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Presentacion de Casos
Imágenes en encefalitis herpética • G. Centanaro y cols.
20 Años
Imágenes en encefalitis herpética
Presentación de un caso y hallazgos en tomografía axial computarizada
Grabriel Centanaro, Óscar E. Pinzón, Daniel Vega
RESUMEN
La encefalitis herpética es una infección cerebral poco
frecuente, causada por el virus del Herpes simplex tipo 1 y
caracterizada por un compromiso clínico agudo y muchas
veces fatal. Aunque la afección puede comprometer todo
el encéfalo, se conoce bien el tropismo del virus por los
lóbulos temporales y frontales, y muy particularmente
por las estructuras del sistema límbico, lo cual explica
las manifestaciones clínicas y tomograficas, altamente
sugestivas de la enfermedad.
El cuadro clínico se caracteriza por cefalea, fiebre,
trastornos de la conducta y alteración de la conciencia,
los cuales pueden evolucionar en un periodo de horas o
varios días. Pueden también presentarse crisis epilépticas
focales o generalizadas con alucinaciones gustativas
u olfatorias, alteraciones autonómicas y algunas veces
déficit neurológico focal.
La histopatología muestra una forma severa de
encefalitis necrohemorrágica con gran destrucción
parenquimatosa en las regiones comprometidas, usualmente bilateral y asimétrica. El diagnóstico, inicialmente
fruto de la sospecha clínica, se apoya en los hallazgos
imagenológicos, tanto en tomografía axial computarizada
(TAC) como en resonancia magnética (RM) de cerebro,
así como también en el estudio serológico del LCR,
ambos son altamente sugestivos de esta patología, pero
la única prueba realmente confirmatoria es la reacción
de polimerasa en cadena para detectar el ADN viral.
Desafortunadamente en nuestro medio no es posible
realizar frecuentemente este tipo de estudio, por lo que
es necesario apoyar más el diagnóstico en hallazgos
clínicos e imagenológicos de fácil alcance. Se presenta
un caso y especialmente la revisión de los hallazgos en
la tomografía axial computarizada de cerebro, algunos
de los cuales pueden considerarse casi patognomónicos
(Acta Neurol Colomb 2004;20: 77-84).
Palabras clave: herpes simple, encefalitis,encefalitis
por herpes simple, cerebro, tomografía computarizada
por rayos X.
SUMMARY
Herpes simplex encephalitis is an unusual cerebral
infection, caused by the herpes simplex virus, characterized
by an acute clinical course, frequently fatal. Even though
the infection may be widespread with generalized cerebral
compromise, the particular tropism of this virus, which
makes its predilection for the limbic system structures,
explains the highly suggestive clinical and CT imaging
manifestations.
The clinical picture is dominated by fever, seizures, conscious
alterations, hallucinations and focal neurologic signs.
Histopathologically a severe form of necrotizing and
hemorrhagic encephalitis is found on damaged areas,
usually in a bilateral but asymmetric fashion. The initially
suspected clinical diagnosis is then backed by CT and
RMI imaging findings, as also by positive serological tests
for the virus in CSF, which are highly suggestive of this
pathological process, but the only really confirmatory test
is the polymerase chain reaction amplification assays for
the detection of herpes simplex virus DNA in the CSF.
Unfortunately, in our country not very often it is possible
to make this type of study, thus it is necessary to support
frequently our diagnosis only in clinical and neuroimaging
findings. The present article is a description of a case and
especially the revision of the findings in the computerized
tomography of brain, some of which can be considered
almost pathognomonic (Acta Neurol Colomb 2004;20:
77-84)
Recibido: 04/06/2004. Revisado: 04/07/2004. Aceptado: 18/07/2004.
.
Dr. Gabriel Centanaro: Neurólogo Clínico Intensivista, UCI Clínica San Pedro Claver, ESE Luis Carlos Galán Sarmiento, Servicio de Neurología Hospital
Militar Central, Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada, Docente Adscrito Facultad de Medicina Universidad Nacional
de Colombia; Dr. Óscar E. Pinzón J.: Neurorradiólogo Departamento Imágenes Diagnósticas Clínica San Pedro Claver ISS; Dr. Daniel Vega: Neurólogo
Clínico Intensivista UCI Clínica San Pedro Claver, ESE Luis Carlos Galán Sarmiento, Neurólogo Clínico Servicio de Neurología Hospital Central de la
Policía, Docente Adscrito Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogotá.
