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Página | 79 Notas de Opinión El vocablo comunicación deriva del latín communicare, que significa “compartir algo, poner en común”. Define un fenómeno inherente a la conexión que establecen los seres vivos que emiten y reciben señales (sonidos, gestos o señas) por medio de códigos o símbolos comprensibles para ambos. Así, se intercambian mensajes que contienen ideas, información y significados. El receptor debe ser capaz de decodificar el mensaje enviado para poder interpretarlo. La comunicación, verbal o no, permite a los individuos influir y ser influido por los interlocutores y expresa una actividad psíquica, que requiere pensamiento, reflexión, lenguaje e interacción psicosocial. Existen perturbaciones (ruidos) que dificultan el tránsito de la señal emitida Comunicación en ciencias de la salud: Una punta del ovillo Silvana Rachetta (º) y Arnaldo Rodolfo Doisenbant (&) (º) Médica. Docente adscripta de Medicina Interna (&) Profesor Adjunto de Medicina. Doctor en Humanidades Médicas Directores del Curso de Comunicación en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina (UBA) cursodecomunicacion@fmed.uba.ar cursodecomunicacion@hospitaldeclinicas.uba.ar Inmanencia 2015;4(2):79-84 En 2010, la subutilización de los muchos recursos técnicos que los profesionales de la salud adquieren en sus estudios de pre y posgrado y, por lo tanto, de la gigantesca inversión que nuestra sociedad destina a tal fin nos resultaba alarmante. Nos afligía la evolución que parecía afectar progresivamente a la práctica médica en nuestro medio. En efecto, en nuestro (¿doble?) papel, de médicos dedicados a la atención diaria de pacientes y familiares, a la vez que docentes universitarios de tales tareas, notábamos acciones paradojales. Por un lado, esfuerzos cada vez mayores por parte del sistema educativo (docentes y alumnos) en la creación, difusión y adquisición de conocimientos y, por otro, el progresivo (y en mucho merecido) descrédito creciente de la profesión médica. La población general, que necesita información y educación para la prevención de todo lo que previsiblemente podría dañar su salud, los enfermos, necesitados de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y los propios profesionales, también ávidos de desarrollar la vocación como parte del camino hacia la propia salud, aparecían desorientados, desolados. Sería ingenua la pretensión de simplificar en unas pocas líneas el análisis de las causas que, articuladas, llevan a este escenario que persiste y crece. No asumiremos semejante compromiso. Sin embargo, debemos comentar a algunas de ellas, para dejar sentada la justificación al abordaje que proponemos. Por razones de simplificación, utilizaremos expresiones como “prácticas médicas”, “medicina” y “comunicación médica” aplicando los conceptos vertidos a la colectiva “ciencias de la salud”. Asimismo, cuando citamos al “médico”, aludimos a todos los profesionales de dichas ciencias y aunque la expresión en masculino conforma a hábitos idiomáticos, obviamente no representa ninguna distinción de género. Planteamos la cuestión como una falta de un ámbito específico para el entrenamiento en comunicación Definimos la comunicación médica como el conjunto de acciones verbales y no verbales que uno o más profesionales de la medicina utilizan para transmitir, recibir y modificar conocimientos, opiniones, emo- Página | 80 ciones y/o sentimientos relacionados con la dinámica salud-enfermedad con otras personas. La comunicación es un aspecto nodal de las profesiones de las ciencias de la salud, pues: 1) permite establecer el vínculo asistencial necesario para lograr una buena calidad de atención; 2) es esencial para lograr diagnósticos acertados y completos; 3) es un aporte terapéutico per se. 4) permite la retroalimentación necesaria para el proceso asistencial; 5) es una herramienta fundamental en la docencia que ejercen los miembros del equipo de salud en la sociedad. Dada su dinámica eternamente irresuelta, no sabemos con precisión cuando comienzan estas comunicaciones -seguramente no ocurre al inicio de la consulta sino cuando el individuo social incorpora en su ideario la existencia