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SUMARIO
EDITORIAL
Antibióticos y resistencia
bacteriana: un problema
de todos
En junio de este año hemos vuelto a leer un informe
de la OMS en el que se nos alertaba contra la falta de
eficacia de antibióticos por la aparición de resistencias.
Dentro de la Unión Europea la situación española es
la peor en lo que a bacterias resistentes fuera del ámbito
hospitalario se refiere (1). El tema no es nuevo. Es conocida la elevada prevalencia en España de resistencia antimicrobiana (2,3), sobre todo de gérmenes que causan infecciones comunitarias, como el Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Campilobacter jejuni, Neisseria meningitidis, Salmonella typhimurium, Escherichia coli o Bacteroides fragilis.
Ya en 1995 un grupo de expertos, bajo el auspicio del
Ministerio de Sanidad, elaboró un informe con recomendaciones específicas para abordar este importante problema de Salud Pública (3). Lástima que hoy, casi seis
años más tarde, el problema siga siendo el mismo y ninguna de las recomendaciones de ese informe, que fue
comentado en una editorial de una prestigiosa revista
norteamericana (4), se pueda decir que hayan sido desarrolladas.
El problema de fondo está en la posible aparición de
microorganismos cuya resistencia a antibióticos, adquirida por diversos mecanismos, haga prácticamente imposible el tratamiento, y ocupen el espacio ecológico que
otros gérmenes más sensibles dejen, incrementando su
morbilidad, letalidad, utilización de servicios sanitarios y
coste de tratamiento (3,5,6). La mortalidad de pacientes
infectados con microorganismos resistentes puede ser
hasta el doble de la originada por microorganismos sensibles.
En nuestro país existen dos factores determinantes
que propician la elevada tasa de resistencia antimicrobiana: el elevado consumo de antibióticos (3,5,6) y la rápida
incorporación de nuevas moléculas antimicrobianas al arsenal terapéutico de los médicos (7).
España es uno de los países desarrollados con mayor
consumo de antibióticos por habitante (5,8,9), siendo
prescritos en Atención Primaria aproximadamente el
90% de los mismos y existiendo en general una clara relación lineal entre consumo y resistencia, siendo mayor
la resistencia a mayor consumo (9).
Una serie de factores han sido analizados como
determinante de este consumo:
1.º La población española participa activamente en la
prescripción, siendo los antibióticos uno de los medicamentos más solicitados por los pacientes a los médicos, y prescritos por éstos en una actitud de complacencia que supone una permisividad ante una
automedicación encubierta (10). Los españoles, a diferencia de otros europeos, tenemos una gran confianza
en la seguridad de los antibióticos, por lo que los tomamos libremente, los tenemos en los botiquines de casa,
y no hacemos un tratamiento correcto (3).
2.º También los farmacéuticos de las oficinas de farmacia dispensan libremente éstos pese a la normativa
vigente, lo que podría suponer según algunos estudios
hasta un 32% de tasa de adquisición directa (11). Los
farmacéuticos están en general lejanos a los objetivos
de promoción del uso racional de los medicamentos, y
en concreto de los antimicrobianos, y no tienen especialmente información sobre resistencias antimicrobianas, ya que realmente no se ha propiciado una relación
entre las oficinas de farmacia y los médicos. Además,
rara vez utilizan esta prescripción para dar consejo sobre utilización de antibióticos para, al menos, propiciar
que se tomen a dosis y tiempo adecuado. La facilidad
con la que un ciudadano puede adquirir un antibiótico
no prescrito por un médico es uno de los factores más
determinantes a la hora de hablar de resistencias bacterianas.
3.º Los médicos, tanto especialistas como de Atención Primaria, ven lejano el problema de la resistencia antimicrobiana. Los antibióticos son de frecuente prescripción en los Servicios Hospitalarios de Urgencias, siendo
su indicación en relación al diagnóstico habitualmente correcta (12). Pero cuando se analiza qué antibiótico es elegido sólo en torno a un 70% de la prescripción es adecuada. En Atención Primaria se ha evidenciado (13) un
uso excesivo de antibióticos considerados de segunda línea (7,14), y una utilización elevada de la vía parenteral
(14). El problema no versa exclusivamente en la selec-
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CENTRO DE SALUD
ción del antibiótico adecuado, es previo, es la prescripción de un antibiótico cuando realmente no es necesario
(15,16), así, por ejemplo, sólo aproximadamente el 20%
de las infecciones respiratorias requieren la utilización de
antibióticos, pero se prescribe en torno al 70-80% (1,3).
