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[ORDEN INT/1904/2015, DE SEPTIEMBRE, POR LA QUE SE
CONVOCAN PRUEBAS SELECTIVAS PARA INGRESO, POR EL
SISTEMA GENERAL DE ACCESO LIBRE, EN EL CUERPO DE
ENFERMEROS DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS.]
“TEMA 23. Valoración y cuidados de Enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas.
Cuidados Generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras
por presión: Concepto Factores de riesgo, localización. Procesos de Formación y estadios. Escalas de
valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades
infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de
enfermería.”
“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras.
Autolesiones. Heridas por apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación
de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos, indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento
y atención de enfermería en las secuelas más graves.
A continuación vamos a esquematizar los puntos del enunciado del tema 23 y 24 publicado en la OPE,
para facilitar su estudio:
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS.
1.1. Recuerdo anatomía.
1.2. Recuerdo de fisiología.
1.2.1. Vascularización de la Piel.
1.2.2. Inervación de la Piel.
1.2.3. Queratinización.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
1.2.5. Funciones de la Piel.
1.2.6. Cicatrización.
2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
2.1. Heridas.
2.2. Tratamientos y cuidados de enfermería.
2.3. Cuidados paliativos y ulceras por presión.
2.4. Cuidados a personas con:
1. Contusión.
2. Abrasión.
3. Laceración, herida de proyectil o penetrante.
4. Mordedura.
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
3.1. Diagnósticos de Enfermería.
3.2. Escalas de valoración de riesgo: Norton, Braden, EMINA.
4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
4.1. Concepto
4.2. Factores de riesgo.
4.3. Localización.
4.4. Procesos de formación y estadios.
4.5. Tratamiento.
4.6. Úlceras de la extremidad inferior.
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4.7. Medidas de Prevención.
ANEXO 1. Apósitos de curas de upp
5. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
5.1.
Técnicas de recogida de muestras biológicas.
6. VALORACIÓN Y CUIDADOS ENFERMEROS EN QUEMADOS.
6.1. Etiología.
6.2. Signos y Síntomas.
6.3. Factores de Riesgo.
6.4. Valoración de la Quemadura.
1. Superficie quemada.
2. Profundidad.
3. Edad y antecedentes patológicos del quemado.
4. Criterios de gravedad, que requieren ingreso hospitalario.
5. Complicaciones Locales y Sistémicas.
6.5. Tratamiento de los Quemados.
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1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A
PERSONAS CON PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS.
1.1. Recuerdo anatomía.
1.2. Recuerdo de fisiología.
1.2.1. Vascularización de la Piel.
1.2.2. Inervación de la Piel.
1.2.3. Queratinización.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
1.2.5. Funciones de la Piel.
1.2.6. Cicatrización.
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1.1 Recuerdo de Anatomía
PIEL O TEGUMENTO EXTERNO: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro organismo
protegiéndolo del exterior.
CARACTERÍSTICAS
Espesor
Superficie (Adulto) Capas (de fuera a
dentro)
2
Variable según
2m
1. Epidermis
región corporal.
Constituye el 40%
2. Dermis
(0,4 y-1,5mm)
de nuestro peso
3. Hipodermis
corporal.
MUCOSAS: Tejido de finas capas de células que recubre una cavidad abierta al exterior o un
conducto del cuerpo.
- Función: protectora y secretora.
- Se compone: de una capa superficial (tejido epitelial) que recubre una capa más profunda
(tejido conectivo).
- Cavidades o conductos recubiertos por una mucosa: cavidad bucal y nasal, las vías
respiratorias, el tubo digestivo, etc.
CAPAS DE LA PIEL Y SUS CELULAS
1º CAPA: EPIDERMIS
Capa más externa, formada por varias capas de células
llamadas Queratinocitos, unas encima de otras, en 5
capas. Son de origen epitelial. Tienen capacidad de
regeneración que dura aproximadamente 2 meses y su
función es mantener la hidratación de la piel y protección
ante la radiación solar. Son las células más numerosas. No
contiene vasos sanguíneos.
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1º CAPA: EPIDERMIS. Estructura y Células
CAPA CÓRNEA: Presenta células queratinizadas, anucleadas y sin
organelas intracelulares ni desmosomas, aplanadas, lamelares
(MUERTAS).
Se produce la excreción lipídica epitelial, que forma parte del
manto ácido cutáneo de protección. La capa más externa es:
ESTRATO
LÚCIDO: Sólo se ve en zonas donde la capa córnea es
CAPA
DESCAMANTE.
prominente. Constituido por dos capas de células sin núcleo ricas en
elidina (sustancia lipídica) y queratinizadas. Función: impedir
entrada o salida de agua. Sólo en palmas y plantas.
IMPORTANTE SABER
EN QUE ESTRATO O
CAPA SE ENCUENTRAN
LAS CÉLULAS.
CAPA GRANULOSA: Más aplanada, su aspecto granuloso es debido a
la presencia de “granulos intracitoplasmáticos: “granulos de
queratohialina” (ricos en filagrina y profilagrina que aglutina y
cohesiona los filamentos de queratina en el último estracto).
QUERATINOSOMAS O
CUERPOS DE ODLAND
Contiene los queratisomas o cuerpos de Odland, destruyen los
desmosomas y vierten sus lípidos y glucoproteinas al espacio
intercelular.
CELULAS DE
LANGERHANS
CAPA ESPINOSA O ESTRATO DE MALPIGHIO: consta de
8 a 10 capas de células de forma irregular con
puentes intercelulares (DESMOSOMAS). Las células
de esta capa son ricas en ADN, necesario para la
síntesis proteica que resultará en la producción de
queratina.
CELULAS DE
MERKEL
EPIDERMIS
MELANOCITOS
Células táctiles
de Merkel
CAPA BASAL O ESTRATO GERMINATIVO
Neurona Sensorial
Las células se unen entre sí por unas estructuras o placas de
adhesión “desmosomas” y que en la zona de unión a la
membrana basal, son “hemidesmosomas”. Su papel principal
es regenerar la epidermis, ya que es la única capa que realiza
DERMIS
mitosis.
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Células de la Epidermis:
La epidermis está formada por varios tipos de células epiteliales:
QUERATINOCITOS
MELANOCITOS
LANGERHANS O
DENDRÍTICAS
CÉLULAS DE MERKEL
Contienen Queratina
(proteína sulfurada dura y
fibrosa).
Sintetizan la
Melanina y son
responsables de los
diferentes tipos de
pigmentación
Derivan de la médula
ósea.
Son las menos
numerosas.
Estructura
característica:
Gránulos de Birkeck
que tienen un forma
abastonada.
Función:
NEUROTRASMISOR
Son las más importantes
de la epidermis.
Se encuentran en todas
las capas de la piel.
Forman parte del
sistema monuclear
fagocítico.
Función: Vigilar,
reconocer y fagocitar
los antígenos que
representan los
linfocitos T en los
ganglios linfáticos
regionales, generando
respuesta inmune.
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2ª CAPA: DERMIS:
-
Función: Elemento de sostén y de nutrición de la epidermis y sus anejos.
Tejido: Conjuntivo (principalmente)
Compuesta de:
o
o
o
o
Células Propias
FIBROBLASTOS
Sintetizan las fibras y la sustancia fundamental.
Producen elastina y colágeno, intervienen en el
proceso de curación de heridas. Tipo celular primario
de la Dermis.
HISTOCITOS
Macrófagos
MASTOCITOS
Células secretoras de defensa
LINFOCITOSNAUTRÓFILOS…
Células transeúntes procedentes del torrente
sanguíneo.
Contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.
Sustancia fundamental formada de mucopolisacáridos ácidos.
Se divide en 2 partes:


Dermis superficial o papilar: Esta justo por debajo de la epidermis,
presenta tejido conjuntivo laxo, con abundantes fibras colágenas verticales
y elásticas. Compone a UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA (involucrada en
muchos procesos patológicos). Cada papila contiene: 1 arteriola, 1 vénula,
capilares linfáticos y terminaciones nerviosas. Este tipo de dermis también
se aprecia rodeando a los anejos (dermis perianexial).
Dermis profunda o reticular: Presenta tejido conjuntivo denso, mucha
vascularización e inervación. Las fibras colágenas son gruesas y elásticas se
entrecruzan paralelas a la superficie cutánea. Aquí encontramos:
Glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos. Por debajo sigue la
Hipodermis.
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3ª CAPA: HIPODERMIS O PANÍCULO ADIPOSO
-
Tejido: Conjuntivo laxo y adiposo. Se encuentra separada de los tejidos más profundos por
fascias o aponeurosis. Limita en su zona inferior con la fascia muscular.
Contiene: adipocitos (células propias, encargadas de fabricar y almacenar grasa), vasos
sanguíneos, linfáticos y trábéculas fibrosas.
Función: Amortiguación/protección, reserva de energía, mantener temperatura corporal
(actúa como aislante).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
EPIDERMIS.
DERMIS PAPILAR.
DERMIS RETICULAR.
HIPODERMIS.
GLÁNDULA SUDORÍPARA
ECRINA.
CÉLULAS ADIPOSAS.
FOLICULO PILOSO.
GLÁNDULA SEBÁCEA.
GLÁNDULA SUDORÍPARA
APÓCRINA.
CORPÚSCULO DE PACCINI.
MÚSCULO ERECTOR.
VASOS SANGUÍNEOS.
TERMINAL NERVIOSA
SENSORIAL.
PAPILAS DÉRMICAS.
CRESTAS EPIDERMICAS.
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ANEJOS CUTÁNEOS: Estructuras que se forman a partir de la epidermis, reciben nutrientes,
electrólitos y líquidos de la dermis.
Se encuentran: anogenital, axilar, periumbilical y vestíbulo nasal.
Glándulas Mamarias, las Moll (en párpados) y las de cerumen son
apocrinas modificadas. Se activan en la pubertad. Responsables del olor
Se encuetran en toda la superficie
corporal.
corporal (más en palmas, plantas
y cara). Presenta una porción
secretora en dermis profunda,
FOLICULO POLISEBÁCEO: Compuesto por folículo
fabrica un sudor con ⇧[Na+] y
porción excretora con una parte
dérmica, donde se acidifica el
piloso, pelo y glándula sebácea, el músculo erector del
pelo y en algunas zonas, glándulas sudorípara apocrina.
sudor y ⇓[Na+] y una parte
intrapidérmica y salida directa al
exterior. Función:
termorregulación, hidratación de
la córnea y antiséptico por su pH
ácido.
Productora de sebo (sustancia grasosa, blanca o
amarillenta. Liberada a la superficie de la piel gracias al
canal excretor de las glándulas sebáceas, el sebo tiene un
papel protector y protege a la piel contra numerosas
agresiones externas: microbios, sequedad,...
El músculo erector del pelo o piloerector (también llamado músculo
horripilador o arrector) compuesto por fibras musculares lisas y recibe inervación del sistema
nervioso simpático; la contracción del músculo es por lo tanto involuntaria. Función principal
aislamiento.
Constituidas
por queratina
1.3. Recuerdo de Fisiología:
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
Vascularización de la Piel.
Inervación de la Piel.
Queratinización.
Pigmentación cutánea y melanogénesis.
Funciones de la Piel.
Cicatrización.
1.2.1.
Vascularización de la Piel.
Red vascular arterial y venosa en dermis e hipodermis.
SISTEMA ARTERIAL: grandes vasos ascienden hasta la superficie, ramificándose de modo
paralelo a la superficie para formar los siguientes plexos:
 Plexo subdérmico: en unión dermis-hipodermis. Se encarga de la nutrición de pelos y
glándulas.
 Plexo subpapilar: En dermis superficial, por debajo de las papilas dérmicas.
 Capilares papilares. Son las prolongaciones de los vasos del plexo subpapilar y remontan
la papila dérmica en un asa capilar.
“Arterias en candelabro”= ramas ascendentes que conectan los plexos.
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SISTEMA VENOSO: Formado por capilares, plexosubpapilar y plexo subdérmico. Conectados por
ramas ramas verticales pero descendentes.
SISTEMA LINFÁTICO: Es superponible al sistema nervioso y realiza el drenaje de la linfa.
ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS O GLOMUS: “Cortocircuitos” que favorecen el paso directo de una
arteria a una vena y están rodeados de células musculares que funcionan como esfínter; que gracias
a ello la velocidad entre estos vasos es muy rápida, factor esencial en la regulación térmica.
Los GLOMUS, se localizan en zonas distales (lecho de uñas, dedos, nariz y pabellones auriculares).
La circulación sanguínea cutánea es muy variable por la vasodilatación y vasoconstricción destinados
a asegurar la termorregulación del cuerpo y mantener la presión arterial. Asegura la nutrición de la
epidermis, elimina residuos por el sistema linfático y tiene mecanismo de defensa gracias a las
células y moléculas (respuestas inflamatorias e inmunológicas).
1.2.2. Inervación de la Piel.
La transmisión del tacto, presión, temperatura, dolor y picor a través se realiza gracias a la
inervación de la piel. Desde las fibras nerviosas a las raíces medulares dorsales y, llegan al SNC.
Se compone por:


