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TEMA MONOGRÁFICO
GENÉTICA BÁSICA (Y II)
Consejo genético en genética clínica
F. Ballestaa,b, A.Sáncheza y R.Olivaa,b
a
Servicio de Genética. Centro de Diagnóstico Biomédico. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
b
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
L
as enfermedades genéticamente determinadas o relacionadas
con la herencia, objetivo de la genética clínica, representan en
la actualidad un importante grupo. Uno de los catálogos de enfermedades hereditarias más completo contiene actualmente más de
10.000 entradas1, de las cuales más de 1.400 corresponden a fenotipos clínicos o enfermedades distintas1,2. Como consecuencia de
ello, se aprecia un importante incremento de consultas de consejo
genético que el médico debe afrontar y para el cual precisa un
adecuado diagnóstico. Por este motivo, la exploración genética en
medicina constituye un paso importante que no se limita sólo a las
enfermedades hereditarias, sino a todas aquellas que de algún modo están relacionadas con alteraciones del material genético, sean
congénitas o adquiridas. Cuando se habla de exploración genética
se hace referencia a la utilización de todos los medios disponibles
para diagnosticar la enfermedad y que incluyen la historia clínica
con los antecedentes familiares y personales, el examen físico, los
exámenes complementarios (p. ej., bioquímicos, enzimático-metabólicos, hematológicos, análisis de imagen, cariotipo o de análisis
del ADN), y la participación de equipos interdisciplinarios en consulta con otras especialidades médicas3.
CONSEJO GENÉTICO
Es un acto médico que trata de los problemas relacionados con la
aparición o riesgo de repetición en una familia de enfermedades
genéticamente determinadas. En esencia, es un proceso de comunicación entre el consultante y/o su familia y el profesional responsable de llevarlo a cabo. El consejo genético tiene como finalidad la
prevención primaria y, en su defecto, la prevención secundaria de
la enfermedad motivo de consulta. Sus indicaciones son numerosas:
malformaciones congénitas, cromosomopatías, enfermedades mendelianas o de mecanismo poligénico multifactorial, retraso mental,
trastornos del desarrollo sexual, trastornos hematooncológicos, exposición a teratógenos y mutágenos, consanguinidad y otras3.
Los objetivos prioritarios del consejo genético son fundamentalmente: ayudar al individuo o familia a comprender los hechos médicos, comprender el riesgo de aparición y de repetición o recurrencia
del cuadro patológico, entender las opciones posibles para el tratamiento y, por último, escoger, la línea apropiada de conducta y
actuar de acuerdo con ella. En conjunto, el objetivo es dar la información suficiente para que el enfermo o su familia, adecuadamente
informados, tomen la decisión que consideren más oportuna.
ETAPAS DEL CONSEJO GENÉTICO
El proceso incluye una serie de actividades previas : a) establecer
o confirmar el diagnóstico; b) determinar el tipo de herencia, para
lo que es esencial realizar un completo árbol familiar o pedigrí;
c) calcular el riesgo de repetición o recurrencia; d) detectar posibles portadores (individuos que tienen el gen en heterozigosis y
que están sanos en el momento de ser explorados); e) comunicar al
consultante o a su familia la probabilidad de recurrencia; f) proporcionar información sobre las opciones de tratamiento, y g) proporcionar información sobre las opciones reproductivas, con la
colaboración del especialista más adecuado y el apoyo psicológico
necesario; este último es importante, dado que la información puede ir seguida en el consultante de repercusiones psicológicas como
sentido de culpabilidad, depresión, ansiedad, deseo de autólisis, etcétera.
La práctica del consejo genético obliga a realizar una historia
clínica completa, un examen físico detallado, la práctica de exámenes complementarios y, en ocasiones, la consulta con otros profesionales4. Se ha de tener en cuenta que, con frecuencia, los consultantes están interesados no sólo en conocer las cifras de riesgos
para la enfermedad sino también en la gravedad del cuadro y sus
posibilidades profilácticas y terapéuticas. Incluso cuando el cuadro
no obedezca a causas genéticas, los consultantes quieren una información.
Ni que decir tiene que esta extensa labor presupone una adecuada preparación de los profesionales responsables de ella, la colaboración de los diferentes miembros de la familia, y la existencia
de un equipo multidisciplinario que cubra todas las áreas, tanto en
el aspecto clínico como en el de los exámenes complementarios.
