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Blue Cross and Blue Shield of Texas CHIP Member Handbook Travis Service Area Effective 2013 - 2014 55183.1113 Member Services: 1-888-292-4480 TTY: 1-888-292-4485 A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association bcbstx.com/chip TR1QC-0913 Welcome! Welcome to Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Thank you for being a part of our health plan family. As a valued BCBSTX member, you are getting this book with information you need to help you get the most from your health plan. In this handbook, you will find: • How to use providers in the network • When you need our OK for health care services (prior authorization) • What your plan covers and does not cover • How your health plan works • Your member rights and responsibilities • Important phone numbers • When to use the emergency room This handbook also explains: • How we keep your health information private • 24 Hour Nurse Line, a 24-hour, seven days a week nurse help line • Checkups to help keep your family healthy • What to do if you are pregnant Please read “How to use Your BCBSTX Health Plan.” You must have an OK from us before some types of specialty care will be covered. Make sure you use providers in the BCBSTX network. If no one in the network can give you the care you need, your primary care provider (PCP) will get an OK from us to send you to a provider that is not in the network. For emergency or urgent care to be covered, you do not need to get an OK from us at all. You do not need an OK from us or need to be referred by your PCP to see a family planning care provider. However, contraceptives are not covered if only for the purpose to prevent pregnancy. You may go to any qualified family planning provider. If you do not have a health care emergency, you must use a provider in the network. If you get non emergency care from a provider that is not in the network before you get the required OK from us, you may have to pay for that service. Your member ID card has been sent to you as a separate item. It includes a Health Assessment Questionnaire. Please fill it out and mail it back in the envelope provided. Your ID card lists your PCP. If you want to change your PCP, or look for a PCP, visit our website or call the CCC to request a BCBSTX Provider Directory. You can call us if you need help finding a doctor near you, or if you would like a new one and you do not have access to the Internet. If you need help or have not received your ID card, please call us toll-free at our Customer Care Center (CCC) number 1-888-292-4480. Or, if you have hearing or speech loss, you may call the text telephone (TTY) line at 1-888-292-4485. We look forward to serving you. Blue Cross and Blue Shield of Texas Table of Contents PART 1 How to use this book ................................................................................................................................................................................ 2 Important phone numbers and information.................................................................................................................... 3 PART 2 Important things to do .......................................................................................................................................................................... 4 PART 3 How to use your Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) health plan ................................... 6 • ID card • Primary Care Providers • Changing health plans PART 4 What is covered by BCBSTX ................................................................................................................................................................ 18 • Benefits • Mental health and substance abuse PART 5 Value added services covered by BCBSTX ............................................................................................................................ 36 PART 6 What is not covered by BCBSTX ..................................................................................................................................................... 42 PART 7 How to fill your prescriptions ........................................................................................................................................................... 46 PART 8 Emergency and urgent care services ........................................................................................................................................ 52 PART 9 Programs to help keep you well ................................................................................................................................................... 58 PART 10 Help with special services ................................................................................................................................................................... 62 PART 11 How to resolve a problem with BCBSTX ............................................................................................................................... 64 PART 12 If we can no longer serve you ......................................................................................................................................................... 70 PART 13 Other things you may need to know ........................................................................................................................................ 72 PART 14 Your health care rights and responsibilities ...................................................................................................................... 78 PART 15 BCBSTX service area .................................................................................................................................................................................. 84 PART 16 Definitions .......................................................................................................................................................................................................... 86 PART 17 Benefit quick reference guide ......................................................................................................................................................... 90 PART 18 CHIP covered services .............................................................................................................................................................................. 97 TA BL E O F CO NT E N TS 1 Part 1 How to use this book This BCBSTX Children’s Health Insurance Plan (CHIP) Member Handbook includes a list of the benefits available to you/your child. It also includes a list of benefits that are not offered. This member handbook tells you how Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) works. It also tells you which services are covered and which services are not covered. We made this book easy to use by breaking it into parts. You can read any part at any time. To save you time, we suggest: Please read these parts first: • Important Things to Do • How to Use Your BCBSTX Health Plan • Emergency and Urgent Care Services Then, take some time and read: • What Is Covered by BCBSTX • What Is Not Covered by BCBSTX These sections are important to read as well: • Programs to Help Keep You Well • Other Things You May Need to Know • Your Health Care Rights and Responsibilities • Important Phone Numbers • Value Added Services Important phone numbers and information Questions? Call our toll-free numbers www.bcbstx.com/medicaid 2 H ow to u se this book } Call the Customer Care Center (CCC) toll-free at 1-888-292-4480 if you need help with this book. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. This book is offered in audio CD, large print, Braille or in languages other than English. If you have any questions, please call our CCC line Monday through Friday, from 7 a.m. to 6 p.m. Central Time. If you call between 6 p.m. and 7 a.m., or on the weekends, with a nonurgent question, you may leave a message with our answering service. Calls will be returned the next business day. You may also call 24 Hour Nurse Line, a toll-free nurse help line, 24 hours a day, seven days a week for questions about your health at 1-877-351-8392. Use of “you,” “my” or “I” apply if you are a CHIP member. Use of “my child” applies if your child is a CHIP member or a CHIP Perinate new born member. If your child has an emergency, get help right away. Call 911 or go to the nearest emergency room for medical care. Your child will be covered for emergency services even if the provider is not part of the BCBSTX network. 1-888-292-4480 BCBSTX Customer Care Center (CCC) 1-888-292-4485 CCC TTY (line for hearing or speech loss) 1-877-375-9097 Community Resource Coordinators (CRC) 1-877-351-8392 24 Hour Nurse Line Part 1 Important phone numbers and information 2-1-1 Texas............................................................................................................................................................................................................................. 211 Information and referral line for State of Texas services: food, housing, senior services, health care, SNAP, Medicaid and CHIP. 24 Hour Nurse Line.............................................................................................................................................................................................. 1-877-351-8392 TTY .......................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-368-4424 BCBSTX Customer Care Center (CCC)............................................................................................................................ 1-888-292-4480 Hours: Monday – Friday, 7a.m. to 6 p.m. (Central time). After-hours and weekends, leave a non-urgent message on the answering machine and your call will be returned the next business day. For TTY after-hours and weekends, call Texas Relay at the numbers below. Help in offered in English and Spanish. Interpreter services are available. In an emergency, call 911. CCC TTY............................................................................................................................................................................................................................ 1-888-292-4485 BCBSTX Community Resource Coordinators (CRC)........................................................................ 1-877-375-9097 Fax ............................................................................................................................................................................................................................................ 1-512-349-4867 CHIP Program Help Line........................................................................................................................................................................... 1-800-647-6558 Davis Vision ....................................................................................................................................................................................................................... 1-888-588-4825 TTY .......................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-523-2847 DentaQuest......................................................................................................................................................................................................................... 1-800-516-0165 Emergency call 911 or go to ER if it is an emergency................................................................ 911 Future Moms Program................................................................................................................................................................................. 1-866-670-7556 MCNA Dental.................................................................................................................................................................................................................... 1-800-494-6262 Magellan Health Services (Behavioral Health and Substance Abuse)..................................... 1-800-327-7390 This line is open 24 hours a day, seven days a week. In case of an emergency, call 911. TTY .......................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-735-2988 Maximus Enrollment Broker ...............................................................................1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW) National Poison Control Center............................................................................................................................................... 1-800-222-1222 Calls are routed to the office closest to you. Non Emergency Transport.................................................................................................................................................................. 1-888-292-4480 Texas Department of State Health Services (DSHS) Family Health Services Help and Referral Line...................................................................................... 1-800-422-2956 Texas Immunization Registry Help Desk.......................................................................................................... 1-800-348-9158 Immunization Division........................................................................................................................................................................ 1-800-252-9152 Texas Relay Service or 711 ................................................................................................................................................................ 1-800-735 2989 Women, Infants and Children (WIC) Program........................................................................................... 1-800-942-3678 TTY lines are only for members with hearing or speech loss. I mportant P hone n u mbers 3 Part 32 Important things to do You are important to us. We want to help you get the health care you need. Thank you for choosing BCBSTX You are/your child is eligible for this program because: • You meet/your child meets certain eligibility criteria based on family income and size • You are/your child is not eligible for Medicaid • You are/your child is a U.S. citizen or qualified immigrant 4 I mportant thin g s to do Part 2 Important things to do • Keep your child’s BCBSTX identification (ID) card with you at all times. Show it every time your child needs health care services. Do not let anyone else use your card. • Check that the doctor on your ID card is the one you want. Your child’s ID card lists his or her primary care provider (PCP). A PCP is your main health care provider. If you want a different PCP, let us know right away. • Set up an initial health exam with your PCP right away. You or your child should be seen by a doctor within 90 days after joining BCBSTX. Your doctor will advise you of when Well Child checkups are needed and BCBSTX will send you reminders. A newborn should be seen by a doctor within 14 days after birth. During the first exam, the PCP learns about the patient’s health care needs to help him or her stay healthy. • Call your child’s PCP before you get medical care, unless your child has an emergency. Your child’s doctor’s office will help you make an appointment for care. If you need a ride to and from medical visits, call the non emergency transport number. Members with hearing loss may call the TTY line. • If your child has an emergency, get help right away. Call 911 or go to the nearest emergency room for medical care. Your child will be covered for emergency services even if the provider is not part of the BCBSTX network. • If you have a health problem or question that is not an emergency, you can call 24 Hour Nurse Line, the toll-free nurse line, for help. Have your BCBSTX ID card ready when you call. The nurse will ask for your ID card number. They will help you get the care you need. I mportant thin g s to do 5 Part 3 How to use your BCBSTX health plan Your child’s BCBSTX ID card has these important details: • Your child’s name • Your child’s BCBSTX member ID number • BCBSTX’s name and claims address for providers to submit claims • The BCBSTX toll-free Customer Care Center phone and TTY numbers for you to call us • The date your child became a BCBSTX member (effective date) • Your child’s PCP name and phone number • Your child’s copay information (if you have a copay) • What to do in an emergency • The BCBSTX toll-free Customer Care Center phone number for questions about drugs • Instructions for help in Spanish • The phone number for 24 Hour Nurse Line, the 24-hour, toll-free nurse help line • The phone numbers for vision, behavioral (mental) health and substance abuse services • The initials TDI (Texas Department of Insurance) 6 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan Part 3 How to use your BCBSTX health plan BCBSTX ID cards Show your or your child’s BCBSTX ID card to the doctor, hospital or other provider when you go or take your child for health care services. Below are samples of what your card will look like: BCBSTX