Nervios sensoriales o aferentes: Recogen las sensaciones externas a través de los
Receptores sensoriales libres o terminaciones amielínicas libres localizadas en dermis
papilar y alrededor de los folículos pilosebáceos, como por corpúsculos sensoriales o
formaciones especiales de tejido conjuntivo en dermis que envuelven las fibras
nerviosas mielínicas y amielénicas, encargadas de transmitir el tacto y la presión
fundamentalmente. La red nerviosa se distribuye en dos plexos, superficial y
profundo, y acompaña a la red vascular.
Nervios autonómicos o eferentes. Incluyen fibras simpáticas adrenérgicas y
parasimpáticas colinérgicas inervando vasos y anejos.
EL SISTEMA NERVIOSO: Periférico Sistema Sensor (Aferente)
RECEPTORES SENSORES:
-
PIEL: Ver imagen “Receptores Sensoriales” (pag.11)
Músculos Esqueletico: Huso Muscular, Tendón (órgano de Golgi)
Articulaciones: Receptor Cinestésico.
CENTRO DE INTEGRACIÓN (SNC)
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RECEPTORES SENSORIALES
TERMINACIONES
NERVIOSAS LIBRES
CORPÚSCULOS
DE PACCINI
CORPÚSCULO DE
RUFFINI
CORPÚSCULO DE
KRAUSE
CORPÚSCULO DE
MEISSNER
1. Terminaciones nerviosas Libres: Receptores de las sensaciones dolorosas.
2. Corpúsculo de Paccini: Receptores de presión ubicados en dermis, en los tendones de los
músculos y en las articulaciones. Su estimulación excesiva genera sensaciones dolorosas.
3. Corpúsculo de Meissner: Son receptores táctiles, constituidos por tejido conjuntivo.
4. Corpúsculo de Ruffini: Se encuentra principalemnte en las palmas de las manos y en dedos
de los pies. Son Receptores térmicos, sensibles al calor.
5. Corpúsculo de Krause: Receptores térmicos, sensibles al frío.
1.2.3. QUERATINIZACIÓN.
Proceso de maduración del queratinocito que se inicia en la capa basal hasta la superficie
cutánea, donde se convierte en célula muerta cornificada y se descama.
QUERATINA, es una escleroproteína, resultado de un proceso metabólico de síntesis continua que
da lugar a:
“queratina ligera”: cadena de polipétidos con gran cantidad de enlaces disulfuro para impedir el
deslizamiento de una cadena sobre otra, reduciendo la extensibilidad. Va madurando y
ascendiendo u polimeriza y da lugar a:
“queratina pesada”
Hay queratina dura del pelo, uñas y queratina blanda de la epidermis, diferenciadas por su
concentración de aminoácidos.
FUNCIONES DE LA QUERATINIZACIÓN: Protección mecánica y elasticidad.
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1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
La coloración de los pelos y la dermis es producida por las melaninas ,producidas por los
melanocitos.
Los melanocitos:
-
Localizan en el estrato basal de la epidermis y en el folículo piloso en el bulbo.
Su concentración es idéntica en todas las razas, hay más en las zonas más expuestas.
Cada 10 años perdemos un 10% y la actividad de los que quedan se vuelve más lenta.
Factores que influyen en la pigmentación:
o
o
o
o
Genética.
Falta de tirosina o tirosinasa.
Luz ultravioleta: los rayos U-V inducen pigmentación rápidamente, utilizando la
vieja melanina y estimulando de forma lenta la melanina.
Endocrinos: La Hormona hipofisaria de estimulación de la melanogénesis (MSH),
los estrógenos o la hormona tiroidea estimulan la pigmentación.
Funciones de la Melanina: Determina el color de la Piel, fotoprotección (protege núcleo celular y su
material genético), neutraliza los radicales libres (factores de envejecimiento celular).
1.2.5. Funciones de la Piel.
1.
2.
3.
4.
Protección.
Sensación.
Termorregulación.
Secreción.
5.
6.
7.
8.
Absorción.
Respiración.
Reserva.
Síntesis de vitamina D
9. Eléctrica.
10.Reparación.
11.Endocrina.
12.Inmunológica.
1. Protección:
Física: Amortiguadora, protege músculos y órganos. La melanina protege de las radiaciones
ultravioletas.
Química y antibacteriana: La pies está cubierta por un film hidrolipídico que mantiene el pH
ácido, hidrata la capa de la córnea, evita pérdida de agua y electrólitos desde el interior.
2. Sensación o informadora:
Proporciona el sentido del tacto y gracias a ello podemos sentir el dolor, la presión, el prurito
y cambios de temperatura a través de los receptores sensoriales libres o corpusculares que
transmiten las sensaciones al SNC, a través de los CORDONES MEDULARES DORSALES.
3. Termorregulación:
El centro de regulación térmica del hipotálamo detecta cualquier cambio de temperatura
interior o exterior, respondiendo con vasoconstricción o vasodilatación para disminuir o
aumentar la temperatura de la piel y de la sangre.
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Si la Tª exterior es alta, se produce la sudoración, la cual enfriará la superficie cutánea.
PERSPIRACIÓN= Pérdida de agua insensible a través de la piel, ≃ 500cc/día
El calor también se pierde por las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida un 90%
es a través de la piel.
4. Protección contra el frío:
El panículo adiposo permite reducir la pérdida de calor de la sangre en profundidad por la
vasoconstricción arteriolar que reduce el flujo sanguíneo. Máxima en las partes más distales del
cuerpo, por dos factores:
 SHUNTS ARTERIOVENOSOS que impiden, al abrirse, que la sangre arterial vaya a la
superficie, donde se enfriaría.

HORRIPILACIÓN O CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO, provoca la conocida
“Piel de Gallina” relacionado también con el miedo y las emociones.
5. Secreción: Producido a través de las glándulas sebáceas (producen sebo), y por las
sudoríparas (sudor).
6. Absorción: Importante en la administración de tratamientos tópicos. Influyen diferentes
factores:
7.
8.
9.
-
Integridad de la epidermis (⇧sin erosión de la capa córnea).
-
Grosor de la Epidermis (⇓ a mayor espesor)
-
Hidratación de la capa córnea ( ⇑Hidratación mayor absorción)
Uso de medios mecánicos (fricción o ionoforesis)
Coeficiente de liposolubilidad del producto.
Respiración: Escasa, pero fundamental.
Reserva: de lípidos en hipodermis.
Síntesis de Vitamina D.
Parte del colesterol de la piel activado por los rayos ultravioletas; se transforma en la capa
basal y en la parte inferior del estrato espinoso en VITAMINA D O ANTIRRAQUÍTICA.
Llega al hígado y riñón a través de los vasos dérmicos y ahí logra su funcionalidad.
Las personas de raza negra necesita más tiempo de exposición a la radiación U-V para
sintetizar la Vitamina D, en ancianos este proceso se vuelve más lento.
10. Eléctrica: La carga negativa de la piel atrae a los iones positivos, así puede penetrar
sustancias, dándoles carga eléctrica.
11. Reparación: Gran poder de regeneración en epidermis y dermis, aumentando tras la
agresión cutánea. Si hay pérdida de la integridad cutánea por debajo de la unión
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dermoepidermica, la reparación tendrá lugar con la cicatriz, gran formación de colágeno
por los fibroblastos.
12. Endocrina: Muchas hormonas actúan directamente en la piel: MSH en la melanogénesis o
andrógenos: Síntesis de sebo.
La piel interviene en el metabolismo periférico de las hormonas sexuales y el tejido adiposo
sintetiza estrógenos .
13. Inmunológica: Protección de agentes patógenos que atraviesan la piel o de las alteraciones
celulares malignas. Gracias a las células de Langerhans, emigran a los ganglios linfáticos
regionales presentan sustancias antigénicas a los linfocitos, para dar lugar a la respuesta
inmune. Queratinocitos, dan lugar a citoquinas proinflamatorias, y los linfocitos T ayudan
de la piel o SALT (skin associated lymphoid tissue).
1.2.6. Cicatrización de la Piel.
Proceso fisiológico de reparación o regeneración de un tejido dañado por herida o intervención
quirúrgica, del que se produce una formación de tejido cicatricial y en muchas veces aparece un
tejido igual al existente previo al daño (regeneración). La cicatrización de la piel puede ser:
-
Primaria: cierre básico de una herida.
Secundaria: cierre en un segundo intento.
Terciaria: cuando se trata de una cicatrización primaria pero tardía.
a) Cicatrización Primaria o por primera intención (unión primaria):
a. La sutura se realiza respetando los planos anatómicos.
b. No hay pérdida de tejido.
c. Complicaciones como isquemia peri-sutura ( r/c técnica inadecuada), presencia de un
cuerpo extraño, colección de líquidos, hematomas e infecciones superficiales, impidan
una buena evolución de la cicatriz por apertura de la sutura quirúrgica.
b) Cicatrización Secundaria o Cicatrización por segunda intención (POR GRANULACIÓN):
a. Puede ser por pérdida de sustancia que impide el cierre primario o por infección y no
se puede suturar.
b. La cicatrización se inicia a partir de tejido de granulación.
c. La cicatrización es lenta, irregular, extensa y sin elasticidad.
c) Cicatrización terciaria, (también llamada primaria tardía, sutura secundaria o cierre primario
diferido): es la que ocurre cuando:
a.
Para acelerar un proceso de cicatrización secundaria se intenta acelerar el proceso de
cicatrización colocando puntos de sutura simple que afronten los bordes de la herida.
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b. La herida no sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece
tejido de granulación.
c. Se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que
esperar a que granule.
Los mecanismos fisiológicos que intervienen en esta cicatrización de la piel son los mismos
que la primaria, salvo que los resultados son mejores del punto estético que en la cicatrización
primaria.
El proceso de cicatrización de la piel es sistémico y dinámico, relacionado directamente con las
condiciones generales del organismo.
Un medio húmedo facilita la migración celular, la formación de tejido de granulación y la
regeneración de los epitelios.
Se pueden clasificar según:
-
El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas,
patológicas, etc.
Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de
acuerdo a su extensión y profundidad.
El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.
Tipo de evolución: agudas y crónicas.
Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres
etapas: la inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.
FASES DE LA CICATRIZACION DE LA PIEL
1) FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA:
a. Dura entre 48 y 72 horas, la respuesta celular y vascular son inmediatas
b. Signos típicos de un proceso inflamatorio: dolor, rubor, calor y edema. Estos son
producidos por la lesión de los vasos sanguíneos microscópicos, los componentes
de la sangre salen del espacio vascular 2 o 3 días
c. Los mediadores químicos liberados provocan vasodilatación y favorecen la
permeabilidad de los vasos, aumentando la migración de leucocitos, neutrófilos y
los macrófagos al lecho de la herida para eliminación de posibles gérmenes.
2) FASE DE EPITELIZACIÓN:
Comienza a las 24h con la emigración de las células de la capa basal de la epidermis hacia la
herida.
3) FASE CELULAR O DE NEOFORMACIÓN VASCULAR:
Entre las 24-48h se transforman las células mesenquimales en fibroblastos.
4) FASE PROLIFERATIVA O FIBROBLÁSTICA O DE TEJIDO CONJUNTIVO:
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Duración entre 5-20 días y se observa la aparición de vasos de neoformación. Los fibroblastos
producen mucho colágeno y una gran migración celular, principalmente de las células que
producen queratina, estimulando la cicatrización de la piel. En este período la cicatriz es de aspecto
rojizo.
5) FASE DE MADURACIÓN O REMODELACIÓN:
Después de 3 semanas los fibroblastos empiezan a salir del área. Esta fase de cicatrización de la piel
puede durar meses o años. La remodelación es lenta y se caracteriza por una remodelación del
colágeno, que se torna más tenso a la vez que se desvanece el color rojizo de la cicatriz, tomando
ésta una coloración igual a la piel vecina.
FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN:
L Vascularización
O
C
Alt. Sanguínea,
A
anemias…
L
E
S
G
E
N
E
R
A
L
E
S
Nutrición
Distracción
Colecciones
hemáticas,
seromas o
cuerpos
extraños.
Edad
Inervación
La piel denervada
cicatriza igual que la
inervada, pero pierde
mecanismos de
defensa y retrasa la
cicatrización
Fármacos
Hipoproteinemia
Corticoides.
Déficit vitamínico
Inmunosupresores
Déficit de Minerales
Infección
Agentes
corrosivos
Ciertos antisépticos
Alt.
Endocrinas
DM y
obesidad
Tamaño
de la
herida
Otras
Sepsis, Neoplasias
preexistentes,
insuf. Hepática,
insuf.
Respiratoria…
⇓de la tensión
tisular de oxigeno.
16
Mala
técnica
Suturas a
tensión,
espacios
muertos
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HERIDAS AGUDAS Y CRÓNICAS. Definición y diferencias:
AGUDAS
CRÓNICAS
DEFINICIÓN
Todas en las que el proceso de
cicatrización es predecible y
ordenado
Aquellas en el que el proceso
de cicatrización se frena en la
fase inflamatoria o proliferativa
por procesos sistémicos,
contaminación bacteriana,
presión…
Tiempo de Cicatrización
Días-semanas
Semanas-meses
Tejido conjuntivo
Escaso
Amplio
Tiempo de duración de la fase
inflamatoria.
Menor
Mayor
Calidad de la Cicatriz
Mayor
Menor
Posibilidad de complicaciones
Menores
Mayores
Actividad de los factores de
crecimiento.
Equilibrada
Desequilibrada
TIPOS DE LESIONES DE LA PIEL:
PRIMARIAS
No hay rotura de
la Piel
SECUNDARIAS
Hay rotura de la
Piel, a partir de
una patología de
la piel
De consistencia sólida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mácula.
Pápula.
Habón o roncha.
Tubérculo.
Nódulo.
Goma.
Tumor.
Destinadas a eliminarse
1. Escama
2. Costra
De contenido Líquido
1.
2.
3.
4.
Vesícula.
Ampolla
Flictena.
Pústula.
Soluciones de
Continuidad
1. Erosión,
escoriación.
2. Fisura.
3. Úlcera.
4. Intertrigo.
Reparadoras e
hiperplásicas
1.
2.
3.
4.
5.
Cicatriz.
Atrofia.
Esclerosis.
Liquenificación.
Queloides.
17
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LESIONES PRIMARIAS:
De consistencia sólida:
1. Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un
adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica. No es palpable, < 1cm2 si
es mayor se denomina mancha.
2. Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm. Se resuelve sin dejar
cicatriz; si es >1cm se denomina Placa: lesión elevada de la piel de más de 2 cm de diámetro
compuesta por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.
3. Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, dérmica o hipodérmica. Cuando
la lesión tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de tubérculo (elevada,
circunscrita, infiltrada que deja cicatriz.
4. Tumor: Lesión sólida, sobre elevada de mayor tamaño (>2cm) con tendencia a persistir.
Puede crecer independiente a las estructuras que lo rodean. (ej. Neoplasias).
5. Habón o roncha: elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables,
edematosa, eritematosa provocada por la migración de líquido seroso hacia la dermis, que
no forma cavidad. Se produce por picaduras o urticaria. Devolución fugaz menos de 24h.
6. Goma: Lesión granulomatosa necrótica de la sífilis terciaria. Tiende a reblandecerse y a
abrirse al exterior.
De contenido Líquido:
7. Vesícula: lesión elevada llena de líquido seroso o serohemático entre 0,5-1 cm (herpes o
quemaduras de 2º grado).
8. Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm (dermatitis o quemaduras
extensas).
9. Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm (Acné).
10. Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm).
11. Flictena: Ampolla de gran tamaño, secundaria a un traumatismo.
12. Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso,
conteniendo líquidos o semisólidos.
LESIONES SECUNDARIAS:
Destinadas a eliminarse:
1. Escamas: Secundarias a epitelio muerto o descamado, lesión en estrato córneo ( Caspa,
psoriasis, piel reseca).
2. Costra: Residuo de suero, sangre o pus seco en la superficie de la piel ( las de gran tamaño
reciben el nombre de escaras)
Soluciones de continuidad:
3. Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no llega a la dermis
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4. Excoriaciones: erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso
prurítico.
5. Úlcera: Hay lesión de dermis, al resolverse deja cicatriz. (Ej. UPP, U. Vascular).
6. Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones cutáneas
crónicas.
7. Intertrigo: Lesión en pliegues (pie de atleta, intertrigo candidi´sdtico).
Reparadora e Hiperplásica.
8. Cicatrices: Tejidos fibrosos que queda en la piel después de sanar una herida o lesión. El
tejido dañado se reemplaza por el conjuntivo.
9. Queloide: Cicatriz hiperrtrofiada, secundaria a la formación excesiva de colágeno, durante
la cicatrización. ⇑, irregular y rojo.
10. Atrofia: pérdida del espesor y consistencias normales de la piel. (⇓Tejido)
11. Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a fibrosis dérmica con pérdida de
elasticidad.
12. Liquenificación: expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza clínicamente
por la prominencia de las estrías o surcos que normalmente la cubren.
13. Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces, de
tejidos más profundos, producida por inflamación o por neoformaciones tumorales.
Lesiones Hemorrágicas:
14. Petequia: extravasación de concentración pequeña de eritrocitos por daño en un capilar.
Color rojo.
15. Equimosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño +1cm
16. Púrpura: puntos de sangre hasta 1cm de diámetro, en áreas planas donde la sangre se ha
acumulado debajo del tejido.
17. Eritema: Enrojecimiento de la piel, limitado o extenso, permanente o no, provocado por
fenómenos vasculares, produciendo vasodilatación.
LAS PETEQUIAS, LA PÚRPURA Y LA EQUIMOSIS NO SE TORNAN PÁLIDAS AL PRESIONARLAS,
PERO EN EL ERITEMA SI Y LUEGO VUELVE A SU COLOR
2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
2.1. TIPOS DE HERIDAS
2.2. TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
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2.3. CUIDADOS PALIATIVOS Y ÚLCERAS POR PRESIÓN.
2.1. TIPOS DE HERIDAS
SEGÚN EL AGENTE CAUSAL:

Incisas: producidas por elementos afilados y cortantes. En ellas predomina la longitud frente
a la profundidad. Los bordes suelen ser nítidos, limpios y regulares.


