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GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FINAL DE GRADO
(Plan de actuación clínica)
4º (2015-2016)
FISIOTIC:
Protocolo de ejercicios domiciliarios para las fracturas
proximales de húmero en geriatría
Autores: Jordi Berrocal Arcusa
Simó Kappler Pardo
Enric Obiols Cabré
Email principal de contacto: jordiba.94@gmail.com
Tutores: Dr. Enric Sirvent i Ribalda i Jordi Huguet Boquera
Grau en Fisioteràpia
TREBALL FINAL DE GRAU
FISIOTIC
Jordi Berrocal Arcusa, Simó Kappler Pardo y Enric Obiols Cabré
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................ 1
Agradecimientos .............................................................................................................. 3
RESUMEN .......................................................................................................................... 4
Palabras clave ................................................................................................................. 4
ABSTRACT ......................................................................................................................... 5
Keywords ......................................................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 6
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 6
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7
Objetivo principal del Marco Teórico: ............................................................................ 7
Objetivos secundarios del Marco Teórico: .................................................................... 7
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA............................................................................................ 7
Material y Métodos ....................................................................................................... 7
Descripción................................................................................................................... 8
INTRODUCCIÓN ANATÓMICA ....................................................................................... 8
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA ..................................................................................... 9
FACTORES DE RIESGO ............................................................................................... 10
TIPOS DE FRACTURAS Y SUS DISTINTOS ABORDAJES .......................................... 11
1. Fracturas de un fragmento ..................................................................................... 12
2. Fracturas de dos fragmentos .................................................................................. 13
3. Fracturas de tres fragmentos .................................................................................. 15
4. Fracturas de cuatro fragmentos .............................................................................. 15
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTÁNDAR................................................................ 16
1. Tratamiento conservador ........................................................................................ 16
2. Tratamiento quirúrgico ............................................................................................ 18
COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . 20
1. PKW – tratamiento conservador ............................................................................. 20
2. Clavo intramedular – tratamiento conservador ....................................................... 20
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3. PKW – Clavo intramedular ..................................................................................... 21
4. LP – tratamiento conservador ................................................................................. 21
5. Clavo intramedular – LP ......................................................................................... 21
6. Artroplastias de hombro.......................................................................................... 22
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ......................... 23
MARCO PRÁCTICO .......................................................................................................... 24
OBJETIVOS DEL PLAN DIAGNÓSTICO ....................................................................... 24
Objetivo principal del plan diagnóstico: ....................................................................... 24
Objetivos secundarios del plan diagnóstico: ............................................................... 24
PERSONAS A LAS QUE AFECTA ................................................................................ 24
Personas que deben realizar las actuaciones............................................................. 24
Personas sobre las que hay que realizar las actuaciones........................................... 24
ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS DEL PLAN ............................................................... 25
Listado de actuaciones diagnósticas .......................................................................... 25
Procedimientos de cada actuación diagnóstica .......................................................... 25
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ..................................................... 27
Objetivos clínicos del plan terapéutico ........................................................................... 27
Objetivo principal del plan terapéutico: ....................................................................... 27
Objetivos secundarios del plan terapéutico:................................................................ 27
Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ............................................................. 28
DIAGRAMAS DE FLUJO ............................................................................................... 34
Plan de actuación diagnóstica .................................................................................... 34
Plan de actuación terapéutica .................................................................................... 35
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES .................................................................................. 36
PREVISIÓN DE TRANSLACIÓN DE LAS CONCLUSIONES A LA PRÁCTICA CLÍNICA
.................................................................................................................................................. 36
PREVISIÓN DE REELABORACIÓN DEL PLAN DE ACTUACIÓN ................................ 36
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ....................................................................... 37
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................. 41
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Agradecimientos
Queremos agradecer a nuestros tutores, Dr. Enric Sirvent y Jordi Huguet, por habernos
propuesto la idea de realizar este trabajo así como por su ayuda y disponibilidad. Agradecer al
señor Manel Taboada por su ayuda en la coordinación con el estudiante del grado de Informática,
Sergi Ibars, sin ellos no hubiera sido posible desarrollar correctamente este proyecto. Agradecer
también al señor Jordi Renú por su implicación y colaboración en el desarrollo de la App
FISIOTIC, así como a los coordinadores del trabajo de fin de grado, Jordi Esquirol y Dr. Sánchez.
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RESUMEN
Las fracturas proximales de húmero (FPH) representan el 5-10% de las fracturas totales de
la población y son el tercer tipo de fractura más frecuente, por detrás de las de muñeca y cadera,
en pacientes de edad avanzada. Actualmente existen diversas modalidades de tratamiento
quirúrgico descritas para este tipo de fracturas, en cambio hay muy pocas publicaciones
detalladas sobre cómo debe aplicarse el tratamiento conservador, que es el tratamiento de base
con el que se trata a la mayoría de pacientes.
Los objetivos de nuestro trabajo son hacer una revisión sistemática de los artículos
publicados recientemente y elaborar un protocolo de ejercicios de rehabilitación para el
tratamiento conservador que se aplicará mediante una App.
En este trabajo se proponen una serie de criterios de elección entre el tratamiento
conservador y el quirúrgico para las FPH que incluyen una valoración personalizada del paciente
basada en la anamnesis, la exploración física, las pruebas complementarias y las escalas de
valoración validadas. Después de someterse a estas distintas actuaciones diagnósticas, se
abordará un paciente traumático agudo sin alteración de la integridad vascular ni neural al que se
le aplicará un protocolo de ejercicios personalizados.
Este proyecto pretende facilitar el abordaje de los pacientes con FPH mediante el uso de la
tecnología aprovechando todas las ventajas que conlleva respecto a la gestión que se ha hecho
hasta la actualidad.
Palabras clave
Fractura proximal de húmero, fisioterapia, tratamiento conservador, tratamiento quirúrgico y
revisión.
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ABSTRACT
Proximal humerus fractures (PHF) represent the 5-10% of the fractures of total population
and they are the third most frequent type, behind wrist and hip fractures, in the elderly people.
Nowadays, there are described some different modalities of surgical techniques for these fractures.
On the contrary, the publications about the conservative treatment are poorly detailed;
nevertheless, this is the primary treatment in the majority of cases.
The aims of this project are doing a systemic review about the recent articles published and
the development of a protocol of exercises for the rehabilitation that will be applied by an App.
We propose some criteria of election between the conservative and surgery options for
PHF which include the anamnesis, physical exploration, additional testing and validated evaluation
scales. After undergoing these diagnostic performances, we will be in front of an acute traumatic
patient without vascular or neural integrity affections. A protocol of individualized exercises will be
applied to this patient.
This project pretends to ease the approach to the patients with PHF by using technology to
take benefit of all the advantages that technology carries in comparison with the classical approach
that has been performed until nowadays.
Keywords
Proximal humerus fracture, physiotherapy, conservative treatment, surgical treatment and
review.
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MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
El complejo articular del hombro es, en nuestra opinión, uno de los más interesantes de
analizar a nivel biomecánico y estructural debido a su importancia para realizar las diferentes
actividades de la vida diaria y por mediar en la relación entre el tronco y la extremidad superior. Es
por eso que nos decantamos por las posibles afectaciones de esta articulación.
Inicialmente nuestro trabajo se iba a centrar en la capsulitis retráctil, patología que nos
interesaba por sus diferentes influencias neurovegetativas y mecánicas. Pero desde la universidad
surgió la oportunidad de cambiar totalmente el tema del trabajo y probar algo que hasta ahora no
se había hecho: coordinar nuestro trabajo de fin de grado con un alumno del grado de Informática
para diseñar una App con un protocolo de ejercicios de rehabilitación para las fracturas proximales
de húmero (FPH).
Al realizar una primera búsqueda bibliográfica nos dimos cuenta que aunque la FPH sea
una de las fracturas más frecuentes de la extremidad superior, hay muy poca evidencia científica
sobre cómo debe ser la rehabilitación de los pacientes que se someten al tratamiento
conservador. Esta pobre evidencia científica ha sido una de nuestras principales motivaciones
para aceptar este proyecto. Además, nos parece una idea innovadora y atrevida el hecho de
poder desarrollar una App que permita dar un salto de calidad en el tratamiento de los pacientes,
usando la tecnología para que haya una mayor supervisión por parte del terapeuta y tener una
implicación más activa por parte del paciente en la rehabilitación.
Finalmente, pensamos que con nuestro trabajo podemos acabar de dar forma a un
tratamiento conservador al que la mayoría de artículos otorgan mejores resultados en
comparación con el tratamiento quirúrgico, pero muy pocos estudios especifican y detallan las
pautas de tratamiento a seguir.
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OBJETIVOS
Objetivo principal del Marco Teórico:
o
Comparar los resultados obtenidos con el tratamiento conservador y el quirúrgico.
Objetivos secundarios del Marco Teórico:
o
Concretar cuáles son los ejercicios o movilizaciones que tienen mejores resultados
en el tratamiento conservador.
o
Detallar las distintas opciones de tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que
no pueden realizar el tratamiento conservador.
o
Determinar cuáles son los factores de riesgo que predisponen a las fracturas del
tercio proximal del húmero.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Material y Métodos
Los buscadores utilizados en esta búsqueda han sido:
o
PubMed
o
PEDro
o
Google académico
o
Base de datos de la Universidad Autónoma de Barcelona y Escoles Universitàries
Gimbernat i Tomàs Cerdà.
Las palabras clave utilizadas en los buscadores han sido: proximal humerus fracture,
physiotherapy, conservative treatment, surgical treatment y review.
La formula MESH utilizada ha sido: "Shoulder Fractures/epidemiology"[Mesh] OR
"Shoulder Fractures/etiology"[Mesh] OR "Shoulder Fractures/pathology"[Mesh] OR "Shoulder
Fractures/prevention and control"[Mesh] OR "Shoulder Fractures/rehabilitation"[Mesh].