CHIP ID card Perinatal CHIP ID card - over 185% FPL CHIP Perinatal ID card - UnDER 185% FPL CHIP Perinatal ID card- NEWBORN H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 7 Part 3 How to use youR/YOUR CHILD’S BCBSTX ID Card You/your child will get a new BCBSTX ID card if: • You change your/your child’s PCP. • The address or phone number for you/your child’s PCP changes. • You lose your/your child’s ID card. If you/your child needs a new BCBSTX ID card, call our Customer Care Center (CCC) line. If you did not get your/your child’s BCBSTX ID card, call our CCC line at the number below. Members with hearing or speech loss may call our TTY line. Always carry your/your child’s BCBSTX ID card with you in case of an emergency. Only the person whose name is on the card can get services under this BCBSTX ID card number. If you let someone else use your/your child’s card, you/your child could lose CHIP plan coverage. How to replace your/your child’s BCBSTX ID card if it is lost: If your/your child’s BCBSTX ID card is lost, call the CCC toll-free at 1-888-292-4480. If you have hearing or speech loss, you may call the TTY line at 1-888-292-4485. Choosing a Primary Care Provider (PCP) What is a Primary Care Provider (PCP)? A PCP is your/your child’s main health care provider. Your/your child’s BCBSTX ID card will have the name and phone number of the PCP you chose or the PCP assigned to you/your child if you didn’t choose one. You can change PCPs if you want. A PCP can be a: • Pediatrician • Family or general practitioner • Internist • Obstetrician/gynecologist (OB/GYN)* Can a clinic be my/my child’s PCP? Clinics such as Federally Qualified Health Centers (FQHCs), and rural health clinics can also be PCPs. Our Provider Directory lists PCPs who work with BCBSTX. It lists their addresses, phone numbers and hours they are open. *CHIP Perinate members do not get a PCP, they get an OB/GYN. 8 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan How to use your BCBSTX health plan Provider Directory Look in the Provider Directory to: • Choose a PCP for your child under “Family Practice,”“Pediatrics” or “General Practice” or “FQHCs.” • Choose a provider for a pregnant member under “Family Practice,” “Obstetrics and Gynecology” or “General Practice,” or “FQHCs”. It is important to find the right PCP for your child. When choosing a PCP, you may have questions such as: • Is the PCP a man or a woman? • What language does the PCP speak? • Is the PCP’s office open on weekends? • Is the PCP taking new patients? Physician incentive plans A physician incentive plan rewards doctors for treatments that reduce or limit services for people covered by CHIP. Right now, BCBSTX does not have a physician incentive plan. Changing YOUR/your child’s PCP How can I change my or my child’s PCP? If you want to do so, call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. We want you to be happy with your PCP. Most of the time, it is best to keep the same PCP, so he or she can get to know your child’s health needs and history. This information is also in the Provider Directory and on Provider Finder® on the website. As a member of BCBSTX, you will get a new directory upon request. If you need a Provider Directory or need help choosing a PCP who’s right for your child, call our CCC number at 1-888-292-4480 or look on our website at www.bcbstx.com/medicaid. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. If you would like to learn more about a PCP or a specialist, such as the doctor’s specialty, medical school, residency training or board certification, visit these websites: • American Medical Association at 1-800-621-8335 www.ama-assn.org • AIM DocFinder at www.docboard.org/docfinder.html • The Texas Medical Board at http://www.tmb.state.tx.us H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 9 Part 3 How many times can I change my or my child’s PCP? Can a PCP move me or my child to another PCP for noncompliance? There is no limit on how many times you can change your or your child’s PCP. You can change PCPs by calling us toll-free at 1-888-292-4480. If you have hearing or speech loss, you may call the TTY line at 1-888-292-4485. You can also request to change your or your child’s PCP by writing to us at: BCBSTX, or your/your child’s PCP, may ask you to change your/your child’s PCP if: Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 684249 Austin, Texas 78768 You must choose a doctor who will see new patients. We can help you find one. • If you choose a PCP who is not taking new patients, we will help you choose another one. • It is important to know that when you change your/your child’s PCP often, your/your child’s health care may not be as good as it could be. • If you choose to change, have your/your child’s medical records sent to the new PCP. When will my/my child’s PCP change become effective? •Your/your child’s PCP change will be effective on the date the change is made and you can schedule an appointment that same day. •You will get a new ID card with the name of your/your child’s new PCP and contact information on it in about five to seven days. 10 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan • BCBSTX no longer works with your child’s PCP. • You keep making appointments and don’t show up for them. • You are often late for your appointments. • You or your child is rude or abusive, or disrupts the PCP’s office. Are there any reasons why my request to change a PCP may be denied? A request to change your /your child’s PCP may be denied if the PCP you want is not taking new patients. What if I choose to go to another doctor who is not my or my child’s PCP? If you choose to go to a doctor who is not your/your child’s PCP, call us first. We will try to make the doctor your/your child’s PCP. If you see a doctor who is not your/your child’s PCP without an OK from BCBSTX first, you may have to pay for the services you/your child gets. How to use your BCBSTX health plan You need to set up the first prenatal care visit as follows: • Within 14 calendar days from the date you call if you/your daughter is in the first three months of pregnancy. • Within seven calendar days from the date you/your daughter call if you/your daughter is in the second three months of pregnancy. • Within five business days from the date you call if you/your daughter is in the last three months of pregnancy. Call you/your daughter’s OB/GYN and ask to set up an appointment within five business days, or right away, if you have an emergency. Also, call you/your daughter’s OB/GYN if you think you/she has a high-risk condition that has to do with the pregnancy. Pregnancy care What if I/my daughter is pregnant? If you/your daughter is pregnant, you/your daughter does not need to see your PCP to approve care for pregnancy. But, you/your daughter will need to call us to make sure the OB/ GYN, and the birthing center or hospital where you/your daughter will have the baby, are both with BCBSTX. Whom do I need to call? Call our CCC line at 1-888-292-4480 as soon as you know you/your daughter is pregnant. We can tell you about Value Added Services we have for pregnant women. Because you/your daughter is pregnant, you/ your daughter may qualify for Medicaid. You/ your daughter must apply for Medicaid. If eligible you/your daughter will no longer be eligible and will be disenrolled from CHIP once you are enrolled in Medicaid. If you or your daughter are not eligible for Medicaid, you may be eligible for CHIP Perinate. Medicaid coverage will be coordinated to avoid gaps in health care coverage. If we are not aware of the member’s pregnancy until delivery, CHIP will cover the delivery. The baby will be automatically enrolled in the mother’s CHIP plan at birth and follows the same time frame as the mother to re-enroll and remain eligible. The member is covered until the date the coverage ends or through the end of the second full month after the month of the infant’s birth, if that date is later. CHIP Perinate coverage ends at the end of the month of the infant’ s birth. H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 11 Part 3 Enrolling a newborn baby AND MOM FOR SERVICES Call our CCC line at 1-888-292-4480 as soon as you know your daughter is pregnant. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. We will enroll her in a prenatal program. This will help her learn how to take care of herself while she is pregnant. Also, call your Health and Human Services Commission (HHSC) caseworker and tell him or her that you or your daughter is pregnant. Most newborns will be Medicaid-eligible. Eligibility must be determined before enrolling. If eligible, the baby will be covered from the beginning of the birth month until the next enrollment period. If you have not already called us to choose a PCP for your daughter’s baby, you can call after the baby is born. Call our CCC line at 1-888-292-4480 to choose the baby’s PCP. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. If you do not choose a PCP, we will choose one for you. The mother of the newborn may ask that the newborn’s health plan coverage be changed to another health plan during the first 90 days after the baby is born. Call the CHIP enrollment broker, at 1-800-647-6558 or 1-877-543-7669. 12 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan How do I pick a PCP for my baby? Who do I call? You can choose a PCP for your baby before the baby is born. You can also pick a PCP for your baby after the baby is born. Call us at our toll-free CCC number to choose your baby’s PCP. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line. If you do not choose a PCP, we will choose one for you. What information do they need? They will need your baby’s name, date of birth and your member ID number. You can find your ID number on your BCBSTX ID card. How to use your BCBSTX health plan Making an appointment with your child’s doctor Call your child’s PCP for an appointment. Tell him or her that your child is a BCBSTX member. Have your child’s BCBSTX ID card with you when you call. You may be asked for the ID number on the card. If you need a ride to the appointment, call the CRC to schedule. What do I need to bring with me to my or my child’s doctor’s appointment? Make sure to take your child’s BCBSTX ID card with you to the doctor’s appointment. Be on time for appointments. Call the doctor’s office as soon as possible if: • You will be late. • You cannot keep your child’s appointment. This will shorten everyone’s time in the waiting room. The PCP may not be able to see your child if you are late. How do I get medical care after my/my child’s PCP’s office is closed? Call your child’s PCP before he or she gets any medical care, unless it is an emergency. You can call the PCP’s office 24 hours a day at the number on your child’s BCBSTX ID card. After regular business hours, leave your name and phone number with the answering service. Either your child’s PCP or an on-call doctor will call you back within 30 minutes. If you have an emergency, call 911 or go to the nearest emergency room. You can also call 24 Hour Nurse Line, the toll-free nurse help line at 1-877-351-8392. Initial Health Exam The first meeting with your child’s new PCP is important. It is a time for you to get to know each other and talk about your child’s health. The doctor will: • Get to know your child and talk about your child’s health. • Help you understand your child’s medical needs. • Teach you ways to make your child’s health better or help keep him or her healthy. We ask all new members to see their PCP as soon as possible but no later than 90 days after joining BCBSTX. Call your child’s PCP to make an appointment today. Newborns should have at least six visits within the first 15 months of life. Routine medical care What is routine medical care? How soon can I/my child expect to be seen? Routine care is the regular care your child gets from his or her PCP to help keep your child healthy. This care includes checkups. You can call your child’s PCP to make an appointment for routine care. Your child should be able to see his or her PCP within 14 days from the date you call to make the appointment. Urgent medical care What is urgent medical care? How soon can I/my child expect to be seen? An urgent medical condition is not an emergency, but needs medical care within 24 hours. When you call for urgent care, you can expect to be seen within 24 hours. H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 13 Part 3 Call your child’s PCP if your child has an urgent medical condition. If you cannot reach your child’s PCP: • Call us at 1-888-292-4480, 7 a.m. to 6 p.m. Members with hearing loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. • Call 24 Hour Nurse Line, the nurse help line, at 1-877-351-8392. Specialty care What if I/my child needs to see a special doctor (specialist)? If your child needs to see a specialist, your child’s PCP may send your child to one for care or treatment. • The PCP’s office can help you make the appointment. • Tell the PCP and the specialist as much as you can about your child’s health, so you both can decide what is best for your child. • Your child’s PCP will help you choose a specialist who will give your child the care he or she needs. • Your child’s PCP must send an OK to a specialist before services are given. • A specialist may treat your child for as long as he or she thinks your child needs treatment. How soon can I/my child expect to be seen by a specialist? You will get your child’s referral within 30 days of the request. Whom do I call if I/my child has special health care needs and need someone to help me? Call us at our CCC line at 1-888-292-4480 and we will help you get access to the care your child needs. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line 1-888-292-4485. Our nurses work with your PCP to make sure members with special health care needs have access to the right specialists for your condition and identified needs. This includes a standing referral to a specialty doctor, or a specialist as a PCP, if needed. 14 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan How to use your BCBSTX health plan Prior Authorization (Our OK is needed ahead of time) Your child’s PCP will get an OK from BCBSTX for some services to make sure they are covered. This means that both BCBSTX and your child’s PCP (or specialist) agree that the services are medically needed. “Medically needed” means reasonable services to: • Protect life. • Keep your child from getting seriously ill or disabled. • Reduce severe pain through the diagnosis or treatment of disease, illness or injury. See Part 4: What is covered by BCBSTX to check service limits. Your child’s PCP can tell you more about this. We may ask your child’s PCP why he or she needs special care. We may not OK the service you or your child’s PCP asks for. We will send you and your child’s PCP a letter to explain why we would not cover the service. It will tell you how to appeal our decision. You, or your child’s PCP, may call us at our CCC line at 1-888-292-4480. • Family planning services (birth control pills, unless needed for a medical condition, are not covered.) • Emergency care • Outpatient behavioral health care such as mental health, drug and/or alcohol dependency services You must choose doctors in the Magellan Health Services network. • Vision services Your child does not need an OK from BCBSTX to see a Davis Vision provider. To find an eye care provider in your area, call Davis Vision at 1-888-588-4825. Members with hearing or speech loss may call the Davis Vision TTY line at 1-800-523-2847. Getting a Second Medical Opinion You might have questions about care your child’s doctor says your child needs. You may want a second opinion to: • Diagnose an illness. • Make sure the treatment plan is right for your child. You may also may write to us at: Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 684249 Austin, Texas 78768 You should speak to your child’s doctor if you want a second opinion. Your child’s doctor will send you to a doctor who: What is a referral? • Is the same kind of doctor your child saw first. A referral is when your PCP sends you to another provider to get health care services. Your child will be sent to a doctor who is not contracted with BCBSTX if there are no other doctors who are part of BCBSTX. You may call our CCC line at 1-888-292-4480 for help getting a second opinion. You may also call the 24 Hour Nurse Line, the 24-hour nurse help line, at 1-877-351-8392, to learn more about second opinions. What services do not need a referral? Several types of care do not need an OK from your child’s PCP: • OB/GYN services (You must choose doctors in the BCBSTX network.) • Also works with BCBSTX. H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 15 Part 3 If you are denied a second opinion, you may appeal. See Part 11, How to resolve a problem with BCBSTX to file a complaint. How to Renew It’s important to renew your CHIP/Children’s Medicaid coverage on time or your child’s coverage could end. You will get a renewal packet in the mail at least two months before your child’s coverage is due to end. The packet will have an application form with some of the information already filled in. There are three ways to renew CHIP: 1. Online at www.chipmedicaid.org 2. By mail - Send filled out application, a copy of at least one paycheck stub or other proof showing each family member’s income and expenses. 