En cualquier caso, el profesional que da el consejo genético no debe manifestar opiniones personales que puedan influir en el consultante.
HISTORIA CLÍNICA Y CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
GENEALÓGICO
La evaluación de la historia clínica y el árbol genealógico son muy
importantes dado que permiten conocer antecedentes familiares,
gestacionales y personales. En concreto interesa conocer datos familiares de varias generaciones que permitan detectar anomalías
similares a las del propositus. También es importante conocer la
edad de comienzo de la enfermedad en los distintos miembros,
la edad de los padres, la existencia de posible consanguinidad
y la posible existencia de abortos. Una cuidadosa información de la
gestación puede permitir detectar enfermedades maternas o agentes teratógenos (infecciones, alcohol, hidantoínas, anticoagulantes,
hormonas, drogas, radiaciones) responsables de la enfermedad.
Ante la sospecha de antecedentes familiares positivos será de interés solicitar informes clínicos y/o material iconográfico (fotografías)
de los familiares implicados para tratar de relacionarlos con el cuadro del propositus. Es importante recordar que las enfermedades
o malformaciones de causa genética pueden presentarse con distinta expresividad clínica (gravedad variable) la cual, en ocasiones,
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GENÉTICA BÁSICA (Y II)
Consejo genético en genética clínica
F. Ballesta, A. Sánchez y R. Oliva
A
B
Varón
Unión
Mujer
Separación
Sexo no especificado
1
I
Inicio: 60
+: 70
Unión
consanguínea
Número de hijos con
indicación de su sexo
1
Distintos individuos
afectados, cada uno
con una enfermedad
distinta
Consultante
o caso índice
Gemelos
monozigotos
Individuo fallecido
Gemelos de
zigosidad
desconocida
Aborto
Sin descendencia
3
4
5
6
+: 78
2
3
4
5
6
7
8
9
II
Inicio: 52
+: 59
64
Gemelos
dizigotos
?
2
79
1
Inicio: 49
+: 61
2
3
4
80
80
5
6
III
7
3
54
57
60
Inicio: 51
Inicio: 48
44
Alzheimer familiar presenil
Hemocromatosis
Figura 1 Construcción de genealogías. A) Símbolos comúnmente utilizados en las genealogías (3). B) ejemplo de genealogía. En este caso el consultante
(flecha) no está afectado por ninguna enfermedad, pero consulta porque quiere conocer qué posibilidades presenta de desarrollar la misma enfermedad que presentan dos de sus hermanos (III4 y III5) y, en caso de que él sea portador de la enfermedad, quiere conocer si es posible prevenir su transmisión a su futura descendencia. En estos casos es importante interrogar también por los antecedentes de la familia de la pareja,
ya que con frecuencia se identifican otras enfermedades hereditarias que no corresponden al motivo inicial de la consulta (véase individuo II9
afectado de una enfermedad recesiva), pero que pueden llegar a ser incluso de mayor relevancia.
puede ser tan baja que se confunda con la normalidad. Por este
motivo, es de interés una correcta exploración de los familiares
cuando se sospeche un mecanismo genético aunque la historia familiar aparezca como negativa. También es útil recordar que un
factor ambiental repetido en varias gestaciones (fármacos, infecciones, alcohol, enfermedad materna), algunas enfermedades de
origen multifactorial y la presencia de alteraciones cromosómicas
equilibradas en los progenitores pueden simular un cuadro génico,
que se conoce como falso mendelismo.
Los símbolos utilizados para construir el árbol genealógico o pedigrí están establecidos internacionalmente y su terminología puede resultar poco familiar para los profesionales no habituados. En la
figura 1 aparecen reunidos los más habituales. Se aconseja interrogar o recoger datos de tres generaciones o más, siendo la primera la
más remota. La numeración de las distintas generaciones se hace
en números romanos (I, II, III,...), y los miembros presentes en cada generación se identifican con números árabes de izquierda a derecha (fig. 1). La obtención de un buen árbol genealógico puede
dar una orientación etiopatogénica, especialmente cuando se trata
de enfermedades mendelianas con características de transmisión
bien establecidas (véase capítulo 4). El árbol genealógico ayuda
también a descubrir otros miembros afectados y a detectar posibles
portadores. Sin embargo, hay que tener en cuenta los siguientes
puntos: a) las familias actuales son poco numerosas; b) el paciente
puede ser el único afectado (caso esporádico) y no ser clara la naturaleza genética de su cuadro; c) la penetrancia y la expresividad del
gen pueden ser variables; d) puede haber mutaciones de novo; e) la
enfermedad puede estar modificada por el efecto de otros genes o
de factores ambientales; f) algunas genopatías son incompatibles
con la vida posnatal, por lo que faltará información de otros casos;
g) el imprinting genómico, la disomía uniparental, el mosaico germinal y las mutaciones mitocondriales no siguen los patrones mendelianos, y h) un mismo cuadro clínico puede obedecer a genes diferentes (heterogeneidad genética). Estos y otros factores pueden
dificultar la identificación de un patrón de herencia.