Con los parámetros mencionados anteriormente, obtuvimos un total de 40 artículos.
Después de introducir diferentes criterios de exclusión (máximo 10 años de antigüedad y que
todos estuvieran hechos a partir de seres humanos), el número de artículos disponibles se redujo
considerablemente, de modo que decidimos alargar la antigüedad de los estudios a 15 años.
Finalmente, obtuvimos 34 artículos de revista y 2 capítulos de libro.
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Descripción
INTRODUCCIÓN ANATÓMICA
Para entender las fracturas del tercio proximal del húmero hay que hacer una breve
explicación sobre la estructura afectada1,2. El húmero, mediante la parte proximal o la cabeza
humeral, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. La articulación resultante es del tipo
enartrosis y contiene una cápsula articular que presenta inserciones en la parte superior del cuello
anatómico y en la parte inferior del cuello quirúrgico. En el interior de esta cápsula articular se
encuentra la sinovial. Una de las características de la articulación glenohumeral es su gran
capacidad de movimiento, ya que al ser una enartrosis tiene tres grados de movimiento. Este
hecho implica una gran importancia de los elementos estabilizadores, tanto pasivos como activos.
El sistema ligamentoso es el encargado de la estabilidad pasiva de la articulación.
Destacan los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior y el ligamento coracohumeral.
Por otro lado, a nivel muscular hay mucha musculatura implicada en la función y biomecánica de
la articulación glenohumeral, pero ante una fractura del tercio proximal del húmero la musculatura
que puede verse directamente afectada es la que se inserta en esa zona: manguito de los
rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), subescapular, redondo mayor, dorsal
ancho y pectoral mayor.
Las fracturas del tercio proximal del húmero pueden afectar a distintas estructuras óseas.
En función de la afectación de dichas estructuras se determinará la mejor opción de tratamiento y
su posterior rehabilitación, teniendo en cuenta las posibles complicaciones de cada opción. El
tercio proximal del húmero se divide principalmente en 4 partes:
o
Cabeza humeral.
o
Cuello anatómico (porción rugosa que limita el perímetro de la cabeza humeral).
o
Tubérculos mayor y menor (separados por el surco intertubercular o corredera bicipital,
que está cubierto por el ligamento humeral transverso).
o
Cuello quirúrgico (zona por debajo de las tuberosidades que separa el extremo proximal
del cuerpo humeral).
Todas las estructuras mencionadas anteriormente se relacionan directamente con el tercio
proximal del húmero y por consiguiente pueden verse afectadas en una fractura de esta región.
Aun así, hay otras estructuras que deben tenerse en cuenta en caso de producirse dicha fractura:
o
Arteria braquial y vena basílica.
o
Nervios mediano y cubital (con mayor frecuencia) y, dependiendo de la etiología y del tipo
de fractura, también los nervios axilar y radial.
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EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La fractura proximal de húmero (FPH) representa un 5-10% de las fracturas totales
(aproximadamente 63-105/100.000 habitantes por año) y es la tercera más frecuente, por detrás
de las de muñeca y cadera, en pacientes de edad avanzada. Estas fracturas tienen un impacto
sustancial en la función de la persona y en su bienestar, siendo una de las causas principales de
la mortalidad excesiva entre los ancianos. Además, comportan un gran impacto económico en
todos los sistemas de atención sanitaria y, por ejemplo, son motivo de 185.000 visitas en los
Estados Unidos cada año. En muchos estudios se define la distribución de las fracturas de
húmero como bimodal, siendo a partir de los 50 años cuando aparecen la mayor parte de casos
de FPH y siendo los 35 años de edad el período de mayor número de fracturas diafisarias del
húmero3,4,5,6.
Con el paso de los años este tipo de lesiones se ha ido asociando cada vez más a un
origen traumático relacionado con la osteoporosis y menos a traumatismos de alta energía, ya que
estos afectan con mayor frecuencia a gente joven y a la parte distal del húmero. Las FPH afectan
principalmente a 1 de cada 3 mujeres mayores de 70 años, proporción mayor a la de los hombres
en los que la incidencia es de 1 de cada 5. Su prevalencia aumenta un 15% cada año debido al
envejecimiento y al mal estado general de la población provocando un riesgo mayor de caídas
sobre huesos frágiles. Se habla de 82 casos por cada 100.000 personas/año, siendo mayor en
mujeres (114 por cada 100.000 personas/año) y menor en hombres (47 por cada 100.000/año)3,7.
La fragilidad de los huesos y el riesgo de caídas son dos factores de riesgo en las FPH. De
hecho, en algún estudio se encuentra que la disminución de la densidad ósea y las dietas bajas en
calcio son elementos favorecedores de las FPH. En otros estudios se pone de manifiesto que del
total de la muestra analizada, el 33% de los pacientes tenían antecedentes de caída y un 30%
tenían un nivel bajo de actividad física. Otros factores de riesgo son la epilepsia, la depresión, la
demencia y la diabetes. La diabetes está presente en un 10,3% de la población con este tipo de
fracturas. Por su parte las depresiones representan un 21% de prevalencia en estos pacientes y el
consumo de alcohol y tabaco en muchos estudios no se nos presentan como factores de riesgo,
pero recientemente hay estudios que manifiestan una incidencia que llega hasta el 30%3.
El mecanismo de lesión más frecuente (85-88%) es la caída y hay una clara relación entre
el aumento de la tasa de caídas perjudiciales y el mayor riesgo de sufrir este tipo de traumatismos.
Este factor va muy asociado a la osteoporosis, ya que los pacientes osteoporóticos con riesgo de
caída tienen mayor probabilidad de fractura que los pacientes sin osteoporosis o sin riesgo de
caída. Sin embargo, presentan el mismo riesgo en comparación con los pacientes sin
osteoporosis pero con riesgo alto de caída7.
La bibliografía analizada muestra una pobre relación entre el porcentaje de fracturas
desplazadas y el porcentaje de fracturas tratadas quirúrgicamente, señal de la enorme dificultad
en la gestión del tratamiento de esta población. Normalmente el porcentaje de pacientes
intervenidos quirúrgicamente es bajo (15-20% de las fracturas desplazadas). Esto se debe a las
dificultades en las técnicas de fijación asociadas a la baja calidad del hueso y en las condiciones
generales de salud de los pacientes, que suelen presentar comorbilidades3,8.
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Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y las no tributarias de
tratamiento quirúrgico representan el 80-85% del total de fracturas y dentro del tipo de fracturas
proximales de húmero desplazadas, las más frecuentes son las de dos fragmentos, que
representan el 62%, en comparación con las de un fragmento, que representan el 38%. Esta
diferencia se puede explicar por la mala sensibilidad intra e interobservador de todas las
clasificaciones proximales de húmero. Además, varios estudios demuestran que la complejidad de
la fractura aumenta con la edad corroborando que hay un mayor porcentaje de fracturas
complejas en pacientes de edad avanzada6,8,9.
En definitiva, la incidencia de este tipo de fracturas aumenta con la edad, sexo (70-80% de
los pacientes son mujeres), raza (menor incidencia en raza negra) y puede variar también según
la zona geográfica tanto por la propia ubicación (más frecuente en países nórdicos) como por la
actividad, la salud y el nivel de atención que se les proporciona a los pacientes de edad avanzada.
Cabe decir que suelen ser afectaciones traumáticas que causan comorbilidad, así como un coste
sustancial en el uso de recursos sanitarios4,5,9.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo en este tipo de fracturas están muy asociados a la disminución de la
densidad ósea, a las caídas y a la desnutrición10,11,12,13. Son características muy propias de la
gente mayor y están muy relacionadas con la edad, de ahí que en la epidemiologia se encuentre
tanta referencia a las personas mayores de 65 años.
Además, hay una correlación con el sexo, ya que varios estudios muestran que más del
50% de la gente mayor que sufre esta fractura son mujeres10,11,12,13, sobre todo pasados los 80
años11. Esto datos se explican debido a que la prevalencia de la osteoporosis en mujeres de 70 y
80 años es del 40% y que a partir de la menopausia hay una bajada de los niveles de estrógenos.
Otros factores que propician una baja densidad ósea son el déficit de vitaminas D y K en la
dieta, el déficit de calcio, la deshidratación y el sedentarismo. De este modo, se ha visto que un
déficit de consumo de calcio en la dieta es un importante predictor de las fracturas proximales de
húmero. Aun así, en contraste con este predictor hay cierta discrepancia entre los autores sobre la
influencia de los suplementos de calcio para reducir la incidencia de este tipo de fracturas
osteoporóticas. De momento no hay un consenso claro sobre la suplementación de calcio10.
Por otra parte, el ejercicio físico debe estar bien regulado ya que es básico para la
formación del hueso, pero en edades avanzadas el hecho de practicar un deporte en exceso
puede suponer un mayor riesgo de sufrir fractura por estrés10.
Es muy importante tener en cuenta que hay factores de riesgo potenciales como la
depresión, el bajo nivel de actividad física, las dolencias o lesiones musculoesqueléticas, la
medicación, la diabetes, la epilepsia, la dificultad para andar, la pérdida de visión y otras
enfermedades que pueden condicionar la forma de moverse de los individuos y acabar
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condicionando los 3 principales factores de riesgo comentados anteriormente (disminución de la
densidad ósea, caídas y desnutrición)13.