3. By fax - Fax your filled out application to 1-877-542-5951. Regardless of the method you choose to renew, you must also pay your enrollment fee. You can mail a check or money order for the enrollment fee to: CHIP P.O. Box 660287 Dallas, Texas 75266-9792 Or you can pay your enrollment fee with a credit card by calling 1-877-543-7669. 16 H ow to u se yo u r B C B S T X health plan What do I have to do if I move? As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and the BCBSTX CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Before you get CHIP services in your new area, you must call BCBSTX, unless you need emergency services. You will continue to get care through BCBSTX until HHSC changes your address. You must call us before you or your child can get any coverage for services in your new area unless you have an emergency. You will still get benefits through BCBSTX until your address is changed, unless you have moved out of the BCBSTX service area. We will assist you in finding doctors near your new home until you select a local plan. If you have any questions, please call our CCC line at 1-888-292-4480, Monday through Friday, from 7 a.m. to 6 p.m. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. You may also call 24 Hour Nurse Line, the toll-free nurse help line at 1-877-351-8392. 24 Hour Nurse Line is available seven days a week. If you have a non-urgent question after normal business hours or on the weekend, you may leave a message with our answering service. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. We will return your call the next business day. How to use your BCBSTX health plan What if I want to change health plans? Whom do I call? You are allowed to make health plan changes: • For any reason within 90 days of enrollment in CHIP and once thereafter; • For cause at any time; • If you move to a different service delivery area; and • During the annual CHIP re-enrollment period For more information, call CHIP toll-free at 1-800-647-6558. For CHIP Perinatal Program Members Attention: If you meet certain income requirements, your baby will be moved to Medicaid and get 12 months of continuous Medicaid coverage from date of birth. Your baby will continue to receive services through the CHIP program if you meet the CHIP Perinatal requirements. Your baby will get 12 months of continuous CHIP Perinatal coverage through his or her health plan beginning with the month of enrollment as an unborn child. Once you pick a health plan for your unborn child, the child must stay in this health plan until the child’s CHIP Perinatal coverage ends. The 12 month CHIP Perinatal coverage begins when your unborn child is enrolled in CHIP Perinatal and continues after your child is born. If you live in an area with more than one CHIP health plan, and you do not pick a plan within 15 days of getting the enrollment packet, HHSC will pick a health plan for your unborn child and send you information about that health plan. If HHSC picks a health plan for your unborn child, you will have 90 days to pick another health plan if you are not happy with the plan HHSC chooses. If you have children covered by CHIP, their health plans might change once you are approved for CHIP Perinatal coverage. When a member of the family is approved for CHIP Perinatal coverage and picks a perinatal health plan, all children in the family that are enrolled in CHIP must join the health plan providing the CHIP Perinatal services. How many times can I change health plans? The children must remain with the same health plan until the end of the CHIP Perinatal member’s enrollment period, or the end of the other children’s enrollment period, whichever happens last. At that point, you can pick a different health plan for the children. You can ask to change health plans: • For any reason within 90 days of enrollment in CHIP Perinatal; • If the member moves into a different service delivery area; and • For cause at any time. Whom do I call to change health plans? For more information, call the CHIP enrollment broker toll-free at 1-800-647-6558. H ow to u se yo u r B C B S T X health plan 17 Part 4 What is covered by BCBSTX What are my CHIP benefits? Read this section for a list of the kinds of care your health plan covers. 18 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X Part 4 What is covered by BCBSTX Covered services for CHIP members, CHIP Perinate Newborn members and CHIP Perinate members must meet the CHIP definition of “medically necessary”. All services must be medically necessary. A CHIP Perinate member is an unborn child. What Does “Medically Necessary” Mean? Medically necessary means: 1.Health care services that are: a. Reasonable and necessary to prevent illnesses or medical conditions, or provide early screening, interventions, and/or treatments for conditions that cause suffering or pain, cause physical deformity or limitations in function, threaten to cause or worsen a disability, cause illness or infirmity of a member, or endanger life; b.Provided at appropriate facilities and at the appropriate levels of care for the treatment of a member’s health conditions; c. Consistent with health care practice guidelines and standards that are endorsed by professionally recognized health care organizations or governmental agencies; d. Consistent with the member’s diagnoses; e. No more intrusive or restrictive than necessary to provide a proper balance of safety, effectiveness and efficiency; f. Not experimental or investigative; 2.Behavioral health services that: a.Are reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of a mental health or chemical dependency disorder, or to improve, maintain or prevent deterioration of functioning resulting from such a disorder; b.Are in accordance with professionally accepted clinical guidelines and standards of practice in behavioral health care; c. Are furnished in the most appropriate and least restrictive setting in which services can be safely provided; d. Are the most appropriate level or supply of service that can safely be provided; e. Could not be omitted without adversely affecting the member’s mental and/ or physical health or the quality of care rendered; f. Are not experimental or investigative; and g. Are not primarily for the convenience of the member or provider. g.Not primarily for the convenience of the member or provider. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 19 Part 4 What are my CHIP benefits? Read this section for a list of the kinds of care your health plan covers. What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal? If you need services that are not covered by CHIP Perinatal, call our Customer Care Center. We will help you get the services you need from How do I/my child get these services? Your child can get these services by seeing his free to sliding scale community resources. or her PCP. Some of these services may need an OK from us and your PCP first in order to Mental health/Substance abuse [Not covered for CHIP Perinatal members] be paid for by us. What benefits are not covered? You will have to pay for care or services that we do not list here or are not medically necessary. We will pay only for covered services. To find out what is not covered, see Part 6: What is not covered by BCBSTX. Call us at our CCC line at 1-888-292-4480 if you have questions about what is covered. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. What are the CHIP Perinatal benefits? Read this section for a list of the kinds of care your health plan covers. What are my unborn child’s CHIP Perinatal benefits? Read this section for a list of the kinds of care your health plan covers. You can also refer to the summary of benefits grid in Part 17 - Benefit quick reference guide. What benefits does my baby receive at birth? Your baby will receive benefits either through Medicaid or CHIP after the baby is born. Your family income will determine which program will cover your baby. 20 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X How do I get help if l/my child has behavioral (mental) health or drug problems? Do I need a referral? You must get an OK from Magellan Health Sevices (Magellan) for all hospital care for your child. You do not need a referral from your child’s PCP to get mental health or substance abuse help when you are not in the hospital. Look in the BCBSTX Provider Directory or Provider Finder on our website. If you need a directory call the CCC at 1-888-292-4480 or call Magellan to find a mental health provider at 1-800-327-7390. Members with hearing or speech loss may call Magellan’s TTY line at 1-800-735-2988. These providers can help members who have: • Mental disorders • Emotional disorders • Chemical dependency disorders Your child may see any Magellan provider for treatment when not in a hospital. You do not need a referral from your child’s PCP. To learn more about how to prevent suicide, call Magellan at 1-800-327-7390. What is covered by BCBSTX Inpatient mental health and substance abuse treatment services We cover inpatient and outpatient mental health and substance abuse services. Sometimes, members with mental health or substance abuse issues need 24-hour care in the hospital or a place like home. Services may include: • Medicine • Counseling • Working with other family members • Rehabilitative day treatment • Substance abuse treatment may be used for: - Part of a hospital stay - Intensive outpatient rehab The mental health inpatient benefit may be used for: • Residential treatment • Other 24-hour planned and structured services BCBSTX contracts with Magellan for some mental health and substance abuse services. Magellan needs an OK from a doctor for inpatient psychiatric care or drug/alcohol treatment. This care can be given in an acute care setting or a psychiatric hospital. To get an OK, call Magellan at 1-800-327-7390. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-800-735-2988. OUTpatient mental health and substance abuse treatment services Some members do not need to stay in a hospital and can get treatment in a provider’s office. These outpatient visits can be used to treat mental health or drug and alcohol problems. You will need a referral from Magellan. You do not need a referral from your child’s PCP. BCBSTX contracts with Magellan for some mental health and substance abuse services. Call Magellan at 1-800-327-7390. Covered services include: Covered services include: • Inpatient psychiatric services When inpatient psychiatric services are ordered by the court of competent jurisdiction as stated in Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code that has to do with the court writing an order to send persons to psychiatric places, the court order serves as binding decision of medical necessity. Any change or ending of services must be shown to the court with the power to decide. • Neuropsychological and psychological testing • Detox • Crisis stabilization • A 24-hour residential rehab program, or a program equal to one • Visits held in community-based settings: - School or home-based - A place run by the state • Outpatient mental health services • Outpatient substance abuse services • Psychiatric services: When outpatient psychiatric services are ordered by the court of competent jurisdiction as stated in Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code that has to do with the court writing an order to send persons to psychiatric places, the court order serves as binding decision of medical necessity. Any change or ending of services must be shown to the court with the power to decide. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 21 Part 4 • Neuropsychological testing • Psychological testing What is covered by BCBSTX? • Crisis stabilization • Outpatient mental health visits • If they are equal in cost to the outpatient visit, visits can be used for: • After-care for chemical dependency: - Skills training - Mostly looks at keeping a person from using drugs again - Educational skills development - Used by member who was done with treatment • Inpatient days can be used for sub acute outpatient services • Detox - Used by family members of member who was done with treatment • Intensive outpatient service defined as an organized nonresidential service that gives: - Structured therapy for a group or one person - Rehabilitative day treatment Outpatient benefits can be used for: • Skills training • Educational skills development • Rehabilitative day treatment - Educational services - Life skills training - At least 10 hours per week but less than 24 hours per day • Outpatient treatment services made up of at least one to two hours per week and give: - Structured therapy for a group or one person - Educational services - Life skills training • Psychiatry services Drug management visits do not count as outpatient visits. Your child can see Qualified Mental Health Professionals (QMHPs) as long as the services include: • Skills training for groups and one person • Patient and family education • Crisis services Limits • These services need an OK from Magellan. • Your child must see a Magellan provider for these services. Call Magellan at 1-800-327-7390. Members with hearing loss may call the Magellan TTY line at 1-800-735-2988. 22 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X What is covered by BCBSTX Which of these services might be right for me? We want your child to get the best treatment. You or your child’s PCP can call Magellan at 1-800-327-7390 to choose the best service for your child. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-800-735-2988. You can choose any Magellan mental health care provider. No referral is needed from your child’s PCP. You can call your child’s PCP, BCBSTX or Magellan for help with mental health or drug problems. You can choose a mental health or substance abuse provider in the Magellan network. To learn more, call the BCBSTX CCC at 1-888-292-4480 or Magellan at 1-800-327-7390. NOTICE OF SPECIAL TOLL-FREE COMPLAINT NUMBER To make a complaint about a private psychiatric hospital, chemical dependency treatment center or a psychiatric or chemical dependency service at a general hospital. CALL 1-800-832-9623 Your complaint will be referred to the Texas Department of State Health Services. They have control over the hospital or chemical dependency treatment center. Emergency services for mental health problems are offered 24 hours a day. Call: • Your child’s PCP • Your child’s mental health provider • Magellan at 1-800-327-7390 Call 911 or go to the emergency room (ER) if your child has an emergency. You need to OK any exchange of information between your child’s PCP and a mental health provider. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 23 Part 4 Chiropractic services [Not covered for CHIP Perinatal members] Chiropractors help keep the spine or other body structures straight. You do not need a referral from a doctor for services that are medically necessary. These visits are limited to spinal subluxation (when bones in the spine are out of place). Durable Medical Equipment (DME) and supplies [Not covered for CHIP Perinatal members] These items are: • Covered when medically necessary. • Given for use in the home when medically necessary. Most DME needs an OK from BCBSTX ahead of time. Covered DME includes: • Orthotic braces • Orthotics • Man-made body parts to replace real body parts that are missing such as eyes, limbs and braces • They are used to make the room or home comfortable, such as: -Air conditioning -Air filters -Air purifiers -Exercise equipment -Spas -Swimming pools -Elevators -Supplies for hygiene or looks There is a $20,000 limit for a 12-month time frame for DME, manmade body parts, devices and medical supplies that are thrown away after use. (Diabetic supplies and equipment are not counted against this limit.) • Man made eyes, eyeglasses and contact lenses used to manage severe eye disease Emergency services • Hearing aids [For CHIP members and CHIP Perinatal Newborn members] • Other aids that are manmade • Some medical supplies that are thrown away after use. These supplies include special formulas that are ordered to find out what’s wrong and diet aids. Implant devices are covered under inpatient and outpatient services and do not count toward the DME 12-month time limit. 24 DME and supplies are not covered if: • They are used only for comfort or hygiene. • They are used for exercise. • They are still being tested-experimental or research equipment. • More than one piece of equipment serves the same use. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X All emergency services are covered without an OK from BCBSTX. See Part 16: Definitions to read about what is an emergency. You will also learn what to do if your child has an emergency or needs urgent care. Call your child’s PCP for follow-up care within two days after your child has been seen for an emergency, or as soon as you can. What is covered by BCBSTX Covered emergency services are based on a prudent layperson’s definition of an emergency health condition and include: • Hospital emergency room services • Ancillary services (lab tests, X-rays) • Doctor services 24 hours a day, 7 days a week, both by in-network and out-of-network providers • Medical screening exams • Stabilization services • Access to DSHS-chosen Level I and Level II trauma centers or hospitals meeting the same level of care for emergency services • Emergency ground, air or water transport How do I get dental services for my child? Your child’s CHIP dental plan provides dental services including services that help prevent tooth decay and services that fix dental problems. Call your child’s CHIP dental plan to learn more about the dental services they offer. If you do not know who your child’s CHIP dental plan is, call the CHIP enrollment broker at 1-877-543-7669 or 1-800-647-6558. BCBSTX covers emergency dental services your child gets in a hospital. This includes services the doctor provides and other services your child might need, like anesthesia. Are emergency dental services covered? BCBSTX will pay for some emergency dental services, provided in a hospital, urgent care center, or ambulatory surgical center, or ambulatory surgical center setting, such as services for: • Treatment of a dislocated jaw • Treatment of traumatic damage to teeth and supporting structures • Removal of cysts • Treatment of oral abscess of tooth or gum origin • Treatment for craniofacial anomalies • Drugs for any of the above conditions BCBSTX medical plan also covers other dental services your child gets in a hospital, urgent care center, or ambulatory surgical center setting. This includes services from the doctor and other services your child might need, like anesthesia. What do I do if I /my child needs emergency dental care? During normal business hours, call your child’s main dentist to find out how to get emergency services. If you do not know who your child’s main dentist is, call CHIP at 1-800-647-6558. If your child needs emergency dental services after the main dentist’s office has closed, call us toll-free at our CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. BCBSTX offers limited dental services for adult pregnant women. See Part 5: Valued Added Services Covered by BCBSTX. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 25 Part 4 Home health care services [Not covered for CHIP Perinatal members] Home health services need an OK from BCBSTX ahead of time. Some services that are medically necessary are covered at your home. These include: • Home infusion • Home health aide services • Respiratory (breathing) therapy • Private duty nursing • Skilled nursing visits for home health care • Visits for private duty nursing • Speech, physical or occupational therapy provided in the home Limits • Home health care services need an OK from BCBSTX and are not meant to replace the child’s caretaker or provide relief for the caretaker. • Skilled nursing visits are given from time to time and are not meant to give 24-hour skilled nursing services. • Services are not meant to replace 24-hour inpatient or skilled nursing facility services. Hospice care services [Not covered for CHIP Perinatal members] Hospice care services need an OK from BCBSTX ahead of time. Members who choose hospice services agree to no longer have treatment to cure their terminal illness. These treatments may include: • Chemotherapy • Radiation • Surgery 26 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X This choice may be cancelled at any time. Services apply to the hospice diagnosis and include: • Up to 120 days when a person has six months to live • Palliative care (care for your comfort) Medical and support services for a child who has six months or less to live, to keep the child comfortable during the last weeks and months before death. Treatment for conditions that are unrelated to the condition being treated in hospice does not change. Hospital services Your PCP can send you to any BCBSTX hospital. Look in the Provider Directory or Provider Finder on the BCBSTX website. If you need a directory or help to find a hospital, call the CCC. Inpatient hospital services need an OK from BCBSTX ahead of time. Go to the nearest hospital in an emergency. Inpatient hospital services for covered CHIP members include: • Doctor’s services • A hospital room with two or more beds • General nursing care • Care in special units • Meals and special diets • Operating, delivery and special treatment rooms • Anesthesia • Surgical dressings, trays, casts and splints • Drugs, including oxygen, the hospital gives your child during his or her stay What is covered by BCBSTX • Blood or blood products given that have a cost • X-rays • Medical tests • Machine tests to find out what’s wrong • Respiratory (breathing) therapy • Therapeutic and rehabilitative services • Radiation therapy • Chemotherapy • Access to DSHS-chosen Level III perinatal centers or hospitals that meet equal levels of care • In-network or out-of-network places for a mother and her newborn for at least 48 hours (two days) after a vaginal delivery and 96 hours (four days) after a cesarean section • Orthodontic services before and after surgery for medically necessary treatment of craniofacial anomalies that need surgery. The services must be part of a clearly outlined treatment plan. These services may be used to treat: - Cleft lip or palate - Severe traumatic skeletal or congenital craniofacial deviations -Severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions or tumor growth or its treatment • Inpatient services for a mastectomy and breast reconstruction include: -All stages of reconstruction on the affected breast -Surgery and reconstruction on the other breast to make both breasts look the same symmetrical) -Treatment of physical problems from the mastectomy • Hospital, doctor and medical services that have to do with dental care Private rooms are not covered unless medically necessary. For CHIP Perinates in families with incomes above 185 to 200 percent of the Federal Poverty Level (FPL), benefits are limited to professional service charges and facility charges associated with labor and delivery until birth, and services related to miscarriage or a non-viable pregnancy. Services include: • Operating, recovery, and other treatment rooms • Anesthesia and administration (facility technical component) Medically necessary surgical services are limited to services that directly relate to the delivery of the unborn child and services related to the miscarriage or non-viable pregnancy. Inpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy are a covered benefit. For CHIP Perinates in families with incomes at or below 185 percent of the Federal Poverty Level (FPL) the facility charges are not a covered benefit; however, professional services associated with labor and delivery are a covered benefit. For the facility charges the member may be able to get emergency Medicaid, and hospitals submit their claims to the state agency not to BCBSTX for payment. - Treatment of lymphedemas W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 27 Part 4 Inpatient hospital services for CHIP Perinatal member services include: • Operating, recovery and other treatment rooms • Anesthesia and giving anesthesia Medically necessary surgical services are limited to services that have to do with the delivery of the unborn child and miscarriage or nonviable pregnancy (such as molar or ectopic pregnancy or a fetus that expired in utero). Inpatient services are a covered benefit for miscarriage or nonviable pregnancy. These include: • Dilation and curettage (D&C) procedures • The right drugs given by your doctor • Ultrasounds • Histologic exam of tissue samples • Physical, occupational or speech therapy • Renal dialysis • Respiratory (breathing) services • Radiation • Chemotherapy • Blood or blood products • Services that have to do with dental care, such as anesthesia when given in a licensed ambulatory surgical center • Outpatient hospital services for CHIP Perinatal members • Some outpatient services need an OK ahead of time (prior authorization). Outpatient services that have to do with miscarriage or a nonviable pregnancy include: • Dilation and curettage (D&C) procedures • The right drugs given by your doctor Outpatient hospital services for CHIP members include: Some outpatient services need an OK ahead of time (prior authorization). Outpatient hospital services must be given by: • Hospitals • Clinics or health centers • Hospital-based emergency departments • Ambulatory health care settings Covered services include: • X-rays • Medical tests • Machine tests to find out what’s wrong • Ambulatory surgical center services • Drugs the hospital gives your child • Casts, splints and dressings • Preventive health care services 28 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X • Ultrasounds • Histologic exam of tissue samples • Amniocentesis • Cordocentesis • Fetal Intrauterine Transfusion (FIUT) • Ultrasonic Guidance for cordocentesis and FIUT Lab services Covered services include: • All lab services ordered by your child’s provider and done in the proper setting • Cervical cancer tests • Test to determine abnormality or fetal problems Limits • Services must be medically necessary What is covered by BCBSTX Minor Confidentiality If you are between 12 and 18 years of age, you can see a doctor without consent from your parents or guardian for these services: • Services that have to do with pregnancy • Sexually transmitted disease (STD) testing and treatment • HIV/AIDS testing • Sexual assault treatment • Drug and alcohol abuse treatment • Outpatient mental health care for: - Sexual or physical abuse - When you hurt yourself or others You can go to any doctor or clinic to get these services. You do not need an OK from your PCP to get these services. For help finding a doctor or clinic giving these services, you can call 24 Hour Nurse Line, at 1-877-351-8392. The doctor you see may tell your parent if he or she believes it is in your best interest. We are not responsible for providers outside of the network keeping your medical records private. You do not need consent from a parent or guardian to talk confidentially with a doctor about the need for low cost family planning services or to get referrals. The doctor must ensure your confidentiality. Birth control to prevent pregnancy alone is not covered; there must be a medical reason. Obstetrician/Gynecologist care (OB/GYN) Attention Members What if I/my daughter needs OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN? You have the right to pick an OB/GYN for yourself/your daughter without a referral from your/your daughter’s Primary Care Provider. An OB/GYN can give you: • One well-woman checkup each year • Care related to pregnancy • Care for any female medical condition • Referral to a special doctor (specialist) within the network BCBSTX allows you/your daughter to pick an OB/GYN for you/your daughter, but this doctor must be in the same network as your/your daughter’s PCP. Can l/my daughter stay with an OB/GYN who is not with BCBSTX? BCBSTX allows you/your daughter to pick an OB/GYN in the network. How soon can l/my daughter be seen for an appointment after calling an OB/GYN? You/your daughter can be seen within two weeks of calling you/your daughter’s OB/ GYN for routine pregnancy care. How do I choose an OB/GYN? Look in the Provider Directory or Provider Finder on the BCBSTX website. If you need a directory, or help finding a provider call the BCBSTX CCC at 1-888-292-4480. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 29 Part 4 If I do not choose an OB/GYN, do I have direct access? Will I need a referral? If you do not choose an OB/GYN as your PCP, you will be allowed direct access to OB/GYN services in the network without a referral from your PCP. PROVIDER (DOCTOR) SERVICES This includes services your child gets while in the hospital overnight, in an outpatient or clinic setting, or in the doctor’s office. Covered services include: • Well-child exams and other preventive health care services Orthotics and prosthetics • Doctor’s office visits [Not covered for CHIP Perinatal members] • Taking X-rays Orthotics and prosthetics need an OK from BCBSTX ahead of time. Covered orthotics and prosthetics include: • Medical tests • Drugs given at the doctor’s office • Medically necessary parts such as manmade arms and legs, and the parts that attach them. • Allergy testing, serum and injections • Orthotics braces, splints or ankle and foot supports when medically necessary. - Surgeons and assistant surgeons for surgical procedures and follow-up care • Inpatient or outpatient surgical services including: - Anesthesia given by a doctor other than a surgeon or Certified Registered Nurse Anesthesiologist (CRNA) - Second surgical opinions - Same-day surgery done in a hospital without an overnight stay - Invasive procedures to find out what’s wrong such as an endoscopy • Hospital-based doctor services • In-network and out-of-network doctor services for a mother and her newborn for at least 48 hours (two days) after a vaginal delivery and 96 hours (four days) after a cesarean section • Services given by a doctor that are medically necessary to support a dentist giving dental services to a CHIP member, such as general anesthesia or intravenous (IV) sedation 30 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X What is covered by BCBSTX Pregnancy and maternity care What if l/my daughter is pregnant? Whom do I call? When you know you are or your daughter is pregnant, call us at our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. What other services, activities or education does BCBSTX offer pregnant women? BCBSTX offers a prenatal program. We can sign up pregnant members for our prenatal program. This program will help a member learn how to take care of herself while she is pregnant. If you/your daughter is in the last three months of pregnancy you should set up a time for her to see an OB/GYN doctor within five business days from the time you call. See Part 5: Valued Added Services Covered by BCBSTX for more details. You have the right to choose an OB/GYN without an OK from your child’s PCP. You may choose an OB/GYN who is in the network. Covered services include: • Doctor visits and all professional services for problems from pregnancy and after-delivery care for medical reasons • Birthing services given by a certified nurse midwife in a birthing center • A follow-up visit for the mother and the baby within 48 hours of an early discharge when ordered by the treating doctor - An early discharge is a hospital stay less than 48 hours for vaginal childbirth and less than 96 hours for a cesarean section • Vaginal childbirth and cesarean sections • Services by a licensed nurse midwife or family practitioner in a birthing center • The prenatal program • Tests that are needed, such as ultrasounds • HIV testing, treatment and counseling (your daughter can refuse to take an HIV test) W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 31 Part 4 Radiology services [Some radiology services need an OK ahead of time] Examples of radiology services: • X-rays • CT scans and MRIs • PET scans Rehab services [Not covered for CHIP Perinatal members] Rehab means giving a child the help he or she needs to reach developmental milestones at the right age through therapy or treatment. Covered services include: • Physical therapy • Occupational therapy • Speech therapy • Developmental assessments • Skilled nursing facilities (rehab hospitals) • Semi-private room and board • Routine nursing services • Rehab services • Medical supplies • Use of appliances and equipment given by the place 32 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X These services are limited to 60 days per 12-month time frame. Stop smoking programs [Not covered for CHIP Perinatal members] Services include: • Up to $100 (limited to a 12-month time frame) for a program approved by BCBSTX. Transplants [Not covered for CHIP Perinatal members] Transplants need an OK from BCBSTX ahead of time. We cover these medically needed transplants: • All human organ and tissue transplants that are not still being tested. • All corneal, bone marrow and peripheral stem cell transplants that are not still being tested. • Donor medical costs. What is covered by BCBSTX Vision services [Not covered for CHIP Perinatal members] Vision providers take care of your child’s eyes. You do not need an OK from your child’s PCP for vision care. Services include: • One vision exam per 12-month period to decide if a prescription for corrective lenses is needed. • One pair of nonprosthetic eyewear per 12-month time frame. We may reasonably limit the cost of the frames and lenses. Children may get enhanced frames for their glasses every year. See Part 5: Valued Added Services Covered by BCBSTX for more details. Limits • Protective and polycarbonate lenses are covered as part of a treatment plan for covered eye diseases. These