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Bienvenido a la familia de Molina Molina Healthcare Manual de miembros CHIP Dallas, Harris, Jefferson, CHIP Rural Service Area (RSA) Julio 2014 Área de Servicio de CHIP (CSA) en Harris: (866) 449-6849 Área de Servicio Rural (RSA) de CHIP: (877) 319-6826 MolinaHealthcare.com Estás en familia. 59 MHCHRSAMHENG_03.12 Números telefónicos importantes Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local, excepto los días festivos. Si llama cuando este departamento está cerrado, puede dejar un mensaje en nuestra contestadora. Alguien se comunicará con usted el día hábil siguiente. También puede acceder a un servicio llamado la Línea de Consejos de Enfermería al que puede llamar. La Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra disponible las 24 horas del día. Allí pueden brindarle información general sobre su salud o pueden ayudarlo a decidir a dónde dirigirse para recibir atención médica después de las horas de consulta. Lo podemos ayudar en inglés y en español. Tenemos agentes del servicio de interpretación que pueden ayudarlo con cualquier otro idioma. Los miembros que son sordos o tienen problemas de audición pueden llamar a Relay Texas TTY al 1-800-735-2989 o marcar 711 (inglés) o 1-800-662-4954 (español). Línea de Consejos de Enfermeras Llame si tiene preguntas básicas sobre salud o si desea obtener información sobre cómo recibir atención médica después de las horas de consulta. Relay Texas TTY Para los miembros que son sordos o tienen problemas de audición Servicios de salud conductual (incluye salud mental y abuso de sustancias) Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Área de servicio de Dallas (Value Options/North Star Service Center) • Los empleados del Servicio de salud conductual están disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, • Los 7 días de la semana. • Usted no necesita consultar a su doctor para recibir los servicios de salud conductual; puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros. • Obtenga ayuda para encontrar un proveedor que responda mejor a sus necesidades • Lo podemos ayudar en inglés y en español. • Se utilizará un servicio de intérprete para cualquier otro idioma. • Los miembros que son sordos o tienen problemas de audición pueden llamar al número de Relay Texas TTY antes mencionado. Si se encuentra en una situación crítica, diríjase a una sala de emergencias que se encuentre cerca del lugar donde usted está. Servicios dentales DentaQuest MCNA Dental 1-888-275-8750 (inglés) 1-866-648-3537 (español) 1-800-735-2988 o marque 711 (inglés) 1-800-662-4954 (español) 1-866-449-6849 1-877-319-6826 1-888-800-6799 1-800-508-6775 o (800) 516-0165 1-800-494-6262 Bienvenido a la familia Molina. | i Servicios de atención de la vista Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Llame para obtener información sobre la atención de rutina de la vista. Medicamentos recetados Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Sus beneficios en Texas - Inscripción en el seguro médico para niños: Llame si tiene alguna pregunta sobre inscripción, cambios de plan, su proveedor de atención primaria o su plan de salud. 1-866-449-6849 1-877-319-6826 1-866-449-6849 1-877-319-6826 1-800-647-6558 www.yourtexasbenefits.com ¿Qué hago en una emergencia? Llame al 911 o diríjase al hospital/centro de emergencia más cercano si cree que necesita atención de emergencia y ayuda para concurrir a la sala de emergencias. Si obtiene atención, llame a su médico para programar una consulta de seguimiento. Llame a Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP e infórmenos acerca de la atención de emergencia que recibió. Molina define emergencia como una condición en la que usted considera que puede tener una afección médica grave, y el hecho de no recibir atención inmediatamente será una amenaza para su salud, su vida, sus extremidades o su visión, o las de su hijo. No necesita una remisión de su médico para recibir atención de emergencia. Si experimenta una emergencia real, concurra a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 inmediatamente. Luego de recibir atención de emergencia, llame a Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA). ¿Qué ocurre si necesito atención hospitalaria? En ocasiones, necesita atención hospitalaria Algunas veces la atención hospitalaria no es una emergencia. Si eso ocurre, llame a su doctor. Su doctor deberá organizar la atención hospitalaria que no sea una emergencia. Molina quizás necesite aprobar esto. La atención de emergencia no necesita aprobación de Molina. La atención de emergencia no necesita ser aprobada por su doctor. ii | Bienvenido a la familia Molina. Estás en familia. Estimado miembro: Bienvenido a la familia Molina. Sabemos que elegir un plan de salud que sea adecuado para usted y su familia es importante. Desde 1980, la familia Molina ha trabajado para lograr un mejor acceso a la atención médica. Trabajamos con médicos, clínicas y hospitales para ofrecerle el cuidado que usted necesita, en el momento en el que lo necesita. Trabajamos con su comunidad para ayudarlo con actividades educativas y de prevención en la salud. Molina cuenta con planes médicos en diez estados. Molina tiene seis oficinas en Texas. Molina tiene además un premio de reconocimiento a la buena calidad. Esto demuestra que Molina desea ofrecer una buena atención a sus miembros. Es importante que comprenda cómo funciona su plan médico. Este Manual del Miembro tiene toda la información que necesita conocer sobre los beneficios que Molina le brinda. Tómese un momento para leerlo. Estamos a su disposición para servirle. Gracias por elegir a Molina. Atentamente, Craig Bass, Presidente, Molina Healthcare Bienvenido a la familia Molina. | iii Áreas de servicio Dallas Jefferson CHIP Rural Service Area (CRSA) CHIP Service Areas Counties Served Dallas Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro, Rockwall Harris Austin, Brazoria, Fort Bend, Galveston, Harris, Matagorda, Montgomery, Waller, Wharton Harris Jefferson Chambers, Hardin, Jasper, Jefferson, Liberty, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker CRSA Anderson, Andrews, Angelina, Archer, Armstrong, Bailey, Baylor, Bell, Blanco, Borden, Bosque, Bowie, Brazos, Brewster, Briscoe, Brown, Burleson, Callahan, Cameron, Camp, Cass, Castro, Cherokee, Childress, Clay, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Colorado, Comanche, Concho, Cooke, Coryell, Cottle, Crane, Crockett, Culberson, Dallam, Dawson, Delta, DeWitt, Dickens, Dimmit, Donley, Duval, Eastland, Ector, Edwards, Erath, Falls, Fannin, Fisher, Foard, Franklin, Freestone, Frio, Gaines, Gillespie, Glasscock, Gonzales, Gray, Grayson, Gregg, Grimes, Hall, Hamilton, Hansford, Hardeman, Harrison, Hartley, Haskell, Hemphill, Henderson, Hidalgo, Hill, Hopkins, Houston, Howard, Irion, Jack, Jackson, Jeff Davis, Jim Hogg, Jones, Kent, Kerr, Kimble, King, Kinney, Knox, La Salle, Lamar, Lampasas, Lavaca, Leon, Limestone, Lipscomb, Llano, Loving, Madison, Marion, Martin, Mason, Maverick, McCulloch, McLennan, McMullen, Menard, Midland, Milam, Mills, Mitchell, Montague, Moore, Morris, Motley, Nacogdoches, Nolan, Ochiltree, Oldham, Palo Pinto, Panola, Parmer, Pecos, Presidio, Rains, Reagan, Real, Red River, Reeves, Roberts, Robertson, Runnels, Rusk, Sabine, San Augustine, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Shelby, Sherman, Smith, Somervell, Starr, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Taylor, Terrell, Throckmorton, Titus, Tom Green, Trinity, Upshur, Upton, Uvalde, Val Verde, Van Zandt, Ward, Washington, Webb, Wheeler, Wichita, Wilbarger, Willacy, Winkler, Wood, Yoakum, Young, Zapata, Zavala iv | Bienvenido a la familia Molina. índice Números telefónicos importantes...................................................................................................... i Línea de Consejos de Enfermeras..................................................................................................................................... i Servicios de salud conductual (incluye salud mental y abuso de sustancias)................................................................ i Servicios dentales............................................................................................................................................................... i Servicios de atención de la vista........................................................................................................................................ ii ¿Qué hago en una emergencia?......................................................................................................................................... ii ¿Qué ocurre si necesito atención hospitalaria?................................................................................................................ ii Introducción....................................................................................................................................... 1 ¡Bienvenido a Molina!........................................................................................................................................................ 1 ¡El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo!.............................................................. 1 Tarjetas de identificación de Molina.................................................................................................. 2 Tarjeta de identificación para miembro de CHIP (ID)....................................................................................................2 Como leer la tarjeta de identificación ID de su hijo: ................................................................................................................2 Cómo usar su tarjeta de identificación o la de su hijo.................................................................................................... 2 ¿Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada?............................................................................. 2 Proveedor de Atención Primaria (PCP)............................................................................................... 3 ¿Qué es un proveedor de atención primaria?................................................................................................................... 3 ¿Qué necesito llevar a mi cita médica o a la de mi hijo? ................................................................................................ 3 ¿De qué manera puedo cambiar mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo?................................................. 3 ¿Una clínica puede ser mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? ................................................................ 3 ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?.................................................... 3 ¿Cuándo entrará en vigor mi cambio de proveedor de atención primaria?.................................................................. 3 ¿Existen razones por las que me puedan denegar mi solicitud de cambio de proveedor de atención primaria? ...... 3 ¿Puede mi proveedor de atención primaria pedir mi cambio o el de mi hijo a otro proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento?.............................................................................................................................................. 4 ¿Qué sucede si deseo ir a otro doctor que no es mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo?........................ 4 ¿De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo haya cerrado?............................................................................................................................. 4 Planes de Incentivos para Doctores................................................................................................... 4 Cambio de planes médicos ................................................................................................................ 4 ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? .............................................................................................................. 4 ¿A quién llamo para obtener información acerca de cómo cambiar mi plan?.............................................................. 4 ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan médico?............................................................................................................. 5 ¿Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico?.............................................................................................. 5 ¿Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)?.................................... 5 Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para ciertos recién nacidos................................................................................................................ 5 Beneficios........................................................................................................................................... 6 ¿Cuáles son mis beneficios de CHIP? .............................................................................................................................. 6 ¿Cómo obtengo estos servicios? ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?...................................................... 12 ¿Existen límites para alguno de los servicios cubiertos?................................................................................................. 13 ¿Cuáles son los beneficios para los recién nacidos del CHIP Perinatal? ...................................................................... 13 ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?......................................................................................................................... 13 ¿Qué servicios no son beneficios cubiertos?.................................................................................................................... 13 ¿Qué son los copagos? ¿Cuánto cuestan y cuándo tengo que pagarlos?........................................................................ 14 Beneficios de valor agregado............................................................................................................. 15 ¿Qué beneficios adicionales obtiene un miembro de Molina Healthcare? ................................................................... 15 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios? ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?.................................. 16 ¿Qué clases de educación sobre salud ofrece Molina Healthcare?................................................................................. 16 Bienvenido a la familia Molina. | v Atención médica y otros servicios..................................................................................................... 16 ¿Qué significa médicamente necesario?........................................................................................................................... 16 ¿Qué es la atención médica de rutina?.............................................................................................................................. 17 ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica de rutina? / ¿Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica de rutina? ........................................................ 17 ¿Qué es atención médica de urgencia?............................................................................................................................. 