Punzantes: causadas por elementos acabados en punta afilada. Generalmente, son
profundas y presentan riesgo de lesión de estructuras internas.
Contusas: cuyos bordes son irregulares y anfractuosos, con lesiones tisulares
importantes. Si la herida se ha producido en el cuero cabelludo, se denomina scalp.
SEGÚN SU PROFUNDIDAD:
-
Penetrantes: llegan hasta cavidades.
Perforantes: el objeto que las provoca atraviesa vísceras presentes en
dichas cavidades). Las heridas por empalamiento son aquéllas donde el
objeto lesiona la mucosa anal o vaginal.
POR SU COMPLEJIDAD:


Simples o superficiales: lesión hasta el tejido celular subcutáneo, (buen pronóstico).
Complejas o profundas: suelen lesionarse estructuras profundas como vasos sanguíneos,
nervios, tendones, etcétera. (Peor pronóstico)
HERIDAS CERRADAS O CONTUSIONES:
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
Desgarro del tejido
subcutáneo, presenta
equimosis (color amoratado y
plana de la piel)
Rotura de algunas arteriolas
que hace que se extravase,
mayor cantidad de sangre;
posteriormente aparece
hematoma o tumor.
Hay tejido subyacente roto,
que puede afectar a
articulaciones
HERIDAS ABIERTAS:


Simples o incisas puras: por objeto cortante muy afilado.
Complejas o escisas:
20
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› Incisocontusas: por objetos cortantes no muy afilados.
› Punzantes o penetrantes: por objetos puntiagudos.
› Abrasión: por raspado de la superficie cutánea.
› Laceración: resultado de un desgarramiento.
› Avulsiones o arrancamientos: por tracción violenta de la piel.
› Heridas especiales: por mordedura, arma de fuego (si atraviesa partes blandas se denomina
“herida en sedal”...
Se recomienda realizar profilaxis antibiótica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Heridas con celulites.
Mordeduras.
Pacientes con DM.
Heridas en el centro de la cara, por el riesgo de diseminación al seno cavernoso.
Enfermedad valvular.
Linfedema de extremidades.
Crepitación o mal olor.
HERIDAS SEGÚN SU NIVEL DE CONTAMINACIÓN:
21
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2.2.
TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
Los tratamientos básicos de enfermería en dermatología, persiguen:
a) Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana.
b) Corregir problemas inflamatorios.
c) Aliviar síntomas.
Para ello podremos usar:
1. Compresas:
Aplicando diferentes soluciones (agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de Burow y
sulfato de magnesio). Se busca aliviar la inflamación, ardor o prurito; aplicando elemento
refrescante, práctico para eliminar costras. Eficaz en tratamiento de dermatosis exudativas o
edematosas, dermatitis infecciosa (forúnculos, celulitis).
Actuación Enfermera:
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-
Rehumedecer las compresas cada 5min, ya que la compresa alcanza la
Tª corporal en dicho tiempo. (añadir hielo si es preciso).
Aplicar las compresas unos 15’ c/2-3h.
2. Baños:
-
-
Soluciones: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico,
almidón, breas medicinales (en desuso por manchar mucho), aceites de
baño (emolientes y antipruriginosas).
Efectos: igual que con los paños, antipruriginosos y refrescantes.
Se usan en zonas muy diseminadas.
Actuación Enfermera:
-
Llenar la bañera con Tª tibia (24-33º)
Proteger al paciente de posibles resbalones.
Aplicar hidratación después del baño.
Mantener la habitación a Tª equivalente a la del baño. ¡¡¡Cuidado con
las corrientes!!!!
Ropa ligera después del baño.
- LAVADO DE PIES: Diario
- LAVADO CABELLO: Una vez a la
semana
- LAVADO CORPORAL: A diario, si se
puede.
3. Medicación tópica:
-
Lesión aguda: Líquidos o fomentos, lociones (polvos sobre líquidos) y
polvos.
Lesión subaguda: Crema o leche (grasa sobre líquido).
Lesión crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos
Objetivo: Lubricar, enfriar mediante la evaporación de agua, proporcionar protección,
antiparasitaria, antimicótica y antiprruriginosa, efecto secante y protección solar.
Actuación Enfermera:
-
Retirar los restos de otras lociones/pomadas.
Aplicar loción/crema/pomada con una capa fina.
Desaconsejar lavarse entre las aplicaciones.
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-
Si es muy extensa cubrir con una gasa.
4. Apósitos Oclusivos:
Cubren los fármacos tópicos aplicados localmente sobre la piel, ⇑ su absorción. Se ocluye
herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar.
Actuación Enfermera:
-
Lavar y secar el área con cuidado.
Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún esta húmeda.
Cubrir con el apósito elegido.
Vigilar posibles complicaciones del tratamiento.
Seguir las indicaciones del fabricante para retirar el apósito.
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA:
Valoración integral del paciente: dando respuesta a los problemas encontrados en ésta, detectando
los factores de riesgo y en los que afecten al proceso de cicatrización; y muy importante
contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales.
Debemos inspeccionar diariamente la piel del paciente, haciendo mayor hincapié en las zonas de
ulceración previa y en las zonas de apoyo. Esta tarea se tiene que llevar a cabo mientras se realiza
la higiene del paciente y, por último, es preciso hacer un control del exceso de humedad.
1. Higiene
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Lavar con agua tibia y usar un jabón neutro.
Cubrir las úlceras con gasas estériles, cuando se esté realizando el aseo, para no mojarlas.
No se deben usar colonias ni alcoholes. La vaselina líquida sí se puede utilizar.
No dar masajes a menos que el profesional que los realice sea un experto. No masajear las
prominencias óseas enrojecidas, con flictenas o con cualquier tipo de lesión.
La ropa de cama debe ser limpiada con productos no irritantes, tiene que estar seca y sin
arrugas, y ser preferiblemente de tejidos naturales.
Favorecer la circulación sanguínea (con medidas posturales, no empleando ropa ajustada y
reduciendo posibles puntos de apoyo).
Evitar la utilización de flotadores.
Evitar rozaduras entre zonas de prominencias óseas con otros objetos (por ejemplo, con un
zapato) o con superficies (sábanas).
Mantener la alineación corporal para distribuir el peso corporal.
Si la persona se encuentra en decúbito lateral, no superar un ángulo de 30º entre la
superficie de apoyo y su cuerpo.
Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30º y mantener esta
posición el mínimo tiempo posible.
La humedad ambiental debe ser adecuada.
24
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m) Evitar la sobreprotección.
n) Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada.
2. Humedad
Al hablar de humedad nos referimos: a los posibles efectos de la incontinencia o la diaforesis, al
control del exudado o al control de fluidos derivados de sondajes, estomas, etc., que pueden
provocar maceración y, consecuentemente, erosión o úlcera. Cuidados:
a) Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia.
b) Emplear cualquier tipo de colector, absorbente u otro producto apropiado para el control
de los fluidos. Cuando a pesar de estas medidas, y en caso de incontinencia urinaria, la
humedad no pueda ser controlada, es preciso valorar la implantación de un sondaje vesical.
c) Existen en el mercado algunos apósitos denominados de barrera, muy útiles para aislar los
bordes de la lesión de la humedad.
d) En caso de estomas o de fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente,
mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.
3. Nutrición:
Cualquier herida va a generar un gasto energético añadido a la persona que la padece y
aumenta según aumente la gravedad, y es por este motivo por el que el aporte nutricional tiene
tanta importancia. Se debe valorar a través de cuestionario nutricional, tipo Mini Nutritional
Assessment (MNA) a la siguiente población diana:

Población general geriátrica (Tabla 41.4): se trata de una escala heteroadministrada para la
evaluación del estado nutricional de una persona. Si la suma de las respuestas de la primera
parte, Test de cribaje, es = o < a 10, es necesario completar el Test de evaluación para
obtener una apreciación precisa del estado nutricional del paciente. La puntuación global
del test de evaluación resulta de la suma de todos los ítems del test de cribaje y de los del
test de evaluación. Los puntos de corte del test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos:
riesgo de malnutrición; y menos de 17 puntos: malnutrición.
Si tras la realización de un cuestionario nutricional se detecta malnutrición (caso del MNA con
puntuación inferior a 17 puntos), es recomendable realizar una analítica que contemple los
siguientes parámetros: hemograma, transferrina, albúmina, ácido fólico, vitamina A, B, D1,
triglicéridos y zinc.
Se ha demostrado que la suplementación de la dieta puede prevenir las úlceras por presión en
pacientes agudos de edad avanzada. Teniendo en cuenta que las necesidades nutricionales en
general y no sólo energéticas van a estar aumentadas, se dan a continuación unas
recomendaciones básicas de nutrición para pacientes con úlceras:

Los pacientes deben recibir una alimentación adecuada a su edad y patología.
• Habrá que considerar añadir un aporte de líquidos diario de 2 l (30 ml de agua/kg/ día), o
suficiente para hidratar la piel. Hay que tener en cuenta las restricciones por patologías
25
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•
•
•
•
•
coexistentes, en cantidad (caso de insuficiencia cardíaca congestiva) o tipo (bebidas
gaseosas o azucaradas en diabéticos).
Consultar si es necesario añadir suplementos proteicos, de vitaminas (especialmente
vitamina C) o de minerales si la dieta es insuficiente.
Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos.
El aporte proteico debe ser superior al habitual, teniendo cuidado con pacientes que
presenten insuficiencia hepática o renal.
Algunos productos poseen arginina, aminoácido esencial para la curación de heridas y que
no se obtiene en condiciones normales con la dieta.
Existen dietas tipo que garantizan un mínimo de todos estos elementos. Si no se cumplen
estos mínimos, es necesario aportarle los suplementos
TEST DE EVALUACIÓN
Evaluación Global (cribaje+evaluación, máximo 30 puntos):
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-
De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos malnutrición.
ESCALA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)
Evaluación del cribaje (subtotal máximo 14 puntos):


11pts o más: normal, no es necesario continuar.
10 pts o menos: posible malnutrición, continuar evaluación.
4. Ácidos grasos hiperoxigenados:
27
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Características: ⇑la circulación capilar y mejora las condiciones de la piel (hidratación,
elasticidad y resistencia) expuesta a isquemias prolongadas; por tanto, son de primera elección
como uso en prevención de úlceras por presión (UPP) y en UPP de estadio I.
Compuestos por bases de ácidos grasos (ácido linoleico, ácido oleico, etc.),
Mecanismo de acción es contrarrestar el efecto de los radicales de oxígeno (producidos durante
la hiperemia), facilitar la renovación de las células epidérmicas y restaurar el film hidrolipídico,
evitando la deshidratación cutánea y mejorando las condiciones de la piel.
Uso: Aplicar entre 2-3 veces al día, extendiéndolos suavemente. Sobre la piel perilesional
eccematosa, hiperqueratósica o eritematosa. Sin embargo, no deben ser aplicados si existe
solución de continuidad. Algunos ácidos grasos hiperoxigenados han demostrado aumentar la
microcirculación periférica en pacientes con afectación arterial de pie diabético y en la
prevención de úlceras isquémicas y venosas.
5. Cuidados psicosociales
Valoración del dolor y la necesidad de cuidados paliativos.
Resolver cualquier tipo de duda que les pueda surgir, en cuanto al cuidado de las heridas,
estimulándole en la implicación de éste.
Dolor.
El dolor posee un elevado componente subjetivo, cada paciente lo perciba de una manera
diferente. Determinados momentos del proceso de la enfermedad, dependiendo de las heridas o
del propio estado emocional del paciente se consideran responsables de sufrir mayor dolor.
Momentos más dolorosos: la retirada del apósito y en un desbridamiento cortante. Las heridas que
presentan infección o que tienen un elevado componente isquémico suelen ser las más dolorosas.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
ACTIVIDAD ENFERMERA: ⇓la ansiedad (explicar al paciente el tipo de dolor que puede sentir y las
medidas que se van a aplicar para disminuirlo), fomentar la confianza del paciente,
seleccionar el apósito correcto para evitar el dolor y, si fuera necesario, aplicar
otros productos analgésicos (fármacos tópicos o vía oral).
OJOOOO CON
La pomada EMLA®(25mg/g + 25mg/g crema lidocaína/prilocaína) , aplicada
de forma tópica previa al desbridamiento, en úlceras de etiología venosa
LAS ALERGIAS
28
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ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor.
2.3. CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESIÓN.
En pacientes terminales, existe un componente ético muy importante en relación a las
movilizaciones y al dolor en estas situaciones. En muchos casos, hay que plantearse la posibilidad
de evitar mayores complicaciones (infección, dolor u olor) en lugar de la curación.
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se
haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión.
En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar:

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es una
complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable.
Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación,
evitando en lo posible técnicas agresivas.
Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.
Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el
disconfort causado por estos procedimientos.
Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir,
el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metronidazol,
etc.
En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales
en el paciente.





CUIDADOS BUCALES: ¡¡¡PREVENCIÓN DE ÚLCERAS EN MUCOSA BUCAL!!!!