de la medicina, sus métodos y sus profesionales-, ni podemos asegurar cuándo concluye, si es que lo hace. Si pretendemos optimizarla, de antemano es requisito un diagnóstico. Lo llamamos “diagnóstico de situación comunicacional” y se basa en diagnósticos preliminares acerca de cuestiones como qué, cuándo, dónde, porqué, para qué, entre quiénes, de qué manera, por qué medios, con qué posibilidades de retroalimentación, con qué posibles efectos colaterales, con qué cargas históricas y culturales personales y circundantes entre los intervinientes… Estos diagnósticos se van realizando y modificando antes y durante la comunicación, en un proceso dinámico del cual el profesional debe intentar, sistemáticamente, ser consciente. Estado actual: algunas novedades, algunos cambios pero pocos avances Mencionamos, de manera sintética algunas modificaciones sociales y culturales, tecnológicas, biológicas, científicas acontecidas y que inevitablemente ocurren, superpuestas, en nuestro hacer médico cotidiano. En términos vulgares y -sólo a veces- metafóricos, podemos afirmar que, de un tiempo a esta parte, se vive corriendo. Vivimos así, algunos alertados y tratando de evitarlo, otros menos alertados. La velocidad de desplazamiento de las personas por el advenimiento de medios de locomoción cada vez más rápidos, el reemplazo de los correos en formato papel por los electrónicos, la que llevan, globalizan y popularizan los medios de comunicación masiva con sus reportes instantáneos a todo el orbe, coinciden o son causa y síntoma de la “enfermedad del ya”. La inmediatez tiende a invadir los vínculos interpersonales y se hace adictiva. Todo debe empezar ya y también debe terminar ya, hasta cuando no es necesaria tal premura. Hasta cuando el apuro corroe el proceso y no proviene de una exigencia real sino “virtual”. La consulta sobre salud a veces ni siquiera espera una respuesta sino que –acertada o no- ya la trae, o finaliza antes de hallarla. No hay tiempo para el análisis. No lo hay para el detalle. No lo hay para el disfrute, que parece ser tan veloz que, a veces, se va aún antes de llegar. La visita del médico, que otrora era todo un acontecimiento, luego se ganó un símil lingüístico elocuente: “tan rápido como visita de médico”. Lo virtual, que unas décadas atrás sólo se refería a las imágenes en los espejos, ahora es más parte de la vida que la de carne y hueso. Así, las brillantes utilidades y potencialidades de la telemedicina tanto entusiasman y prometen que sus fanáticos creen que será la visita del futuro, sin reparar en que ya no será visita, que sólo se ocupará del cuerpo, y más de la entidad virtual que de la materia real. La sociedad del ya se comunica con abreviaturas. No hay tiempo para las palabras,… que al parecer atemorizan. Un mensaje de texto enviado por medio del teléfono celular que dice “tqm” indica que no hay tiempo para expresar, a vivencia completa, el “te quiero mucho”. Las palabras sinceras, que no son la verdad absoluta misma, la pretenden invocar. Lo no verbal se acerca más aún a la verdad, pero ¡hay que estar ahí para su emisión y su registro!… Todo se “virtualiza”, a partir de una inversión conceptual que hace que lo real simule ser virtual y no al revés. Se cree que la verdad también lo hace y, así, poco interesa. Cuanto más hábito hay en vivir en la virtualidad, más temor parece haber a la realidad, esa desconocida. La comunicación entre los hombres, la que hay en la díada médico-paciente, busca esta última instancia, y parece correr la misma suerte. La misma sociedad del ya, que no puede esperar un proceso de cura natural, ni siquiera para los dolores del alma, exige tratamientos de “magia” sintomática que den resultado inmediato. No hay ni se desea tiempo para una “limpieza a fondo” tal como la educación y la lógica pretenden. Y toda comunicación que pueda apuntar a estas se evita. Desde ambas partes. Como si esto fuera poco –y no lo es- enfrentamos a la coincidente embestida de una serie de industrias: las del diagnóstico, de los tratamientos, de los seguros de salud, del juicio y de la información masiva. Su justificación y valor se enarbolan por los suculentos aportes que efectúan a la medicina moderna pero, si