Download manejo del dolor postoperatorio en niños

MANEJO DEL DOLOR
POSTOPERATORIO EN
NIÑOS
Constanza Larraguibel H.
Anestesiología HLCM
n 
Subtratamiento del dolor en RN, lactantes y niños
(Eland JM 1977) escaso impacto clínico
n 
Trabajos de Anand (Lancet 1987) (Anesthesiology
1987) gran impacto ya que demostró respuesta al
stress en RN y lactantes sometidos a ligadura de
ductus
n 
¿Porqué tratar el dolor?
n 
*derecho humano sin importar edad
n 
*efectos deletéreos del dolor agudo en el outcome de
los pacientes
FC, PA, inotropismo, coagulación
Motilidad y función gastrointestinal
(Anand y Hickey 1992)
DEFINICIÓN
Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a injuria tisular actual o potencial o descrita
en términos de dicho daño
(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor;
Pain 1979;6:249-252)
Nocicepción: injuria tisular o potencial inicia proceso
fisiológico de activación de vías neuronales
especializadas; sensación de injuria per se sin
involucrar significado emocional.
Dolor agudo: dolor asociado a injuria tisular o
inflamación en un lapso corto de tiempo (cirugía,
quemadura, fractura).
Somatocepción: proceso fisiológico por el cual se activan
neuronas sensoriales en respuesta a estímulo físico,
resulta en percepción del dolor, tacto y presión.
Alodinia: dolor provocado por estímulo que
habitualmente no provoca dolor.
Neuroanatomia y neurofisiología del dolor
(Pain in Infants, Children and Adolescents; Schechter,
Berde, Yaster)
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NT y vías centrales y periféricas de transmición del
dolor gestación.
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Fibras A al nacimiento
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Fibras C segunda semana postnatal
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Receptores opiáceos sin función completa período
RN
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Respuesta al stress RNPT
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Médula espinal y duramadre en RN hasta L3 y S3
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Menos grasa espacio epidural (catéteres)
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Axones de neuronas nociceptivas son escasamente o
no mielinizadas.
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Respuesta a calor intenso, frío, estímulos mecánicos y
químicos
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Fibras C: no mielinizadas, 0.3-3 µM. < 2 mts/seg. >
75% fibras aferentes. Actividad prolongada, 2° dolor.
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Fibras Aδ: 5-20 mts/seg, sensación punzante,
intensa. 1a sensación de dolor
n 
n 
n 
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Percepción de estímulos 4 procesos
Transducción (terminales periféricos)
Transmisión (conducción sist. nervioso)
Modulación (actividad neural se va alterando)
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Percepción
(sensación subjetiva dolor)
Inputs nociceptivos al SNC tienen efectos sobre otros
sistemas y procesos fisiológicos
Cardiovascular:
(Pain 1984;20:77-86, Pain 1986;24:373-82, Lancet
1987;1:750-751)
Respiratorios
Endocrino – Metabólico
Inmunológico
Gastrointestinal
Evaluación y medición del dolor en niños
Evaluación del dolor importante para tratamiento exitoso
Esquema regular y con herramientas adecuadas para cada
grupo etáreo (Morton N.Paediatric Anaesth 1997)
Objetivos de medir el dolor: describir el fenómeno así
como los factores que lo influyen.
Diagnosticar y predecir necesidad de intervención
Evaluar eficacia del tratamiento.
(Pediatr Clin North Am 1989;36:837-54)
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Escalas validadas de evaluación del dolor en
NEONATOS
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CRIES
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PIPP
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COMFORT
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COMFORT MODIFICADO
AUTOREPORTE
Niño requiere habilidads cognitivas y comunicacionales
Edad sobre 5 años
• 
Poker chip tool: niños 4-8 años
• 
Escalas faciales: niños edad escolar 6-8 años
• 
Escala visual análoga (verbal, facial o numérica)
• 
Oucher scale (Beyer and Walls 1989): 3-12 años
• 
Diario de vida del dolor: niños mayores o
adolescentes, dolores recurrentes o crónicos
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HERRRAMIENTAS CONDUCTUALES PARA
LACTANTES, NIÑOS Y NIÑOS CON RDSM
FLACC cara, piernas, actividad, llanto, consuelo
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CHEOPS (procedimientos)
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PPPM (padres)
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Pediatric Pain Profile
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NCCPC (Noncommunicating Children’s Pain
Checklist)
Manejo dolor postoperatorio
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Objetivos
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Alivio del dolor
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Satisfacción del paciente
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Maximizar función y disminuir trauma quirúrgicoanestésico
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Atenuar respuesta al stress (respuesta catabólica
hiperdinámica)
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Disminuir efectos colaterales
Factores que modulan respuesta al stress
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Dolor
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Factores tisulares locales
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Edad
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Infección
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Temperatura
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Hemorragia
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Ayuno
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Factores sicológicos
Consideraciones básicas para desarrollar plan
analgésico postoperatorio
Paciente
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Cirugía
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Aspectos técnicos de la intervención (deambular,
cateterización urinaria)
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Severidad del dolor esperado
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Predecir curso de la recuperación
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Necesidades y deseos del paciente y su familia
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Factores médicos y sicológicos asociados
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Experiencia del equipo médico-enfermería
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Ambiente
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Estrategias:
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1. Horario en el postoperatorio
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2. Multimodal
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3. Infusiones contínuas en casos de dolor severo
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4. Ajustar tratamiento del dolor a cada necesidad
individual
n 
5. Limitar efectos colaterales de las drogas
Técnicas analgésicas
n 
Manejo del dolor empieza antes de la incisión
quirúrgica, continúa durante la anestesia y el
postoperatorio
n 
Preoperatorio: prevenir sensibilización central y
periférica (opioides, AINE, sicológico)
n 
Intraoperatorio: evitar/minimizar impulsos
nociceptivos (AL, opioides, AINE)
n 
Postoperatorio: minimizar impulsos nociceptivos
(AL, opioides, AINE, físico y sicológico)
Analgésicos no opioides
Paracetamol
Analgésico más usado (aspirina sindrome de reye)
n 
Analgésico débil, insuficiente como agente único.