EXAMEN FÍSICO
Un examen físico completo del propositus y, con frecuencia, de
sus familiares es de gran importancia y difiere del examen médico
rutinario5. La exploración deberá seguir una sistemática que cubra
todas las áreas, recordando que “para ver, es preciso saber mirar” y
que el buen explorador clínico debe tener paciencia, tiempo, curiosidad y conocimientos. El examinador se puede encontrar en diferentes situaciones: a) unas veces se trata de buscar el síntoma o
signo característico del cuadro clínico mendeliano que sospechamos (p. ej. manchas café con leche en la neurofibromatosis, manchas acrómicas o quistes sebáceos en la esclerosis múltiple, alteraciones del pelo, la piel, los dientes en las displasias ectodérmicas, o
un apretón de manos sostenido en la distrofia miotónica de Steiner); b) otras veces se trata de buscar síntomas o signos específicos
de una cromosomopatía (p. ej., contracturas digitales de las manos
en la trisomía 18, o pliegues palmoplantares profundos en la trisomía 8); c) en otras ocasiones se trata de encontrar y valorar la presencia de rasgos dismórficos ante un retraso mental, trastornos de
conducta o un hipocrecimiento aislados (p. ej., cara alargada y macroorquidismo en el síndrome del cromosoma X-frágil, acortamiento del cuarto metacarpiano en el síndrome de Turner), y d) finalmente, puede ser la presencia de malformaciones evidentes las
que plantearan la inclusión del paciente en el grupo de los trastornos morfológicos del desarrollo. Los rasgos dismórficos son frecuentes en la enfermedad de origen prenatal (epicantus, hipertelorismo, orejas de implantación baja, hendidura palpebral hacia
arriba o hacia abajo, etc.) y con frecuencia se asocian a síndromes
neurológicos, malformativos, a trastornos de crecimiento y al retraso mental; su búsqueda es de gran interés, y es importante medir
todos los que sean medibles (no dejarse llevar por la impresión ) y
diferenciar si se trata de rasgos familiares normales, de variantes
de la normalidad o de verdaderas dismorfias. Cuando se trata de
malformaciones es preciso recordar: a) que una malformación por
sí misma carece de valor para establecer un diagnóstico sindrómi-
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F. Ballesta, A. Sánchez y R. Oliva
co o etiológico, dado que carece de especificidad; varios agentes
etiológicos pueden causar una misma malformación y ésta puede
aparecer aislada o asociada a otras, dependiendo del pleiotropismo
del gen en el caso de las de origen genético y de la cronología de
acción, en el caso de agentes teratógenos; b) que son facultativas,
es decir, que en un síndrome puede faltar alguna de las que lo
componen, y c) que no hay ninguna malformación patognomónica,
dado que una misma malformación puede deberse a diferentes
etiologías. En general, resulta de ayuda diagnóstica buscar una
malformación poco frecuente como síntoma guía y revisar aquellos
cuadros que la presentan para comprobar si el caso índice se corresponde por la clínica con alguno de ellos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
las siguientes indicaciones: a) la confirmación o descarte de una
sospecha clínica concreta, lo que aporta un diagnóstico etiológico,
permite establecer un pronóstico y en muchos casos orienta a un
tratamiento; b) la deteccción presintomática de familiares potencialmente afectados, lo que permite en muchos casos establecer
una prevención; c) la detección de portadores una vez se ha identificado una etiologia genética en una familia, y d) el diagnóstico
prenatal o preimplantacional.