se desmadran, pasan a categoría non sancta que requiere del alerta sagaz. La creciente industria del diagnóstico (loable en sus maravillosos méritos, si está enmarcada en sus límites) se desboca al suplantar a la anamnesis y al examen físico, que le anteceden con acierto. Promete una futurología mágica y oracular para preanunciar las complicaciones venideras de formas de vida no saludables, contra las que no se dispone de tiempo para corregir. Apoya a veces “tratamientos preventivos” para morigerar factores de riesgo (aún ni siquie- Página | 81 ra enfermedad) evitables, en una confusión que no sólo es lingüística. La industria de los tratamientos (a la sazón, subdivisiones de las mismas empresas), se nutre –aunque no lo quisiera- de la escasa dedicación al cuidado real de la salud inspirado por el consejo médico oportuno y basado en conductas correctoras (alimentación saludable, actividades físicas adecuadas y suficientes, desarrollo espiritual). Con fe en aquellos, el ¿inconsciente? colectivo se engaña aspirando reemplazar estos elementos con medicamentos y otros tratamientos, a veces inútiles o inoportunos. Si, además de un error colectivo, estas manufacturas tuvieran un lado perverso, este también prosperaría tanto más cuanto la comunicación entre medicina y sociedad se coarta. También a algunas manifestaciones de esta industria, como las de la estética y de la sexualidad, que nacen con excelentes finalidades, realmente útiles, necesarias y dignas de ocupación por la medicina y proponen logros verdaderamente invalorables, se cruzan y desdibujan con otros ofrecimientos que, aunque sean atractivos para algunos, no siempre están justificados en lo cierto y la buena fe. La industria del seguro de salud se esmera en ofrecer un futuro en que quien enferme será cobijado económicamente por lo mejor… Quien paga quiere aprovechar aquello que compró por adelantado. De modo que no es excepcional que se resista a aceptar no ser “estudiado” con lo más moderno (y costoso), sirva o no para un más acertado diagnóstico en su “caso”, y que no consienta dejar de ser medicado con algo, porque “algo tiene que haber”. Caso contrario, sospecharía ignorancia del profesional tratante, cuando no una confabulación del sistema para negarle las prestaciones que bien ya costeó. ¿Quién se atreve, entonces, a explicar, en no más que unos escasos minutos de consulta, el porqué de no pedir un estudio, aun cuando fuese inútil o riesgoso en la oportunidad? ¿Quién, a negar una receta que responda al derecho a ser medicado, aun cuando no haya sido inventada todavía una droga útil y segura contra la afección en cuestión? Más sencillo, es,…¡nadar a favor de la corriente! Nacida en la tergiversación de la justa defensa de los derechos, la industria del juicio, la de los pleitos, parasita los vínculos descuidados y no sólo se alimenta de ellos: aun cuando no fuera su intención, los fomenta al haber invadido el terreno. Quiérase o no, el temor a la demanda, recelo favorable si como advertencia latente generase más cuidado en la tarea, perjudica al instalar miedo y desconfianza en el profesional. Éste, no sólo actúa para cuidar la salud sino para cuidarse, aún a costa de la salud. Si el médico en el examen físico no moviliza una articulación para que no lo culpen de lesionarla (aunque fuera sin verdad), si decide irradiar con radiografías sólo nece- sarias para “que no digan que no lo estudié”, si su expresión no verbal transmite desconfianza y por ello también la genera, si cosas como estas ocurren, es consecuencia pero también causa de esta hiperplasia patológica de lo que naciera como una garantía de la justicia en un orden social maduro. La mala comunicación, aún sin quererlo o a causa de temerle, es una comorbilidad cómplice de esta manufacturera. Con ello, los conflictos se acercan. Desviando un poco el foco de los problemas relativos a las recién nombradas, destacamos a la más revolucionaria de las últimas décadas: la industria de la información masiva. Sabemos que no es nueva, pero la irrupción de avances tecnológicos, en especial con su distribución informatizada merced al advenimiento de Internet, masifican el conocimiento (más bien, la distribución de datos) y han