Por último, mencionar el riesgo a padecer problemas vasculares en la arteria braquial que
tienen los pacientes con cuadros clínicos de osteoporosis y arterioesclerosis después de sufrir una
FPH. Este tipo de afectación puede tener una mayor frecuencia si la fractura sufre alguna
luxación. El mecanismo de afectación puede ser por el propio traumatismo, por el edema
postfractura o por un estiramiento por hiperabducción del brazo. Además, esta arteria está
relacionada fascialmente con los nervios mediano y cubital, por lo que cualquier edema residual
que se pueda generar puede acabar produciendo afectaciones nerviosas. Los signos de alarma
que pueden indicar una lesión de esta arteria son:
o
Ausencia de pulso radial, cubital o humeral.
o
Palidez o frio de la extremidad.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la cabeza humeral es la segunda estructura que
más sufre necrosis avascular por detrás de la cabeza femoral14. La arteria más importante que
irriga la cabeza humeral es la arteria circunfleja humeral anterior, una rama de la arteria axilar que
se une al cuello quirúrgico del húmero a nivel del tendón del músculo subescapular. La rama
anterolateral de la arteria entra en la cabeza del húmero a nivel del canal superior bicipital y se
divide en pequeñas arteriolas para suplir la cabeza humeral. Una necrosis avascular de esta
cabeza puede darse por múltiples causas como un traumatismo o la administración de
corticoesteroides. Como consecuencia, la cabeza humeral, el cuello y las dos tuberosidades se
convierten en potenciales fragmentos de una fractura del tercio proximal que pueden ser
desplazados por los tendones que se insertan en ellos. Por ejemplo, el cuello humeral puede ser
desplazado hacia medial por el tendón del pectoral mayor, la tuberosidad mayor puede ser
desplazada hacia superior y posterior por los tendones del supraespinoso y el infraespinoso y la
tuberosidad menor puede ser desplazada hacia anterior por el músculo subescapular.
TIPOS DE FRACTURAS Y SUS DISTINTOS ABORDAJES
Para explicar los distintos tipos de fracturas del tercio proximal del húmero nos basaremos
en la clasificación establecida por Ward JP y Zuckerman en su libro15, que se fundamenta en la
clasificación que estableció Neer. En 1934 Codman clasificó las fracturas proximales de húmero
en fracturas de 2, 3 y 4 fragmentos, ya que para él había 4 segmentos potencialmente
fragmentables en la parte proximal del húmero (parte articular, tuberosidad mayor, tuberosidad
menor y diáfisis humeral). Hoy en día las clasificaciones que más de usan son la de Neer y la
clasificación AO/ASIF. La clasificación de Neer16,17,18 se basa en la clasificación de 4 fragmentos
de Codman y se divide en 6 grupos. Todas las fracturas con un desplazamiento inferior a 1 cm y
una angulación inferior a 45º se clasifican en el grupo 1. El resto de grupos los determinan el
número de fragmentos en que se divide el tercio proximal del húmero al producirse la fractura, la
involucración de las superficies articulares y la dirección del desplazamiento.
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La clasificación AO/ASIF, a diferencia de la de Neer, basa la clasificación de las fracturas
desde el enfoque de la vascularización de la parte proximal del húmero. Esta clasificación fue
diseñada por Müller el 1991 y fue actualizada con la clasificación OTA en 2007 por Marsh. Según
la clasificación AO hay 3 tipos principales de fracturas que están divididos en 3 subgrupos y que a
su vez están divididos cada uno en 3 subgrupos más. Los 3 tipos de fracturas según la
clasificación AO son:
o
Fractura tipo A: extra articular, unifocal, con aporte vascular intacto.
o
Fractura tipo B: extra articular, bifocal, con posible compromiso vascular.
o
Fractura tipo C: intra articular con una alta probabilidad de compromiso vascular.
Tanto la clasificación de Neer como la clasificación AO/ASIF tienen una pobre validez
interobservador y una falta de predictibilidad de los resultados clínicos16,18. Esta falta de validez en
las clasificaciones de las FPH conlleva dificultades a la hora de comparar los resultados de los
estudios clínicos. Aun así se considera que la clasificación de Neer es la más práctica ya que no
se basa en el desplazamiento de los fragmentos individuales, que a veces es difícil de cuantificar,
sino que se centra en la inestabilidad de dichos fragmentos.
A continuación se explican las características de los diferentes tipos de fracturas detallando
sus distintos tratamientos para especificar cuál puede ser el más indicado en cada caso, en
función del número de fragmentos y de su desplazamiento.
1. Fracturas de un fragmento
Según la clasificación de Neer este tipo de fracturas representa el 80% del total de las
fracturas proximales de húmero (FPH) y son aquellas en las que no hay ningún fragmento
desplazado más de 1 cm o angulado a 45º (imagen 1). Diversos estudios19,20,21 confirman que este
tipo de fracturas tiene unos resultados muy positivos con el tratamiento conservador.
En un estudio de Lefevre-Colau et al22 en el que comparaban la movilización inmediata con
la inmovilización convencional en pacientes con fracturas de un fragmento concluyeron que el
grupo de pacientes que iniciaba la rehabilitación de forma precoz a las 72h de sufrir la fractura
obtenía mejor puntuación en el test de Constant, en la valoración de la intensidad del dolor y en
los grados de flexión de brazo en comparación con el grupo al que se le inmovilizaba el brazo
durante 3 semanas.
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En otro estudio realizado por Hodgson et al23 diseñaron un protocolo basado en 3 fases:
1. Primera fase (0-2 semanas): educación para el movimiento, prevención de patrones de
movimiento inadecuados y movilización pasiva para conseguir 90º de abducción.
2. Segunda fase (2-8 semanas): movilizaciones pasivas en decúbito supino y ejercicios
propioceptivos con el objetivo de mejorar la movilidad pasiva en todo el recorrido articular
fisiológico.
3. Tercera fase (>8 semanas): ejercicios activos con isométricos del manguito de los
rotadores.
Según los estudios sobre este tipo de fracturas hay consenso en que los resultados son
muy satisfactorios si se aplica un cabestrillo de 3 a 5 días después de la fractura (en función del
dolor que tolere el paciente) y a continuación se inician los ejercicios pendulares para mejorar el
balance articular. Si en la primera valoración de seguimiento se comprueba que la fractura se
mueve como una sola unidad y que no se desplaza, los ejercicios de fortalecimiento deben
iniciarse aproximadamente a partir de las 6-8 semanas después de la fractura bajo seguimiento
radiográfico para comprobar que la consolidación ósea se produce satisfactoriamente. No hay
evidencia científica sobre incluir hidroterapia o electroterapia en los protocolos de rehabilitación de
este tipo de fracturas9,15.
2. Fracturas de dos fragmentos
Este tipo de fracturas (imagen 2) incluye el desplazamiento de una de las 4 partes del
tercio proximal del húmero (cuello anatómico, cuello quirúrgico, tubérculo mayor o tubérculo
menor). La parte que suele desplazarse con más frecuencia es el cuello quirúrgico. Aunque el
tratamiento quirúrgico suele ser la primera opción, el tratamiento conservador también debe
tenerse en consideración.
2.1. Fracturas de dos fragmentos con desplazamiento del cuello quirúrgico
Estas fracturas son más frecuentes en ancianos con osteoporosis. Muchas veces se
produce una angulación de la fractura hacia anterior o posterior o en varo o valgo. Las
angulaciones anteriores >45º se asocian mucho a una posterior limitación de la flexión
glenohumeral.
Los estudios que comparan la movilización inmediata con la movilización después de 3
semanas de inmovilización en las fracturas de 2 fragmentos con desplazamiento del cuello
quirúrgico concluyen que empezar la rehabilitación después de 3 semanas de inmovilización
retrasa significativamente la recuperación de la funcionalidad del brazo al cabo de 2 años. En una
revisión hecha por Young y Walacce obtuvieron un 80% de resultados buenos o aceptables con el
tratamiento quirúrgico y un 90% de resultados buenos o aceptables con el tratamiento
conservador, es decir, un 10% más que con el tratamiento quirúrgico. En otra revisión hecha por
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Court y Brown de 99 pacientes con fracturas del cuello quirúrgico impactadas en varo, todas ellas
consolidaron mediante el tratamiento conservador, mostrando una mejoría gradual en la escala de
Neer entre las 6 semanas y un año, ya que en una valoración subjetiva los pacientes decían haber
recuperado su estabilidad y fuerza en un 90% en comparación con la extremidad contralateral al
cabo de un año. En esta revisión también concluyeron que a partir de los 40 años hay una relación
proporcional entre el aumento de edad y la disminución de la funcionalidad del brazo después de
este tipo de fracturas.
2.2. Fracturas de dos fragmentos con desplazamiento del tubérculo mayor
Este tipo de fracturas también es bastante frecuente (20% del total, según Gruson et al)
pero a diferencia del tipo anterior, es más habitual en jóvenes. La discapacidad que conllevan
estas fracturas depende de la localización y del grado de desplazamiento, en el que influye la
tracción de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que pueden provocar
el desplazamiento hacia superior o hacia posterior en función del tendón que traccione más.
En contraste con los otros 3 subtipos de fracturas de 2 fragmentos, un desplazamiento de
5 mm del tubérculo mayor, especialmente en dirección superior, debe considerarse una indicación
para el tratamiento quirúrgico debido al alto riesgo de generar un síndrome subacromial por
impingement. Otros autores consideran que a partir del desplazamiento de 3 mm ya debe
considerarse el tratamiento quirúrgico.
2.3. Fracturas de dos fragmentos con desplazamiento del tubérculo menor
Este tipo de fracturas son, con diferencia, las más atípicas del tercio proximal del húmero.
Suelen asociarse a luxaciones de la articulación glenohumeral y cuando hay desplazamiento del
tubérculo menor se produce hacia medial por tracción del tendón del subescapular. Debido a la
poca literatura sobre este tipo de fracturas no hay estudios que comparen la diferencia entre el
tratamiento quirúrgico y el conservador.