Correspondencia a. Dr. Gabriel Centanaro, e-mail: gabrielcentanaro@hotmail.com
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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
Key words: herpes simplex, encephalitis, encephalitis
herpes symple, brain, tomography, X-ray computed.
INTRODUCCIÓN
La habilidad del virus del Herpes simplex (HS) para
viajar de un sitio periférico de inoculación a las células
del ganglio sensitivo y centralmente al encéfalo, fue
reconocida desde 1923 por Goodpasture y Teague y
desde 1968 se demostró la existencia de dos subtipos
antigénicos: tipos 1 y 2, observándose que el primero
era el responsable de las infecciones al sistema nervioso
central. Desde entonces muchos han sido los adelantos en
el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad viral en el
sistema nervioso central, en la cual se ha demostrado que
la terapia iniciada a tiempo, tiene un efecto dramático en
el pronóstico (1). En nuestro medio raras veces es posible
contar con modernos métodos diagnósticos, por lo que la
utilización de métodos a nuestro alcance en forma precoz,
reviste la mayor importancia para definir el inicio de la
terapia. Dentro de estos métodos, la tomografía cerebral
simple de cerebro (TAC) es el más fácil y rápido de
realizar, el cual puede ser también el más útil si se conocen
los hallazgos imagenológicos característicos.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 66 años de edad, quien consultó a un
centro privado por una clínica aguda de fiebre, cefalea,
desorientación, compromiso de la memoria, alteraciones
de la conducta con lenguaje algunas veces incoherente,
alucinaciones olfatorias (olor a caucho quemado) y
somnolencia. Tenía antecedentes de hipertensión arterial
y neumopatía crónica por humo de leña. Le realizaron
TAC cerebral simple (cuyo resultado no fue conocido por
el paciente o por sus familiares), cuatro días después del
inicio le prescribieron analgésicos y manejo ambulatorio.
La paciente fue remitida a urgencias de nuestra institución
hospitalaria cuatro días después de la primera TAC y
con al menos siete días de evolución de la enfermedad
con impresión clínica de endocarditis bacteriana y ACV
cardioembólico. Se hallaba estuporosa, con muy mal
manejo de secreciones, por lo cual fue trasladada a UCI
en donde se realizó intubación orotraqueal y nueva TAC
cerebral (y se revisó la anterior), demostrándose cuadro
tomográfico muy similar y altamente sugestivo de una
encefalitis herpética: compromiso bilateral temporofrontal
asimétrico y extensión subinsular y límbica anterior, también
asimétrica, con visualización claramente delimitada del
borde lateral del putamen aparentemente bien preservado
(Figuras 1 y 2). Se realizó punción cisternal (atraumática,
realizada por neurocirujano) cuyo LCR, demostró ligera
pleocitocis linfocitaria (49 leucocitos por campo con
55% de monocitos) con 81 hematíes por campo, con leve
elevación de las proteínas (61 mg/dL) y glucosa normal
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Figura 1. Caso. TAC simple, primer estudio, compromiso bilateral
temporo-frontal asimétrico.
Figura 2. Caso. TAC simple, curso clínico de al menos siete días.
Extensión subinsular y límbica anterior, asimétrica. Obsérvese
la extensión del proceso hacia la corteza insular y la sustancia
blanca subinsular con visualización claramente delimitada del
borde lateral del putamen aparentemente bien preservado
(flechas gruesas).
Imágenes en encefalitis herpética • G. Centanaro y cols.
(52 mg/dL), sin encontrar bacterias. Fundamentados en
el curso clínico observado, el LCR y los hallazgos de
TAC cerebral, se instauró terapéutica con acyclovir IV
y demás medidas de protección cerebral y de soporte
en UCI. Durante su evolución se evidenció labilidad
de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca con
fluctuaciones inexplicables de la temperatura y otros
signos de compromiso de tallo cerebral como anisocoria
por midriasis derecha.