Diversos son los factores que hacen que un médico de
Atención Primaria sienta lejano el problema de la resistencia bacteriana (3,17), pero es fundamental su implicación para no incrementar la aparición de las mismas a
través de una práctica clínica correcta.
4.º Otro factor importante es la presión de la Industria
Farmacéutica, más orientada a la venta y promoción de
nuevas moléculas como respuesta a la resistencia bacteriana que a una política de márketing de sus productos antibióticos más racional que no propicie la introducción en
Atención Primaria de medicamentos de segunda línea o
de uso excepcional en las infecciones de la comunidad (3).
5.º La Administración, que a lo largo de la última década no ha dado directrices específicas ni desarrollado
programas para promover el uso racional de los antimicrobianos que lleguen tanto a la población como a los
médicos prescriptores.
Por otra parte, la incorporación de nuevas moléculas
al arsenal terapéutico de los médicos tiene mucho que
ver con la ausencia de una política de uso racional de los
antimicrobianos, en la que Administración, Industria farmacéutica y médico se reparten la responsabilidad.
Y el problema no es pequeño, ya que a la existencia
en la actualidad en España de tres bacterias resistentes
a las terapias conocidas (cepas de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Escherichia
coli) y que de momento pueden ser tratadas con altas
dosis de antibiótico (1), se suma que la vida media de un
nuevo antimicrobiano hasta que aparezcan las resistencias puede hacerse en tiempos más cortos de lo previsto, y no resultar rentable la inversión a la Industria farmacéutica, que se vería poco estimulada a investigar
nuevos productos antimicrobianos en los que la resistencia pudiera suponer una amenaza para sus beneficios, y
esto hiciera que fuese más proclive a orientar el esfuerzo
investigador hacia enfermedades crónicas que asegurasen mayor estabilidad del fármaco investigado en el
mercado (6).
¿Qué hacer? Ciertamente una breve revisión bibliográfica revela que todo está escrito. Que muchos profesionales de amplia experiencia y conocimiento en el tema (3,5,6) han expresado causas de la situación actual y
las pautas más racionales a seguir. Y, sin embargo, en el
día a día, pese al importante peso que tiene en nuestra
consulta la demanda por infecciones agudas fundamentalmente respiratorias, los médicos de familia y los médicos de los Servicios de Urgencias Hospitalarios estamos
lejanos a plantearnos el problema de resistencia antibiótica y aplicar la evidencia científica a nuestras prescripciones.
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No voy a abundar aquí sobre lo que se puede hacer
desde el Ministerio de Sanidad, pese a considerar que
es en este nivel donde pueden plantearse los objetivos
y cambios estructurales que den una solución a este
grave problema de Salud Pública, o en el control veterianario de los antibióticos en la industria ganadera (3,5)
o agrícola o en las oficinas de farmacia, donde hacer
cumplir la ley sería la actuación imprescindible. Más
cercano a nuestro quehacer están las áreas de salud y
los hospitales de referencia, con herramientas para
plantear a su nivel políticas de uso racional de los antimicrobianos.
Es necesario plantear objetivos y programas comunes
sobre uso racional de antimicrobianos basados en los estudios de resistencias locales y en la evidencia científica.
Que se alcanzase el compromiso necesario de los profesionales prescriptores a través de una difusión adecuada
de estos objetivos y programas. Los Servicios de Farmacia hospitalarios y de Atención Primaria, así como la Comisión de Uso Racional de Medicamentos de Atención
Primaria, y la Comisión Farmacoterapéutica de los hospitales, serían los responsables de establecer y llevar adelante los objetivos y plantear las estrategias más idóneas.
