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Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2) Revista Médica Vozandes Volumen 25, Números 1-2, Año 2014 ISSN: 1390-1656 Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito Indexada en las bases de datos LILACS/BIREME, LATINDEX e IMBIOMED “Cuando la condición de la mente es propicia, pueden ocurrir transformaciones espirituales” . Cromosoma 4 en anillo . TSH y síndrome metabólico . Litotricia extracorpórea . Teragnosis . y nanomedicina Osteomileitis crónica y oxígeno hiperbárico Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2) ÍNDICE Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1 y 2, Año 2014 ISSN: 1390-1656 Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito Indexada en las bases de datos:LILACS/BIREME (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal) e IMBIOMED (Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas). Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2) EDITORIALES Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia Miguel Reina-Ortíz, Vinita Sharma, Ricardo Izurieta, Ismael Hoare La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado Juan-Carlos Maldonado R. ARTICULOS ORIGINALES Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales Ana Proaño, Paola E. Leone, Ma. Eugenia Sánchez, Stella D. Verdezoto, Juan Luis García, Jesús María Hernández, César Paz-y-Miño. Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico en pacientes clínicos ambulatorios Mónica Silva, Diego Silva Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico Gabriel Escobar-Pabón, Sebastián Hervas, Xavier Abad ARCHIVO VOZANDES Imágenes del recuerdo Artículos Top-10 período 2012-2014 REPORTE DE CASO Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism Vitorino Modesto dos Santos, Melissa Gebrim Ribeiro, Manoel da Costa Gondim Neto, Iara Machado Motta, Manoela Fassina Barros, Barbara Assumpção Paes Leme. AVANCES EN MEDICINA Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes Cristina Páez-Avilés, Esteve Juanola-Feliu, Pere Ll. Miribel-Català, Jordi Colomer-Farrarons, Josep Samitier-Martí CARTAS CIENTÍFICAS Originales breves Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto Carlos A. Sampedro, Jorge Jiménez, Carlos Roca Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetral-transobturatriz libre de tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín Luis Gamboa-Caiza, Rubén Bucheli-Terán, José Bucheli-Cruz Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 1 Presentación de casos A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer Vitorino Modesto dos Santos, Renata Faria Silva, Maira de Farias Polcheira, Daniela Gomes Gebrim, David Lima Pedrosa, Ana Carolina Vieira Cançado Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso Christian Palacios, Eduardo Villacis, Sergio Poveda, Cesar Oviedo REVISIÓN CLÍNICA Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico Esteban Ortiz-Prado, Marco Silva-Romo, Darío Ramírez, Francisco Silva P., Jorge Ponce INFORMACION A LOS AUTORES Normas de publicación de la Revista Médica Vozandes Editor en Jefe y Consejo Editor Revista Médica Vozandes Hospital Vozandes Quito Vicepresidenta de Salud Internacional Reach Beyond Lcda. Sheila V. Leech Dirección General Dra. Ximena Pacheco Dirección Médica Dra. Diana Freire Dirección Financiera Lcda. Adriana Cueva Dirección de Auditoría Médica Dra. Fabiola Enríquez Dirección de Enfermería Lcda. Samantha Aguirre Director Dr. José Luis Recalde Editor en Jefe Dr. Juan-Carlos Maldonado Consejo editor Dr. Carlos Bustamante – Universidad de la Sabana, Colombia Dr. Paúl Carrasco – Hospital Vozandes Quito Dr. Rogelio Fernandez – Universidad Autónoma de Nayarit Dr. Wilson Chicaiza – Universidad de las Américas Dr. Danilo Mantilla – Hospital Vozandes Quito Dra. Eloísa Nájera – SOLCA Ambato Dr. Marcos Nelson – John Peter Smith Hospital – Forth Worth Texas Dr. Esteban Ortíz – Universidad de las Américas y Centro Internacional de Neurociencias Dr. Víctor Manuel Pacheco – Universidad Central del Ecuador Dr. Iván Paredes – Hospital Vozandes Quito Dr. Miguel Reina - University of South Florida Secretaría Sra. Marcela Sevillano Diseño y diagramación Dis. Juan Gabriel Chancay Ilustración Dis. Bogar Chancay -www.estudiomonocromo.comSecretaría Sra. Marcela Sevillano Impresión Integraf -integraf.ec@gmail.com- Revista Médica Vozandes Departamento de Investigación y Docencia. Hospital Vozandes Quito. Situación actual: Activa Calle Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Av. 10 de Agosto. Quito – Ecuador País: Quito – Ecuador Nombre corto: Rev Med Vozandes Año de inicio: 1987 Órgano oficial: Hospital Vozandes Quito Indizada en: LILACS – BIREME, LATINDEX, IMBIOMED ISSN: 1390 – 1656 Email: revistahvq@hcjb.org Periodicidad: Semestral Web: www.hospitalvozandes.org 2 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 EDITORIAL Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia (1,2) Miguel Reina-Ortíz (3) Vinita Sharma (2) Ricardo Izurieta (2) Ismael Hoare Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International. 1 Centro de Biomedicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador. 2 Department of Global Health, College of Public Health, University of South Florida. Tampa, Florida, USA. 3 Department of Community and Family Health, College of Public Health, University of South Florida. Tampa, Florida, USA. Correspondencia: Dr. Miguel Reina-Ortíz E-mail: mreina@health.usf.edu Palabras clave: Enfermedades infecciosas, Enfermedades tropicales, Fiebre hemorrágica, Virus del Ébola, Epidemia, Salud pública. Forma de citar este artículo: Reina-Ortíz M, Sharma V, Izurieta R, Hoare I. Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia. Rev Med Vozandes 2014; 25: 3 – 4. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 En los últimos meses el mundo asistió atónito al desarrollo de un nuevo episodio del drama épico en el que se ha convertido la lucha contra los microorganismos responsables de enfermedades infecciosas, las cuales muchas veces han acosado, diezmado y forzado la adaptación del ser humano. En esta ocasión debimos enfrentarnos a la amenaza de una enfermedad febril nacida de las entrañas de la jungla africana: la Enfermedad por el Virus del Ébola, como se llama actualmente. Es causada por un virus largo y delgado que se identificó por primera vez en el año 1976 en los alrededores del río Ébola, en la selva tropical [1] de la República de Zaire , como se conocía en aquellos tiempos a la República Democrática del Congo. Desde entonces, la enfermedad se presentaba de manera esporádica en brotes relativamente localizados tanto geográfica como temporalmente, sin llamar la atención internacional en sobre manera, a pesar de sus síntomas extremos. Entre estos síntomas se incluyen el inicio repentino de fiebre, malestar general, diarrea y vómitos, que pueden llegar a una etapa francamente hemorrágica con una alta tasa de letalidad (usualmente entre 30% - 90%) dependiendo de la [1, 2] cepa . Es precisamente esta alta mortalidad, aunada al desconocimiento del público general, lo que la convierte en una enfermedad misteriosa y capaz de causar pánico en latitudes distantes del epicentro donde la reciente epidemia alcanzó proporciones catastróficas. Sin embargo, es prudente desmitificar ciertas cosas al abordar la patología desde un punto de vista médico, científico y humanitario. En primer lugar, vale la pena aclarar la magnitud de la reciente epidemia. Es la primera vez que un brote del virus del Ébola se transmitió tan rápidamente, infectando tantas personas (nunca antes había sobrepasado mas de 500 pacientes entre sospechosos y confirmados) y trascendiendo las fronteras de varios países: a más de Guinea, Sierra Leona y Libera (los tres países de África Occidental donde se concentra la epidemia), se detectaron casos relacionados en Nigeria, Senegal, Mali, Estados Unidos, España; y se repatriaron pacientes infectados a algunos otros países europeos. Otra característica peculiar es que ha sido la primera vez que una epidemia se desarrolla en África Occidental, puesto que previamente se habían detectado casos en África [3] Central y África Oriental . Dado el gran numero de personas infectadas y, como se dijo, la alta mortalidad asociada, el sufrimiento humano causado por la epidemia se volvió indescriptible. Una epidemia que empezó en una remota comunidad rural en la triple frontera entre Guinea, Sierra Leona y Liberia, rápidamente se extendió a centros urbanos de mayor concentración poblacional, donde la enfermedad fácilmente se encendió como [2] si fuera un polvorín . Las familias se vieron rotas y las relaciones propias de su cultura fueron grandemente afectadas, puesto que lo recomendado es no tener contacto cercano con el enfermo, lo cual se contrapone a ciertas prácticas cul[4, 5] turales africanas de larga data . La población también se sintió impotente por la falta de recursos y la escasa ayuda gubernamental, al punto de incluso atacar a los equipos sanitarios que precisamente trata[6] ban de ayudarlos . En general, el panorama actual en estas regiones del planeta es preocupante. Los organismos internacionales parecían haber respondido con lentitud y hasta ahora probablemente no se logra recaudar ni los fondos ni el personal mínimo necesarios para hacer frente al brote epidémico y sus consecuencias. Incluso es lógico preguntarse ¿cómo en más de 30 años desde el descubrimiento de la enfermedad, no se han hecho avances realmente significativos en la prevención o manejo de la misma? En el otro editorial publicado en este ejemplar de la revista se plantea una respuesta sencilla: no resulta económicamente conveniente a las grandes compañías farmacéuticas invertir millones de dólares en una enfermedad rara y que afecta principalmente a personas de escasos recursos económicos, que no tendrían la capacidad de [7] comprar los medicamentos . Es una lastimosa realidad. Pero cabría preguntarnos (ciertamente y sin dejar de condolernos en lo más mínimo por el gran sufrimiento de nuestros congéneres): ¿Cuál es la posibilidad real de que algún 3 Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia momento nos enfrentemos con casos de enfermedad por el virus del Ébola en Ecuador? Y, si llegara a suceder, ¿estamos preparados? Responder a ambas preguntas es tarea difícil. Por una parte, Ecuador es un país que públicamente ha declarado una política de fronteras abiertas y libre movilidad humana como un derecho básico de todas las personas sin importar su origen. Esto se ha traducido en la eliminación del requisito de visado para todos los países del mundo, con la excepción de sólo diez naciones que no incluyen a las principalmente afectadas por el brote actual. Esto significa que personas de Guinea, Liberia y Sierra Leona, en teoría, pueden ingresar libremente al territorio nacional. Ahora bien, hay que entender que el hecho de que una persona sea originaria de esos países, no quiere decir necesariamente que sea portadora del virus, con lo cual la discriminación y segregación innecesarias, no tienen cabida en una sociedad moderna. Sin embargo, habrá que estar atentos en todos los niveles y no solamente en los aeropuertos, puertos y puntos fronterizos terrestres, puesto que se debe recordar que el virus del Ébola tiene un periodo de incubación de 21 días. Es decir, una persona puede ingresar al país sin síntomas y desarrollarlos varios días después, cuando ya no se encuentra en el aeropuerto, tal como ocurrió en el caso detectado en Dallas, [8] EEUU . Por otra parte, aunque podemos considerar que Ecuador no Reina-Ortiz M, et al. tiene vuelos directos con ninguna nación africana (lo que en teoría reduciría el riesgo), el país posiblemente carece de la infraestructura sanitaria, personal capacitado y protocolos de manejo ideales para este tipo de patologías severas con alta transmisibilidad. La enfermedad por el virus del Ébola no es la primera fiebre que sale de África y que afecta a la humanidad. Esto no es de sorprender, puesto que entre los asentamientos humanos mas antiguos se catalogan a los que se encuentran en África. Se cree que muchas otras enfermedades febriles se generaron en este vasto continente, incluyendo: [9] [1] el paludismo , el dengue , la fiebre [10] [11] amarilla y la fiebre Chikungunya . Estas enfermedades en su momento inicial causaron temor y diezmaron poblaciones hasta que -sea naturalmente o gracias al desarrollo de nuevas tecnologías y del conocimiento más profundo- hemos llegado a conocerlas, prevenirlas y tratarlas mejor. De hecho, las enfermedades infecciosas han pasado de ser la primera causa de mortalidad, a una posición menos importante en los países desarrollados; mientras que en los países en vías de desarrollo se están haciendo avances importantes en su control. La enfermedad por virus del Ébola podríamos decir que es “nueva en el vecindario internacional” pero, si la historia sirve de indicio, debe esperarse que también pueda ser controlada. En la historia nuestros encuentros con enfermedades infecciosas han sido repetitivos, pero así mismo de forma repetitiva, los médicos hemos aprendido a entenderlas mejor y, en muchos casos, a controlarlas oportunamente. En resumen, con el antecedente de la reciente epidemia por el virus del Ébola, las autoridades gubernamentales y sanitarias deberán mantenerse con ojos vigilantes, no sólo en los puestos de entrada al país, sino también en las salas de emergencias de todos los hospitales y las unidades de servicios de salud (públicas y privadas). De igual manera, se deben establecer protocolos de diagnostico oportuno, transferencia de pacientes, aislamiento y tratamiento de sostén intensivo; así como es fundamental capacitar suficiente personal sanitario para hacer frente a este tipo de procesos infecciosos. Para ello se deben equipar unidades especiales en las principales ciudades del país. Los ciudadanos, a su vez, en situaciones de este tipo, deben mantener la calma y ser constantemente informados a través de canales oficiales, incluso a fin de reportar cualquier caso sospechoso de manera inmediata. Estas recomendaciones tienen sentido, no solamente por enfermedades que pueden llegar importadas desde el extranjero, sino también ante la eventualidad de brotes que podrían aparecer en el país causados por otros microorganismos. Referencias 1. Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical infectious diseases : principles, pathogens, and practice. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. 2. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. N Engl J Med 2014; 371: 1418 - 25. 3. Chippaux JP. Outbreaks of Ebola virus disease in Africa: the beginnings of a tragic saga. Journal Venom Anim Toxins Incl Trop Dis 2014; 20: 44. 4. Hewlett BS, Epelboin A, Hewlett BL, Formenty P. Medical anthropology and Ebola in Congo: cultural models and humanistic care. Bull Soc Pathol Exot 2005; 98: 230-36. 4 5. Kunii O, Kita E, Shibuya K. [Epidemics and related cultural factors for Ebola hemorrhagic fever in Gabon]. Nihon Koshu Eisei Zasshi [Japanese Journal of Public Health]. 2001; 48: 853-59. 6.Canadian Broadcasting Corporation, CBC. (Apr 5, 2014). Ebola clinic in Guinea evacuated after attack. Canadian Broadcasting Corporation. Retrieved from http://www.cbc.ca/news/world/ ebola-clinic-in-guinea-evacuated-afterattack-1.2599555. 7. Maldonado JC. La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado. Rev Med Vozandes 2014; 25: 5-6. 8. Gostin LO, Hodge JG Jr, Burris S. Is the United States Prepared for Ebola? JAMA 2014; 312: 2497-98. 9. Cox FE. History of human parasitology. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 595-612. 10. McNeill JR. Yellow fever and geopolitics: environment, epidemics, and the struggles for empire in the American tropics, 16501900. Hist Now (Christch) 2002; 8 (2): 10-16. 11. Lo Presti A, Ciccozzi M, Cella E, Lai A, Simonetti FR, Galli M, et al. Origin, evolution, and phylogeography of recent epidemic CHIKV strains. Infec Genet Evol 2012; 12: 392-98. Revista Médica Vozandes Volumen 2014 Volumen25, 23,Número Número1-2, 1, 2012 EDITORIAL La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado Juan-Carlos Maldonado R (1) Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International. 1 Médico, Farmacoepidemiólogo. Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito. Unidad de Farmacología, Centro de Biomedicina; Cátedra de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Investigador Asociado, Grupo para la Investigación de la Utilización de los Medicamentos en América Latina (DURG-LA). Correspondencia: Dr. Juan-Carlos Maldonado E-mail: jcmaldonado@uce.edu.ec Palabras clave: Enfermedades tropicales, Enfermedades abandonadas, Virus del Ébola, Vacuna, Industria farmacéutica, Países en desarrollo. Forma de citar este artículo: Maldonado JC. La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado. Rev Med Vozandes 2014; 25: 5 – 6 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 El virus del Ébola se descubrió en 1976. Desde entonces, sus brotes epidémicos (con alta letalidad) estaban confinados a África, sin que en todo este tiempo se creara [1] una vacuna eficaz . Debieron pasar 38 años y –sobre todo– tuvo que ocurrir el aparecimiento de casos importados en los Estados Unidos y Europa, para que se desatara un elevado interés sanitario, científico y gubernamental, para aumentar los esfuerzos destinados a desarrollar [2] vacunas y tratamientos eficaces . ca destinada a la investigación y desarrollo de los fármacos, requiere ser recuperada mediante la subsiguiente comercialización y venta de los mismos, una situación muy coherente dentro de la filosofía [4] de mercado . Así, la capacidad adquisitiva de las poblaciones residentes en los países industrializados las vuelve particularmente interesantes para las empresas farmacéuticas, en contraposición de los países menos desarrollados, en donde el acceso a servicios de salud es muchas veces limitado y su Este retraso científico-terapéutico población es incluso económicase explica porque básicamente mente más vulnerable. desde hace mucho tiempo, los procesos de investigación y desa- Esta forma de percibir a los medicarrollo de medicamentos responden mentos –como bienes para el merprincipalmente a intereses eco- cado antes que para la salud– se nómicos antes que sanitarios. En ha transformado en un obstáculo el orden económico mundial los para que de forma oportuna se inmedicamentos (incluyendo va- vestiguen y generen fármacos úticunas) se consideran bienes con les contra patologías que afectan posibilidad de comercialización. principalmente a la población de Esta situación ha condicionado los países en vías de desarrollo, parque principalmente se promueva el ticularmente las distintas enferme[5] desarrollo de medicamentos para dades tropicales . Por mencionar el tratamiento de enfermedades un ejemplo, en el período de 1975 a que son más frecuentes en los paí- 1999 se patentaron y comercializases ricos e industrializados (donde ron unos 1393 nuevos fármacos, de las posibilidades comerciales son los cuales apenas 16 (es decir, el mayores), aunque en el resto del 1.1%) eran útiles contra enfermemundo –concretamente en los dades tropicales y tuberculosis; países menos desarrollados– existan además, durante ese período exisotras necesidades terapéuticas. Ya tieron 13 veces más probabilidades en algún momento la Organización de que se comercialicen medicaMundial de la Salud estimó que de mentos aplicables en enfermedades 50 mil millones de dólares gastados del sistema nervioso central o contra en todo el mundo, solo el 10% se ha- el cáncer, antes que para tratar bía destinado para enfermedades una de las enfermedades llamadas [6] que afectan al 90% de la población “olvidadas” o “abandonadas” . [3] mundial . Las enfermedades tropicales En teoría, los intereses de salud “abandonadas” o desatendidas son los que rigen la creación de están reconocidas como problemas medicamentos. Durante el siglo de salud importantes que afectan XX, en la denominada época de a millones de personas en países oro del desarrollo farmacológi- de bajos recursos económicos y a co, la investigación y desarrollo las comunidades más pobres de los [7] de nuevos fármacos obedecía a países con medianos ingresos . La vacíos terapéuticos y esto permitió Organización Mundial de la Salud ha el aparecimiento de alternativas definido 17 patologías –incluyendo terapéuticas para condiciones su- filiariasis, oncocercosis, esquistosomamente necesarias (la creación de miasis, tracoma, tripanosomiasis, antibióticos, fármacos cardiovascu- dracunculiasis (gusano de Guinea) lares y corticosteroides, son buenos y lepra– como foco de atención ejemplos). Lamentablemente, al para la generación de estrategias pasar el tiempo, el crecimiento de destinadas a su control, eliminación [8] la industria farmacéutica determi- o erradicación . No obstante, el nó que la misma llegara a operar avance en innovación terapéutica fundamentalmente bajo condicio- para estos cuadros todavía es lento [3] nes de intereses comerciales . Esto y discreto. significa que la inversión económi- 5 La falta de vacuna contra el virus del Ébola Desde que en marzo del 2014 se notificó el nuevo brote epidémico de la enfermedad por virus del Ébola, se han cuantificado más de 4 mil casos probables y confirmados en los cinco países africanos afectados (Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal y Sierra Leona), con una tasa de letalidad del 70.8%. Debido a la propagación que ocurre de formo exponencial y asumiendo que no exista un cambio en las medidas de control, se ha proyectado que al final del año podría alcanzarse [9] la cifra de 20 mil casos . Por el momento se estima que una vacuna útil contra el virus del Ébola podría Maldonado JC estar disponible durante el año 2015. El desarrollo y la experimentación de las vacunas candidatas se encuentra a cargo de colaboraciones público-privadas, donde participan empresas farmacéuticas como Glaxo-Smith-Kline, Merck, New Link Genetics, Johnson & Johnson; junto con organismos sanitarios como los National Institutes of Health de los Estados Unidos y la Public Health [10] Agency de Canadá . Sin embargo, aunque la población africana directamente beneficiaria no vaya a ser fuente de una ganancia económica cuantiosa, los fabricantes aparentemente confían que la recuperación de la inversión tendrá lugar cuando los gobiernos de países más ricos almacenen grandes [10] volúmenes del nuevo fármaco , tal y como cuando en el 2009, por la epidemia de influenza A H1N1, se adquirieron altas dotaciones de vacunas y antivirales. La falta de una vacuna actual contra el virus del Ébola es apenas un caso más, donde la lógica de mercado se ha impuesto sobre los intereses de la salud. No es un problema nuevo, ni es el único. Seguramente no será tampoco el último. Referencias 1. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849 – 62. ses and access to medicines. Infect Dis Clin North Am 2011; 25: 639 – 51. 2. Kanapathipillai R, Restrepo AM, Fast P, et al. Ebola vaccine – An urgent international priority. N Engl J Med 2014; Oct 7. [Epub ahead of print]. 6. Trouiller P, Olliaro P, Torreele E, Orbinski J, Laing R, Ford N. Drug development for neglected diseases: a deficient market and a public-health policy failure. Lancet 2002; 359: 2188-94. 3. Maldonado JC. Medicamentos: ¿bienes para la salud o para el consumo? En: Instituto Catalán de Cooperación Iberoamericana, ed. Tendencias Actuales en Investigación Social. Barcelona: ICCI, 2001: 122 - 132. 4. Tognoni G. La cultura del medicamento. Medicamentos y Salud 1998; 2 (1): 7-14. 5. Garg NJ. Global health: neglected disea- 6 9. WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa – the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med 2014; 371: 1481-95. 10. Anónimo. Drugmakers banking on Ebola drug, vaccine stockpiling. DIA Daily 2014: October-27. 7. Molyneux DH. Neglected tropical disease: now more than just ‘other diseases’ – the post-2015 agenda. Int Health 2014; 6: 172-80. 8. Molyneux DH, Malecela MN. Neglected tropical diseases and the millennium development goals: why the “other diseases” matter: reality versus rhetoric. Parasit Vectors 2011; 4: 234. Basado en el artículo publicado en el blog del mismo autor: Maldonado JC. ¿Por qué no existe actualmente una vacuna contra el Ébola? 2014-Octubre-18. En: Facebook/Notas [Internet]. Quito: Juan-Carlos-Maldonado; 2014. Disponible en: https://www.facebook.com/notes/860525927315037 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales (1) (1) Ana Proaño Paola E. Leone Ma. Eugenia Sánchez (2) (1) Jesús María Hernández César Paz-y-Miño Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International 1 Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad de las Américas. Quito, Ecuador. 2 Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca – Instituto de Estudios de Ciencias de Salud de Castilla y León. Salamanca, España. Correspondencia: César Paz-y-Miño, M.D. Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad de las Américas. José Queri S/N y Av Granados, Bloque 5, 2° piso. Quito. Tel. 3970073 Fax. 3340229 E-mail: cesar.pazymino@udla.edu.ec Recibido: 10 – Julio – 2014 Aceptado: 06 – Noviembre – 2014 Palabras clave: Cromosomas en anillo, Cromosoma 4, Cariotipo, Hibridación in situ fluorescente (FISH), Arrays de ADN, Reporte de caso, Revisión. Forma de citar este artículo: Proaño A, Leone PE, Sánchez ME, Verdezoto SD, García JL, Hernández JM, Paz-y-Miño C. Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales. Rev Med Vozandes 2014; 25: 7 – 22 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 (1) Stella D. Verdezoto (1) Juan Luis García (2) Resumen Contexto Los cromosomas en anillo son alteraciones genéticas muy inusuales, consecuencia de deleciones en las regiones terminales y de la unión de los extremos expuestos del cromosoma afectado. En un cromosoma 4 en anillo las regiones que con más frecuencia se afectan son 4p16.3 del brazo corto y 4q35.2 del brazo largo. Sujeto y métodos Se presenta el caso de una paciente con cromosoma 4 en anillo diagnosticado cuando tenía diez días de edad. Al examen clínico presentó dismorfogénesis importante: frente plana, nariz puntiforme, implantación baja de pabellones auriculares, clinodactilia del quinto dedo, microcefalia, micrognatia, un orificio en la región lumbosacra, estatura baja y retardo mental leve. A los 10 años de edad se le realizó una evaluación citogenética con técnicas más modernas: hibridación in situ fluorescente (FISH) y mapeo genético por arrays de ADN. El fenotipo de la paciente fue comparado con 37 casos reportados en la literatura internacional. Resultados En el análisis clínico de la paciente y los 37 casos internacionales se encontró alrededor de 41 características clínicas diferentes y variables en cada sujeto. Las más frecuentes fueron retraso en el crecimiento (78%), microcefalia (67%), retardo mental (62%), bajo peso al nacer (48%), clinodactilia del quinto dedo (37%), micrognatia (29%), hipertelorismo (21%) y alguna cardiopatía (18%). El estudio citogenético de la paciente a los diez días de edad mostró un cariotipo en mosaico 46,XX/46,XX,r(4) con anillo del cromosoma 4 en el 80% de las metafases. A los diez años de edad se encontró r(4) en el 90% de las células. El análisis por FISH reveló un cariotipo 46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2) (492870-793359-,190183811-190408149-). Los arrays evidenciaron las regiones de pérdida de los brazos cortos y largos del cromosoma 4 involucrados en la formación del anillo. Los genes que con seguridad inciden en el fenotipo de la paciente en estudio son LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, TACC3, IDUA, C4orf48 para retardo mental; LETM1 y WHSC1 para microcefalia y KIAA1530 para retraso en el crecimiento. Conclusión El progreso en el diagnóstico genético a través de los hallazgos clínicos, citogenéticos y moleculares, ha permitido un mejor entendimiento de los síndromes genéticos. Las reestructuraciones cromosómicas que dan lugar a un cromosoma 4 en anillo presentan un patrón similar en relación a la pérdida de las regiones teloméricas y su posterior rearreglo; sin embargo el fenotipo de los pacientes es muy variado. Este trabajo es una nueva contribución a la ciencia, porque es el primer estudio que reporta una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo aplicando técnicas citogenéticas y moleculares avanzadas para comprender el comportamiento clínico y la base genética de esta rara patología. 7 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) Proaño A, et al. Abstract Keywords: Ring chromosomes, Chromosome 4, Karyotype, FISH Technique, DNA microarrays, Case report, Review. Cytogenetic and molecular characterization of an Ecuadorian patient with ring chromosome 4: Comparative clinical analysis with 37 international cases Context Ring chromosomes are rare chromosomal structure abnormalities; they are formed when a chromosomal deletion leads to the fusion of both ends of the chromosome. The most frequent altered regions in ring chromosome 4 are 4p16.3 in short arm and 4q35.2 in long arm. Subject and methods Here we report a 10 days old female patient whose first cytogenetic diagnosis showed a ring chromosome 4. Clinical examination showed congenital abnormalities including flattened forehead, prominent nose, low set ears, clinodactyly of the fifth finger, microcephaly, micrognathia, small sacrococcygeal dimple, short stature and mild mental retardation. At the aged of ten fluorescence in situ hybridization (FISH) and DNA microarrays were performed. Finally, patient phenotype was compared with other 37 cases reported in the literature. Results The clinical analysis between the patient and the 37 cases reported showed about 41 different clinical features that vary between each individual. The most frequent features were growth retardation (78%), microcephaly (67%), mental retardation (62%), short stature at birth (48%), clinodactyly of the fifth finger (37%), micrognathia (29%), hypertelorism (21%) and some type of cardiopathy (18%). Chromosome analysis of the patient at 10 days old appeared as a chromosomal mosaicism 46,XX/46,XX,r(4), with ring chromosome 4 in 80% of the metaphases analyzed. At 10 years old of the patient it was observed r(4) in 90% of the cells. FISH analysis showed a karyotype 46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2) (492870-793359-,190183811-190408149-). The arrays showed deleted regions at the short and long arms of chromosome 4 involved in the formation of ring chromosome. The genes that are manifested in the patient phenotype are LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, TACC3, IDUA, C4orf48 for mental retardation; LETM1 y WHSC1 for microcephaly and KIAA1530 for growth retardation. Conclusion The progress in genetic diagnosis using clinical, cytogenetic and molecular tools has allowed a better understanding of genetic syndromes. Chromosomal rearrangements leading the formation of a ring chromosome 4 showed a similar pattern as the loss of telomeric regions and subsequent fusion of the breaking points; however the phenotype of patients varies widely. This work is a new contribution to science because this study is the first report of an Ecuadorian patient with a ring chromosome 4 which took into account several molecular and cytogenetic analyses. The findings will help to gain a better understanding of the clinical behavior and genetic basis. 