2.4. Fracturas de dos fragmentos con desplazamiento del cuello anatómico
Igual que las fracturas de 2 fragmentos con desplazamiento del tubérculo menor, éstas
también son muy poco frecuentes a no ser que vayan asociadas a fracturas de uno de los dos
tubérculos (mayor o menor). Son fracturas que tienen un índice muy alto de osteonecrosis de la
cabeza humeral debido a la disrupción entre el aporte sanguíneo intra y extra óseo al fragmento
articular. El tratamiento conservador es difícil y la reducción abierta con fijación interna (RAFI) es
la opción quirúrgica más indicada. En este caso, debido a la poca literatura sobre este tipo de
fracturas tampoco hay estudios que comparen la diferencia entre el tratamiento quirúrgico y el
conservador.
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3. Fracturas de tres fragmentos
Hay dos tipos (imagen 3): aquellas en las que se fracturan y se desplazan el cuello
quirúrgico y el tubérculo mayor mientras el tubérculo menor permanece en el fragmento de la
cabeza humeral, o bien aquellas en las que se fracturan y se desplazan el cuello quirúrgico y el
tubérculo menor mientras el tubérculo mayor permanece con el fragmento de la cabeza humeral.
El primer tipo es mucho más frecuente que el segundo.
Entre los estudios realizados comparando el tratamiento conservador con el quirúrgico
para las fracturas de 3 fragmentos hay controversia. Por ejemplo, Edelson et al evaluaron los
resultados del tratamiento conservador y vieron que en general había una limitación del balance
articular hacia la flexión y hacia las rotaciones interna y externa en comparación con la extremidad
contralateral. Por otra parte, en el estudio realizado por Brock et al concluyeron que con el
tratamiento conservador había menos dolor, mayor puntuación en el test de Constant y un menor
índice de complicaciones.
Aunque no quede claro cuál de los dos tratamientos está más indicado, sí que hay 2 tipos
de intervenciones quirúrgicas que predominan respecto a las otras: la reducción abierta con
fijación interna (RAFI) y el reemplazamiento protésico.
La reducción cerrada es difícil de realizar y mantener debido a las fuerzas musculares que
actúan sobre el tercio proximal del húmero, sobre todo por el pectoral mayor y por el manguito de
los rotadores.
4. Fracturas de cuatro fragmentos
A lo largo del tiempo siempre se ha considerado que había que tratarlas mediante
intervención quirúrgica a no ser que la historia médica del paciente lo impidiera. Según los
estudios iniciales de Neer, el tratamiento con RAFI era el más indicado para evitar las fuerzas
deformantes del manguito de los rotadores, que eran tan potentes que impedían el tratamiento
con reducción cerrada tanto en las fracturas de 3 como de 4 fragmentos. En 1984 Stableforth
comparó el tratamiento quirúrgico con el conservador para las fracturas de 4 fragmentos y vio que
los pacientes que realizaban tratamiento conservador obtenían los mismos resultados que los que
pasaban por quirófano, es decir, todos ellos conseguían una flexión superior a 90º y una rotación
interna hasta T12. Sólo el 25% de los pacientes consiguió más de 25º de rotación externa, pero
aun así la mitad de ellos se consideraban independientes para sus actividades de la vida diaria
(AVD). Según otros estudios realizados a partir de entonces por autores como Den Hartog o
Leyshon, después de 3 años de seguimiento los pacientes que realizan tratamiento conservador
obtienen una puntuación significativamente superior en el test de Constant.
En la revisión bibliográfica publicada más recientemente (2015)24 analizaron los resultados
de distintas técnicas quirúrgicas para las fracturas de 4 fragmentos (imágenes 4 y 5) y los
compararon con los pacientes que realizaron tratamiento conservador. En ninguno de los estudios
realizados por Zyto et al, Carbone et al, Fjalestad et al y Olerud et al pudieron demostrar que el
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tratamiento quirúrgico conllevara mejores resultados que el tratamiento conservador para las
fracturas de 4 fragmentos pasados 2 años desde el momento de la fractura. Por lo tanto, cada vez
hay más evidencia científica que rechaza las creencias iniciales de Neer que defendían que hay
que operar siempre las fracturas de 4 fragmentos.
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTÁNDAR
Para explicar las distintas opciones de tratamiento nos hemos basado en el estudio
realizado por Tamimi25 y lo hemos complementado con otros estudios. Los cirujanos seleccionan
el tipo de tratamiento en función de factores como el grado de desplazamiento de la fractura, el
número de fragmentos de la fractura, la experiencia en el quirófano, el estado de base del
paciente, la mano dominante del paciente y su edad. De hecho, los índices de éxito varían en
función de la edad y del tipo de fractura del paciente, así como la cualidad del hueso y el estado
general de salud también varían en función de la edad.
La media de edad de los pacientes del estudio de Tamimi es de 65 años y para realizar la
evaluación clínica de los pacientes que se sometieron a este estudio se hizo una valoración
funcional a los 8 meses de haber diagnosticado la fractura de húmero mediante el test de
Constant y el cuestionario DASH (disabilities of the arm shoulder and hand score). Cabe recordar
que la puntuación del test de Constant va de 0 a 100 y a mayor puntuación más funcionalidad,
mientras que la puntuación del cuestionario DASH también va de 0 a 100 pero se interpreta al
contrario, a mayor puntuación menos funcionalidad.
1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador propuesto consiste en inmovilizar el brazo con un cabestrillo
que mantiene el brazo pegado al pecho durante 2 semanas y a partir de las 2 semanas se inician
los ejercicios pendulares siempre y cuando no haya crepitación en el foco de fractura. En general
no se inmoviliza el brazo con un vendaje corporal ya que el cabestrillo es más cómodo y permite
aliviar el dolor durante la cicatrización16.
Hay estudios26,27 que comparan dos tipos de tratamiento conservador: a un grupo de
pacientes se les inmovilizó el brazo durante 3 semanas mediante un cabestrillo mientras que el
otro grupo inició el tratamiento de fisioterapia a partir de la primera semana después de la fractura.
Ambos grupos realizaron el mismo programa de rehabilitación: las primeras semanas se hizo un
trabajo de educación sobre su lesión, ejercicios pendulares, autoflexión pasiva del brazo lesionado
y, dentro de su umbral de dolor, un programa de ejercicios para el hogar. Entre la tercera y la
cuarta semana los pacientes progresaron a una flexión pasiva completa y ejercicios funcionales
ligeros. A partir de la cuarta semana se hizo una progresión con los ejercicios funcionales. Al cabo
de 16 semanas (4 meses) se hizo la primera evaluación de los dos grupos y el grupo de pacientes
que había iniciado la fisioterapia a la semana de haberse fracturado el húmero presentaba menos
dolor y mayor funcionalidad del brazo respecto al otro grupo. Sin embargo, al cabo de 52
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semanas (1 año) las diferencias eran poco significativas entre ambos grupos, con un ligero
porcentaje a favor del grupo que inició la fisioterapia al cabo de una semana de la fractura.
Respecto a la puntuación del test de Constant, al cabo de 8 y 16 semanas fue superior en los
pacientes que iniciaron la fisioterapia en una semana pero no hubo diferencias significativas en la
valoración realizada pasado 1 año de la fractura. Hay cierta costumbre de hacer inmovilizaciones
largas para evitar el dolor agudo durante los movimientos de la extremidad, pero hay diversos
estudios9,16,26,27 que demuestran que retrasar la movilización o alargar la inmovilización contribuye
a perpetuar el dolor, disminuir la función y la amplitud del movimiento y por lo tanto correr el riesgo
de que el hombro se vuelva rígido.
Respecto al tratamiento de fisioterapia, Todd Twiss en su artículo9 defiende que los
pacientes deben hacer ejercicios en su domicilio hasta recuperar la funcionalidad máxima que les
sea posible, hecho que puede alargarse hasta 1 año después de la lesión. Concretamente, estos
ejercicios se empezarían moviendo las articulaciones subyacentes distales al hombro (codo,
muñeca y dedos) y empezando el trabajo del balance articular del hombro mediante ejercicios
pendulares a los 10 días de haberse producido la lesión, siempre y cuando el dolor lo permita.
Una vez superada esta primera fase, el paciente pasaría a hacer ejercicios autopasivos de flexión,
abducción y rotaciones del brazo progresando a ejercicios de contracción isométrica del deltoides
y ejercicios del manguito de los rotadores a las 3 semanas. Entre la 6ª y la 12ª semana se
empezarían los ejercicios de fortalecimiento progresivo de toda la extremidad y de mejora de su
funcionalidad. Todos los ejercicios comentados anteriormente deberían realizarse primero en
posición supina y, una vez el paciente pudiera realizarlos sin ningún problema, pasaría a
realizarlos en sedestación.
Canbora hizo un estudio en 20138 en el que diseñó un tratamiento conservador bastante
específico. El tratamiento consistía en inmovilizar a los pacientes con un cabestrillo durante la
primera semana y a partir de la segunda semana los pacientes empezaron a realizar ejercicios
pendulares en función de la tolerancia al dolor. A la tercera semana empezaron a hacer ejercicios
pasivos de hombro y a la sexta semana progresaron a hacer ejercicios activos y activoasistidos de
hombro. La movilidad hacia las rotaciones no se introdujo hasta la sexta semana. La evaluación
radiológica de la consolidación de la fractura se hizo semanalmente durante las primeras seis
semanas, mientras que la evaluación funcional de estos pacientes se hizo a los 3, 6 y 12 meses
mediante el test de Constant, el cuestionario DASH y la escala EVA. El balance articular se evaluó
con un goniómetro de brazos y se comparó con la extremidad contralateral. En el 86% de los
casos los resultados fueron satisfactorios o excelentes, con una puntuación baja en la escala EVA
y una media de recuperación del 75% del movimiento del brazo. Este estudio también determinó
que las angulaciones coronales del tercio proximal del húmero se toleran bien por parte de los
pacientes y que, por lo tanto, el resultado radiológico final no se corresponde con los resultados
funcionales.