Elaborar Guías de terapéutica antimicrobiana a nivel
local, en cuya elaboración participasen profesionales de
ambos niveles, bajo la supervisión y dirección de la Comisión de Uso Racional de Medicamentos, con revisiones periódicas. Difundir e implementar la utilización de
las Guías, facilitando su conocimiento y aplicación práctica. Realizar un seguimiento de su utilización a través de
indicadores y estándares de utilización de antimicrobianos utilizando para ello los actuales programas de explotación de datos.
Otro aspecto sería trabajar con los Laboratorios de
Microbiología en la realización de los antibiogramas más
idóneos, el seguimiento de bacterias centinela y la determinación del patrón de resistencias de cada zona, difundirlo a los médicos y establecer objetivos para disminuir la resistencia. Ello conllevaría una mayor
sensibilización del médico ante algo tan lejano como
percibe que es la resistencia antibiótica, y le pondría en
contacto permanente con la información real de su entorno.
Los Planes de Formación de las Áreas también deben
contar con una línea estratégica orientada a los antimicrobianos. Es ampliamente conocido que en la práctica
cotidiana se prescriben antibióticos para situaciones clínicas que no lo precisan, como es en las faringitis, bronquitis agudas en pacientes sin EPOC,... Una formación
previa orientada a prescribir antibióticos ante la incertidumbre diagnóstica, la presión de los pacientes, y posiblemente una práctica defensiva conlleva esta actitud y
comportamiento prescriptor. Por ello, sin desmerecer los
Cursos de terapia antimicrobiana meramente teóricos,
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estimamos que son precisos talleres y seminarios que
potencien habilidades y cambien actitudes de los médicos. Un aspecto poco desarrollado en formación, pero
que se suele encontrar en los estudios de investigación,
es el planteamiento de casos clínicos, a veces con viñetas, con situaciones alternativas de síntomas y signos,
desde la que intenta llevar al médico a un Diagnóstico
Diferencial y hacer consciente su actitud diagnóstica y
elección terapéutica. Utilizar este método como base de
un cambio de actitud, además de facilitar el acceso al facultativo a la mejor evidencia es imprescindible para
avanzar en este campo.
Importante también es desarrollar líneas de investigación de indicación-prescripción propiciadas desde los Servicios de Farmacia, en la que la prescripción antibiótica,
por el problema de Salud Pública que supone la resistencia bacteriana fuese una línea prioritaria.
Tampoco hemos de olvidar utilizar las herramientas
de gestión que tengamos a nuestro alcance. Establecer
criterios de calidad de prescripción, con estándares e
indicadores, que nos sirvan para hacer los Contratos de
Gestión de Equipos, Unidades clínicas y contratos de
Gestión Clínica con cada profesional, cuyo cumplimiento de objetivos estuviese ligado a un nivel de incentivación.
Hacer partícipes a los farmacéuticos de las oficinas
de farmacia de nuestro entorno de la difusión de Guías,
Boletines, Hojas de evaluación terapéutica y de los objetivos de uso racional de los antimicrobianos.
Por último, no olvidar a la población. Mensajes claros
y directos que avisen de los peligros de una mala e incorrecta utilización de antibióticos, que puedan ser difundidos a través de los diferentes medios que tenemos al alcance: los Consejos de Salud de Distrito y Barrio, las
Asociaciones de Padres de Alumnos de los Colegios y
Escuelas en los que se programa la intervención sanitaria, los carteles y folletos informativos que deben estar
en los centros de salud y oficinas de Farmacia, artículos
en las revistas de barrio y la propia consulta del médico y
la enfermera que debe convertirse en un arma fundamental para la lucha contra la automedicación antibiótica
y la resistencia antimicrobiana.
La resistencia bacteriana ya existía antes de la aparición de los antibióticos, y el que surjan nuevas resistencias a través de diversos mecanismos es un hecho predecible y probablemente una inevitable consecuencia de
la utilización de los mismos (9), pero hay experiencias
(5) que demuestran que una correcta política de utilización de antibióticos revierte el mapa de resistencia bacteriana. Hoy estamos aún a tiempo, mañana el espectro
de la multirresistencia, la falta de investigación o de desarrollo de nuevas familias de fármacos antimicrobianos
pueden hacer que volvamos a vivir una situación similar
a la era preantibiótica. En todos nosotros está la respuesta.
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Asunción Colomer Rosas
Directora de Centro de Salud
DICIEMBRE 2000 695