El siguiente TAC, hecho en nuestra clínica, evidenció
claramente el típico compromiso frontotemporal, con
extensión límbica (circunvoluciones del cíngulo),
asimétrico, con cambios hemorrágicos y necrotizantes
(Figuras 3 y 4), ya insinuados en las TAC anteriores.
Los siguientes controles de TAC cerebral, realizados
dentro de las dos siguientes semanas, mostraron aumento
de las zonas de necrosis y hemorragia en regiones
temporales mediales, frontobasales, insulares y de anillos
límbicos, especialmente en el lado derecho (Figura 5),
con lesiones al parecer estables en el izquierdo. Se
apreció, además, dilatación compensatoria ventricular, con
ensanchamiento de cisternas peritronculares y dilatación
del IV ventrículo, sugiriendo compromiso adicional
del tallo cerebral.
Figura 3. Caso. TAC simple, dos semanas de evolución. Severos
cambios necrotizantes y hemorrágicos.
En este estadio evolutivo, el cuadro imagenológico
estaba dominado por la severa pérdida de tejido cerebral.
La paciente, sin embargo, presentó mejoría leve de su
estado de conciencia y de su reacción al medio y al día
10 de su ingreso se observaba aún muy somnolienta,
persistiendo intubada y ventilada con compromiso
severo de la oxigenación debido a neumonía nosocomial
y sepsis secundaria. En los días siguientes se deterioró
mucho más su estado de conciencia presentando sepsis
severa de origen pulmonar y disfunción multiorgánica,
falleció en el día 15 de su ingreso.
DISCUSIÓN
El Herpes simplex (HS) es miembro de una familia
viral que posee una cadena simple de DNA que codifica
al menos 84 polipéptidos y glicoproteínas de la superficie
viral, las cuales intervienen en la penetración del virus
a las células y provocan la repuesta inmune del huésped
(1). El virus del Herpes simplex tipo 1 usualmente
causa infecciones orofaciales y encefalitis y el tipo
2 causa infecciones genitales. En el tejido cerebral
pueden encontrarse cambios histopatológicos típicos en
la biopsia, incluyendo necrosis hemorrágica con inclusiones
intranucleares características. El virus puede demostrarse
por microscopía electrónica, técnicas para detección de
antígenos y cultivo viral (2).
Figura 4. Caso TAC simple, dos semanas de evolución. Anillos
límbicos asimétricamente lesionados, dilatación ventricular
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La primoinfección ocurre en individuos susceptibles
(seronegativos) por la exposición al virus de una superficie
lacerada en la mucosa o en la piel. El virus es entonces
transportado por vía retrógrada desde los axones de los
nervios periféricos al núcleo de las neuronas en el
ganglio sensitivo (ganglio dorsal o de Gasser). El genoma
viral puede permanecer en un estado latente por años.
Una variedad de estímulos, incluyendo estrés físico
o emocional, fiebre, menstruación o luz ultravioleta,
puede causar la reactivación del virus con el desarrollo
subsecuente de infecciones recurrentes usualmente
cutáneas, alrededor de los 40 años de edad (1).
La localización de la encefalitis en los lóbulos
temporales y la corteza orbitofrontal, en parte, reflejan
la ruta de entrada del virus al cerebro: vía mucosa
y bulbo olfatorio a través de la lámina cribiforme y
subsecuentemente extensión a la base del encéfalo o
por la vía del ganglio de Gasser a las meninges y fosa
craneal media.