must be medically necessary and need an OK from BCBSTX. • Prosthetic glasses are considered DME and are limited for eye diseases. • Contact lenses require an OK from Davis Vision and must be medically necessary. How do I get eye care services for myself/my child? Call Davis Vision at 1-888-588-4825. Members with hearing or speech loss may call the Davis Vision TTY line at 1-800-523-2847. W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 33 Part 4 COPAYMENTS AND Cost-sharing What are copayments (copays)? A copay is the part of the cost you pay when you get care from a doctor. Cost-sharing is the total amount you will spend out of pocket based on your household income in the benefit year. Each family member pays a copay when getting health care until the family’s cost-sharing limit is reached. There is no lifetime limit on benefits, but lifetime limits do apply to some services. If services with a 12-month per year limit are all used in one six-month time frame, these services are not offered in the second six months in that same 12-month time frame. There are no copayments for CHIP Perinate Members, CHIP Perinate Newborn Members, and CHIP Members who are Native Americans or Alaskan Natives. Additionally, for CHIP Members there is no cost-sharing on benefits for well-baby and well-child services, or pregnancy-related assistance. How much do I have to pay for my child’s health care? Each family has its own cost-sharing limit. This means you pay a copayment for each service until you reach the cost-sharing limit. Once your family’s cost-sharing limit is reached, you will not have to pay another copay in the benefit year. When you go to your PCP, fill a prescription, or have to go to a hospital, ask for a receipt and keep your receipts until you reach your cost-sharing cap. Once you have met your cost-sharing cap, contact Maximus, the enrollment broker and they will notify BCBSTX that you have met the limit. BCBSTX will issue a new card showing that you have zero copays. How much are copays and when do they apply? The table below shows your plan’s copays and when they apply. Your copays will be included on your BCBSTX member identification card. If you have questions, call the Customer Care Center (CCC) at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. (TTY) line at 1-888-292-4485. At or Below 100% FPL* 101 - 150% FPL 151 - 185% FPL 186 - 200% FPL Enrollment Fee $0 $0 $35 $50 Office visit $3 $5 $20 $25 Non-emergency ER (per visit) $3 $5 $75 $75 Emergency room (ER) $0 $0 $0 $0 Cost-sharing cap (limit) of family’s income ** of family’s income** of family’s income** of family’s income** Inpatient hospital (per admission) $15 $35 $75 $125 Generic drug $0 $0 $10 $10 Brand drug $3 $5 $35 $35 Service 5% 5% * Federal Poverty Level (FPL) – The Federal Poverty level refers to income guidelines established each year by the federal government. 34 W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 5% 5% **Per 12-month term of coverage What is covered by BCBSTX W H AT I S CO V E R E D B Y B C B S T X 35 Part 5 Value Added Services covered by BCBSTX What Value Added Services and extra benefits do BCBSTX members get? BCBSTX offers many Value Added Services at no cost to you, to help your child stay healthy. These include: • 24 Hour Nurse Line • Breastfeeding Support and Free Breast Pump • Dental Care for Adult Pregnant Women • Enhanced Eyewear for Kids • Child Recreational Safety Helmet Program • Children’s Safety Booster Seat Program • Infant Car Safety Seat Program • In-Home Wellness Visit for Moms and Newborns • Non emergency transport • Pregnancy, Delivery, Newborn Classes • Sports and camp physicals • Sustainable Food Center Farmers’ Market Austin Coupons BCBSTX refers members to this extra benefit: •Text4baby 36 Valu e A D D E D S E R V I C E S CO V E R E D B Y B C B S T X Part 5 Value Added Services covered by BCBSTX Value-added services non emergency MEDICAL transport services BCBSTX can help you get a ride to your health care appointments, health classes or therapy. We will send a wheelchair van if needed. CHIP Members can get help finding a ride, a place to stay and meals for doctor visits that are at least 75 miles away from home. Non-emergency rides, hotels and meals need to be scheduled ahead of time. You need prior approval. There is a $50 a day limit on food and $120 a night limit on lodging. There is a $1,000 a year limit on these costs. BCBSTX can assist with scheduling affordable lodging. Please call the CRC at 1-877-375-9097 at least 24 hours before your appointment to schedule. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Infant Car Safety Seat Program This program urges pregnant women to get early and ongoing prenatal care. Any pregnant CHIP member may join. To get the car seat, you will need to earn four points. Here’s how to earn points: • Visit your doctor for your first prenatal visit during the first 12 weeks of your pregnancy or during the first month of your enrollment in our plan (earn two points) • See your doctor for four prenatal visits (earn one point) • See your doctor for six prenatal visits (earn two points) • See your doctor for eight prenatal visits (earn three points) • Enroll in the free Future Moms Prenatal Program (earn one point) Your infant car safety seat will be shipped to your current address when you fill out and turn in the form. Call the CRC to get a Car Seat Form or you may print a form on the BCBSTX website. Take the form with you to your doctor appointments. To learn more about this program or to join Future Moms, please call the CCC line at 1-888-292-4480 or if you have speech or hearing loss, call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. CHILDREN’S BOOSTER SEAT CHIP children between the ages of two and 12 who have outgrown their infant car seat, and weigh 30 to 100 pounds, can get a safety booster seat. Get the booster seat by doing these things: • Take your child to the doctor for an Initial Health Assessment within 90 days of signing up with BCBSTX, or • Take your child to get his or her Well Child checkup. You can request the free booster seat by completing the Booster Seat form on our website at www.bcbstx.com/medicaid or by calling the CRC toll-free at 1-877-375-9097. Fill out the form with your doctor and have the doctor sign and complete the form. Fax the completed form to 1-512-349-4867. The booster seat will be sent to the address you list on the form. valu e A D D E D S E R V I C E S CO V E R E D B Y B C B S T X 37 Part 5 ENHANCED EYEWEAR FOR KIDS BCBSTX offers stylish frames to CHIP kids 18 and under. BCBSTX will pay up to $175.00 for new frames each year. Your child must get an eye exam from a Davis Vision eye doctor to receive this benefit. An OK is not needed from your child’s PCP. For more information on the enhanced eyewear for kids, call the CCC number at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. 24 Hour Nurse Line 24 Hour Nurse Line, the 24-hour nurse help line, lets you talk in private with a nurse about your health. Call toll-free 24 hours a day, seven days a week at 1-877-351-8392, or the TTY line at 1-800-368-4424 for hearing or speech loss. A nurse can give you details about health issues and community health services. Teens may also call 24 Hour Nurse Line and speak to a nurse in private about teen health issues. 24 Hour Nurse Line also allows you to listen to audio tapes on more than 300 health topics such as: • Pregnancy • Children’s health • Diabetes • High blood pressure • Sexually transmitted diseases such as HIV/AIDS 24 Hour Nurse Line offers interpreter services if you need to speak to someone in your own language. 38 Valu e A D D E D S E R V I C E S CO V E R E D B Y B C B S T X Sports and camp physicals BCBSTX will cover sports and camp physicals for you or your child. You must get the physical from your PCP. We will cover a sports or camp physical only once a year. Take your child to his/her PCP to get their physical. CHILD’S RECREATIONAL SAFETY HELMET Help your children stay safe while riding bikes, skate boarding or other outdoor activities. Kids ages three to 18 can get a safety helmet every two years. Get the safety helmet by doing these things: • Take your child to the doctor for an Initial Health Assessment within 90 days of joining BCBSTX, or • Take your child to get his or her yearly Well Child checkup You can request the free booster seat by completing the Booster Seat form on our website at www.bcbstx.com/medicaid or by calling the CRC toll-free at 1-877-375-9097. Fill out the form with your doctor and have the doctor sign and complete the form and add the office stamp. Fax the completed form to 1-512-349-4867. The booster seat will be sent to the address you list on the form. Value Added Services covered by BCBSTX PREGNANCY, DELIVERY, NEWBORN CLASSES BCBSTX offers Pregnancy, Delivery, and Newborn Care classes for our pregnant members. Classes are offered in English and Spanish. Classes are at Brackenridge Hospital in Austin and may be offered at other locations. If you need a ride, BCBSTX will help you with the free rides service. What will you learn? To join these classes, call the CRC toll-free at 1-877-375-9097 to schedule a time and place that is best for you. Pregnancy • How your body changes • How baby grows and changes • Taking care of yourself • Aches and pains of pregnancy • Your checkups and tests • Knowing signs of early labor Labor and Birth • Your birth plan • Birthing choices • Breathing and pushing skills • C-section birth • Pain relief choices • Recovery and postpartum care Baby Care and Breastfeeding • New baby care and safety • Umbilical cord and circumcision care • Choosing your baby’s doctor • How to know if your baby is sick • Vaccines your baby needs • Breastfeeding - Feeding positions - Expressing and storing milk - Going back to work BREASTFEEDING SUPPORT AND BREAST PUMP You can get breastfeeding coaching from the In-Home Wellness Nurse, after your baby is born. You will receive a free electric breast pump and the nurse will show you how to use it. If you want to breast feed, the nurse will help you and deliver your breast pump during this visit. For breastfeeding help, you can call the CRC toll-free at 1-877-375-9097. If you have hearing or speech lost you can call the TTY number at 1-888-292-4485. IN-HOME WELLNESS VISIT FOR MOMS AND NEWBORNS BCBSTX offers a home visit for new moms and babies after the baby is born. Our In-Home Wellness Nurse can visit three to five days after birth or when you request. The nurse will help you by telling you ways to stay healthy and how to keep your baby healthy and safe. If you have questions or if you want to set up a an In-Home Visit, call the CRC toll-free at 1-877-375-9097. Valu e A D D E D S E R V I C E S CO V E R E D B Y B C B S T X 39 Part 50 SUSTAINABLE FOOD CENTER FARMERS MARKETS IN AUSTIN If you are pregnant and you are in the BCBSTX CHIP program, you can get coupons for fresh fruits and veggies from the Sustainable Food Center (SFC) Austin Farmers’ Markets. You can get these coupons two (2) times while you are pregnant. You can get ten (10), $2 coupons each time. If you have WIC and/or Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) you may be eligible for additional benefits. For your SFC Austin Farmers’ Market coupons, call the CRC toll-free at 1-877-375-9097. DENTAL CARE FOR ADULT PREGNANT WOMEN BCBSTX offers dental services for CHIP Perinate members who are 20 years old or older. These dental services include: • Oral exam, • X-rays, • Cleaning, • Fillings, • Sealants, • Scaling and planing, • Extractions (pulling of tooth) You must use a Liberty Dental network provider to receive these dental services. To find a dentist near you, call Liberty Dental Customer Service toll-free at 1-877-550-4028. Extra service Text4baby - BCBSTX refers members to this free mobile tip program to all pregnant CHIP members. This program gives pregnant women and new moms tips to help them care for their health and give their babies the best start in life that they can. If you sign up for this service, you will get free SMS text messages each week, timed to your due date or your baby’s first birthday. Members can sign up for the service by texting BABY to 511411 (or BEBE for Spanish messages). You can use this service from the time you find out you are pregnant through your baby’s first birthday. To sign up for this service, go to the link below and follow the directions. https://text4baby.org/index.php/about Data fees/charges may apply. 40 Value Added Services covered by BCBSTX Valu e A D D E D S E R V I C E S CO V E R E D B Y B C B S T X 41 Part 76 What is not covered by BCBSTX Some services are not covered by BCBSTX or CHIP. Call our CCC line at 1-888-292-4480 if you have any questions about what is not covered. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. We will pay only for those services we OK. We will help you get the services you need. 42 W H AT I S N OT CO V E R E D B Y B C B S T X Part 6 What is not covered by BCBSTX Here are some of the care and services we do not cover: • Infertility treatments Inpatient or outpatient • First aid supplies • Personal comfort or convenience items such as: -Personal care kits given for an overnight stay in the hospital -A phone - A TV -Newborn infant photos -Meals for guests of the patient -Other items not needed to treat the sickness or injury • Mechanical organ replacement parts such as a manmade heart • Hospital services and supplies when the stay is only for tests to find out what’s wrong - Unless medically necessary and OK’d by BCBSTX • Services, supplies, or drugs for weight loss -Unless medically necessary and OK’d by BCBSTX • Replacement or repair of manmade body parts and durable medical equipment (DME) due to misuse, abuse or loss • Corrective orthopedic shoes • Orthotics mostly used for athletic or recreational purposes • Services or supplies you get from a nurse when the skill and training of a nurse is not needed • Treatment or evaluations needed by third parties such as: -Schools (except as value-added sports physical) -Employers -Insurance • Elective eye surgery to correct vision • Vision training and vision therapy • Cosmetic surgery/services solely for cosmetic reasons • Services done just to make the member look good •Gastric procedures for weight loss • Prostate and mammography screenings •Acupuncture •Naturopathy •Hypnotherapy • Routine foot care such as hygienic care • Find out what’s wrong and treat weak, strained or flat feet • The cutting or removal of corns, calluses and toenails except: -The removal of nail roots -Surgical treatment of conditions causing corns, calluses or ingrown toenails • Services, supplies, foods that take the place of or add to a meal given for weight control or to treat obesity except: -Services that have to do with the treatment of morbid obesity as part of a treatment plan approved by BCBSTX •Unless ordered by a doctor, refunds for these services you get through the schools: -Physical therapy -Occupational therapy -Speech therapy W H AT I S N OT CO V E R E D B Y B C B S T X 43 Part 6 • Any services or supplies that are not medically necessary • Medical, surgical or other health care procedures that are new or still being tested • Services that as a rule, are not used or well-known within the medical community • Custodial care - This does not apply to hospice • Abortion services • Private duty nurse care when done as inpatient or in a skilled nursing facility • Out-of-network care not OK’d by BCBSTX except: - Emergency care -Doctor care for a mother and her newborn for at least 48 hours after a vaginal delivery and 96 hours after a cesarean section • Vaccines you need to travel outside of the United States • Housekeeping • Care for conditions that federal, state or local law requires be given in a public place • Care given when in the custody of legal authorities • Donor expenses that are not medical • Charges of an organ donor when the person getting the organ is not covered by BCBSTX CHIP. • Charges for services performed outside the United States and U.S. Territories (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam and American Somoa). 