generado variaciones antes impensadas en las consultas y en la labor profesional. El médico ya no es dueño monopólico de la información de su área, sino un portador más, idealmente adiestrado en el necesario pensamiento crítico que permite agregar a los datos de acceso general, una visión práctica, abarcadora, sintética y adecuada a cada situación. Es decir, conversor de herramientas potencialmente peligrosas en instrumental valioso, útil. Modelos de funcionamiento médico Conjugando con lo descripto en las proposiciones precedentes, da la sensación de que la posición de la medicina dejó de ser unívoca en la sociedad. Es posible confrontar, sin mayor análisis, al menos dos modelos de funcionamiento de la díada médicopaciente. Más abajo, veremos un tercer y un cuarto modelos, algo menos sencillos y con fronteras menos tajantes: 1) El paciente “se entrega” confiado en que la decisión del médico es la única posible. No se interesa por conocer pormenores relacionados con su problema. Conjuga una postura maternalista/paternalista del profesional que no estimula el empoderamiento del paciente sino la sujeción, obediente, a sus indicaciones. En este interjuego nacen expresiones como “el doctor me ordenó (…)”. Es el modelo que prevaleció hasta, como mínimo, mediados del siglo XX. 2) El paciente se moviliza en busca de conocimiento sobre dudas o problemas de salud. Condice con un profesional que le informa y le hace partícipe en la toma de decisiones. Surgen frases como “el doctor me aclaró unas cosas y decidí (…)”. Hacia esto parece reorientarse en las últimas décadas la práctica clínica en nuestro medio. La evolución del vínculo parece conducir hacia un final feliz. Sin embargo, no aporta mayores elementos para comprender la situación de deslucimiento de la medicina observada en párrafos iniciales. La multifacética realidad podría hallar, entre muchas, la explicación en que, si se contraponen Página | 82 abundantes recursos médicos a satisfacciones más escasas de las que debería producir tanta oferta, quizás se deba a una crisis social por presencia, tal vez pasajera hasta la consolidación del cambio, de posibles formas intermedias, de transición, en que se interceptan posturas no congruentes de pacientes y de médicos. Aunque aquí hay muchos grises, los sintetizaremos en dos modelos secundarios: 3) El paciente afín al segundo modelo se asocia con médicos anclados al primero. Es probable que algunos médicos, dado el esfuerzo que dedican a su formación profesional, a veces -o inevitablemente- a costa de menoscabar otros aspectos de su vida personal, sientan la necesidad de lograr reconocimiento por su dedicación y, al no hallarlo en la asimetría de jerarquía social y económica de antaño ni en facilidades para una vida más placentera, sólo les queda esperarlo de aquellos con quienes interactúan: ¡los pacientes! Con este error estratégico, confundidos en la creencia de que en la posición asimétrica se halla ese reconocimiento y valoración, se resisten a la nueva perspectiva. Sus esfuerzos los privan de diversos placeres: ejercer la vocación, disponer de tiempo libre para compartir con seres queridos, practicar actividades recreativas, artes, estudios de otras índoles, o incluso acciones destinadas al desarrollo espiritual, propios de la época de “maternalismo/paternalismo” según su imaginario. Siguen en el formato pretérito, sin siquiera completar su rol, a la espera de logros que, los pacientes que encajan en el segundo modelo, no pueden darles, porque quedan, por su parte, lógicamente insatisfechos. 4) El paciente del primer tipo, con médicos afines al segundo modelo. Otros profesionales, conscientes de las ventajas de trabajar a la par con el paciente -y enarbolando con orgullo estas banderas- hallan dificultades en la detección de encuadres menos participativos. Las expectativas de los pacientes que encajan con el modelo previo, se frustran ante un profesional que no las sacia porque “espera y da más” (pero distinto). Al no hallar eco a su fórmula “progresista”, también este profesional queda inconforme. La siguiente tabla de situaciones vinculares resume lo antedicho Modelo de Paciente Paternalismo Empoderamiento Modelo Paternalismo 1 3 