La infección cerebral causada por el Herpes simplex
es una forma muy severa de proceso inflamatorio,
que consiste en una meningoencefalitis necrotizante y
hemorrágica, asociada con edema y luego encefalomalasia,
que afecta primariamente al lóbulo temporal y áreas
frontales adyacentes, por lo general en forma bilateral
pero frecuentemente asimétrica (3). Recientemente se ha
observado muerte celular apoptótica en las neuronas y la
glia de áreas de infección viral activa, lo que se cree puede
ser un factor contribuyente en la lesión cerebral causada
por el herpes simple (4). El tipo más frecuentemente
hallado en adultos y niños mayores de seis meses es el
tipo 1, pero en el recién nacido (encefalitis congénita ó
perinatal) la infección usualmente resulta de la exposición
fetal al virus del herpes simple tipo 2, el cual es transmitido
durante el parto vaginal por la madre afectada por herpes
genital. La infección puede ser generalizada (visceral) y
fatal, o afectar sólo el SNC como una meningoencefalitis
neonatal en aproximadamente 30% de casos, usualmente
con pobre pronóstico. El Herpes virus es una de las causas
de encefalopatía neonatal quística múltiple (5).
El HS tiene una distribución mundial y afecta solamente
a humanos (2). La mortalidad de la encefalitis herpética
es muy alta (de un 60-70%) y es la causa más común de
encefalitis severa en el mundo occidental, considerándose
hoy que el pronóstico depende de un diagnóstico precoz
y del oportuno inicio de la terapéutica antiviral. Se han
descrito varias formas de la enfermedad, desde la más leve
y focal hasta las más severas que terminan en la muerte
del paciente, y que pueden ser parte de un amplio espectro
patológico: la forma clásica (temporal o temporofrontal),
la encefalitis límbica, la encefalomielitis (difusa), y la
encefalitis de tallo cerebral (6).
80
Figura 5. Caso. TAC simple, dos semanas de evolución. Severa
pérdida de tejido cerebral, dilatación ventricular.
Figura 6. Archivo. TAC contrastada. Lesión temporomedial
unilateral.
El diagnóstico se sospecha inicialmente por el cuadro
clínico, caracterizado por cefalea, fiebre, trastornos de
la conducta y alteración de la conciencia, que pueden
evolucionar durante horas o días. La cefalea es un síntoma
Imágenes en encefalitis herpética • G. Centanaro y cols.
temprano y la fiebre casi siempre está presente. Las
alteraciones de la conducta, presentadas como cambios
de personalidad o verdaderos trastornos psicóticos,
pueden ser la característica prominente y el paciente ser
tratado como enfermo mental. Pueden presentarse crisis
epilépticas focales o generalizadas con alucinaciones
gustativas u olfatorias, alteraciones autonómicas y algunas
veces déficit neurológico focal (generalmente afasia,
hemiparesia y cuadrantanopsia superior homónima)
(7, 8).
El diagnóstico temprano es de la máxima importancia
para asegurar el inicio temprano de la terapia antiviral, la
cual muchas veces debe ser iniciada sólo con la sospecha
clínica. El EEG puede ser útil ya que en cerca del 80%
de los casos se observan ondas agudas y lentas en las
regiones temporales con a veces actividad periódica o
pseudoperiódica (8, 9).
La punción lumbar (PL) puede mostrar una presión de
apertura elevada y el examen del líquido cefalorraquídeo
(LCR) muestra pleocitosis linfocítica a expensas de
mononucleares con leve elevación de las proteínas y
glucosa normal. Esta pleocitosis está presente en cerca
del 97% de los casos, pero puede estar ausente tanto
en inmunocompetentes como en inmunosuprimidos.
Frecuentemente es menor de 500 células por microlitro
y sólo un 10% de los casos puede presentar conteos
superiores. La presencia de eritrocitos en el LCR en una
PL atraumática es muy sugestiva de encefalitis, pero no
es de gran valor diagnóstico para encefalitis herpética,
ya que también puede encontrarse en otros tipos de
encefalitis viral (8, 10).