44 W H AT I S N OT CO V E R E D B Y B C B S T X • Medical services your child gets in an emergency-care setting for health issues that are not emergencies These services are not covered for CHIP Perinatal members: • For CHIP Perinate in families with incomes at or below 185 percent of the Federal Poverty Level, inpatient charges are not a covered benefit if they have to do with the initial Perinatal Newborn • Admission (the hospital stay for your baby’s birth) • Inpatient and outpatient treatments other than: - Prenatal care - Labor and delivery - Services that have to do with miscarriage and a nonviable pregnancy - Care after childbirth that has do with the covered unborn child until birth • Inpatient mental health services • Outpatient mental health services • Durable medical equipment • Medical supplies that you throw away after use • Home and community-based health care services • Nursing care services • Substance abuse treatment services - Inpatient - Residential - Outpatient What is not covered by BCBSTX • Physical therapy • Occupational therapy • Services for members with speech, hearing and language disorders • Hospice care • Skilled nursing facility and rehab hospital services • Emergency services other than those that have to do with the labor with delivery of the covered unborn child • Transplant services • Stop smoking programs • Chiropractic services • Medical transport that does not have to do with: - Labor - Threatened labor - Miscarriage - Nonviable pregnancy - Delivery of the covered unborn child • Personal comfort items: - Personal care kits given during a hospital stay - A phone - A TV - Newborn infant photos - Meals for guests of the patient - Other items that are not needed for treatment (during labor, delivery or care after childbirth) W H AT I S N OT CO V E R E D B Y B C B S T X 45 Part 7 How to fill your prescriptions To find out if a drug is on our list, please call toll free CCC line at 1-888-292-4480 or the TTY number at 1-888-292-4485 if you have speech or hearing loss. You may also visit our website at bcbstx.com/medicaid. 46 H ow to fill yo u r prescriptions Part 7 How to fill your prescriptions What can my doctor order? What are my prescription drug benefits? BCBSTX uses a chosen list of drugs called a “preferred drug list” to help your doctor choose which drugs to give you. Certain drugs on this list need an OK ahead of time or have limits based on medical necessity. A group of doctors and pharmacists checks this list every three months to make sure that the drugs on the list are safe and useful. Even though a drug is on the list, your doctor will choose which drug is best for you. Some drugs need an OK from BCBSTX. In these cases, your doctor must ask for an OK before you get the drug. We must OK payment for drugs that are not on the list. If your doctor thinks you need to take a drug that is not on the list, your doctor will send us a request that tells us why you need the drug. We will let your doctor know if we say “yes” to your request within 24 hours. If we get the request after hours, we will let your doctor know on the next business day and your pharmacist can ask for a 72-hour emergency supply of the drug. If we say “no” to your request, you will get a letter that tells you the medical reasons why. To find out if a drug is on our list, please call the CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. Or visit our website at bcbstx.com/medicaid. Some drugs can hurt you if you take them at the same time. To protect your health and keep you safe, we will let your doctor and pharmacist know if we have a concern about the drugs you take. How do I get my/my child’s prescriptions? Prescriptions can be filled at more than 4,400 retail pharmacies in Texas. You can find a list of local pharmacies in the Travis service area in our provider directory or on Provider Finder on our website. If you can’t access the website call the BCBSTX CCC and they will help you. You may have to pay a copay for your child’s medicine. Your child’s medicine will be covered if: • Ordered in writing by a doctor. • You go to a drugstore that takes the Texas CHIP Program. • You get no more than a 34-day supply. If you need help finding a pharmacy call the CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. Whom do I call if I have problems getting my/my child’s prescriptions? If you have a problem filling a prescription, call the CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. H ow to fill yo u r prescriptions 47 Part 7 Limits • Substances that are not controlled are limited to a 34-day supply. • Some diabetic supplies are covered by both your medical benefits, or your pharmacy benefits. These include: - Blood sugar monitors - Lancets - Test strips You can order these supplies from a durable medical equipment company to be mailed or you can get them at a retail pharmacy. Some pharmacies provide home delivery. • Injections that must be given by your PCP (office-based injections) are covered by your medical benefits, not your pharmacy benefits. • We do not cover: - Drugs used to treat erectile dysfunction - Drugs ordered mostly for cosmetic reasons - Drugs used to help hair grow - Drugs not approved by the FDA If you have a problem with the service we give you, please call the CCC at 1-888-292-4480. Non emergency medical transport services BCBSTX may give you a ride to your pharmacy visits that are not emergencies. BCBSTX will arrange a ride if you have: • No other way to get a ride to services that are medically necessary. • An OK ahead of time from BCBSTX. 48 H ow to fill yo u r prescriptions Choices for Medicaid CHIP members who need limited home health supplies Most BCBSTX CHIP members can now get some home health supplies from BCBSTX pharmacies. Many standard diabetic supplies are included, like insulin syringes and needles, lancets, a spring device for lancets, blood glucose test strips, blood glucose monitors with test strips and talking blood glucose monitors (a diagnosis is needed for talking monitor). Other home health goods, like aerosol holding chambers, oral electrolytes, and saline solutions are also available. This means most CHIP members will now be able to get these through a drugstore or a durable medical equipment (DME) provider. If you have questions, ask your pharmacist or call the BCBSTX Customer Care Center at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. For CHIP members and CHIP Perinatal members How do I get my/my child’s medications? CHIP covers most of the medicine your/your child’s doctor says you need. Your/your child’s doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be able to send the prescription with you. Exclusions include: Contraceptive medications prescribed only for the purpose to prevent pregnancy and medications for weight loss or gain. How to fill your prescriptions You may have to pay a copay for each prescription filled depending upon your income. How do I find a network drug store? Prescriptions can be filled at more than 4,400 retail pharmacies in Texas. You can find local pharmacies on the BCBSTX website or you may call the CCC at 1-888-292-4480 or the CCC TTY line at 1-888-292-4485 (for members with hearing or speech loss). What if I go to a drug store not in the network? If you go to a drug store that is not in the network, ask the drug store staff to call our Customer Care Center number. What do I need to bring with me to the drug store? Make sure to take your child’s BCBSTX ID card with you to the drug store. How can I find pharmacies that offer delivery service? You can call the CCC for assistance finding a pharmacy that offers delivery service. You can also go online using the Provider Finder. Click on a pharmacy to see if it offers home delivery. BCBSTX can not deliver your medications. If a pharmacy that is contracted to deliver refuses to deliver my prescription(s) who do I call to complain? To file a complaint for pharmacy issues, members should contact the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. Whom do I call if I have problems getting my/my child’s medications? If you have problems getting a prescription, you can call the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. What if I can’t get the medication my/my child’s doctor ordered approved? If your/your child’s doctor cannot be reached to approve a prescription, your child may be able to get a three-day emergency supply of your/your child’s medication. Call BCBSTX at 1-888-292-4480 for help with your medications and refills. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. What if I lose my/my child’s medication? If you lose your medication, call your drug store and ask the staff to call us. If you have problems getting your or your child’s medication, you can call the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. H ow to fill yo u r prescriptions 49 Part 7 What if I need/my child needs an over the counter medication for CHIP? What if I go to a drug store not in the network? The pharmacy cannot give you an over the counter medication as part of your/your child’s CHIP benefit. If you need/your child needs an over the counter medication, you will have to pay for it. If you go to a drug store that is not in the network, ask the drug store staff to call our Customer Care Center number. What if I need/my child needs birth control pills? Make sure to take your child’s BCBSTX ID card with you to the drug store. The pharmacy cannot give you/your child birth control pills to prevent pregnancy. You/your child can only get birth control pills if they are needed to treat a medical condition. If you have problems getting you or your child’s medication, call the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. For CHIP PerinatAL members How do I get my / my child’s medications? CHIP Perinatal covers most of the medicine your unborn child’s doctor says you need. Your doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be able to send the prescription for you. There are no copays required for CHIP Perinatal members. To get your prenatal vitamins as part of our pharmacy benefit, ask your doctor to write a prescription for the vitamins. How do I find a network drug store? Prescriptions can be filled at more than 4,400 retail pharmacies in Texas. You can find local pharmacies on the BCBSTX website or you may call the CCC at 1-888-292-4480 or the CCC TTY line at 1-888-292-4485 (for members with hearing or speech loss). 50 H ow to fill yo u r prescriptions What do I need to bring with me to the drug store? How can I get my /my child’s prescriptions delivered to my home? Which pharmacies offer this service? Talk to the staff at your drug store. The drug store may offer delivery service. BCBSTX cannot deliver your medications. Call the CCC to get assistance finding a pharmacy that delivers. How do I know if a pharmacy on the list changes? You can find a list of local pharmacies at bcbstx.com/medicaid. Or you can call the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. How to fill your prescriptions If a pharmacy that is contracted to deliver refuses to deliver my prescription(s) who do I call to complain? To file a pharmacy issues complaint, members should contact the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. Call BCBSTX at 1-888-292-4480 for help with your medications and refills. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-8845. What if I lose my/my child’s medication? If you lose your medication, go to your drug store and ask the staff to call us. Whom do I call if I have problems getting my/my child’s medications? If you have problems getting a prescription, you can call the CCC at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. H ow to fill yo u r prescriptions 51 Part 8 Emergency and urgent care services What to do in an emergency: Call 911 or go to the nearest emergency room for emergency medical care. 52 E mer g ency and u r g ent care services Part 8 Emergency and urgent care services FOR CHIP MEMBERS and CHIP Perinatal NEWBORN MEMBERS What is an emergency, an emergency medical condition and an emergency behavioral health condition? Emergency care is a covered service. Emergency care is provided for emergency medical conditions and emergency behavioral health conditions. “Emergency medical condition” is a medical condition characterized by sudden acute symptoms, severe enough (including severe pain), that would lead an individual with average knowledge of health and medicine, to expect that the absence of immediate medical care could result in: • Placing the member’s health in serious jeopardy. • Serious impairment to bodily functions. • Serious dysfunction of any bodily organ or part. • Serious disfigurement; or • In the case of a pregnant CHIP member serious jeopardy to the health of the CHIP member or her unborn child. “Emergency behavioral health condition” means any condition, without regard to the nature or cause of the condition, which in the opinion of an individual, possessing average knowledge of health and medicine: • Requires immediate intervention or medical attention without which the member would present an immediate danger to himself /herself or others; or • Renders the member incapable of controlling, knowing or understanding the consequences of his/her actions. What is emergency services and/or emergency care? “Emergency services” and/or “emergency care” means health care services provided in an in-network or out-of-network hospital emergency department, free-standing emergency medical facility or other comparable facility by in-network or out-of-network physicians, providers or facility staff to evaluate and stabilize emergency medical conditions and/or emergency behavioral health conditions. Emergency services also include any medical screening examination or other evaluation required by state or federal law that is necessary to determine whether an emergency medical condition and/or an emergency behavioral health condition exists. E mer g ency and u r g ent care services 53 Part 8 FOR CHIP Perinatal MEMBERS What is an emergency, an emergency medical condition and an emergency behavioral health condition? A CHIP Perinate member is defined as an unborn child. Emergency care is a covered service if it directly relates to the delivery of the unborn child until birth. Emergency care is provided for the following emergency medical conditions and emergency behavioral health conditions: - Medical screening examination to determine emergency when directly related to the delivery of the covered unborn child; - Stabilization services related to the labor and delivery of the covered unborn child; - Emergency ground, air and water transportation for labor and threatened labor is a covered benefit; - Emergency ground, air, and water transportation for an emergency associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero) is a covered benefit. Benefit limits: Post-delivery services or complications resulting in the need for emergency services for the mother of the CHIP Perinate are not a covered benefit. 54 E mer g ency and u r g ent care services “Emergency behavioral health condition” means any condition, without regard to the nature or cause of the condition, which in the opinion of a prudent layperson, possessing average knowledge of health and medicine: • Requires immediate intervention or medical attention without which the mother of the unborn child would present an immediate danger to the unborn child or others; or • That renders the mother of the unborn child incapable of controlling, knowing or understanding the consequences of her actions. What is emergency services and/or emergency care? “Emergency services” or “emergency care” are covered inpatient and outpatient services furnished by a provider that is qualified to furnish such services and that are needed to evaluate or stabilize an emergency medical condition and/or emergency behavioral health condition, including post stabilization care services related to labor and delivery of the unborn child. Emergency and urgent care services What to do in an emergency Call 911 or go to the nearest emergency room for emergency medical care. What if I get sick when I am out of town or traveling/what if my child gets sick when he or she is out of town or traveling? How soon can I/my child expect to be seen? If you/your child needs medical care when traveling, call us toll-free at 1-888-292-4480 or TTY number at 1-888-292-4485 and we will help you find a doctor. In an emergency, you should get help for your child right away. Call 911 or go to the nearest emergency room for medical care. You or your child will be seen as soon as possible. Your child will be covered for emergency services even if the provider is not part of the BCBSTX network. If you/your child needs emergency services while traveling, go to a nearby hospital, then call us toll-free at 1-888-292-4480 or TTY number at 1-888-292-4485. Do I need a referral? What if I/my child is out of the state? You do not need a referral to get emergency services. You should call your child’s PCP after the emergency so follow-up care can be planned. This should be done for any emergency at home or away. If your child gets sick while out of the state you live in and he or she has an emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Call 911 for emergency transportation. You do not need an OK from BCBSTX for transport for emergency care. In the case of poisoning, call the National Poison Control Center at 1-800-222-1222. Your call will be routed to the office closest to you. What if I am/my child is out of the country? Medical services performed out of the country are not covered by CHIP. What is post stabilization? Post stabilization care services are services covered by CHIP that keep your condition stable following emergency medical care. E mer g ency and u r g ent care services 55 Part 8 What to do when you need urgent care An urgent medical condition is not an emergency but needs medical care within 24 hours. This is not the same as a true emergency. Call your child’s PCP if your child’s condition is urgent and he or she needs medical care within 