Dosis antipirética no analgésica (Paediatr Anaesth
1998;8)
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Mecanismo acción desconocido
efecto central > periférico (N Engl J Med 2002;347)
n 
Absorción rectal y oral, biodisponibilidad rectal
errática
n 
(Anesthesiology 1999;90. Anesthesiology 2002;96)
n 
Administración EV prodroga propacetamol mejor
biodisponibilidad (Paediatr Anaesth 1997;7)
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Concentración sérica máx. 30-60 min adm. VO
n 
V ½ plasm 2-3 horas, > RN >RNPT
n 
Metabolismo hepático
n 
Contraindicación: hipersensibilidad (raro)
n 
Dosis máx. diaria 100 mg/kg rectal o 90 mg/kg VO;
RN y niños deshidratados 60 mg/kg (Paediatr
anaesth 1999;9)
n 
Daño hepático reversible
AINES
n 
Efecto analgésico, antipirético, antiplaquetario y
antiinflamatorio.
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Efecto analgésico acción periférica, sin efecto
receptores opiáceos (PG’s estimulan nociceptores en
SNP)
n 
Dosis mayores en niños/lactantes por > Vd (Eur J
Clin Pharmcol 1990;38. Br J Clin Pharmacol 1991;31)
n 
(Anand K. Pain in neonates. 2nd ed.
Amsterdam:Elsevier, 2000)
n 
Efectos adversos (Anaesthesia 1997;52. Pediatr drugs
2003;5)
n 
Dolor leve/moderado; disminuye uso opiáceos
Clonidina
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Agonista α2 adrenérgico; efectos analgésicos,
sedativos y cardiovasculares
n 
Acción analgésica médula espinal
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Disminuye uso opiáceos
n 
Dosis 1-3 µg/kg VO o EV
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Premedicación 4 µg/kg también disminuye uso
opiáceos postoperatorio (Anesth Analg 1996, 82)
Opiáceos
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Principales agentes manejo dolor postoperatorio
n 
Opioides agonistas µ: morfina, meperidina, metadona
y familia fentanyl
n 
RN y RNPT > sensibilidad opiáceos (depresión resp.)
n 
Dolor moderado/severo
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Opioides débiles (codeína, tramadol)
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Morfina V½ 4-8 hrs. en RN, metabolismo variable
hasta los 6m
n 
>6m farmacocinética similar a niños mayores/
adultos con V½ 2-3 hrs. (Pediatr Anaeth 1997; 7)
n 
Efectos SNC
n 
Náuseas/vómitos, prurito, miosis, retención urinaria,
convulsiones (RN)
n 
Efectos HD mínimos a dosis habituales
n 
Vasodilatación periférica por liberación histamina
(Anesthesiology 1981;55)
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Depresión respiratoria (Anesthesia 1983;38)
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Ojo convulsiones a dosis elevadas; en RN a dosis
habituales de 0.1 mg/kg
n 
Morfina EV (horaria) uso seguro en niños
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Dosis 50-200 µg/kg
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Diluir a 1mg/ml, usar jeringas pequeñas
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Inicio 50 µg/kg, repetir en 5-10 min. si dosis
insuficiente
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Descartar complicaciones quirúrgicas si dolor
incontrolable
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Parar si existe sedación
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Infusión contínua morfina niños
n 
Educación y entrenamiento del personal
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Infusión 10-40 µg/kg/hora
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Neonatos 5-10 µg/kg/hora, dosis carga 20-30 µg/kg
EV
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PCA EV
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>5 años, informar previo a cirugía
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Dosis de carga 100-200 µg/kg EV
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Intervalos 5-8 minutos
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Bolos 10-25 µg/kg
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Infusión continúa eventualmente 4 µg/kg/hora (Br J
Anaesth 1993;71)
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Opiaceos intratecales/epidurales
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(Clin Anesth 2002;14)
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Fentanyl < efectos colaterales, por corta duración
infusión 2-5 µg/kg/hora
Morfina caudal dosis única 30-50 µg/kg
(Anesthesiology 1989;71)
Bibliografía
A Systematic Review of Faces Scales for the Selfreport of Pain Intensity in Children
Pediatrics 2010; 126;e1168-e1198
Review Article: Pain assessment in Children
Paediatric Anaethesia 1997; 7:267.272
British Journal of Anaesthesia | CEPD Reviews |
Volume 1 Number 2 2001
Anesthesiology Clin N Am
23 (2005) 789– 814