En el diagnóstico imagenológico temprano, la TAC
cerebral simple es un método muy útil. Los hallazgos
típicos incluyen hipodensidad en regiones orbitofrontales
y temporales anteromediales, frecuentemente asociadas
con efecto de masa y realce irregular de las mismas
con el contraste (11-15). Se pueden observar zonas
de hemorragia en las áreas afectadas. Al inicio de la
enfermedad muestra sólo sutiles cambios edematosos en
el lóbulo temporal (zonas medial o anteromedial) (Figura
1) y lóbulo frontal (circunvoluciones orbitofrontales, en
especial giro recto) (Figuras 5, 6), sin ser claramente
aparentes hasta el quinto día (aunque se han descrito
hallazgos positivos a las 48-72 horas), después del
cual aparecen claros signos del proceso necrotizante y
hemorrágico (Figura 7) en las áreas descritas, ya sean
unilaterales o bilaterales asimétricos (Figuras 8). Los
focos hemorrágicos se ven hiperdensos e irregularmente
distribuidos (Figura 7). Uno de los hallazgos más
sugestivos en la TAC es la extensión del proceso hacia
la corteza insular (Figuras 2 y 4) y la sustancia blanca
subinsular (que se observan hipodensos), lo cual permite
Figura 7. Archivo. TAC simple. Lesión extensa bilateral asimétrica,
putámenes bien demarcados; anillos límbicos comprometidos.
Figura 8. Archivo. TAC simple. Secuelas simétricas, perfecta
demarcación putaminal.
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la visualización claramente delimitada del borde lateral
del putamen aparentemente bien preservado (Figuras
2, 3, 9, 10). Este cuadro se demuestran aun mejor en
resonancia magnética. La administración de contraste,
tanto en TAC como en RM, evidencia disrupción
de la barrera hematoencefálica, con realce giriforme
(Figura 4), lineal (Figura 7) o irregular en la corteza de
las regiones lesionadas. En los casos de compromiso
progresivo de los anillos límbicos, la TAC y la RM son
valiosas herramientas en el seguimiento para evaluar la
respuesta al tratamiento y aún pueden ser de ayuda en
predecir el posible desenlace y las secuelas en aquellos
pacientes que sobrevivan. En los casos de patrón no
específico, principalmente en neonatos, la TAC muestra
hipodensidad de la sustancia blanca en forma difusa
y grado variable, de acuerdo con la severidad del
proceso, ligero realce leptomeníngeo y cambios atróficos
residuales. En la fase aguda, la TAC mostrará cambios
similares a los de una meningoencefalitis bacteriana
(16, 17).
La RM de cerebro excede a la tomografía en
sensibilidad y es el método imagenológico de elección
cuando se sospecha encefalitis herpética y es muy
útil en el diagnóstico precoz y el seguimiento. Los
hallazgos típicos en RM incluyen hipointensidad en la
secuencia T1 e hiperintensidad en la secuencia T2 de
zonas orbitofrontales y temporales, asociadas con un
grado variable de edema y efecto masa (18-22). Nuevas
técnicas de RM como FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery), que disminuye la intensidad de señal del
líquido cefalorraquídeo y reduce los artificios del mismo
sobre el parénquima cerebral, se utilizan cada vez
más para el diagnóstico precoz de las encefalitis, ya
que permiten mejor visualización de las lesiones que
involucran a la sustancia gris y revelan anormalidades
poco visibles en estudios convencionales de RM
(23, 24).
Figura 9. Archivo. TAC simple. Amplio compromiso insular y
subinsular unilateral.
La confirmación etiológica requiere diagnóstico
serológico, aislamiento del virus (del LCR), pero en
últimas podría requerirse biopsia cerebral. El diagnóstico
serológico del virus no es útil clínicamente y el virus
puede cultivarse sólo en un 4% de los casos. El método
diagnóstico de más alta sensibilidad y especificidad es
la reacción en cadena de la polimerasa para la detección
del ADN viral en el LCR y éste puede ser positivo a las
pocas horas de iniciado el cuadro clínico y permanecer
positivo aun hasta una semana después de iniciada la
terapia antiviral. La biopsia cerebral se reserva sólo
para casos muy seleccionados que no respondan a la
terapia antiviral (6, 8).
El acyclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) es la
terapia de elección en encefalitis herpética. El acyclovir
82
Figura. 10. Archivo. TAC contrastada. Hipodensidad subinsular
de margen interno bien definido.
Imágenes en encefalitis herpética • G. Centanaro y cols.
es un nucleósido análogo sintético con baja toxicidad que
inhibe la síntesis de ADN al competir con el trifosfato de
deoxiguanosina como sustrato para la polimerasa del ADN.