Otra peculiaridad de los estudios moleculares es que, dado el
elevado número de alteraciones posibles y la laboriosidad de su estudio, actualmente cada laboratorio se centra en el estudio de no
más de unas 10-20 enfermedades distintas. Consecuentemente, la
labor del genetista clínico en estos casos consiste en remitir a los
consultantes al centro donde se pueda estudiar su enfermedad. Alternativamente es posible extraer el ADN a partir de una muestra
de sangre del consultante y remitirlo al laboratorio especializado
en la enfermedad motivo de consulta.
En muchos de los casos, la historia clínica, los datos aportados por
el propio consultante correspondientes a exploraciones complementarias previas y el examen físico suelen ser suficientes para
orientar hacia un posible diagnóstico, que es en realidad el principal
CÁLCULO DEL RIESGOS DE RECURRENCIA
objetivo de la exploración genética. Sin un diagnóstico, el consejo
Y GENÉTICA DE POBLACIONES
genético no es posible o bien su utilidad es muy limitada. Con frecuencia, para confirmar lo que se ha sospechado por la historia y
Para poder calcular los riesgos de transmitir una enfermedad herepor el examen físico es suficiente solicitar exámenes complementaditaria es preciso conocer el genotipo de cada miembro. En murios convencionales poco costosos y poco agresivos. Por ejemplo,
chos casos el genotipo puede inferirse del fenotipo, especialmente
puede resultar muy útil realizar una radiografía (para aclarar una displasia ósea), una
ecografía (en las cardiopatías o en los procesos nefrourológicos) u otros estudios por la
Alelo normal
imagen (resonancia, tomografías). También
Alelo mutado
los estudios hematológicos, bioquímicos y
A)
hormonales definen con mayor exactitud el
cuadro estudiado en los casos de, por ejemplo, errores congénitos del metabolismo, dé25%
50%
25%
ficit de hormona del crecimiento, alteraciones suprarrenales en la ambigüedad genital,
hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, disgene1
2
sia gonadal, hemocromatosis o hemopatías.
I
Otras veces la propia orientación diagnóstica,
o su ausencia, requiere la realización de exáB)
1
2
3
4
II
menes y la colaboración de otros profesionales. Esta participación multidisciplinaria en
25%
25%
25% Riesgo al nacer de ser homocigoto
realidad expresa el amplio espectro de la enpotencialmente afectado
fermedad genética. En muchos casos la ex50%
50%
50% Riesgo al nacer de ser portador heterozigato
66%
66%
66% Riesgo de los no afectados de ser portadores
ploración complementaria culmina con el esheterozigotos
tudio citogenético y/o molecular.
1
2
I
El estudio citogenético y sus indicaciones
se han tratado en el capítulos de este monográfico. Existen numerosas alteraciones que
C)
1
2
3
4
II
pueden ser debidas a una anomalía en el cariotipo. En general, un cariotipo está indicado en 4 grandes grupos de situaciones: a)
esterilidad o infertilidad; b) alteraciones del
Confirmación molecular
0% 100%
0% Riesgo de ser homozigoto afectado
desarrollo y malformaciones; c) alteraciones
de la enfermedad en el 100% 100%
0% Riesgo de ser portador
caso índice
hematooncológicas, y d) diagnóstico prenatal o preimplantacional.
•Consejo genético •Prevención
•Tramiento
La indicación de los estudios moleculares
•Consejo genético
•Consejo genético (análisis del
cónyuge)
es mucho más restringida que la de los estudios citogenéticos, ya que existen más de
Figura 2 Transmisión de alelos y riesgos de recurrencia en la herencia autosómica recesiva.
1.400 fenotipos clínicos distintos1 y el estuA) Combinaciones alélicas posibles entre 2 individuos heterozigotos. B) Riesgos pretest de
dio de cada uno de ellos es específico y cos3 hermanos de un enfermo afectado de hemocromatosis debida a homozigosidad para la
toso. Por esto, un estudio molecular se limimutación C282Y del gen HFE. C) Información disponible después de practicar el test genétita, casi exclusivamente, hacia una o varias de
co a la familia presentada en el panel B.