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2. Tratamiento quirúrgico
Antes de realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica es necesario realizar varias
radiografías estandarizadas en distintos planos28, aunque actualmente en muchos servicios se
emplea el TAC9 con reconstrucciones de imagen en 3D para valorar mejor los fragmentos óseos y
las distintas posibilidades de manejo quirúrgico (imagen 6). Los distintos planos radiográficos
empleados son los siguientes:
o
Visión anteroposterior (AP): permite evaluar la alineación coronal (imagen 7).
o
Visión Y escapular: permite evaluar la alineación anteroposterior respecto al eje del
húmero con el brazo del lado del cuerpo (imagen 8).
o
Visión axilar: permite evaluar la flexión y la extensión en el foco de fractura y saber si el
tubérculo menor está implicado. En general es mucho más fácil observar la afectación
relacionada con la articulación glenohumeral desde esta visión que desde las dos
anteriores (imagen 9).
2.1. Tratamiento quirúrgico con PKW (percutaneous Kirschner wiring)
Se realiza una reducción cerrada de la fractura mediante una manipulación suave y una
tracción manual del brazo y se aplica el PKW después de la reducción cerrada. Concretamente se
suelen usar entre 2 y 4 agujas de Kirschner de 2,5 mm de diámetro a través de los epicóndilos
medial o lateral en función del tipo de fractura (imagen 10). El cableado se introduce en el hueso
subcondral aproximadamente a 5-8 mm de la superficie articular y se deja bajo la piel para evitar
infecciones. Una vez realizado el PKW, el brazo se inmoviliza con el mismo cabestrillo que el
usado para el tratamiento conservador. Finalmente, la retirada del metal se hace cuando la
fractura ya está totalmente consolidada, aproximadamente 4 meses después de la cirugía.
2.2. Tratamiento quirúrgico con LP (locking plate)
Se realiza un abordaje deltopectoral con reducción de los fragmentos de la fractura con
mucho cuidado para evitar dañar en exceso el periostio del húmero. Los fragmentos se recolocan
con métodos directos o usando una aguja de Kirschner como joystick y la reducción de la fractura
se confirma por imagen (imagen 11). Después de la reducción y la estabilización provisional
usando ajugas de Kirschner roscadas, la fijación estable se hace con una placa de bloqueo (LP) y
un mínimo de 6 tornillos proximales y 3 distales. A partir de ahí se inmoviliza el brazo con un
cabestrillo y se inician los ejercicios pendulares.
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2.3. Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular
Se realiza una reducción de la fractura mediante una tracción longitudinal y se introduce un
clavo en el margen articular lateral que requiere destruir el cartílago articular superolateral de la
cabeza del húmero para evitar dañar el manguito de los rotadores y así evitar posibles fuentes de
dolor residual en el futuro28 (imagen 12). Si la reducción manual falla tres veces, se realiza una
reducción abierta introduciendo el clavo a nivel del tubérculo mayor, vigilando evitar especialmente
la angulación en varo. Si se trata de una fractura compleja (3 o 4 fragmentos), no se aconseja este
tipo de abordaje, sino que el clavo se introduce por vía deltopectoral. En este caso hay que
contemplar otras opciones como la técnica PHN (proximal humeral nails), que se realiza con una
reducción cerrada bajo control por imagen y con una incisión e introducción del cableado similar al
clavo intramedular. La única diferencia es que permite un bloqueo utilizando una fijación proximal.
A continuación se suturan las estructuras afectadas por el procedimiento y en el segundo día
postquirúrgico se empieza la movilización
2.4. Tratamiento quirúrgico con artroplastia de hombro
Hay distintos tipos de artroplastia de hombro. La hemiartroplastia consiste en el remplazo
parcial de la articulación mediante la sustitución de la cabeza humeral14 (imagen 13). Las
principales indicaciones para las hemiartroplastias son la necrosis avascular de la cabeza
humeral, fracturas de Hill-Sachs relacionadas con inestabilidad anterior, lesiones osteocondrales
focales, fracturas mal unidas del tercio proximal del húmero, defectos congénitos o fracturas de 3
o 4 fragmentos no secundarias a artrosis. La artroplastia total de hombro consiste en remplazar la
totalidad de la articulación glenohumeral mediante un componente humeral y uno glenoideo
(imagen 14). Dentro de las artroplastias totales existen las artroplastias totales inversas, que
inicialmente fueron diseñadas por Grammont en 1987 como solución al síndrome subacromial y a
la artropatía del manguito de los rotadores (imagen 15). Los componentes de la articulación se
componen de una base (metaglena) con una superficie gruesa que se fija en la cavidad glenoidea
mediante una fijación sin tornillos y una bola (glenosfera) que está asegurada a la placa base.
Esta técnica quirúrgica requiere de una buena calidad ósea y de los tendones del manguito de los
rotadores. Por este motivo tiene un alto índice de disfunción, ya que a los 60 años es esperable
que haya un 30% de rupturas de los tendones del manguito, incrementando a 60% a la edad de
80.
En comparación con la artroplastia total, con la hemiartroplastia se consiguen resultados
menos funcionales y algunas hemiartroplastias, con el paso del tiempo, deben ser remplazadas
por las totales debido a la mala calidad del hueso y a la artrosis. Cuando la hemiartroplastia se
usa como tratamiento de la FPH, requiere de una excelente fijación quirúrgica de las
tuberosidades mayor y menor, así como un riguroso tratamiento de fisioterapia para asegurar que
el manguito de los rotadores funcione correctamente después de la cirugía. En consecuencia, la
hemiartroplastia tiene un alto índice de fracaso si la fractura es conminuta, si el paciente tiene una
osteoporosis subyacente que dificulta la fijación de las tuberosidades de forma adecuada o si la
edad o el estilo de vida del paciente se oponen al tratamiento de fisioterapia postquirúrgico.
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COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. PKW – tratamiento conservador
Según varios estudios, en pacientes jóvenes el uso de PKW tiene mejores resultados
funcionales que el tratamiento conservador16,25. El uso de PKW en fracturas proximales tiene
varias ventajas: mínima pérdida de sangre, menor tiempo quirúrgico, menos lesión de partes
blandas y menor coste económico. Aun así, el uso de PKW está asociado a complicaciones como
infecciones, pobre reducción de la fractura, mala unión de los extremos y migración de los
fragmentos. El hecho de travesar los epicóndilos también puede dañar estructuras
neurovasculares, especialmente el nervio cubital. Hay que decir que estas complicaciones son
mínimas y la técnica PKW se considera una técnica relativamente segura y útil en pacientes con
compromiso de su salud y en situaciones en que la cirugía abierta está contraindicada.
Según estos estudios, en pacientes ancianos el uso de PKW también es más beneficioso
que el tratamiento conservador, aunque la técnica PKW en pacientes ancianos con osteoporosis
tiene mayor índice de pobre reducción de la fractura y mayores probabilidades de migración de los
componentes de la osteosíntesis. Aun así, éstos y varios estudios demuestran que usar PKW en
fracturas de 2 fragmentos tiene mejores resultados funcionales que el tratamiento conservador en
pacientes ancianos de la misma edad.
2. Clavo intramedular – tratamiento conservador
Los estudios revelan que el tratamiento satisfactorio con clavo intramedular en pacientes
con el mismo tipo de fractura depende de la edad16,25. En pacientes jóvenes el uso del clavo
intramedular obtiene mejores resultados que el tratamiento conservador, aunque con el aumento
de la edad disminuyen los resultados buenos en cuanto a la funcionalidad del brazo. Las ventajas
del clavo intramedular es que provoca menos lesiones en los tejidos blandos y menos infecciones
en el foco de fractura que otros procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, el abordaje
convencional para colocar el clavo puede dañar el espacio subacromial y provocar dolor en el
hombro postquirúrgico. La prevalencia de roturas parciales o completas en los tendones del
manguito de los rotadores en pacientes de más de 60 años es de aproximadamente el 54%, por lo
tanto los pacientes ancianos con los tendones del manguito rotador debilitados son más
susceptibles a las lesiones iatrogénicas causadas por el abordaje con el clavo intramedular. La
mala calidad del hueso (osteoporosis) en pacientes ancianos también condiciona la estabilidad
mecánica del tercio proximal del húmero. Por estos 2 factores se explica por qué esta técnica
parece tener mejores resultados en pacientes más jóvenes.
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3. PKW – Clavo intramedular
El tratamiento con PKW obtiene mejor funcionalidad en pacientes ancianos que el
tratamiento mediante clavo intramedular. Seguramente esto se debe al daño que el clavo causa
en los tendones del manguito de los rotadores en los pacientes ancianos y por ese motivo puede
decirse que a mayor edad del paciente, más indicada está la técnica PKW16,25.
4. LP – tratamiento conservador
El tratamiento usando placas de bloqueo (LP) no es más efectivo que el tratamiento
conservador ni en jóvenes ni en ancianos, sobre todo en fracturas de 3 o 4 fragmentos16,25. Varios
estudios destacan las posibles complicaciones del uso de LP, fundamentalmente la necrosis de la
cabeza humeral, impingement por la placa osteosintética o separación de los clavos. Esta técnica
suele usarse en fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos, pseudoartrosis de la cabeza humeral o cuando
la calidad del hueso es pobre (osteoporosis). Sin embargo, estas indicaciones deberían cambiar,
ya que la evidencia científica indica que no se obtienen mejores resultados que con el tratamiento
conservador, que es más seguro y tiene menos complicaciones asociadas.