Conservar dentadura en buen estado.
Hidratación de la mucosa.
Prevenir posibles infecciones.
TÉCNICA:
-
Colocar al paciente semisentado o en decúbito lateral si es posible.
Revisar la cavidad bucal, ayudándose con un depresor.
En caso de secreciones aspirarlas antes del lavado, si están pegadas
aplicar bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos antes de retirarlas.
Con una torunda y antiséptico limpiar en este orden:
o
o
o
o
o
Interior de la boca.
Mandíbula superior e inferior de un lado, después del otro lado
Paladar.
Lengua.
Labios
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2.4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON:
1. Contusión.
1. Detectar signos de hemorragia profunda.
2. Toma de constantes vitales.
3. Comprobar hematocrito (en los primeros momentos puede ser falsamente
normal)
4. Controlar los síntomas subjetivos del paciente: debilidad generalizada,
ansiedad, mareo, náuseas y sed.
5. Valorar estado de la piel.
6. Vigilar conciencia.
7. Controlar tumefacción y decoloración progresiva de los tejidos blandos por
hemorragia interna.
8. Pautar reposo absoluto.
9. Aplicar frío local en la zona.
2. Abrasión
1. ⇓Dolor (Administración de analgésicos según pauta médica, aplicar frío).
2. Prevención/detección precoz de infección: control de Tª, exudado, limpieza con
SSF al 0,9% y desinfección con antisépticos, administración de tratamiento
médico pautado.
3. Prevenir la aparición de un tatuaje traumático debido a la impregnación de la
piel con múltiples cuerpos extraños metálicos:
 Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por limpieza mecánica.
 Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y aislarla con gasas estériles de la
zona comprometida.
 Irrigar la zona con solución salina.
 Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un cepillo. Es
necesario retirarla con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta para
remover las partículas.
 Para grandes áreas se usa abrasor dérmico/eléctrico para su limpieza,
posteriormente se produce una herida como quemadura de segundo grado.
3. Laceración, herida de proyectil o penetrante.
1. Control de Hemorragia:
 Colocar al paciente en posición de seguridad.
 Aplicar presión sobre la zona.
 Aplicar hielo.
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



Inmovilizar.
Control de sangrado.
Control de constantes vitales.
Sutura de los vasos afectado, una vez limpia la herida, valoración médica.
2. ⇓Dolor producido por la inflamación y tumefacción de las heridas:
 Administrar analgésicos y antiinflamatorios según prescripción médica.
 Aplicar frío local.
 Colocar al paciente de forma confortable en semi-fowler.
3. Evitar/ detectar precozmente la infección:






Aplicar profilaxis antitetánica en caso que este indicado.
Limpieza mecánica, tras administración de anestésico local.
Limpieza con jabón antiséptico e aislar con gasas estériles.
Retirar cuerpos extraños.
Eliminar coágulos y restos de sangre con irrigación.
Desbridar la herida. Si es una herida penetrante no se aconseja salvo
que una infección la complique.
 Una vez suturada:
o
o
o
o
o
Cura local.
Control de apósitos y aspecto de la herida.
Administración de antibióticos según prescripción médica.
Control de drenaje en caso de que lo lleve.
Si cierra por granulación no se sutura. Luego se podrá hacer
una sutura en segunda intención.
4. Mordedura:
a) Todas se consideran como contaminadas por bacterias potencialmente patógenas.
b) Las punzantes causadas por colmillos (como los de gato), tienen > riesgo de infección que las
que quedan abiertas.
c) Tratamiento general: limpieza y frotado con povidona yodada y el desbridamiento de todos
los tejidos desvitalizados y bordes de la herida.
d) El cierre primario generalmente se recomienda para mordeduras de bajo riesgo en cabeza y
cara, en heridas limpias y superficiales o de roedores). Cuando hay contraindicaciones se
puede usar cierre primario diferido.
e) El antibiótico sólo se recomienda administrar de forma inmediata en las mordeduras de la
mano; y en las producidas por el propio ser humano.
f) Hay riesgo de contraer la rabia, necesario localizar al animal causante y valorar signos
clínicos de rabia en él. Hay que administrar tto profiláctico antirrábica cuando la mordedura
se ha producido por un murciélago, mapache, mofeta, zorro y otros carnívoros. En perros,
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gatos, urones no se debe administrar, salvo signos clínicos. Los ratones no transmiten la
rabia.
CONTROL DE CONSTANTES:
1. Temperatura Corporal:
 Informar al paciente
 Preservar intimidad
 Por razones de higiene y funcionalidad, elegir zona axilar; excepto en
niños pequeños, amputación de MMSS, hipotermia en que se elegirá
zona bucal o rectal.
 Colocar termómetro en la zona elegida, tener en cuenta las variaciones
de Tª:
RECUERDA:
El control de la Tª se realiza: en el hipotálamo.
Factores que afectan a la Tª son: edad, la hora del día, seco, emociones, ambiente, alimentos,
líquidos y el tabaco.
Delimitación de los valores:
TEMPERATURA NORMAL= 36-37ºC
HIPOTERMIA <36ºC
FEBRÍCULA O DÉCIMAS DE FIEBRE= 37,1º37,9ºC
HIPERTERMIA O PIREXIA >38ºC
En función de la curva que describa la fiebre:
FIEBRE EN AGUJAS O INTERMITENTE: hay ascensos y descensos bruscos. Elevación durante la tarde
y por las mañanas puede ser normal.
FIEBRE ONDULANTE O REMITENTE: a lo largo del día se producen muchas variaciones de 1 o 2
grados por encima de lo normal.
FIEBRE EN MESETA O CONTINUA: La Tª se mantiene por encima de los valores normales durante el
día, sin haber muchas variaciones.
2. TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA:
Control de los latidos cardiacos durante un minuto.

Informar al paciente.
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


Preservar intimidad.
Aplicar la técnica lo menos lesiva.
Se puede realizar en pulso radial (más frecuente) y apical.
RADIAL:
 Localizar el latido sobre la arteria radial, a nivel de la
muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.
 Apoyar la yema de los dedos índices, medio y anular.
 Contar el nº de latidos en 30s y multiplicar por 2.
 Si hay alteración, repetir durante 1´ y tomar pulso apical.
APICAL:


Colocar en DSLI, con hemitórax izquierdo al
descubierto.
Situar el fonendoscopio en la zona apical, (línea
media clavicular en el 5º espacio intercostal) y
contar latidos/min.
REGISTRAR!!!
RECUERDA:
FRECUENCIA DEL PULSO= nº de pulsaciones por min.
FC NORMAL= 60-80 p/min
BRADICARDIA < 60 p/min
PULSO ACELERADO= 80-90 p/min
TAQUICARDIA > 100 p/min
El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos: Rítmico o Arrítmico.
AMPLITUD DEL PULSO: Volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción.
Según su amplitud el pulso puede ser:





DÉBIL O FILIFORME: Fino y casi no se percibe.
FEBRIL: Pulso característico de la fiebre; pleno y rebotante.
FUERTE: Forzado, gran amplitud.
PLENO: Pulso que se percibe con facilidad, gran amplitud en una arteria que se palpa.
REBOTANTE: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego
rápidamente desaparece.
33
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TENSIÓN DEL PULSO: Indica la fuerza con la que la sangre sale del corazón:




BLANDO: pulso de Tensión baja.
DURO: TA muy elevada.
ELÁSTICO: pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.
De tensión baja: Pulso con iniciación súbita, duración breve y declinación rápida; se
oblitera fácilmente mediante presión.
Importante: No comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente que se
relaje, para no inducir a error. No usar el dedo pulgar, pues notaremos nuestro propio latido.
Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de DS a bipedestación ⇧FC y pulso
LA TOMA DE TENSIÓN ARTERIA Y FRECUENCIA
RESPIRATORIA
LA VEREMOS EN CARDIOLOGÍA.
VACUNACIÓN FRENTE AL TETANOS
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3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA.
3.1. Diagnósticos de Enfermería.
3.2. Escalas de valoración de riesgo: Norton, Braden,
EMINA.
3.1. Diagnósticos de Enfermería.
Hay que realizar una valoración INTEGRAL con el objetivo de obtener y examinar la información
sobre el estado de salud del paciente, identificando los factores de riesgo que pueden contribuir a
la aparición de una herida crónica y los recursos con los que cuenta el paciente.
La identificación de los problemas de salud nos permite planificar cuidados enfermeros de
calidad y eficientes, con la finalidad de prevenir el deterioro de la integridad cutánea o
restaurarla.
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) establece dentro del Patrón I de
respuesta humana (Intercambio) dos etiquetas diagnósticas relacionadas:


Deterioro de la integridad cutánea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea
1. Etiqueta: Situación en que la persona presenta una alteración de la epidermis o de
la dermis.
2. Factores o situaciones con las que está relacionado


Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones),
inmovilización física, alteración del estado de los líquidos (cuando puede incidirse modificando
el estado de los líquidos).
Internos: Prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional (incidir en modificación de la
ingesta), alteraciones del turgor (cambios de elasticidad).
3. Valoración post-diagnóstico


Edad.
Localización, tipo y extensión de la lesión.
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SISTEMA GENERAL DE ACCESO LIBRE, EN EL CUERPO DE
ENFERMEROS DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS.]

Presencia de sangrado.













Presencia de drenaje o infección.
Tiempo de evolución.
Estado general de la piel (bordes perilesionales).
Presencia de ostomías o fístulas.
Estado nutricional y de hidratación.
Enfermedades sistémicas asociadas.
Sensibilidad que presente el paciente.
Dependencia del paciente en la movilización.
Continencia vesical o intestinal.
Contacto con sustancias químicas agresivas.
Exposición a condiciones ambientales extremas.
Hábitos higiénicos adecuados.
Conocimientos sobre la piel y los factores que influyen en su cuidado o alteración.
4. Criterios de resultados (NOC)


Paciente: Recuperar la integridad cutánea.
Familia:




Conocerán los factores causales de la lesión.
Conocerán la forma de modificar o eliminar los factores causales de la lesión.
Demostrarán la forma correcta de curar la lesión o proteger la piel.
Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de la herida.
5. Cuidados enfermeros (NIC)

Vida diaria:



Adecuar y aplicar los consejos generales de higiene, humedad, nutrición y aspectos
psicosociales.
Educación sanitaria:


Detectar antecedentes metabólicos que puedan condicionar la evolución de la lesión.
Explicar la anatomía y fisiología de la piel.
Explicar los mecanismos que provocan o favorecen la lesión cutánea.


Conocer la forma de curar las heridas.
Conocer la forma de reducir o controlar los efectos causales.
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SISTEMA GENERAL DE ACCESO LIBRE, EN EL CUERPO DE
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
Identificar signos o síntomas que preceden a la lesión en la piel.




Identificar signos o síntomas que requieren de supervisión profesional.
Importancia de nutrición correcta.
Conocer cuidados especiales para la piel.
Entorno terapéutico:


Reconocer los logros obtenidos y animar a continuar con las acciones que hayan
demostrado efectividad.
Estimular la expresión de sentimientos respecto a la evolución de la herida y posibles
limitaciones.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
1. Etiqueta: Situación en que la persona está en riesgo de sufrir una alteración de la
piel.
2. Factores o situaciones de riesgo más frecuentes:


Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones),
Inmovilización física.
Internos: Prominencias óseas, alteraciones nutricionales, alteraciones del turgor.
3. Valoración post-diagnóstico:
Igual que en el apartado anterior.
4. Criterios de resultados (NOC)




Paciente: Mantener la integridad cutánea.
Familia:
Conocerán los factores causales internos y externos que pueden generar una lesión.
Conocerán la forma de reducir o eliminar los factores de riesgo individuales.



Demostrarán la forma correcta de proteger la piel.
Mantendrán el plan de cuidados para prevenir la aparición de lesiones.
Conocerán los benefi cios derivados de mantener la integridad cutánea.
5. Cuidados enfermeros (NIC)

Vida diaria: igual que en el apartado anterior.
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3.2. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO: NORTON, BRADEN, EMINA Y
WATERLOW.
Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores al juicio
clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de Norton, Braden, Waterlow y Emina.
1. Escalas de Norton y de Norton modificada.
Norton fue la primera enfermera que creó una escala diseñada para evaluar a pacientes geriátricos,
en 1962.
A mejor estado mayor puntuación, considerándose situación de alto riesgo si la puntuación es
<12 puntos
39
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La escala de Norton modificada fue desarrollada por el INSALUD en Madrid en 1998 y en ella se
añade una definición operativa para cada uno de los términos de cada parámetro, intentando así
aumentar la fiabilidad interobservador.
40
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2. Escala de Waterlow
Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no clasificaba
algunos pacientes que finalmente se ulceraban.
41
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3. Escala de Braden
Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar los
problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.
La escala de Braden y la de Norton son, por este orden, las que mayores garantías de validez tienen.
42
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4.
ESCALA EMINA
Nos ayuda a valorar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar UPP. El objetivo del
empleo de este instrumento de medida, se centra en detectar y dar un valor numérico al o los
factores que ponen al paciente en situación de riesgo. Esta escala mide cinco factores.
A. Estado mental.
B. Movilidad.
C. Humedad r/c la incontinencia.
D. Nutrición.
E. Actividad.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías: sin riesgo, riesgo bajo, riesgo medio y
riesgo alto, valoramos con una puntuación desde 0 a 3, siendo el valor cero, riesgo nulo, entre 1 y
3 riesgo bajo; entre 4 y 7 riesgo medio y entre 8 y 15 riesgo alto.
43
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4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
4.1. Concepto
4.2. Etipotapología de UPP
4.3. Factores de riesgo.
4.4. Localización.
4.5. Procesos de formación y estadios.
4.6. Tratamiento.
4.6. Úlceras de la extremidad inferior.
4.7. Medidas de Prevención.
4.1. Concepto
Úlcera :
-
Solución de continuidad con pérdida de sustancia de cualquier
superficie epitelial del organismo
Con nula o escasa tendencia a la cicatrización espontánea.
Supera a la epidermis en rpofundidad (por definición).
Se pueden diferenciar:
-
o 2 grandes grupos: UPP o úlceras de la extremidad inferior.
o Otras serían vasculares o neoplásicas.
Úlcera por presión (UPP):
-
Lesión de origen isquémico.
Localizada en la piel y en los tejidos subyacentes.
Pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o
fricción entre dos planos.
Es secundaria a un proceso necrótico.
Escasa tendencia a la cicatrización.
Indicador de la calidad de cuidados en las diferentes instituciones
sanitarias (aunque no el único)
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-
-
-
Repercute de forma directa en el ⇑de la estancia hospitalaria, en la
rehabilitación y en una mayor necesidad de cuidados a domicilio =
⇓la calidad de vida del paciente y de su cuidador.
Problemas sociales y económicos: directos (fármacos, ingresos,
carga de trabajo profesional, etc.) e indirectos (absentismo laboral,
necesidad de ayudas para la vida diaria).
95% de las úlceras por presión son evitables.
Escara: costa negruzca que se origina en tejidos isquémicos y gangrenados.
4.2. Etiopatología de UPP
Mecanismos Inductores de Isquemia:
1. Presión
2. Fricción (Entre epidermis y superficie de
apoyo.
3. Cizallamiento, (combina Fricción y Presión
¡¡¡sacro!!!)
Oclusión vascular
Tras una presión prolongada, se genera lo que se denomina “hiperemia reactiva reversible”
(mecanismo fisiológico de defensa), que en las personas sanas provoca cambios posturales
voluntarios.
El término reversible implica que la hiperemia palidece al desaparecer la presión. Si
continuase la presión, aparecería una fase de eritema (por destrucción de los capilares).
Posteriormente, seguiría la necrosis secundaria (muerte celular) y, por último, presencia de
úlcera.
La humedad va a provocar eccema, maceración de la piel = pérdida de la integridad cutánea
con la posibilidad de penetración de los microorganismos.
Hay que diferenciar una UPP con una dermatitis asociada a la incontinencia. Si bien ésta es
un factor coadyuvante para una lesión en la piel, tiene una etiología diferente y, por tanto,
requiere un tratamiento también distinto.
46
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Presión leve mantenida durante un largo periódo de tiempo, puede ser causa de UPP
4.3.