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Consejo genético en genética clínica
F. Ballesta, A. Sánchez y R. Oliva
p = frecuencia alélica del alelo mutante
q = frecuencia alélica del alelo normal
(p + q = 1)
p2
Frecuencia
de individuos
homocigotos
afectados
+
2 pq
Frecuencia
de individuos
heterozigotos
portadores
no afectados
+
q2
=1
Frecuencia
de individuos
no portadores
Figura 3 Ley de Hardy-Weinberg y cálculo de riesgos a partir de frecuencias poblacionales en una enfermedad recesiva. La frecuencia
alélica del alelo mutante (p) puede calcularse a partir de la
frecuencia poblacional de la enfermedad (p2), que es un dato
fácilmente medible. Una vez conocida p, es posible calcular 2pq,
es decir, la frecuencia poblacional de individuos portadores no
afectados.
en los casos de herencia dominante (fig. 1). En los casos familiares
y dado un caso índice bien diagnosticado resulta relativamente
sencillo calcular los riesgos de recurrencia para los familiares más
próximos. Por ejemplo, si la alteración es autosómica dominante
con penetrancia completa, un 50% de los hermanos del afectado,
uno de sus dos padres, y un 50% de sus descendientes estarían
afectados o potencialmente afectados (fig. 1).
En ausencia de información molecular cada hermano de un
afectado por una enfermedad recesiva puede esperar al nacer un
25% de riesgo de estar potencialmente afectado y un 50% de riesgo de ser portador no afectado (fig. 2B). Si se sabe seguro que los
hermanos de un afectado no lo están, ni siquiera potencialmente,
entonces poseen un 66% (2/3) de riesgo de ser portadores. En el
capítulo 4 de este monográfico se describen éstas y otras situaciones comunes.
Ahora bien, el cálculo del riesgo que una pareja posee de transmitir una enfermedad recesiva a la descendencia no es posible
cuando se desconoce (o no es posible inferir) el genotipo de uno
de los dos miembros (o de ambos). En estos casos la genética de
poblaciones tiene una aplicación médica directa, ya que permite
calcular el riesgo de ser portador a partir de la incidencia de la enfermedad en la población.
El principio fudamental de la genética de poblaciones es la ley
de Hardy-Weinberg6 (fig. 3). Para entender esta ley podemos argumentar lo siguiente: supongamos que p es la frecuencia alélica de
un alelo mutante (p = n.º de alelos mutantes en la población/total
de alelos de la población), y q la frecuencia alélica del alelo normal
(siendo p + q = 1). Al tomar un alelo al azar de este pool de alelos
poblacional tendríamos una probabilidad p de que fuese mutante.
Al tomar un segundo alelo de este pool de alelos de la población seguiríamos teniendo una probabilidad p de que fuese mutante (suponiendo que la población sea grande). La probabilidad de que dos
alelos consecutivos tomados del pool de alelos de la población fuesen ambos p, sería de p × p = p2. Es importante darse cuenta de
que tomar dos alelos del pool de alelos de la población es lo mismo
que tomar a un individuo de la población, ya que cada individuo
tiene 2 alelos posibles en cada gen autosómico. Por tanto, la probabilidad de que un individuo sea homozigoto para esta mutación recesiva es p2, siendo p la frecuencia alélica del alelo mutante en esta
población (fig. 3). Siguiendo con la misma línea de razonamiento, la
probabilidad de que un individuo sea heterozigoto es 2pq (pq +
qp), y la probabilidad de que sea homozigoto normal es de q2 (fig.
3). Por tanto, la suma de los 3 tipos de individuos respecto a este locus (homozigotos mutantes; p2), más los heterozigotos (2pq), más
los homozigotos no mutantes (q2) tiene que ser igual a 1, ya que representan la totalidad de la población (fig. 3).
La frecuencia alélica del alelo mutante y del alelo normal puede
calcularse para enfermedades autosómicas recesivas a partir de la
frecuencia poblacional de la enfermedad (p = √frecuencia enfermedad; q = 1 - p). También es posible determinar p y q de forma
mucho más precisa, genotipificando una muestra de distintos individuos de la población general. Por ejemplo, a través de este procedimiento ha sido posible establecer que en España uno de cada
17 individuos son portadores de mutaciones del gen responsable
de la hemacromatosis, y uno de cada 1.100 son homozigotos afectados o potencialmente afectados7,8. Con esta información resulta
ahora fácil establecer riesgos de recurrencia. Por ejemplo, el cálculo del riesgo de recurrencia para la descendencia de un varón afectado de hemocromatosis (homozigoto para el alelo mutante) unido
con una mujer de la que desconocemos su genotipo se haría de la
siguiente manera: 1 × 1/17 × 1/2 = 1/34. Es decir, 1 corresponde a
la certeza de que el afectado transmitirá uno de sus dos alelos mutantes a la descendencia, 1/17 es la probabilidad de que la mujer
sea portadora, y 1/2 es la probabilidad de que, en caso de ser la
mujer portadora, transmita el alelo mutante a la descendencia.