El tratamiento conservador, en cambio, está más indicado en fracturas no desplazadas y
fracturas del tubérculo mayor desplazadas menos de 5 mm superiormente o 10 mm
posteriormente, aunque cada vez hay más evidencia de que el tratamiento conservador también
está indicado en fracturas de 3 y 4 fragmentos.
5. Clavo intramedular – LP
El clavo intramedular puede conllevar una serie de complicaciones, como por ejemplo su
aflojamiento y la consiguiente pérdida de fijación, por eso se han diseñado varios tipos de clavos
intramedulares para intentar resolver estos problemas. Hay que destacar que últimamente está
aumentando la tendencia de los cirujanos a utilizar clavos en la región inferolateral, entrando de
lateral a medial para estabilizar la posición evitando la angulación en varo. Aunque hay varios
tipos de técnicas para insertar un clavo intramedular y cada una tiene sus particularidades, en
general el porcentaje de complicaciones de los clavos intramedulares ronda el 11,9%, de los
cuales un 5% representan una mala unión o una no unión de los fragmentos fracturados29.
En comparación con la placa de osteosíntesis (LP), el clavo intramedular da lugar a un
hueso con mayor fortaleza tanto en individuos con buena calidad ósea como en individuos con
osteoporosis. Aun así, en cuanto a rigidez articular no hay resultados significativos entre ambos
métodos en un hueso sano, pero en un hueso osteoporótico la rigidez postoperatoria es mayor en
el clavo intramedular30.
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6. Artroplastias de hombro
Los artículos que comparan los resultados de las hemiartroplastias y de las artroplastias
totales de hombro muestran unos resultados más satisfactorios con la artroplastia total de
hombro31,32. Esto es debido a la persistencia de algunos problemas que suelen conllevar las
hemiartroplastias y que aún no se han resuelto: el alto índice de muescas escapulares, el fracaso
a largo plazo para los pacientes y la limitación de las rotaciones de hombro, que altera la función y
la satisfacción del paciente. Además, a nivel funcional hay evidencia de que se obtiene más
movilidad con la artroplastia total así como unos resultados más predecibles. Es ahí donde el
papel del tratamiento conservador debe destacar como elemento de prevención o atraso de la
opción quirúrgica, para así poder evitar la opción de la hemiartroplastia y pasar directamente,
cuando el paciente lo requiera, a la artroplastia total. De este modo se reducirán las
complicaciones, se evitarán segundas intervenciones quirúrgicas y se intentará mantener la mayor
funcionalidad del hombro.
En la tabla 1 se resumen y comparan de forma clara los distintos tipos de artroplastia.
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Para asociar una opción terapéutica a cada tipo de fractura podrían usarse los siguientes
criterios generales: las fracturas de 1 fragmento pueden ser tratadas con un período corto de
inmovilización (3-5 días) y fisioterapia precoz obteniendo resultados excelentes en la mayoría de
pacientes. Las fracturas de 2 fragmentos, sobre todo si no están excesivamente desplazadas en la
zona del cuello quirúrgico, tienen resultados aceptables con el tratamiento conservador. Para las
fracturas de 3 y 4 fragmentos hacen falta más estudios que comparen el tratamiento conservador
con el tratamiento quirúrgico, pero la evidencia existente indica que el tratamiento quirúrgico no
siempre da mejores resultados que el conservador.
Respecto a los distintos métodos de abordaje quirúrgico para las fracturas del tercio
proximal del húmero, a los pacientes mayores de 65 años con fracturas con desplazamiento de 34 fragmentos normalmente se les aplican menos tratamientos con agujas de Kirschner (PKW) en
comparación con el uso de placas de bloqueo (LP) y del tratamiento conservador.
Respecto al estado preoperatorio del paciente, los individuos a los que se les aplica
osteosíntesis con placas de bloqueo (LP) y clavos intramedulares suelen tener un estado basal
mejor comparado con los pacientes que realizan tratamiento conservador o aquellos a los que se
les aplican agujas de Kirschner (PKW). También se observa que la opción quirúrgica con PKW
tiene mejores resultados que el tratamiento conservador en todas las franjas de edad y,
especialmente, en pacientes con fracturas de 2 fragmentos. Por otra parte, la opción quirúrgica
con clavo intramedular obtiene mejores resultados que el tratamiento conservador en pacientes
jóvenes, ya que para los ancianos el uso de PKW obtiene mejores resultados funcionales que el
clavo intramedular. La técnica PKW es una técnica no invasiva relativamente segura y barata que
debería tenerse muy en cuenta como la opción terapéutica más indicada. Por este motivo el clavo
intramedular debería descartarse totalmente para los pacientes de más de 65 años, ya que
generalmente tienen osteoporosis y un mal estado de los tendones del manguito de los rotadores.
De entre toda la bibliografía analizada, no se han encontrado diferencias significativas
entre el uso de placas de bloqueo (LP) y el tratamiento conservador en función de la edad ni del
tipo de fractura, así que no hay evidencia científica para recomendar este tipo de intervención
quirúrgica antes que intentar el tratamiento conservador.
Aunque la evidencia científica demuestre que hay algunos abordajes quirúrgicos que
proporcionan mejores resultados para el paciente, no todos los pacientes con fracturas que
requieren cirugía son tributarios de someterse a una intervención quirúrgica, ya sea por su estado
basal o por la alta probabilidad de complicaciones postquirúrgicas. Respecto al tratamiento
conservador, hay mucha disparidad de opiniones acerca de cómo debe realizarse. Parece ser que
la mayoría de autores están de acuerdo en que debe haber un período de inmovilización seguido
de un período de movilización de la extremidad, pero no hay unanimidad en cuanto al tiempo
exacto de cada una de estas fases. La evidencia existente pone de manifiesto que con un período
breve de inmovilización y un programa de movilización precoz se consiguen mejores resultados a
corto plazo, pero a la larga los resultados acaban siendo muy similares a los tratamientos que
implican inmovilizaciones más prolongadas y programas de movilización menos intensos.
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MARCO PRÁCTICO
OBJETIVOS DEL PLAN DIAGNÓSTICO
Objetivo principal del plan diagnóstico:
o
Determinar si el tratamiento más adecuado para el tipo de fractura que presenta el
paciente es el quirúrgico o el conservador.
Objetivos secundarios del plan diagnóstico:
o
Evaluar el estado de salud general del paciente para detectar posibles factores de
riesgo.
o
Detectar la posible afectación secundaria de otras estructuras debido a la lesión.
o
Determinar las posibles complicaciones que pueda conllevar cada tipo de
tratamiento, ya sea quirúrgico o conservador.
PERSONAS A LAS QUE AFECTA
Personas que deben realizar las actuaciones
Los profesionales sanitarios encargados de llevar a cabo el plan diagnóstico serán los
fisioterapeutas y los médicos especialistas.
Personas sobre las que hay que realizar las actuaciones
Los pacientes sujetos a este plan diagnóstico son personas mayoritariamente ancianas
que han sufrido algún tipo de fractura en el tercio proximal del húmero.
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ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS DEL PLAN
Listado de actuaciones diagnósticas:
Anamnesis.
Exploración:
o
Exploración de la integridad vascular.
o
Exploración de la integridad neural.
Valoración:
o
Evaluación de la autonomía (mediante el índice de Barthel).
o
Evaluación del equilibrio y marcha (mediante el test de Tinetti).
o
Evaluación del riesgo de caídas (mediante el “Get up and go test”).
Procedimientos de cada actuación diagnóstica
Anamnesis:
o
¿Recuerda cómo fue la caída?
o
¿Vive solo/a o acompañado/a?
o
¿Cuántas comidas realiza al día?
o
¿Con qué frecuencia sale a pasear?
o
¿Presenta hipertensión, diabetes, osteoporosis o arteriosclerosis?
o
¿Qué tipo de medicación toma?
o
¿Ha tenido otro tipo de lesiones?
o
¿Le han operado alguna vez?
o
¿Se ha caído últimamente?
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Exploración de la integridad vascular: criterios de alarma.
o
Ausencia de pulso radial, cubital o humeral.
o
Palidez o frio de la extremidad.
Exploración de la integridad neural: criterios de alarma.
o
Alteración de la sensibilidad en los dermatomas (hipostesia o hiperalgesia).
o
Parestesias.
o
Alteración de la función motora distal.
Valoración del estado mental del paciente:
Es importante determinar el grado de deterioro cognitivo y la demencia que puede
presentar el paciente ya que la finalidad de este proyecto es que sea capaz de realizar su
rehabilitación a domicilio mediante una App. Para valorar el estado mental del paciente se usará la
“Short Portable Mental Status of Pfeiffer (SPMSQ)”, que permite explorar la orientación
espaciotemporal, la memoria reciente y remota y la capacidad de concentración y de cálculo. La
puntuación se obtiene a partir de los errores cometidos:
o
De 0 a 2 errores: no hay deterioro cognitivo.
o
De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual.
o
De 5 a 7 errores: deterioro moderado.
o
De 8 a 10 errores: deterioro severo.
Hay que tener en cuenta que se permite un error más en ancianos que no hayan recibido
educación primaria y se acepta un error menos en aquellos que hayan realizado estudios
superiores.
Cabe mencionar que en artículos más recientes33 se ha demostrado que los test más
fácilmente aplicables para valorar el estado mental del paciente en los centros de atención
primaria debido al tiempo que conllevan y a su mayor rendimiento son el Test de Fotos y el
“Memory Impariment Screen (MIS)”. Estos dos test han demostrado mayor especificidad y
sensibilidad que el SPMSQ en su proceso de validación aunque su aplicación en la atención
primaria en España es muy baja en comparación con el SPMSQ.