FACTORES DE RIESGO DE UPP
Inmovilidad. • Inconsciencia. • Insensibilidad. • Incontinencia.
Términos que se han tomado para desarrollar la regla nemotécnica, pero se deben entender
⇓del nivel de consciencia y ⇓ de la sensibilidad.
Factores de riesgo:
1. Padecer UPP anteriormente. (MÁS IMPORTANTE)
2. Inmovilidad principal factor de riesgo: alteración en el control y en la
cantidad de movimiento.
3. Edad avanzada.
4. Estado Nutricional modificado, por hiponatremia, diabetes, deshidratación,
obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
5. Deficiencias sensoriales.
6. Deterioro mental.
7. Hábitos tóxicos.
8. Aparición de una enfermedad aguda o el empeoramiento de una crónica y
padecer enfermedades (Incontinencia urinaria o fecal).
9. Tomar fármacos que produzcan vasoconstricción.
10. Tomar fármacos agresivos como corticoides o quimiterapia.
11. Afectación mecánica, enfermos con fracturas, portadores de escayolas,
férulas o aparatos de tracción.
12. Humedad, sudoración, por hipertermia, eliminación de excreciones o
secreciones.
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4.4. LOCALIZACIÓN.
4.5. PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.
Estadio I:
- Placa eritematosa que no palidece al presionar o al desaparecer la presión durante 30
segundos, manteniéndose la piel sin solución de continuidad.
Para hacer un diagnóstico diferencial con la hiperemia reactiva reversible se utiliza la presión
digital o un disco de plástico transparente.
- Se pueden ver cambios en: Tª (caliente o fría), Consistencia del tejido (edema, induración),
Sensaciones (dolores, escozor).
Las pieles oscuras pueden adquirir otras tonalidades. La aparición de calor, edema,
induración o compactación son características que pueden orientar de cara a diferenciarlas
en estas pieles oscuras.
Estadio II: destrucción de la dermis y de la epidermis o ambas. El aspecto:ampolla, abrasión o
solución de continuidad.
Estadio III: pérdida de sustancia de todo el espesor de la piel que conlleva un daño necrótico de los
tejidos subcutáneos, que se puede extender a la fascia sin atravesarla.
48
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Estadio IV: necrosis tisular o daño muscular, óseo o a estructuras de soporte con o sin pérdida de
sustancia completa de la pie. Esta última característica hace imprescindible el hecho de desbridar
previamente una úlcera, antes de determinar el estadio de ésta.
Características: cavitaciones, fistulizaciones, escaras necróticas o infección.
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4.6. Tratamiento.
1º Eliminar la presión para favorecer la curación de estas úlceras.
- Cambios posturales.
- Dispositivos especiales
Cambios posturales
•
Mantener alineación corporal, tanto tumbado como sentado.
•
La postura final adoptada debe ser lo más anatómica posible, evitando malas posturas que
provoquen contracciones o malas compresiones.
•
Los pacientes que presentan inmovilidad total han de recibir cambios posturales cada 2-4 h,
como mínimo.
•
A los pacientes sentados se les variará de postura cada 2 h. No se debe utilizar la posición
de sedestación en pacientes que tengan úlceras en el glúteo o en la zona sacra, ni en aquéllos que
se sepa que no van a aguantar dicha posición (por el riesgo de aparición de fuerzas de
cizallamiento).
•
Se deben realizar disminuyendo la frecuencia de los cambios, cuanto más pesado sea y
mayor edad presente el paciente.
•
En la medida de lo posible, hay que evitar colocar al paciente sobre las úlceras.
•
Impedir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, eludiendo, por ejemplo, el
choque entre los cóndilos femorales en la posición de decúbito lateral.
•
La utilización de las superficies de apoyo especiales no exime de la realización de los
cambios posturales.
•
Hay que registrar los cambios posturales. Esta medida no solamente funciona a nivel legal,
sino que garantiza una adecuada continuidad de cuidados.
Dispositivos especiales:
- Taloneras, los borreguitos y algunos apósitos modernos.
- Cojines antiescaras.
- Apósitos adhesivos sólo eliminan fuerzas de fricción.
- Cuando se usan taloneras, deben revisarse los talones a diario, ya que podrían pasar
desapercibidas las lesiones.
- Coderas.
- Los apósitos para catéteres no eliminan la presión, pero pueden servir como aislantes de la
humedad.
CUIDADOS DE LA ULCERA
Hay que establecer un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características clínicas de la
herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera.
El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:
50
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1. Aliviar la presión en la zona afectada
2. Ácidos grasos hiperoxigenados.
3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que
permitan la visualización de la zona lesionada al menos una vez al día, que no dañen la piel
sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la
piel).
La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano ha
demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados.
Cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:
 Desbridamiento del tejido necrótico
 Limpieza de la herida
 Prevención y abordaje de la infección bacteriana
 Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a
temperatura corporal.
 El mantenimiento la piel perilesional intacta.
1. Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla,...,de
carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el
proceso de curación.
Tipos de Desbridamientos:
1. Cortantes(quirúrgicos)
2. Químicos (enzimáticos)
3. Autolíticos y Mecánicos.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener
mejores resultados.
Elección del desbridamiento:
La Situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase
terminal de su enfermedad, etc.) así como las características del tejido a desbridar ( profundidad, la
extensión y la localización), condicionará el tipo de desbridamiento a realizar.
Otras características que se valoraran son el dolor, la infección, el coste o el exudado.
51
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Desbridamiento cortante o quirúrgico
•
Es la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más
profundos o de tejido necrótico húmedo.
- Técnica estéril.
•
Se realizará por planos y en diferentes sesiones (salvo desbridamiento radical en
quirófano).
•
Siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación
de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
•
Para evitar posible dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico
(gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.).
•
La complicación más frecuente es la hemorragia, la podremos controlar mediante
compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas
anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería
recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo
posteriormente por un apósito húmedo.
•
Excepciones:
3. Las escaras de talón, por el riesgo de OSTEOMELITIS DE CALCÁNEO.
4. Pacientes terminales con cuidados paliativos.
5. Presencia de estructuras noveles, como tejido nervioso, tendones, cápsula articular o hueso;
o si hay riesgo de que queden expuestas.
6. Trastornos de la coagulación.
7. Trastornos isquémicos, salvo indicación médica.
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Desbridamiento cortante
Desbridamiento químico (enzimático)
- Productos de encimas proteolíticas exógenas (proteolíticos, fibrinolíticos,...) que pueden
utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. EJ:Colagenasa y la
tripsina/quimotripsina , fibrinolisina… Actúan sinérgicamente con enzimas endógenas, van
a romper el colágeno, la fibrina y la elastina del tejido necrótico, mediante hidrólisis.
- Proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc, que
aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
Desbridamiento autolítico
- El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el
principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores:
1.
La hidratación del lecho de la úlcera
2. La fibrinólisis y
3. La acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
- Es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas.
- Presenta una acción más lenta en el tiempo.
- Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los
hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir
desbridamiento autolítico.
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- En heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción
hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una
efectiva opción de desbridamiento.
Desbridamiento mecánico.
En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de
afectación del lecho lesional, menos dolorosos y traumáticos.
- Técnicas no selectivas y traumáticas.
- Se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento).
- Uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de
apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero
también al tejido sano, que se arranca con su retirada.
2. LIMPIEZA.
1. Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura, con SSF al 0,9%
2. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado
posterior.
3. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y
restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido
sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por
ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o
catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2
kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4
kg/cm2.
Limpieza de la úlcera
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3. Actuación ante UPP contaminada:
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las
lesiones estén infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización
bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión,
debe ser fundamentalmente clínico.
Ulceras por presión infectada
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:




Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
Dolor
Olor
Exudado purulento
Los criterios para identificar la infección en las UPP según la EWMA en su reciente documento
(EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.),
serían:









Celulitis
Cambio de la naturaleza del dolor
Crepitación
Aumento del volumen del exudado
Pus
Exudado seroso con inflamación
Eritema progresivamente mayor
Tejido viable que se vuelve esfacelado
Calor en los tejidos circundantes






Cicatrización interrumpida pese a las
medidas oportunas
Aumento de tamaño de la herida pese
al alivio de la presión
Eritema
Tejido de granulación friable que
sangra con facilidad
Mal olor
Edema
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La infección de una úlcera puede estar influenciada por:
 Factores propios del paciente:
o déficit nutricional, obesidad, fármacos,
o Tratamientos con: inmunosupresores, citotóxicos…
o Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasias,...
o Edad avanzada
o Incontinencia, etc.)
 R/C la lesión: estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones
tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.
Si entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos
de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia,
deberá implantarse un régimen de tratamiento.
Primeramente se pueden usar apósitos que contengan plata en malla de carbón activado, los
cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien aplicar
durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad contra los
microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina
argéntica, ácido fusídico...), bajo prescripción médica.
Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata.
La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano de uso tópico.
En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis, también se
ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización asistida por vacío(V.A.C.)
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos,
cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia
tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo
contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección.
Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al
paciente y la lesión.
Control de la infección
- Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
- Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.
- El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial.
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-
En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.
No utilice antisépticos locales.
Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes
con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.
Elección de un apósito
Las evidencias científicas actuales ponen de manifiesto la efectividad clínica y bajo la óptica
coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la técnica de la
cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.
Características de un apósito ideal:
1. Biocompatible
2. Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas
3. Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca,
4. eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
5. dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión,
6. ser adaptable a localizaciones difíciles,
7. respetar la piel perilesional.
8. fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría
de los requisitos anteriores.
La elección de un apósito de cura en ambiente húmedo. Hay que considerar:







Localización de la lesión
Estado
Severidad de la úlcera
Cantidad de exudado
Presencia de tunelizaciones
Estado de la piel perilesional
Signos de infección




Estado general del paciente
Nivel asistencial y disponibilidad de
recursos
Coste-efectividad
Facilidad de aplicación en contextos
de autocuidado.
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Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión será necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos
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basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito será determinada por las características específicas del
producto seleccionado.
Elegir apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la
úlcera ni lesione el tejido periulceral.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilización
de películas barreras no irritantes.
Hay terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de las
ulceras por presión.


La terapia de cicatrización asistida por vacío
En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica.
4. Mantenimiento la piel perilesional intacta
- Piel perilesional:área que rodea la lesión en su cercanía.
- La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de unos
cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en potencia. Por
ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapéutica
de las heridas.
59
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- Las alteraciones de la piel perilesional se producen por la utilización de los apósitos y
generalmente están en r/c la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos.
- Los problemas más frecuentes son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas
y edema.
- Intervenciones enfermera:



Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición a
elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…)
Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.
Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de
los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.
- Productos: Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, pastas de óxido de zinc y de karaya,
vaselinas, películas barrera, apósitos de silicona.
5. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION
Candidatos pacientes con UPP en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional.
Hay que valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente,
etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirúrgico
(inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición adecuada,
pacientes medicamente estables, etc.).
4.6. Úlceras de la extremidad inferior.
PIE DIABÉTICO: infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociada a
anormalidades neurológicas (pérdida de sensibilidad al dolor) y problemas vasculares periféricos de
diversa gravedad en MMII (Definición de la OMS)
60
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4.7. Medidas de Prevención.
EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por presión.
Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro
completo
de
cuidados
para
la
prevención
y
tratamiento.
Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.
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5. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
5.1. Higiene de Manos
5.1.1. Lavado Higiénico.
5.1.2. Lavado antiséptico.
5.1.3. Lavado quirúrgico.
5.2. Técnicas de recogida de muestras biológicas.
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5.1. Higiene de Manos
5.1.1. Lavado Higiénico.
5.1.2. Lavado antiséptico.
5.1.3. Lavado quirúrgico.
5.2.1. Lavado Higiénico:
1.
2.
3.
4.
Es un lavado rutinario, que
se realiza antes y después
de cualquier técnica:
Retirar anillos, relojes,
pulseras…
Humedecer las manos con
agua tibia.
Aplicar 5 ml de jabón
neutro.
Realizar movimientos de
rotación y fricción, haciendo
especial hincapié en los
espacios interdigitales y en
las uñas.
5. Duración ≃15s
6. Aclarar manos con los codos
por encima.
7. Secarse con toalla de papel,
cerrando el grifo con la
misma.
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Lavado antiséptico: Antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del anterior que
son 30s, en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico.
Lavado Quirúrgico lo veremos en el tema valoración del paciente Quirúrgico (Tema 30).
64
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5.2. Técnicas de recogida de muestras biológicas.
Una muestra es “una parte de algo”. Las muestras biológicas partes o fracciones que se obtienen
de un organismo para su posterior estudio.
Se pueden recoger líquidos orgánicos (sangre, líquido amniótico, líquido sinovial... ) y
productos de desecho (orina, heces, esputo, ...). En estos casos, en general, obtener una muestra
resulta mucho más sencillo que en el caso de muestras de partes sólidas (biopsia).
En ciertas ocasiones conviene estudiar las secreciones de determinadas cavidades o superficies
fácilmente accesible porque se sospecha que puede haber una infección, o bien porque interesa
comprobar si existen células cancerosas. Veamos algunos ejemplos:



Supongamos un paciente que hace tiempo que padece una infección de la faringe. A pesar
del tratamiento antibiótico, no mejora. En este caso lo más probable es que el
microorganismo causante de la infección sea distinto al que se sospechó en un principio, y
por eso el tratamiento está siendo ineficaz. ¿Cómo saber cuál es el microorganismo?. Para
ello se toma una muestra el moco o del pus que está en las paredes de la faringe.
Revisión ginecológica se toma una muestra de moco de la vagina y del cérvix (cuello del
útero). Si hubiera un tumor de cérvix o de vagina probablemente algunas células tumorales
aparecerían en esa muestra de moco.
Si la mujer no acudiera al ginecólogo por la revisión anual sino porque tiene una infección
vaginal, también al tomar muestras de las secreciones infecciosas, tal como hacíamos en el
caso de la faringitis, podríamos determinar el microorganismo causante de la misma.
En todos estos casos la muestra se toma frotando la punta de un hisopo sobre la superficie
sospechosa (faringe, vagina o cérvix en nuestros ejemplos). Un hisopo= es más que un “palito” que
en una punta posee algodón enrollado. Precisamente como la muestra se obtiene frotando el
hisopo sobre la superficie sospechosa, se dice que la muestra se obtiene por frotis. En los ejemplos
anteriores estaríamos obteniendo las muestras por frotis faríngeo, vaginal o cervical.
Cuando el frotis se realiza sobre zonas sospechosas de inflamación o infección lo que obtenemos
con el hisopo es un exudado (materia más o menos fluida que se expulsa y deposita poco a poco en
tejidos o cavidades inflamados o infectados).
Cuando el frotis se toma para investigar la posible presencia de células tumorales en una zona
aparentemente normal (no se sospecha infección) la muestra obtenida se utiliza para realizar una
citología. Este nombre es lógico porque lo que se pretende estudiar es la apariencia de
determinadas células (“cito”=célula, “logía”=estudio de).
Tipos básicos de muestras que se pueden obtener y varios ejemplos de cada uno de ellos.
En resumen: las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones por recogida de
las mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los exudados por frotis.
65
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Objetivos de las recogidas de muestras:
-
Para confirmar la presencia de una determinada enfermedad infecciosa,
-
Para descubrir, descartar o confirmar la presencia de células cancerosas (biopsia y citología).
-
Para poder dar consejo genéticos a futuros padres (líquido amniótico).
-
Para determinar niveles de glucosa, colesterol, sodio, potasio, productos de desecho del
metabolismo ... etc (sangre, orina ...).
-
En Medicina Legal. Es evidente que si el forense quiere determinar si alguien ha sido envenenado, o
ha fallecido por consumo de drogas..., tendrá que tomar muestras del cadáver y analizarlas. Por
tanto, una muestra no sólo se toma de tejidos vivos sino que también puede ser obtenida a partir
de tejidos muertos.
Normas generales para la recogida, manipulación y transporte de muestras biológicas.
Toda toma de muestras debe solicitarse por escrito por petición médica en el documento que
corresponda de acuerdo con cada institución.
Las muestras se deben obtener en condiciones de asepsia y por eso lo adecuado es utilizar
material estéril. Este es un principio básico que no podemos olvidar en ningún momento.
Supongamos que tenemos un paciente con úlceras por presión con aspecto de estar infectadas. El
médico decide tomar una muestra del exudado. Si el material utilizado para tomar la muestra no es
estéril, el laboratorio encontrará los supuestos microorganismos que había en la úlcera más los que
tenía el material. Decimos entonces que la muestra está contaminada, es decir, que posee
microorganismo distintos a los que realmente tenía que haber. El problema es que la muestra “no
habla”, no va anunciando “ojo, que los voy a confundir”. Así que al final tenemos unos resultados
que no se corresponden con la realidad. Probablemente haya que repetir la prueba con la
consiguiente incomodidad para el paciente, pérdida de tiempo y aumento del gasto sanitario.
El procedimiento de recogida de muestras debe estar protocolizado. En los protocolos debe
constar como mínimo:
- Preparación del paciente (si hay que lavar la zona, desinfectarla, rasurarla...).
- Material necesario para la recogida.
- Tipo de profesional que la realiza.
- Técnica de obtención.
- Cantidad necesaria de la muestra.
- Manipulación posterior de la misma (identificación, conservación y transporte).
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El personal encargado de tomar la muestra debe informar al paciente sobre el
procedimiento y animarlo a que colabore.
Las muestras serán transportadas al laboratorio tan pronto como sea posible y en las
condiciones de conservación adecuadas. Si sabemos que el transporte va a demorarse, en la gran
mayoría de los casos debe conservarse en la nevera. ¡Ojo!, hemos dicho nevera y no congelador. Al
poner la muestra en la nevera dificultamos su posible contaminación y el crecimiento y
proliferación de otros microorganismos distintos a los que estamos buscando.
Las funciones del TCAE en la recogida, manipulación y transporte de las muestras son:





Conocer y preparar el material necesario.
Preparar la zona del organismo de la que se va a obtener la muestra.
Conocer las técnicas de extracción, manipulación y transporte para recoger la muestra o
para poder colaborar eficazmente con el ATS/DUE y/o médico.
Etiquetar correctamente y rotular sin que se preste a ninguna confusión la identificación de
las muestras recogidas.
Transportar la muestra al laboratorio. En caso de que lo realice otro personal (celadores)
comprobar que la muestra y la solicitud han llegado al laboratorio.
Recogida de muestras de orina
Orina: filtrado del plasma y por eso en ella se pueden detectar alteraciones propias de otros
aparatos. Ejemplo: la presencia de glucosa en la orina indica una alteración en el metabolismo de la
misma y puede estar implicado el páncreas (diabetes mellitus).
2 tipos de estudios: análisis elemental o rutinario y análisis microbiológico.
El análisis elemental de orina incluye el estudio de las características físicas y bioquímicas
(densidad, pH, presencia de glucosa, proteínas, bilirrubina ...etc) y también el estudio del
sedimento. El sedimento:depósito de materia sólida que se forma en el fondo de un vaso con orina
cuando se deja cierto tiempo sin agitar. Formado por las partes más pesadas (puede haber células,
microorganismos e incluso sales que al estar en elevadas concentraciones forman pequeños
cristales).
Si en el análisis elemental se descubre la presencia de microorganismos se realizará un
estudio más profundo para identificar el tipo de microorganismo y qué antibiótico es el más
adecuado para el tratamiento de la infección urinaria. Es decir, se realiza el análisis microbiológico.
¿Cómo saber y confirmar exactamente qué tipo de microorganismo existe en esa muestra de
orina?. Cultivándola (someterla a unas condiciones favorables para promover la multiplicación de
los microorganismos).
Por ejemplo, imaginaros que tenemos dos sacos de semillas que aparentemente son
iguales, es decir, somos incapaces de diferenciarlas a simple vista, pero sabemos que originan
plantas distintas. Un saco tiene semillas para la planta A y otro para la planta B. También sabemos
que un “terrenito” que tenemos fuera de nuestra casa es muy rico en azufre y que las plantas A no
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pueden crecer en terrenos azufrados mientras que las B se desarrollan perfectamente en ellos.
¿Cómo saber qué tipo de semillas contiene cada saco?. Sembramos semillas de uno de los sacos. Si
pasado un tiempo crecen quiere decir que esas semillas son de tipo B y si no crecen son de tipo A.
Sólo ahora podemos afirmar qué tipo de semillas contiene cada saco. Por tanto, el único modo para
identificar cada tipo de semilla es cultivarlas y ver qué pasa.
En la orina lo que hacemos es “sembrar la orina en distintos tipos de tierra” y ver si crecen
o no microorganismos. Esa “tierra” es el medio de cultivo, que, como “nuestro terrenito”, posee los
nutrientes necesarios para que se multipliquen los microorganismos.
Si sospechamos que en la orina de un paciente la bacteria presente es la “X”, sembraremos
parte de la orina en un medio de cultivo en el que sabemos que puede multiplicarse el
microorganismo “X” pero no otro.
Aproximadamente a las 24h, inspeccionamos a simple vista el medio de cultivo. Si “X” se ha
multiplicado en el medio de cultivo podemos confirmar que nuestra sospecha era cierta, la orina
del paciente contiene microorganismos “X”. Si no han crecido, probablemente se trate de otro tipo
y tendremos que seguir sembrando en otros medios de cultivos distintos hasta encontrar aquel en
el que crezca.
Orina para cultivo (urocultivo)
Hay que extremar las condiciones de asepsia.
De lo dicho anteriormente se deduce que para evitar la contaminación de la muestra de orina,
como mínimo habrá que:




Lavarse las manos.
Realizar un minucioso lavado de genitales con jabón antiséptico.
Secar la zona con gasas estériles.
Utilizar un recipiente estéril.
Esto quiere decir que cuando le decimos a un paciente que tiene que recoger la muestra de orina
tenemos que explicarle muy bien una serie de cosas. Habrá que:




Advertirle que se lave las manos.
Indicarle cómo lavar y secar la zona genital
Insistir en que la parte interna del recipiente y la parte interna de la tapa no pueden
contactar con nada (sus dedos, la zona genital, el área perineal, cualquier objeto...)
Que destape el recipiente justo antes de hacer la recogida y que mientras recoge la orina
puede dejar la tapa sobre una superficie, pero siempre “boca arriba”.
Además, hemos de insistir en que “no vale” cualquier fracción del chorro de la orina. De hecho la
primera parte del chorro no debe recogerla porque arrastra los microorganismos que están en la
uretra y no son ésos los que nos interesa detectar. Nos interesa estudiar los posibles
microorganismos de la orina de la vejiga. Por lo tanto lo adecuado es recoger la orina de la mitad
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del chorro de micción. Normalmente son necesarios unos 40 ml. de muestra (el recipiente estéril
suele tener una capacidad de 50 ml.).
La muestra debe ser la orina de la primera hora de la mañana y, por supuesto, una vez
recogida, lo mejor es tapar inmediatamente el envase y llevarlo a donde proceda sin demora. Si no
puede ser así hemos de recordarle que debe mantenerlo en la nevera hasta que lo lleve.
Técnica:
1.
2.
3.
4.
Higiene genital, según protocolo al paciente.
Informar al paciente que deseche el primer chorro de orina.
Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina.
Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la
muestra. La muestra de orina para el estudio debe ser la fracción media de
una micción, recogida en un recipiente estéril.
Toma de muestra de orina en un paciente que tiene una sonda urinaria permanente:
La toma de muestra puede realizarse en la sonda, en el tubo de drenaje o en el sistema colector. Lo
menos frecuente es hacerlo en el tubo de drenaje porque debe tener un dispositivo adaptado que
permita la punción. Cuando el sistema colector dispone de Uri-meter(bolsa colectora, con sistema
de vaciado), o cuando la bolsa de diuresis posee tubo de drenaje, es relativamente frecuente
realizar la recogida de la muestra en el sistema colector. No obstante, lo más habitual es obtener la
muestra por punción de la sonda.
1. Pinzar el tubo de drenaje en la zona más cercana a la unión con la sonda. Se deja
pinzado durante unos 30-60 minutos.
2. Aplica antiséptico en la zona de la sonda donde se va a realizar la punción.
3. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo látex o silicona, utilizar éste para
realizar la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el fin de no dañar la
SV (¡¡¡ojo!!! con el conducto fino que llena el globo de fijación). Si no se dispone de
él, en la bolsa de recolección extraer por punción de látex de la sonda por el lado
opuesto al balón, previa desinfección de la sonda, unos 10ml de orina.
4. Si pinchamos: con la jeringa montada se pincha y se aspira. Se extraen 5-10 ml. de
orina e inmediatamente se depositan en el recipiente estéril. Se retira la pinza del
tubo de drenaje y se manda la muestra al laboratorio.
Orina para análisis elemental
Para recoger la orina no es necesario un lavado de genitales tan exhaustivo. En el análisis elemental
se toma una muestra de orina procedente de una sola micción, normalmente la de la primera hora
de la mañana y desechando la primera parte del chorro. Cuando no podamos recoger la de la
primera hora de la mañana hemos de tomar la muestra 3-4 horas después de la última micción.
Esta muestra la puede obtener el propio paciente y son necesarios unos 40 ml.
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Orina de 24 horas
Cantidad de determinadas sustancias o moléculas presentes en la orina varía dependiendo de la
hora del día en que se miccione. Analizada, nos dará un valor medio más fiable.
Para la recogida de esta orina se dispone de recipientes de boca ancha con una capacidad de 1.5-2
litros. Marcar el horario del comienzo de la recogida.
Hay que tener en cuenta que si la hora elegida para comenzar coincide con la primera micción de la
mañana del primer día, tendremos que desechar la orina, porque en realidad corresponde a orina
formada el día anterior.
El recipiente debe estar en la nevera entre recogida y recogida.
Por supuesto, es conveniente que pasadas las 24 horas el paciente lo lleve al laboratorio lo antes
posible.
En pacientes ingresados el recipiente también estará en el refrigerador. Si el paciente es
autónomo orinará en la cuña o en la botella y luego nos avisará para que podamos trasvasar la
orina al recipiente. Es importantísimo insistir en que no pueden orinar en el inodoro. También hay
que aclararles que si van a defecar, primero orinen en la cuña o en la botella y que luego defequen
en el inodoro.
Si el paciente es dependiente, nos avisará cuando tenga ganas de orinar. Nosotros le
colocaremos la cuña o la botella y luego trasvasaremos la orina al recipiente. En estos casos hay
que advertirle que si tienen ganas de defecar, primero colocaremos la botella o la cuña e
inmediatamente después les pondremos una cuña en la que defecar.
Recogida de orina en niños y lactantes
Si están sondados, cualquiera que sea la edad, se recogerá la orina de modo similar a como se
realiza en los adultos. Este cometido lo realizan los ATS/DUEs. Ahora bien, cuando se trata de
recoger orina por micción espontánea hemos de distinguir dos casos:


Niños mayores de 2 años: La recogida es similar a la realizada en los adultos.
Niños menores de 2 años: Bolsas desechables estériles con una superficie adhesiva que se
pega a la piel de la zona púbica y perineal. Se realizará un aseo previo de genitales cuando
la orina se solicita para cultivo pero también cuando sea para análisis elemental.
Obtención de orina por punción suprapúbica
La punción suprapúbica, como su nombre indica, consiste en puncionar con un trócar justo por
encima del pubis y desde ahí atravesar la piel y la pared de la vejiga y así tomar una muestra de
orina directamente desde la vejiga urinaria.
En algunas ocasiones no se pueden obtener muestras de orina por micción espontánea ni
por medio de la sonda. Un ejemplo es un paciente que tenga una retención urinaria y que aún
habiéndole puesto una sonda no se ha logrado resolver. En otras ocasiones, pudiéndose obtener la
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muestra por procedimientos habituales, el laboratorio y el médico sospechan que esa muestra no
está reflejando exactamente las características de la orina de la vejiga urinaria.
El procedimiento de obtención lo hace el médico ayudado por el ATS/DUE. El cometido del
El equipo:









Gasas estériles.
Antiséptico.
Material para rasurado.
Paño de campo estéril fenestrado.
Trócares de distinto calibre y longitud.
Anestésico local, aguja y jeringa.
Jeringa para la extracción de la muestra.
Esparadrapo estéril e hipoalergénico.
Guantes estériles.
Rasurar al paciente si es necesario, colocarlo en decúbito supino.
Recogida de esputos
Un esputo no es “un escupitajo cualquiera”. Esta frase, aunque pueda parecer bastante
vulgar, quiere dejar muy claro que cualquier material o secreción que expulsemos por la boca no es
necesariamente un esputo.
El esputo= material que procede de las vías respiratorias bajas (tráquea y bronquios) y que
se expulsa mediante la tos. Las secreciones procedentes de la nasofaringe o de la boca no son
esputos.
El análisis del esputo informa sobre alteraciones que pueden afectar al aparato respiratorio.
Normalmente se realiza un análisis del aspecto a simple vista: olor, color, cantidad y consistencia.
También se visualiza bajo microscopio para estudiar las células que posee y los posibles
microorganismos. Como cualquier otra muestra biológica, también puede cultivarse para identificar
el microorganismo causante de la infección.
La muestra debe conservarse refrigerados si el traslado al laboratorio se demora.
Cuando se necesita recoger un esputo debemos hacerlo a primera hora de la mañana y
antes del desayuno. Siempre es preferible a primera hora porque tras el descanso nocturno se han
acumulado bastantes secreciones en la vía respiratoria y en este momento es más probable que la
tos logre arrancar una parte de las mismas.
Hemos de tener presente que el esfuerzo de toser puede provocar nauseas al paciente y por eso
hemos de hacerlo antes del desayuno.
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Puesto que para recoger el esputo mediante la tos es necesaria la
participación activa del paciente, hay dos situaciones bien distintas:
cuando el paciente está consciente y colabora, y cuando está
inconsciente o estando consciente no puede colaborar (ejemplos:
dispositivo estéril llamado sifón de Lukin: recipiente colector que posee
conectado a él una sonda de aspiración.
Además tiene otro tubo que se acopla al sistema de vacío. La sonda de
Sifón de Lukin
aspiración se introduce en las vías respiratorias del paciente y, como el sistema está conectado al
vacío, las secreciones que se van aspirando se depositan en el recipiente colector.
Recogida de muestras de heces
El contenido del intestino grueso a medida que va avanzando por él, y gracias a la absorción
de agua, se va convirtiendo en una masa pastosa y sólida. De este modo se forman las heces fecales
que eliminamos por el ano.
La consistencia normal es pastosa-dura. Cuando cambia podemos hablar de diarrea o de
estreñimiento.
El color habitual en las heces del adulto es marrón parduzco pero en el lactante es amarillento.
Muchos alimentos, fármacos y enfermedades pueden alterar el color:







Remolacha (abundante) da una apariencia rojiza oscura a las heces.
Espinacas dan un aspecto verduzco.
Tratamientos con hierro ennegrecen las heces.
Ricas en grasas, son amarillentas. Estas heces huelen a rancio, como cuando la mantequilla
se enrancia.
Blancas, se debe a que no se vierte jugo biliar (con pigmento) a la luz del intestino y, por
tanto, las heces pierden su característico color.
Cuando hay un sangrado en alguna parte del intestino en zonas alejadas del ano las heces
aparecen negras (sangre no es “fresca”). En este caso hablamos de un tipo de hemorragia
llamado melena (muy mal oliente y negras).
Sangrado de colon, sigma o recto, las heces aparecen con sangre roja brillante, como la
“sangre fresca”. En este caso hablamos de un tipo de hemorragia llamada rectorragia.
Valorar también si hay presencia de moco, pus o parásitos detectables a simple vista (“lombrices”).
A partir de las muestras de heces se analizan: alteraciones de la digestión, presencia de
sangre, de parásitos y de microorganismos. En el último caso, es necesario cultivar las heces para
poder identificar el microorganismo causante. Este tipo de cultivo recibe el nombre de
coprocultivo. Normalmente, cualquiera que sea el tipo de estudio, se suelen utilizar recipientes de
recogida estériles.
Recomendaciones en recogida de muestra de forma ambulatoria:
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






Las muestras de heces con orina son inadecuadas.
Deberá defecar en un orinal (previamente limpio pero sin restos de detergente o de
desinfectante).
El recipiente tiene acoplada una pequeña cucharilla, para la recogida de la muestra.
El volumen de heces que es necesario recoger es muy poco: 2 gramos (aproximadamente el
tamaño de una avellana) cuando las heces son sólidas y de 5-10 ml cuando son líquidas.
La muestra se toma con la cucharilla de la tapa y teniendo la precaución de escoger
aquellas partes de las heces más sospechosas (con moco, pus, sangre...). Por supuesto, las
muestras se meten en el recipiente colector y luego se cierra.
Etiquetar la muestra con sus datos antes de llevarla al laboratorio.
Se llevará la muestra al laboratorio lo antes posible. Si se va a tardar más de media hora
deberá conservarla en la nevera.
Muestras de sangre
El análisis de la sangre se realiza a partir de la extracción de una muestra obtenida por
punción. No vamos a describir el procedimiento de extracción de sangre pero sí que
comentaremos algunos aspectos generales para poder colaborar adecuadamente:
Las muestras pueden obtenerse de sangre arterial, venosa o capilar.
Muestras de sangre arterial
Se toman para medir los niveles de O2 y CO2. Por eso esta técnica recibe el nombre de
gasometría arterial.
El material: sistema de extracción adecuado (una jeringa especial sin émbolo y con la aguja
incorporada), solución anestésica local, antiséptico, gasas estériles, guantes estériles,
esparadrapo hipoalergénico, contenedor para material desechable y bolsa de hielo (por si la
zona de punción no cesa de sangrar comprimirla aplicando frío).
Técnica:
1. Lavarse las manos y colocarse los guantes.
2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa.
3. Explicar al paciente en términos coloquiales lo que se le va a realizar.
4. Seleccionar la zona de punción por este orden: Arterial radial, arteria humeral, arteria
femoral.
5. Realizar test de Allen, comprobar circulación colateral.
6. Colocar la mano en hiperextensión sobre una almohadilla.
7. Desinfectar.
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8. Con los dedos índice y medio, localizar la arteria.
9. Preparar la jeringa, seleccionar volumen.
10. Punción entre los dedos índices y medio con un ángulo ≃ 45º y 60º, con el bisel
hacia arriba.
11. Informar al paciente de riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10´ sobre la
zona de punción.
Complicaciones:
- Hematomas.
- Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios.
- En caso de que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.
Muestras de sangre venosa
Se pueden analizar los componentes de la sangre, recuento de sus células y también puede
cultivarse (hemocultivo) para estudio microbiológico (búsqueda e identificación de
microorganismos). La zona de punción más habitual es en las venas superficiales del antebrazo. En
los lactantes suele hacerse en las venas superficiales del cráneo o en la yugular externa.
Material: Agujas intravenosas, jeringas de 5-10 ml., compresor (goma elástica), algodón o gasas
estériles, guantes desechables, tubos con tapones para la recogida, antiséptico, esparadrapo
hipoalergénico, gradilla, contenedor para residuos biopeligrosos.
También hay un sistema de extracción de sangre venosa de fácil manejo. La aguja se
enrosca en el portatubo. El propio tubo de recogida de sangre actúa de émbolo y una vez que se
realiza la punción comienza a entrar la sangre sin tener que “tirar del émbolo”.
Hemocultivo el material básicamente es el mismo salvo que: los guantes son estériles, son
necesarias tres agujas intravenosas, no son necesarios los tubos pero sí dos frascos o “botellitas”
que contiene un medio de cultivo adecuado para el microorganismo que se pretende investigar. Las
tres agujas son necesarias porque una vez extraída la sangre y retiradas la aguja y la jeringa del
antebrazo del paciente, se quita la aguja de la jeringa y se pone otra “nueva”. Se pincha un frasco y
se vierte parte de la muestra en él. A continuación se vuelve a cambiar la aguja y se pincha el
segundo frasco. Por tanto: una aguja para extracción, otra para pinchar el primer frasco y otra para
pinchar el segundo.
Técnica de extracción de hemocultivos:
1. Lavado de manos.
2. Información al paciente, para obtener consentimiento y su colaboración.
3. Preservar la intimidad del paciente.
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4. Aplicar la técnica lo menos lesiva posible.
5. Identificar cada uno de los frascos con etiquetas del paciente y zona de extracción
de sangre y orden de extracción (No escribir en el código de barras)
6. Abrir los frascos y desinfectar el tapón.
7. Ponerse los guates.
8. Poner zona de punción con gasa estéril, impregnada de clorexhidina alcoholíca al
2%. Dejar secar.
9. Obtener 20ml de sangre por extracción (10ml por frasco en adultos). Sino es posible
(niños, etcétera), se extraerá la mayor cantidad de sangre posible.
10. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco
anaerobios y segundo frasco aerobios), en el caso de que se haya pinchado con
jeringa, sin que entre aire en ella. Agitar y enviar al laboratorio.
11. Las extracciones se harán cada 15´ como mínimo.
12. El nº de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el hemocultivo.
13. Realizar la extracción de HC antes de instaurar tto antibiótico. Si existe, antes de la
dosis siguiente.
14. No usar catéteres ya insertados, pudiendo pinchar.
15. Se realizará como mínimo en 2 venas distintas, y a poder ser en MMSS diferentes.
16. Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter.
17. Se podrá extraer la muestra de VVC, extremando medidas de asepsia, siempre que
este indicado o la venopunción este limitada.
18. Preferiblemente se usaran palomillas adaptadas a vacío para evitar la entrada de
aire en el frasco de cultivos anaerobios.
19. Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.
Muestras de sangre capilar
Se utilizan para determinar los grupos sanguíneos, los niveles de glucosa en sangre,
detección precoz de posibles enfermedades en el recién nacido ...etc. En todos estos casos se
necesita muy poca cantidad de sangre y suele realizarse la punción en el talón (recién nacidos),
lóbulo de la oreja (niños) y pulpejo de los dedos de la mano (adultos). La punción se realiza con una
lanceta estéril que puede ser automática o manual.
Recogida de muestras de líquido cefalorraquídeo
La técnica se denomina punción lumbar: introducción percutánea de un catéter en el espacio
subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5.
Objetivos:
1. Obtener LCR y su posterior evaluación.
2. Administración de analgésia, por vía raquídea (espacio epidural o en el espacio
subaracnoideo)
3. Anestesia Raquídea (espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).
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Recogida de muestras de exudados
Los exudados se pueden obtener por frotis de muy distintas zonas. De hecho podemos hablar
de exudado nasal, faríngeo, conjuntival, ótico, uretral, vaginal, de heridas, de úlceras por
presión ... etc.
Material: guantes desechables, hisopos y material específico según la zona en que se vaya a
tomar la muestra.
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6. VALORACIÓN Y CUIDADOS
ENFERMEROS EN QUEMADOS.
Las quemaduras: lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de
substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos,
electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que provocan una
alteración boquímica por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido
intravascular (por ⇑ de la permeabilidad vascular).
El grado de la lesión (profundidad de la quemadura): resultado de la intensidad del efecto
del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y
superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.
Las quemaduras térmicas más comunes:
Adultos = por fuego (40-45%)
Niños: escaldaduras con líquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, pueden dañar otros órganos, por alteración directa
o por consecuencia de la deshidratación. Las alteraciones respiratorias que acompañan a las
quemaduras térmicas son provocadas por la inhalación de productos resultantes de una combustión
incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la
inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, si hablamos
de manos, pies, cara y perineo, por sí solas producen importantes incapacidades.
Evolución del paciente quemado dependerá: fuente de calor, el tiempo de actuación y su
intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en
la etapa aguda.
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6.1. Etiología
El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más común entre
profesionales (en general 15 o 45ºC e incluso superiores).
Quemaduras producidas por radiaciones, solares, luz ultravioleta o infrarrojos: debidas
en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.
Sustancias caústicas o ácidos: suelen ser graves, debido a que en un inicio a floran escasos
signos o síntomas, por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la
vida cuando se manifiesta la patología.
Electricidad: cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por >5000ºC, y que suele
provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor
resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor,
las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de
cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que
parece indicar la lesión inicial, y también ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna
puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy
similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.
6.2. Signos y síntomas






Enrojecimiento de la piel
Inflamación
Pérdida de los vellos de la piel
Dolor
Ardor
La quemadura solar puede causar
dolor de cabeza, fiebre y fatiga




Ampollas (quemaduras de segundo
grado)
Piel blanquecina (quemaduras de
tercer grado)
Piel carbonizada o ennegrecida
(quemaduras de tercer grado)
Shock
6.3. Factores de riesgo
Ambiente doméstico: calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido
con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado,
cableado eléctrico inadecuado o defectuoso...
Ámbito laboral: por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación; y los
naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.
6.4. Valoración de la quemadura
El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:



Superficie afectada
Profundidad, y
Edad y antecedentes patológicos del quemado
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1. Superficie afectada:
Cálculo de la extensión: "regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se
considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o
un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total.
“Regla de los nueve de Wallace”
Esta regla de los 9 no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades
inferiores más cortas, utilizándose la clasificación de Lund y Browder.
Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las
quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en
un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en niños
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menores de 2 años. Una vez calculada la superficie quemada, la estimación cuidadosa del área no
quemada eliminará errores frecuentes de cálculo.
2. Profundidad
La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer
grados.
Métodos de Clasificación según profundiad:
González Ulloa y
Stevens:
1er grado: hiperestesia
2ndo grado: hipoestesia
3er grado: Anestesia
Método de Dingwall
Método de Entin y
Baxter
Inyección de fluorosceína Histopatológica
endovenosa sódia a 20%
o
Quemadura de primer grado. Sólo afecta a epidermis. Presenta eritema doloroso
probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos
días después aparece la descamación y es posible que deje zonas
hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
o
Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden
ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso
dérmico.
1. Las superficialeso tipo A : afectan a epidermis
y cara superior de la dermis, con formación
de ampollas y exudación de suero. La
superficie quemada es uniformemente
rosada, se blanquea con la presión, es
dolorosa y extremadamente sensible a los
pinchazos. El daño superficial cura sólo en 3
semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y
glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.
2. Las profundas o tipo AB: afectan a
los 2/3 más profundos de la dermis.
La superficie quemada tiene un
aspecto pálido, se palpa indurada o
pastosa y no se blanquea con la
presión; algunas áreas pueden estar
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insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa
y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar
completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden
asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
o
Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de
la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la
sensibilidad.
1. Escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del
cuero seco o ser exudativo.
2. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel.
3. Siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. (cicatrices
que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o
queloideas).
4. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión
puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este
periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la
absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es
útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la
isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en
una lesión más profunda de todo el espesor.
AFECTACIÓN
GRADO 1
Epidermis


Eritema doloroso
Edema
1/3 Sup dermis.

Piel rosada
dolorosa
Ampollas
SUPERFIC.
GRADO
2

2/3 Prof. dermis
PROFUNDA


Piel y anejos
GRADO 3
ASPECTO


CURACIÓN

Curación espontánea,
sin cicatriz

Curación espontánea
con cicatriz.
Piel pálida +/anestesiada.
Escara.

Curación lenta con
cicatriz.
Pérdida de pelo.
Escara seca
Trombosis venosa,
a través de la piel.