profesional Empoderamiento 4 2 Las situaciones 1 y 2 marcan una homogeneidad que facilita la relación. Las de los formatos 3 y 4, requieren cambios. ¡Y los requieren del profesional! La cuestión se embrolla aún más cuando el pacien- te y su familiar no coinciden entre sí en la postura y el médico debe ajustar su posición a cada uno en la múltiple interacción. Insatisfacción de pacientes y de profesionales Esta serie de descontentos, que apenas pretende evocar al listado mucho más extenso que representa, se expresa explícitamente en críticas y quejas de los usuarios del sistema e, implícitamente, en falta de adherencia a las indicaciones, ausentismo a citaciones sin aviso previo ni excusas posteriores, malos tratos verbales y otras formas de violencia. La salud del paciente es la que paga parte de las cuentas. La del médico no sale ilesa, como atestigua, entre otras afecciones posibles, el epidémico síndrome de burn out. Las discordancias entre las expectativas de rol que los pacientes fían a los médicos y lo que reciben de ellos en los hechos, y a su vez entre las que los médicos asignan a los pacientes y lo que estos cumplen, pueden ser resueltos a través de una eficaz empatía, una efectiva comunicación entre ambos, y el respeto y adecuación al modelo diagnosticado por quienes tienen que diagnosticarlo. Denominamos “Segunda opinión” a la de un segundo profesional, para evitar el uso de segunda consulta, expresión que debería limitarse a la hecha ante el mismo profesional que la primera, a nuestro gusto, reconsulta. La diaria decepción de profesionales bien entrenados, al recibir para segunda opinión a pacientes cuyo diagnóstico habría sido más precoz y más certero con el sólo hecho de haberlos escuchado, evitando gastos descomunales en tiempos y en recursos para estudios innecesarios y hasta cruentos, se zanjaría con las mismas actuaciones resolutivas: empatía, comunicación y respeto. ¿Qué hacer? Estábamos hace un lustro –y hoy más aún- frente a un problema serio, multifacético, que excedía los límites de la medicina. La sociología y la antropología cultural y médica bien merecen ser llamadas al estudio de estos cambios. Pero no son las únicas. La psicología, la lingüística y el análisis del discurso y la propia ética, no pueden quedar afuera. La salud pública, que tanto tiene que ver con las formas de atención, por supuesto, debiera ser el anfitrión inexcusable para la convocatoria. Estos planteos movilizadores en busca de solución pasan a planos tan ambiciosos y faraónicos que se muestran algo utópicos a la hora de dar respuesta a los interrogantes planteados desde la “trinchera” del médico práctico y desde los estrados académicos sencillos. Así, pareció adecuado crear un ámbito para trabajar en mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de salud, los pacientes y sus familiares. Página | 83 En procura de respuestas Con tal fin en 2010, planificamos y llevamos a cabo un “Curso de Comunicación Médica”. Estuvo dirigido a alumnos de grado y postgrado de medicina e integramos entre los profesionales a todos los que por experiencia, vocación y dedicación desempeñan algún papel en los ámbitos de la salud con el profesionalismo que corresponde a su tarea, importante sea cual fuere. Se trató la comunicación médica en general, en pediatría, en adolescencia, en adultez, en gerontología y en situaciones especiales como el paciente oncológico y el internado en cuidados críticos. Se analizó el tema desde la historia, la sociología, la antropología, la psicología, la psicología social, el análisis del discurso y las ciencias de la comunicación. Se exploraron diversos escenarios de procesos de comunicación en ciencias de la salud: los asistenciales de casos específicos (pacientes, acompañantes), los construidos con otros miembros (profesionales o no) del “equipo de salud” y situaciones con particularidades propias (frente a familiares, escuelas, medicina del trabajo, alumnos de pregrado, informes médicos, documentos médicos, medios de comunicación). Se actuó en equipo con grupos de trabajo comunitario de apoyo ante enfermedades oncológicas. En esto intervino la Fundación Genap (“Gente en Apoyo”), de Trenque Lauquen, con participación