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Valoración del estado de percepción de salud del paciente:
Se determina mediante el cuestionario de salud SF-36. Este cuestionario34 está formado
por 36 preguntas o ítems que valoran los estados tanto positivos como negativos de salud. Los 36
ítems se agrupan en las siguientes escalas: función física, rol físico, dolor corporal, salud general,
vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Este cuestionario tiene una puntuación de 0
a 100 en la que una mayor puntuación indica un mejor estado de salud del paciente. Es
importante determinar el grado de percepción que tiene el paciente sobre su propia salud, ya que
puede tener influencia en su motivación y en su implicación en la parte activa del tratamiento que
le corresponde. Además, la información obtenida de este cuestionario puede permitirle al
terapeuta enfocar con mayor precisión el tratamiento individualizado para el paciente.
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final
El paciente empezará la rehabilitación diagnosticado de fractura del tercio proximal del
húmero. Antes de empezar la rehabilitación se le realizará un plan diagnóstico para descartar
posibles afectaciones neurales o vasculares y deberá tenerse en cuenta el tipo de fractura y su
estado general de salud para alargar o acortar las fases del tratamiento. Además, se evaluará su
estado mental para confirmar que será capaz de llevar a cabo la rehabilitación domiciliaria a través
de la App por sí mismo.
Finalmente, el paciente que empezará la rehabilitación después de someterse al plan
diagnostico será un paciente traumático agudo sin alteración de la integridad vascular ni neural.
Objetivos clínicos del plan terapéutico
Objetivo principal del plan terapéutico:
o
Recuperar la funcionalidad del hombro.
Objetivos secundarios del plan terapéutico:
o
Reducir el dolor.
o
Recuperar el rango articular de movilidad del hombro.
o
Recuperar el tono muscular de la musculatura del hombro.
o
Facilitar la rehabilitación del paciente mediante la App FISIOTIC.
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Actuaciones terapéuticas del plan de actuación
El paciente con fractura del tercio proximal del húmero empezará el tratamiento
conservador. El protocolo estándar de rehabilitación para este tipo de fracturas está dividido en 4
fases con el objetivo final de que el paciente recupere la máxima funcionalidad de su extremidad.
Todos los ejercicios propuestos a continuación y su número de repeticiones están basados en los
estudios de Canbora8, Todd Twiss9 y Tamimi25, así como en la experiencia clínica de los
especialistas en la rehabilitación del hombro que nos han asesorado.
Fase 1
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de las articulaciones distales al hombro, así como
de las partes blandas del brazo.
Los objetivos secundarios son favorecer el retorno venoso de la extremidad afecta y evitar
la kinesiofoboia.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos
En esta fase, que dura un mínimo de 2 semanas, el paciente lleva el brazo inmovilizado
mediante un cabestrillo que no puede quitarse para realizar los ejercicios bajo ningún concepto. La
fractura aún no ha consolidado, con lo cual la articulación glenohumeral no debe moverse, pero
eso no debe impedir el movimiento del resto de articulaciones (a excepción del codo, que no debe
moverse ya que para eso haría falta quitarse la inmovilización). En este sentido, en la fase 1
proponemos dos tipos de ejercicios. A cada ejercicio le hemos puesto un nombre fácil de entender
y de recordar para el paciente, ya que no hay que olvidar que la mayoría de pacientes que
deberán realizar estos ejercicios son gente mayor. Para los dos tipos de ejercicios se realizarán 10
repeticiones 2 veces al día.
1. Movilización de las articulaciones adyacentes:
o
“Mano”: el paciente abre y cierra los dedos de la mano del brazo afecto y a continuación
separa y junta los dedos.
o
“Muñeca”: el paciente realiza circunferencias con la muñeca del brazo afecto.
2. Ejercicios periescapulares:
o
“No lo sé”: el paciente debe elevar y descender los hombros manteniendo los brazos
relajados.
o
“Adelante y atrás”: el paciente debe elevar los hombros y realizar círculos hacia delante
manteniendo los brazos relajados.
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- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
Para dar por finalizada la fase 1 y empezar la fase 2 el dolor del paciente debe ser inferior
a 8 en la Escala Visual Analógica (EVA). En caso de que este criterio no se cumpla, el paciente
deberá alargar 1 semana más esta fase del tratamiento y a continuación deberá ser reevaluado. Si
en la segunda evaluación tampoco cumple el criterio de EVA < 8, deberá ponerse en contacto con
su fisioterapeuta o médico especialista.
Fase 2
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de las articulaciones y partes blandas distales al
hombro y empezar a elongar el tejido conectivo más próximo al hombro sin comprimir la cabeza
del húmero contra el acromion.
Los objetivos secundarios son favorecer el retorno venoso de la extremidad afecta y evitar
la kinesiofoboia.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos
Si la fase anterior se ha superado en el período de 2 semanas, la fase 2 se llevará a cabo
entre la tercera y la cuarta semana. En esta fase el paciente ya puede quitarse el cabestrillo para
realizar los ejercicios, pero deberá colocárselo inmediatamente una vez los finalice, ya que la
fractura sigue en proceso de consolidación. En esta fase se añadirán algunos ejercicios a la
movilización de las articulaciones adyacentes y a los periescapulares y se empezarán los
ejercicios pendulares. Para los tres tipos de ejercicios se realizarán 10 repeticiones 2 veces al día.
1. Movilización de las articulaciones adyacentes:
o
“Mano y muñeca”.
o
“Codo”: el paciente dobla el codo del brazo afecto con la palma de su mano mirando hacia
arriba y a continuación estira el codo con la palma de la mano mirando hacia abajo.
2. Ejercicios periescapulares:
o
“No lo sé” y “adelante y atrás”.
o
“Círculos”: el paciente eleva los hombros y hace círculos con ellos hacia delante y hacia
detrás manteniendo los brazos relajados.
3. Ejercicios pendulares sin peso: el paciente se sitúa de pie al lado de una mesa o silla, se apoya
con el brazo sano sobre ésta, inclina el tronco hacia delante manteniendo las curvas de la espalda
lo más neutras posible y con el brazo afecto colgando, realiza pequeños movimientos de tronco
hacia delante y hacia detrás, hacia los lados y de forma circular.
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- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
Para dar por finalizada la fase 2 y empezar la fase 3 deben objetivarse signos de
consolidación en la radiografía de control de la fractura, el dolor del paciente debe ser inferior a 6
en la Escala Visual Analógica (EVA) y la puntuación en el test de Constant debe ser superior a 25
puntos. Si no se cumplen los 3 criterios, el paciente deberá alargar 1 semana más esta fase del
tratamiento y a continuación deberá ser reevaluado. Si en la segunda evaluación tampoco cumple
los 3 criterios, deberá ponerse en contacto con su fisioterapeuta o médico especialista.
Fase 3
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de la articulación glenohumeral y aumentar la
movilidad pasiva de dicha articulación.
El objetivo secundario es evitar la kinesiofoboia.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos
Si las fases anteriores se han superado en el período estimado, la fase 3 se llevará a cabo
entre la quinta y la sexta semana. En esta fase el paciente ya no lleva cabestrillo, la fractura
muestra signos de consolidación y por lo tanto ya pueden empezarse los ejercicios autopasivos
para empezar a ganar rango articular. En la fase 3 ya no se realizan ejercicios de movilización de
las articulaciones adyacentes ni periescapulares, se continúa con los ejercicios pendulares sin
peso y se empiezan a realizar ejercicios autopasivos. Para los ejercicios pendulares se realizarán
15 repeticiones 3 veces al día, realizándose la tercera serie antes de acostarse por la noche. Para
el resto de ejercicios autopasivos se realizarán 10 repeticiones 2 veces al día.
1. Ejercicios pendulares sin peso.
2. Ejercicios autopasivos:
o
Autopasivo en flexión “en la puerta”: el paciente se sitúa de pie frente a una puerta, pasa
una cuerda o toalla por encima y la sujeta con ambas manos. Con el brazo sano tira hacia
abajo de modo que el brazo afecto suba hacia arriba hasta pasar por encima de su
cabeza. A continuación vuelve a la posición inicial progresivamente regulando la fuerza
con el brazo sano.
o
Autopasivo en flexión “con un bastón”: el paciente se sitúa estirado, sujeta un bastón con
ambas manos y lo lleva hacia arriba hasta llegar por encima de su cabeza.
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o
Autopasivo en flexión y extensión “cadena cinética cerrada”: el paciente se sitúa sentado
en una silla o taburete y pone el codo encima de una mesa o silla de modo que quede
abierto a unos 45o y que su cuerpo esté perpendicular al margen de la mesa o silla. A
continuación relaja la musculatura posterior de su tronco de modo que éste se curve hacia
atrás y a continuación endereza su tronco como si quisiera llevar su pecho hacia delante y
hacia arriba, hacia el techo.
o
Autopasivo en rotación externa e interna “cadena cinética cerrada”: el paciente se sitúa
sentado en una silla o taburete y pone el codo encima de una silla o mesa de modo que
quede abierto a unos 45o y que su cuerpo esté perpendicular al margen de la mesa. A
continuación rota su tronco hacia el lado del brazo sano (alejándose de la silla o mesa)
mediante la ayuda de sus pies y seguidamente rota su tronco hacia el lado del brazo afecto
(acercándose hacia la silla o mesa) mediante la ayuda de sus pies.
o
Autopasivo en rotación externa “con un bastón en la cama”: el paciente se sitúa estirado
boca arriba y flexiona los codos a 90o manteniéndolos en contacto con la parte lateral de
su tronco. Debe sujetar un bastón con ambas manos y sin que los codos se desenganchen
del tronco, llevarlo en línea recta hacia un lado y hacia el otro.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
Para dar por finalizada la fase 3 y empezar la fase 4 es importante que si el paciente
presenta un síndrome subacromial, éste sea como máximo del tipo II de Neer, ya que en la fase 4
se empiezan los ejercicios de potenciación muscular. Además, el dolor debe ser igual o inferior a 4
en la Escala Visual Analógica (EVA) y la puntuación en el test de Constant debe ser superior a la
puntuación obtenida en la valoración realizada para pasar de la fase 2 a la 3. Si no se cumplen los
3 criterios, el paciente deberá alargar 1 semana más esta fase del tratamiento y a continuación
deberá ser reevaluado. Si en la segunda evaluación tampoco cumple los 3 criterios, deberá
ponerse en contacto con su fisioterapeuta o médico especialista.