24 hours. If you cannot reach your child’s PCP: • Call us at our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. • Call 24 Hour Nurse Line at 1-877-351-8392, your 24-hour nurse help line. 56 E mer g ency and u r g ent care services If your child is away from home and needs urgent care, call one of these right away: •Your child’s PCP •BCBSTX CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. •24 Hour Nurse Line, your 24-hour nurse help line at 1-877-351-8392. Emergency and urgent care services E mer g ency and u r g ent care services 57 Part 79 Programs to help keep you well For your peace of mind: 24 Hour Nurse Line allows you to talk to a nurse 24 hours a day, seven days a week. 1-877-351-8392 58 P ro g rams to help keep yo u well Part 9 Programs to help keep you well For your child’s health • Well-child visits are for children under 19 years of age. These services follow the American Academy of Pediatrics Child Health and Disability Prevention program rules. We ask doctors to schedule these visits within 14 calendar days of the time you call. Your child may go to any CHIP provider for well-child care. During these visits: - The doctor checks the child’s physical health, hearing, vision and teeth. -Your child will get vaccines (shots). -You should ask the doctor when to bring your child in for the next visit. (We will send you a letter to remind you of your child’s yearly Well Child visit.) • BCBSTX provides its doctors with information about their childhood obesity program to teach parents about exercise and good eating habits for children. What health education does BCBSTX offer? BCBSTX offers tips for managing illness. • The Asthma Management Program can help you manage asthma medicine and expand self-care skills for your child. • The Diabetes Management Program helps with nutrition advice, screenings and referrals to specialists to help you manage and control your child’s diabetes. Call the CCC to learn how to enroll in these programs. For your peace of mind 24 Hour Nurse Line allows you to talk to a nurse 24 hours a day, seven days a week. Please see Part 6 “Value Added services covered by BCBSTX” to learn more about 24 Hour Nurse Line. For women • Pregnancy tips help you/your daughter have a healthy pregnancy. Call us about free childbirth tips. • Future Moms Program offer educational materials to help you/your daughter have a healthy pregnancy. • We offer breastfeeding support to help women who have questions about how to breastfeed. A nurse will answer questions and get you/your daughter the support she needs to keep breastfeeding. Call 24 Hour Nurse Line, the nurse help line at 1-877-351-8392. P ro g rams to help keep yo u well 59 Part 9 How to get other services You may want services that BCBSTX does not cover. Call us at our CCC line at 1-888-292-4480 if you think these programs can help your child. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Women, Infants and Children (WIC) Program WIC is a Texas Department of State Health Services program that gives healthy food and other services to pregnant women and mothers of young children. WIC also gives free news about foods that are good for you. If you have questions about WIC services, call 1-800-942-3678. 60 P ro g rams to help keep yo u well Programs to help keep you well P ro g rams to help keep yo u well 61 Part Part 10 7 Help with special services Need help in other languages? BCBSTX offers services and programs that meet many language needs. 62 help with special services Part 10 Help in other languages Can someone interpret for me when I talk with my/my child’s doctor? BCBSTX offers services and programs that meet many language and cultural needs and give you access to quality care. We want you to have access to the right services. We offer: • Member materials in Braille, large print and audio. • Health education materials translated into other languages. • Customer Care Center (CCC) staff able to speak English and Spanish. • 24-hour phone interpreter help. • Sign language and face-to-face interpreter help for doctor visits. • Providers who speak languages other than English. How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office? If you need help in a language other than English during your visit, you can ask for a face-to-face or phone interpreter to help you at no cost. Help with special services How far in advance do I need to call? If you need someone to interpret for you while you are at your child’s PCP’s office, ask your child’s PCP to call us at least 72 hours (3 days) in advance. We will be glad to help. You do not have to use a family member or a friend to translate for you unless that is your choice. BCBSTX has a toll-free number for members who do not hear well or are deaf. Call the TTY line at 1-888-292-4485 from 7 a.m. to 6 p.m., Monday through Friday. Between 7 p.m. and 7 a.m., and on weekends, please call the Texas Relay Service at 1-800-735-2989, or dial 711 to get the help you need. We offer this book and other important information in other formats including Braille, large print and audio for members with vision or hearing loss. Call us at our CCC line at 1-888-292-4480 for help in reading this guide and other materials. We follow the rules of the Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990. This law protects your child from being treated in a different way by us because of a disability. If you feel your child has been treated in a different way because of a disability, call us at our CCC line at 1-888-292-4480. Whom do I call for an interpreter? Call our CCC line at 1-888-292-4480, Monday through Friday, from 7 a.m. to 6 p.m., and we will get someone who can help you in your language. help with special services 63 Part Part 11 7 How to resolve a problem with BCBSTX We want to help. If you have a complaint, call us toll free at 1-888-292-4480. You may also write to: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department P.O. 684249 Austin, Texas 78768 64 H ow to resolve a problem with bcbstx Part 11 How to resolve a problem with BCBSTX Complaints What should I do if I have a complaint? Whom do I call? We want to help. If you have a complaint, please call us toll-free at 1-888-292-4480 to tell us about your problem. A BCBSTX member service advocate can help you file a complaint. Just call 1-888-292-4480. Most of the time, we can help you right away or at the most within a few days. Can someone from BCBSTX help me file a complaint? A BCBSTX member CRC advocate can help you file a complaint. If you do not speak English, we can get someone to translate for you. Talk to your child’s PCP if you have questions or concerns about your child’s care. If you still have questions or concerns, call us at 1-877-375-9097 to talk with the member advocate. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. We will help you solve any problems or complaints about your health care. No member will be treated in a different way for filing a complaint. If you want to file a complaint for any reason, fill out a complaint form located on the BCBSTX website or write a letter to tell us about the problem. Here are the things you need to tell us as clearly as you can: • Who is part of the complaint? • What happened? • When did it happen? • Where did it happen? • Why you were not happy with you/ your child’s health care services? Attach any documents that will help us look into the problem. If you need us to, we can help you file the complaint. Call us at our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Once the form or letter is complete, send it (or your letter) to: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 What are the requirements and time frames for filing a complaint? You will get a complaint resolution letter within 30 calendar days of the date we get your complaint. The letter will: • Describe your complaint. • Tell you what will be done to solve your problem. • Tell you how to ask for a second review of your complaint with BCBSTX. • Tell you how to ask for an internal appeal of our decision. H ow to resolve a problem with bcbstx 65 Part 11 If I am not satisfied with the outcome, what else can I do? You may file a complaint appeal with us if you are not happy with the outcome of your complaint. If you, your designated representative or your child’s physician or provider orally appeal the Adverse Determination, we or our utilization review agent will send you, your designated representative or your child’s physician or provider a one-page appeal form. You are not required to return the completed form, but we encourage you to because it will help us resolve your appeal. If I am not satisfied with the outcome, who else can I contact? If you are not satisfied with the answer to your complaint, you can also complain to the Texas Department of Insurance by calling toll-free to 1-800-252-3439. If you would like to make your request in writing, send it to: Texas Department of Insurance Consumer Protection PO Box 149091 Austin, TX 78714-9091 If you can get the Internet, you can send your complaint in an email to: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html 66 H ow to resolve a problem with bcbstx Complaint Appeals When do I have the right to ask for an appeal? If you would like to file a complaint appeal about how we solved your problem, you must tell us within 30 calendar days after you get the complaint resolution letter. Can someone from BCBSTX help me file a complaint appeal? Does my request have to be in writing? You, or someone you choose to act on your behalf, may ask for a complaint appeal in writing to: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 If you can get on the Internet, you can send your complaint in an email to: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html The BCBSTX member advocate can assist you with filing a complaint appeal. If you want to speak to the member advocate, call the CRC at 1-877-375-9097. Do I have the right to meet with a complaint appeal panel? You or your child has a right to appear in person before a complaint appeal panel. You can also mail a written complaint appeal to the complaint appeal panel. You can give us proof, or any claims of fact or law that support your appeal, in person, or in writing. You may also show proof to the complaint appeal panel. How to resolve a problem with BCBSTX How will I be told the outcome of the complaint appeal? What are the time frames for the complaint appeal decision? What can I do if my doctor asks for a service for me that’s covered but BCBSTX denies or limits it? We will send you a letter that tells you the final decision of the complaint appeal panel within 30 days of your request. If we deny or limit your doctor’s request for coverage for service, we will send you a letter to tell you how you can appeal our decision. You, or your child’s doctor, can appeal a denial of medical service or payment for service. Call our CCC line at 1-888-292-4480 to learn more. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. If I am not pleased with the outcome, who else can I contact? If you are not happy with our decision on your complaint appeal, you may file for a review by the Texas Department of Insurance. You can only file for a review after you go through our complaint appeal process. You may write to: Texas Department of Insurance HMO Quality Assurance Section Mail Code103-6A PO Box 149104 Austin, TX 78714-9104 You have the right to have someone you trust act on your behalf and help you with your review request. Medical decision appeal How will I find out if services are denied? We may review some of the services your child’s doctor suggests. We may ask your doctor why your child needs some services. If we do not approve a service your child’s doctor suggests, we will send you and the doctor a letter that says why it was denied. What are the time frames for an appeal? You must file a request for an appeal with BCBSTX within 30 days after you get the Notice of Action letter. We will send you a letter within five business days to let you know that we got your appeal request. If the time frame will be longer, we must give you written notice of the reason for the delay (unless you asked for the delay). You can give us proof, or any claims of fact or law that support your appeal, in person or in writing. We will let you know when to do so. You will get a letter that will tell you the final decision of our internal review within 30 days of your request. What is an expedited appeal? An expedited appeal is when the health plan has to make a decision quickly based on the condition of your health, and taking the time for a standard appeal could jeopardize your life or health. H ow to resolve a problem with bcbstx 67 Part 11 What are the time frames for an expedited appeal? our expedited (rush) appeal process before asking for an IRO review. We must decide no later than one working day after we get your request and up to 14 calendar days if you ask for an extension. What is an Independent Review Organization (IRO)? Does my request have to be in writing? We will take an oral or written request for an appeal. If you file your appeal request orally, you must also send it to us in writing. How do I ask for an expedited appeal? You can ask orally or in writing. If you file your rush appeal orally, you do not need to send it to us in writing also. Who can help me in filing an appeal? BCBSTX can help you file your appeal. What happens if BCBSTX denies the request for an expedited appeal? If we deny your request for a rush appeal, we must: • Let you know what we decide within 30 days. • Call you to let you know that we denied your rush appeal. • Follow up within two calendar days with a written notice. What can I do if I disagree with the appeal decision? If you still do not agree with the decision, you or your doctor can ask for a review by an Independent Review Organization (IRO). You may ask for an IRO review at any time during the appeal process. But, you must go through 68 H ow to resolve a problem with bcbstx An independent review is a system for a final review to decide if members can get the right health care services that they need for medical reasons (medically necessary). You can ask for a review of the denial by using the IRO process. You do not have to pay for an IRO review. How do I ask for a review by an IRO? You may file for an IRO review by mailing the Texas Department of Insurance (TDI) IRO form to: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 This form will be attached to the appeal decision letter sent to you. Here is how the IRO process works: • We will send your IRO request, the IRO form that you filled out, medical records and the information needed for an IRO review to TDI. • The TDI will assign your case to an IRO within one business day after it gets your request. TDI will assign your case between 7 a.m. and 6 p.m. Monday through Friday, except holidays. TDI will also tell all parties who is assigned to your case. • The IRO must get the information within three business days from the date of the review request. How to resolve a problem with BCBSTX What are the time frames for this process? • The normal time frame in which the IRO must reach a decision is: -Within 15 days after it gets the information needed. -No later than 20 days after the IRO gets its assignment. You cannot always get an IRO review. It can only be used if we decide that the covered service or treatment is not medically necessary. You cannot ask for an IRO review if the service you asked for is not a covered benefit. • When there is a condition that puts your/your child’s life at risk, the IRO must reach a decision: -Within five days after it gets the information needed. -No later than eight days after the IRO gets its assignment. H ow to resolve a problem with bcbstx 69 Part Part 12 7 If we can no longer serve you Texas Health and Human Services Commission (HHSC) decides: - The eligibility and enrollment of health plan members. - If a member is kept out of, or disenrolled from the plan. 70 I F W E C A N N O LO N G E R S E R V E YO U Part 12 If we can no longer serve you Sometimes BCBSTX, or your child’s PCP, no longer can serve you or your child. We want you and your child to stay with BCBSTX but we cannot keep your child on the plan if he or she: • Is no longer eligible for CHIP benefits • Disenrolls from the managed care program. • Moves out of the BCBSTX service area and will not move back. Your child’s BCBSTX coverage is in effect as of the date shown on the front of the ID card. It ends on the date given to BCBSTX by the Texas Health and Human Services Commission (HHSC). HHSC decides: • The eligibility and enrollment for health plan members. • If a member is kept out of or disenrolled from the plan. Except as stated in this agreement, we may ask to disenroll your child from our health plan if: • Your or your child no longer is eligible. • You or your child let someone else use your child’s BCBSTX ID card. • You or your child make it a habit to use the emergency room (ER) for non emergency reasons. • You or your child commit fraud. • You misrepresent yourself or your child. BCBSTX no longer may cover your child if he or she acts in such a way, over and over again, that affects the ability of: • The health plan to give or set up services for your child or other members. • A provider to give care to other patients. If you have a complaint about a BCBSTX request to disenroll your child, see Part 11: How to resolve a problem with BCBSTX. I F W E C A N N O LO N G E R S E R V E YO U 71 Part Part 13 7 Other things you may need to know You may have questions that have not have been answered in this book. Look through this section for the answers. 