presencial y en interacción virtual con su equipo. El staff docente congregó a especialistas destacados de distintas etapas vitales. Hoy, los objetivos consisten en lograr que los participantes sean capaces de analizar los aspectos comunicacionales de las distintas actividades propias del rol del profesional en la salud y de sistematizar el manejo apropiado de las técnicas de comunicación aplicadas a la práctica cotidiana. Sin duda, secundariamente se proyectarían los cambios conductuales a otras situaciones de la vida personal, expectativa esta probablemente tan inevitable como positiva. El primer año se dictó en la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires con el aval de la Secretaría Académica. Concurrieron sólo cinco alumnos: dos de ellos egresados y uno transitando el internado rotatorio de la carrera de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. El segundo año, el curso se ofreció en el Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Dada la apertura del curso a profesionales de distintas carreras, se lo renominó como “Curso de Comunicación en Ciencias de la Salud”. El equipo docente incluyó desde entonces a una profesional de ciencias de la educación y se sumaron profesoras de colegios secundarios preuniversitarios y psicólogas para aportar sobre comunicación y adolescencia. Con el objetivo de sumar otra experiencia sobre comunicación en gerontología, se integró a una psicóloga social con trabajo en ese campo. La mayoría de los inscriptos (ahora a aula completa) eran de grado o postgrado de medicina (generalistas, clínicos, pediatras, emergentólogos, cirujanos, oncólogos, geriatras, cuidados paliativos, psiquiatras), enfermeros, odontólogos, kinesiólogos y voluntarios. Expandió nuestra visión, sobre el alcance de lo emprendido, la concurrencia de una voluntaria de una parroquia, encargada de asistir emocional y espiritualmente a jóvenes embarazadas, aspectos estos muy importantes de su estado de salud. Los años siguientes creció más la convocatoria. Se sumaron estudiantes y profesionales de psicología, psicología social, farmacia, bioquímica, periodismo médico, asistencia social, terapia ocupacional, podología universitaria, producción de bioimágenes, secretarias y recepcionistas de servicios de salud… También se interesaron cineastas y religiosos. El curso tiene un diseño semipresencial. Combina encuentros con material de estudio e interacción por Internet. El formato de las reuniones evolucionó. A excepción de la clase inicial, cada reunión comienza con la revisión de temas vistos con anterioridad. Luego, se discuten temas trabajados en la semana con el material virtual. Entonces el disertante del día, presenta aspectos de la comunicación en ciencias de la salud desde la óptica de su disciplina madre, centrada en situaciones clínicas y que gira sobre basamentos teóricos esenciales y demostrativos de su aplicación práctica. Esto actúa como detonante para el intercambio de opiniones con los alumnos. La multiplicidad de orígenes y experiencias permite que pasen de ser un auditorio pasivo a uno que activamente integra al pool común relatos y comentarios de su propia cosecha, enriqueciendo a todos los presentes. El planteo de “casos clínicos” reales, presentados tal como acaecieron “in situ”, es un desafío vivencial movilizador. Pretende un acercamiento asintótico permanente desde lo teórico, que funciona de modo tutorial, hacia la situación más parecida a la realidad “exterior” posible. “Ubicarse” plenamente en la situación comunicacional evocada por otro es una utopía que en el microclima presencial del curso representa lo que la empatía con el consultante es en el microclima de la consulta. El lado ético consensuado hace al andamiaje que sostiene toda conclusión y desecha intransigente cualquier desvío que una comunicación descuidada podría suponer. Así se ofrecen experiencias de aprendizaje que facilitan la sistematización del cuidado de las variables mencionadas, aplicada a las comunicaciones propias de la relación profesional de la salud-paciente-familiar-sociedad, a través de la práctica y la minuciosa atención a los detalles. De esta manera, el profesional tiene presentes, durante el vínculo