual y unidades de eficacia anuales
Nº anual de pacientes
10
10
Coste incremental por
paciente (min y máx)
2116,40 €
33862,4€
NNT
10
10
Impacto economico
anual (Min y máx).
21164 €
338624€
Unidades de eficacia
anuales
1
1
Se estima que durante un año serán tratados en nuestro hospital un total de 10 pacientes con
el nuevo fármaco. El coste anual adicional para el hospital será de entre 21164 y 338624 euros
según el número de repeticiones necesarias y la extensión de la zona a tratar. El número
estimado de pacientes que obtendrán beneficio durante el periodo de un año será de 1 (según
variable secundaria: mejoría del dolor expresada como disminución superior al 30% en la
escala NPRS).
7.4.Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria.
Coste Eficacia Incremental (CEI) para el tratamiento de coste mínimo: 1 parche.
Tipo de
VARIABLE
NNT
Coste
CEI
Activo Control
variable
evaluada
(IC 95%) incremental
(IC95%)
pacientes con
2817,5 €
Ensayo
10
secundaria ↓ Dolor NPRS
87
63
281,75 €
(1690,5 € C116
(6 – 143)
>30%
40290,25 €)
Ref.
Coste Eficacia Incremental (CEI) para el tratamiento de coste máximo: 4 parches en cada
administración en administraciones repetidas/año
Ref.
Tipo de
variable
VARIABLE
evaluada
pacientes con
Ensayo
secundaria ↓ Dolor NPRS
C116
>30%
Activo
Control
NNT
(IC 95%)
Coste
incremental
87
63
10
(6 – 143)
4508 €
12
CEI
(IC95%)
45080 €
(27048 € 644644€)
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.
La capsaicina es un agonista de elevada selectividad por el receptor vaniloide. En Europa se
ha aprobado recientemente su uso transdérmico en parches al 8% para el dolor neuropático en
pacientes no diabéticos, solo o en combinación con otros medicamentos.
Los ensayos pivotales que han permitido el uso de su aprobación en Europa se pueden dividir
en dos grandes grupos según el tipo de dolor:
- Neuralgia postherpética: 116, 117.
- Neuropatía asociada a VIH: C107, C119.
En ambos grupos se ha observado que la administración única del parche obtiene mejoras
significativas de disminución del dolor a las 8 semanas (variable principal). También se han
observado mejorías con diferencias estadísticamente significativas en variables secundarias:
disminución del dolor superior al 30% (escala NPRS).
Los efectos adversos se limitan principalmente a efectos relacionados con el lugar de
administración, como sensación de quemazón, dolor, sudor, prurito, entre otras. El resto de
efectos adversos son muy poco frecuentes, dado su pequeño paso a la vía sistémica. Se ha
notificado un aumento momentáneo (valor no especificado en los estudios) de la presión
arterial, que cedió en 1 hora y que no tuvo repercusiones clínicas, aunque es un aspecto a
tener en cuenta para los pacientes cardiópatas. Algunos artículos cuestionan el posible efecto
sensitivo a largo plazo, sobre todo en caso de exposición repetida al parche y creen necesarios
más estudios.
Las guías de práctica clínica ofrecen disparidad según la indicación
- Neuralgia postherpética: tercera linea junto a elevadas dosis de opioides (evidencia
A).
- Neuropatía asociada a VIH: Primera linea (evidencia A). También son primera línea
lamotrigina (evidencia B) y cannabis fumado (evidencia A).
Las revisiones al respecto reconocen el papel prometedor del fármaco y la evidencia de los
estudios. Sin embargo la revisión Cochrane añade que se dispone de una cantidad limitada de
datos. Respecto a la opinión de por parte de organismos independientes, el Scottish medicines
consortium aprobó su uso en pacientes con neuralgia postherpética, mientras que el NICE no
recomienda su uso por evidencia limitada.
El coste del tratamiento depende de varios factores:
- Zona a tratar (se empleará entre 1 y 4 parches)
- Necesidad de repetición del parche cada 3 meses si vuelven los síntomas.
- Coste según a quién se imputa el coste: hospital o atención primaria.
Según estas circunstancias el coste podría variar entre:
- Coste a nivel hospitalario: 211 – 3386 €.
- Coste a nivel de atención primaria: 281 – 4508 €.
Actualmente el coste del medicamento repercute en el sistema nacional de salud pero no en el gasto
hospitalario, al tratarse de una especialidad de diagnóstico hospitalario.
13
9.- BIBLIOGRAFÍA.
- Ficha tecnica QUTENZA® http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000909/WC500040453.pdf (consultado 01/03/2011).
- Informe EMA: QUTENZA®: EPAR - Public assessment report
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Public_assessment_report/human/000909/WC500040450.pdf (consultada 02/03/2011)
- Informe de FDA: Review. Application number: 22-395. Center for Drug Evaluation and
Research, U.S., U.S. Food and Drug Administration
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2009/022395s000Sumr.pdf Summer.
(consultada 03/03/2011)
- Backonja et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of
postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, controlled study with an open-label
extension. Lancet Neurol 2008; 7: 1106–12
- Irving et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled study of NGX-4010, a highconcentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Med. 2011
Jan;12(1):99-109
- Simpson et al. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful
HIV neuropathy. Neurology 2008 ;70(24) :2305-2313
- Simpson et al. High-doses capsaicin in HIV-Associated neuropathy (HIV_AN): Clinical
evidence and cases. European journal of Pain 2010;4(1):20 (Abstract)
- Phillips TJC, Cherry CL, Cox S, Marshall SJ, Rice ASC (2010) Pharmacological Treatment of
Painful HI V-Associated Sensory Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Randomised Controlled Trials. PLoS ONE 5(12): e14433. doi:10.1371/journal.pone.0014433
- NICE: Neuropathic Pain: The Pharmacological Management of Neuropathic Pain in Adults in
Non-Specialist Settings (marzo 2010). http://www.nice.org.uk/guidance/CG96 (acceso
13/03/2011).
- Attal N, Cruccu G, Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010;(Apr):9
- Derry et al. Capsaicina tópica para el dolor neuropático crónico en adultos (Revision Cochrane
traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009
Issue 4 Art no. CD007393. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
- Scottish Medicines Consortium (SMC) advice: capsaicin cutaneous patch (Qutenza®)
http://www.scottishmedicines.org.uk/files/advice/capsaicin_Qutenza_FINAL_JANUARY_2011_
Amended_010211_for_website.pdf (acceso 13/03/2011)
- Capsaïcine (Qutenza°). Douleurs neuropathiques : ne pas jouer avec le feu. La revue
prescrire avril/2010/Tome30Nº318:250-253
14