17 ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica urgente? / ¿Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica urgente?............................................................ 17 ¿Qué es atención médica de emergencia?......................................................................................................................... 17 ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ...................................................................................... 18 ¿Cuánto puedo esperar a que me den una cita/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo?...................... 18 ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?.................................................................................................. 18 ¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?.................................................................................. 18 ¿Que son los servicios de cuidado de posestabilización?................................................................................................ 18 ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? ....................................... 18 ¿Qué ocurre si estoy fuera del estado? ............................................................................................................................. 19 ¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? .......................................................................................................... 19 Atención especializada....................................................................................................................... 19 ¿Qué hago si necesito/si mi hijo necesita ver un doctor especial (especialista)? ......................................................... 19 ¿Cuánto puedo esperar a que me den una cita para un especialista/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo para un especialista?................................................................................................................................... 19 ¿Qué es una recomendación médica?............................................................................................................................... 19 ¿Qué servicios no necesitan una remisión?...................................................................................................................... 19 Segunda opinión................................................................................................................................. 20 ¿Cómo puedo solicitar una segunda opinión?................................................................................................................. 20 Salud conductual, mental o abuso de sustancias (drogas)................................................................ 20 ¿Cómo obtengo ayuda si tengo/si mi hijo tiene problemas de salud conductual (mental) o con las drogas? ........... 20 ¿Necesito una remisión para atención de salud conductual o abuso de sustancias?..................................................... 20 Medicamentos recetados .................................................................................................................. 21 ¿Cuáles son mis beneficios para medicamentos recetados? ¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?.............................................................................................................................................. 21 ¿Qué farmacias puedo utilizar?......................................................................................................................................... 21 ¿Puedo ir a una farmacia que no está dentro de la red? ................................................................................................. 21 ¿Qué llevo conmigo a la farmacia?................................................................................................................................... 21 ¿Qué hago si necesito que me envíen mis medicamentos o los de mi hijo?.................................................................. 21 ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos o los de mi hijo?............................................ 21 ¿Qué pasa si no aprueban la receta del medicamento para mí o para mi hijo?............................................................. 21 ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos/si mi hijo pierde sus medicamentos?......................................................... 21 ¿Qué hago si necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta?.......................................................................... 22 ¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? ......................................................................... 22 Visión.................................................................................................................................................. 22 ¿Cómo obtengo servicios de atención de la vista para mí o para mi hijo? ................................................................... 22 Servicios dentales.............................................................................................................................. 22 ¿Cómo obtengo servicios dentales para mí o para mi hijo? ........................................................................................... 22 Servicios de interpretación en las consultas al doctor...................................................................... 22 ¿Puede alguien hacer de intérprete durante mi conversación con mi doctor o el doctor de mi hijo? ¿A quién debo llamar?................................................................................................................................................................................. 22 ¿Con cuánto tiempo de anticipación debo llamar para conseguir un intérprete?........................................................ 22 ¿Cómo puedo conseguir un intérprete que esté presente en el consultorio de mi proveedor?.................................... 22 Atención de tocoginecología.............................................................................................................. 23 ¿Qué pasa si yo o mi hija necesitamos atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo derecho a elegir un ginecoobstetra?..... 23 ¿Cómo hago para escoger un tocoginecólogo?................................................................................................................ 23 Si no escojo un tocoginecólogo, ¿tengo acceso directo al servicio? ¿Necesitaré una remisión?.................................. 23 ¿Cuándo puedo obtener una cita después de contactar a mi tocoginecólogo o al de mi hija?..................................... 23 vi | Bienvenido a la familia Molina. ¿Puedo continuar con mi tocoginecólogo si no trabaja con Molina? ¿Puede mi hija continuar con su tocoginecólogo si no trabaja con Molina?................................................................................................................... 23 ¿Qué ocurre si quedo embarazada? ¿Qué ocurre si mi hija queda embarazada?.......................................................... 23 ¿A quién debo llamar para obtener más información?................................................................................................... 24 ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Molina a las mujeres embarazadas?............................................. 24 Otra información importante.............................................................................................................. 24 ¿A quién debo llamar si tengo/mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude?....................................................................................................................................................... 24 ¿Qué hago si recibo una factura de mi doctor? ............................................................................................................... 24 ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitarán?.................................................................................................. 24 ¿Qué hago si me mudo o si mi hijo se muda? ................................................................................................................. 24 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO............................................................................. 25 ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?............................................................................................................... 25 Proceso de presentación de quejas.................................................................................................... 27 ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo?.............................................................................................................. 27 Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?............................................................ 27 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una queja?......................................................................................... 27 ¿Cuánto tiempo llevará procesar mi queja?..................................................................................................................... 27 ¿Cuáles son los requisitos y tiempo límite para presentar una queja?........................................................................... 27 ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas?................................................................................ 28 Proceso para apelar una determinación adversa del CHIP (CHIP/CHIP Perinatal)............................. 28 ¿Cómo me enteraré si se niega la prestación de los servicios?....................................................................................... 28 ¿Qué puedo hacer si mi doctor me solicita un servicio o medicamento para mí que tiene cobertura pero que Molina lo niega o lo limita?............................................................................................................................... 28 ¿Cuáles son los límites de tiempo del proceso de apelación?......................................................................................... 28 ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación? ......................................................................................................... 28 ¿Debo presentar mi pedido por escrito?........................................................................................................................... 29 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una apelación? ................................................................................. 29 Apelaciones aceleradas de la MCO..................................................................................................... 29 ¿Qué es una apelación acelerada?..................................................................................................................................... 29 ¿Cómo solicito una apelación expeditiva? ¿Debo presentar mi pedido por escrito?.................................................... 29 ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?...................................................................................... 29 ¿Cuáles son los límites de tiempo de una apelación expeditiva? ................................................................................... 30 ¿Qué ocurre si Molina niega el pedido de una apelación expeditiva?........................................................................... 30 Procedimiento de la Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés) (CHIP/CHIP Perinatal)......................................................................................................................... 30 ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)?...................................................................................... 30 ¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente?.......................................... 30 ¿Cuáles son los plazos para este procedimiento?............................................................................................................. 30 Información de Fraude y Abuso.......................................................................................................... 31 ¿Cómo informo si alguien está cometiendo un abuso del Programa o de los servicios o los está utilizando de forma inapropiada?..................................................................................................................................... 31 Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:....................................................................... 31 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.......................................................... 31 Su privacidad...................................................................................................................................... 32 ¿Por qué Molina utiliza o comparte la información médica protegida (PHI) de nuestros miembros?....................... 32 ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI?.......................... 32 ¿Cuáles son sus derechos de privacidad?.......................................................................................................................... 32 ¿Cómo protege Molina su PHI?........................................................................................................................................ 32 ¿Qué debe hacer Molina según los requisitos legales?.................................................................................................... 32 ¿Qué puede hacer si usted cree que sus derechos de privacidad han sido vulnerados?............................................... 32 Bienvenido a la familia Molina. | vii ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE viii | Bienvenido a la familia Molina. Introducción ¡Bienvenido a Molina! Bienvenido a Molina Healthcare of Texas (Molina). Gracias por elegirnos como el plan de salud del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) para usted/su hijo. Nuestro deseo es hacer todo lo que podamos para ayudarlo con sus necesidades médicas. Trabajaremos en conjunto con usted y su doctor para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Queremos ayudarlo a deshacerse de todo tipo de dificultades para recibir atención médica. Contamos con empleados listos para ayudarlo con sus preguntas e inquietudes; no dude en llamarnos. Este manual del miembro puede ayudarlo con las preguntas que tenga sobre la obtención de atención médica, cuáles son sus beneficios y muchos otros temas. Si necesita ayuda con este manual, puede llamar a nuestro número de teléfono gratuito, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) de CHIP para obtener más información. También puede solicitar este manual en otros formatos, incluidos audio, impresión en letras más grandes, Braille y otros idiomas. El Servicio de Atención a los Miembros puede ayudarlo a conseguir estos manuales. Solo llámenos y díganos cuál es el que necesita. También puede encontrar información sobre nosotros en Internet. Nuestro sitio web es: www.MolinaHealthcare.com. En el sitio web, puede hacer lo siguiente: • encontrar una copia de este manual del miembro • encontrar una lista de los proveedores de Molina • cambiar de proveedor de atención primaria • solicitar una tarjeta de identificación provisional ¡El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo! Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., (hora local) excepto en feriados. Contamos con empleados que están preparados para ayudarlo en inglés y en español. Si habla un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Contamos con servicio de interpretación que puede ayudarlo con cualquier otro idioma. Línea gratuita del Servicio al Afiliado: Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 Bienvenido a la familia Molina. | 1 Irving, TX 75038 or 711 ers can call (800) 735-2989 Los con deficit auditivo pueden l 1 deMiembros Julio de 2013 July 1, 2013 Español al reverso Tarjetas de identificación de Molina ALONG PERFORATIONFIRST 0 LAST 0 N MAIN ST CHIP Non-RSA ard CHIP NON RSA-Medicaid Texas Tarjeta de123 identificación para Card miembro de CHIPCHIP (ID) NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card SOME CITY, TX 12345 CHIP TDI Member/Miembro: THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 2 CHI Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866)449-6849 For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP withing 24 hours or as soon as possible. Me the Dir em Behavioral Health Services Hotline: (866)449-6849, Hearing Impaired Service (800) 735-2989 24 hour/7 days a week. Toll free Beh 24 ¡Bienvenido a Molina Healthcare! Su tarjeta de identificación se encuentra en esta forma. Lleve siempre esta tarjeta y muéstrela Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866)449-6849. Para personas problemas auditivos, TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 toatención Molina Healthcare! ID card is on this form. Take thisconcard with youllamar at alall times. Show this cardo 711; each time cada Identification vez Welcome que reciba médica. DateYour of Birth/Fecha de Nacimiento: #/Núm. de identificación: Español al (800) 662-4954 o 711 09/25/1964 00000002 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de you healthde care services. El nombre dereceive su proveedor cuidado primario Prev (PCP) está en la tarjeta de identification. Si preguntas quiere cambiar emergencias más cercana. Después detiene recibir tratamiento, llame al o PCP dentro de 24 horas o tan de PCP/Proveedor de Cuidado Primario: Health $20 pronto como sea posible. is Your a really PCP nameCare to test Physician for wrapping of (PCP) the PCP is onOffice Primary theVisitID card. $14 If you have questions or want to change your PCP, call: PCP,This llame a: long name 2 Non-Emergent ER Inpatient PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: $16 $18 Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866)449-6849; servicos para las personas con déficit auditivo, (800) 662-4954, gratis las 24 horas del dia, las 7 dias de la semana. Molina Member at(866) (866)449-6849 449-6849 Drug $26 Servicios alGeneric para Miembros deServices Molina: Brand Drug $28 PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim Primary Care Physician Effective Date/ Hearing impaired members (800) 735-2989 or 711 Los Miembros llamar: 735-2989 o 711 orcan benefitcall information call (866)449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 09/27/2004 con deficit auditivo pueden (002) 002-0002 MMIS # 00000002 RXBIN# BIN2 CVS Caremark Effective Date: 09/27/1994 Issue Date: 09/27/2014 RXGroup # RxGroup2 hospital prior to all non-emergency admissions. Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 www.MolinaHealthcare.com RXPCN # PCN2 Mie Par Esp Ins em pro Lín las PR or b hos C Español al reverso REMOVE CARD ALONG PERFORATION Tarjeta de identificación para miembro (bebé) de CHIP (ID) NON RSATexas Perinatal (Baby)-Medicaid CHIP RSA-Medicaid Texas CHIP Card CHIP NONCHIP RSA-Medicaid CHIP Non-RSA CardTexas CHIP Baby Card Non-RSA Card CHIP NON RSANON Perinatal (Baby)-Medicaid TexasNon-RSA CHIP Baby Card Non-RSA Card Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866)449-6849 For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP withing 24 hours or as soon as possible. Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849. For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. Behavioral Health Services Hotline: (866)449-6849, Hearing Impaired Service (800) 735-2989 24 hour/7 daysMember/Miembro: a week. Toll free Behavioral Health Services Hotline: (866) 449-6849, Hearing Impaired Service (800) 735-2989 24 hour/7days a week. Toll free CHIP Newborn TDI THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 1 STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866)449-6849. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay InglesDate (800)of735-2989 o 711; Birth/Fecha de Nacimiento Identification Español al (800) 662-4954 o 711#/Núm. de identificación: 09/25/1964 Instruccion en00000001 caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después de recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tan pronto como sea posible. PCP/Proveedor de Cuidado Primario: This is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP name 1 Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866)449-6849; servicos para PCP Phone/Teléfono Proveedor las personas con déficit auditivo, (800) del 662-4954, gratisde lasCuidado 24 horasPrimario: del dia, las 7 dias de la semana. (001) 001-0001 Member/Miembro: PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For Date/ priorOF authorization, post4stabilization, eligibility, claim Primary Physician Effective THIS IS Care A(866)449-6849. REALLY LONG NAME A MEMBER or benefit information Hospital Admissions: must be obtained by the Fecha call de Vigencia del Proveedor de Cuidado Authorization Primario: 09/26/2004 hospital prior to all non-emergency admissions. of Birth / Fecha de20554 Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDIDate Submissions: Payor ID Issue Date: 09/26/2014 MMIS # 00000001 Effective Date: 09/26/1994 09/25/1964 00000004 Copays - None PCP/Proveedor de www.MolinaHealthcare.com Cuidado Primario: RXGroup # RxGroup1 RXPCN # PCN1 RXBIN# BIN1 This is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP name 4 CVS Caremark PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: (004) 004-0004 CHIP Member/Miembro: THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 2 TDI Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: Español al (800) 662-4954 o 711 09/25/1964 Instruccion en00000002 caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de MEMBERS: Healthcare Member Service atllame (866)al 449-6849. Forde Hearing Impaired, emergenciasCall másMolina cercana. Después24/7 de recibir tratamiento, PCP dentro 24 horas o tan PCP/Proveedor de Cuidado Primario: pronto posible. Call thecomo TTY/ sea Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or Prev 711.Health $20 really long PCP nameInto testoffor wrapping of911 theorPCP Directions for This whatistoa do in an Emergency: case emergency call go to the closest Office Visit $14 name 2 treatment, emergency room. call your PCPy within or as soon as possible. Non-Emergent Línea Directa de After Servicios de Salud Mental Abuso24dehours Sustancias: (866) 449-6849, servicos para ER $16 Service Coordination: (866) 409-0039 PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: las personas con deficit auditivo, (800) 662-4954 gratis las 24 horas del dia las 7 dias de la semana. $18 Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except asInpatient noted in Generic Drug $26 (002) 002-0002 your Member Handbook. Brand Drug $28 PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, stabilization, eligibility, claim Behavioral Health Services Hotline:(800) Hearing Impairedpost Service (800) 955-8770 Primary Care Physician Effective818-5837, Date/ or benefit information (866) 449-6849.Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the 24 hour/7 days a weekcall Toll-Free de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 09/27/2004 hospital prior toFecha all non-emergency admissions. STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card MMIS # 00000004 Frente RXBIN# BIN4 CVS Caremark Issue Date: 09/29/2014 RXGroup # RxGroup4 RXPCN # PCN4 Mie Par Esp Ins em pro Env mé Lín las PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call (866) 449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. Claims Submission: Molina PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 PR or b Hos adm C Reverso www.MolinaHealthcare.com Fecha de entrada en vigencia del proveedor de cuidados primarios STAR-Medicaid Texas Star Card STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card STAR+PLUS-Medicaid Star + Card CHIP y CHIP para recién nacidos STAR-Medicaid Card Nombre Texas del programa: Fecha enTexas que Star la tarjeta de identificación fue emitida MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849. For Hearing Impaired, MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849. For Hearing Impaired, Call Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Información de contacto de los Servicios de Atención Directions forNombre what to do in an del Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest miembro emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. a los Miembros Service Coordination: (866) 409-0039 Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except as noted in Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except as noted in your Member Handbook. Member/Miembro: Member/Miembro: your Member Handbook. Fecha de nacimiento/número de(800) identificación del Behavioral Health Hotline:LONG (800) 818-5837, Hearing Impaired 4 Service (800) 955-8770 THISServices IS A REALLY NAME OF A MEMBER Behavioral Health Hotline:(800) 818-5837, Impaired Service 955-8770 THISServices IS A REALLY LONG NAME Hearing OF A MEMBER 3 Qué en caso de emergencia 24 hour/7 dayshacer a week Toll-Free 24 hour/7 daysmiembro a week Toll-Free Date of Birth / Fecha de Nacimiento: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: Identification #/Núm. de identificación: Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. Miembros: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio09/25/1964 al cliente al (866) 449-6849. 09/25/1964 00000004 00000003 del proveedor de Ingles cuidados del servicio deRelay recomendaciones médicas Para personasNombre con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay (800) 735-2989primarios o 711; ParaInformación personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Ingles (800) 735-2989 o 711; Español al (800) 662-4954 o 711 Español al (800) 662-4954 o 711 Nombre del plan médico de Cuidado Instruccion enPCP/Proveedor caso de emergencia: EnPrimario: caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más Después de recibir al PCP de name 24 horas Thiscercana. is a really long PCP nametratamiento, to test for llame wrapping ofdentro the PCP 3 o tan pronto como sea posible. Phone/Teléfono Proveedor de Cuidado Primario: Coordinación PCP de Servicios: (866)del 409-0039 Envíos a servicios: Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o (003) 003-0003 atención médica excepto como se indica en el Manual para Miembros. Primary Care Physician Effective de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: Línea Directa de Servicios de Salud MentalDate/Fecha y Abuso de Sustancias: (800) 818-5837; servicios para las personas con déficit auditivo, (800) 955-8770, gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. PCP/Proveedor de Cuidado Primario: Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: ForEffective prior authorization, post stabilization, eligibility, claim 09/28/2014 MMIS # 00000003 Date: 09/28/1994 Issue Date: or benefit information call (866) 449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. RXBIN# BIN3 RXGroup # RxGroup3 RXPCN # PCN3 Submission: Molina PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 CVSClaims Caremark For EDI Submissions: Payor ID 20554 PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim09/29/2014 MMIS # 00000004 Issue Date: or benefit information call (866) 449-6849. Thiscercana. is a really long PCP name tratamiento, to test for wrapping of the PCP 4 o tan más Después recibir llame al PCP dentro dename 24 horas Número de teléfono del proveedor de cuidados primariosemergencias Información de decontacto de salud del comportamiento pronto como sea PCPposible. Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: Envíos a servicios: Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o atención (004) 004-0004 médica excepto como se indica en el Manual para Miembros. Línea DirectaPrimary de Servicios de Salud Mental y Abusode deVigencia Sustancias: (800) 818-5837; servicos para Care Physician Effective Date/Fecha del Proveedor de Cuidado Primario: las personas con déficit auditivo, (800) 955-8770, gratis las 24 horas del dia, los 7 dias de la semana. 09/28/2004 Cómo usar su tarjeta de identificación o la de su hijo09/29/2004 Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency Muestre su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios deBIN4atención médica. Debe llevarla con usted en admissions. RXBIN# RXGroup # RxGroup4 RXPCN # PCN4 CVS Caremark Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 todo momento. No es necesario que muestre su tarjeta de identificación antes de recibir atención de emergencia. www.MolinaHealthcare.com www.MolinaHealthcare.com ¿Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada? Si ha perdido o le han robado su tarjeta de identificación, llame al Departamento de Servicios para Miembros y solicite una nueva tarjeta de identificación. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP, o bien llame al 2-1-1. Puede obtener una nueva tarjeta de identificación. 2 | Bienvenido a la familia Molina. ME the Dir em Ref you Beh 24 Miembros: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. MMIS # 00000002 Effective Date: 09/27/1994 Date: 09/27/2014 Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801Relay For EDI Submissions: Payor ID 20554 Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Ingles (800) 735-2989 oIssue 711; Español al (800) 662-4954 o 711 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de www.MolinaHealthcare.com RXBIN# BIN2 Después de recibir tratamiento, RXGroup # RxGroup2 RXPCN # PCN2 emergencias más cercana. llame al PCP dentro de 24 horas o tan CVSposible. Caremark pronto como sea Coordinación de Servicios: (866) 409-0039 Envíos a servicios: Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o atención médica excepto como se indica en el Manual para Miembros. Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (800) 818-5837; servicios para las personas con déficit auditivo, (800) 955-8770, gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 09/29/2004 leer la tarjeta de identificación ID de su hijo: Como Primary Care Physician Effective Date/Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: STA Proveedor de Atención Primaria (PCP) Las referencias a “usted,” “mi” o “yo” se aplican si usted es miembro del CHIP. Las referencias a “mi hijo” se aplican si su hijo es miembro del CHIP o miembro recién nacido del CHIP Perinatal. ¿Qué es un proveedor de atención primaria? Un proveedor de atención primaria es su doctor principal o el de su hijo. También puede ser una enfermera o clínica. Este doctor lo conoce bien. Su doctor principal tratará la mayoría de sus necesidades de atención médica. Si no puede, lo remitirá a un proveedor que pueda. El nombre y el número telefónico de su doctor están en su tarjeta de identificación. ¿Qué necesito llevar a mi cita médica o a la de mi hijo? Cada vez que vaya al médico u obtenga cualquier servicio de atención médica, debe llevar su tarjeta de identificación. ¿De qué manera puedo cambiar mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Si desea cambiar su proveedor de atención primaria, sólo llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros al: Área de servicio del CHIP (CSA): 1-866-449-6849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Molina puede ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor de atención primaria. ¿Una clínica puede ser mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Sí, un proveedor de atención primaria puede también ser una clínica, tal como un Centro de salud acreditado a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) o una Clínica de Salud Rural (RHC). ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al: Área de Servicio del CHIP (CSA): 1-866-4496849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. o escribiendo a: Molina Healthcare of Texas Attn: Enrollment Department 84 Northeast Loop, Suite 200 San Antonio, Texas 78216 ¿Cuándo entrará en vigor mi cambio de proveedor de atención primaria? Su cambio de proveedor de atención primaria entrará en vigor el primer día del mes siguiente al de haber realizado su solicitud. ¿Existen razones por las que me puedan denegar mi solicitud de cambio de proveedor de atención primaria? Razones por las que se puede denegar una solicitud de cambio de proveedor de atención primaria: • El proveedor de atención primaria que usted desea no recibe pacientes nuevos • El proveedor de atención primaria que usted desea ya no forma parte de Molina. Bienvenido a la familia Molina. | 3 ¿Puede mi proveedor de atención primaria pedir mi cambio o el de mi hijo a otro proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento? Sí, su proveedor de atención primaria puede solicitar un cambio si: • Usted a menudo no asiste a las consultas y no avisa a su proveedor de atención primaria que no asistirá. • Usted no sigue el consejo de su proveedor de atención primaria • Usted y su proveedor de atención primaria no se llevan bien. ¿Qué sucede si deseo ir a otro doctor que no es mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Puede ir a cualquier doctor que no sea su proveedor de atención primaria si necesita: • Atención de emergencia las 24 horas en una sala de emergencias • Atención de salud conductual • Atención de tocoginecología Debe ir a su proveedor de atención primaria para la mayoría de los demás servicios. Si su proveedor de atención primaria no proporciona un servicio, lo remitiremos a uno que sí lo haga. Si obtiene un servicio que requiere una remisión médica y no la tiene, tal vez tenga que pagar por ese servicio. ¿De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo haya cerrado? Su proveedor de atención primaria hará que alguien lo ayude después de que el consultorio de su proveedor de atención primaria haya cerrado. Sólo llame después de las horas de consulta si necesita atención médica urgente. Si ocurre una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. El número de teléfono de su proveedor de atención primaria está en el frente de su tarjeta de identificación de Molina. También puede llamar a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día. Cuando las llame, cuénteles qué problema médico tiene. Ellas lo ayudarán a decidir cuál es la mejor manera para satisfacer sus necesidades médicas. El número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de Molina. Planes de Incentivos para Doctores Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. Molina Healthcare no tiene un plan de incentivos para doctores. Cambio de planes médicos ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Usted puede cambiar su plan de salud: Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP. Usted también puede cambiar su plan de salud durante el período de reinscripción anual del CHIP. Si usted se muda a una area de servicio diferente puede cambiar su plan. Si posee un motivo justificado, es posible que pueda cambiar su plan de salud en cualquier momento. 4 | Bienvenido a la familia Molina. ¿A quién llamo para obtener información acerca de cómo cambiar mi plan? Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558. ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan médico? Las familias pueden cambiar de plan solo una vez por año. ¿Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico? Si llama para cambiar su plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: • Si llama el 15 de febrero o antes de esta fecha, su cambio se efectuará el 1.º de marzo. • Si llama después del 15 de febrero, su cambio se efectuará el 1.º de abril. ¿Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)? Sí, Molina puede solicitarle que cancele su inscripción del plan de salud si: • Permitió que alguien más usara su tarjeta de identificación de Molina Healthcare of Texas. • Usted y su proveedor de atención primaria no se llevan bien. • Usted entorpece la prestación de servicio por parte de su doctor. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas tomará la decisión definitiva con respecto a todas las solicitudes de cancelación de inscripción. Si hay algún cambio en su plan médico, le enviarán una carta. Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para ciertos recién nacidos Si tiene hijos inscritos en el Programa CHIP, estos permanecerán en dicho programa, pero pasarán a Molina Healthcare. Se aplicarán copagos, costos compartidos y tarifas de inscripción para aquellos niños inscritos en el Programa CHIP. Un hijo que aún no ha nacido inscrito en el CHIP Perinatal pasará a tener Medicaid para recibir cobertura continua durante 12 meses a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos inferiores o equivalentes al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés). Un hijo que aún no ha nacido continuará recibiendo cobertura a través del programa CHIP como “miembro recién nacido del CHIP Perinatal” luego de nacer si su familia tiene ingresos entre 185 % y 200 % superiores al FPL. Bienvenido a la familia Molina. | 5 Beneficios Las siguientes preguntas son las más frecuentes que se hacen sobre el programa. Las referencias a “usted,” “mi” o “yo” se aplican si usted es miembro del CHIP. Las referencias a “mi hijo” se aplican si su hijo es miembro del CHIP o miembro recién nacido del CHIP Perinatal. ¿Cuáles son mis beneficios de CHIP? A continuación, consta una lista de algunos de los servicios médicos que puede obtener a través de Molina. Algunos de los beneficios tienen límites. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP para obtener más información. Nota: Los copagos para miembros varían según el nivel de ingresos. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Beneficios Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes agudos internados y Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados 6 | Bienvenido a la familia Molina. Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios del médico o proveedor prestados en el hospital • Habitación semiprivada y comida (o privada si es médicamente necesario según lo certificado por un médico) • Atención general de enfermería • Servicios de enfermeras especiales cuando sea médicamente necesario. • UCI y servicios • Comidas y dietas especiales para pacientes • quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento; • Anestesia y su administración (equipo técnico del centro) • Vendajes quirúrgicos, cubetas, yesos, férulas • Medicamentos, medicinas y sustancias biológicas • Sangre o hemoderivados que no se proporcionan en forma gratuita al paciente y su administración • Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas (equipo técnico del centro) • Servicios de laboratorio y patología (equipo técnico del centro) • Pruebas de diagnóstico con equipos (ECG, EEG, etc.) • Servicios de oxígeno y tratamiento con medicamentos de inhalación • Radioterapia y quimioterapia • Acceso a centros perinatales de nivel III designados por el DSHS u hospitales que cumplen niveles de atención equivalentes • Servicios del centro y servicios del médico dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. • Servicios del hospital, médico y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados con la atención odontológica • Servicios para pacientes internados relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes internados relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); • medicamentos adecuados administrados por el proveedor; • ecografías; y • examen histológico de las muestras de tejido. • Implantes quirúrgicos • Otros accesorios artificiales que incluyen implantes quirúrgicos • Los servicios para pacientes internados para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: • todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; Beneficios Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes agudos internados y Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados Continuación Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal • prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) • cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y • tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas. • Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios y no se consideran para el límite del período de 12 meses de DME • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: • labio leporino o paladar hendido; o • desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o • asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones • de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. Centros de enfermería Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: especializada • Habitación semiprivada y comida (incluye hospitales de • Servicios de enfermería normales rehabilitación) • Servicios de rehabilitación • Suministros médicos y uso de dispositivos y equipos proporcionados por el centro Hospital para pacientes Se incluyen, por ejemplo, los siguientes servicios proporcionados en un hospital, ambulatorios, hospital clínica o sala de emergencias, una clínica o centro de salud, departamento de de rehabilitación emergencias de un hospital o un ámbito de atención médica ambulatoria: integral para pacientes • radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico); ambulatorios, clínica • servicios de laboratorio y patología (componente técnico); (incluido centro de • pruebas de diagnóstico con equipos; salud) y centro de • Servicios de centro de cirugía ambulatoria atención médica • Medicamentos, medicinas y sustancias biológicas ambulatoria • Yesos, férulas, vendajes • Servicios de atención médica preventiva • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla • Diálisis renal • Servicios respiratorios • Radioterapia y quimioterapia • Sangre o hemoderivados que no se proporcionan en forma gratuita al paciente y la administración de estos productos • Servicios para pacientes ambulatorios relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); • medicamentos adecuados administrados por el proveedor; • ecografías; y • examen histológico de las muestras de tejido. • Servicios del centro y servicios médicos relacionados, como anestesia asociada con la atención odontológica, cuando se prestan en un centro de cirugía ambulatoria autorizado • Implantes quirúrgicos • Otros accesorios artificiales que incluyen implantes quirúrgicos • Los servicios ambulatorios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios y centro de atención médica ambulatoria para una mastectomía y reconstrucción mamaria según sea clínicamente adecuado, incluyen: • todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; Bienvenido a la familia Molina. | 7 Beneficios Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluido centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Continuación Servicios extendidos de médicos profesionales 8 | Bienvenido a la familia Molina. Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal • prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) • cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y • tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas. • Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios y no se consideran para el límite del período de 12 meses de DME • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: • labio leporino o paladar hendido; o • desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o • asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Exámenes preventivos del niño y servicios de atención médica preventiva recomendados por la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) (incluyen, por ejemplo, exámenes de detección de la vista y audición e inmunizaciones) • Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes internados y ambulatorios, servicios de laboratorio, radiografías, de diagnóstico por imágenes y patología, incluidos equipo técnico o • interpretación profesional • Medicamentos, sustancias biológicas y materiales administrados en el consultorio del médico • Pruebas de alergia, suero e inyecciones • Equipo profesional (pacientes internados/ambulatorios) de los servicios quirúrgicos, incluidos: • Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos que incluyen atención de seguimiento adecuada • Administración de anestesia por parte del médico (diferente del cirujano) o el anestesiólogo o enfermero anestesista registrado (CRNA, por sus siglas en inglés) • Segundas opiniones quirúrgicas • Cirugía en el mismo día realizada en un hospital sin pernoctar Procedimientos de diagnóstico invasivos como exámenes endoscópicos • Servicios del médico prestados en el hospital (incluidos equipos técnicos y de interpretación brindados por médicos) • Los servicios del médico y profesionales para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: • todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; • prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) • cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y • tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas • Servicios del médico dentro y fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. • Servicios del médico relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios del médico relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); • medicamentos adecuados administrados por el proveedor; • ecografías; y Beneficios Servicios extendidos de médicos profesionales Continuación Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal • examen histológico de las muestras de tejido. • Servicios del médico médicamente necesario como apoyo a un dentista • que presta servicios dentales a un miembro del CHIP como anestesia general o sedación intravenosa (IV). • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: • labio leporino o paladar hendido; o • desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o • asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. Servicios y suministros El cuidado prenatal cubierto e ilimitado y el cuidado médicamente necesario familiares previos al relacionado con enfermedades, afecciones o anormalidades relacionadas con el embarazo y cuidado sistema reproductivo,y limitaciones y exclusiones de estos servicios se describen en prenatal los servicios para pacientes internados, ambulatorios y del médico. Servicios de centro de nacimiento Servicios prestados por una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado. Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés), dispositivos protésicos y suministros médicos Suministros médicos Los beneficios de atención médica primaria y preventiva no incluyen servicios y suministros reproductivos de la familia antes del embarazo, o medicamentos con receta médica indicados sólo para la atención médica reproductiva primaria y preventiva. Cubre servicios de maternidad proporcionados por un centro de maternidad autorizado. Limitado a servicios del centro (p. ej. trabajo de parto y parto) Limitación: se aplica sólo a los miembros del CHIP. Miembros del CHIP: Cubre servicios prenatales y servicios de maternidad en un centro de maternidad autorizado. Miembros recién nacidos del CHIP Perinatal: Cubre los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente después del parto. Límite de $ 20,000 en el período de 12 meses para DME, protésicos, dispositivos y suministros médicos descartables (los suministros y equipos para diabéticos no se consideran para este límite). Los servicios incluyen DME (equipos que pueden tolerar el uso repetido y se utilizan principal y habitualmente con un fin médico. En general, no son útiles para una persona en ausencia de enfermedad, lesión o discapacidad, y su uso es adecuado en el hogar), incluyen dispositivos y suministros que son médicamente necesarios y necesarios para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar al tratamiento de una afección médica, por ejemplo: • Soportes ortóticos y ortóticos • Dispositivos dentales • Dispositivos ortopédicos como ojos, extremidades artificiales, soportes y prótesis de mama externas • Anteojos protésicos y lentes de contacto para el control de una enfermedad oftalmológica grave • Audífonos • Suministros médicos descartables específicos para el diagnóstico, que incluyen fórmulas especializadas y suplementos dietarios recetados específicos para el diagnóstico. (ver el Anexo A) Bienvenido a la familia Molina. | 9 Beneficios Servicios de salud en el hogar y en la comunidad Servicios para la salud mental para pacientes internados Servicios para la salud mental para pacientes ambulatorios 10 | Bienvenido a la familia Molina. Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Servicios que se prestan a domicilio y la comunidad, que incluye, por ejemplo: • Infusiones en el hogar • Terapia respiratoria • Consultas de servicios privados de enfermería (R.N., L.V.N.) • Consultas de enfermería especializada definidas con fines de atención médica domiciliaria (puede incluir R.N. o L.V.N.) • Auxiliar médico domiciliario cuando se incluye como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las consultas especializadas. • Terapias del habla, física y ocupacional • Los servicios no están destinados a reemplazar tutores de CHILD ni brindar alivio para el tutor • Las consultas de enfermería especializada se proporcionan a nivel intermitente y no están destinadas a prestar servicios de enfermería especializada las 24 horas • Los servicios no están destinados a reemplazar los servicios para pacientes internados o del centro de enfermería especializada las 24 horas Servicios para la salud mental, incluso para enfermedades mentales graves, prestados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de atención aguda y centros administrados por el estado que incluyen, por ejemplo: • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas • Cuando un tribunal competente ordena servicios psiquiátricos para pacientes internados conforme a las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con reclusiones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden judicial sirve como determinación obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de los servicios debe presentarse al tribunal competente en la materia para la determinación • No requiere remisión del PCP Servicios para la salud mental, incluso para enfermedad mental grave, prestados en forma ambulatoria, que incluyen, por ejemplo: • Las consultas pueden brindarse en diversos ámbitos comunitarios (incluso en la escuela o en el hogar) o en un centro administrado por el estado • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas • Administración de medicamentos • Tratamientos de rehabilitación de día • Servicios de tratamiento residenciales • Servicios para pacientes ambulatorios subagudos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación de día) • Capacitación en habilidades (desarrollo de habilidad psicoeducativa) • Cuando un tribunal competente ordena servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios conforme a las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con reclusiones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden judicial sirve como determinación obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de los servicios debe presentarse al tribunal competente en la materia para la determinación • Un Proveedor de salud mental calificado - Servicios comunitarios (QMHP-CS) es definido por los Servicios de Salud del Departamento de Estado de Texas (DSHS) en el Título 25 T.A.C., Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1, §412.303(48). Los QMHP-CS serán proveedores que trabajan a través de una autoridad de salud mental local contratada por el DSHS o una entidad separada contratada por el DSHS. Los QMHP-CS estarán supervisados por un profesional o médico de salud mental autorizado y prestará servicios de acuerdo con las normas del DSHS. Dichos servicios incluyen capacitación individual y grupal de habilidades (que pueden ser componentes de intervenciones como tratamiento de día y servicios en el hogar), educación para el paciente y la familia, y servicios de crisis • No requiere remisión del PCP Beneficios Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Estos servicios incluyen por ejemplo: • Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados y residenciales que incluyen desintoxicación y estabilización de la crisis y programas de rehabilitación residencial las 24 horas • No requiere remisión del PCP Servicios de tratamiento por abuso de sustancias Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios de prevención e intervención que son prestados por proveedores médicos y no médicos, como examen de detección, evaluación y remisión para trastornos de dependencia química. • Servicios ambulatorios intensivos • Hospitalización parcial • Los servicios ambulatorios intensivos se definen como un servicio no residencial organizado que proporciona terapia grupal e individual estructurada, servicios educativos y capacitación en habilidades vitales que consta de, al menos, 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas por día • Se define que el servicio de tratamiento ambulatorio comprende, al menos, una o dos horas por semana de terapia grupal o individual estructurada, servicios educativos y capacitación en habilidades vitales • No requiere remisión del PCP Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • La habilitación (el proceso de proporcionar a un niño los medios para alcanzar logros evolutivos adecuados para la edad a través de terapia o tratamiento) y los servicios de rehabilitación incluyen, por ejemplo: • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla • Evaluación del desarrollo. Estos servicios incluyen por ejemplo: • Los cuidados paliativos, que incluyen servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños que tienen seis (6) meses o menos de vida, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes del fallecimiento • Servicios de tratamiento, incluido el tratamiento relacionado con la enfermedad terminal • Hasta un máximo de 120 días con una expectativa de vida de 6 meses • Los pacientes que opten por los servicios de cuidados paliativos pueden cancelar esta elección en cualquier momento • Los servicios se aplican al diagnóstico de cuidados paliativos La Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) no puede exigir autorización como una condición para el pago en casos de emergencia o parto y alumbramiento. Servicios de rehabilitación Servicios de cuidados paliativos Servicios de emergencia, incluidos hospitales de emergencia, médicos y servicios de ambulancia Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo: • Servicios de emergencia basados en la definición de estado de salud de emergencia según una persona prudente no especializada en la materia. • Servicios de habitación y auxiliares en el departamento de emergencias del hospital y los servicios del médico 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, tanto por proveedores dentro y fuera de la red • Examen de detección médica • Servicios de estabilización • Acceso a los centros de trauma nivel I y nivel II designados por el DSHS u hospitales que cumplan con niveles de atención equivalentes para servicios de emergencia • Transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia • Servicios dentales de emergencia, limitados a mandíbula fracturada o dislocada, daños traumáticos en los dientes, extracción de quistes y tratamiento relacionado con absceso oral originado en los dientes o encías. Bienvenido a la familia Molina. | 11 Beneficios Trasplantes Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Utilizando las pautas actualizadas del Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos no experimentales y todas las formas de trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas no experimentales, que incluyen los gastos médicos del donante. Beneficios El plan de salud puede limitar razonablemente el costo de los marcos/lentes. oftalmológicos Los servicios incluyen lo siguiente: • Un (1) examen de los ojos para determinar la necesidad y la receta médica de lentes correctivas por período de 12 meses, sin autorización • Un (1) par de anteojos no protésicos por período de 12 meses Servicios de Los servicios no requieren receta médica del médico y se limitan a subluxación de la quiropraxia. columna Programa para dejar Cubierto hasta $ 100 para un período límite de 12 meses para un programa aprobado de fumar por el plan • Plan de salud define el programa aprobado por el plan • Puede estar sujeto a requisitos del formulario. Servicios de Estos servicios incluyen actividades de promoción, administración de casos, administración de casos coordinación de cuidados y remisión comunitaria. Cubierto hasta $ 100 para un y de coordinación de período límite de 12 meses para un programa aprobado por el plan cuidados para dejar de • Plan de salud define el programa aprobado por el plan fumar dejar de fumar • Puede estar sujeto a requisitos del formulario. Beneficios de Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: medicamentos • medicamentos y sustancias biológicas para pacientes ambulatorios, incluidos Servicios de medicamentos y sustancias biológicas administrados por el proveedor y dispensados administración por la farmacia; y de casos y de • medicamentos y sustancias biológicas proporcionados en un ámbito de internación. coordinación de Estos servicios incluyen actividades de promoción, administración de casos, cuidados coordinación de cuidados y remisión comunitaria. Servicios de valor Consulte la tabla de beneficios de valor añadido de los servicios que incluyen, por añadido ejemplo, los siguientes: Beneficios de • medicamentos y sustancias biológicas para pacientes ambulatorios, incluidos medicamentos medicamentos y sustancias biológicas administrados por el proveedor y dispensados Servicios de por la farmacia; y administración • medicamentos y sustancias biológicas proporcionados en un ámbito de internación. de casos y de Estos servicios incluyen actividades de promoción, administración de casos, coordinación de coordinación de cuidados y remisión comunitaria. cuidados Servicios de valor Consulte la tabla de beneficios de valor añadido de los servicios que incluyen, por añadido ejemplo, los siguientes: Beneficios de • medicamentos y sustancias biológicas para pacientes ambulatorios, incluidos medicamentos medicamentos y sustancias biológicas administrados por el proveedor y dispensados por la farmacia; y • medicamentos y sustancias biológicas proporcionados en un ámbito de internación. Servicios de valor Consulte la tabla de beneficios de valor añadido. añadido ¿Cómo obtengo estos servicios? ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? Su proveedor de atención primaria proveerá la mayor parte de los servicios. Si su proveedor de atención primaria no proporciona un servicio, lo enviaremos a un proveedor que se lo proporcione. Si ocurre una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. 12 | Bienvenido a la familia Molina. ¿Existen límites para alguno de los servicios cubiertos? Algunos de los límites de los servicios se encuentran en la tabla de las páginas 7-18. Si tiene preguntas sobre un servicio específico, llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA) - 1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA) . ¿Cuáles son los beneficios para los recién nacidos del CHIP Perinatal? Los beneficios para los recién nacidos del CHIP Perinatal se encuentran en la tabla de los beneficios cubiertos de las páginas 7-18. Algunos de los beneficios tienen límites. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP para obtener más información. ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? Un hijo que aún no ha nacido inscrito en el CHIP Perinatal pasará a tener Medicaid para recibir cobertura continua durante 12 meses a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos inferiores o equivalentes al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés). Un hijo que aún no ha nacido continuará recibiendo cobertura a través del programa CHIP como “miembro recién nacido del CHIP Perinatal” luego de nacer si su familia tiene ingresos entre 185 % y 200 % superiores al FPL. ¿Qué servicios no son beneficios cubiertos? Los servicios que no tienen cobertura del CHIP no tendrán cobertura con su plan de salud de Molina. Algunos de los servicios que no tienen cobertura se enumeran a continuación. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener una lista completa de los servicios que no tienen cobertura. • Todos los servicios o suministros que no son médicamente necesarios • Servicios experimentales, incluyendo medicamentos y equipos, que no tienen cobertura del CHIP • Trasplantes de órganos que no tienen cobertura del CHIP • Cirugía/servicios estéticos únicamente con fines cosméticos • Vacunas para viajar fuera de Estados Unidos • Servicios para el tratamiento de la obesidad a menos que sea médicamente necesario • Tratamientos de infertilidad o servicios reproductivos para pacientes internados o ambulatorios • Elementos de confort Si tiene alguna pregunta acerca de la cobertura de un servicio, llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros,1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 Área de servicio rural del CHIP (RSA) y solicite ayuda. Si se le brinda un servicio que no tiene cobertura, deberá pagar por él. Bienvenido a la familia Molina. | 13 ¿Qué son los copagos? ¿Cuánto cuestan y cuándo tengo que pagarlos? Un copago es la suma que abona por algunos servicios de atención médica. La suma del copago depende de sus ingresos. Vea la tabla a continuación. No necesita abonar un copago para la atención preventiva, inmunizaciones o algunos servicios hospitalarios. Las obligaciones de costos compartidos, que incluyen los cargos de inscripción y los copagos no se aplican a los miembros del CHIP Perinatal (bebés por nacer), y miembros del CHIP que son nativos americanos y nativos de Alaska. Costo compartido de CHIP En vigor a partir del 01 de marzo de 2012 Cargos de inscripción (para el período de inscripción de 12 meses): Cargo Igual o inferior al 150 % del FPL* $0 Por sobre el 150 % y hasta el 185 % del FPL. $ 35 Por sobre el 185% y hasta el 200% del FPL. $ 50 Copagos (por consulta): Igual o inferior al 100 % del FPL Visitas al consultorio ER que no es de emergencia Medicamento genérico Medicamento de marca Copago del centro, paciente internado Límite de costo compartido Por sobre el 100 % y hasta el 150 % del FPL. Visitas al consultorio ER que no es de emergencia Medicamento genérico Medicamento de marca Copago del centro, paciente internado (por admisión) Límite de costo compartido Por sobre el 150% y hasta el 185% del FPL. Visitas al consultorio ER que no es de emergencia Medicamento genérico Medicamento de marca Copago del centro, paciente internado (por admisión) Límite de costo compartido Por sobre el 185% y hasta el 200% del FPL. Visitas al consultorio ER que no es de emergencia Medicamento genérico Medicamento de marca Copago del centro, paciente internado (por admisión) Límite de costo compartido Cargo $3 $3 $0 $3 $ 15 5 % (de los ingresos familiares)*** Cargo $5 $5 $0 $5 $ 35 5 % (de los ingresos familiares)*** Cargo $ 20 $ 75 $ 10 $ 35 $ 75 5 % (de los ingresos familiares)*** Cargo $ 25 $ 75 $ 10 $ 35 $ 125 5 % (de los ingresos familiares)*** * El índice federal de pobreza (FPL) hace referencia a las pautas de ingresos establecidas cada año por el gobierno federal. ** A partir del 1 de marzo de 2012, los miembros del CHIP deberán abonar un copago de visita al consultorio por cada consulta de servicios dentales no preventivos. *** Por plazo de cobertura de 12 meses. 