8 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Introducción Sujeto y métodos Los cromosomas en anillo son considerados una anor[1–3] malidad genética rara en los seres humanos , que se producen por varios mecanismos citogenéticos como: roturas en un brazo del cromosoma seguido de una fusión de esa porción terminal con la región telomérica opuesta, roturas en un brazo del cromosoma seguido de una unión de esa porción terminal con la región subtelomérica opuesta, fusión de las dos regiones teloméricas opuestas o fusión [4–7] entre las dos regiones subteloméricas opuestas ; provocando pérdida del material genético y fenotipos alterados. El fenotipo general de esta alteración genética muestra retardo en el crecimiento y microcefalia; en algunos casos se reporta implantación baja de pabellones auriculares, nariz puntiforme, micrognatia, pliegues epicánticos, paladar hendido, clinodactilia, cifosis, escoliosis, orificio en la región lumbosacra y disminución del tono muscular; adicionalmente, los pacientes pueden presentar retardo [8 – 44]. mental Desde 1969, se han reportado alrededor del mundo aproximadamente 37 casos de cromosoma 4 en ani[8–44] llo , lo que la hace una alteración de interés investigativo. Presentación del caso en estudio El sujeto de estudio fue una paciente femenina de diez años de edad, producto de una tercera gestación, de padres sanos sin anormalidades conocidas. La madre -aparentemente sana- presentó amenaza de aborto e infección a las vías urinarias en el primer trimestre de embarazo. El resto de antecedentes familiares no fué de interés genético. A continuación se presenta el caso de una paciente que acudió a la consulta por dos ocasiones (a los diez días y diez años de edad) y se le realizó una evaluación clínicogenética, empleando en su segundo control técnicas más modernas: hibridación in situ fluorescente (FISH) y mapeo genético por arrays. Además, se compara su fenotipo con las características clínicas descritas en los casos de cromosoma 4 en anillo reportados internacionalmente. La paciente nació por cesárea a las 40 semanas de gestación, con un APGAR de 8-9; talla 47 cm, perímetro cefálico 32 cm y peso 2940 gr. Presentó adecuada succión, tolerancia gástrica y llanto fuerte. Evidenció dismorfogénesis importante: frente plana, nariz puntiforme, implantación baja de las orejas, clinodactilia de la quinta falange, microcefalia, micrognatia y un orificio de 0.5 mm en la región lumbosacra), estatura baja y retardo mental leve. A los diez días se le evaluó por primera vez citogenéticamente, revelándose un anillo del cromosoma 4 en el 80% de las metafases analizadas y la línea normal de 46 cromosomas en el 20% restante. A los ocho meses de edad se le realizó una resonancia magnética contrastada de columna lumbar y se encontró un pequeño trayecto fistuloso que comunicaba la piel de la región sacra con la punta del coxis; no hubo presencia de lipoma, médula anclada, ni meningocele. A los dos años de edad se le realizó una tomografía simple y tridimensional de encéfalo, en donde no se evidenciaron anomalías. Foto1. Paciente de estudio. Izquierda: Paciente a los diez días de edad. En la imagen inferior se observa el orificio en la región lumbosacra. Centro y Derecha: Paciente en la actualidad (diez años de edad), vista frontal y lateral, en donde se observa microcefalia, frente aplanada, implantación baja de las orejas, nariz puntiforme y micrognatia. [Imágenes utilizadas bajo consentimiento informado de los representantes legales]. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 9 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) Proaño A, et al. A los diez años de edad acudió a consulta para control y se le realizó una segunda evaluación clínico-genética. Al examen físico presentaba estatura baja (talla de 125 cm) y un peso de 35 kg; conservaba una dismorfogénesis importante (frente plana, nariz puntiforme, implantación baja de las orejas, clinodactilia de la quinta falange, microcefalia, micrognatia y un orificio de 0.5 mm en la región lumbosacra), presentando retardo en el desarrollo y adicionalmente, como dato de interés, una personalidad muy agradable; foto 1. Con la finalidad de efectuar un análisis clínico comparativo, el fenotipo de la paciente fue cotejado con los hallazgos descritos [8 – 44] en 37 casos reportados en la literatura internacional . Se determinaron las diferentes características clínicas identificadas en los casos (incluyendo las de la paciente en estudio) y se calculó el porcentaje de presentación de cada una. Estudio citogenético Se estudió a la paciente y a sus progenitores con la metodo[44] logía probada en trabajos anteriores . Para la citogenética convencional se tomó muestra de sangre periférica con heparina y se cultivó 72 horas en medio RPMI 1640 suplementado con suero fetal bovino 15%; los linfocitos fueron estimulados con fitohemaglutinina. Se realizó la cosecha con la técnica estándar de colchicina y fijador de carnoy; se extendió en un portaobjetos y se realizó bandeo GTG (Giemsa-Tripsina-Giemsa). Adicionalmente se realizaron cultivos para estudios citogenéticos a los padres de la paciente; se contabilizaron 100 metafases por individuo. Hibridación in situ fluorescente (FISH) Se aplicó FISH a la paciente para corroborar los resultados obtenidos por citogenética y se emplearon sondas para evaluar el estado de la región 4p16.3 (Chr4: 492870-793359) y 4q35.2 (Chr4: 190183811-190408149) y como control el centrómero del cromosoma 4 (Chr4: 48461959-49066696) según el protocolo de origen (Agilent, Estados Unidos). Array de mapeo genético Para el análisis de arrays en la paciente, se utilizó 750 ng de ADN para la hibridación en el array Affymetrix 750K siguiendo las instrucciones del fabricante (Affymetrix, Santa Clara, CA). Los arrays se procesaron en la estación de fluidos Affymetrix 450 y fueron escaneados utilizando el escáner GeneChip 3000 (Affymetrix, Santa Clara, CA). Resultados Análisis clínico comparativo En la revisión de las manifestaciones clínicas de los 37 casos reportados en la literatura y de la paciente estudiada, se encontró alrededor de 41 características clínicas diferentes, presentes de forma variada en cada sujeto. El 78% de los casos presentaron retraso en el crecimiento, el 67% microcefalia, 62% retardo mental, 48% peso bajo al nacer, 37% clinodactilia del quinto dedo, 29% micrognatia, 21% hipertelorismo; y el 18% alguna cardiopatía como: falla cardiaca al nacimiento, comunicación intraventricular o interauricular, dextrocardia, transposición de grandes vasos. Adicionalmente los pacientes tuvieron malformación del pabellón auricular, como deformidad en forma de murciélago, orejas largas, hélices y lóbulos hipoplásicos. El 16% mostró criptorquidia (en pacientes masculinos), epicanto bilateral, implantación baja de las orejas y alguna malformación de los pliegues palmares, como pliegue palmar transverso o pliegue palmar único. El 13% presentaron paladar ojival, paladar hendido, nariz plana, Foto 2. Cariotipos de la paciente y sus progenitores. A) Metafase de la paciente; la flecha indica duplicaciones del anillo. B) Cariotipo alterado de la paciente, flecha indica cromosoma 4 en anillo. C) Cariotipo normal del padre. D) Cariotipo normal de la madre. 10 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL convulsiones, edad ósea retrasada, un pequeño orificio en la región sacro-coxígea y falla renal al nacimiento. En el 10% hubo fisura labial, nariz puntiforme, hipospadias, falanges cortas y cambios en el tono de la piel como lesiones hipopigmentadas de bordes irregulares en el séptimo y décimo dermatoma, patrón de hiperpigmentación e hipopigmentación en la frente, y lentigo solar. En el 8% de los casos se encontró diferentes características clínicas como manchas café con leche, exoftalmia, coloboma, ptosis palpebral, dislocación de la cadera. El 5% de los casos tuvieron sobreposición de los dedos de los pies, cuello corto y cara redonda; y en el 2% de los casos se encontró genu valgum, microstomía, cifoescoliosis, ectrodactilia, agenesia bilateral radial, separación entre el primero y segundo ortejo y alteraciones en los dientes como falta de esmalte y caninos puntiagudos; tabla 1. Análisis citogenético Los resultados del cariotipo convencional de la paciente a los diez días de edad revelaron 46,XX,r(4)(p16q35)/46,XX con un anillo del cromosoma 4 en mosaicismo con 20% de células normales y fórmula sexual 46,XX. La otra línea celular con 46,XX,r(4) en el 80% de las células. A los diez años se encontró 10% de las células normales y r(4) en el 90% de las células. Los resultados de los análisis citogenéticos en los padres fueron normales 46,XX y 46,XY; foto 2. Análisis por FISH Los resultados mostraron en la paciente un cariotipo 46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2)(492870-793359-,190183811190408149-). Para la sonda centromérica se observaron dos señales, en cambio para las regiones de 4p y 4q se observó una señal en cada una; foto 3. Análisis de arrays de mapeo genético La utilización de los arrays evidenció las regiones de pérdida de los brazos cortos y largos del cromosoma 4 involucrados en la formación del anillo. En el brazo corto del cromosoma 4 en la región p16.3 se obtuvo una ganancia de tres copias de los genes FGFR3, LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, C4orf48, NAT8L y POLN y pérdida de una copia de los genes ZNF141, PIGG, PDE6B, ATP5I, MYL5, MFSD7, CPLX1, GAK, DGKQ, SLC26A1, IDUA, FGFRL1, SPON2, CTBP1, MAEA, KIAA1530, SLBP, TACC3. En el brazo largo del cromosoma 4 en la región q35.2 se obtuvo pérdida de una copia de los genes ZFP42, TRIML2, TRIML1, LOC401164, FRG1, TUBB4Q y FRG2; tabla 2. Los genes que con seguridad inciden en el fenotipo de la paciente en estudio son LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, TACC3, IDUA, C4orf48 para retardo mental; LETM1 y WHSC1 para microcefalia y KIAA1530 para retraso en el crecimiento. Discusión La formación del anillo en el cromosoma 4 en este caso se da por roturas en las porciones teloméricas de los brazos de ambos cromosomas seguido de una fusión de las porciones terminales de cada brazo. Lo anterior se corresponde con la hipótesis más utilizada para explicar el origen de los anillos reportada en la [4, 6, 44-45] literatura . Foto 3. Hibridación in situ fluorescente (FISH) del cromosoma 4. A) Se observan dos señales verdes correspondientes a la región centromérica del cromosoma 4 y una señal roja correspondiente a 4q. B) Metafase de la paciente en donde se observa dos señales verdes correspondientes al centrómero del cromosoma 4 y una señal roja correspondiente a la región 4q35.2. C) Metafase de la paciente en donde se observa dos señales verdes correspondientes al centrómero del cromosoma 4 y una señal roja correspondiente a la región 4p16.3. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 11 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) 12 Proaño A, et al. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 13 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) 14 Proaño A, et al. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 15 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) 16 Proaño A, et al. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 17 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) Proaño A, et al. En los casos reportados en la literatura, el diagnóstico del cromosoma 4 en anillo tuvo lugar a diferentes edades. En el 43% de los casos el diagnóstico se hizo al momento de nacer y hasta el primer año de vida, partiendo de las alteraciones fenotípicas que presentaban los pacientes, lo cual determina realizar un estudio cromosómico. El diagnóstico inicial en el presente caso bajo estudio ocurrió en similar grupo etario. En otro 29% de los casos fue entre el año y los diez años de edad, en el 16% después de los diez años de edad y sólo el 5% de pacientes se detectaron en el periodo fetal. Los afectados con anillo del 4 son más hombres (54%) que mujeres (45%) y en el 37% de los casos los pacientes fueron producto de gestas de padres jóvenes (21 - 25 años de edad), algo similar a lo que ocurre con el presente caso bajo estudio; tabla 1. La mayoría de los casos con cromosoma 4 en anillo reportados en la literatura son mosaicos; se encontraron entre un rango de 5% a 55% de células normales y 45% a 95% con presencia de [26, 36, 39, 40, 41, 43] anillo en el cromosoma 4. En 6 de los 37 casos se 18 evidenciaron mosaicismos más complejos: •46,XX,r(4)[81]/45,XX,-r(4)[12]/47,XX,-4,+r(4),+r(4) [2] •46,XX,r(4)(p16q35)[160]/45,XX,4[16]/46,XX,dicr(4)(::p16→q35::p16→q35::) [9]/47,XX,r(4),+r(4)[8]/46,XX[20] •45,XY,-4[6]/46,XY,r(4)(p15.2q35.2)[31],idicr(4) (p15.2q35.2;p15.2q35.2)[3] • 4 6 , X Y, r ( 4 ) ( p 1 6 q 3 5 ) [ 8 4 ] / 4 5 , X Y, 4[9]/91,XXYY,dicr(4;4)(p16q35;p16q35)[5] /46,XY,dic r(4;4)(p16q35;p16q35)[2] • 4 6 , X Y, r ( 4 ) [ 8 3 ] / 4 5 , X Y, - 4 [ 6 ] / 4 7 , X Y, r ( 4 ) , + r ( 4 ) [5]/48,XY,r(4),+r(4),+dic r(4)-[1]/46,XY[5] •46,XX,r(4)(p16.3q35.2)[82]/45,XX,-4[7]/47,XX,r(4) (p16.3q35.2),+r(4)(p16.3q35.2)[4]/46,XX,dicr(4) (p16.3q35.2)[3]/46,XX,broken r(4)(p16.3q35.2)[4]dn Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL En solo un caso no se encontró mosaicismo, al menos en sangre periférica, y se informó como cariotipo 46XY,r(4) (p16q35) y el anillo fue observado en el 100% de las [16] células . Las manifestaciones clínicas de pacientes con un cromosoma 4 en anillo se deben más al proceso de deleción por el que pasa el anillo que a la propia inestabilidad [5] genética ; mientras más material genético se pierda, [44] el fenotipo se verá más afectado . Aunque existen Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ciertos rasgos similares entre la paciente estudiada y los casos informados en la literatura, como el retraso en el crecimiento, microcefalia, micrognatia, orejas con implantación baja, orificio en la región sacra, clinodactilia de la quinta falange, frente aplanada y adicionalmente retardo mental, no se puede definir un fenotipo común en el síndrome de cromosoma 4 en anillo, ya que todos los casos presentan manifestaciones clínicas diferentes. 19 Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...) Proaño A, et al. En relación a la FISH, de los 37 casos reportados en la [28, 30-32, 34-41, 44] literatura, 13 estudios aplicaron esta técnica . Estos 13 casos presentaron señales de pérdida a nivel del brazo corto del cromosoma 4 en la región p16.3 y solo cinco casos presentaron señales de pérdida a nivel del brazo largo del cromosoma 4 en la región 4q35 adicio[31, 34-35, 38-39] nalmente a la pérdida en el brazo corto , como en nuestro caso de estudio. En un solo paciente se reportó la cantidad de material genético que se perdió al formarse el [35] anillo, que fue de 145 kb . El estudio de arrays de mapeo genético realizado en la paciente mostró que en el brazo corto del cromosoma 4, en la región p16.3 se detectó una deleción de 1710,458 Kb y una ganancia de 342,143 Mb; en el brazo largo del cromosoma 4, en la región 4q31.22 se detectó una deleción de 72,099 Mb y en la región 4q35.2 se detectó una deleción de 3056,579 Kb; en ambas regiones cromosómicas del cromosoma 4 en anillo hubo ganancias y pérdidas de varios genes, los cuales provocan diferentes manifestaciones clínicas; tabla 3. De los 37 casos reportados, solo cuatro casos aplicaron [35, 37, 41, 43] arrays ; de estos cuatro casos solo dos mencionaron el tamaño de la deleción en las regiones; en un caso la deleción de la región 4p fue de aproximadamente 8.6 Mb [37] y la deleción de la región 4q de aproximadamente 7 Mb , en otro se evidenció una deleción de 900 kb en la región [41] 4p16.3 , lo que indica que éste fue un array con mejor resolución que el anterior. Solamente tres casos compararon [35, algunos genes justificando el fenotipo de sus pacientes 41, 43] , dos de éstos casos compararon a los genes WHSC1 [41, 43] y WHSC2 y solo un caso comparó a varios genes del brazo corto del cromosoma 4 ZNF595, ZNF718, ZNF141, ZNF721, PIGG, PDE6B, MFSD7, MYL5, ATP5I, PCGF3, CPLX1 y [41] GAK , lo cual es similar al análisis empleado en nuestro estudio. Los datos de arrays muestran un complejo comportamiento de los genes involucrados en la deleción cromosómica y un resultado muy variable en los genes perdidos y ganados, lo que explicaría el fenotipo tan variable entre los casos publicados. De los 37 casos, solo tres aplicaron las [35, 37, 41] dos técnicas (FISH y arrays) juntas . El avance en el diagnóstico genético a través de pruebas por citogenética convencional y molecular ha permitido un mejor entendimiento de varios síndromes genéticos. Las reestructuraciones cromosómicas que dan lugar a un cromosoma 4 en anillo presentan un patrón similar en relación a la pérdida de las regiones teloméricas y su posterior rearreglo; sin embargo el fenotipo de los pacientes analizados es muy variado y no existe mayor información de pérdidas y ganancias genéticas en los casos reportados lo que dificulta un diagnóstico claro y un tratamiento adecuado. Este estudio es un nuevo aporte a la investigación genética porque es el único que reporta el caso de un cromosoma 20 4 en anillo en una paciente ecuatoriana aplicando técnicas modernas con el propósito de dilucidar el comportamiento clínico y la base genética de esta patología que es rara a nivel mundial. Conflictos de interés Los autores no poseen conflictos de interés. Financiamiento Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de las Américas. Contribuciones de los autores Los autores han contribuido de manera similar en el estudio. 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Ring chromosome instability eva- 22 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico en pacientes clínicos ambulatorios Mónica Silva (1) Diego Silva (2) Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International. 1 Médico Internista. Tratante del Servicio de Medicina Interna, Hospital del IESS Ambato; TungurahuaEcuador 2 Médico General. Unidad Operativa de Sarayaku, Ministerio de Salud Pública; Pastaza-Ecuador. Correspondencia: Dra. Mónica P. Silva Tirado E-mail: monkita2005@yahoo.com Recibido: 25 – Agosto – 2014 Aceptado: 31 – Octubre – 2014 Palabras clave: Tirotropina (TSH), Síndrome metabólico, Factores de riesgo cardiovascular. Resumen Contexto Las alteraciones en los parámetros de la función tiroidea y el síndrome metabólico (SM) constituyen factores independientes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Su coexistencia podría aumentar el riesgo cardiovascular. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre una TSH sérica elevada y los componentes individuales del SM. Sujetos y métodos El estudio fue transversal de asociación cruzada. Se incluyeron pacientes (18 a 65 años) atendidos en consulta externa de Medicina Interna del Hospital IESS Ambato. Fueron excluidos quienes tenían antecedentes de enfermedad tiroidea, TSH <0.39 mlU/L y otras condiciones que alteran la función tiroidea. Se realizó una valoración clínica, antropométrica y de laboratorio (niveles de TSH, glucosa, colesterol total, HDL y triglicéridos). Dos grupos de estudio (TSH elevada [≥4.1 mlU/L] vs. normal [0.4 - 4.0 mlU/L]) fueron comparados. Los componentes del SM se calificaron con los criterios de la IDF/NHLBI/AHA-2009 para latinoamericanos. Resultados Un total de 346 pacientes (58.7% mujeres; edad media 47.2 ± 11.9 años) fueron estudiados. La presencia de alteraciones clínicas y metabólicas fue común en los sujetos. La prevalencia de TSH elevada (media 6.12 ± 2.3 mlU/L) fue 28.9%. La prevalencia del SM fue ligeramente más alta en el grupo con TSH elevada (50.0% vs. 46.3%; p=ns). Hubo una tendencia no significativa de asociación entre el SM y una TSH elevada (OR= 1.16; IC95%= 0.71–1.89; p=ns). De los factores clínicos y metabólicos alterados, sólo la tensión arterial sistólica aumentada se asoció estadísticamente con la TSH elevada (OR=1.84; IC95%= 1.05–3.20; p=0.02). No hubo diferencias estadísticas en las cifras de TSH entre aquellos con SM y el resto de pacientes (3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ± 1.89 mlU/L; p=ns). Conclusión Los niveles elvados TSH se encuentran asociados con cifras altas de presión arterial sistólica y esto podría traducirse en un aumento del riesgo cardiovascular, pero aparentemente no están relacionados con un incremento en la presentación del SM o sus componentes en pacientes característicamente complejos y que son comunes en la práctica asistencial. Forma de citar este artículo: Silva M, Silva D. Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico en pacientes clínicos ambulatorios. Rev Med Vozandes 2014; 25: 23 – 32. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 23 Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico (...) Silva M, et. al. Abstract Keywords: Thyrotropin (TSH); Metabolic Syndrome; Cardiovascular risk factors. Analysis of the relationship between TSH levels and components of the metabolic syndrome in clinical outpatients Context Alterations in thyroid function and metabolic syndrome (MetS) are independent risk factors for atherosclerotic cardiovascular disease. Their coexistence may increase cardiovascular risk. The aim of this study was to evaluate the association between a raised serum TSH and individual components of MetS. Subject and methods A cross- sectional study was performed. Outpatients (18 – 65 years old) attending the Internal Medicine service at the Hospital IESS (AmbatoEcuador) were included. We excluded patients with a history of thyroid desease, TSH <0.39 mlU/L and other conditions that affect thyroid function. Clinical, anthropometric and laboratory (TSH, glucose, total cholesterol, HDL and triglycerides) assessment were performed. Two study groups (raised TSH [≥4.1 mlU/L] vs. normal [0.4 – 4.0 mlU/L] were compared. MetS components were determined based on the criteria of IDF/NHLBI/AHA-2009 to Latin Americans. Results A total of 346 patients (58.7% females, mean age 47.2 ± 11.9 years) were studied. The presences of clinical and metabolic abnormalities were common in subjects. Prevalence of raised TSH (mean 6.12 ± 2.3 mlU/L) was 28.9%. Prevalence of MetS was slightly higher in the group with raised TSH (50.0% vs 46.3%; p=ns). There was a non-significant trend for association between MetS and raised TSH (OR= 1.16; 95%CI= 0.71–1.89; p=ns). In the clinical and metabolic factors only an increased systolic blood pressure was statistically associated with raised TSH (OR= 1.84; 95%CI= 1.05–3.20; p=0.02). There were no statistical differences in TSH levels between MetS subjects and the remaining patients (3.67 ± 2.47 vs 3.36 ± 1.89 mlU/L; p=ns). Conclusion Raised levels of TSH are associated with high systolic blood pressure and this could lead to an increased cardiovascular risk, but apparently they are not related to an increase in the presentation of MetS or its components in patients characteristically complex usually attended in clinical practice. 24 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Introducción Materiales y métodos La prevalencia de las enfermedades tiroideas varía aproximadamente entre el 7% y 17% en hombres y muje[1, 2] res respectivamente . La frecuencia de presentación difiere en relación a la combinación de factores genéticos [3] y ambientales . Las hormonas tiroideas influyen en la homeostásis de la energía, el metabolismo de la glucosa, [4] lípidos y tensión arterial . La tirotropina sérica (TSH) es considerada como el reflejo más sensible del estado de [5] la función tiroidea ; tanto sus niveles séricos suprimidos y [3, 6] elevados, se relacionan con mortalidad cardiovascular . El estudio fue de tipo observacional, transversal y analítico, con diseño de asociación cruzada. El protocolo de investigación fue previamente aprobado por el comité de ética del Hospital IESS Ambato. Todos los participantes firmaron un consentimiento por escrito antes de ser incluidos en el estudio. Por otra parte, el síndrome metabólico (SM) constituye [7] una serie de factores de riesgo cardiovasculares , caracterizado por obesidad central, dislipidemia atero[8] génica, resistencia a la insulina e hipertensión arterial . Afecta a por lo menos una cuarta parte de la población [1] en los países desarrollados , con una prevalencia que varía [9] entre el 15% y 40%, siendo mayor en la población hispana . Algunos estudios han sugerido que existe una asociación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome [10–12] metabólico , relación que se vincula con los grados [3] de alteración en las pruebas tiroideas . Estudios observacionales han asociado al hipotiroidismo subclínico con el síndrome metabólico, pero con resultados contradictorios [2, 8] y al parecer esta relación estaría influenciada por la [6, 13] edad, género y grupos étnicos investigados . [13] En este sentido, Lai y colaboradores reportaron una alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol de alta densidad (HDL-C) en sujetos con hipotiroidismo subclínico. Durante un seguimiento de 3 años a una población Koreana, Park concluyó que los niveles séricos incrementados de TSH se asocian con un aumento en los niveles de triglicéridos, circunferencia de la cintura y presión arterial tanto sistólica [14] como diastólica . Pangaluri encontró asociaciones significativas entre el hipotiroidismo subclínico y altera[4] ciones de glucosa, HTA e hipertrigliceridemia . El reporte de Waring asoció un incremento en la probabilidad de [8] prevalencia del SM en los sujetos con TSH ≥10 mU/L . Un metaanálisis reciente de once estudios prospectivos reportó una asociación positiva entre SM y trastornos ti[8] roideos . En contraste con estos trabajos, la prevalencia del SM en los sujetos turcos con trastornos tiroideos subclí[1] nicos, fue similar a los sujetos normales . A su vez, Wang no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes niveles de TSH y la presencia de SM, ni una correlación entre la TSH y la enfermedad tiroidea [15] subclínica en un grupo de individuos saludables . Tanto las alteraciones de los niveles de TSH y los componentes del SM constituyen factores independientes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por lo que su coexistencia aumenta sustancialmente el [7, 16] riesgo cardiovascular . El propósito de este estudió fue evaluar posibles asociaciones entre los componentes individuales del SM y una TSH elevada en pacientes adultos, atendidos durante la práctica clínica habitual en la consulta externa de Medicina Interna del Hospital IESS Ambato. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 En el estudio se incluyeron pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, que acudieron de forma consecutiva a la consulta externa de Medicina Interna del Hospital IESS Ambato, durante el período marzo - noviembre del 2013, independientemente de su motivo de consulta. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedades tiroideas y/o en tratamiento, aquellos bajo tratamiento con fármacos que pueden interferir con la función tiroidea (incluyendo bloqueadores beta-adrenérgicos, amiodarona, corticosteroides, anticonceptivos), quienes tenían diagnósticos previos de neoplasias y enfermedades musculo-esqueléticas y las mujeres embarazadas. Además, fueron excluidos los pacientes con valores de TSH baja (menores a 0.39 mlU/L) una vez que esa información estuvo disponible. Evaluación Clínica En todos los sujetos seleccionados, se registró la edad, sexo, historia de antecedentes de enfermedades (incluyendo diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia) y sus tratamientos. Para la medición de la presión arterial, se utilizó estetoscopio y esfigmomanómetro calibrado, con el paciente en una posición sentada después de haber descansado durante al [17] menos 15 minutos . Evaluación antropométrica Se calculó el IMC con el peso en kilogramos dividido por el valor al cuadrado de la estatura en metros; y se utilizó la clasificación de las categorías ponde[18] rales de la Organización Mundial de la Salud . La circunferencia de la cintura se midió con una cinta de plástico calibrada en centímetros y milímetros, utilizando los puntos de referencia anatómicos propuestos por los Institutos Nacionales de Salud de [19] Estados Unidos : punto medio entre el borde inferior de la caja torácica y la cresta ilíaca, obteniéndose la longitud al final de la espiración con el paciente de pie. Estudios de laboratorio En condiciones de ayuno de 8 horas como mínimo, se determinaron en suero los niveles de TSH, glucosa, colesterol total, HDL y triglicéridos. Las variables bioquímicas fueron medidas usando kits comerciales: TSH (Roche Diasgnostig GmbH); trigliceridos (TG Ensymanscher Farbtes Fur TG); glucosa (glucosa GOD- PAP); colesterol HDL (Human colesterol Liquicolor Test packing). Los análisis fueron realizados por el laboratorio del Hospital IESS Ambato. 25 Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico (...) Definiciones y grupos de estudio De acuerdo a los niveles séricos de TSH, se clasificaron los pacientes en dos grupos de estudio: con TSH elevada (igual o mayor a 4.1 mlU/L) y TSH normal (entre 0.4 y 4.0 mlU/L). Se consideró que los pacientes presentaban síndrome metabólico en base a los criterios de la IDF/ [20] NHLBI/AHA-2009 para la población latinoamericana , es decir, con la presencia de tres o más de los siguientes componentes: 1) circunferencia abdominal aumentada (en hombres mayor a 90cm y para mujeres mayor de 80cm); 2) triglicéridos mayores a 150 mg/dL o en tratamiento farmacológico; 3) niveles bajos de HDL (menores a 50 mg/dL en mujeres y menores a 40 mg/dL en hombres) o en tratamiento farmacológico; 4) glucosa mayor a 100 mg/dL o diabetes mellitus o tratamiento para diabetes; y, 5) presión arterial mayor a 130/85 mmHg o tratamiento o diagnóstico de hipertensión arterial. Análisis estadístico La descripción de las variables cuantitativas se realizó mediante la media ± desviación estándar y los datos categóricos se expresaron con porcentajes. Para la comparación de los grupos de estudio (pacientes con TSH elevada vs. TSH normal) se emplearon las pruebas Student t y χ2 según corresponda para el tipo de variable, considerando un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. De forma adicional se compararon las concentraciones de TSH entre dos subgrupos diferenciados según la presencia de síndrome metabólico. La asociación entre la presencia de síndrome metabólico y una TSH elevada se estimó mediante el odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC95%), considerando significativo el hallazgo cuando el IC95% no cruzó la unidad (1.0). Para la posible asociación entre los componentes individuales del síndrome metabólico y 26 Silva M, et. al. una TSH elevada se utilizó un enfoque similar. Finalmente de forma exploratoria, también se analizó la asociación de otros factores clínico-metabólicos alterados. En estas comparaciones la prueba de χ2 fue empleada para verificar el nivel de significancia estadística (p<0.05). Resultados De 464 pacientes disponibles para el estudio, 118 fueron descartados por criterios de exclusión. En el grupo final (n=346) el 58.7% fueron de sexo femenino y la edad media fue 47.2 ± 11.9 años (rango: 19 a 65 años). El 28.9% (n=100) de los pacientes tuvieron valores de TSH elevados, con una media de 6.12 ± 2.34 mlU/L (rango: 4.02 a 18.2 mlU/L). En los demás sujetos (n=246; 71.1%) las concentraciones de TSH fueron normales, teniendo una media de 2.45 ± 0.80 mlU/L (rango: 0.58 a 4.0 mlU/L). La proporción de hombres (46.0% vs. 39.4%; p=ns) y mujeres (54.0% vs. 60.6%; p=ns) no fue estadísticamente diferente entre los grupos de estudio (TSH elevada vs. TSH normal), pero la edad promedio fue algo superior en los pacientes con TSH elevada (49.6 ± 11.5 vs. 46.1 ± 11.9; p=0.01). No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes respecto al promedio de sus medidas antropométricas, tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD), glicemia y concentraciones de los distintos lípidos plasmáticos; tabla 1. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 27 Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico (...) Silva M, et. al. Alteraciones clínico-metabólicas y TSH elevada Los antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron similares en ambos grupos de pacientes. La presencia de sobrepeso y obesidad (determinados mediante el IMC), circunferencia abdominal elevada, concentración de glucosa anormal (mayor a 100 mg/dL), hipertrigliceridemia (mayor a 150 mg/dL) y tensión arterial diastólica alta (mayor a 85 mmHg), se observaron con más frecuencia en los pacientes con TSH elevada pero no existieron diferencias estadísticas. Solamente la proporción de pacientes con tensión arterial sistólica elevada (mayor a 130 mmHg) fue significativamente superior en los pacientes con TSH elevada (32.0% vs. 20.3%; p=0.02); tabla 2. La proporción de pacientes con niveles bajos de HDL fue igual. Cuatro pacientes (uno de ellos con TSH elevada) recibían tratamiento con estatinas por su dislipemia y 10 (dos con TSH elevada) tenían hipertrigliceridemia bajo tratamiento. Síndrome metabólico y valores de TSH Considerando los criterios diagnósticos, en la totalidad de pacientes investigados la prevalencia de síndrome metabólico fue 47.6% (n=164). El número de componentes diagnósticos principalmente fue de tres (53.7%) y cuatro (35.4%) antes que cinco (11.0%). Los pacientes con síndrome metabólico tuvieron una edad significativamente mayor que los sujetos sin el cuadro (51.5 ± 9.2 vs. 43.2 ± 12.6; p<0.001); mientras que la proporción de hombres no fue estadísticamente diferente (43.9% vs. 39.0%; p=ns). No se encontraron diferencias estadísticas de la concentración plasmática media de TSH entre aquellos con síndrome metabólico y el resto de pacientes (3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ± 28 1.89 mlU/L; p=ns) y la proporción de sujetos con TSH elevada (>4.0 mlU/L) fue similar entre estos subgrupos (30.5% vs. 27.5%; p=ns), existiendo 50 casos en cada uno. Al diferenciar a los sujetos según su sexo, la ausencia de diferencias significativas en la concentración de TSH persistió tanto en hombres (3.92 ± 2.58 vs. 3.59 ± 2.08 mlU/L; p=ns), como en mujeres (3.47 ± 2.37 vs. 3.21 ± 1.75 mlU/L; p=ns), respecto a sus símiles sin síndrome metabólico. Tampoco hubo diferencias estadísticas entre la TSH de los hombres y mujeres con síndrome metabólico (3.92 ± 2.58 vs. 3.47 ± 2.37; p=ns). Síndrome metabólico y TSH elevada La prevalencia de síndrome metabólico fue más alta en los pacientes con TSH elevada que en aquellos con valores normales de la hormona (50.0% vs. 46.3%; p=ns), pero sin alcanzar diferencias estadísticas. El número de componentes diagnósticos del síndrome metabólico se distribuyó de forma similar en ambos grupos de pacientes; tabla 3. Solamente se encontró una tendencia no significativa de asociación entre la presencia de síndrome metabólico y una concentración elevada de TSH (OR= 1.16; IC95%= 0.71 – 1.89; p=ns). Componentes del síndrome metabólico y TSH elevada En general hubo una proporción ligeramente superior de los componentes individuales del síndrome metabólico en los pacientes con TSH elevada y discretas tendencias de riesgo asociado Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL (excepto en el criterio de HDL disminuido), pero ninguna alcanzó niveles de significancia estadística; tabla 4. Por otra parte, en el análisis de otros factores clínicos y metabólicos alterados, el único que se asoció estadísticamente con una concentración elevada de TSH fue la presencia de cifras de tensión arterial sistólica superiores a 130 mmHg (OR= 1.84; IC95%= 1.05 – 3.20; p=0.02); tabla 5. Discusión La prevalencia del hipotiroidismo en la población general es de un 20%, aumenta con la edad y es más frecuente [13, 21] en mujeres sobre los 50 años . En nuestro análisis la prevalencia fue similar a estos reportes: se encontró que el 28.9% de la población objeto del estudio presento cifras de TSH por encima de lo normal, sin diferencias en cuanto al sexo (54% mujeres vs 46% hombres) y una edad promedio de 49.64 ± 11 años. Por otra parte, el síndrome metabólico se encontró en el 47.6% de los sujetos en estudio, fue más frecuente en pacientes de mayor edad (51.5 ± 9.2 años) y sin diferencias entre hombres y mujeres, hallazgos que son similares a los reportados [9] en la literatura . La relación entre los niveles de TSH y los componentes [6] del SM varía en distintos análisis . En nuestro estudio el SM fue mayor en los pacientes con TSH elevada que en aquellos con valores normales de la hormona (50.0% vs. 46.3%), pero sin alcanzar diferencias estadísticas. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 En contraste a estos hallazgos, el estudio de Shantha reportó una prevalencia más baja para el SM tanto en pacientes con TSH elevada (21.9%), como en [16] pacientes con TSH normal (6.6%) . La prevalencia de SM en hipotiroideos en el estudio de Lai fue [13] de 18.9% y Uzunlulu encontró que el 36% de los pacientes con SM tenían TSH elevada frente al 5.8% [22] de sujetos en el grupo control . La discordancia entre estos reportes y nuestro estudio podría estar en relación a diferencias genéticas, étnicas y ambientales de las poblaciones, pero fundamentalmente obedecería a las características del grupo investigado. En este sentido, seleccionamos pacientes que acudían a un control médico de Medicina Interna en forma regular, lo que implicaría una mayor prevalencia de enfermedades cardiometabólicas, que se relacionan directamente con uno o más de los componentes del SM. Así, independientemente de la concentración de TSH, la frecuencia de las alteraciones fue algo común en los sujetos (véase la tabla 2). Por otra parte, es importante tener presente que los criterios y valores referenciales que han utilizado los distintos estudios para la definición de SM y TSH poseen una variabilidad que dificulta volverlos totalmente comparables. Heima y colaboradores encontraron una asociación entre los niveles de TSH y SM, donde los sujetos con una TSH sérica por encima de 2.28 mU/L tenían una [11] mayor prevalencia de alteraciones metabólicas . El trabajo de Lai también reportó valores de TSH sérica mayores en el grupo de SM (2.54 mUI/L vs. 2.22 [13] mUI/L) . En nuestro estudio los valores de TSH fueron 29 Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico (...) Silva M, et. al. similares entre los pacientes con SM y aquellos sin el síndrome (3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ± 1.89 mUI/L). Cuando se estima la función tiroidea en base a los niveles séricos medios de la TSH, las diferencias pueden ser considerables entre los estudios. Esta variabilidad estaría condicionada en función de la edad, la raza, el sexo y la cantidad de la ingesta de yodo [23] de cada población . La valoración de la función tiroidea y las tasas de enfermedad pueden ser subestimadas por estudios que utilizan una sola medición de TSH, por lo que se debe tomar en cuenta las variaciones biológicas causadas por el ciclo circadiano, variación estacional y otros factores como edad, peso, dieta, tabaquismo, embarazo, medicamentos, comorbilidades; además, existen variaciones propias de las mediciones hormonales, como la hora del día en que fue tomada la muestra, el uso o no de torniquete, [24] el ayuno y si el individuo ha descansado o no . Por otra parte, la evidencia actual sobre la reducción o el aumento del límite superior del intervalo de referencia [23] de TSH es objeto de discusión . Varios estudios han demostrado que la sustitución de tiroxina en pacientes con hipotiroidismo subclínico tiene un efecto beneficioso sobre los niveles de presión arterial, lipoproteína de baja densidad [2, 16, 22] y desordenes del metabolismo de carbohidratos . Luego de una revisión de doce ensayos clínicos de pacientes que recibieron reemplazo con levotiroxina en el hipotiroidismo subclínico, se concluyó que aunque la sustitución de tiroxina mejora algunos parámetros en el perfil lipídico y la función ventricular izquierda, esto no se traduce en una mejor [16] sobrevida y morbilidad cardiovascular . Sin embargo, no existen estudios que hayan abordado el tema del reemplazo con levotiroxina en pacientes con síndrome metabólico e hipotiroidismo subclínico, por lo cual se ha sugerido la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados para determinar la eficacia de la sustitución de tiroxina en este grupo de pacientes. Otros factores de confusión en la relación bajo estudio incluyen el alcohol, donde su uso moderado reduce la [25] prevalencia del SM ; a su vez, el tabaco tiene un efecto [26] en la función tiroidea ; y el tipo de actividad física que disminuye el riesgo de SM. La metformina, empleada en pacientes diabéticos, también es un potencial regulador de las hormonas tiroideas, produciendo disminución de los [27] niveles séricos de TSH . Estos aspectos no fueron objeto de análisis en este estudio y podrían haber influido en los hallazgos, pero por otra parte merece tomarse en cuenta que la población investigada posee características similares a la atendida en la práctica habitual, lo cual podría revelar que la relación entre SM y TSH identificada en otros trabajos posiblemente ha sido más evidente porque aplicaron criterios de selección más estrictos. Desde este punto de vista, aunque la asociación entre SM y TSH elevada efectivamente puede existir, su relevancia clínica podría ser discreta cuando los pacientes presentan varias condiciones clínicas simultáneas. ticos en las resistencias vasculares sistémicas que [28, 29] acompañan a las enfermedades tiroideas . El hipotiroidismo puede alterar el metabolismo del [12] sodio , un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina angiotensina, [12, 28] con una disminución del filtrado glomerular . Se ha descrito que hasta 25% de los pacientes presentan hipertensión arterial diastólica por un [30] aumento en la post-carga y el gasto cardiaco . Se han reportado resultados discordantes entre la relación de la TSH sérica y la presión arterial en [13] sujetos con hipotiroidismo subclínico . Liu reportó una prevalencia de hipertensión arterial en el grupo de hipotiroidismo subclínico significativamente [12] más alta que en los eutiroideos , mientras que otros estudios encontraron una relación lineal positiva entre la presión arterial (tanto sistólica como [4, 28, 29] diastólica) y los niveles de TSH . En otro trabajo se reportó que cuando la TSH está dentro del rango de normalidad, no existe correlación entre [24] la TSH y la presión arterial sistólica y diastólica . En un estudio conducido sobre una población con alta prevalencia de hipertensión arterial, las concentraciones de TSH tuvieron una tendencia a estar en la parte superior del rango de referencia, lo que sugiere que ciertas variantes genéticas [28] pueden influir en la función vascular y TSH sérica . Además, se ha postulado que el reemplazo con tiroxina quizás revierta los efectos cardiovasculares y resulte en la regulación de la presión arterial en [28, 29] sujetos con hipotiroidismo subclínico . En definitiva, en este trabajo se pudo identificar una asociación entre niveles elevados de TSH y cifras altas de presión arterial sistólica, pero no hubo diferencias estadísticas respecto a otros componentes clínico-metabólicos alterados. En conclusión, los niveles de TSH aparentemente no se asociarían con el síndrome metabólico cuando se considera una población de pacientes característicamente complejos y que son comunes en la práctica asistencial. Sin embargo, esto no implica que la relación fisiopatológica no sea más evidente en grupos específicos de pacientes. Además, la clara asociación identificada con la presión arterial sistólica, podría traducirse en un riesgo cardiovascular incrementado. En nuestro trabajo encontramos una asociación estadísticamente significativa entre los niveles elevados de TSH y la presión arterial sistólica (OR: 1.84; IC95%: 1.05 – 3.20), pero no hubo diferencias con respecto a la presión arterial diastólica. Este hallazgo encuentra explicación porque la hormona tiroidea tiene una acción directa en la vasoconstricción del musculo liso, pudiendo condicionar cambios caracterís- 30 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Conflictos de interés Financiamiento Los autores declaran no poseer conflictos de interés. Estudio realizado con fondos propios de los autores. Agradecimiento Al Dr. Valmore Bermúdez, del Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas, Facultad de Medicina, Universidad de Zulia (Maracaibo-Venezuela), por su asesoría científica y metodológica en la realización del estudio. A las autoridades del Hospital IESS Ambato, por las facilidades brindadas para el estudio. Contribuciones de los autores MS fue responsable de la idea y diseño del estudio, recolección de datos, análisis, interpretación y preparación del manuscrito. DS participó en la recolección de datos, interpretación y preparación del manuscrito. Referencias 1. 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Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico Gabriela Escobar-Pabón Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International 1 Médico, Cirujana Uróloga; Hospital de Especialidades Eugenio Espejo; Quito-Ecuador. 2 Médico, Cirujano Urólogo; Hospital General de las Fuerzas Armadas N°1; Quito-Ecuador. 3 Médico, Cirujano Urólogo; Hospital José Carrasco Arteaga; Cuenca-Ecuador. Correspondencia: Dra. Gabriela Escobar Pabón. Servicio de Urología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Av. Gran Colombia y Yaguachi, QuitoEcuador E-mail: dra.gescobar@gmail.com Recibido: 07 – Octubre – 2014 Aceptado: 10 – Noviembre – 2014 Palabras clave: Urolitiasis, Litotricia extracorpórea por ondas de choque, Resultado del tratamiento, Factores predictivos, Estudio de cohortes. Forma de citar este artículo: Escobar-Pabón G, Hervas S, Abad X. Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico. Rev Med Vozandes 2014; 25: 33 – 40 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 (1) Sebastián Hervas (2) Xavier Abad (3) Resumen Contexto La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es un tratamiento útil para la litiasis urinaria. El tipo de generador y las características del cálculo pueden condicionar los resultados del tratamiento. Sujetos y Métodos Se estudiaron pacientes ambulatorios, mayores de edad y con diagnóstico de litiasis urinaria alta tratada con LEOC en los hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la ciudad de Quito. Dos cohortes de estudio se diferenciaron según el tipo de generador utilizado: LTEM (litotriptor electromagnético) y LTEH (litotriptor electrohidráulico). Las características del cálculo consideradas ideales para fragmentación (densidad ≤1000 UH, tamaño ≤20 mm y distancia piel-cálculo ≤10 cm) se determinaron por tomografía simple. El resultado del tratamiento se calificó como éxito temprano (desaparición del cálculo luego de la LEOC, valorada con fluoroscopía) y tardío (fragmentos <4 mm en la radiografía de control a los cinco días y cuatro semanas del tratamiento). Resultados Entre las cohortes LTEM (n=40; edad 46.2 ± 11.5 años; 42.5% hombres) y LTEH (n=40; edad 46.0 ± 13.8 años; 65.0% hombres) no hubo diferencias de los litos en su densidad (1027.7 ± 371.4 vs. 999.1 ± 269.4 UH; p=ns) y distancia piel-cálculo (9.0 ± 1.7 vs. 9.7 ± 2.0 cm; p=ns), pero tuvieron mayor tamaño en el grupo LTEM (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01). El éxito de fragmentaciones (72.5%; IC95: 61.8% - 81.1%) fue exactamente igual con ambos litotriptores. Los éxitos tempranos (57.5% vs. 47.5%; p=ns) y tardíos (15.0% vs. 25.0%; p=ns) no fueron estadísticamente diferentes. La frecuencia de litos con características ideales en su densidad (55.0% vs. 50.0%; p=ns), distancia a la piel (70.0% vs. 65.0%; p=ns) y tamaño (82.5% vs. 97.5%; p=0.05) fue similar entre los grupos. Tres, dos, una o ninguna de estas condiciones ideales se encontraron en el 37.5%, 40.0%, 17.5% y 5.0% del total de pacientes investigados. Conclusión La tasa de éxito de la LEOC durante la práctica habitual es similar con litotriptores electromagnético y electrohidráulico, sobre todo cuando las características ideales de los cálculos se presentan de forma similar en los pacientes. 33 Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual (...) Escobar-Pabón G, et al. Abstract Keywords: Urolithiasis, Extracorporeal shock wave lithotripsy, Treatment outcome, Predictive factors, Cohort study. Epidemiology of peritonitis in patients on peritoneal dialysis treated at the Hospital Carlos Andrade Marín Background Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) is a useful treatment for urolithiasis. However, the generator used and some characteristics of the stones may affect the treatment outcome. Subjects and methods We studied adult outpatients with urolithiasis who underwent ESWL at the Eugenio Espejo and Metropolitano hospitals from Quito-Ecuador were studied. Two study cohorts were defined according to the type of generator: EMLT (electromagnetic lithotripter) and EHLT (electrohydraulic lithotripter). The calculi characteristics considered ideal for fragmentation (density ≤1000 HU, size ≤20 mm, and distance skin-to-stone ≤10 cm) were determined by non-contrast computed tomography. Treatment outcome was defined as early success (disappearance of stone after ESWL, assessed by fluoroscopy) and delayed success (fragments <4 mm in the X-ray control five days and four weeks after treatment). Results There was no difference between the groups EMLT (n=40; age 46.2 ± 11.5 years; 42.5% males) and EHLT (n = 40; age 46.0 ± 13.8 years; 65.0% male) respect to the stones density (1027.7 ± 371.4 vs. 999.1 ± 269.4 HU; p=ns) and skin-to-stone distance (9.0 ± 1.7 vs. 9.7 ± 2.0 cm; p=ns), but stones had a larger size in the EMLT group (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01). The success rate of stone fragmentation (72.5%; 95%CI: 61.8% 81.1%) was exactly the same with both lithotripters. Early success (57.5% vs. 47.5%; p=ns) and delayed success (15.0% vs. 25.0%; p=ns) were not statistically different. Stones with ideal characteristics in density (55.0% vs. 50.0%; p=ns), skin-to-stone distance (70.0% vs. 65.0%; p=ns) and size (82.5% vs. 97.5%; p=0.05) showed a similar frequency between groups. Three, two, one or none of these ideal conditions were found in 37.5%, 40.0%, 17.5% and 5.0% of patients investigated. Conclusion The success rate of ESWL in clinical practice is similar with electromagnetic and electrohydraulic lithotripters, especially when stones with ideal characteristics are present similarly in patients. 34 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Introducción Desde la introducción en 1980 de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), ésta se ha convertido en el tratamiento de elección para la litiasis urinaria alta, al ofrecer una marcada eliminación de cálculos, menos complicaciones y menor estancia hospitalaria que el manejo mediante [1, 2] uteroscopía . De la tecnología disponible para generar ondas de choque, los sistemas litotriptores más empleados son el electrohidráulico, piezoeléctrico y electromagnético, con los cuales la tasa de éxito para fragmentar cálculos [3–5] varía entre 60% y 99% . El tipo de generador de ondas de choque podría ser un condicionante de los resultados del tratamiento de la [6] LEOC , a lo cual se añadirían otros factores tales como la localización, el tamaño, composición del cálculo, la distancia desde la piel hacia el cálculo y la presencia de [7, 8] obstrucción . La falla en la fragmentación del cálculo resulta en la necesidad de realizar un tratamiento complementario, una nueva exposición del paciente al riesgo intrínseco de una lesión producida por las ondas de choque sobre el parénquima renal y un aumento de los costos sanitarios. La coincidencia de algunos de estos aspectos puede jugar un papel sobre el resultado terapéutico. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de éxitos en la fragmentación de cálculos que se alcanza durante la práctica habitual con dos tipos de generadores (litotriptor electromagnético y electrohidráulico) y estimar si las características del lito son factores influyentes del resultado. Sujetos y métodos Se realizó un estudio epidemiológico de carácter observacional, prospectivo y analítico, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEE) y el Hospital Metropolitano (HM) de la ciudad de Quito. El protocolo de investigación fue aprobado por los comités de revisión institucional de ambos hospitales. La población fuente estuvo constituida por la totalidad de pacientes que durante el año 2013 acudieron a la consulta externa de Urología en el HEE y la consulta privada de Urología en el HM. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que tuvieron un diagnóstico de litiasis urinaria alta (nefrolitiasis, litiasis piélica, ureterolitiasis de segmento superior) confirmado por medio de Tomografía Computarizada simple (TC) y recibieron indicación de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), independientemente de su estado clínico (sintomáticos o asintomáticos) y que otorgaron su consentimiento informado de participación. Se excluyeron del estudio a los pacientes en quienes la TC diagnóstica fue de mala calidad o no valorable, aquellos en quienes se identificó un lito en cáliz inferior con ángulo <90°, un diámetro de infundíbulo <4 mm y una longitud de cáliz >3 cm y quienes tenían obstrucción infralitiásica (distal al cálculo en la valoración con TC). También fueron excluidos los pacientes con antecedentes de litotricia previa, insuficiencia renal, cáncer renal, anomalías urológicas Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 congénitas, coagulopatías, infecciones urinarias no controladas, sepsis de cualquier origen; así como aquellos con presencia de riñón único o trasplantado, con aneurisma aórtico o renal, malformaciones óseas graves y las mujeres embarazadas. El reclutamiento de pacientes se efectuó de forma consecutiva conforme cumplimiento de criterios de selección, hasta alcanzar un total de 40 sujetos en cada hospital participante. En todos los pacientes se registraron al inicio del seguimiento los datos demográficos generales, localización y características del lito. Dos cohortes de estudio fueron diferenciadas según el tipo de litotriptor utilizado para la LEOC: Grupo LTEM (litotriptor electromagnético Storz Medical Modulith SLX-F2 ®), disponible y utilizado en el HEE, con profundidad de penetración de 0 a 165 mm y energía de 50 kV. Grupo LTEH (litotriptor electrohidráulico E3000 Medispec ®), empleado en el HM, con profundidad de penetración entre 135 a 170 mm y energía entre 12 a 20 kV. Ambos litotriptores contaban con visualización fluoroscópica y se encontraban dentro del período anual de calibración y bajo los protocolos de mantenimiento del fabricante. El desenlace primario evaluado en cada cohorte fue el éxito del tratamiento, consistente en la ruptura del cálculo y el momento de la misma. Las características específicas del lito (densidad, tamaño, distancia piel-cálculo) fueron determinadas a partir de la TC diagnóstica. En el HEE fue realizada en un tomógrafo multicorte Aquilion (Siemens ®) de 16 canales, empleando cortes de 5 mm; mientras que en el HM se empleó un tomógrafo multicorte LightSpeed VCT 64 Slice (GE Healthcare ®), con cortes de 5mm. En ambos hospitales, el personal técnico de Radiología fue responsable de efectuar los estudios de imagen. A partir de las imágenes obtenidas, el personal técnico determinó la densidad en unidades de Hounsfield (UH). El tamaño se determinó seleccionando la mayor área transversal del cálculo en los cortes axiales y luego con la herramienta ROI (Region of Interest) ovalada se eligió un área central representativa midiendo la atenuación promedio, evitando la periferia del cálculo y los tejidos vecinos. Para determinar el área del cálculo se observó al lito en los planos axial, reconstrucción coronal y sagital, seleccionando el plano con el mayor diámetro, delimitando su contorno con la herramienta ROI ovalada. La distancia hacia la piel se midió desde el centro del cálculo hasta la piel trazando tres líneas (una perpendicular, o otra horizontal, y una a los 45 entre las otras dos). Se definieron como características ideales del cálculo y predictivas de un resultado exitoso a una densidad ≤1000 UH, un tamaño ≤20 mm y una distancia pielcálculo ≤10 cm. Posibles factores adicionales fueron considerados la localización anatómica del cálculo y una ubicación a nivel del cáliz inferior. Antes de la LEOC en todos los pacientes se realizaron y evaluaron exámenes de biometría hemática, química sanguínea básica, tiempos de coagulación, elemental-microscópico de orina y urocultivo. Cada LEOC se realizó conforme procedimiento habitual, 35 Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual (...) Escobar-Pabón G, et al. esto es, con el paciente colocado en posición de litotomía sobre un colchón suave lleno de agua, con monitoreo de signos vitales, aporte de O2 por mascarilla, hidratación con SS 0.9% y bajo sedo-analgesia efectuada por anestesiólogo, así como profilaxis antimicrobiana previa. Durante el procedimiento los pacientes recibieron un analgésico/antiinflamatorio y diurético de asa. Todas las LEOC se iniciaron con la ubicación del lito a 0° y 30° para determinar la superficie y profundidad respectivamente, con energía de 3.5, 4 Hz y foco grande durante los primeros 500 golpes; y después con energía de 6, 2 Hz y foco pequeño, calibrando la ubicación del lito cada 500 golpes. La duración del procedimiento varió entre 45 y 60 minutos desde el inicio de la sedo-analgesia hasta la salida del paciente a recuperación. Los tratamientos se completaron cuando el médico urólogo tratante valoró la fragmentación del cálculo a través de fluoroscopía con el mismo equipo; o, cuando se hubo completado un máximo de 3000 golpes en los cálculos renales o de 4000 golpes en los cálculos ureterales. Finalizados los procedimientos los pacientes fueron despertados y derivados a sala de recuperación, permaneciendo con monitoreo durante cuatro horas antes de recibir el alta con indicaciones de cefuroxima 500mg VO BID (o ciprofloxacina 1g VO QD en alérgicos), tamsulosina 0.4mg VO QD HS, e ingesta de abundantes líquidos (aproximadamente 2 litros cada día). Las visitas de control clínico se cumplieron a los cinco días y a las cuatro semanas de realizado el procedimiento. El resultado del tratamiento (fragmentación del cálculo) se evaluó al terminar la sesión de LEOC (mediante fluoroscopía, empleando las imágenes que permanecen en la memoria de los litotriptores) y en las visitas de control (mediante radiografía). Esta tarea estuvo a cargo de uno de los investigadores, en quien previamente se había valorado la reproducibilidad intraobservador usando repetibilidad compleja y aceptando como válido un porcentaje igual o superior al 90% en la definición de fragmentación positiva. Se calificó como un éxito del tratamiento cuando hubo una de las siguientes posibilidades: 1) éxito temprano: evidencia de una desaparición completa del cálculo luego de la LEOC; y 2) éxito tardío: persistencia de fragmentos <4 mm en la radiografía simple de la visita de control a los cinco días y a las cuatro semanas de seguimiento. Cuando no se observó modificación del lito o ante una dilatación del mismo, se consideró como fracaso de la terapia a las 4 semanas post-LEOC. El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico Epi-Info 7.0 del Center for Disease Control de los EEUU y el paquete Quick-Calcs & GraphPad para pruebas estadísticas específicas. Para todos los análisis se siguió un enfoque por protocolo, conforme la totalidad de sujetos válidos en el estudio. En la descripción de las frecuencias, las variables cuantitativas se expresaron a través de la media, desviación estándar y rango, mientras que los datos cualitativos se resumieron como porcentajes. La comparación entre las dos cohortes (LTEM vs. LTEH) se efectuó mediante las pruebas de Student t o χ2 según correspondiera para el tipo de variable. Un valor p<0.05 fue considerado como diferente estadísticamente para cada una de las comparaciones. Durante la aplicación del χ2 se consideró valor obtenido en el test exacto de Fisher y en los casos de inestabilidad numérica se empleó la corrección de Yates. 36 Resultados En el grupo total (n=80) de pacientes investigados, la edad tuvo una media de 46.1 ± 12.6 años y un poco más de la mitad fueron de sexo masculino (53.8%). La litiasis se presentó algo más en el lado derecho (56.3%) y la mayoría de los cálculos se ubicaron a nivel de la pelvis renal (40%) y uréter (23.8%). La densidad promedio de los litos fue 1013.4 ± 322.7 UH, con un rango que varió de 420 a 2120 UH. Las dimensiones de los litos, en términos de su diámetro mayor, variaron entre 4 a 31 milímetros, con una media de 14.3 ± 5.4 mm. La distancia piel-cálculo promedio estuvo en 9.3 ± 1.9 cm, con un rango de 6 a 15 cm. En ambas cohortes no hubo diferencias significativas respecto a las características de densidad y distancia a la piel de los litos. Los litos de los pacientes tratados con el LTEM tuvieron un tamaño significativamente mayor respecto al grupo LTEH (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01); pero la frecuencia de litos con un tamaño ≤20 mm no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa. En los pacientes del grupo LTEH se observó una mayor proporción del sexo masculino y de cálculos ubicados a nivel del uréter; tabla 1. Éxitos de la LEOC según el tipo de litotriptor El éxito global de la LEOC fue igual independientemente del equipo utilizado (72.5%; IC95%: 61.8% - 81.1%), por cuanto se encontró exactamente la misma frecuencia de éxitos con el litotriptor electromagnético (LTEM) y el electrohidráulico (LTEH): 72.5% (n=29) vs. 72.5% (n=29); p=ns. Los éxitos fueron calificados como tempranos en 23 pacientes del grupo LTEM y 19 del grupo LTEH (57.5% vs. 47.5%; p=ns), mientras que hubo 6 y 10 pacientes respectivamente en quienes el éxito fue tardío (15.0% vs. 25.0%; p=ns), sin diferencias estadísticamente significativas entre las cohortes. Al considerar exclusivamente el subgrupo de 58 pacientes con éxito (temprano o tardío) en el tratamiento de la LEOC, se mantuvieron las diferencias observadas sobre la población total. Así, en el grupo LTEM los litos tuvieron un mayor tamaño que en el grupo LTEH (14.7 ± 4.7 vs. 12.3 ± 3.8 mm; p=0.04), mientras que la proporción de hombres (44.8% vs. 72.4%; p=0.03) y de cálculos ubicados a nivel del uréter (10.3% vs. 37.9%; p=0.01), fueron mayores en el grupo LTEH. No hubo diferencias estadísticas en el resto de características analizadas. En ninguna de las cohortes se identificó complicaciones de la LEOC inmediatas, ni durante las visitas de seguimiento. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Condiciones ideales de los cálculos Al tener en cuenta las tres características principales de los litos consideradas predictoras del resultado de la LEOC, la presencia de condiciones “ideales” fue variable. En este sentido, el 52.5% (n=42) del total de pacientes investigados tuvo cálculos con una densidad menor o igual a 1000 UH, en el 67.5% (n=54) la distancia hacia la piel fue igual o menor a 10 cm y el 90.0% (n=72) tuvieron litos con un tamaño igual o menor a 20 mm. Apenas 30 pacientes (37.5%) del grupo total (n=80) tuvieron simultáneamente las tres características ideales; con dos condiciones simultáneas hubo 32 pacientes y con solo una de las características 14 sujetos. Únicamente cuatro (5.0%) personas fueron portadoras de litos sin alguna de las características ideales; tabla 2. En los grupos LTEM y LTEH se encontró una frecuencia similar de densidad (55.0% vs. 50.0%; p=ns) y distancia a la piel (70.0% vs. 65.0%; p=ns) ideales. Aunque en los pacientes manejados con el LTEM la proporción de cálculos con un tamaño igual o menor a 20 mm fue algo menor (82.5% vs. 97.5%; p=0.05), la significancia estadística apenas fue limítrofe; tabla 1. Entre los grupos LETM y LTEH fue parecida la frecuencia de condiciones ideales presentes simultáneamente; tabla 2. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Discusión Hasta hace aproximadamente 30 años el manejo de la urolitiasis se basaba únicamente en cirugía abierta. La aparición de la endourología (que abarca ureteroscopía con litotricia intracorpórea), nefrolitotomía percutánea, cirugía laparoscópica y litotricia extracorpórea, dio lugar a grandes cambios progresivos en el manejo de la litiasis, con varias alternativas de tratamientos y combinación de los mismos. De todas estas, la LEOC ha supuesto un avance tecnológico revolucionario, pues ha pasado a ser el método de [2, 9, 10] elección de la litiasis urinaria alta . En este estudio, luego de una sesión única de LEOC, el beneficio alcanzado (72.5%) fue igual independientemente del equipo utilizado, al existir la misma tasa de éxitos globales con el litotriptor electromagnético y el electrohidráulico. Esta frecuencia se encuentra dentro del rango reportado por otros [4] autores . En investigaciones donde se ha comparado la eficacia de distintos generadores, se ha reportado que aparentemente el litotriptor electrohidráulico ofrece mejores resultados en términos de la tasa [11, 12] libre de cálculos , una menor cantidad de retra[12] tamientos y un menor empleo de golpes para la [13] fragmentación , en relación a los equipos de tipo 37 Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual (...) Escobar-Pabón G, et al. pinzoeléctrico y electromagnético. Sin embargo, en términos generales, los litotriptores electrohidráulico y electromagnético [11, 13] se consideran similares en su eficacia y seguridad , una situación que coincide con los hallazgos obtenidos. La diferencia técnica entre litotriptores se basa en el tipo de energía que liberan, la forma del foco acústico, profundidad de onda, la superficie de acoplamiento, la movilidad del lito, modo de alineación y uso simultáneo de ecografía y fluoroscopía. De ahí que actualmente se busca mejorar ciertos elementos técnicos [14] para aumentar la desintegración de los cálculos . Un aspecto a tener en cuenta es la heterogénea definición de éxito de la LEOC utilizada en los distintos trabajos publicados, así como variaciones metodológicas en el tiempo de seguimiento, el número de sesiones realizadas y el tamaño de los fragmentos residuales, aspectos que pueden explicar las diferentes tasas de éxito comunicadas en los estudios. Así, en este trabajo se definió un éxito al obtener una ausencia del cálculo o en su defecto fragmentos <4 mm, conforme la evidencia de estudios previos que describen la eliminación espontánea de estos fragmentos en más del 95% de los casos. Algunos autores han definido el éxito de forma similar, incluso luego de tres meses de [15] seguimiento , mientras que otros han considerado un tamaño de los fragmentos residuales menor o igual a 2 mm a las tres o [8, 16] seis semanas de seguimiento . Además, en este estudio se diferenció a los éxitos según el momento de la fragmentación como tempranos (valorados con fluoroscopía inmediatamente al terminar el procedimiento de LEOC) o tardíos (valorados con placa de Rx de abdomen a los cinco días y a las cuatro semanas). Aunque hubo ciertas diferencias en el momento de fragmentación entre los grupos LTEM y LTEH, las mismas no fueron estadísticamente significativas y este tipo de variaciones en relación con el momento final de evaluación también se han observado en otros trabajos. Por ejemplo, en el estudio de Vivaldi et al., se consiguió una eliminación de los litos en el 49.1% de los pacientes a las tres semanas [16] de seguimiento , un trabajo coreano encontró un éxito de [17] 83% entre la primera y segunda semana posterior a la LEOC [18] y Park et al., reportaron una tasa del 69.7% a las 6 semanas . 38 Por otra parte, en vista de que la tasa de éxitos sería similar con el LTEM y el LTEH, los casos en los cuales el tratamiento no tuvo el resultado esperado podrían obedecer a ciertos factores condicionantes antes que al tipo de generador utilizado, principalmente a aquellos relacionados [16–18, 19, 20] con la fragilidad del cálculo . De ahí que los factores predictivos de éxito valorados en este estudio fueron una densidad baja (≤1000 HU), menor tamaño (≤20 mm) y menor distancia piel–cálculo (≤10 cm). Sin embargo, en la práctica habitual sería difícil encontrarlas presentes simultáneamente en los pacientes y sólo un 40% de los individuos tendrían dos o tres de las mismas. En estudios internacionales sobre el tema se ha descrito que cuando la densidad del cálculo es menor a 1000 HU la eficacia de la LEOC puede [7] [21] ser del 81.8% y 96% , mientras que a mayores [7] densidades se reduce hasta un 43.7% y 38% [21] . Si la densidad es menor a 500 UH, el éxito [22] del tratamiento puede ser incluso del 100% . La distancia existente entre la piel y el cálculo también se ha mostrado como condicionante [18] del resultado , determinando una eficacia [23] del 85.7% cuando es menor a 9.9 cm y apenas [8] del 41% si la distancia es mayor . En este estudio las frecuencias de litos con densidades bajas y una menor distancia piel-cálculo fueron similares entre los grupos LTEM y LTEH, por lo cual la tasa de éxitos alcanzada con cada generador de ondas de choque no se habría visto influenciada por estos factores. Aunque en el grupo tratado con el generador electromagnético los cálculos tuvieron un tamaño significativamente mayor (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01), la proporción de litos con diámetro ideal (≤20 mm) no fue estadísticamente diferente entre los grupos (82.5% vs. 97.5%; p=0.05) y es difícil poder asegurar que habría afectado negativamente la efectividad de ese litotriptor. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL No obstante, otros estudios sí han reportado que mientras la eficacia de la LEOC es del 55% a 66% en cálculos con un [24, 25] tamaño menor a 20 mm , disminuye al 49% cuando es [24] mayor a los 20 mm . Respecto a las diferencias observadas en el grupo LTEH donde hubo mayor cantidad de hombres y litos en uréter, se tratarían de variaciones debidas al azar propias de estudios observacionales y que difícilmente podrían repercutir sobre la efectividad de la LEOC. Conflictos de interés Finalmente, en los sujetos investigados no se observó ninguna complicación durante el tratamiento o en las visitas de control. Por lo general las complicaciones de la LEOC suelen ser mínimas y relacionadas con fragmentos residuales (por ejemplo, cólico renal, obstrucción del uréter, calle litiásica), mientras que otros eventos son raros (<1%) y pueden incluir infección urinaria, contusión renal, hematoma perirrenal o retroperitoneal, íleo paralítico, contusión de la pared [26, 27] abdominal y arritmias cardíacas . Agradecimientos En definitiva, en este estudio se ha podido confirmar que la tasa de éxitos de la LEOC aplicada durante la práctica habitual es similar con litotriptores electromagnético y electrohidráulico, sobre todo cuando las características ideales de los cálculos se presentan de forma similar en los pacientes. No obstante, la densidad elevada (>1000 HU), mayor tamaño (>20 mm) y mayor distancia piel-calculo (>10 cm) de los litos, podrían ser factores pronósticos de un resultado desfavorable y su identificación mediante TC simple antes de realizar la LEOC permitiría estimar el éxito del procedimiento y calificar así a los pacientes con menos posibilidades de beneficiarse, a fin de optimizar el uso de los recursos y gastos derivados. Determinar la magnitud del riesgo de fracaso de la LEOC asociado a las características del cálculo merece ser objeto de futuras investigaciones. Ninguno declarado por los autores. A los doctores Francisco Cornejo por la dirección científica y Guillermo Fuenmayor por la asesoría metodológica del estudio. Financiamiento Fondos propios de los autores. Contribuciones de los autores Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la realización del estudio y elaboración del artículo. Referencias 1. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2: 1265 – 68. 3. Porfyris OT, Cutress ML, Tolley DA. The use of extra-corporeal shockwave lithotripsy for obstructing ureteric stones. Minerva Urol Nefrol 2011; 63: 175 – 82. 2. Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, McClinton S, Nabi G. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst Rev 2012; (5): CD006029. 4. González Enguita C, Cabrera Pérez J, Calahorra Fernández FJ, Cancho Gil MJ, Vela Navarreta R. Tratamiento de la litiasis ureteral con ondas de choque. 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Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARCHIVO VOZANDES Imágenes del recuerdo Hospital Vozandes Quito – 50 años (1955-2005). Sala de laboratorio Años 60 Laboratorio Clínico 2005 Sala de Rayos X Años 60 Servicio de Imagen 2005 Sala de operaciones Años 60 Unidad de Cuidados Intensivos 1988 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Quirófano 2005 Unidad de Cuidados Intensivos 2005 41 Artículos de la Rev Med Vozandes con mayor número de visitas on-line en IMBIOMED durante el período 2012-2014 42 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 CASE REPORT Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism (1) (2) Vitorino Modesto dos Santos Melissa Gebrim Ribeiro Manoel da Costa Gondim Neto (2) (3) (3) Manoela Fassina Barros Barbara Assumpção Paes Leme This article is licensed under a Creative Commons Attribution – Non Commercial – No Derivatives 4.0 International Licence 1 Professor-adjunct of Internal Medicine; Internal Medicine Department of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil. Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil. 2 Medical Resident, Armed Forces Hospital, BrasíliaDF, Brazil. Catholic University Medical Course, Brasília-DF, Brazil. 3 Intern of Medical Course, Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil. Correspondence: Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos. Armed Forces Hospital. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo. 70658-900, Brasília-DF, Brazil. Phone: #55-61 39662103. Fax: #55-61 32331599 E-mail: vitorinomodesto@gmail.com (2) Iara Machado Motta Abstract Context The yellow nail syndrome is a scarcely reported condition, and its physiopathology is not well understood. The main characteristics of this syndrome are yellowish discoloration of the nail plates, pulmonary changes and pleural effusion, and lymphedema of the lower limbs. Case Report An 85-year-old Brazilian woman, with history of bronchial asthma, rheumatoid arthritis and arterial hypertension, was complaining of breathlessness, lower limb edema, and intense oliguria. Over the previous 40 years she had been treated with aurothioglucose, prednisone, and NSAIDs. Yellowish nail changes developed in her hand and toe fingers, and lung and pleural changes were detected by chest radiography and computerized tomography. With evidence of classical triad, the yellow nail syndrome was characterized. Laboratory tests showed elevated levels of TSH and normal levels of free-T4, establishing the additional diagnosis of subclinical hypothyroidism. Conclusion The purpose of this report is to discuss uncommon associated conditions with yellow nails syndrome, which is considered a rare clinical entity. Recibido: 06 – November – 2014 Aceptado: 01 – December – 2014 Key words: Rheumatoid arthritis; Subclinical hypothyroidism; Yellow nail syndrome; Case report. Resumen Mujer anciana con el síndrome de las uñas amarillas, artritis reumatoide e hipotiroidismo Cite this article as: Santos VM, Ribeiro MG, Gondim Neto MC, Motta IM, Barros MF, Leme BAP. Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism. Rev Med Vozandes 2014; 25: 43 – 46 Palabras clave: Artritis reumatoide; Hipotiroidismo subclínico; Síndrome de las uñas amarillas; Reporte de caso Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Contexto El síndrome de las uñas amarillas es una condición escasamente reportada, y su fisiopatología no es bien entendida. Las principales características de este síndrome son la decoloración amarillenta de las placas de las uñas, alteraciones pulmonares y efusión pleural, y linfedema de las extremidades inferiores. Presentación de caso Mujer brasileña, 85 años de edad, con antecedentes de asma bronquial, artritis reumatoide y hipertensión arterial se quejaba de falta de aire, edema de miembros inferiores y oliguria intensa. Durante los últimos 40 años había sido tratada con aurotioglucosa, prednisona, y AINEs. Uñas amarillas desarrollaron en los dedos de manos y pies, y cambios pulmonares y pleurales fueron detectados por radiografía de tórax y tomografía computarizada. Con evidencia de la tríada clásica, se caracterizó el síndrome de las uñas amarillas. Las pruebas de laboratorio mostraron niveles elevados de TSH, con niveles normales de T4 libre, y se estableció el diagnóstico adicional de hipotiroidismo subclínico. Conclusión El propósito de este informe es analizar condiciones poco comunes asociadas con el síndrome de las uñas amarillas, que se considera una entidad clínica rara. 43 Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism Santos VM, et al. Introduction The yellow nail syndrome (YNS) has been considered rare, with unknown etiopathogenesis, and can be related to morphological [1-5] and functional changes in lymphatic vessels . YNS was des[6] cribed for the first time in 1964 by Samman and White , and is classically characterized by yellowish discolored nails, lower limb [1-7] edema and pleural effusion . However, two of these changes [7] are sufficient to establish the diagnosis of this syndrome . Diverse conditions can be associated with the YNS, as example of rheumatoid arthritis, autoimmune thyroiditis, systemic lupus erythematosus, drug side-effects, AIDS, malignancy, obstructive sleep apnea, xanthogranulomatous pyelonephritis, nephrotic syndrome, hypogammaglobulinemia, hypoalbuminemia, hyperthyroidism [1-5, 7] and hypothyroidism . Bronchial asthma, bronchiectasis, rhinosinusitis, recurrent pneumonia and pleural effusion are more [6, 7] frequent respiratory changes ; genetic predisposition may be [7] other causal factor . 0.5-0.9) mg/dL, clearance of creatinine: 68 (VR: ≥60) mL/min, uric acid: 9.6 (VR: 2.4-5.7) mg/dL, triglycerides: 216 (VR: 150-200) mg/dL, potassium: 3.4 (VR: 3.5-5.1) mmol/L, TSH: 8.21 (VR: 0.27-5.0) mcUI/mL and free-T4: 1.28 (VR: 0.93-1.7) ng/dL. The EKG revealed left branch block and enlarged left atrium. Transthoracic echocardiogram showed ejection fraction: 24%, accentuated systolic disfunction of the left ventricle (LV), indeterminate diastolic dysfunction Nail changes occur in one or all fingers and toes – yellowish color, slow growth, thickening, increased convexity, transverse grooves, onycholysis, onychorrexis, paronychia, in addition to deficiency of [1, 3, 6] cuticle and absence of lunula . YNS is more frequent in females and often affects middle-aged individuals; although occur in people [4, 5] from birth to over 80 years . YNS associated with rheumatoid arthritis and subclinical hypothyroidism is here described, comparing findings with five previous reports of this syndrome which may be underreported. Case report An 85-year-old Brazilian woman came to our hospital because of severe dyspnea, lower extremity edema and oliguria during three days. Dyspnea on moderate efforts began 20 years ago and worsened recently. Antecedent of arterial hypertension and rheumatoid arthritis for 40 years, osteoporosis for 20 years, cholelithiasis, and crises of bronchial asthma. She had utilized solganal-B oleosum, which is an oily suspension of aurothioglucose, organic compound containing 50% gold for intramuscular injection to control rheumatoid arthritis. Current use of medicines includes codeine and paracetamol, carvedilol, ASA, oral calcium, in addition to prednisone (20 mg daily), ipratropium bromide, and fenoterol hydrobromide. On physical examination, BMI: 25.9 kg/m², well oriented, hydrated, without cyanosis or jaundice, and afebrile; normal heart rate and heart sounds, absence of cardiac murmurs, jugular venous stasis at 45°; muffed breath sounds on the lung bases, diffuse bilateral crackles and wheezes; mixed edema in both lower limbs, and several bruises in all extremities. Besides classical deformities of rheumatoid arthritis, there were several hardened nodules in the st nd following joints - metatarsal-phalangeal of the 1 and 2 left toe nd rd th fingers; metacarpal-phalangeal of the 2 , 3 and 5 right hand nd fingers and in the 2 left hand finger; and proximal interphalangeal rd of the 3 left hand finger. Moreover, there were dystrophic nails rd th th in both feet and in the 3 , 4 and 5 right hand fingers; diverse inspissated nails with yellowish discoloration; some of them presenting onycholisis and onychorrhexis, in addition to accentuated transversal and longitudinal curvatures, which are classically indicative findings of pincer nails; figure 1. Laboratory tests showed normal hemogram, pro-BNP: 11.483 (VR: ≤334) pg/mL, urea: 80.8 (VR: 16.6-48.5) mg/dL, creatinine: 0.9 (VR: 44 Figure 1. Gross features of extremities with typical deformities of chronic rheumatoid arthritis. Hand fingers with absence of lunulae, and nail dystrord th th phy in the 3 , 4 and 5 right fingers. Toe fingers showing more accentuated nail changes, which include dystrophic inspissation, yellowish discoloration; signs of onycholisis, and some excessive curvatures of pincer nails. Figure 2. A and B. Images of chest radiography showing dilated heart chambers and blunting of the left costodiaphragmatic recess due to pleural effusion; C and D. Computed tomography revealing several parenchymal fibrous sequelae, and conspicuous right pleural thickening. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 CASE REPORT of LV, moderate mitral insufficiency, and enlarged left atrium. Chest radiography showed globally enlarged heart area and lung congestion, in addition to blunting of the left costophrenic recess; computerized tomography revealed pleural and parenchyma sequelae in the right lung apex, atelectatic striae in right basal posterior segment, and ipsilateral pleural effusion; figure 2. As the patient did not adhere to the recommended regular outpatient controls, her treatment could not be adequately oriented and the diagnoses of congestive heart failure and subclinical hypothyroidism were established during the admission at our hospital. She used enalapril, spironolactone, furosemide, alenia, oxycodone, and prednisone (7.5 mg daily). Initial suspicion of renal failure was ruled out with base in the clearance of creatinine; and the accentuated oliguria, which was claimed in hospital admission, was due to urinary retention secondary to the adverse effect of longstanding abuse of codeine, which was withdrawn. The dose of glucocorticoid was gradually reduced and the patient was oriented about the correct posology of medicines. Currently, she is under rheumatology and cardiology outpatient care. Discussion Comparative analysis of data from other five Brazilian case reports about YNS revealed 83.3% females, aged between 61 and 86 years, with median of 81.5 years and mean of 77.5 ± 10.1 years; arterial hypertension in 66.6%; renal failure in 33.3%; cancer in 33.3%; hypothyroidism in 33.3%; absence of lunula in 66.6%; pincer nails in 50%; and half-and-half nails and onycophagia in 16.6% each of the studied individuals; table 1. Subclinical hypothyroidism. Worthy of mention in this case study is the association of YNS with rheumatoid arthritis plus this entity. A possible concern in the present setting might be about the role of symptomatic hypothyroidism as a risk factor of cardiovascular disease in elderly women with rheu[8] matoid arthritis . McCoy et al evaluated a cohort of 650 patients with diagnosis of rheumatoid arthritis in comparison with equal number of controls; 69% were female, mean age Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 [8] was 55.8 years . Those authors concluded that symptomatic hypothyroidism has a significant association with cardiovascular disease in individuals presenting with rheumatoid arthritis, and plays a main role as contributive factor for morbidity and mortality in this [8] group of chronic patients . Subclinical hypothyroidism is a biochemical diagnosis characterized by persistently elevated levels of TSH, in concomitance [9-11] with normal determinations of free-T4 . Recently, this diagnosis has enhanced in frequency and occurs [10] in 3% to 8% of population . Worthy of note, is to remember that physiological variations in TSH levels may occur with aging. Among people aged over 80 years the maximum normal levels of this hormone is 8 [11] mcUI/L , whereas in the present case study the respective finding was beyond this limit. Therefore, the biochemical diagnosis of subclinical hypothyroidism [9-11] was established . Etiologic conditions of this syndrome include autoimmune thyroiditis, subacute thyroiditis, postpartum thyroiditis, thyroid trauma, thyroidectomy, radioactive iodine, side-effects of drugs (amiodarone, lithium, interferon-alpha, ethionamide, sulfonamide, iron, carbonate of calcium, cholestyramine, phenobarbital, phenytoin, and carbamazepine), thyroid infiltration (amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, Riedel’s thyroiditis, SIDA, and lymphoma) and central hy[11] pothyroidism . In some individuals the normalization of thyroid function may spontaneously occur; and the degree of elevation in the circulating levels of TSH [10] constitutes the main prognostic factor . Currently, there are scarce protocols for treatment of subclinical hypothyroidism in daily clinical practice. With TSH levels above 10 mcUI/L the effects are usually beneficial; but among the elderly group there is controversy if the levels are 4.5 to 10 mcUI/L, and results may be ad[9-11] verse . Above the age of 80 years, the development of subclinical hypothyroidism could be considered to [9] exert some protective cardiovascular effect . 45 Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism Santos VM, et al. YNS and rheumatoid arthritis. The first reference found [12] about this rare association is from Sharvill in 1966 , in a case discussion of a patient with YNS, which was observed after treatment of the arthritis with a gold compound. Interestingly, after drug suspension the nail yellowish discoloration decreased in intensity and the nail growing returned [13] to normal The second reference is from Mattingly and Bossingham in 1979, reporting three cases of this association; however, only one of the patients, 59-years-old, utilized gold [13] compounds . Taki e Tobe also described the classic triad of YNS in a patient with gastric cancer and chronic rheumatoid arthritis, which was controlled by organic compounds of [14] gold . Mechanisms of the association between YNS and rheumatoid arthritis are totally cleared. Phenomena involved include the filtration ratio and capillary lymphatic clearance, abnormal immune responses, decreased IgA levels, immune [13] deficiency, and drug adverse effect . Accordingly with some of the case reports, a gradual reduction was observed in the intensity of yellowish nail discoloration over time after [13, 14] withdrawn of gold administration . YNS and hypothyroidism. Noël-Savina et al. (2012) reported typical YNS coexisting with symptomatic hypothyroidism [15] and suggested a relationship between these conditions . Santos et al. (2013), described the triad of YNS in an elderly woman with symptomatic hypothyroidism plus previous [4] diagnosis of breast cancer and chronic renal failure . Physiopathology mechanisms involved in this association remain to be entirely cleared; nevertheless, changes in microcirculatory regulation and slowing of blood capillary fluxes may be observed in the nail folds of individuals pre[4] senting symptomatic hypothyroidism . Conclusion Accordingly to literature YNS is a rare condition, but this entity may be underestimated. Descriptions of this syndrome in association with hypothyroidism have been very scarce. High index of suspicion regarding to the components of the syndrome, as well as thorough physical examination including evaluation of nail changes, could contribute to the diagnosis. Disclosure of potential conflicts of interest There are no conflicts to disclaim. Financial disclosure There was no grant support for this manuscript. References 1. Santos VM, Marques HV Jr, Lima Cdo C, Turra TZ, de Melo Jr Nogueira PR, Lima LN. Yellow nail syndrome and adnexal tumour: causal or casual association? 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Miribel-Català (1) Jordi Colomer-Farrarons (1,2,3) Josep Samitier-Martí Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International Licence 1 Departamento de Electrónica, Grupo de Bioelectrónica y Nanobioingeniería (SIC-BIO), Universidad de Barcelona, Martí i Franquès 1, Planta 2, 08028 Barcelona, España. 2 Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC), Grupo de Aplicaciones Biomédicas en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, Baldiri Reixac 10-12, 08028 Barcelona, España. 3 Centro de Investigación Biomédica en Red Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), María de Luna 11, Edificio CEEI, 50018 Zaragoza, España. Correspondencia: Cristina Páez-Avilés E-mail: cpaezaviles@el.ub.edu cristina@paez.ec Recibido: 30 – Noviembre – 2014 Aceptado: 22 – Diciembre – 2014 Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes Resumen El creciente desarrollo y la mejora en cuanto a innovación de dispositivos basados en la convergencia de tecnologías emergentes ha dado lugar a un uso cada vez mayor de los nanosensores en la comunidad biomédica. Sin embargo, los nanosensores implantables aún tienen que afrontar ciertos retos como la biocompatibilidad y la seguridad de datos. En este artículo se abordan el progreso y los principales desafíos para esta clase de dispositivos nanomédicos y se analizan además las principales aplicaciones médicas con especial énfasis en la teragnosis, término que integra el concepto de diagnosis y terapia en un mismo dispositivo. De este modo, se traza el proceso desde la investigación aplicada hasta la comercialización del producto, que es cuando el retorno social puede ser estimado. Finalmente, se contempla la gestión de la tecnología dentro de un ecosistema de innovación, cuya cadena de valor incluye una integración multidisciplinaria y el flujo del conocimiento. Palabras clave: Nanotecnología, Nanomedicina, Nanosensores, Teragnosis. Forma de citar este artículo: Páez-Avilés C, Juanola-Feliu E, Miribel-Català P Ll, Colomer-Farrarons J, Samitier-Martí J. Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes. Rev Med Vozandes 2014; 25: 47 – 54 Abstract Keywords: Nanotechnology, Nanomedicine, Nanosensors, Theragnosis In-Vivo Theranostics: Nanomedicine innovation fostered by the convergence of emerging technologies. The increasing development and the innovation improvement in devices based on the convergence of emerging technologies, have led into an increasing use of nanosensors in the biomedical community. However, implantable nanosensors still have to face some challenges as biocompatibility and data security. This article addresses the progress and the main challenges of these nanomedicine devices. Its medical applications are also analyzed with special emphasis on theragnosis, term that integrates the concepts of diagnostics and therapeutics in one single device. The process from applied research to commercialization, where the social return can be estimated, is being traced. Finally, the multidisciplinary participation and knowledge flow is analyzed in terms of an innovation ecosystem. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 47 Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes Páez-Avilés C, et al. Introducción La interacción entre la medicina y la tecnología ha permitido el desarrollo de nuevos dispositivos de prevención, diagnóstico, tratamiento y control de diversas enfermedades. La integración de rápidos avances en áreas como la microelectrónica, la microfluídica, microsensores y materiales biocompatibles han potenciado la disponibilidad de biodispositivos implantables para el continuo monitoreo en el cuidado de la salud de una manera mucho más eficiente, rápida y a bajo coste comparadas con métodos estándar. En este contexto, los sensores biomédicos se han beneficiado en gran medida del logro tecnológico en términos de inteligencia, velocidad, miniaturización y nuevos materiales. La nueva generación de sensores biomédicos presenta un amplio espectro de aplicaciones en cuanto al diagnóstico, asistencia sanitaria ambulatoria, y atención en el hogar en cualquier lugar y en cualquier momento. La investigación y el desarrollo durante los últimos quince años muestra una clara evolución tanto en el diseño como en el rendimiento de plataformas in vivo, biochips, “on-body” y [1] monitores de respiración . Los nanobiosensores son dispositivos analíticos que incorporan un elemento de reconocimiento molecular adjunto a un transductor con el objetivo de detectar moléculas biológicas [2] y metabolitos a nano-escala . La nano-escala se refiere comúnmente a los rangos por debajo de la longitud de [3] onda de la luz visible (por lo general menor a 100 nm) . Por su parte, la nanomedicina se define como la aplicación de la nanotecnología en la salud, que aprovecha las propiedades mejoradas y novedosas tanto físicas, químicas [4] y biológicas de los materiales a nano-escala . En este sentido, la convergencia de las denominadas tecnologías emergentes clave (nanotecnología, micro y nano-electrónica, fotónica, materiales avanzados, industria biotecnológica y los sistemas avanzados de manufactura) se pueden evidenciar en el desarrollo de la nanomedicina, siendo los nanosensores implantables, un ejemplo importante dado su impacto en el campo de la salud. Actualmente los dispositivos implantables ya están siendo [5] utilizados por millones de pacientes . Los beneficios que se obtienen a través de estas tecnologías incluyen una [6] mejor atención y calidad de vida . Los sensores implantables pueden facilitar una detección precoz en situaciones de emergencia, así como también el monitoreo continuo de [7] enfermedades en pacientes con riesgo . Estos sensores pueden incluso obtener información sobre los procesos físicos, fisiológicos, psicológicos, cognitivos y de comporta[8] miento , alcanzando entornos inaccesibles y en un tiempo [9] de respuesta reducido . Una de las tendencias de creciente interés en la comunidad médica, está siendo orientada a la medicina personalizada, específicamente a la Teragnosis, concepto que fusiona la terapia y la diagnosis. La teragnosis cubre una amplia gama de aplicaciones como la expresión génica en respuesta a determinados fármacos (farmacogenómica), la nutrición (nutrigenómica) y las vacunas (vaccinómica), así [10] como también en el diagnóstico de enfermedades . En este contexto, la clásica tendencia sobre la “salud centralizada en los hospitales” está cambiando hacia una “salud centralizada en el paciente/ciudadano”. Estos avances 48 resultan de una innovación tecnológica continua y una gran demanda del mercado para microsistemas y nanotecnologías aplicadas a la [1] medicina . Estado-del-arte de los Dispositivos Implantables En la actualidad se están desarrollando diversos dispositivos biomédicos para el monitoreo in [4,11,12] vivo . Un ejemplo de ello son los biosensores intramusculares implantables, altamente estables y precisos para el seguimiento continuo y simultáneo de lactato y glucosa en tejido y de [13] modo inalámbrico . Por otra parte, también se han diseñado los sistemas bio-micro-electromecánicos implantables (bio-MEMS) para el [14] seguimiento in situ del flujo de sangre . Conforme se genera una mayor convergencia de tecnologías, los avances en nanosensores han ido evolucionando (figura 1A). En este sentido, los enfoques principalmente utilizados son: los sensores externos y los dispositivos implantables, es decir, la opción no invasiva versus la invasiva. Uno de los avances más recientes son los sensores externos de monitorización fisiológica no invasiva, los cuales pueden ser multi-plataformas portátiles [15–18] en base a textiles electrónicos . Por otra parte, las técnicas invasivas fueron la primera aplicación de los sensores, siendo el implante cardiaco [19] un ejemplo clásico . Estos implantables han ido evolucionando y actualmente cuentan con ca[20] pacidades avanzadas . El progreso en cuanto a la tecnología de semiconductores, junto con una electrónica de bajo voltaje y bajo consumo de energía, permite la integración de varios dispositivos para diferentes funciones. En la investigación biomédica, existe una gran necesidad de herramientas fiables de telemetría para usos múltiples. Algunas aplicaciones de monitoreo en tiempo real incluyen parámetros fisiológicos como la presión arterial y niveles de [9] glucosa para su posterior análisis . Estos dispositivos a menudo contienen componentes electrónicos que realizan detecciones cada vez más sofisticadas, y operan en muchos casos sin ningu[5] na interacción con el paciente . Son capaces de almacenar la información médica personal detallada, y se pueden comunicar de forma automática, remota o mediante conexiones inalámbricas (wifi), formando de esta manera una red que puede ser utilizada para aplicaciones de [6,9] almacenamiento y difusión de datos . Los sensores implantables están siendo ampliamente utilizados para propósitos de diagnóstico y en Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 AVANCES EN MEDICINA terapia, como por ejemplo en arritmias cardíacas, diabetes, [21] y la enfermedad de Parkinson . Sus aplicaciones incluyen la administración de fármacos, marcapasos, desfibriladorescardioversores implantables (DCIs) y neuroestimuladores. En la figura 1B se presenta un mapa corporal con los dispositivos implantables comerciales y aquellos en fase de desarrollo [19] basados en Oesterle et al., (2011) . Estos enfoques también podrían combinarse con el fin de formar una red de sensores en el cuerpo (BSNs, por sus siglas [22] en inglés: body sensor network) . Una red inalámbrica típica podría conformarse de un nodo de control central conectado junto con otros nodos secundarios dentro o en la superficie del cuerpo para el seguimiento de los diferentes signos vitales que satisfagan la necesidad teragnóstica del paciente. Nanosensores Implantables Multipropósito Un nanosensor también puede tener un conjunto de aplicaciones específicas. Para ello se requieren modificaciones menores para dispositivos implantables personalizados en lugar de definir una arquitectura particular para cada sensor. Un ejemplo de este tipo de dispositivo multipropósito para teragnosis es el sistema propuesto por el departamento de Electrónica de la Universidad de Barcelona, en colaboración con el Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC), el Centro de Investigación Biomédica en Red, Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN) y el Centro de Investigación Biomédica en Red en Diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBER-DEM). Este dispositivo se basa en un nanosensor (electrodos) y un transmisor primario externo, el cual se encarga de la alimentación y la comunicación entre ambos mediante un [23, 24] enlace inductivo ; (figura 2). La señal detectada se basa en la concepción de un detector de ausencia/presencia y un sistema de alarma verdadero/falso amperométrica o de impedancia. El sistema se complementa con un circuito integrado de aplicación específica (ASIC, por sus siglas en inglés) que trabaja con la matriz multiplexada de nanobiosensores diseñados para ser reactivos ante un conjunto de agentes diana como enzimas, virus, moléculas, elementos químicos, moléculas, etc. Este diseño podría permitir el seguimiento de varias enfermedades mediante un análisis in vivo de los biomarcadores dado que es una propuesta que integra técnicas sensoriales eléctricas y el concepto lab-on-a-chip (LOC) en un mismo dispositivo para la detección personalizada en tiempo real. La posibilidad de controlar el funcionamiento de una terapia, le evolución de una enfermedad y la detección de síntomas, mejorará la atención médica personalizada conocida como teragnóstica. Los pacientes con riesgo debido a sus antecedentes genéticos, enfermos crónicos o de edad avanzada serán monitoreados sin necesidad de visitas al hospital o en la consulta. De todas las aplicaciones médicas y enfermedades, los hallazgos sugieren que las enfermedades crónicas merecen [25] especial atención , sobre todo en el caso de [26] enfermedades cardiovasculares . En este sentido, la ventaja más importante es la de controlar a los pacientes en sus actividades diarias de rutina, de este modo, el seguimiento clínico tradicional sería [26–29] reemplazado por el monitoreo continuo y remoto . Figura 1. Sensores biomédicos: A. Evolución y su convergencia tecnológica. B. Mapa corporal de dispositivos implantables y[19] sus aplicaciones. (Reproducido a partir de Oesterle et al. 2011 ). Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 49 Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes Páez-Avilés C, et al. Figura 2. Esquema del nanosensor multipropósito implantable para teragnosis in vivo. A.Sistema implantable: sensor y transmisor primario externo [24] B. Ampliación del sensor. (Reproducido a partir de Juanola-Feliu et al. 2014 ) Desafíos en el diseño de los biosensores implantables La nueva generación de dispositivos implantables requiere superar algunos obstáculos para que sea considerado clínicamente útil para un monitoreo continuo. Éste debe satisfacer ciertos requerimientos tanto funcionales como de diseño, principalmente desde su etapa de concepción [2] . Entre los principales desafíos se incluyen por ejemplo el tamaño, la energía disponible, la disipación de energía y gestión de energía, procesamiento de señales, la comunicación de los datos medidos, biocompatibilidad, el tiempo de respuesta, la toxicidad, la integración a nivel de chip, el [2,30] embalaje, la bioética y la bioseguridad . Adicionalmente, después de ser implantado, el dispositivo puede fallar principalmente debido a las interacciones con el medio que lo rodea (figura 3), por ello uno de los principales desafíos en [2] nanosensores implantables es su bio-compatibilidad . La bio-compatibilidad del dispositivo final es una de las principales barreras y un reto para la expansión de sensores implantables. En este contexto, la encapsulación tiene que satisfacer diferentes propiedades, especialmente con respecto a su vida útil. Por ejemplo, tiene que ser biocompa[31] tible, tener una constante dieléctrica baja y ser resistente . La implantación de dispositivos médicos sintéticos genera una respuesta inflamatoria inmediata y compleja relacionada al material, generando incompatibilidad y contami[32] nación tanto en sangre como en tejido . Por otro lado, la bioincrustación de la membrana del sensor es una causa [33] importante de su disfunción . Por lo tanto, el diseño de dispositivos implantables BioMEMS debe reducir este impacto inmunológico, reducir al mínimo la contaminación biológica, reducir el efecto físico del implante en los tejidos circundantes y reducir el grado de adhesión celular alcanzado por el dispositivo implantado. Para evitar estos efectos fisiológicos adversos, los dispositivos implantados deben embalarse con materiales biocompatibles. Sin embargo, estos materiales podrían no ser [32] siempre compatibles con los requisitos de los dispositivos . Actualmente, los materiales comunes con alta compatibilidad y ampliamente utilizados en dispositivos biomédicos implantables son el polietilenglicol (PEG), polidimetilsiloxa- 50 no (PDMS), polióxido de tetrametileno (PTMO) [32] [34] y parileno-C . Los revestimientos de polímero también se utilizan para sensores de glucosa dado que reducen la difusión de las interferencias, al mismo tiempo que equilibran la difusión de la glucosa y el oxígeno para permitir una respuesta adecuada. Otros materiales biocompatibles para la encap[35] sulación incluyen una capa de colágeno , oro, nitruro de silicio, dióxido de silicio y SU-8 para el uso de revestimiento, capaz de reducir la con[36] taminación biológica . El recubrimiento de carburo de silicio, por ejemplo, se puede utilizar para reducir significativamente la formación de trombos en la superficie de los dispositivos, especial[37] mente si el dispositivo se expone a la sangre . En resumen, las técnicas de embalaje utilizados deben asegurar una estabilidad a largo plazo y [38] en lo posible evitar riesgos quirúrgicos . Aspectos éticos Como se ha mencionado, los diseñadores han debido equilibrar la seguridad, complejidad, el consumo de energía y el costo en el diseño de dispositivos médicos implantables. Sin embargo, hoy en día hay desafíos adicionales a considerar como son la seguridad y privacidad de los datos [5] . Dado que el monitoreo con biosensores implica la recogida de datos sobre los parámetros vitales de diferentes partes del organismo a partir de las cuales se toman decisiones, la información [9] es de carácter personal y requiere ser segura . La razón es la de proteger a los pacientes de los actos de robo o malicia, especialmente cuando la tecnología médica se vuelve cada vez más conectada con otros sistemas a través de las [39] comunicaciones inalámbricas o internet . Una susceptibilidad en la seguridad podría poner en [6] peligro la privacidad de los pacientes . En este sentido, Burleson et al. (2012) asegura que hay dos tipos de vulnerabilidad: la intimidad, en el Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 ARTÍCULO ORIGINAL Figura 3. Principales complicaciones del implantable que resultan en un fallo del siste[2] ma. (Reproducido a partir de Irudayaraj JM 2012 ). que los datos del paciente se exponen a receptores no autorizados, y el control, en el que una persona no autorizada adquiere control del funcionamiento del dispositivo, o incluso desactiva [5] sus servicios terapéuticos . Recientes análisis de dispositivos médicos implantables han [5, 39] revelado varias vulnerabilidades de seguridad y privacidad por lo que las especificaciones de privacidad parecen ser [8,6] débiles .Los métodos que preservan la privacidad deben garantizar una comunicación segura y fiable. En este sentido, existe un acuerdo casi universal sobre la importancia de la seguridad para la información de salud personal y los registros electrónicos, pero todavía hay un desacuerdo sobre los [6,7] requisitos de seguridad para los productos sanitarios . La seguridad debe ser considerada en las fases tempranas [5] del diseño . Algunos enfoques han explorado la viabilidad de proteger la privacidad de un dispositivo implantable mediante la implementación de mecanismos de seguridad [39] en un dispositivo externo o mediante el cifrado de los [5–7,21] datos . Por lo tanto, los sistemas de Tecnologías de la Comunicación y de la Información (TIC) deben facilitar el rediseño de los procesos actuales sobre la atención y el monitoreo a través de la prestación de servicios que permitan la correcta gestión de los pacientes dentro de las organiza[40] ciones de salud . Actualmente, los patrones argumentativos en este campo son conocidos como Ética NEST (New and [41,42] Emerging Science and Technology Ethics) . Ecosistemas de Innovación en Dispositivos Nano-Médicos Las innovaciones médicas emergentes no sólo deben ser evaluadas desde una perspectiva científica, sino también en un contexto más amplio mediante el cual los beneficios Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 clínicos y económicos sean demostrables. La innovación depende en gran medida de traspasar las barreras que han prevalecido en el mundo [43] académico . La transferencia de instrumentos y técnicas a través de las fronteras disciplinarias, geográficas y organizativas es lo que genera nue[4] vas oportunidades para la innovación . La transmisión de conocimiento desde la academia y las comunidades científicas hacia los beneficiarios, depende de la colaboración entre los centros de investigación, instituciones académicas, organismos [44] gubernamentales e industrias . En este sentido, el éxito en el desarrollo de este tipo de avances tecnológicos como los dispositivos médicos nano-habilitados se encuentra en la interacción entre disciplinas y el flujo de conocimientos entre ingenieros, investigadores y médicos. Se puede decir entonces que dentro de las principales características de un dispositivo biomédico como el presentado en este documento, se presentan su contexto multidisciplinar y la necesidad de fomentar integración de los conocimientos a partir de di[45] versas dimensiones . Los principales actores y las actividades que llevan a cabo una transferencia de tecnología y comercialización se presentan en la figura 4. El proceso global que lleva a cabo la investigación biomédica reúne a una compleja red de instituciones, universidades, centros de investigación, centros de transferencia tecnológica, consorcios públicos y el sector privado, dentro [46] de una distribución geográfica ampliada . En este contexto, el desempeño de las instituciones de investigación públicas y actores privados que generan y difunden nano-conocimiento, juega un papel significativo en el desarrollo de sistemas [47] nanotecnológicos . 51 Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes Páez-Avilés C, et al. Figura 4. Ecosistemas de innovación de dispositivos médicos nano-habilitados. [4] (Basado en Juanola-Feliu et al. 2012 ) Comercialización El sector emergente de la nanotecnología aplicada se enfoca cada vez más hacia la biomedicina (nanobiotecnología y nanomedicina), que son áreas de mayor proyección [47] de futuro . Reportes de mercado e industria y sus productos relacionados con la nanomedicina y nanobiotecnología [48] se han incrementado notablemente en los últimos años . Se espera que el mercado global anual de bienes y servicios relacionados con la nanotecnología será superior a [49] los US$ 3 billones en el año 2020 . Igualmente, se espera que el mercado mundial de sensores médicos pueda alcanzar los 15.5 millones de dólares en el 2019, con una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 6.3% desde [50] 2013 hasta 2019 . Los mercados para las tecnologías de biosensores en la región Asia-Pacífico muestran una tasa de crecimiento anual compuesto del 11% (período 2008 2018). En los Estados Unidos, se producen en el mercado tasas de crecimiento anual de 10.7%. De hecho, se espera que este mercado alcance US$ 8.5 mil millones en cinco [51] años a partir del 2018 . Por otro lado, el mercado mundial relacionado con la Teragnosis ha sido valorado en US$112 mil millones en el 2012 y se espera que alcance US$188 mil millones en el 2017, registrando una tasa com[52] puesta anual de 10.8% para el período 2012 - 2017 . Hoy en día, el mercado de dispositivos médicos implantables se orienta a la creciente población de edad avanzada y el aumento asociado en la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas. Sin embargo, el uso de microtecnologías y MEMS en dispositivos implantables se encuentra todavía en su infancia con pocas tecnologías actualmente 52 aprobadas para su comercialización en los Estados [53] Unidos . En el sector privado, todavía no existe un mercado que pueda ser identificado en cuanto [54] a la medicina personalizada . En este contexto, es el proceso regulatorio de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) quien determinará las reglas concretas para la comercialización de nanosensores im[55] plantables . Comentario final Dada la velocidad con la que las enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población mundial van en aumento, las mejoras en la que confluyan las diferentes tecnologías clave, como en la teragnosis, podrían tener un gran impacto en el bienestar y la calidad de vida de la sociedad en general. En este sentido, los dispositivos biomédicos diseñados adecuadamente, tienen un enorme potencial para alcanzar el mercado en los próximos años. Por tanto, la transferencia exitosa de la investigación, el desarrollo, la innovación y el conocimiento, pueden ser fomentados en un escenario particular caracterizado por la convergencia de tecnologías y disciplinas, así como por la combinación de varias tecnologías facilitadoras esenciales permitiendo la producción y comercialización de dispositivos de vanguardia como son los nanosensores implantables. De entre todas las tecnologías, la nanotecnología pare- Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 AVANCES EN MEDICINA ce tener un gran impacto tanto social como económico, permitiendo nuevas ventajas en los dispositivos médicos de diagnóstico o terapéuticos. Claros ejemplos se pueden citar como el uso de nanomateriales, el desarrollo de nano-biosensores, la ingeniería de superficies con el fin de mejorar la sensibilidad de un electrodo o su biocompatibilidad, y el uso de nanopartículas que permiten la modulación de tratamientos particulares en pacientes específicos. El caso presentado en este documento ofrece una solución personalizada basada en un análisis en tiempo real de los datos de la matriz y en la toma de decisiones en base a este, infiltrándose en la nueva tendencia de la medicina automatizada, la teragnosis. Sin embargo, este caso, como muchos otros dispositivos, deberá considerar diferentes desafíos entorno al diseño y al funcionamiento en sus primeras etapas. La biocompatibilidad, toxicidad, encapsulado del dispositivo y seguridad de los datos son algunos de los retos que se tendrán que superar en el horizonte futuro. En este punto, la colaboración entre la comunidad científica, los hospitales, la industria y los ciudadanos necesitan ser fortalecidos con el objetivo de potenciar la investigación biomédica y comercialización de los sensores implantables. Sin duda, los dispositivos nanobiomédicos representan una apuesta estratégica para las políticas públicas en materia de ciencia y tecnología en la búsqueda de un crecimiento económico basado en el conocimiento. La transformación en los métodos de diagnóstico médico junto con la integración de las diferentes tecnologías facilitadoras esenciales para la innovación, el desarrollo y la comercialización de nanodispositivos, debe seguir un proceso de normalización para impulsarse con una trayectoria similar a la que ocurrió con la ley de Moore en la revolución microelectrónica. Referencias 1. 2. Lymberis A. Progress in R&D on wearable and implantable biomedical sensors for better healthcare and medicine. In: Proceedings of the 3rd IEEE/EMBS Special Topic Conference on Microtechnology in Medicine and Biology; 2005 May 12-15; Oahu, HI. New York: IEE Publishing; 2005: 296-98. Irudayaraj JM, editor. Biomedical Nanosensors. Pan Stanford Series on Biomedical Nanotechnology. 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Financiamiento La preparación de este artículo tuvo un soporte financiero del Grupo de Investigación en Bioelectrónica y Nanobioingeniería (SIC-BIO) del Departamento de Electrónica de la Universidad de Barcelona y del Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC). Contribuciones de los autores Todos los autores han contribuido cualitativa y cuantitativamente de manera complementaria en el artículo. 6. Maisel WH, Kohno T. Improving the security and privacy of implantable medical devices. N Engl J Med 2010; 362: 1164-66. 7. Darwish A, Hassanien A. Wearable and implantable wireless sensor network solutions for healthcare monitoring. Sensors 2011; 11: 5561–95. 8. Ko J, Lu C, Srivastava M, Stankovic J, Terzis A, Welsh M. Wireless sensor networks for healthcare. In: Proceedings of the IEEE. 2010; 98 (11): 1947-60. 9. Cherukuri S, Venkatasubramanian KK, Gupta SKS. Biosec: a biometric based approach for securing communication in wireless networks of biosensors implanted in the human body. 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Correspondencia: Dr. Carlos Sampedro E-mail: carlos_andres@hotmail.co.uk Recibido: 10 – Enero – 2014 Aceptado: 18 – Febrero – 2014 Palabras clave: Cirugía general, Vómito postoperatorio Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto Introducción La náusea y el vómito postoperatorio son eventos frecuentes después de una cirugía, tanto abierta como laparoscópica. A pesar de mejoras en la anestesia, se ha determinado que al menos 30% de los pacientes [1] aún experimentan estos cuadros luego de la intervención quirúrgica . La frecuencia de vómito postquirúrgico en nuestras unidades hospitalarias no se encuentra bien determinada y tampoco se conoce cuáles son los antieméticos empleados por el personal médico para evitar su aparecimiento, ni su efectividad. Este trabajo se realizó como una aproximación piloto sobre este tema. Métodos El estudio fue de tipo observacional y descriptivo. Se realizó en el Hospital San Francisco de Quito del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social, durante una semana del mes de noviembre del 2013. La población de estudio se conformó con los pacientes mayores de 12 años, sometidos a procedimientos quirúrgicos (sean programados o emergentes) de cirugía general, que requirieron de anestesia general para su realización y que conllevaron hospitalización de al menos 24 horas. Fueron excluidos los pacientes con patologías quirúrgicas consideradas como procedimientos ambulatorios, las intervenciones realizadas sólo con anestesia regional y aquellos pacientes que luego de la cirugía fueron derivados a la Unidad de Cuidados Intensivos. En los sujetos se registraron datos demográficos, tipo de cirugía y abordaje (laparoscópico o convencional abierto) utilizado, así como el antiemético que había sido prescrito para prevención del vómito postquirúrgico. Al cumplir las 24 horas de hospitalización postquirúrgicas, a todos los pacientes se les preguntó si presentaron algún episodio de vómito durante ese tiempo. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva simple. Forma de citar este artículo: Sampedro CA, Jiménez J, Roca C. Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto. Rev Med Vozandes 2014; 25: 55 – 57 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Resultados Se estudiaron 36 pacientes que cumplieron los criterios de selección, de los cuales 16 fueron hombres y 20 mujeres. El rango de edad varió entre 12 y 83 años, con un promedio de 40 años. Del total de cirugías más de la mitad fueron con abordaje laparoscópico (n=20; 56%), mayoritariamente colecistectomías (n=17; 85%) y hubo tres casos de apendicectomías. El resto de intervenciones se realizaron mediante abordaje abierto o convencional (n= 16; 44%), de las cuales 12 (75%) fueron apendicectomías de abordaje pequeño, tres (19%) fueron laparotomias y 55 Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto Sampedro C, et al. La metoclopramida tradicionalmente se usa como droga antiemética por ser un potente antagonista del receptor tipo 2 dopaminérgico y con acciones también sobre receptores de histamina y serotonina. A dosis de 10mg es eficaz para la profilaxis de la náusea y vómito postoperatorio, aunque el droperidol (otro antagonista dopaminérgico) aparentemente podría ser su[3, 4] perior en eficacia . Entre los antieméticos considerados no tradicionales se encuentran los antagonistas del receptor tipo 3 serotoninérgico, que logran reducir en un 25% la náusea y vómito [3, 5] postquirúrgico . El más utilizado de esta clase farmacológica suele ser ondansetrón, siendo relativamente similares en eficacia el tropisetrón y granisetrón, mientras que palonosetrón en un [6, 7] estudio se ha mostrado superior a ondansetrón . en un caso (6%) la cirugía consistió en restitución de tránsito intestinal. Entre los antieméticos prescritos se identificaron dos fármacos, siendo el más preferido por parte de los médicos cirujanos la metoclopramida (32 ocasiones; 88.9%) y la otra opción fue granisetrón (4 ocasiones; 11.1%). La metoclopramida se administró en 19 procedimientos laparoscópicos y en 13 de los abordajes convencionales. El granisetrón se prescribió en una de las laparoscopías y en tres de las cirugías abiertas. La frecuencia de vómito postquirúrgico fue 14% (n=5/36) y se presentó más en pacientes masculinos (4 casos) que femeninos (un caso) y con abordaje abierto (3 casos). Los cinco casos encontrados ocurrieron en pacientes a quienes se prescribió metoclopramida; tabla 1. Comentario En el Hospital San Francisco de Quito del IESS se realizan cirugías de abordaje laparoscópico y abierto casi en igual frecuencia. Las principales patologías quirúrgicas que se resuelven son la colelitiasis y apendicitis, la primera especialmente a través del abordaje laparoscópico y la segunda casi en su totalidad de manera abierta. En la serie de sujetos investigados se encontró la presencia de vómito postquirúrgico en el 14%, una cifra menor a la refe[1] rida en otros estudios , pero condicionada en su precisión por el bajo número de pacientes observados. El vómito se presentó tanto en pacientes con cirugía laparoscópica como abierta. En la literatura se menciona que la probabilidad es menor en la cirugía con abordaje laparoscópìco, ya que con esta técnica los efectos postquirúrgicos relacionados con la respuesta inflamatoria se encuentran disminuidos, al evitarse el abordaje invasivo de las incisiones, así como una menor parálisis intestinal relacionada con la gran manipulación de los órganos intracavitarios, a diferencia de lo que ocurre en los abordajes abiertos como apendi[2] cetomías y laparotomias . 56 En cirugía laparoscópica, el estudio de Wilson y colaboradores comparó el uso de metoclopramida, ondansetron y placebo para la profilaxis de nausea y vómito, sobre 232 pacientes sometidos a cole[8] cistectomía laparoscópica . La incidencia de nausea no fue estadísticamente diferente entre metoclopramida, ondansetrón y placebo (32% vs. 45% vs. 44%, respectivamente) y tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de vómito entre metoclopramida y ondansetrón (8% vs. 4%), pero ambos fármacos fueron mejores respecto al placebo (22%). Sin embargo, metoclopramida se mostró como la alternativa más costo[8] efectiva . En el estudio de Fujii y colabora[9] dores se comparó granisetrón (a altas dosis), droperidol y metoclopramida, y se evidenció que el primero es más eficaz (88% vs. 60% vs. 55%) para el control del vómito postoperatorio [9] luego de una colecistectomía laparoscópica . Por otra parte, en un estudio de 150 casos de apendicectomías de emergencia, droperidol se [10] reportó superior a granistrón y metoclopramida . En nuestra presentación de casos, ninguno de los usuarios de granisetrón presentó vómito postquirúrgico, pero debido a que apenas cuatro pacientes habían recibido este antiemético, es imposible aseverar su mayor efectividad frente a metoclopramida, por el desbalance numérico existente entre estos subgrupos y el subsiguiente efecto del azar. Este trabajo piloto ha aportado una estimación de la frecuencia de vómito postoperatorio en cirugía general y este dato podría ser utilizado entre las asunciones necesarias para el cálculo muestral de un estudio más amplio. De igual forma, ha permitido conocer que el empleo de metoclopramida aparentemente predomina sobre el de antagonistas del receptor tipo 3 de serotonina, aspecto a ser tomado en cuenta durante el diseño metodológico de un estudio que pretenda evaluar en nuestro medio la efectividad de esas alternativas farmacológicas durante la práctica habitual. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 CARTA CIENTÍFICA Conflictos de interés Referencias Ninguno declarado por los autores. 1. Franck M, Radtke FM, Apfel CC, Kuhly R, Baumeyer A, Brandt C, et al. Documentation of post-operative nausea and vomiting in routine clinical practice. J Int Med Res 2010; 38: 1034 – 41. Financiamiento Estudio financiado con fondos propios de los autores. 2. Ni Choileain N, Redmond HP. Cell response to surgery. Arch Surg 2006; 141: 1132 – 40. 3. Carlisle JB, Stevenson CA. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3): CD004125. 4. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Chang R, Yaghmour E, McCarthy RJ. Systemic metoclopramide to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis without Fujii’s studies. Br J Anaesth 2012; 109: 688 – 97. Contribuciones de los autores Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la realización del estudio y redacción del manuscrito. 5. Fujii Y. 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Correspondencia: Dr. Luis Gamboa Caiza E-mail: mdluisgamboacaiza@hotmail.com Recibido: 14 – Octubre – 2014 Aceptado: 28 – Noviembre – 2014 Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, Tratamiento quirúrgico, Complicaciones quirúrgicas. Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetral-transobturatriz libre de tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín Introducción En la actualidad la alteración del piso pélvico, donde se incluyen los diferentes prolapsos genitales y la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), se está constituyendo en una patología prevalente, afectando aproxi[1, 2] madamente entre un 30% a 40% de las mujeres adultas , de las cuales [3, 4] sólo el 15% acude a una consulta médica . Además, supone un gran impacto económico, estimado en aproximadamente US$10 billones en costos directos e indirectos, y causa un alto impacto en la calidad de [5, 6] [7] vida . Es de importancia establecer un diagnostico adecuado , debido a que son múltiples los factores que contribuyen a la alteración de las diferentes estructuras que dan sostén y funcionamiento dinámico [8. 9] [10, 11] al piso pélvico , en especial los que afectan al nivel III de Delancey , constituido por el ligamento pubouretral y cuya alteración se ve representada en los uretroceles. Desde hace más de 100 años se vienen empleando diferentes técnicas quirúrgicas correctivas para IUE con resultados variables. Ulmstein y Petros describieron la primera técnica de banda suburetral con cinta vaginal libre de tensión (TVT por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la IUE, constituyéndose en una de las técnicas más utilizadas, con tasas de curación por arriba del 80% a los 10 años de seguimiento. En el 2001, el francés Delorme describió una variación de la técnica, con banda transobturatriz libre de tensión (TOT) y que ofrece excelentes resultados con tasas de curación del 95%, con mínimos efectos secundarios, pocas [11] contraindicaciones y niveles altos de satisfacción de las pacientes . Esta modalidad de tratamiento de la IUE mediante colocación de banda suburetral-transobturatriz libre de tensión (TOT), se ha venido empleando desde hace varios años en el Servicio de Ginecología del Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, por lo cual se consideró conveniente efectuar un primer análisis de los casos que han sido manejados con esta técnica. Métodos Forma de citar este artículo: Gamboa-Caiza L, Bucheli-Terán R, Bucheli-Cruz J. Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetral-transobturatriz libre de tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Rev Med Vozandes 2014; 25: 59 – 61 El estudio fue de tipo retrospectivo y toda la información se recopiló utilizando la Base de Datos electrónica del Servicio: AS400. Se consideraron todas las cirugías realizadas por el Servicio de Ginecología del Hospital Carlos Andrade Marín, durante el período comprendido desde enero del 2007 hasta diciembre del 2013. Los criterios de inclusión fueron pacientes con hipermotilidad uretral corroborada clínicamente como un escape de orina a maniobras de Valsalva, pacientes con urodinamia que reportara IUE e IUE enmascarada por POP. Se excluyeron pacientes con algún proceso infeccioso y urodinamia con VPP que denotó un déficit intrínseco esfinteriano. En todas las pacientes el proceso de manejo fue similar, consistente en una hospitalización el día previo a la cirugía, realización de la historia clínica, obtención de consentimiento informado; profilaxis para vagi- Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 59 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetral-transobturatriz (...) Gamboa-Caiza L, et al. nosis, visita preanestésica, actualización de exámenes prequirúrgicos, tipificación y pruebas cruzadas. Para la TOT se utilizó la técnica estandarizada, la misma que pretende imponer un sostén protésico para disminuir la hipermotilidad uretral. El seguimiento clínico tuvo lugar a los siete días, al mes y a los dos años del procedimiento bajo encuesta telefónica. Se registraron las complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas y a largo plazo. Los resultados alcanzados se calificaron como mejoría total, parcial o ausencia de mejoría en la IUE. Resultados En el período de estudio el uso de bandas suburetrales para corrección de la IUE (n=1009) fue el 60.6% del total de cirugías vaginales por prolapso (n=1665) y en el 80.2% de los casos además de la banda suburetral se colocó algún tipo de malla (n=1336) para corregir el prolapso acompañante; tabla 1. La edad media de las mujeres sometidas a cirugía TOT fue de 55 años y tenían un promedio de tres partos vaginales entre sus antecedentes. El 30% de las pacientes contaban con estudio urodinámico que reportó incontinencia urinaria. El tiempo promedio de seguimiento postoperatorio fue de dos años. Con respecto a los resultados se reportó un 91.8% de mejoría total, 3.1% de mejoría parcial y apenas el 1.3% de las pacientes no reportaron mejoría. Hubo 36 casos en los cuales se describieron complicaciones; tabla 2. Entre las complicaciones intraoperatorias, la perforación vesical (1%) se reparó con rafia primaria y sonda vesical permanente por 7 días además de antibioticoterapia. En las complicaciones inmediatas la más común fue retención urinaria (3.6%) y estos casos recibieron medidas similares a las que se utilizan para la perforación vesical. En cuanto a las complicaciones a largo plazo se describió como principal la extrusión de la banda (0.1%), misma que se resolvió con estrógenos tópicos y recorte de la banda de manera ambulatoria. 60 Comentario La IUE se presenta sobre todo en mujeres de tercera edad debido a múltiples factores predisponentes o desencadenantes, que llevan a una pérdida del sostén uretral. Ahí es donde tiene sustento la aplicabilidad de las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas que tratan de brindar este sostén con materiales protésicos. Al ser cirugías mínimamente invasivas, cuentan con una alta aceptación por parte de las usuarias. Los resultados obtenidos en nuestra casuística son muy similares a las reportadas en diferentes series publicadas a nivel mundial. La colocación de TOT es considerada de primera elección en el tratamiento de la IUE, porque es fácilmente aplicable, segura, con escasos efectos adversos y buenos patrones de curación a corto y largo plazo. En la actualidad se vienen desarrollando nuevas técnicas aún menos invasivas, como la colocación de mini-sling suburetrales, que seguramente mejoraran los parámetros ya obtenidos por la TOT y la calidad de vida de nuestras pacientes. Concluimos que la TOT presenta excelentes resultados de curación de la IUE con bajos parámetros de complicaciones, por lo que seria conveniente considerar su empleo en las usuarias de acuerdo a los diferentes protocolos de nuestras instituciones de salud. Es necesario estudios a largo plazo de las nuevas técnicas que se encuentran en aplicación en este momento. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 CARTA CIENTÍFICA Conflictos de interés Referencias Ninguno declarado por los autores. 1. Cohen D. Prolapso genital femenino: lo que debería saber. Rev Med Clin Condes 2013; 24 (2): 202 – 09. 2. Garely AD, Noor N. Diagnosis and surgical treatment of stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2014; 124: 1011 – 27. Financiamiento Estudio financiado con fondos propios de los autores. 3. Rogers RG. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008; 358: 1029 – 36. 4. Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician 2013; 87: 543 – 50. 5. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, Zyczynski HM, Varner RE, Amundsen C, et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012; 366: 1987 – 97. Contribuciones de los autores Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la realización del estudio y redacción del manuscrito. 6. Labrie J, Berghmans BL, Fischer K, Milani AL, van der Wijk I, Smalbraak DK, et al. Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. N Engl J Med 2013; 369: 1124 – 33. 7. Commitee Opinion No. 603: Evaluation of uncomplicated stress urinary incontinence in women before surgical treatment. Obstet Gynecol 2014; 123: 1403 – 07. 8. Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal ápex prolapse. Obstet Gynecol 2013; 121 (2 Pt 2): 354 – 74. 9. Donoso M, González JA, Danilla S, Tapia J, Morales I, Busquets M. Cinta suburetral transobturatirz (TOT) en la incontinencia urinaria de esfuerzo: continencia a mediano plazo y evolución de los síntomas irritativos vesicales. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72: 366 – 73. 10. Perucchini D, Fink D. [Urinary stress incontinence in the female: comparison of incontinence theories and new tension – free surgical procedures]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2002; 42: 133 – 40. 11. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713 – 20. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 61 SCIENTIFIC LETTER (1) Vitorino Modesto dos Santos (2) Renata Faria Silva (3) Maira de Farias Polcheira (3) Daniela Gomes Gebrim (4) David Lima Pedrosa (2) Ana Carolina Vieira Cançado Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International 1 Professor-adjunct of Internal Medicine; Internal Medicine of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil. Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil. 2 Medical Resident, Internal Medicine of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil. 3 Medical Doctor; Medicine Department of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil. 4 Rheumatologist of Brazilian Air Force Hospital, Brasília-DF, Brazil. A woman with rheumatoid arthritis,cavitary pulmonary nodules and skin ulcer Introduction Rheumatoid arthritis (RA) more often affect women, but extra-articular manifestations – cardiac, cutaneous, gastrointestinal, nervous, ocular, [1–7] pulmonary and renal, are predominant in men . These changes [1, 5, 6, 8] are found in approximately 40-50% of active chronic disease . Skin nodules occur in up to 20% of cases, mainly if rheumatoid factor is [1-3, 5] positive , and are related to small vessel vasculitis, similarly to digital changes and ulcers of extremities. Pulmonary nodules are associated with positive rheumatoid factor and anti-cyclic citrulinated peptide [1-3, 5-7] antibody; and can evolve with necrosis and central cavitations . The woman herein reported had longstanding seropositive RA with cavitary pulmonary nodules and indolent cutaneous ulcer in the left elbow. Correspondence: Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos E-mail: vitorinomodesto@gmail.com Received: 24 – November – 2014 Accepted: 28 – December – 2014 Keywords: Cavitary pulmonary nodule, Rheumatoid arthritis, Skin ulcer, Case Report. Case report A 65-year-old woman was admitted on April 2014 with heart failure and sequels of RA that was diagnosed five years ago. She was undergoing treatment with methotrexate in the last two years. In spite of a negative tuberculin test, because of a suspicious pulmonary image on the left upper lobe she empirically used isoniazid, rifampicin, ethambutol, and pyrazinamide till January 2014. More recently, there was a right olecranon bursitis associated with a local well demarcated ulcer, and methotrexate was changed by hydroxychloroquine and prednisone; without clinical response. Despite of these medications plus local surgical procedures, her elbow ulcer persisted opened; moreover, left pleural effusion developed in association with bilateral pitting edema in the lower limbs. She was a heavy smoker (40 pack years) and denied exposure to environments with silica or asbestos. Co-morbidities were osteporosis, type 2 diabetes mellitus, and high blood pressure. 2 Cite this article as: Santos VM, Silva RF, Polcheira MF, Gebrim DG, Pedrosa DL, Cançado ACV. A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer. Rev Med Vozandes 2014; 25: 63 – 66 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 o Physical examination showed BMI 24.26 kg/m , spO2 92%, 36 C, 88 bpm, 130/80 mmHg, reduced lung sounds in the left medium third and fine rales in apical areas; there was also wrist deviation and typical hand changes of RA, pretibial purpura and elbow ulcer (figure 1), but no subcutaneous nodules. Routine laboratory determinations on admission and respective controls are compared in table 1. Thyroid function evaluation (normal ranges in parenthesis) showed TSH (0.27-5.0) 2.78 mcIU/mL, free-T4 (0.93-1.7) 1.21 ng/dL, anti-thyroperoxidase (<35) 8.49 IU/mL, and anti-thyroglobulin (<115) 16.31 IU/mL. In addition to positive rheumatoid factor, imunological tests revealed C3 complement (90-180) 74.9 mg/dL, C4 complement (10-40) 9.55 mg/dL, anti-DNA (<20) 7.0 IU/ mL, ANA-HEp-2 positive 1:80 with nuclear fine speckled pattern, and anti-cyclic citrullinated peptide (<5.0) 85.0 U/mL. Arterial blood gas revealed pH 7.43, pCO2 48.5 mmHg, pO2 48 mmHg, cHCO3 32.2 mmol/L, tCO2 65 mmol/L, cBase 7.8 mmol/L, sO2 79.7%, anion Gap 13.4 mmol/L, and ctO2 13.4 mmol/L. Chest radiography and computed tomography showed left pleural effusion, and bilateral cavitary nodules (figure 2). 63 A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer Santos VM, et. al. Biopsies by thoracocentesis and bronchoscopy were done; and microbiologic and histopathologic evaluations ruled out pulmonary malignancies, as well as infections by fungi, bacteria, or mycobacteria. Pleural fluid evaluation showed glucose 123 mg/dL, LDH 162 U/L, amylase 10 U/L, cholesterol 22 mg/dL, triglycerides 19 mg/dL, total protein 1.82 g/dL, albumin 0.88 g/dL, red 3 3 cells 9,360/ mm , nucleated cells 40/mm (polymorphonuclear 83% and mononuclear 15%); microbiological tests were negative, and malignant cells were not detected. She underwent pulse therapy with methylprednisolone 750 mg/ day for three days. During hospitalization she used the following medications - enalapril, acetyl salicylic acid, furosemide, prednisone, carvedilol, sitagliptin, aledronate, calcium, vitamin D, fluticasone plus salmeterol, in addition to insulin. Control determination of arterial blood gas showed pH 7.43, pCO2 48.6 mmHg, pO2 75 mmHg, cHCO3 32.2 mmol/L, tCO2 64 mmol/L, cBase 7.8 mmol/L, sO2 96.3%, anion gap 16.2 mmol/L, and ctO2 16.4 mmol/L. With exception of the cutaneous elbow ulcer (figure 1 D), there was good clinical recovery, and she was referred to follow-up in outpatient Rheumatology service. Discussion Figure 1. A) Classical features of chronic rheumatoid arthritis, including the subluxation of metacarpophalangeal joints, changes of proximal and distal interphalangeal joints, in addition to bilateral stiffness and swan neck and boutonniere deformities; B) and C): Small sores and redness on anterior tibial region, and indolent cutaneous ulcer developed over the bony area of the elbow, both consistent with vasculitis; and D): Residual shallow skin ulcer on the hospital discharge. 64 RA is a very common inflammatory artropathy [1] affecting 1-2% of population, mainly females . Pulmonary changes associated with RA include necrobiotic nodules, Caplan syndrome, pleurisy, pleural effusion, diffuse interstitial disease, pulmo[1-12] nary arteritis and pulmonary hypertension . This 65-year-old woman presented with RA, in addition to a right elbow ulcer and necrobiotic pulmonary nodules, which are extra-articular manifestations [3] more often observed in males . Subcutaneous nodules of RA are frequently found on areas under external pressure as forearms and elbows, and can evolve with necrosis giving origin to local [1] cutaneous ulcers . She presented cavitary pulmonary opacities with features strongly consistent [2, 10-12] with necrobiotic nodules ; however, the presence of minute dust particulates could not be totally excluded in this study. Therefore, a main concern about the pulmonary nodules in this patient is the Caplan syndrome. Anthony Caplan (1953) first described the typical radiological features of massive pulmonary changes in 51 coal-miners [9] (0.4%) with concomitant pneumoconiosis and RA . The well-defined (0.5 to 5 cm) opacities appeared round to oval, predominantly in peripheral areas [9] of both lungs . Caplan believed that even minimal quantity of dust must be present to origin those changes; moreover, there were three fatal ca- Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 SCIENTIFIC LETTER In conclusion, pulmonary rheumatoid nodules may precede osteoarticular manifestations in people with RA; thus, rheumatoid factor should be included in the routine investigation of pulmonary nodules. These nodules are associated with vasculitis of small vessels, which can cause cutaneous ulcers. Central necrosis of nodules causes cavitation, phenomenon that can mimic the imaging features presented by infectious and malignant nodules, posing additional challenges [11] in this setting . Case studies might contribute to further research about not entirely clear immune responses to citrullinated proteins involving pulmonary structures in patients with diagnosis of RA. Figure 2. A) Typical radiographic osteoarticular changes of rheumatoid arthritis including periarticular osteoporosis and erosions, articular narrowings, and disruption in the carpus; B) Chest radiography showing residual images in the lung parenchyma, and left pleural effusion; and C) Computed tomography of thorax revealing opacities with ground-glass attenuation, and centrilobular nodules with tree-in-bud pattern, predominantly in the left upper lobe, in addition to multiple subpleural nodules presenting cavitations (arrows) in both pulmonary fields. ses, all with images of pulmonary cavities, and respective necropsy studies revealed the diagnosis of tuberculosis in [9] addition to RA and pneumoconiosis . The patient of this case study denied occupational or accidental exposure to environmental dust, and the repeated search for pulmonary and cutaneous mycobacterial infections resulted negative. Notwithstanding, she underwent a course of treatment utilizing anti-tuberculosis medications; worthy of note, the imaging studies of control did not show significant reduction of the lesions. Similar to the present case report, Gómez Herrero et al. (2012) described two tobacco smokers with microscopicic diagnosis of necrobiotic rheumatoid nodules in absence of [2] pneumoconiosis . Aghir et al. (2013) reported a 59-year-old man, heavy smoker with no kind of pneumoconiosis, who had elevated levels of rheumatoid factor and pulmonary [10] nodules suspected of tuberculosis relapse . He was treated with anti-tuberculosis second regimen, but the nodules evolved with cavitations; biopsy by thoracotomy revealed [10] histopathology diagnosis of rheumatoid nodules . Jolles et al. (1989) described pulmonary nodules in seven smokers with diagnosis of RA and positive rheumatoid factor; in two [11] of the individuals, the nodules showed cavitation . Lung malignancy was the etiology of nodules in all these cases; and the authors highlighted the role of tobacco smoking on the development of lung cancer, as well as of pulmonary [11] nodules in RA . Worthy on note in the present case study is the elevated level of anti-cyclic citrullinated peptide, which has been associated with extra-articular manifestations of [4-6] RA, including lung nodules . One must emphasize that the result of the test was 17 times over the upper limit of normal range. Studies have indicated that these antibodies can be specific for RA and play a physiopathologic role; they also may be related to the smoking-induced inflammatory pro[4] cess ; as could be with antrachosis that invariably follows [10] chronic pulmonary changes observed in heavy smokers . Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Conflicts of interest The authors have no conflict of interest to disclose. Funding sources None, including any biotechnology manufacturer, pharmaceutical company, or other commercial entity that has an interest in the subject matter or materials discussed in the manuscript. Author contributions The authors have the same contribution in the manuscript preparation. 65 A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer Referencias 1. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD, Tanasescu R. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Maedica (Buchar) 2010; 5: 286 – 91. 2. Gómez Herrero H, Arraiza Sarasa M, Rubio Marco I, García de Eulate Martín-Moro I. Nódulos pulmonares reumatoides: forma de presentación, métodos diagnósticos y evolución, a propósito de 5 casos. Reumatol Clin 2012; 8: 212 – 15. 3. Hull S, Matheus JA. Pulmonary necrobiotic nodules as a presenting feature of rheumatoid arthritis. 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Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 CARTA CIENTÍFICA (1) Christian Palacios (2) Eduardo Villacis (3) Sergio Poveda (4) Cesar Oviedo Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International 1 2 3 4 Médico, Cirujano General; Hospital Vozandes Quito. Médico, Cirujano Pediatra; Hospital Vozandes Quito. Médico, Cirujano Torácico; Hospital Vozandes Quito. Médico, Gastroenterologo-Endoscopista; Hospital Vozandes Quito Correspondencia: Dr. Christian Palacios E-mail: crispalaciosc@gmail.com Recibido: 13 – Noviembre – 2014 Aceptado: 30 – Diciembre – 2014 Palabras clave: Endoscopía, Perforación esofágica, Reporte de Caso. Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso Introducción Desde que en 1724 el médico holandés Hermann Boerhaave describió el caso del Gran Almirante de Holanda, quien murió como consecuencia de una ruptura espontánea de esófago, han existido muchos reportes de perforación esofágica y a través del tiempo se ha modificado el [1, 2] manejo de este tipo de lesiones . Las perforaciones esofágicas ocurren más frecuentemente en áreas anatómicas donde el lumen esofágico es estrecho: unión cricofaringea, arco aórtico, bronquio principal izquierdo y unión gastro-esofágica. Una variedad de causas etiológicas se han reportado, incluyendo la ruptura espontánea, lesión traumática, cuerpos extraños o ingestión de cáusticos, y procedimientos médicos como la esofagoscopia con o sin dilatación, endoscopia, inserción de tubo gástrico, intubación endotraqueal y catéteres de succión respiratoria. La perforación esofágica es poco común en niños, pero debido a que con mayor frecuencia presentan ingesta de cuerpos extraños, pueden sufrir graves complicaciones, [3, 4] especialmente si la atención es luego de las primeras 24 horas . Presentación del Caso El caso fue un niño de 4 años de edad, con antecedente de ingesta de pila de reloj, la cual fue extraída por esofagoscopia rígida. Permaneció hospitalizado durante 6 días, con tratamiento antibiótico. Se inició tolerancia oral con respuesta adecuada y fue dado de alta. Quince días luego del alta, el paciente inició un cuadro de odinofagia, disfagia para sólidos y posteriormente a líquidos; sialorrea y baja de peso. Se le realizó un esofagograma, evidenciando una estenosis esofágica y fístula tráqueo-esofágica (foto 1), por lo cual fue ingresado para manejo por especialidad. El paciente estaba hemodinámicamente estable y sin fiebre. Al examen físico presentaba sialorrea y silbilancias en campo pulmonar izquierdo. Bajo anestesia general se le realizó una esofagoscopia y broncoscopía, observándose perforación esofágica y fístula hacia tráquea, a 6 cm sobre la carina, de aproximadamente 2 cm de diámetro; (foto 2). Forma de citar este artículo: Palacios C, Villacís E, Poveda S, Oviedo C. Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso. Rev Med Vozandes 2014; 25: 67 – 68 Fue intervenido quirúrgicamente y se encontró una perforación de esófago, a nivel de C7, con orificio de 1.5 cm en tráquea y 2 cm de diámetro en esófago, con trayecto fistuloso entre las dos estructuras. Se realizó reparo primario e interposición de muscular; (foto 3). Se retiró el dren al día 4 y a los 8 días se realizó esofagoframa de control, sin evidenciar fuga de contraste; (foto 4). Se inició vía oral con adecuada tolerancia, su evolución fue favorable y fue dado de alta hospitalaria al día 12. Comentario La perforación esofágica es una emergencia quirúrgica asociada con una alta morbilidad y mortalidad. No existe un consenso sobre el manejo adecuado de esta condición. Cuando la terapia inicia den- Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 67 Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso Palacios C, et al. Foto 1. Esofagograma del paciente: Se evidencia fístula con fuga del contraste hacia la traquea; Foto 2. Esofagoscopia del paciente: Presencia de fístula traqueo-esofágica a 6 cm sobre la carina. contaminación. El manejo actual de una perforación esofágica en niños se ha enfocado hacia el tratamiento conservador, con la intervención quirúrgica reservada solo para aquellos que clínicamente empeoran en el tratamiento ex[1] pectante . Antibióticos de amplio espectro se dan típicamente por 7 a 14 días, en un esfuerzo para prevenir las infecciones locales y sistémicas. Las posibles indicaciones para efectuar una cirugía correctiva de la perforación esofágica incluyen: perforación postemética temprana, inestabilidad hemodinámica, perforación intraabdominal, extravasación de contraste en las cavidades corporales adyacentes y la presencia de enfermedad maligna subyacente, obstrucción [7] o estenosis en la región de la perforación . Conflictos de interés Los autores declaran no poseer conflictos de interés. Financiamiento Fondos propios de los autores. Contribuciones de los autores Foto 3. Reparo primario de la fístula y refuerzo con haz de músculo esternocleidomastoideo. Foto 4. Esofagograma postoperatorio del paciente: Paso adecuado del contraste y sin evidencia de fuga. tro de las primeras 24 horas, la mortalidad reportada es del 10% al 25%; y asciende al 40% a 60% cuando se retrasa el [5] tratamiento . La mayoría de las perforaciones esofágicas son iatrogénicas y representan el 59% de todos los casos, mientras que las perforaciones espontáneas (15%), la ingestión de cuerpo extraño (12%) y traumas (9%) son [1] menos comunes . En la clínica de la perforación esofágica a nivel cervical se encuentra dolor cervical, disfagia, disfonía y enfisema subcutáneo. Esto diferencia de los pacientes con perforaciones intratorácicas que a menudo se presentan con signos y síntomas de mediastinitis: taquicardia, taquipnea, fiebre y leucocitosis. Las perforaciones del esófago intra-abdominal se presentan como un abdomen agudo. El diagnóstico de perforación esofágica con radiografía convencional del tórax puede mostrar una silueta ensanchada mediastinal, aire mediastínico o líquido, o ambos; ya sea en el espacio pleural o raramente neumopericardio. El examen radiológico puede ser normal en 12% a 33% de los casos. Pero la esofagografía con contraste sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, ya que confirma el diagnóstico y [6] localiza el lugar de la perforación . La elección del tratamiento depende de la etiología, sitio de la perforación, condición del paciente y el grado de 68 Los autores contribuyeron de forma similar para la elaboración del artículo. Referencias 1. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1475 – 83. 2. Ozawa S, Kitajima M. Esophageal perforation. In: Fischer JE, ed. Mastery of Surgery. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 919 – 24. 3. Gander JW, Berdon WE, Cowles RA. Iatrogenic esophageal perforation in children. Pediatr Surg Int 2009; 25: 395 – 401. 4. Garey CL, Laituri CA, Kaye AJ, Ostlie DJ, Snyder CL, Holcomb GW 3rd, et al. Esophageal perforation in children: a review of one institution’s experience. J Surg Res 2010; 164: 13 – 17. 5. Kaman L, Iqbal J, Kundil B, Kochhar R. Management of esophageal perforation in adults. Gastroenterology Research 2010; 3 (6): 235 – 44. 6. Kaiser LR, Kucharczuk JC, Rascoe PA. Esophagus: tumors and injury. In: Mulholland MW, ed. Greenfield’s Surgery: Scientific principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 666 – 84. 7. Ochiai T, Hiranuma S, Takiguchi N, Ito K, Maruyama M, Nagahama T, et al. Treatment strategy for Boerhaave’s syndrome. Dis Esophagus 2004; 17: 98 – 103. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 REVISION CLÍNICA (1,2) Esteban Ortiz-Prado (3) Marco Silva-Romo (2) Darío Ramírez (4) Francisco Silva P. (2) Jorge Ponce Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Reconocimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International 1 Médico. Profesor Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de las Américas, Quito-Ecuador. 2 Gerencia de Investigación Científica, Empresa Pública de Fármacos – ENFARMA EP, Quito-Ecuador. 3 Médico Tratante, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Clínica Olimpus, Quito-Ecuador. 4 Médico Tratante, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Clínica Integral, Quito-Ecuador. Correspondencia: Dr. Esteban Ortíz-Prado E-mail: e.ortizprado@gmail.com Recibido: 20 – Noviembre – 2014 Aceptado: 19 – Diciembre – 2014 Palabras clave: Enfermedades infecciosas, Osteomielitis, Oxigenación hiperbárica, Tratamiento, Revisión, Ecuador. Keywords: Infectious diseases, Osteomyelitis, Hyperbaric oxygenation, Therapy, Review, Ecuador. Forma de citar este artículo: Ortiz-Prado E, Silva-Romo M, Ramírez D, Silva F, Ponce J. Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico. Rev Med Vozandes 2014; 25: 69 – 76 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico Resumen La osteomielitis crónica es una infección latente, usualmente prolongada, que afecta el tejido óseo y es causada, principalmente, por bacterias y hongos. Suelen ocurrir procesos de reagudización en intervalos de semanas, meses y hasta años. Este tipo de infecciones son muy difíciles de controlar, debido a que los antibióticos y las células del sistema inmunológico no pueden actuar efectivamente en este tipo de tejido. El tratamiento de este tipo de infecciones implica el uso de grandes dosis de antibióticos por tiempos prolongados, procedimientos quirúrgicos e incluso se puede llegar a la amputación del miembro afectado. En el Ecuador se han registrado 8967 egresos hospitalarios desde el año 2001 al 2011, siendo los más afectados niños y adolescentes menores de 15 años. La terapia hiperbárica de oxígeno aumenta la disponibilidad de oxígeno en el organismo del paciente, generando efectos beneficiosos como: control de infecciones, desarrollo de nuevos tejidos y cicatrización rápida. En varios estudios se han reportado las ventajas de la aplicación de esta terapia en pacientes de osteomielitis crónica. En Ecuador existen cinco cámaras hiperbáricas, las cuales podrían ser utilizadas para aplicar esta terapia como coadyuvante en el tratamiento de este tipo de infección, reduciendo tiempo de hospitalización y reemplazando el uso de cirugías. Abstract Chronic osteomyelitis and hyperbaric oxygenation therapy as atherapeutic adjuvant Chronic osteomyelitis is a long-lasting infection of the osseous tissue by bacteria or fungi. During this time, acute infection symptoms can appear at intervals of week, months or even years. This type of infection is very difficult to control, because the antibiotics and the cells of the immune system cannot function effectively in this type of tissue. The treatment involves the use of large doses of antibiotics for prolonged periods, and even surgical procedures that can reach the amputation of the affected limb. In Ecuador there have been 8967 hospital discharges from 2001 to 2011, children and adolescents below 15 years have been the most affected. Hyperbaric oxygen therapy increases the availability of oxygen in the patient’s body, producing beneficial effects such as infection control, development of new tissue and rapid healing. Several studies have reported the advantages of the application of this therapy in patients with chronic osteomyelitis. In Ecuador, there are five hyperbaric chambers, which could be used to implement this therapy as an adjunct in the treatment of this type of infection, reducing hospitalization time and replacing the use of surgeries 69 Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico Ortiz-Prado E, et. al. Introducción Osteomielitis crónica La osteomielitis es una infección del tejido óseo que puede generarse de manera directa a través de fracturas, o de manera indirecta por medio del torrente sanguíneo. Esta infección puede ser causada por hongos o bacterias, siendo Staphylococcus aureus el principal agente etiológico. La osteomielitis crónica es una de las infecciones más difíciles de tratar por la poca vascularidad de los huesos [1, 2] y la profundidad de los tejidos . Esta infección tiene una incidencia de aproximadamente 2 por cada 10000 personas a nivel mundial. Anteriormente la mortalidad llegaba a más del 30%; sin embargo, desde la introducción de los antibióticos en la medicina moderna, la mortalidad se ha [3] reducido dramáticamente a menos del 1% . En Ecuador se han registrado 8967 casos de osteomielitis desde el año 2001 al 2011, siendo los más afectados los niños y adolescentes menores de 15 años. La osteomielitis crónica se define como la infección crónica del hueso o cualquier tejido óseo en el cuerpo, es causada por varios patógenos y en la mayoría de veces puede ser consecuencia de una osteomielitis aguda que no fue tratada de for[3, 4, 6] ma adecuada . La mayoría de las veces es causada por la siembra directa de patógenos a raíz de fracturas expuestas, el uso de implantes [4, 7–9] óseos o contaminación cruzada . El agente etiológico puede ser bacteriano (el más común), [4, 6, 10–13] viral o fúngico . En adultos, Staphylococcus aureus es el microorganismo más común, seguido de Streptococcus spp. y Staphylococcus coa[14] gulasa negativos . En niños menores de un año se ha encontrado Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y Escherichia coli, mientras que para niños mayores de un año se ha identificado Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae. Sin embargo, la incidencia de este último ha bajado gra[4, cias a la vacuna contra este microorganismo 6, 15] . El tratamiento consiste en antibióticoterapia agresiva, control clínico y observación estrecha, hospitalización prolongada en muchos casos, limpiezas quirúrgicas a repetición y otros procedimientos quirúrgicos agresivos [4, 5] como las amputaciones . A pesar de que se han hecho avances importantes en el tratamiento de la osteomielitis, las complicaciones y consecuencias en los pacientes y en los sistemas de salud nos obligan a buscar alternativas costo-efectivas y útiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes y ahorrar dinero al Estado. La terapia hiperbárica de oxígeno (HBOT por sus siglas en ingles), consiste en exponer al paciente a un ambiente modificado con 100% de oxígeno y dos a tres atmosferas absolutas de presión. Bajo estas condiciones el oxígeno se pude difundir en el plasma sanguíneo y ya no solo encontrarse unido a la hemoglobina en los glóbulos rojos. De esta manera se aumenta la disponibilidad del mismo para el organismo. De esta forma los neutrófilos pueden producir mayor cantidad de especies oxidantes, en especial especies oxidantes de oxígeno (ROS por sus siglas en inglés), aumentando la capacidad del sistema inmune para controlar infecciones. Otros de los efectos de la terapia incluyen la formación de nuevos tejidos y el aumento de la concentración de moléculas antibióticas en las células bacterianas, potenciando así su efecto. El Ecuador aún no cuenta con un sistema de guías clínicas médicas y terapéuticas estandarizadas para el manejo de la osteomielitis crónica y la información disponible sobre tratamiento, diagnóstico y pronóstico es variada. Por otra parte, en Ecuador existe la infraestructura para la aplicación de la terapia hiperbárica de oxígeno, por lo que su empleo sobre la osteomielitis crónica podría ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente, reduciendo el tiempo de hospitalización y el número de intervenciones quirúrgicas. 70 Una vez que el microorganismo ha colonizado el tejido se establece una infección aguda. Sin embargo, el tejido óseo es poco sensible a los antibióticos por lo que una osteomielitis aguda tratada de manera insuficiente puede mantener un foco infeccioso latente o un estado subclínico que posteriormente se expresará como un nuevo [16] proceso infeccioso a nivel del hueso afectado . Este proceso puede manifestarse al cabo de varios meses e incluso años por reiteradas ocasiones, desde una forma leve hasta la presencia de fístulas y abscesos que pueden llegar a com[17–19] prometer gravemente al paciente . Otro mecanismo, poco conocido en la osteomielitis crónica, es la formación de una película bacteriana conocida como biofilm. Esta película se la define como la conjunción de bacterias embebidas en una matriz (normalmente de polisacáridos), otorgándoles a las bacterias una protección adicional, volviéndose más resistentes a los antibióticos y otras medidas coadyuvantes, siendo necesario en la gran mayoría de casos administrar dosis cada vez mayores de antibióticos [4, 15, 20–22] de última generación . Existen varios factores que pueden reagudizar el cuadro clínico y están relacionados con el estado nutritivo e inmunológico, presencia de enfermedades crónicas (como diabetes), alcoholismo, exposición a temperaturas bajas, trau[6] matismos y cirugías a nivel del hueso afectado . Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 REVISION CLÍNICA Diagnóstico La principal característica en la anamnesis de esta patología es el antecedente de una osteomielitis aguda, el dolor crónico en los pacientes y la impotencia funcional. Durante el examen físico son evidentes ciertos cambios tróficos a nivel de la piel: pigmentación, abscesos subcutáneos, fístulas, celulitis y poca vascularización cutánea a nivel del [6] área que la torna sensible . Estos mismos signos se pueden evidenciar cada vez que se produce una reagudización del proceso infeccioso. El paciente acude generalmente con dolor a nivel de la zona afectada y un complejo inflamatorio evidente: edema, calor, sensibilidad al tacto y eritema. En casos más avanzados y si el microorganismo que causa el proceso infeccioso es más agresivo se pueden producir abscesos, fistula y supuración, con fiebre y toma del estado general. Adicional a la historia clínica, algunos parámetros de laboratorio tienen especificidad y sensibilidad variable para el diagnóstico. En la biometría hemática, la leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, podrían ayudar a contribuir con la clínica de los pacientes. Si la zona afectada tiene apertura directa hacia la piel, se podrían realizar cultivos y antibiogramas de la secreción y las zonas cruentas. Para complementar estos exámenes, se pueden usar técnicas de imagenología como radiografías, tomografía axial computarizada y resonancia magnética, [6] las mismas que tienen ciertas características especiales . En las imágenes obtenidas, se hacen evidentes signos característicos de la patología, como deformidad de la estructura ósea provocada por engrosamiento de las corticales, áreas de osteolisis extendidas, reacción perióstica, secuestros óseos e involucros que inclusive pueden llegar a comprometer la morfología ósea y producir grandes defectos anatómicos. Para determinar la extensión de la infección es necesario realizar exámenes adicionales, como una fistulografía. También, se puede realizar un diagnóstico diferencial al [23–25] evidenciar la presencia de tumores óseos . Tratamiento El tratamiento de la osteomielitis crónica está sujeto a la virulencia, tolerancia y resistencia del microorganismo infectante. Cuando el paciente presenta una reagudización leve, se prescribe medicación analgésica y reposo. En base de los resultados del cultivo y el antibiograma, se pueden emplear antibióticos específicos para el microorganismo infectante, por vía intravenosa en las primeras semanas y luego por vía oral durante 3 a 6 meses. En caso de mayores complicaciones, se debe considerar la aplicación de procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la aplicación de estos procedimientos no tiene una alta efectividad, ya que se debe tomar en cuenta que la evolución natural de esta patología no es buena y el procedimiento podría vulnerar los tejidos poco vascularizados. Existe otro método de tratamiento vigente y propuesto por Papineau, que se lo realiza en diferentes tiempos quirúrgicos, Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 orientado a limpiar el foco infeccioso, drenar secreción, erradicar secuestros, dar buena cobertura a los tejidos, rellenar tejido necrótico con hueso es[26–28] ponjoso y cierre secundario . Esta metodología ha tenido mejores resultados; sin embargo, a pesar de todo el esfuerzo que se pone para tratar esta enfermedad, el pronóstico suele ser malo y a lo largo de la vida el paciente puede presentar varias reagudizaciones que le obligarán a permanecer durante varios meses hospitalizado, realizándose múltiples cirugías e inclusive el proceso podría llegar a ser tan agresivo que tendrían lugar fracturas espontáneas y destrucción ósea, para lo cual se [29, 30] indica la amputación del miembro afectado . Osteomielitis en Ecuador En Ecuador, los reportes disponibles en bases de datos académicas son muy escasos sobre esta patología. En el país, desde el año 2001 al 2011 se han registrado un total de 8967 casos de osteomielitis como egresos hospitalarios; sin embargo, la morbilidad como tal es poco descrita. Al revisar los totales por año se puede ver que existe una tendencia creciente en la presencia de este tipo de infección; figura 1. En este mismo intervalo de tiempo, se han registrado 203 defunciones [31] por esta causa ; tabla 1. Se debe tomar en cuenta que las estadísticas disponibles en las bases de datos del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC) no diferencian si se trata de osteomielitis aguada o crónica, por lo cual pacientes que presentan osteomielitis crónica pudieron ser reingresados al centro hospitalario varias veces a lo largo de los años al presentarse una reagudización, lo cual sería indicativo de que el tratamiento no fue efectivo. Cuando se revisa los totales de egresos hospitalarios por grupos de edad, se observa que los grupos más afectados son los niños menores a 15 años; figura 2. No obstante, al revisar el total de defunciones, el grupo con un mayor número acumulado son los adultos mayores de 65 años (tabla 1) que representan más del 50% del total. Este grupo es más vulnerable a la infección posiblemente porque su sistema inmune no logra controlar suficientemente bien el crecimiento de los microorganismos; además, muchos quizás no podrían resistir las múltiples intervenciones quirúrgicas necesarias. De igual manera, los grupos de menores edades podrían recuperarse más fácilmente de los procesos quirúrgicos, aunque, en el caso de una amputación, tendrían una afectación de por vida. En relación a la terapia usada en el país para tratar este tipo de patología no existen guías estandarizadas; sin embargo considerando los antibióticos que en la literatura médica disponible se usan para tratar infecciones atribuidas a los patógenos descritos anteriormente, vemos que el país ha gastado más [32] de US$ 170 millones en 5 años . A pesar de que este tipo de antibióticos son usados en otras patologías, es sólo una muestra de cuánto dinero se gasta en patologías de origen infeccioso en el país; figura 3. 71 Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico Ortiz-Prado E, et. al. Figura 1. Egresos hospitalarios en Ecuador debidos a Osteomielitis durante el período 2001 a 2011. Terapia hiperbárica con oxígeno La terapia hiperbárica de oxígeno (HBOT por sus siglas en inglés) consiste en generar, dentro de una cámara de presión, un ambiente con una presión barométrica superior a la de 1 atmosfera (1ATM) que equivale a 760 mmHg. Las cámaras pueden ser de tipo monoplaza (para una persona) o multiplaza para más de 2 personas (usualmente 10) inclu[33–35] yendo personal médico . Dentro de estas cámaras, un flujo constante de aire y oxigeno (O2) garantizan el barrido de gases de exhalación. El paciente que se encuentra respirando aire (21% oxígeno y 78% de hidrogeno) requiere de un flujo continuo de oxígeno al 100% con lo que los niveles de O2 más la elevada presión atmosférica o barométrica lograrán una presión parcial atmosférica (y por ende alveolar 72 [36] y arterial) de más de 3000 mmHg . Bajo estas condiciones, el oxígeno puede ser controlado por períodos de tiempo y tener etapas de “ascenso” para de esta forma evitar convulsiones [37, 38] por exceso de oxígeno . Dependiendo de la “profundidad” y las ATM con las cuales se regule la cámara, el resultado será tener grandes cantidades de oxigeno unido a la hemoglobina, y a la vez gran cantidad de oxigeno diluido en todos [34] los tejidos, incluyendo los óseos . Al exponer los pacientes a este ambiente modificado, se aumenta el oxígeno disponible que tienen todos las células y tejidos, incluyendo los neutrófilos para generar especies reactivas, es- Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 REVISION CLÍNICA Figura 2. Total de egresos hospitalarios en Ecuador debidos a Osteomielitis por grupos de edad, durante el período 2001 a 2011 pecialmente especies reactivas de oxígeno (ROS por sus si[39, 40] glas en Ingles) . Otro efecto importante es la destrucción de biofilms. Los biofilms han sido señalados como un factor transcendental para el aparecimiento de multiresistencia en poblaciones y comunidades de microorganismos. De la misma forma, estas estructuras han sido identificadas como una de las mayores causales que impiden la correcta cicatri[41, 42] zación de heridas . El oxígeno y las ROS son moléculas pequeñas que pueden ingresar fácilmente en la matriz de polisacáridos que protegen a los microrganismos dentro del biofilm y de esta manera pueden destruir la integridad de la misma, facilitando el ingreso de antibióticos y neutrófilos [43] . Aunque la aplicación sola de HBOT no es recomendada para la destrucción de biofilms, se la recomienda como parte de un conjunto de medidas necesarias para atacar [44] el problema . Adicionalmente, la presencia de altas cantidades de oxígeno, facilita procesos celulares dependientes de oxígeno, como la neoangiogénesis, la síntesis de colágeno y la osteogénesis. Todos estos procesos son esenciales en la formación de nuevo tejido para la cicatrización [41, 45–48] de heridas . podían comprometer su recuperación; sin embargo, luego de utilizar la HBOT conjuntamente con la terapia médica estándar, se lograron recuperar en un menor tiempo del previsto, reduciendo en promedio 14.8 días de hospitalización en comparación con los [50] pacientes que no recibieron la HBOT . Reportes similares se han dado para casos de osteomielitis ver[51] tebral crónica . Aplicación en la osteomielitis crónica Guía para el tratamiento Existen varios reportes del uso de la HBOT como tratamiento coadyuvante para el tratamiento de osteomielitis. Lentrodt et al., evaluaron el uso de HBOT conjuntamente con antibióticos sobre tres casos infantiles de osteomielitis crónica mandibular. Luego de realizar las terapias se realizó un monitoreo por cinco años en los que no se encontró signos de reagudización o reaparecimiento de la infección. Como principales ventajas se redujo el tiempo de hospitalización de los pacientes y se eliminó la necesidad de aplicación de [45] cirugía . En otro estudio realizado por Lawrence et al., se encontraron resultados similares en un paciente de 64 años [49] . En el trabajo realizado por Ahmed et al., se analizó el caso de cinco pacientes con altos factores de riesgo que El tratamiento médico y quirúrgico de la osteomielitis crónica podría ser mejorado con el uso de oxígeno hiperbárico; en este sentido, exponemos una guía resumen de tratamiento establecida según la literatura. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Terapia hiperbárica en Ecuador En los últimos años en Ecuador el uso de medicina hiperbárica se ha popularizado debido a varios reportes de prensa en periódicos de impacto local [52–56] como nacional . En Internet se puede encontrar anuncios de cinco cámaras hiperbáricas en Ecuador (dos en Quito y tres en Guayaquil). Sin embargo, los usos terapéuticos destinados de los mismos parecerían estar mayoritariamente destinados a la cirugía cosmética y al buceo deportivo. Los objetivos de la terapia comprenden: oxigenar tejido isquémico, potenciar las defensas del paciente al mejorar la actividad de los leucocitos, potenciar la actividad de los antibióticos, estimular la angiogénesis y estimular la actividad osteoblástica. Como criterios de admisibilidad se pide evidencia de la cronicidad de la infección e imposibilidad de resolver la condición [40, 57] por medio de cirugías y uso de antibióticos . Se 73 Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico Ortiz-Prado E, et. al. Figura 3. Venta total de antibióticos (en millones de US$) en Ecuador durante el período 2006 a 2011 requiere un examen físico previo que incluya exámenes de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, análisis de orina, tasa de sedimentación y proteína C reactiva. Adicionalmente, imágenes de rayos X de pecho y del área afectada. También se puede solicitar cuando sea necesario un electrocardiograma. Para mejorar la calidad del tejido afectado se recomienda evitar el consu[58, 59] mo de productos con nicotina . Tan pronto como se haya completado el consentimiento informado se puede pasar al tratamiento, el cual consiste en sesiones de 90 minutos a dos atmosferas en total. En caso de que se haya aislado en el antibiograma una bacteria agresiva (como la E. coli o alguna Pseudomona spp.) presente en las lesiones, se pude aumentar a 2.5 atmosferas totales. Estas sesiones deben continuar por un mínimo de 14 veces hasta después de que se haya logrado cerrar la herida o hasta completar un total de 40. Como estudios de control se deben pedir imágenes de rayos X o resonancia magnética del área afectada luego de 20 y 40 sesiones. Se puede evaluar la biometría y tasa de sedimentación cada semana, además, de un examen físico de la zona afec[58] tada . Luego de que se ha completado el tratamiento, se deben realizar exámenes de rayos X dependiendo de las indicaciones del especialista y comprobar si existe mejoría radiográfica. Entre otras recomendaciones, en pacientes diabéticos se puede evaluar el nivel de glucosa de la sangre por medio de un pinchazo en el dedo. Durante la terapia se debe evitar vestimentas sintéticas a base de derivados de petróleo. Y, es importante que este tratamiento haya sido solicitado [58] por el médico tratante y se realice bajo su vigilancia . 74 Conclusiones La osteomielitis crónica es una infección difícil de tratar, que requiere de muchos esfuerzos por parte del paciente y del personal médico, representando gastos elevados para los sistemas de salud y ocasionando secuelas físicas y emocionales en los pacientes que la padecen. El tratamiento médico es indispensable y requiere terapias antibióticas agresivas, sin embargo, los altos índices de multiresistencia de las bacterias causantes de la mayoría de las osteomielitis, obligan a pensar en terapias coadyuvantes que mejoren el pronóstico y reduzcan las recaídas, los días de hospitalización y los costos a los sistemas de salud. La terapia hiperbárica de oxígeno tiene efectos beneficiosos sobre las heridas de difícil acceso y un manejo adecuado con HBOT favorece la formación de nuevo tejido; además, facilita la eliminación de los microorganismos por medio la liberación de radicales libres de oxígeno y potencia el funcionamiento de los antibióticos. Finalmente, existen varias cámaras hiperbáricas en Ecuador y su uso podría estar justificado en determinados casos de esta patología. Sin embargo, es fundamental disponer de mayor información epidemiológica local sobre la enfermedad y estimar de mejor forma su eficacia a través de estudios clínicos comparativos. 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MISIÓN La Misión del Hospital Vozandes Quito es expresar el AMOR DE DIOS satisfaciendo las necesidades de Salud Integral (espiritual, física, emocional y social) de la población que acude en demanda de servicios sin distinción de edad, condición económica, nacionalidad, raza, religión, a través de personal calificado con el propósito de que conozca personalmente a JESUCRISTO y sea incorporada a su Iglesia. VISIÓN Ser un Hospital que brinde un servicio de salud integral y de calidad, dirigido por principios bíblicos, y que responda a las necesidades de la comunidad. 77 Contáctenos Calle Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Av. 10 de Agosto; Quito-Ecuador Web: www.hospitalvozandes.org E-mail: hospital@hcjb.org Telf: (593-2)-2262-142 / 1800-HVQHVQ [1800-487487] Fax: (593-2)-2269-234 INFORMACIÓN A LOS AUTORES NORMAS DE PUBLICACIÓN DE LA REVISTA MÉDICA VOZANDES I. Alcance y política editorial La Revista Médica Vozandes (título abreviado: Rev Med Vozandes) es una publicación científica del Hospital Vozandes Quito [www.hospitalvozandes.org] y se encuentra indexada en las bases de datos de LILACS/BIREME (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal) e IMBIOMED (Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas). Desde sus inicios en 1987, publica trabajos originales y otras comunicaciones científicas sobre temas de interés médico y de ciencias de la salud, tanto de autores nacionales como extranjeros. Su Número Internacional Normalizado de Publicaciones Seriadas (ISSN) es: 1390-1656. El financiamiento de la revista procede de fondos propios de la institución y su distribución es gratuita hacia profesionales de la salud, estudiantes y bibliotecas. Todos los artículos publicados son de categoría “Open Access”, bajo una licencia internacional de Creative Commons 4.0 Unported License para Atribución – No comercial – Sin obras derivadas. Actualmente la periodicidad de la revista es semestral, pero con proyección de incrementarse hacia ediciones trimestrales en los próximos años. El formato principal de la revista es impreso, pero las versiones digitalizadas de los ejemplares 2009 o superiores se encuentran disponibles para descarga libre en la web: www.hospitalvozandes.org La Rev Med Vozandes procura seguir estrechamente los lineamientos del “International Committee of Medical Journal Editors” [ICMJE – web: http://www.icmje.org], respecto a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas”, cuya versión traducida al castellano puede descargarse libremente de la web de la UAB [www.metodo.uab.cat]. De igual forma, busca seguir las recomendaciones de las bases de datos en las que consta indexada y de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) sede Ecuador. Los editores y revisores invierten mucho tiempo leyendo artículos y por ello agradecen que los manuscritos que reciben sean fáciles de leer y de editar. Las indicaciones que vienen a continuación proporcionan la información general y directrices necesarias para la preparación de los artículos antes de su envío a la Revista Médica Vozandes. 78 Editor en Jefe y Consejo Editor II. Tipos de artículos y secciones de la revista La Rev Med Vozandes acepta artículos no publicados previamente en otras revistas, elaborados con adecuado contenido científico y buen rigor metodológico, escritos en castellano, inglés o portugués, para ser publicados en las siguientes secciones: •Artículos originales: contribuciones procedentes de nuevas investigaciones conducidas con diseños observacionales, experimentales o de integración de la evidencia. •Reportes de Caso: contribuciones originales correspondientes a la descripción y análisis clínico de sujetos individuales o grupos de pacientes (en un número igual o menor de 10 sujetos) con una característica en común. •Cartas científicas: contribuciones originales correspondientes a investigaciones y reportes de caso, presentados en manuscritos de corta extensión dada su complejidad metodológica y/o alcance de resultados. •Cartas al editor: contribuciones correspondientes a comentarios o críticas sobre artículos publicados; o comunicaciones científicas en distintos tópicos, no relacionadas con artículos previamente publicados. •Imágenes médicas: contribuciones correspondientes a fotografías clínico-quirúrgicas y afines, sobre situaciones excepcionales, interesantes y educativas identificadas durante la práctica médica. •Práctica clínica: contribuciones correspondientes a revisiones científicas, resúmenes de la evidencia y protocolos de manejo, relacionados con situaciones clínicas específicas. •Revisiones clínicas: contribuciones correspondientes a revisiones científicas y resúmenes de la evidencia, relacionados con temas biomédicos para actualización y educación médica continua. Los artículos editoriales, las revisiones clínicas y otros artículos especiales de secciones no regulares, solamente podrán ser presentados bajo invitación explícita del Editor en Jefe y/o Consejo editorial de la revista. Actualmente, la revista prioriza la publicación de artículos originales y cartas científicas. Por este motivo, solamente dos reportes de caso serían publicados en extenso dentro de cada número de la revista y otras comunicaciones de ese tipo podrían condensarse hasta formato de carta. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 INFORMACIÓN A LOS AUTORES Publicaciones previas, duplicadas y redundantes La Rev Med Vozandes no aceptará manuscritos que se han presentado simultáneamente a otras revistas biomédicas (envío duplicado), o que han sido aceptados por otra revista, y en caso de detección podrá emprender las acciones legales que se consideren pertinentes. Tampoco acepta artículos en condición de publicaciones redundantes o duplicadas (aquel artículo que coincide sustancialmente con uno ya publicado en versión impresa o electrónica), a menos que se especifique la re-publicación por decisión del autor y del editor, por prioridades de difusión científica y de salud pública, y siempre que se cuente con la autorización escrita de la revista responsable de la publicación original. Los autores sí pueden someter a revisión artículos completos que previamente han tenido presentaciones parciales, tales como exposiciones de resultados preliminares o resúmenes o póster, presentados en congresos científicos, disertaciones de tesis, o publicados solo como resumen en actas de reuniones científicas o en formatos similares. En todos estos casos, los autores deberán detallar la modalidad y lugar de la comunicación o presentación parcial efectuada y certificar que el trabajo en extenso no ha sido publicado previamente. En el caso de artículos directamente relacionados con publicaciones completas previas, efectuadas en otra revista sobre el mismo tema o investigación, el título del nuevo artículo deberá describir claramente que se trata de una continuación (por ejemplo, con descriptores “parte I”, “parte II”, etc.) o complemento del artículo inicial (por ejemplo, “[Titulo original]: resultados a corto plazo” y “[Título original]: seguimiento de cinco años”), el cual deberá también estar citado y referenciado en el nuevo artículo. Idealmente, copias de este material deberán incluirse con el artículo que se presenta para ayudar al consejo editorial a tomar una decisión al respecto. Los trabajos derivados del análisis de bases de datos secundarias, de igual forma deberán especificar el origen de la base de datos y en caso de no tratarse de una base de datos pública, deberán citarse las publicaciones de las investigaciones que dieron origen a la base de datos y aquellas derivadas de la explotación secundaria de la misma. Los autores también pueden presentar a la Rev Med Vozandes para su evaluación, artículos no aceptados por otras revistas (adjuntando los comentarios editoriales de las mismas). III. Preparación del manuscrito El artículo deberá estar escrito en tamaño de hoja ISO A4 (21 x 29.7 cm), con un margen de 3 cm en los 4 bordes y espaciado a 1.5 líneas. El tipo de fuente puede ser libre, pero se recomienda el empleo de Arial 12 puntos. El texto debe tener alineación a la izquierda. Los títulos y subtítulos deberán estar claramente destacados en letra negrita. Todas las páginas deberán estar numeradas en el ángulo inferior derecho. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, fotografías, etc.) deberán enviarse como archivos separados en formato electrónico JPEG con resolución de 150 o 300 dpi (puntos por pulgada). Las figuras de expresión de resultados (barras, pasteles, diagrama de puntos) deberán enviarse en gama de grises, salvo que se justifique la necesidad de colores, y en resoluciones adecuadas para su ajuste en diagramación. Los autores deberán facilitar los archivos de origen de estas figuras en caso necesario para efectuar ajustes de edición. Todas las figuras deberán tener su respectiva numeración secuencial y un texto al pie que describa correctamente los aspectos que se presentan en la imagen; así como marcas en su interior para orientar al lector en el detalle de interés. Las tablas deberán tener una numeración consecutiva y un título que describa correctamente su contenido. Otros detalles relacionados se exponen más adelante. Registro de investigaciones Conforme la normativa vigente del Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador, los ensayos clínicos ejecutados en el país obligatoriamente deberán indicar que poseen la respectiva aprobación y registro ministerial. El proceso puede consultarse en la Web de la Dirección de Inteligencia de la Salud del MSP: www.salud. gob.ec/direccion-de-inteligencia-de-la-salud Los ensayos clínicos no ejecutados en Ecuador, deberán indicar el número de registro internacional del estudio (si lo poseen) y el comité de ética responsable de la aprobación. La Rev Med Vozandes recomienda a los autores, realizar también el proceso de registro y aprobación de estudios observacionales a ser ejecutados en el país. El proceso puede cumplirse en la web de la Dirección de Inteligencia de la Salud antes mencionada. Extensión de los manuscritos Según la sección de la revista a la cual postularán los artículos, deberán tener las siguientes extensiones: •Artículos originales: entre 3500 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras; cuerpo del artículo en formato IMRD (introducción – métodos – resultados – discusión) y características acordes al diseño de investigación. Obligatoriamente los ensayos clínicos deberán cumplir la normativa CONSORT y los metaanálisis y revisiones sistemáticas los lineamientos PRISMA. Se recomienda a los autores seguir otras normativas vigentes según el tipo de diseño de investigación; tabla 1. El número de referencias deberá estar acorde al contenido y deberán citarse exclusivamente aquellas más relevantes 79 INFORMACIÓN A LOS AUTORES para el artículo. Un número excesivo de referencias podrá ser interpretado por el editor / consejo editorial, como una baja capacidad de los autores para discriminar la literatura científica de interés. El editor / consejo editorial de la revista se reserva el derecho de reducir la extensión y condensar los contenidos, para publicar el artículo en la sección Cartas Científicas. •Reportes de Caso: entre 2000 y 2500 palabras, salvo que se justifique un mayor contenido; máximo 3 tablas y 4 figuras; cuerpo del artículo en formato ICD (introducción – presentación del caso – discusión); con un máximo de 15 referencias bibliográficas, salvo que científicamente se justifique un mayor número. El editor / consejo editorial de la revista se reserva el derecho de reducir la extensión y condensar los contenidos, para publicar el artículo en la sección Cartas Científicas. •Cartas científicas: entre 1000 y 1500 palabras; máximo 1 tabla y 2 figuras, salvo que se justifique un mayor número. Cuerpo del artículo en formato IMRD o ICD según corresponda para una investigación original o reporte de caso, respectivamente. Un máximo de 10 referencias bibliográficas se considera suficiente para estos manuscritos. •Cartas al editor: máximo 1000 palabras, salvo que se justifique un mayor contenido; hasta una tabla y una figura; máximo 10 referencias bibliográficas (incluyendo la del artículo publicado que se comenta, de ser éste el motivo de la carta). •Imágenes médicas: extensión máxima de 300 palabras, describiendo la condición clínica que se presenta; máximo 3 figuras/fotografías; máximo 2 referencias bibliográficas. •Práctica clínica: entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor número; cuerpo del artículo con subtítulos conforme sea ne- cesario; el número de referencias deberá estar acorde al contenido y extensión del manuscrito. •Revisiones clínicas: entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor número; cuerpo del artículo con subtítulos conforme sea necesario; el número de referencias deberá estar acorde al contenido y extensión del manuscrito. Para el detalle de los contenidos a ser preparados, véase sección IV “estructura de los manuscritos – cuerpo del artículo”. Autores En general se considera que un “autor” es alguien que ha realizado contribuciones intelectuales sustantivas a un estudio publicado. El número de autores debe encontrarse en sincronía con la complejidad y alcance del trabajo o investigación realizada. El grado de participación de los distintos autores debe ser suficiente como para aceptar públicamente la responsabilidad de la parte del contenido a su cargo. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - encabezados”. Grado de contribución Deberá ser declarado para cada uno de los autores, principalmente en los artículos de investigaciones originales, teniendo en cuenta como mínimo los siguientes criterios: 1) Aportaciones importantes en la idea y diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis e interpretación de datos. 2) Redacción del borrador del artículo o la revisión crítica de su contenido con aporte intelectual sustancial. 3) Aprobación final de la versión que va a publicarse. Los autores deberían cumplir las condiciones 1, 2 y 3, aunque posiblemente con distintos grados de contribución, lo cual podría serles de utilidad para definir el orden de mención en caso de que este no haya sido predefinido. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - encabezados”. Agradecimientos y colaboradores del trabajo Todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría deberán aparecer en la sección de agradecimientos. En el apartado agradecimientos se deben incluir: personas que colaboraron sólo con ayuda técnica, logística, operativa, etc.; colaboraciones en la revisión y redacción del manuscrito; las direcciones o jefaturas de departamentos médicos cuya participación sea de carácter general. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”. Financiamiento Las ayudas económicas y materiales, fondos derivados de proyectos o subvenciones, y otras 80 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 INFORMACIÓN A LOS AUTORES fuentes de financiamiento que permitieron la realización del estudio, trabajo o manuscrito, deberán ser mencionadas en la sección de financiamiento. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”. Conflictos de interés Todos los autores deberán efectuar una declaración de posibles conflictos de interés. Existe un conflicto de intereses cuando un autor (o la institución a la que pertenece el autor), tiene relaciones (que también se conocen como compromisos duales, competencia de intereses o conflicto de lealtades) personales o financieras que podrían influir de forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones. Estas relaciones varían desde aquellas cuyo potencial es insignificante hasta las que tienen suficiente potencial para influir sobre los juicios; no todas las relaciones, sin embargo, suponen un verdadero conflicto de intereses. La posibilidad de conflicto de intereses puede existir tanto si una persona cree que la relación afecta a su juicio científico como si no. Las relaciones financieras – como empleo, asesorías, propiedad de acciones, honorarios recibidos, informes, peritajes, etc. – deben ser totalmente descritas en el apartado correspondiente del artículo. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”. Protección de los pacientes y de los animales que participan en la investigación Cuando se informa de experimentos con seres humanos, los autores obligatoriamente deberán indicar si los procedimientos seguidos cumplen los principios éticos de la comisión responsable de la experimentación humana (institucional y nacional) y de la Declaración de Helsinki. Si existe alguna duda sobre si la investigación se llevó a cabo cumpliendo la Declaración de Helsinki, los autores deberán explicar las razones de su metodología y demostrar que el comité de ética de su institución aprobó los aspectos dudosos del estudio. Los pacientes tienen derecho a la privacidad, que no debe ser infringida sin el consentimiento informado. Todo lo que se refiere a la posible identificación de la persona, incluidos los nombres o iniciales de los pacientes o el número de historia clínica, no deberán publicarse. Tampoco fotografías (ocultar la región ocular en las fotografías de los pacientes no es una protección adecuada para preservar el anonimato) ni datos genealógicos deben ser presentados, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos y que el paciente –o su progenitor o tutor– dé el consentimiento escrito para su publicación. El consentimiento informado para este propósito requiere presentar al paciente el manuscrito que planea a publicarse. En el artículo deberá indicarse si se ha obtenido el respectivo consentimiento informado de los pacientes. En el caso de realizar experimentos con animales, los autores deberán indicar si se ha cumplido las normativas nacionales e institucionales para el cuidado y uso de animales de laboratorio. Uso de tablas Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Elaborar cada tabla a en una hoja aparte. Cada tabla deberá estar mencionada dentro del cuerpo del manuscrito. Numerar las tablas consecutivamente y colocar su título en la parte superior. Cada columna deberá tener su respectivo subtítulo. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Deben describirse también las medidas estadísticas de variabilidad, como la desviación estándar y el error estándar de la media. Si se usan datos de otra fuente, ya sea publicada o no publicada, obtener el permiso correspondiente y hacer mención completa de la fuente. Uso de ilustraciones (figuras) Las figuras deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material, excepto en el caso de documentos de dominio público. Si se usan fotografías de personas, los sujetos no deben poder identificarse o sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para usarlas (véase sección III “protección de los pacientes”). Las figuras deben diseñarse o fotografiarse en calidad profesional. Deben entregarse como archivos separados en formato JPEG y resolución adecuada para su impresión (300 dpi). Las leyendas de las ilustraciones se incluirán al pie de la figura. Cuando se empleen símbolos, flechas, números o letras para identificar partes de las ilustraciones, deberán identificarse y explicarse claramente en la leyenda. En caso necesario debe especificarse la escala o medidas de referencia e identificar el método de coloración de las microfotografías. Unidades de medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberán darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deben expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio. Para las medidas hematológicas, de química clínica, u otras, utilice unidades del Sistema Internacional de Unidades (SI), si es apropiado incluir las unidades de medida alternativas entre paréntesis. 81 INFORMACIÓN A LOS AUTORES Uso de abreviaturas y símbolos Usar solamente abreviaturas estándar. Evite el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debe ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Para mayor información consulte los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas”, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, disponibles en: http://www.icmje.org. IV. Estructura de los manuscritos Los artículos, independientemente de su extensión y sección a la cual postulan, estarán estructurados en tres grandes bloques: encabezados – cuerpo del artículo – complementos. Cada uno de estos bloques deberá contener los distintos apartados solicitados por el cuerpo editorial de la Rev Med Vozandes. En la tabla 2 se presenta una lista de verificación de contenidos que debe revisar el autor antes del envío del artículo. Los manuscritos que no se encuentren completos en sus componentes tienen pocas posibilidades de iniciar un trámite de revisión. Encabezados •Título del artículo: Utilice títulos concisos, descriptivos y acordes al contenido del artículo. En muchas ocasiones puede ser recomendable que el título describa el diseño del estudio. Los autores pueden sugerir también un “título resumido” del artículo. •Autores: Deberán escribirse de la forma en que los autores posteriormente desean que tenga lugar su citación. Por ejemplo: David Salomon King, o, David S. King serían citados como King DS; mientras que David King solamente se citará como King D. Si se desea ser citado con los dos apellidos, se sugiere utilizar el guión intermedio para mantenerlos vinculados. Por ejemplo: Patricio López-Jaramillo, se citará como López-Jaramillo P. •Grado académico: Para cada autor se deberá indicar su principal grado académico o nivel de titulación. Se recomienda emplear solamente la máxima titulación y no múltiples títulos que la persona pueda tener. • Institución de origen: Cada autor deberá describir con el nombre correcto y completo, la unidad, departamento e institución a la cual pertenece. • Institución del crédito científico: Especificar, de ser el caso, el/los departamento(s) e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. En ocasiones son coincidentes total o parcialmente con las instituciones de filiación personal de los autores. • Grado de contribución: Para cada autor, según el aporte en la idea, planificación, ejecución del estudio, análisis e interpretación de resultados y redacción del artículo. Véase apartado previo “preparación del manuscrito”. Esta información debe presentarse en este bloque de información, aunque posteriormente sea reubicada por el editor al final del manuscrito. •Autor para correspondencia: Indicar el nombre, dirección postal, números de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor que será responsable de la correspondencia sobre el manuscrito, incluyendo los procesos de revisión y envío de comentarios de los evaluadores. 82 En un artículo aceptado, los datos de correspondencia serán publicados y esto debe ser considerado por los autores. • Resumen (Abstract): Todos los artículos deberán presentarse con un resumen en castellano de aproximadamente 250 palabras y su traducción al inglés. Para artículos originales deberá estructurarse con los siguientes segmentos: Contexto, Objetivo, Diseño, Lugar y sujetos, Mediciones principales, Resultados y Conclusión. Para investigaciones breves la estructura podrá estar limitada a: Objetivo, Métodos, Resultados y Conclusión. Para reportes de caso, la estructura contendrá: Contexto, Presentación del Caso y Conclusión. En los artículos de revisión y similares, el resumen deberá estar en formato narrativo. Las cartas científicas y al editor no requieren de resumen. El resumen no deberá contener información no incluida dentro del cuerpo del artículo, ni referencias bibliográficas. •Palabras clave (Key words): Después del resumen, deberá incluirse entre 3 y 7 palabras clave o frases cortas, que sinteticen los principales temas del artículo y permitan su indización. Se recomienda utilizar los términos que aparecen en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus, disponibles en http://www.nml.nhi.gov/mesh/meshhome.htm Alternativamente, podría emplearse los DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud (DecS) aplicados por varias revistas latinoamericanas, disponibles en http://decs.bvs.br Cuerpo del artículo El cuerpo del artículo sobre investigaciones originales deberá tener la estructura IMRD: Introducción, Sujetos y métodos, Resultados y Discusión. Esta estructura es el reflejo directo del proceso de investigación científica. La presencia de subapartados en los resultados y discusión pueden ser útiles para aclarar su contenido y guiar la lectura en manuscritos extensos. Para artículos sobre ensayos clínicos controlados, los autores deben remitirse a la declaración CONSORT (www.consort-statement.org). Esta guía proporciona un conjunto de recomendaciones, que incluyen una lista de los puntos que deben darse a conocer y un diagrama de flujo de pacientes. Para otra serie de diseños de estudio también han sido elaboradas las correspondientes pautas de redacción y se recomienda a los autores que consulten aquellas correspondientes a su trabajo; tabla 1. El cuerpo del artículo en los reportes de caso, revisiones y similares, necesitan otro tipo de estructura conformada por distintos títulos y subtítulos (véase sección III “preparación del manuscrito”), pero deben cumplir con los bloques encabezados y complementos generales (véase tabla 2). El recuento de palabras y Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 INFORMACIÓN A LOS AUTORES el número total de tablas y figuras que se envían, pueden también ser indicados en el encabezado. genéricos, las dosis y las vías de administración han de detallarse completamente. • Introducción: En la introducción se debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la naturaleza del problema y su importancia) y enunciar el propósito específico u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación. Tanto los objetivos principales como los secundarios deberían estar claramente formulados. Se deben incluir sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes y no añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta. Los métodos estadísticos, incluyendo las asunciones para el cálculo del tamaño de la muestra, deben poseer suficiente detalle para que un lector experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se presentan. Cuando sea posible, cuantificar los hallazgos y presentar sus medidas de magnitud de efecto (RR, RRR, NNT) con los indicadores de medida de error o incertidumbre adecuados (como valor de p e intervalos de confianza al 95%). Especificar las técnicas utilizadas para el análisis estadístico y el software utilizado. •Sujetos y métodos: En esta sección se debe exponer claramente cómo se realizó el estudio. Ha de informarse sobre el lugar y fechas de ejecución del estudio, así como el comité de ética responsable de aprobar el protocolo. Entre otros aspectos ha de describirse la selección de los sujetos, incluyendo criterios de inclusión, exclusión, retirada y obtención del consentimiento informado. Los métodos, variables, instrumentos y procedimientos deben informarse con suficiente detalle para permitir a otras personas juzgar la validez de las mediciones e incluso reproducir los resultados. Las intervenciones, medicamentos y sustancias químicas usadas, incluyendo los nombres Los autores de metaanálisis y revisiones sistemáticas deben describir los métodos usados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos métodos también deben sintetizarse en el resumen. •Resultados: Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, y destacando en primer lugar los hallazgos más importantes. No repita en el texto datos de las tablas o ilustraciones. Los materiales extra o suplementarios y los detalles técnicos (como los formularios de recolección de datos o encuestas) pueden situarse en un anexo donde puedan consultarse sin interrumpir la secuencia del texto. Cuando los datos se resuman en el apartado Resultados, al ofrecer los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir de los cuales se calcularon. Limitar el número de tablas y figuras a las estrictamente necesarias para ilustrar el tema del artículo. •Discusión: Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de la interpretación de los resultados. No repetir en detalle datos u otro material que aparezca en la Introducción o en el apartado de Resultados. En el caso de estudios experimentales es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales resultados; a continuación, explorar los posibles mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio, interpretar los hallazgos negativos y explorar las implicaciones de los resultados para futuras investigaciones y para la práctica clínica. Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones rotundas y sacar conclusiones que no estén debidamente respaldadas por los datos. En particular, los autores deberían evitar afirmaciones sobre los costes y beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos económicos con sus correspondientes Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 83 INFORMACIÓN A LOS AUTORES análisis. Evitar afirmaciones o alusiones a aspectos de la investigación que no se hayan llevado a término. Cabe la posibilidad de establecer nuevas hipótesis cuando tengan base, pero calificándolas claramente como tales. • Referencias bibliográficas: Las referencias bibliográficas deberán ser actualizadas, salvo que científicamente sea pertinente la mención de citas con mucho tiempo de haber sido publicadas. Las referencias deben numerarse consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Deberán estar redactadas de forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE: http://www.icmje.org. Siempre que sea posible se debe dar a los lectores las referencias directas de las fuentes originales de la investigación. Evite citar resúmenes como referencias. Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública. Deberá identificar las referencias del texto, las tablas y las leyendas con números arábigos entre paréntesis y en negrita. Las referencias que sólo se citan en tablas o en leyendas de figuras deben numerarse en función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. La lista de revistas indexadas para MEDLINE, se puede consultar en http://www.nlm.nih.gov. Finalmente, utilizar exclusivamente la cantidad de referencias relevantes y necesarias para el tipo específico de artículo. Un listado exhaustivo de referencias, sobre todo en los artículos que no son de revisión, no implica necesariamente un gran dominio en el conocimiento del tema y en determinados casos podría denotar una falta de criterio científico para seleccionar aquellas más adecuadas y relevantes. El equipo editorial de la Rev Med Vozandes comprueba la exactitud de todas las citas bibliográficas y la relación de la misma con el lugar en el cual ha sido utilizada dentro del texto. Complementos Consideramos complementos del manuscrito a los aspectos relacionados con el documento o investigación presentada. Excepto los conflictos de interés, la presencia de agradecimientos, presentaciones preliminares, apéndices y anexos dependen de la pertinencia de ser comunicadas. • Conflictos de interés: Declaración de las relaciones personales, profesionales y financieras o de otro tipo, que puedan acarrear conflictos de interés. Véase sección III “preparación del manuscrito”. •Agradecimientos: Mención a las personas, instituciones, departamentos que colaboraron de forma directa o indirecta con el trabajo. Las fuentes de financiamiento y subvenciones también deben ser mencionadas en este apartado. Véase sección III “preparación del manuscrito”. •Financiamiento: Declaración de las fuentes de financiamiento, subvenciones o fondos económicos, recibidos para el estudio o trabajo. De no existir fuentes externas, los autores deberán declarar el trabajo como “autofinanciado” o “fondos propios”. Véase sección III “preparación del manuscrito”. 84 • Presentaciones previas: Declaración completa de las presentaciones preliminares y los artículos previos que pudieran considerarse publicaciones redundantes del mismo trabajo. Véase sección III “preparación del manuscrito”. •Apéndices y anexos: La mención del listado completo de investigadores en el caso de trabajos cuya autoría se ha expresado como grupo de trabajo, puede comunicarse en este apartado. De igual forma, la información sobre las reuniones efectuadas durante la elaboración de guías clínicas y similares, puede merecer una descripción específica. Determinados formularios, cuadernos para reporte de caso u otra información complementaria del trabajo puede ser presentada como anexos al artículo. V. Redacción de referencias bibliográficas Las referencias deben estar redactadas de forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE: http://www.icmje.org A continuación se exponen varios ejemplos, pero una versión completa puede ser consultada gratuitamente en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/bsd/ uniform_requirements .html Artículos de Revistas Revista con paginación continua: Opcionalmente se puede omitir el número del ejemplar. • Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002; 347: 284- 87. Artículo estándar: Mencionar los seis primeros autores, seguidos de “et al.” • Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res 2002; 935: 40-46. Autor colectivo: El autor es un equipo de investigadores. • Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002; 40(5): 679-86. Autoría compartida entre autores individuales y un equipo: • Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169(6):2257-61. Artículo en un idioma distinto del inglés: • Ellingsen AE, Wilhelmsen I. [Disease anxiety among medical students and law students]. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 INFORMACIÓN A LOS AUTORES Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122(8): 785-7. Suplemento de un volumen: • Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9. Suplemento de un número: • Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology 2002; 58(12 Suppl 7): S6-S12. Número sin volumen: • Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop 2002;(401):230-8. Libros y otras Monografías Autores individuales: • Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Editor(es), Compilador(es): • Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Organización(es) como autor: • Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. Capítulo de un libro: • Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGrawHill; 2002: 93-113. Actas de conferencias: • Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. Tesis-Disertación: • Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Material electrónico CD-ROM: • Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Artículo de revista solo publicada en Internet: • Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/ june/Wawatch.htm Monografía en Internet: • Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Página principal de un sitio Web: • Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 VI. Envío de los manuscritos La recepción de manuscritos es permanente durante el año. Los artículos finalizados deberán ser enviados por correo electrónico a las direcciones: • revistahvq@hcjb.org El artículo deberá ser enviado como archivo adjunto (no pegado en el cuerpo del mensaje) en un formato de texto compatible Microsoft Word for Windows. El archivo deberá estar denominado con el primer apellido del autor de correspondencia y/o el tópico que aborda el documento. Por ejemplo: Villamar_PrevalenciaDiabetes.doc Solamente en caso excepcional, podrá ser presentado en un CD/DVD dirigido a: Revista Médica Vozandes Departamento de Docencia Médica e Investigación Hospital Vozandes Quito Villalengua Oe2-37, entre Veracruz y Av. 10 de Agosto Casilla postal 17-17-619 Quito, Ecuador. Los artículos deberán estar acompañados por una carta firmada por los autores (mínimo el responsable de correspondencia) solicitando su consideración para posible publicación y en la cual se haga constar la siguiente información: • Declaración explícita de no haber sido enviado simultáneamente a otra revista biomédica, ni que ha sido publicado previamente (salvo para los artículos con presentaciones preliminares). • Declaración donde se afirme que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, y que se cumplen todos los requisitos de autoría tal y como han sido definidos en esta normativa de la revista. La carta también deberá facilitar cualquier información adicional que pueda ser útil al editor, como por ejemplo el tópico que aborda y su relevancia; datos de presentaciones preliminares; etc. De ser necesario, deberá adjuntarse una copia de las autorizaciones para reproducir material ya publicado, para usar ilustraciones o para dar a conocer información sobre personas identificables, así como para mencionar a determinadas personas por sus contribuciones. Certificación de recepción de manuscritos Una vez confirmada la recepción de los documentos completos, la Rev Med Vozandes emitirá un certificado en el cual constará el número de registro asignado al manuscrito. Este número será utilizado para todos los procesos de revisión y archivo de documentaciones, así como para atender consultas de los autores. La certificación de recepción será enviada exclusivamente al autor responsable de correspondencia. 85 INFORMACIÓN A LOS AUTORES Proceso de revisión Los trabajos presentados, que cumplen con los requisitos formales indicados en este documento, serán registrados y sometidos a un proceso de arbitraje, el cual incluye una revisión primaria a cargo de editores y una subsecuente revisión por pares. Dependiendo de la cantidad de documentos que se encuentren en trámite, el resultado de la primera fase de evaluación puede tardar aproximadamente treinta días. De considerarse pertinente, el artículo (bajo autoría anónima) será enviado a jueces externos para una segunda revisión por pares, cuyo resultado podría tardar un tiempo similar. La identidad de los revisores es absolutamente confidencial. A partir del proceso de revisión podrían derivarse ciertas recomendaciones, lo cual implica que no es posible garantizar la aceptación definitiva para publicación de un manuscrito recibido. Hasta que los resultados de la revisión estén disponibles, los autores no deberán presentar simultáneamente el manuscrito a otra revista biomédica. Los manuscritos aceptados iniciarán un proceso de edición y diagramación. Los manuscritos no aceptados, quedarán en libertad de ser presentados a otras revistas. Los manuscritos que requieren correcciones, se consideran dentro del proceso regular de trámite y no deberán presentarse a otra revista hasta disponer de un resultado definitivo de evaluación. Los autores dispondrán de máximo 45 días para presentar una versión corregida, luego de lo cual serán calificados como no aceptados y descartados. esencia del original. Los autores de correspondencia recibirán una prueba previa de imprenta para ser revisada e informar sobre posibles enmiendas necesarias. La fecha de publicación, así como el número de ejemplar al cual será asignado el artículo, se encuentra en dependencia de prioridades marcadas por el Editor. En caso de que existan dos artículos aceptados de un mismo autor, solamente se publicará uno y el otro será asignado al siguiente ejemplar en edición. Cada autor podrá solicitar un ejemplar impreso de la revista en la cual consta su artículo y recibirán la versión digitalizada del mismo a fin efectuar la impresión de separatas según sus requerimientos personales. La Rev Med Vozandes se publica en versión impresa y los contenidos digitalizados en formato PDF para Acrobat se encuentran disponibles en Internet para favorecer su libre acceso y distribución. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los editores podrán pedir que los autores renueven la declaración de responsabilidad de autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará. Los manuscritos de extensiones cortas y bien redactadas científica y metodológicamente, tienen mayores posibilidades de aceptación que un artículo extenso con inexactitudes o errores en forma y fondo. La Rev Med Vozandes se reserva el derecho de aceptación de los manuscritos, el momento de su publicación y no se responsabiliza de las afirmaciones realizadas por los autores. VII. Publicación y derechos autoría Los manuscritos aceptados quedarán en propiedad de la Rev Med Vozandes, pero el autor conservará sus derechos de propiedad intelectual. Todos los artículos publicados contarán con una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 Unported License Antes de efectuar la publicación de un artículo aceptado, el mismo será sometido a un proceso de edición para corrección gramatical, estilo narrativo y ajustes específicos de contenido (incluyendo la posible reducción en la extensión) pero respetando en todo momento la 86 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Número 1-2, 2014 Revista Médica Vozandes Volumen 25, Números 1-2, Año 2014 ISSN: 1390-1656 Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito Indexada en las bases de datos LILACS/BIREME, LATINDEX E IMBIOMED 3 5 7 La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado ARTICULOS ORIGINALES Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales 23 Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico en pacientes clínicos ambulatorios 33 Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico 41 ARCHIVO VOZANDES Imágenes del recuerdo 42 Artículos Top-10 período 2012-2014 43 REPORTE DE CASO Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism 47 AVANCES EN MEDICINA Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes 55 59 CARTAS CIENTÍFICAS Originales breves Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetraltransobturatriz libre de tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín 63 Presentación de casos A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer 67 Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso 69 REVISIÓN CLÍNICA Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico 78 “Pues el Señor es quien da la sabiduría; la ciencia y el conocimiento brotarán de sus labios” Santa Biblia, Proverbios 2: 6. EDITORIAL Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia INFORMACION A LOS AUTORES Normas de publicación de la Revista Médica Vozandes Contáctenos Calle Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Av. 10 de Agosto; Quito-Ecuador Web: www.hospitalvozandes.org E-mail: revistahvq@hcjb.org Telf: (593-2)-2262-142 / 1800-HVQHVQ [1800-487487] Fax: (593-2)-2269-234