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AGENCIA DE PROTECCIÓN
DEL MEDIO URBANO Y NATURAL
Solicitud de cancelación de datos de carácter personal
Ejercicio de derecho de cancelación (articulo 16 LOPD)
Datos del Fichero y responsable
Nombre del fichero
Órgano responsable
Dirección
Localidad
Provincia
C.P.
Datos del solicitante
D./Dª
D.N.I:
Domicilio a efectos de notificaciones
Localidad
nº
Provincia
C.P.
Tfno
Datos del representante
D./Dª
D.N.I:
en nombre y representación de la persona arriba referenciada, según se acredita
con………………………………………………………….
Solicita:
Que se proceda a la cancelación del cualquier dato relativo a mi persona que se encuentre en el
fichero de conformidad con el derecho de cancelación regulado en el articulo 15 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
En
a
de
de
(Firma del solicitante)
ILTMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DEL MEDIO URBANO Y NATURAL
José Franchy Roca, 12-14
Tlf. 928.45.56.00 Fax. 928.45.56.12
35007 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
Rambla Santa Cruz, 149, Edif. Mónaco
Telf 922. 47.62.00 Fax 922.47.62.16
38001 SANTA CRUZ DE TENERIFE