DEL RIESGO PRETEST A LA INFORMACIÓN
MOLECULAR
Conocer riesgos y probabilidades es útil ya que puede ser orientativo para un individuo concreto, pero la tendencia actual es a determinar con certeza el genotipo de cada individuo a través de estudios moleculares. Con un conocimiento preciso del genotipo es
posible (en muchos casos) establecer una prevención que evite la
aparición de la enfermedad (v. capítulo 7 de este monográfico).
Con el fin de ilustrar el “valor añadido” del análisis molecular cabe
considerar la información disponible antes y después de la genotipificación de los distintos miembros de una familia con un miembro afectado de hemocromatosis (fig. 2). Antes del análisis molecular ha sido posible establecer las probabilidades pretest para los
distintos miembros (fig. 2 B). Si se contase sólo con esta información debería hacerse un seguimiento (analíticas) de por vida a los
individuos a riesgo (fig. 2 B; miembros II2, II3 y II4), con el fin de
iniciar un tratamiento tan pronto existieran indicios de posible
afección. Después de la genotipificación queda claro que existe
(en este caso concreto) un solo individuo potencialmente afectado
al que se le tiene que realizar una prevención (fig 2 C; individuo
II3).
Incluso en el caso de enfermedades para las que no existe tratamiento preventivo, la información molecular también resulta mucho más útil que sólo los riesgos pretest, ya que permite escoger
entre diversas opciones reproductivas y de prevención. Esta situación se da en algunas enfermedades neurodegenerativas que con
frecuencia se deben a la expansión de determinados trinucleótidos, y suelen solicitarlo los familiares del propositus que desean saber si padecerán o no en un futuro una determinada enfermedad9.
El conocimiento por parte del solicitante de que padecerá la enfermedad puede ayudar a tomar decisiones futuras, pero tiene importantes repercusiones psicológicas, de ahí que su práctica sólo se
realice siguiendo una serie de criterios: a) ser mayores de edad; b)
que el riesgo teórico de ser portadores sea del 50%, y c) que sean
individuos psicológicamente estables, lo que debe ser confirmado
por el profesional competente9.
TEMA MONOGRÁFICO
GENÉTICA BÁSICA (Y II)
Consejo genético en genética clínica
F. Ballesta, A. Sánchez y R. Oliva
OPCIONES REPRODUCTIVAS
El consejo genético implica poder ofrecer a los consultantes las soluciones existentes para tratar el riesgo, y están encaminadas a la
prevención primaria o secundaria de la enfermedad. Entre las opciones reproductivas figuran la prevención por no concepción (esterilización, anticonceptivos), la adopción, el cambio de pareja, el
diagnóstico prenatal cuando la enfermedad sea susceptible de él o
de tratamiento precoz, la inseminación con semen de donante, y la
fertilización in vitro que permite hacer el diagnóstico preimplantatorio; estas últimas implican también la práctica final del diagnóstico prenatal.
Merece comentario por su actualidad el diagnóstico preimplantatorio10, que posibilita el estudio de gametos y/o embriones y la
subsiguiente selección de los normales para la concepción. Su finalidad es evitar el aborto en aquellas parejas con alto riesgo genético. No obstante, tiene como inconvenientes la necesidad de fecundación in vitro con su baja tasa de éxitos (25-35%) y la necesidad
de confirmación mediante el diagnóstico prenatal11. El diagnóstico
preimplantatorio puede realizarse: a) de forma preconcepcional,
estudiando al corpúsculo polar del ovocito; b) estudiando a los embriones en un estadio precoz de 6-8 células que equivale al tercer
día postfecundación, y c) estudiando el blastocito a través de una
biopsia embrionaria en el quinto día postfecundación y que proporciona un mayor número de células. Sus indicaciones serían las
mismas que las del diagnóstico prenatal, si bien actualmente se limitan a los portadores de alteraciones cromosómicas en equilibrio,
a la selección del sexo en el caso de enfermedades ligadas al cromosoma X, y a estudios moleculares en enfermedades con mutaciones conocidas. El diagnóstico preimplantatorio es una alternati-
va eficaz al diagnóstico prenatal, aunque todavía es necesario optimizar las técnicas para lograr una mayor eficacia y fiabilidad. Bibliografía
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