Fase 4
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es fortalecer la musculatura de la articulación glenohumeral para que
sea lo más funcional posible y tenga el máximo rango articular posible.
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos
Si las fases anteriores se han superado en el período estimado, la fase 4 se llevará a cabo
entre la séptima y la doceava semana. En esta fase ya se añaden los ejercicios de refuerzo
muscular, principalmente del manguito de los rotadores para darle más estabilidad a la
articulación. Los ejercicios autopasivos se mantienen para no perder el balance articular
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conseguido. Además, los ejercicios pendulares se realizarán con la ayuda de un peso para
aumentar la decoaptación entre el húmero y el acromion. Para los ejercicios pendulares se
realizarán 15 repeticiones 3 veces al día, realizándose la tercera serie antes de acostarse por la
noche. Para el resto de ejercicios autopasivos y de refuerzo muscular se realizarán 10
repeticiones 2 veces al día.
1. Ejercicios pendulares con peso: el paciente se sitúa de pie al lado de una mesa o silla, se
apoya con el brazo sano sobre ésta, inclina el tronco hacia delante manteniendo las curvas de la
espalda lo más neutras posible y con el brazo afecto colgando y sujetando un peso con la mano,
realiza pequeños movimientos de tronco hacia delante y hacia detrás, hacia los lados y de forma
circular.
2. Ejercicios autopasivos:
o
Autopasivo en flexión “en la puerta”.
o
Autopasivo en rotación externa e interna “con un bastón sentado”: el paciente se sitúa
sentado en una silla o taburete sujetando un bastón con ambas manos y debe tener los
codos flexionados a 90o manteniéndolos en contacto con la parte lateral de su tronco. Sin
que los codos se le desenganchen del tronco debe llevar el bastón en línea recta hacia un
lado y hacia el otro.
o
Autopasivo en abducción y aducción “en cadena cinética cerrada de pie”: el paciente se
sitúa de pie al lado de una silla y tiene que apoyar la mano de su brazo afecto en el
respaldo de la silla. A continuación da un paso hacia el lado separándose de la silla y luego
vuelve a la posición inicial del mismo modo.
3. Refuerzo muscular:
o
Refuerzo muscular de los “rotadores externos”: el paciente se sitúa de pie y tiene que fijar
un extremo de la banda elástica a la pared/puerta y coger el otro extremo con la mano del
brazo afecto. A continuación debe flexionar el codo a 90o y manteniéndolo en contacto con
la parte lateral de su tronco estira la banda elástica llevando la mano hacia afuera y luego
vuelve a la posición inicial.
o
Refuerzo muscular de los “rotadores internos”: el paciente se sitúa de pie y tiene que fijar
un extremo de la banda elástica a la pared/puerta y coger el otro extremo con la mano del
brazo afecto. A continuación debe flexionar el codo a 90o y manteniéndolo en contacto con
la parte lateral de su tronco estira la banda elástica llevando la mano hacia adentro y luego
vuelve a la posición inicial.
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- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
Para dar por finalizada la fase 4 y proceder a dar el alta de reeducación y establecer el
plan de mantenimiento, el paciente deberá presentar un dolor inferior al valor obtenido en la
Escala Visual Analógica (EVA) realizada en la fase anterior. Además, la puntuación en el test de
Constant debe ser superior a la puntuación obtenida también en la valoración realizada en la fase
anterior. Si no se cumplen estos criterios, el paciente deberá alargar 1 semana más esta fase del
tratamiento y a continuación deberá ser reevaluado. Si en la segunda evaluación tampoco cumple
los criterios, deberá ponerse en contacto con su fisioterapeuta o médico especialista.
A parte de realizar la valoración mediante la escala EVA y el test de Constant, el paciente
será evaluado de nuevo con el cuestionario de salud SF-36. Mediante la aplicación de este
cuestionario al final del tratamiento habrá una herramienta objetiva y validada para demostrar
tanto al terapeuta como al paciente que el tratamiento propuesto ha sido efectivo y que, por
consiguiente, la percepción del estado de salud ha mejorado. Para complementar la valoración
final sobre el estado del paciente al que se le dará el alta, hay 3 escalas de valoración más que
deberían realizarse: el índice de Barthel, el test de Tinetti y el “Get up and go test”. Se proponen
estas escalas de valoración porque proporcionan datos objetivos y también validados sobre la
autonomía, el equilibrio, la marcha y el riesgo de caídas del paciente. Gracias a las puntuaciones
obtenidas se sabrá si el paciente es totalmente apto para volver a realizar las actividades de la
vida diaria con total normalidad o si, por el contrario, es recomendable contactar con un asistente
social para que haga una valoración más exhaustiva de la situación en la que se encuentra el
paciente ya que se ha detectado algún factor de riesgo en las puntuaciones obtenidas.
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DIAGRAMAS DE FLUJO
Plan de actuación diagnóstica
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Plan de actuación terapéutica
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El protocolo de tratamiento estándar propuesto ha sido diseñado teniendo en cuenta que
va dirigido principalmente a gente mayor y que, por lo tanto, debe ser muy progresivo. De este
modo, en las fases más iniciales lo importante es permitir el proceso natural de consolidación de la
fractura y evitar la rigidez del resto de articulaciones. A medida que la fractura va consolidando y
el húmero es más estable, los ejercicios de rehabilitación se amplían y pasan a tener como
objetivo la mejora del rango articular y de la fuerza muscular con el objetivo final de conseguir que
la extremidad superior vuelva a ser lo más funcional posible.
PREVISIÓN DE TRANSLACIÓN DE LAS CONCLUSIONES A LA PRÁCTICA CLÍNICA
La aportación de este trabajo a la práctica clínica de los profesionales que tratan a diario
una patología como la fractura del tercio proximal del húmero pretende dar un salto de calidad
respecto a las guías y protocolos que se están usando actualmente. La sociedad actual tiene a su
disposición un gran volumen de información debido al gran impacto que ha tenido internet y las
nuevas tecnologías en su conjunto. Este auge ha generado una población cada vez más
dependiente del uso de tecnología digital en la mayoría de aspectos del día a día y el campo de
las ciencias de la salud no es una excepción, ya que cada vez hay más instrumentos digitales que
ayudan a los profesionales de la salud. En este proyecto se ha trabajado con la idea de usar las
nuevas tecnologías mediante una App con el objetivo de usarla en el ámbito de la rehabilitación.
Creemos que puede tener una gran utilidad ya que, actualmente, existen 6 mil millones de móviles
en el mundo con una cobertura de más del 75% de la población mundial35,36, por lo tanto las
pautas de tratamiento mediante una hoja de papel pueden ser fácilmente substituibles por un App
que, además, permitirá una mayor individualización del tratamiento y un mejor feedback entre el
paciente y el terapeuta. Cabe mencionar el reto que supone el desarrollo de una App como la que
se propone, ya que la mayoría de la población diana son usuarios mayores de 65 años y estudios
recientes indican que sólo un 19% de ellos usan con facilidad un Smartphone.
PREVISIÓN DE REELABORACIÓN DEL PLAN DE ACTUACIÓN
Debido a la falta de investigación científica sobre el tratamiento conservador de las
fracturas del tercio proximal del húmero y los resultados poco esclarecedores que se obtienen de
la evidencia existente, es evidente que queda mucha investigación por hacer en este aspecto y
que dicha investigación debería realizarse de forma continuada para obtener datos fiables y poder
obtener un protocolo lo más preciso y efectivo posible. Además, el protocolo propuesto y la
aplicación de éste a través de una App, que no se había hecho hasta ahora, también debe servir
como fuente de investigación para futuros estudios sobre su aplicabilidad y efectividad en el
tratamiento de este tipo de fracturas. El hecho de aplicar el protocolo mediante una App permite
que si en futuros estudios se demuestra que hay variaciones del protocolo propuesto con mejores
resultados, la actualización de las pautas de tratamiento pueda ser mucho más rápida y accesible
tanto para los terapeutas como para los usuarios que podrán beneficiarse de ello.
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ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS
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Tal y como se ha ido explicando a lo largo del trabajo, el protocolo de ejercicios propuesto
en este proyecto está pensado para realizarse a través de la guía de una App. En la App
FISIOTIC se hace una breve descripción de la situación en la que se encuentra el paciente y las
fases en las que se dividirá el tratamiento. Si el usuario utiliza la App de acuerdo con su
fisioterapeuta o médico especialista disfrutará de ciertas ventajas, ya que accederá a un protocolo
de rehabilitación personalizado que permitirá ir adaptando los ejercicios domiciliarios a su
evolución y a sus necesidades. Además, después de realizar cada ejercicio tendrá la opción de
comunicarle a su terapeuta si ha habido algún inciso mientras lo realizaba, ya sea mediante una
nota de texto o un mensaje de voz. FISIOTIC también permite el acceso libre a los protocolos
estandarizados de tratamiento sin la supervisión de ningún fisioterapeuta o médico especialista.
Queremos destacar que en ningún caso FISIOTIC pretende reemplazar la función del terapeuta
encargado de la rehabilitación de sus usuarios, la finalidad de esta App es complementar el
tratamiento del terapeuta y permitir una mayor interacción con sus pacientes.
A continuación anexamos algunas imágenes del diseño del primer prototipo de la App
FISIOTIC.
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