Cicatriz +/- retracción
articular, +/- necesidad
de injerto de piel
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Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente
esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la
herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.
3. Edad y antecedentes patológicos del quemado
QUEMADO CRÍTICO:
o
o
o
Menos de 14 años y más de 15% extensión.
Más de 60 años y más de 15% extensión
Menos de 60 años y más de 25% extensión.
Quemaduras según gravedad:
Menores



Todas las quemaduras de primer grado.
Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y
menos de 10% en niños.
Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1%
de extensión, dependiendo de su localización.
Moderadas



Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.
Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.
Todas las químicas y eléctricas.
Graves




Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.
Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.
Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.
Todas las eléctricas profundas.
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4. Son criterios de gravedad, requieren ingreso hospitalario:
I.
II.
III.
Quemaduras que afectan a una extensión >10% de la superficie corporal (5-8% niños o
ancianos)
Quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo)
Quemaduras de tercer grado con extensión > 2%.
Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión >15% de la superficie corporal, y si
constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie >10-15%, y en adultos
>25%).
5. Complicaciones: Locales y sistémicas
A. Locales
La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias
Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas
de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras
complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y
dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones
mecánicas si están próximas a una articulación.
B. Sistémicas
1. Shock. Su incidencia ⇑ paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede
ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos
y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y
posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más
frecuentemente implicado la Pseudomona.
La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida de líquidos
al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde
el espacio intersticial. Hay edema por liberación de sustancias vasoactivas como la
histamina, las prostaglandinas y las quininas. La pérdida de fluidos es máxima
durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas.
Paralelamente hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida
adicional de sales y proteínas.
Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen circulante
de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación de catecolaminas está
muy⇑⇑⇑. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metabólica, hipoxia y
estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de
diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.
El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia
normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante
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el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e
hipotensión. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas.
La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la
reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel
cerebral, renal, hepático, muscular y en el tracto gastrointestinal.
La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce
anuria y puede llevar a la muerte.
2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben
a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de
catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y
neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de
sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la
inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.
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6.5. Tratamiento de las quemaduras
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden
tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. Recordemos
que en este grupo se incluyen:
a) Quemaduras de primer grado.
b) Quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea < al 15% de la superficie
corporal en adultos y del 10% de los niños.
c) Quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie
corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas críticas.
d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad de la
superficie del cuerpo.
El resto de casos serán enviados al hospital.
Documentación: la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del
paciente.
Exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin
olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables.
Limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con
la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.
Cuidados iniciales
1º. Retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos.
2º. Lavar la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida.
3º. Valorar correctamente la profundidad de la quemadura.
4º Aplicar tratamiento:
Quemaduras de primer grado:
Aplicación tópica de crema hidratante repetidas veces al día o alguna pomada con
corticoide y analgesia por vía oral (recordar que pomadas con medicación siempre bajo
prescripción médica, y claro que, la analgesia también); generalmente curan en 3-4 días.
Quemaduras de segundo y tercer grado:
Se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas
las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden
dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo
después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina
argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una
correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una
extremidad, para disminuir el edema.
Es una cura de ambiente húmedo.
Las de tercer grado siempre necesitarán cierre quirúrgico.
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Medicación
El tratamiento farmacológico tiene 2 objetivos: la profilaxis de la infección, y el bienestar del
paciente.
Penicilina, como profilaxis antibacteriana, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º
grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). Administrar
profilaxis antitetánica, en los no vacunados. Manejo del dolor: analgesia y ansióliticos si es
necesario.
Cuidados en el domicilio: informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca,
cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le extremidad afecta elevada,
tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al centro según la frecuencia establecida
para control ambulatorio.
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UN QUEMADO











Alejar a la persona quemada de la fuente de calor.
Apagar las llamas en las ropas.
Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente.
Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione daño térmico.
Quitar toda la ropa, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia química.
Iniciar RCP, en caso de respiración forzada “gasping”
Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir
el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia sistémica.
Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una manta para conservar el
calor corporal.
Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte.
Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido de carbono se debe
administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla.
Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe
iniciar la perfusión i.v. de líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.
Tratamiento hospitalario
1. Valoración inicial de paciente:
Documentar: historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la
información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual,
ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y
nerviosas muy importantes.
Exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la
existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de
sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo
como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que
afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías
respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de
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inhalación de monòxido de carbono se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia
está indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa.
Control de constantes y ECG inicial y posterior monitorización del paciente.
2. Reposición de líquidos
Se cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio
(bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. Se
pondrá una SV y es recomendable una SNG.
La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de
espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor
completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal.
Existen varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de EVANS:
Primeras 24 horas
Segundas 24 horas
Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada
La mitad (S.Fisiológico) +
Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada
La mitad (Hemoce) +
S. Glucosado 5%: 2000 cc
2000 cc
Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con quemaduras graves. La
vía de elección es la parenteral, ya que así es más fácil controlar el aporte de líquidos y evitamos el
ileo que aparece en la mayoría de los quemados.
La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la
siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen
indicador de una correcta reposición de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml/h con presión
arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habrá que reevaluar la extensión de la
quemadura o bien disminuir el aporte de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).
La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación y
debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, está indicado un diurético.
Se han descrito tres categorías de quemados en los que se necesita, a veces, la administración de
un diurético:
a) quemados por electricidad de alto voltaje
b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos
c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos son propensos a
sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación de grandes cantidades de
mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se
consigue con una mayor carga de líquido se administrará manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) /
1000 cc.
Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral hasta el límite
tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por vía oral.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el hematocrito
sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
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3. Analgesia
Analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la gravedad y
sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su
tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgésica de igual manera.
ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
4. Profilaxis antitetánica
Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna sin/con
la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida. (Tabla
vacunación del Tétanos)
5. Quimioprofilaxis (antibiótica ya comentada anteriormente)
6. Dieta
-
Dieta absoluta durante los 2-3 primeros días.
Aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la
desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta
comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento
de la alimentación normal pasando antes por una dieta hipercalórica y rica en proteínas
para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de
proteínas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan
las heridas.
7. Profilaxis úlcera de Curling
En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe administrar un
protector gástrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparición de lesiones agudas de la
mucosa gástrica.
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8. Tratamiento del shock hipovolémico.
9. Tratamiento del shock séptico.
Tratamiento local
Objetivos:
- Evitar la infección
- Conseguir la curación en las de espesor parcial.
- Supresión temprana de las escaras
- Aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.
Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada
lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico (povidona yodada), en
condiciones lo más asépticas posibles.
A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los medios
disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos
procedimientos no son excluyentes entre sí).
Cura oclusiva
Cubrir con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido
de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está
indicado en:
 quemaduras leves en pacientes ambulatorios
 protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado
 protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.
Exposición al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor
parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infección, la re-epitelización
por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas. Está indicada en
 quemaduras de 2º grado en cara, cuello
 quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.
Escarotomía
En quemaduras de tercer grado, aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas
quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber
compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos
una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda
la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo
no quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y / o
mediointerna. Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo en la extremidad
es necesaria la incisión de la fascia por edema en el plano subaponeurótico (quemados por
electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y quemaduras con afectación
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muscular). La fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos
los compartimentos a presión.
Tanto las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente antimicrobiano
tópico.
Desbridamiento quirúrgico inicial
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso
de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontánea o
quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un
autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y
necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se
debe hacer lo más pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y
acelerar la curación de la herida.
La escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar pérdidas
sanguíneas mayores.
La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de la herida
con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio.
Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en pacientes con
quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con aloinjertos
cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito empapado de alguna solución
antimicrobiana.
Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones
periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene
prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y posterior del tronco
y muslos) para evitar la infección y la pérdida de líquidos.
Consideraciones
En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes en relación al
tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos, comentando sus
características principales; y por otro, hablaremos por separado de las quemaduras producidas por
la corriente eléctrica, puesto que tiene alguna peculiaridad.
1. Agentes antimicrobianos tópicos
o Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostático de
amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas
que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en
quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de
bicarbonato.
o Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco
difusible por la escara. Produce neutropenia.
o Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no
interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe
utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse
la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos
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o
o
secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes
con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de
administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso.
Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede
agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram
negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las
escaras.
2. Tratamiento de las lesiones por corriente eléctrica
Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas pueden quedar superpuestas a amplias
zonas de músculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar
cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir una IRA e hiperpotasemia
cuando no se mantiene una diuresis adecuada.
A menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que la calculada en
función de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto voltaje pueden producir,
además una parada cardiaca por asistolia o fibrilación ventricular, una parada respiratoria de origen
central o periférico por parálisis de la musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de
distinta gravedad, tanto centrales como periféricas y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea.
La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima, separándola de
la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor. Si hay paro cardiorrespiratorio se
debe iniciar las maniobras de reanimación en el lugar del accidente mediante RCP básica hasta que
la víctima se recupere. Esta reanimación debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la
reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los
músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más
tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de
origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber
empezado la reanimación por lo que se debe insistir en esta medida.
Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre
quemaduras térmicas, con alguna variante. La monitorización debe ser inmediata y el tratamiento
dependerá del trazado electrocardiográfico. Se debe mantener la monitorización al menos 48-72
horas. La fluidoterapia se hará en función de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis
mínima de 100 ml / h en presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina
puede ser de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la medida de la PVC ya que las necesidades de
líquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones aparentes. Si a pesar de una
fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz debe administrarse una solución i.v de
manitol al 20%. Durante 3-5 días deben hacerse análisis de sangre y orina (albuminuria,
hemoglobinuria y cilindruria) diariamente para controlar la aparición de una IRA. Si se produce una
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IRA se debe evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la PVC y está indicada
la hemodiálisis periódica y la alcalinización de la orina.
No debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados por corriente eléctrica son
más propensos a desarrollar tétanos.
Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sódica: 2-4 x 10 6 UU.
i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necróticos hayan sido eliminados. Tan pronto como se logre la
estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser intervenidos quirúrgicamente para la
eliminación lo más amplia posible de tejido necrótico no viable y para la realización de fasciotomias
para evitar la necrosis isquémica de tejidos no quemados por el edema subaponeurótico. Tras este
desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda exploración
quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso, ya que en un primer
momento, a veces, es difícil delimitar el tejido viable del no viable. Tan pronto como sea posible, la
pérdida cutánea se cubre con injertos.
Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las quemaduras térmicas.
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TEST:
1. Las células que intervienen en las respuesta inmunológica se denominan:
a) Células de Merkel.
b) Células de Paccini.
c) Melanocitos.
d) Queratinocitos.
e) Células de Langerhans.
2. La cicatrización por tercera intención se trata de:
a) Herida contaminada que se deja abierta y se sutura después de
controlar la infección.
b) Una incisión quirúrgica suturada con grapas.
c) Herida irregular con separación amplia de bordes, en la que el
proceso de cicatrización, es lento. La granulación se hace desde el
fondo hacia la superficie, resultando cicatriz aparente.
d) Una cicatriz con profusión de tejido que se extiende más allá de los
bordes de la herida.
e) Una separación de los bordes de una herida previamente unida.
3. De los siguientes factores cuál promueve la cicatrización de la herida:
a) Actividad intensa.
b) Colocación de apósitos muy pequeños.
c) Aplicación de compresas calientes en incisiones edematosas.
d) Respiraciones profundas periódicas.
e) Administración de esteroides.
4. En la escala de Norton, ¿cuál de los siguientes apartados no se incluye?
a) Estado general.
b) Actividad.
c) Movilidad.
d) Humedad.
e) Estado mental.
5. Señale cual es la actividad más apropiada para el tratamiento general de los
enfermos con UPP en decúbito:
a) Proporcionar dieta rica en HC.
b) Colocar al paciente en posición Fowler para reducir la fuerza de
cizallamiento.
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Limpiar la herida con SSF al 0,9%
d) Usar la lámpara de calor para secar las úlceras.
e) Aplicar masaje en zona eritematosa, para aumentar la perfusión
hística.
6. Acude a consulta una paciente con área enrojecida, que al ser tensada entre
los dedos, la piel palidece. Esto lo registraríamos como:
a) Eritema.
b) Mácula.
c) Pápula.
d) Petequia.
e) Púrpura.
7. En las fases avanzadas de la enfermedad arterial periférica, nos solemos
encontrar úlceras arteriales, caracterizadas por:
a) Edema en la región inferior de la pierna.
b) Localización en el maléolo interno.
c) Piel caliente sin gradiente de temperatura.
d) Gran cantidad de drenaje.
e) Margen de la úlcera redondeada y lisa.
8. ¿Qué ítems incluye la escala de Norton?
a) Estado físico general, estado mental, actividad, movilidad,
incontinencia?
b) Estado mental, hidratación, continencia, movilidad, actividad.
c) Percepción sensorial, nutrición, actividad, movilidad e incontinencia.
d) Estado físico general, estado mental, circulación, incontinencia,
movilidad.
e) Percepción sensorial, humedad, actividad, nutrición, fricción.
9. Un paciente de 20 años, tras caerse en una hoguera, sufre quemadura
epidérmica de la extremidad superior derecha, quemadura dérmica del MII
y quemadura subdérmica del MID. Según la regla de los nueves ¿Cuál es su
porcentaje de superficie corporal quemada?
a) 27%
b) 36%
c) 45%
d) 54%
e) 72%
10. Es característica de una quemadura de 2º grado:
a) La lesión no se blanquea con la presión.
b) Lesión seca y de aspecto céreo.
c) Ausencia de dolor.
c)
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Presencia de Vesícula
e) Eritema sin edema.
11. Ante una Tª de 31ºC. Se clasificará hipotermia en:
a) Leve
b) Moderada.
c) Grave.
d) Profunda.
e) Irreversible
12. ¿Qué tiempo de aplicación de calor provocaría un fenómeno de rebote?
a) 5 minutos.
b) 10 minutos
c) 15 minutos
d) 18 minutos
e) 35 minutos.
13. En el aseo del encamado, ¿qué parte del cuerpo lavaría en último lugar?
a) Cara
b) Tórax y abdomen
c) Espalda.
d) Perineo
e) Piernas y pies.
14. Una de las precauciones estándar más común que se aplica en los pacientes
hospitalizados es el uso de guates, se usan siempre menos en:
a) Sangre.
b) Sudor.
c) Saliva.
d) Secreción vaginal
e) Orina.
15. La medida fundamental para prevenir la infección nosocomial es:
a) Uso continuo de guates.
b) Lavado de manos antes de proporcionar cuidados al paciente.
c) Administración de profilaxis antibiótica.
d) Aislamiento sistemático de paciente con infección.
e) Cambio de VVP cada 72h
16. Previo a la realización de una punción en la arteria radial para obtener
sangre, es necesario realizar el test de Allen ¿Por qué?
a) Comprobar el llenado de la arteria radial.
b) Valorar los reflejos motores.
c) Comprobar si hay un buen pulso
d) Comprobar circulación colateral, si es correcta.
d)
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Valorar el tono muscular de los miembros superiores.
17. Para la recogida de muestra de orina, para analizar un aclaramiento de
creatinina. ¿Cuál es correcta?
a) Lavar el meato urinario después de cada infección.
b) Usar un recipiente estéril para recoger la orina.
c) La vejiga debe estar vacía al comenzar la recogida y al terminarla.
d) El comienzo de la recogida incluye la primera orina de la mañana.
e) La muestra de orina debe ser de la mitad de la micción
e)
CASO CLÍNICO:
Se trata de un varón de 72 años, trabajador en el medio rural, que presenta trastorno cognitivo
(compatible con enferme-dad de Alzheimer en fase leve) y síndrome depresivo reactivo. Es bebedor
y «gran fumador».
En 1997 tuvo un accidente vascular cerebral (AVC) transitorio del que se recuperó. En el 2006,
sufrió AVC de repetición. Desde entonces presenta trastorno del habla y dificultad para deglución
(se le administran líquidos con espesantes)y no controla esfínteres. Hace vida cama-sillón.
Historia de la herida: En la valoración de la piel se observa: lesión cutánea en talón derecho
compatible con upp grado IV (8 x 7 cm), que presenta mal olor (pútrido), edema, dolor a la
palpación, aumento local de la temperatura cutánea, eritema y tumefacción alrededor de la misma,
e infección de la piel y tejido subcutáneo. Se realiza cultivo microbiológico de la úlcera,
presentando flora multibacteriana (más de tres microorganismos en la herida.
Para contestar al caso clínico, debereís desarollar su PAE: NANDA (Diagnósticos enfermera), NIC
(Intervenciones enfermera) Y NOC (Objetivos)
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[ORDEN INT/1904/2015, DE SEPTIEMBRE, POR LA QUE SE
CONVOCAN PRUEBAS SELECTIVAS PARA INGRESO, POR EL
SISTEMA GENERAL DE ACCESO LIBRE, EN EL CUERPO DE
ENFERMEROS DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS.]
ANEXO 1. APÓSITOS DE CURAS DE UPP
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