y de una manera casi automática, los aspectos a contemplar desde cada disciplina a que convocamos. Puede procurar con esmero y técnica, que sus expresiones no Página | 84 hagan daño, que la voluntad, los derechos y la escala valorativa del paciente se respeten sin excepción. Se busca que la aproximación empática favorezca la comprensión de lo que le pasa al paciente, enfermedad o no de por medio, tomar en cuenta el entorno familiar, social y laboral y tener in mente la accesibilidad física y económica a lo prescripto desde antes de indicarlo, mientras el mismo profesional se hace objeto de observación en una autocrítica decisiva y constante. No se pretende quitar espontaneidad o sinceridad a la expresión del médico, sino lograr un modelo más satisfactorio y capitalizar las modificaciones favorables con cariño por el arte, respeto por la verdad y sensibilidad por lo que sucede en la vida del prójimo, para que el peso del saber científico no dañe ni desintegre a nadie. Lo trabajado en el curso no sólo es aplicable al vínculo asistencial, pues una comunicación más veraz, más comprensiva y comprensible, menos viciada por competencias y sentimientos negativos contaminantes, sirve seguramente en cualquier ámbito de interacción que se aplique. Todos los años, al finalizar el curso, invitamos a los participantes a emitir opinión crítica y proponer sugerencias para mejorar la versión del año siguiente, y las tenemos en cuenta. Carecemos de evaluaciones objetivamente válidas para ponderar los resultados. No contamos con seguimiento de la calidad de comunicación de los egresados, de cómo implementan lo aprendido en su hábitat profesional y mucho menos en otros entornos de su vida ajenos a su trabajo en salud. Entendemos lo limitado del emprendimiento, que no puede ni pretende compensar lo que se ha instalado como un déficit serio. Las habilidades y destrezas en el trato con los pacientes, con sus familiares y acompañantes y con otros miembros del equipo de salud, deben jerarquizarse desde los cursos de grado con su implementación curricular y no quedar a la azarosa deriva de la -aunque valiosísima- menos tangible transmisión extracurricular. La inclusión de la comunicación como asignatura primero y como especialidad del postgrado en las distintas carreras que tratan con asuntos de salud y enfermedad, es un ideal que nuestra realidad exige. Conclusión, obligadamente transitoria, pero esperanzada Este curso no es más que uno entre muchos proyectos, emprendimientos destinados a lograr que la vocación de prevención, asistencia, docencia, acompañamiento y servicio haga bien, con humildad, a quienes los requieren y a quienes los brindan. Pretende que nuestras profesiones, nuestras artes y ciencias de la salud sean más útiles, más funcionales y más humanas para todos. Los autores agradecen a los pacientes, que han inspirado el curso, a los alumnos que lo han enriquecido y a los miembros del staff, que han participado y/o participan con su fe, su generosidad, su saber y su tiempo para que sea una realidad: (por orden alfabético): Dr. Néstor Abramovich, Dr. Franco Ambrosi, Dra. Marisa Calvo, Dr. Fernando Dalto, Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos, Dr. Carlos Elizondo, Dr. Hernán Elizondo, Lic. Estela Falicov, Prof. Dra. Sofía Isabel Fernández, Dr. Gustavo Girard, Lic. Prof. Natalia González, Dra. Mónica Martínez, Sra. María Eva Monzón, Lic. Prof. Beatriz Moreno, Prof. Mgtr. Sylvia Nogueira, Prof. Elena Pérez, Prof. Dr. Federico Pérgola, Prof. Dr. Pedro M. Politi, Srta. Emilce Rodríguez, Lic. Gabriela Rodríguez, Lic. Mercedes Salvadori, Lic. Carolina Silbergleit, Lic. Julieta Silvestri, Ps. social. Cristina Zanetti. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Bandler, R.; Grinder, J.; La Estructura de la Magia. Volumen I. Lenguaje y Terapia; Cuatro Vientos; Santiago de Chile; 3ª. Ed.; 1980. - Berne, E.; ¿Qué dice Usted después de decir “hola”?; Grijalbo; Buenos Aires; 1983. - Cibanal Juan, L.; Arce Sánchez, M del C.; Carballal Balsa, M. del C.; Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud; 2da. ed.; Elsevier España; Barcelona; 2010. - Cortés, Beatriz; Experiencia de enfermedad y narración: el malentendido de la cura;