14 | Bienvenido a la familia Molina. Beneficios de valor agregado ¿Qué beneficios adicionales obtiene un miembro de Molina Healthcare? Los servicios de valor añadido son servicios adicionales que usted obtiene a través de Molina. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre estos beneficios. Beneficios de valor añadido Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas del día para(CHIP y CHIP Perinatal) Transporte adicional para citas médicas (CHIP y CHIP Perinatal) Tarjeta regalo de $ 20 para exámenes preventivos anuales del niño para miembros menores de 18 años de edad (solo miembros del CHIP) ¿De qué manera funciona? Le brinda acceso al servicio de una enfermera en vivo las 24 horas del día, los 365 días del año. Si tiene alguna pregunta acerca de cómo obtener atención, puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras. Los números de teléfono son los siguientes: Inglés: (888AskUs50) 888-275-8750 Español: (866Mi TeleSalud) 866-648-3537 Tarifas pagadas de la Autoridad Regional de Transporte o tarjeta de gasolina de $ 25 por familia por trimestre (cada tres meses) a pedido, para citas confirmadas cuando no haya transporte alternativo o el Programa de transporte médico (MTP, por sus siglas en inglés) no esté disponible. Los miembros menores de 18 años que completen todos sus chequeos médicos preventivos del niño programados anualmente y los recién nacidos que completen sus 6 visitas en los primeros 16 meses de vida son elegibles para recibir una tarjeta regalo de $ 20 con la solicitud y verificación de su proveedor de atención primaria. Para los recién nacidos, las tarjetas se emitirán después de completar los seis exámenes iniciales dentro de los primeros 16 meses y luego anualmente. Tarjeta regalo de $ 20 por colocarse todas las inmunizaciones para niños a tiempo (solo miembros del CHIP) Los miembros del CHIP hasta los 18 años que reciben todas las inmunizaciones para niños programadas a tiempo son elegibles para recibir una tarjeta regalo de $ 20 después de la verificación de su PCP. Exámenes físicos escolares y deportivos Los miembros entre 5 y 19 años podrán realizarse la revisión física para la escuela o para realizar deportes una vez al año. Crédito trimestral para medicamentos y suministros médicos de venta libre (OTC) (solo miembros del CHIP) Tarjeta de débito de $ 20 para artículos OTC, a solicitud. Las familias con más de un miembro del CHIP obtendrán una tarjeta para cada hijo. Uno por hijo cada tres meses. Ropa de cama libre de alergias para miembros con asma (solo miembros del CHIP) A solicitud, Molina proporcionará ropa de cama libre de alergias una vez a aquellos miembros del CHIP con asma que se hayan inscrito y participado durante 3 meses en el programa para el control de la enfermedad del asma “Breath with Ease”. Esta ropa de cama incluye una cubierta de colchón y funda de almohada libres de alergias. CHIP RSA* Dallas, Harris y Jefferson, CSA* ✓ ✓ ✓ N/A ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ N/A ✓ ✓ N/D: no disponible Bienvenido a la familia Molina. | 15 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios? ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo? Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina y lo ayudaremos a obtener estos servicios. ¿Qué clases de educación sobre salud ofrece Molina Healthcare? Molina tiene muchas herramientas para ayudarlo a mantenerse saludable. Puede obtener folletos de prevención de enfermedades. Tenemos muchos temas, por ejemplo: • Charla con su médico • Presión arterial alta • Servicios para dejar de fumar • Calendario de vacunación • Cómo respirar bien con asma • Obesidad infantil Contamos con programas para ayudarlo a ocuparse de afecciones de salud actuales. Usted puede ser elegible para unirse a nuestro programa de nutrición o asma infantil. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina al 1-866-449-6849 para obtener más información. Atención médica y otros servicios Las referencias a “usted”, “mío” o “mi” aplican si usted es un miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” o “mi hija” aplican si su hijo es miembro de CHIP o miembro recién nacido de CHIP perinatal. ¿Qué significa médicamente necesario? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer. 1. Médicamente necesario significa: Servicios de atención médica agudos, no conductuales que: a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro; b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro; c. cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica probadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; d. son consecuentes con el diagnóstico del miembro; e. son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que: a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren; b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; c. se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo; d. se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos; e. no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada; 16 | Bienvenido a la familia Molina. f. g. no son experimentales ni de estudio; y no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor. Los servicios médicamente necesarios se deben proporcionar en el contexto más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan otorgar de una forma segura. Se deben proporcionar al nivel más apropiado de suministro de servicios que pueda ser proporcionado de manera segura y que no pudiera omitirse sin afectar la salud física del paciente de forma adversa o la calidad del cuidado proporcionado. ¿Qué es la atención médica de rutina? La atención médica de rutina es cuando lleva a su hijo a su proveedor de atención primaria para realizar un chequeo médico periódico sin estar enfermo. Esta atención médica es importante para que su hijo se mantenga en buenas condiciones de salud. Algunas de las cosas que pueden realizarse en estas consultas son: inmunizaciones, examen preventivo del niño o un examen físico completo de rutina. ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica de rutina? / ¿Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica de rutina? Cuando usted se comunica con su proveedor de atención primaria o el de su hijo para obtener atención médica de rutina, le darán una cita dentro de los 14 días desde el día en que realizó la llamada. ¿Qué es atención médica de urgencia? Hay algunas enfermedades que deben tratarse dentro de las 24 horas. A veces, si las enfermedades no se atienden en 24 horas, se pueden transformar en emergencias. Para recibir atención médica urgente llame a su proveedor de atención primaria o al de su hijo. El proveedor perinatal le dirá qué tiene que hacer. Debe seguir las instrucciones de su proveedor de atención primaria o el de su hijo.l. Si es después de las horas de consulta, su médico tendrá una persona de guardia para ayudarlo. ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica urgente? / ¿Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica urgente? Pueden atender y brindar atención médica urgente para usted o su hijo dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud de atención. Cuando llame, infórmele a la persona con la que está hablando que usted o su hijo necesitan atención médica urgente. ¿Qué es atención médica de emergencia? ¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta la atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” se caracteriza por síntomas repentinos y agudos de tal severidad (inclusive dolor muy fuerte) que una persona que tenga conocimientos promedio de la salud y la medicina podría deducir de manera razonable que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • poner en grave peligro la salud del miembro; • ocasionar problemas graves en las funciones corporales; • ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo; • sufrir desfiguración grave; o • en el caso de una mujer embarazada que es miembro de CHIP, poner en grave peligro la salud del miembro de CHIP o del niño por nacer. “Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona con conocimientos promedio de la salud y la medicina: • requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría presentar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o • hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones. Bienvenido a la familia Molina. | 17 ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios de atención médica que se prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia. ¿Cuánto puedo esperar a que me den una cita/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo? Deben atenderlo a usted o a su hijo lo antes posible. El personal de la sala de emergencias decidirá según su estado o el de su hijo. Si necesita ayuda para llegar hasta una sala de emergencias, llame al 911. ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? Molina pagará algunos servicios dentales de emergencia, como: • Luxación mandibular. • Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte. • Extracción de quistes. • Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías. • Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales. • Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores. Molina también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia. ¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos al 1-866-449-6849, Área de Servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826, Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP. ¿Que son los servicios de cuidado de posestabilización? Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia. ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-866-449-6849, Área de Servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826, Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted o su hijo necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-866-449-6849, Área de Servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826, Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP. 18 | Bienvenido a la familia Molina. ¿Qué ocurre si estoy fuera del estado? Si usted o su hijo se enferman cuando están fuera del estado y tienen necesidad de recibir atención de emergencia, diríjase a una sala de emergencias cercana al lugar donde se encuentre. Si usted o su hijo tienen una atención médica urgente, debe llamar al consultorio de su proveedor de atención primaria o al de su hijo. También puede comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermería, disponible las 24 horas para recibir instrucciones sobre su cuidado. El número de teléfono de su proveedor de atención primaria y del de su hijo y el de la Línea de Consejos de Enfermeras aparecen en su tarjeta de identificación de Molina o la de su hijo. ¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. Atención especializada ¿Qué hago si necesito/si mi hijo necesita ver un doctor especial (especialista)? Su proveedor de atención primaria o el de su hijo lo ayudará si necesita ver a un especialista o usted o su hijo necesitan un servicio especial. Su proveedor de atención primaria o el de su hijo se asegurará de que reciba la atención médica especial que usted o su hijo necesitan. ¿Cuánto puedo esperar a que me den una cita para un especialista/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo para un especialista? Cuando llame para efectuar una cita con un especialista para usted o su hijo, se los verá dentro de los (30) días. Si su necesidad médica o la de su hijo es urgente le darán la visita para dentro de (24) horas. ¿Qué es una recomendación médica? Una “remisión” es una aprobación para que usted o su hijo obtengan ciertos servicios médicos. Esto puede incluir aquellos casos en los que usted o su hijo deben consultar con un doctor especialista o necesitan un servicio especial. Su proveedor de atención primaria o el de su hijo le ayudará a obtener una remisión. ¿Qué servicios no necesitan una remisión? No necesita una recomendación médica para los siguientes servicios: • Servicios de emergencia • Centro de Atención Médica Federalmente • Servicios de planificación familiar calificados Calificado (FQHC) • Servicios de obstetricia/ginecología • Servicio de Atención Médica Rural (RHC) • Servicios de enfermera partera certificada • Servicio de salud conductual • Enfermera especializada certificada • Cuidado para la vista de rutina Necesita una remisión para: • Servicios hospitalarios para pacientes internados • Radiografías • Pruebas de laboratorio. • Servicios hospitalarios ambulatorios • Servicios de transporte Si acude a un centro para recibir un servicio sin una remisión y necesita una, tendrá que pagar por el servicio usted mismo. Si no está seguro de si un servicio necesita una remisión, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Bienvenido a la familia Molina. | 19 Segunda opinión ¿Cómo puedo solicitar una segunda opinión? Para pedir una segunda opinión, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Lo ayudarán. Su doctor también puede llamar y solicitar que le den una segunda opinión. Si tiene una necesidad de atención de emergencia, no necesitará una remisión médica. A continuación ofrecemos algunas de las razones por las que usted desearía recibir una segunda opinión: • Usted no está seguro de si necesita una cirugía que su doctor está planificando realizar. • Usted no está seguro del diagnóstico o plan de cuidados de su médico sobre una necesidad médica difícil o grave. • Si el doctor no está seguro de un diagnóstico porque su condición es confusa • Usted ha hecho lo que su doctor le ha indicado, pero no está mejorando • Cuando un doctor da una segunda opinión, él o ella le entregará un informe escrito a usted y a su primer doctor Consejos generales de atención médica • Participe en su atención médica: Planifique con tiempo • Programe sus visitas en un momento que sea adecuado para usted • Solicite su turno en un horario en el que el consultorio no tenga tanta gente si le preocupa esperar mucho • Tenga una lista de preguntas que desee hacerle a su doctor. • Renueve su receta médica antes de que se quede sin medicamentos Aproveche al máximo su consulta al doctor • Haga preguntas a su doctor. • Pregunte sobre los efectos colaterales posibles de todo medicamento que le han recetado. • Informe a su doctor si toma algún té o hierbas. Además, informe a su médico sobre vitaminas o medicamentos sin receta que esté usando. Al visitar a su doctor cuando está enfermo: • Intente darle a su doctor tanta información como pueda. • Informe a su doctor si su condición está empeorando o si se siente igual. • Informe a su doctor si ha estado tomando algo Salud conductual, mental o abuso de sustancias (drogas) ¿Cómo obtengo ayuda si tengo/si mi hijo tiene problemas de salud conductual (mental) o con las drogas? Puede obtener ayuda para usted o su hijo. Llame a nuestra Línea de Salud conductual las 24 horas al 1-800-818-5837. Siempre habrá alguien allí para ayudarlo. No necesita llamar a su proveedor de atención primaria o al de su hijo para que le aprueben estos servicios. Si usted o su hijo tienen una necesidad de atención de emergencia o crisis, no necesita llamar con anticipación, diríjase al centro de atención de emergencias más cercano o llame al 911. ¿Necesito una remisión para atención de salud conductual o abuso de sustancias? No, ni usted ni su hijo necesitan una remisión de su proveedor de atención primaria o el de su hijo para estos servicios. 