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TALLER de INFECCIÓN
NOSOCOMIAL
III Reunión Formativa SOGAMI
O Barco de Valdeorras
21-22 de Octubre de 2005
Javier Ariza. Hospital Universitario de Bellvitge
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
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Aspectos generales
Medidas de barrera
Infección urinaria
Infección quirúrgica
Infección asociada a catéter vascular
Infección respiratoria
Infección por SARM
Infección por BGN – blees
Infección por Acinetobacter baumannii
Infección por Pseudomonas aeruginosa
Política de antibióticos
NEUMONIA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO
6 VIA AEREA ARTIFICIAL
62%
6 UCI
61%
6 CIRUGIA
35%
6 EDAD
48.7±19.1
6 COMA
49%
6 ANTIBIOTERAPIA PREVIA
56%
6 NEUMONIA PREVIA
9%
6 INMUNODEPRESION
28%
HOSPITAL DE BELLVITGE 1984-1990 (316 EPISODIOS)
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL
EN EL PACIENTE NO VENTILADO
RESULTADOS DE LA
PUNCION ASPIRATIVA
–Gram y cultivo esputo
de buena calidad
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(no Ab previos)
–Hemocultivos/cultivo
L.pleural (poco sensibles)
–Técnica invasiva:
Punción aspirativa
pulmonar
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Nº CASOS
Cultivo positivo
– Cultivo monomicrobiano
– Cultivo polimicrobiano
Enterobacterias
Legionella pneumophila
Anaerobios
S. pneumoniae
S. aureus
P. aeruginosa
Total microorganismos
Hospital de Bellvitge 1995
97
42 (44.3%)
28 (66.7%)
14 (33.3%)
16 (25%)
12 (18.7%)
8 (12.5%)
7 (10.9%)
6 (9.4%)
4 (6.2%)
64
IMPACTO de la NEUMONIA ASOCIADA a
VENTILACION MECANICA (NAV)
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Odd ratio
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25% de las infecciones en UCIs
La ventilación mecánica (VM)
incrementa 6-20 veces el riesgo
de neumonia
Riesgo acumulativo de NAV:
3% /día VM (1º-5ªd), 2%(6º10ºd), 1% posteriormente
9-27% pacientes en VM
>50% consumo antibiótico UCIs
Bacteriemia < 10%
60% de la mortalidad de la
infección nosocomial
Mortalidad cruda 30 – 70%
Mortalidad atribuible 30-50%
Prevenible > 20%
Cook DJ et al: Ann Intern Med 1988
• NAV – aparición de neumonia 48-72 horas tras la intubación
• NAH – aparición de neumonia tras 48 horas del ingreso
hospitalario
• NASS – aparición de neumonia en un paciente con
antecedente de un ingreso hospitalario previo, o residente en
un centro geriátrico o de larga estancia, o en hemodiálisis o
en tratamiento inmunosupresor o asistencia ambulatoria
Am J Resp Crit Care Med 2005
ETIOLOGIA de la NAV en FUNCION del
TIEMPO de EVOLUCION
NAV precoz < 5 DÍAS
NAV tardía >= 5 DÍAS
Flora endógena primaria
(Microorganismos sensibles)
Flora endógena secundaria o exógena
(Microorganismos multiresistentes)*N:II
S.aureus MS
H. influenzae
S.pneumoniae
Streptococcus sp
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Anaerobios
Enterobacterias sensibles
Inf.polimicrobiana
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Frecuencia ~ 50%
Mortalidad ~ 25%
P.aeruginosa
S.aureus MR
A.baumannii
Enterobacterias resistentes
–
–
–
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Enterobacter sp (desreprimido)
Klebsiella sp blees
Otras: M.morganii, Serratia sp, etc
S.maltophilia
Inf.polimicrobiana(SDRA) N:I
Frecuencia ~ 50%
Mortalidad ~ 40% N: II
* Depende de ecología bacteriana local; N: II
NAV PRECOZ: MODIFICACION de la FLORA
en PACIENTES con FACTORES de RIESGO
• Factores de riesgo significativos
–
–
–
–
–
Antibioterapia previa en los 3 meses anteriores
Ingreso hospitalario previo en los 3 meses anteriores
Hospitalización actual > 5 días
Paciente relacionado con el sistema sanitario
Estado de inmunosupresión
• Sustitución de la flora endógena primaria por flora
endógena secundaria o flora exógena
• Presencia de microorganismos multiresistentes; N: II
“GUIDELINES” para el TRATAMIENTO de
la NAV (ATS/IDSA):
PRINCIPIOS BASICOS FUNDAMENTALES
Gran impacto clínico:
Alta incidencia y
mortalidad
• Importancia de un
tratamiento adecuado
precoz
• Necesidad de pautas
empíricas de seguridad
Dificultad diagnóstica
- Diagnóstico de NAV
- Diagnóstico etiológico
Controlar el uso excesivo
de antibióticos y el
desarrollo de resistencia
bacteriana
NAV
PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
NAV
TRAQUEOBRONQUITIS
OTRAS AFECT. PULMONARES
DETERIORO GASOMETRICO
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS FIABLES
NAV:DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
de FIABILIDAD
•
A.traqueal cualitativo/semicuantitativo (Gram/cultivo)
•
Hemocultivos poco sensibles (10-<25% casos)
– Poca especificidad (bacterias colonizantes)
– Valorable en neumonia precoz sin ABT previa
– Negatividad sin ABT previa – alto valor predictivo -
CULTIVOS CUANTITATIVOS
P.corte
S/E%
106 ufc/ml
76/75
•
A.endotraqueal
•
Catéter telescopado
103 ufc/ml
73/82
•
Lav.brocoalveolar (BAL)
104 ufc/ml
66/90
•
Bact.Intracelul. (Giemsa)
•
2-5%
69/75
M.ciegas no broncoscópicas (mini-BAL,PSB)-idem
Recomendación uso cultivos cuantitativos N: II
Menor mortalidad
a los 14 d-N: I
-Uso restringido
de AB
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO INICIAL
según las CARACTERISTICAS de la NAV
ATS-IDSA
P
R sin
E
C FR
O
Z
P
R
E con
C FR
O
Z
T
A
R
D
I
A
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MONOTERAPIA
Ampicilina-sulbactam (A-S)
o
Ceftriaxona
o
Levo, moxi o ciprofloxacino
o
Ertapenem
TERAPIA COMBINACION
Cef 3ª o 4ª G (anti-Ps)
o Carbapenem (Imi o Mero)
o Piperacilina-tazobactam
más
Levo o ciprofloxacino
o Aminoglucósidos
más
Linezolid o vancomicina
SEIMC-SEMICYUC-SEPAR
MONOTERAPIA
• Amoxicilina-clavulánico o
•
Ceftriaxona o cefotaxima
Alternativas:
• Levo, moxifloxacino (alergia)
• Ertapenem
TERAPIA COMBINACION
• Cefepima o Piperacilinatazobactam o Carbapenem
más
• Aminoglucósidos(tobra/amika)
Considerar
• Linezolid o vancomicina-SARM
• Ciprofloxacino si IR
• Carbapenem – A.baumannii