La nefrotoxicidad con precipitación de la droga en los túbulos
renales puede ser reducida por la infusión lenta e hidratación
adecuada. La timidinquinasa del virus convierte el acyclovir
en su derivado monofosfato y su subsecuente fosforilación es
realizada por las enzimas celulares, de aquí que la droga se
concentre en las células infectadas (6, 25).
Con el uso de acyclovir intravenoso la mortalidad se
ha reducido del 70% al 28% según varios estudios. El
reconocimiento temprano de la enfermedad y el pronto
inicio de la terapia llevan siempre a un más favorable
pronóstico. También se ha demostrado un pronóstico más
favorable en pacientes jóvenes. El pronóstico también es
más favorable si el tratamiento se inicia antes del deterioro
de la conciencia. La terapia debe mantenerse por 14 a
21 días para evitar la recurrencia, la cual se presenta en
5-10% de los pacientes (1).
En este paciente se observaron tempranamente
manifestaciones clínicas muy sugestivas de encefalitis
herpética como fiebre, cefalea, compromiso de la memoria,
crisis uncinadas y alteraciones de la conducta, con posterior
mayor compromiso del estado de conciencia.
El líquido cefalorraquídeo fue muy sugestivo de
una encefalitis viral, con pleocitosis linfocitaria, ligera
elevación de las proteínas, glucosa normal y presencia de
escasos hematíes frescos en una punción atraumática.
En el estudio imagenológico inicial se observaron
lesiones temporomediales y frontobasales, bilaterales y algo
asimétricas, con extensión subinsular y límbica anterior,
también asimétrica, lo cual junto con el aparentemente
precoz compromiso de estructuras de los anillos límbicos
son, dentro del contexto clínico, altamente compatibles con
encefalitis herpética necrotizante hemorrágica.
Los siguientes estudios tomográficos realizados dentro
de las dos siguientes semanas mostraron el típico
compromiso frontotemporal, con extensión límbica
(circunvoluciones del cíngulo), asimétrico, con cambios
hemorrágicos y necrotizantes, aumento de las zonas de
necrosis y hemorragia en regiones temporales mediales,
frontobasales, insulares y de anillos límbicos. Se apreció,
además, dilatación compensatoria ventricular, con
ensanchamiento de cisternas peritronculares y dilatación
del IV ventrículo, sugiriendo adicional compromiso
del tallo cerebral. Estos hallazgos concuerdan con los
descritos en la literatura.
Uno de los hallazgos más sugestivos en la TAC es
la extensión del proceso hacia la corteza insular y la
sustancia blanca subinsular con visualización claramente
delimitada del borde lateral del putamen aparentemente
bien preservado, lo cual se observó claramente en la
imágenes tomográficas de este paciente.
La RM de cerebro es el mejor método de diagnóstico por
imagen por su gran sensibilidad pero, infortunadamente,
es un método menos fácilmente disponible, más costoso
y que implica limitaciones de compatibilidad de los
sistemas de soporte vital (sobre todo en pacientes con
ventilación mecánica) con el campo magnético. Por esto,
en la práctica clínica real, hay un número sustancial
de casos que no pueden acceder oportunamente a esta
modalidad diagnóstica, en los que la tomografía es un
recurso de vital importancia.
A pesar de que la terapia con acyclovir fue iniciada
muy tarde para este paciente (después del deterioro de
la conciencia), se observó leve mejoría clínica después
de iniciada la misma; sin embargo, este hecho, la
complicación con neumonía nosocomial y sepsis y
su avanzada edad, probablemente influyeron en su
desfavorable desenlace.
En los países desarrollados el avance más importante
para el diagnóstico precoz de esta entidad ha sido la
reacción en cadena de la polimerasa, basada en técnicas de
detección de fracciones del ADN viral, pero esta prueba
en nuestro medio es de muy difícil acceso, por lo que
la clínica y los estudios imagenológicos como la TAC
cerebral, siguen siendo los instrumentos más importantes
en el diagnóstico precoz de esta enfermedad.
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