20 | Bienvenido a la familia Molina. Medicamentos recetados ¿Cuáles son mis beneficios para medicamentos recetados? ¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo? CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor pueda decir qué necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted a la farmacia. Los medicamentos recetados que no se encuentran cubiertos son, entre otros, medicamentos anticonceptivos recetados solo para propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso. Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos. ¿Qué farmacias puedo utilizar? Debe dirigirse a una farmacia de Molina, y nosotros podemos ayudarlo a encontrar una. Simplemente llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA). También puede ingresar a Internet. Nuestra página web es www.molinahealthcare.com. Puede hacer clic cuando encuentre el enlace de una farmacia. Esto le mostrará la lista de farmacias. ¿Puedo ir a una farmacia que no está dentro de la red? Debe dirigirse a una farmacia de Molina, y nosotros podemos ayudarlo a encontrar una. Simplemente llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA). Llámenos si está fuera del estado y necesita recetas médicas de emergencia. Podemos ayudarlo a encontrar una farmacia de Molina. Si no hay farmacias de Molina, usted deberá pagar su receta médica. Deberá enviarnos el recibo para que Molina le pague. ¿Qué llevo conmigo a la farmacia? Debe llevar su tarjeta de identificación de Molina y la receta médica que le dio su médico. ¿Qué hago si necesito que me envíen mis medicamentos o los de mi hijo? Si no puede salir de su casa, Molina puede brindarle el servicio de farmacia por correo. Esto se hace a través de CVS Caremark Mail Services. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos o los de mi hijo? Nosotros podemos ayudarlo. Llame al Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. ¿Qué pasa si no aprueban la receta del medicamento para mí o para mi hijo? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo. Llame a Molina al 1-866-449-6849, Área de Servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826, Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos/si mi hijo pierde sus medicamentos? Si pierde su receta médica o se la roban, nosotros podemos ayudar. Su farmacia puede llamar a Molina. Y nosotros le daremos la autorización. Nos pueden solicitar que le entreguemos recetas médicas renovación con anticipación. Bienvenido a la familia Molina. | 21 ¿Qué hago si necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para tratar un padecimiento médico. Visión ¿Cómo obtengo servicios de atención de la vista para mí o para mi hijo? Usted o su hijo pueden obtener atención de rutina de la vista. Tiene que ir a un proveedor de cuidado para la vista. La lista de proveedores se encuentra en la Sección de Vista de su Directorio de proveedores. Usted o su hijo no necesitarán una remisión médica de su proveedor de atención primaria para recibir cuidado de rutina para la vista. Si usted/su hijo tienen un problema médico con sus ojos, necesitará llamar a su proveedor de atención primaria o al de su hijo primero. Si su doctor no puede tratar el problema médico, lo remitirá a usted o a su hijo a un médico oftalmólogo que lo pueda tratar. Servicios dentales ¿Cómo obtengo servicios dentales para mí o para mi hijo? Su plan dental de CHIP y el de su hijo ofrecen servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame a su plan dental o al del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen. Molina cubre los servicios dentales de emergencia que usted o su hijo reciban en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que usted o su hijo necesiten, como la anestesia. Servicios de interpretación en las consultas al doctor ¿Puede alguien hacer de intérprete durante mi conversación con mi doctor o el doctor de mi hijo? ¿A quién debo llamar? Cuando concierte una consulta médica, infórmele al proveedor que necesita un intérprete. Si el proveedor no cuenta con una persona que pueda interpretarlo a usted, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina al área de servicio del CHIP (CSA): 1-866-449-6849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-3196826 y le brindaremos ayuda. ¿Con cuánto tiempo de anticipación debo llamar para conseguir un intérprete? Llame tan pronto como concierte una cita con su doctor . ¿Cómo puedo conseguir un intérprete que esté presente en el consultorio de mi proveedor? Cuando llame para concertar su consulta o la consulta de su hijo, infórmele a la persona con la que está hablando que usted o su hijo necesitan un intérprete durante la consulta. Si ellos no lo pueden ayudar, llame al Departamento de Servicios para Miembros. 22 | Bienvenido a la familia Molina. Atención de tocoginecología ¿Qué pasa si yo o mi hija necesitamos atención de un ginecoobstetra? ¿Tengo derecho a elegir un ginecoobstetra? Sí, usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted o su hija sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario o el de su hija. Si necesita ayuda para elegir a un ginecoobstetra (un doctor para la salud de la mujer) comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Un ginecoobstetra le puede brindar: • Un examen preventivo para la mujer cada año. • Atención relacionada con el embarazo. • Tratamiento de los problemas médicos de la mujer. • Envíos para ver a un especialista de la red. Molina le permite a usted o su hija escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario o el de su hija. ¿Cómo hago para escoger un tocoginecólogo? Puede escoger cualquier tocoginecólogo que figure en la lista del Directorio de proveedores. Su tocoginecólogo concertará una cita dentro de las dos (2) semanas posteriores a su llamada. Si no escojo un tocoginecólogo, ¿tengo acceso directo al servicio? ¿Necesitaré una remisión? Usted tiene acceso directo para consultar a un tocoginecólogo sin remisión de su proveedor de atención primaria. No necesitará ninguna remisión. Puede ver a cualquier tocoginecólogo que aparece en el Directorio de proveedores. ¿Cuándo puedo obtener una cita después de contactar a mi tocoginecólogo o al de mi hija? Puede obtener una cita para usted o su hija dentro de las dos (2) semanas posteriores a la fecha en que llamó para concertar su consulta. ¿Puedo continuar con mi tocoginecólogo si no trabaja con Molina? ¿Puede mi hija continuar con su tocoginecólogo si no trabaja con Molina? Puede consultar con un médico que no forma parte de Molina en las siguientes circunstancias: • Si usted o su hija están embarazadas cuando comienza su cobertura con Molina y se atienden con un doctor que no es un doctor de Molina, pueden continuar la atención con ese doctor si están en los últimos tres meses de su embarazo. • Puede consultar con dicho doctor si tiene un problema de salud que haría que cambiar a un nuevo doctor fuera inseguro. En caso contrario, deberá consultar con un médico de Molina. ¿Qué ocurre si quedo embarazada? ¿Qué ocurre si mi hija queda embarazada? Llame a Molina tan pronto sepa que usted o su hija está embarazada. Molina ayudará a usted o su hija a obtener la atención que usted o ella necesitan. Nuestros folletos educativos, y otra información, responderán todas las preguntas que usted o su hija pueda tener sobre el embarazo. Bienvenido a la familia Molina. | 23 ¿A quién debo llamar para obtener más información? Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA) para obtener información sobre los beneficios para madres embarazadas. ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Molina a las mujeres embarazadas? Molina tiene un programa justo para mujeres embarazadas. Este programa le brinda información a usted y a su hija para tener un embarazo saludable. Le informará cosas importantes que debe hacer por usted. Le informará cosas importantes que debe hacer por su bebé o el de su hija. Usted o su hija trabajarán con alguien que le ayudará a usted o su hija durante su embarazo o el de su hija. Esta persona la ayudará a usted o a su hija con lo que tenga que hacer luego de que su bebé haya nacido. Otra información importante ¿A quién debo llamar si tengo/mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude? Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros. Lo ayudaremos a obtener más información sobre cómo obtener ayuda con necesidades de atención médica especial para usted o su hijo. Podemos informarle sobre los servicios que Molina tiene en su área. Podemos informarle sobre recursos comunitarios en su área. Es importante informar a su proveedor de atención primaria que usted o su hijo tienen necesidades especiales de atención médica. Llame a su proveedor de atención primaria para programar una consulta y hablar sobre sus necesidades especiales. ¿Qué hago si recibo una factura de mi doctor? Su doctor no debería facturarle los servicios cubiertos. Si recibe una factura de un médico, llame al consultorio del médico y asegúrese de que tenga su información del CHIP. Toda la información que su doctor necesita para facturar a Molina por los servicios está en su tarjeta de identificación. ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitarán? También puede obtener ayuda llamando al Departamento de Servicios para Miembros de Molina. Un miembro del equipo lo ayudará con la factura de su doctor. Para ayudarlo, necesitarán la siguiente información: • nombre del paciente; • El número de identificación del CHIP del miembro • La fecha de servicio • El nombre del doctor que le envía la factura • El monto que están facturando ¿Qué hago si me mudo o si mi hijo se muda? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Molina al 1-866-449-6849, Área de Servicios del CHIP (CSA)/1-877-319-6826, Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Molina, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Molina, hasta que la HHSC cambie su dirección. 24 | Bienvenido a la familia Molina. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? DERECHOS: 1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo. 2. Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una “red limitada de proveedores”. Esta red consiste en un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede ver a todos los doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza “redes limitadas", asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada”. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 4. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. 5. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores del plan de salud. 6. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita. 7. Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto. 8. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada. 9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto. 10.Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin un envío a servicios. 11.Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago según sus ingresos. No se aplican copagos al Miembros de CHIP Perinatal. 12.Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo. 13.Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento. 14.Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo. 15.Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 16.Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. Bienvenido a la familia Molina. | 25 17.Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el doctor del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 18.Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. 19.Tiene el derecho de saber que es responsable de pagar sólo los copagos aprobados por servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo. 3. Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado. 4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. 5. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas 6. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño. 8. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud. 9. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. 26 | Bienvenido a la familia Molina. Proceso de presentación de quejas ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-866-449-6849 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Molina puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-866-449-6849, Área de Servicio del CHIP (CSA)/Área de Servicio Rural (RSA) del CHIP, 1-877-319-6826, de forma gratuita: 1-877-319-6826. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. También puede enviar su queja por escrito a la siguiente dirección: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una queja? Sí, queremos ayudarlo con su procedimiento para quejas. Cuando tenga una queja, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar ayuda con esta. Departamento de Servicios para Miembros: Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris o Jefferson: 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. ¿Cuánto tiempo llevará procesar mi queja? Su queja se procesará dentro de los (30) días naturales posteriores a la fecha en que Molina reciba su queja por escrito. Esto podría demorar menos de 30 días. Recibirá una carta en la que se le indicará de qué manera se resolvió su queja. En esta carta, se explicará la queja completa y el procedimiento para quejas. También se le informará sobre su derecho a apelar. Si la queja es por una emergencia por atención en hospital para pacientes internados o atención en curso, Molina resolverá su queja dentro de un (1) día hábil. ¿Cuáles son los requisitos y tiempo límite para presentar una queja? Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta dentro de los cinco días calendario informándole que tenemos su queja. Analizaremos su queja y decidiremos los resultados. Le enviaremos una carta informando el resultado. No tardaremos más de 30 días para completar el proceso. Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? Puede llamar al Departamento de Seguros de Texas gratis al 1-800-252-3439. También puede escribir a: Texas Department of Insurance Consumer Protection Section (MC 111-1A) P.O. Box 149091 Austin, TX 78714-9091 Número de teléfono principal: 512-463-6515 Número de fax: 512-475-1771 Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.tx.gov Bienvenido a la familia Molina. | 27 ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas? Sí, si no le agradan los resultados de su queja, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Ellos lo ayudarán a concertar una reunión con el Panel de Apelación de Quejas. El panel de apelación de Molina incluye un doctor, un miembro y un empleado de Molina. Los proveedores estarán familiarizados con su tipo de queja. Los miembros del panel no han estado involucrados en su caso anteriormente. Le informaremos que hemos recibido su apelación. Mediante una carta, se le explicarán la queja completa y el procedimiento para quejas, y se le informará sobre su derecho a apelar. Proceso para apelar una determinación adversa del CHIP (CHIP/CHIP Perinatal) ¿Cómo me enteraré si se niega la prestación de los servicios? Si Molina deniega sus servicios, le enviaremos una carta. ¿Qué puedo hacer si mi doctor me solicita un servicio o medicamento para mí que tiene cobertura pero que Molina lo niega o lo limita? Si no está de acuerdo con la decisión de Molina de denegar o limitar sus servicios, puede solicitar una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante pide a Molina que vuelva a considerar los servicios o medicamentos que le fueron denegados o limitados. Si le solicita a alguien que sea su representante y presente una apelación por usted, también debe enviar una carta a Molina para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente. Debemos tener esta información por escrito para su privacidad y seguridad. Puede enviar una carta a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816 - 6416 ¿Cuáles son los límites de tiempo del proceso de apelación? Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días laborales posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. La carta le informará que recibimos su apelación y que estamos trabajando en ella. Tomaremos la decisión final dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su apelación. Algunas apelaciones son por una emergencia para pacientes internados o atención en curso. Para apelaciones de emergencia, Molina resolverá su apelación dentro de un (1) día hábil. Molina le enviará una carta para informarle que su apelación ha sido procesada. Molina le enviará una copia de esta carta a su proveedor . ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación? La apelación debe presentarse dentro de los 30 días posteriores a la fecha que figura en la carta en la que se le informa la denegación o limitación de un servicio. 28 | Bienvenido a la familia Molina. ¿Debo presentar mi pedido por escrito? No, puede solicitar una apelación por teléfono. Puede llamar al defensor de miembros de Molina, o bien alguien del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a presentar una apelación. Solo pida ayuda cuando llame para presentar su apelación. Número de teléfono gratuito: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 También puede escribir su apelación y enviarla a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una apelación? Sí, un defensor de miembros de Molina o alguien del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a presentar una apelación. Solo pida ayuda cuando llame para presentar su apelación. Apelaciones aceleradas de la MCO ¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud. ¿Cómo solicito una apelación expeditiva? ¿Debo presentar mi pedido por escrito? Puede llamar al defensor de miembros o al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar la presentación de una apelación acelerada. Lo ayudaremos. No, no debe presentar su solicitud por escrito. Puede pedir una apelación expeditiva si llama por teléfono o por escrito. Número de teléfono gratuito: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 Si quiere enviar la apelación expeditiva por escrito, envíela a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Puede llamar al defensor de miembros o al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar la presentación de una apelación acelerada. Cuando llame, simplemente informe que necesita presentar una apelación acelerada; sabrán que deben trabajar en el tema rápidamente. Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris o Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Bienvenido a la familia Molina. | 29 Si quiere enviar la apelación expeditiva por escrito, envíela a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Cuáles son los límites de tiempo de una apelación expeditiva? Molina tomará una decisión dentro de un (1) día hábil. Para apelaciones aceleradas, le enviaremos una carta para informarle que su apelación ha sido procesada. Le enviaremos una carta a su proveedor para informarle que su apelación ha sido resuelta. ¿Qué ocurre si Molina niega el pedido de una apelación expeditiva? Molina puede tomar la decisión de que su apelación no debe ser acelerada. Si se tomara esta decisión, seguiremos el proceso estándar de las apelaciones. Tan pronto como se tome esta decisión, lo llamaremos para informarle que se seguirá el proceso de apelación estándar. También le informaremos al respecto enviándole una carta dentro de los 2 días posteriores a la fecha en que solicitó una apelación acelerada. Procedimiento de la Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés) (CHIP/CHIP Perinatal) ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)? Una IRO es un procedimiento de revisión independiente de todas las partes afectadas, utilizado para determinar si un servicio de atención médica es médicamente necesario y adecuado. No forma parte de Molina. No está relacionado con nuestros proveedores. Su decisión es definitiva. ¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente? Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda con el procedimiento de la IRO. Departamento de Servicios para Miembros: Número de teléfono gratuito (CSA): 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 ¿Cuáles son los plazos para este procedimiento? Molina se comunicará con el Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) el día en que usted solicita una revisión de la IRO. El TDI asignará su caso dentro de un (1) día hábil. El TDI le informará a usted y a Molina cuál es la IRO. Molina enviará toda la información que el TDI necesita dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a su solicitud de revisión. La IRO debe tomar una decisión sobre su caso dentro de los quince (15) días hábiles, en un plazo máximo de veinte (20) días hábiles luego de que reciba el caso del TDI. Si usted solicitó la revisión debido a algún factor que pone en riesgo su vida, el TDI tomará una decisión dentro de los cinco (5) días hábiles. No demorará más de ocho (8) días hábiles desde la fecha en que la IRO recibe toda su información. Puede llamar al Departamento de Seguros de Texas para solicitar una revisión independiente. El número de teléfono de la Línea de información de la IRO es 1-888-TDI-2IRO (834-2476) o 1-866-554-4926 en Austin 30 | Bienvenido a la familia Molina. Información de Fraude y Abuso ¿Cómo informo si alguien está cometiendo un abuso del Programa o de los servicios o los está utilizando de forma inapropiada? FRAUDE Y ABUSO ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien: • Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios. • No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico. • Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP. • Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona. • Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: • Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184; • Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ debajo de la caja marcada “I WANT TO,” clic “Report Fraud, Waste, or Abuse” para llenar una forma en línea; O • Denúncielo directamente al plan de salud: Molina Healthcare of Texas Attention Compliance Officer 5605 N. MacArthur Blvd., Suite 400 Irving, Texas, 75048 • Llame al número de teléfono gratuito: 1-866-606-3889 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible. • Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: ▶▶ El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor ▶▶ El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) ▶▶ El número de Medicaid de proveedor o centro, si lo sabe ▶▶ El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) ▶▶ El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación ▶▶ Las fechas de los sucesos ▶▶ Un resumen de lo ocurrido • Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: ▶▶ El nombre de la persona ▶▶ La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe ▶▶ La ciudad donde vive la persona ▶▶ Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude. Bienvenido a la familia Molina. | 31 Su privacidad La privacidad de cada miembro es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información personal para brindarle beneficios de salud. Molina desea que usted conozca cómo se usa o comparte su información. PHI hace referencia a estas palabras: “información médica protegida”. La información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) es la información de salud que incluye su nombre, número de miembro u otra información de identificación que Molina utiliza o comparte. ¿Por qué Molina utiliza o comparte la información médica protegida (PHI) de nuestros miembros? • • • • • • Para brindarle su tratamiento Para pagar su atención médica. Para revisar la calidad de la atención médica que recibe. Para informarle sobre sus opciones de atención médica. Para administrar nuestro plan de salud Para usar o compartir la información protegida sobre la salud (PHI) para otros propósitos según lo exige o permite la ley ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI? Molina necesita su autorización por escrito para usar o compartir su PHI con propósitos no mencionados con anterioridad. ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? • • • • • Poder ver su información médica protegida (PHI) Obtener una copia de su información médica protegida (PHI) Enmendar su información médica protegida (PHI) Solicitar que no se use ni comparta su información médica protegida (PHI) en ciertas circunstancias Obtener una lista de lugares o personas a quienes les hemos proporcionado su información médica protegida (PHI) ¿Cómo protege Molina su PHI? Molina utiliza diversas maneras para proteger su información médica protegida (PHI) en nuestro plan de salud. Esto incluye la información médica protegida (PHI) en forma escrita, oral o información médica protegida (PHI) en una computadora. A continuación, se enumeran algunas maneras en las que Molina protege la información médica protegida (PHI): • Molina cuenta con políticas y reglas para proteger la información médica protegida (PHI) • Molina limita la cantidad de personas que pueden ver la PHI. Sólo el personal de Molina que necesite conocer la información médica protegida (PHI) puede usarla y compartirla • El personal de Molina está capacitado para proteger y resguardar la información médica protegida (PHI). • El personal de Molina debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas y políticas que protegen y resguardan la información médica protegida (PHI) • Molina resguarda la PHI en nuestras computadoras. La privacidad de la información médica protegida (PHI) almacenada en nuestras computadoras se mantiene mediante el uso de contraseñas y cortafuegos. ¿Qué debe hacer Molina según los requisitos legales? • Mantener en privado su PHI. • Proporcionarle información por escrito, como esta, sobre las obligaciones y normas de privacidad en relación con su PHI. • Cumplir con los términos de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad. ¿Qué puede hacer si usted cree que sus derechos de privacidad han sido vulnerados? • Llame o escriba a Molina y presente una queja. • Presente una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna medida en su contra. Su litigio no cambiará en modo alguno la atención que recibe. Lo que antecede es sólo un resumen. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad contiene más información acerca de cómo usamos y compartimos la información médica protegida (PHI) de nuestros miembros. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad se incluye en su paquete de bienvenida de Molina. También se encuentra disponible en nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com.También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad llamando al número de teléfono gratuito de nuestro Departamento de Servicios para Miembros: 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. 32 | Bienvenido a la familia Molina. Notificación de no discriminación Molina Healthcare of Texas Medicaid Molina Healthcare of Texas (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todo miembro, sin discriminar basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Molina no excluye personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Esto incluye identidad de género, embarazo y estereotipo de sexo. Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno: Ayuda y servicios para personas con discapacidades o intérpretes capacitados en el lenguaje de señas o material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles electrónicamente y braille) Servicios lingüísticos para personas que hablan otro idioma o tienen entendimiento limitado del inglés o intérpretes capacitados o material escrito traducido a su idioma o material escrito de manera sencilla con lenguaje fácil de entender Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (866) 449-6849, TTY / TTD al (800) 346-4128. Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estos servicios o lo ha tratado de forma diferente basándose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género, usted puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) 606-3889 o TTY al 711. Envíe su queja por correo al: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA 90802 También puede enviar su queja por correo electrónico al civil.rights@molinahealthcare.com. O envíe su queja por fax al (713) 623-0645. Molina Healthcare Notice 1557 - TX Medicaid es es Updated 10.14.16 Notificación de no discriminación Molina Healthcare of Texas Medicaid También puede entablar una queja sobre derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Los formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviarlo por correo a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 También puede enviarlo usando el portal de la página web de la Oficina para Quejas sobre Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Si usted necesita ayuda, llame al 1-800-368-1019; TTY al 800-537-7697. Molina Healthcare Notice 1557 - TX Medicaid es es Updated 10.14.16 Non-Discrimination Tag Line– Section 1557 Molina Healthcare of Texas, Inc. Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-449-6849 (TTY: 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-449-6849 (TTY: 711). Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-449-6849（TTY：711）。 Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-449-6849 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. ﺍﺗﺻﻝ ﺑﺭﻗﻡ. ﻓﺈﻥ ﺧﺩﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﻠﻐﻭﻳﺔ ﺗﺗﻭﺍﻓﺭ ﻟﻙ ﺑﺎﻟﻣﺟﺎﻥ، ﺇﺫﺍ ﻛﻧﺕ ﺗﺗﺣﺩﺙ ﺍﺫﻛﺭ ﺍﻟﻠﻐﺔ:ﻣﻠﺣﻭﻅﺔ .(117 :YTT) : )ﺭﻗﻡ ﻫﺎﺗﻑ ﺍﻟﺻﻡ ﻭﺍﻟﺑﻛﻡ9486-944-668-1 Arabic Urdu ່ໍ ເສ ໂປດຊາບ: ຖ ້ າວ ່ າ ທ ່ ານເວ ໍ ິ ລການຊ ່ ວຍເຫ ້ ານພາສາ, ໂດຍບ ່ າ, ື ຼ ອດ ັ ຽຄ ົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບ ແມ ່ ນມ ້ ອມໃຫ ້ ທ ່ ານ. ໂທຣ 1-866-449-6849 (TTY: 711). ີ ພ Tagalog French Hindi PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-449-6849 (TTY: 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-449-6849 (TTY : 711). ध्या द�: य�द आप �हंद� बोलते ह� तो आपके िलए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध ह� 1-866-449-6849 (TTY: 711) पर कॉल कर� । Persian (Farsi) ﺗﺳﻬﻳﻼﺕ ﺯﺑﺎﻧﯽ ﺑﺻﻭﺭﺕ ﺭﺍﻳﮕﺎﻥ ﺑﺭﺍی ﺷﻣﺎ ﻓﺭﺍﻫﻡ ﻣﯽ، ﺍﮔﺭ ﺑﻪ ﺯﺑﺎﻥ ﻓﺎﺭﺳﯽ ﮔﻔﺗﮕﻭ ﻣﯽ ﮐﻧﻳﺩ:ﺗﻭﺟﻪ . ﺗﻣﺎﺱ ﺑﮕﻳﺭﻳﺩ1-866-449-6849 (TTY: 711) ﺑﺎ.ﺑﺎﺷﺩ German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-449-6849 (TTY: 711). Gujarati ુ ના: જો તમે �જ ુ રાતી બોલતા હો, તો િન:�લુ ્ક ભાષ સહાય સેવાઓ તમારા માટ� �ચ ઉપલબ્ છે . ફોન કરો 1-866-449-6849 (TTY: 711). Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-449-6849 (телетайп: 711). 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