72 Other thin g s yo u may need to know Part 13 Other things you may need to know Contacting the BCBSTX Customer Care Center Call us toll-free at 1-888-292-4480, Monday through Friday, from 7 a.m. to 6 p.m. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Our staff is trained to help you understand your health plan. We can tell you more about: • Benefits • How to get services • Choosing or changing your child’s PCP • Your child’s health plan • Mental health services • Transportation • Complaints and appeals How do I get medical care after my Primary Care Provider’s office is closed? If you call your child’s PCP after business hours, you will: • Find out how to reach an on-call doctor. • Reach an on-call doctor. • Get a call back within 30 minutes. You may also call 24 Hour Nurse Line, the nurse help line at 1-877-351-8392. What if I get a bill from my doctor? You may have to pay a premium for your child’s CHIP coverage to HHSC and copays to your child’s doctors. In most other cases, you should not get a bill from a BCBSTX provider. You may have to pay for charges if: • You agree to pay for services that are not covered or OK’d by BCBSTX. • You agree to pay for services from a provider who does not work with BCBSTX. Whom do I call? If you get a bill and do not think you should have to pay the charges, call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. What information will they need? Have the bill with you when you call us. Sometimes a provider may send you a “statement” that is not a “bill.” We will tell you if you have to pay it. You will need to let us know: • Date of service. • Amount you were charged. • Why you were billed. Other thin g s yo u may need to know 73 Part 13 How to submit a claim In the rare chance that you are asked to pay for health care or medical supplies, you will need to send written documentation to BCBSTX. You will also need to tell us in writing why you had to pay for the item or service. We will then check your claim for repayment. Call our CCC line at 1-888-292-4480 to ask for a claim form or to learn more. Members with hearing or speech loss may call our TTY line at 1-888-292-4485. If you have other insurance If your child is covered by another health insurance plan, you must tell us. You must also call your HHSC caseworker. This helps us and your providers decide who should pay the bill. We have the right to get information from anyone who gives your child care. We need this information so we can pay for your health care. This information is only shared with your health care provider and us, or as the law allows. Out-of-area care If your child is outside of the BCBSTX service area and needs care that is not an emergency, call one of these right away: • Your child’s PCP • The BCBSTX CCC line at 1-888-292-4480. • 24 Hour Nurse Line, the nurse help line at 1-877-351-8392. 74 Other thin g s yo u may need to know We cover emergencies anywhere in the United States. If your child gets care outside the service area that is not for an emergency, you may have to pay for the service. Do not use an emergency room for routine care. If you do so, you may have to pay a non-emergency ER visit co pay as a penalty for those services. We do not cover emergency room visits for routine care. Routine care is the regular care your child gets from his or her PCP, such as checkups, to help keep him or her healthy. New medical treatments BCBSTX reviews new medical treatments. A group of PCPs, specialists and medical directors decides if the treatment: • Has been approved by the government. • Has shown how it affects patients in a reliable study. • Will help patients as much as, or more than, treatments we use now. • Will improve a patient’s health. The review group looks at all of this information and then decides if the treatment is medically necessary. If your doctor asks us about a treatment that the review group has not looked at yet, the reviewers will learn about the treatment and make a decision. They will let your doctor know if the treatment is medically necessary and approved by us for payment. Other things you may need to know Quality Improvement (QI) At BCBSTX, we want to make your health plan better. To do this, we have a QI program. Through this program, we: • Track how happy you are with your doctor. • Conduct surveys of how happy you are with us. • Use the information we learn to make a plan to improve our services. • Put our plan into action to make your health care services better. You may ask us to send you information about our QI program. This will include a description of the program and a report on the progress in meeting our improvement goals. Call our CCC at 1-888-292-4480. If you have hearing or speech loss, you may call the TTY number at 1-888-292-4485. Certificate of Coverage (COC) Upon request, your health plan gives you a Certificate of Coverage (COC) to show the time you were covered by the plan. The COC shows only the time you were in the BCBSTX health plan. It may not show the whole time you had CHIP if you were enrolled with a different health plan. Privacy policies We have the right to get information from anyone giving you/your child care. We use this information so we can pay for, and manage your child’s health care. We keep this information private between you, your child’s health care provider, and us, except as the law allows. Refer to the Notice of Privacy Practices to read about your right to privacy in your new member packet that came with this book. This notice was in your BCBSTX new member packet. If you would like another copy of the notice, please call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Your child’s medical records Federal and state laws allow you to see your child’s medical records. Ask your child’s PCP for the records first. If you have a problem getting your child’s medical records from his or her PCP, call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. This COC is required by Texas law. It isn’t the HIPAA Certificate of Creditable Coverage. If you have questions about this HIPAA form, call our CCC number at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY number at 1-888-292-4485. Ask to speak with the HIPAA Coordinator. Other thin g s yo u may need to know 75 Part 13 Advance Directives (“living will”) An Advance Directive is a legal document that states how your child wants to be treated if he or she cannot talk or make decisions. This applies to members 18 years of age or older. Your child may also want to list the types of care he or she does or does not want. For instance, some people do not want to be put on lifesupport machines if they go into a coma. Your child’s PCP will note the living will in the child’s medical records. That way, the doctor will know what your child wants. Your child has the right to set up papers with this information for the PCP and other health care providers to use. These are called “advanced directives for health care.” Your child can talk to family members, the PCP or someone he or she trusts to help fill out the papers. You may change or take back your advance directive at any time. You can find the forms you need at office supply stores and pharmacies. You may find them at a lawyer’s office as well. If you have more questions about living wills, call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. 76 Other thin g s yo u may need to know Program changes BCBSTX services can change without your agreement. If you have questions about program changes, call our CCC line at 1-888-292-4480. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. Concurrent Enrollment of Family Members in CHIP and CHIP Perinatal and Medicaid Coverage for Certain Newborns Children enrolled in CHIP will remain in the CHIP Program, but will be moved to the health plan that is providing the CHIP Perinatal coverage. Copays, cost sharing and enrollment fees still apply for children enrolled in the CHIP. Other things you may need to know Report CHIP Waste, Abuse or Fraud Do you want to report CHIP Waste, Abuse or Fraud? Let us know if you think a doctor, dentist, pharmacist at a drug store, other health care provider, or a person getting CHIP benefits is doing something wrong. Doing something wrong could be waste, abuse or fraud, which is against the law. For example, tell us if you think someone is: • Getting paid for CHIP services that weren’t given or necessary. • Not telling the truth about a medical condition to get medical treatment. • Letting someone else use a CHIP ID. • Using someone else’s CHIP ID. • Not telling the truth about the amount of money or resources he or she has to get benefits. To report waste, abuse or fraud, choose one of the following: • Call the Office of the Inspector General (OIG) Hotline at 1-800-436-6184. • Visit https://oig.hhsc.state.tx.us/. Under the box labeled ‘I WANT TO:,’ click Report fraud, waste, or abuse’ to complete the online form. • You can report directly to your health plan: To report waste, abuse or fraud, gather as much information as possible. When reporting about a provider (doctor, dentist, counselor, etc.) include: • Name, address and phone number of provider. • Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health agency, etc.). • Medicaid number of the provider and facility if you have it. • Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.). • Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation. • Dates of events. • Summary of what happened. When reporting about someone who receives benefits, include: • The person’s name. • The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it. • The city where the person lives. • Specific details about the waste, abuse or fraud. Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 684249 Austin, TX 78768 1-888-292-4480 Other thin g s yo u may need to know 77 Part Part 14 7 Your health care rights and responsibilities 78 Yo u r health care ri g hts and responsibilities Part 14 Your health care rights and responsibilities FOR CHIP MEMBERS and CHIP Perinatal NEWBORN MEMBERS Member rights and responsibilities MEMBER RIGHTS 1.You have the right to get accurate, easy-to-understand information to help you make good choices about your child’s health plan, doctors, hospitals and other providers. 2. Your health plan must tell you if they use a ”limited provider network.” This is a group of doctors and other providers who only refer patients to other doctors who are in the same group. “Limited provider network” means you cannot see all the doctors who are in your health plan. If your health plan uses “limited networks,” you should check to see that your child’s primary care provider and any specialist doctor you might like to see are part of the same “limited network.” 3.You have a right to know how your doctors are paid. Some get a fixed payment no matter how often you visit. Others get paid based on the services they give to your child. You have a right to know about what those payments are and how they work. 4.You have a right to know how the health plan decides whether a service is covered and/or medically necessary. You have the right to know about the people in the health plan who decide those things. plan and their addresses. 6.You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so that your child can get the right kind of care when your child needs it. 7.If a doctor says your child has special health care needs or a disability, you may be able to use a specialist as your child’s primary care provider. Ask your health plan about this. 8.Children who are diagnosed with special health care needs or a disability have the right to special care. 9.If your child has special medical problems, and the doctor your child is seeing leaves your health plan, your child may be able to continue seeing that doctor for three months, and the health plan must continue paying for those services. Ask your plan about how this works. 10.Your daughter has the right to see a participating obstetrician/gynecologist (OB/GYN) without a referral from her primary care provider and without first checking with your health plan. Ask your plan how this works. Some plans may make you pick an OB/GYN before seeing that doctor without a referral. 5.You have a right to know the names of the hospitals and other providers in your health Yo u r health care ri g hts and responsibilities 79 Part 14 11.Your child has the right to emergency services if you reasonably believe your child’s life is in danger, or that your child would be seriously hurt without getting treated right away. Coverage of emergencies is available without first checking with your health plan. You may have to pay a copayment depending on your income. (Copayments do not apply to the CHIP Perinatal Program.) 17.You have the right to a fair and quick process for solving problems with your health plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide services to your child. If your health plan says it will not pay for a covered service or benefit that your child’s doctor thinks is medically necessary, you have a right to have another group, outside the health plan, tell you if they think your doctor or the health plan was right. 12.You have the right and responsibility to take part in all the choices about your child’s health. 18. You have a right to know that doctors, hospitals and others who care for your child can advise you about your child’s health status, medical care and treatment. Your health plan cannot prevent them from giving you this information, even if the care or treatment is not a covered service. 13.You have the right to speak for your child in all treatment choices. 14.You have the right to get a second opinion from another doctor in your health plan about what kind of treatment your child needs. 15.You have the right to be treated fairly by your health plan, doctors, hospitals and other providers. 16.You have the right to talk to your child’s doctors and other providers in private, and to have your child’s medical records kept private. You have the right to look over and copy your child’s medical records and to ask for changes to those records. 80 Yo u r health care ri g hts and responsibilities 19. You have a right to know that you are only responsible for paying allowable copayments for covered services. Doctors, hospitals, and others cannot require you to pay any other amounts for covered services. Your health care rights and responsibilities Member responsibilities You and your health plan both have an interest in seeing your child’s health improve. You can help by assuming these responsibilities. 1.You must try to follow healthy habits. Encourage your child to stay away from tobacco and to eat a healthy diet. 2.You must become involved in the doctor’s decisions about your child’s treatments. 3.You must work together with your health plan’s doctors and other providers to pick treatments for your child that you have all agreed upon. 4.If you have a disagreement with your health plan, you must try first to resolve it using the health plan’s complaint process. 5.You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your Member Handbook to understand how the rules work. 7.If your child has CHIP, you are responsible for paying your doctor and other providers copayments that you owe them. If your child is getting CHIP Perinatal services, you will not have any copayments for that child. 8.You must report misuse of CHIP or CHIP Perinatal services by health care providers, other members or health plans. 9. You must talk to your provider about your medications that are prescribed. If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) toll-free at 1-800-368-1019. You can also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov/ocr. 6.If you make an appointment for your child, you must try to get to the doctor’s office on time. If you cannot keep the appointment, be sure to call and cancel it. Yo u r health care ri g hts and responsibilities 81 Part 14 FOR CHIP Perinatal MEMBERS Member rights and responsibilities MEMBER RIGHTS 1.You have a right to get accurate, easy-tounderstand information to help you make good choices about your unborn child’s health plan, doctors, hospitals and other providers. 2.You have a right to know how the Perinatal providers are paid. Some may get a fixed payment no matter how often you visit. Others get paid based on the services they provide for your unborn child. You have a right to know about what those payments are and how they work. 3.You have a right to know how the health plan decides whether a Perinatal service is covered and/or medically necessary. You have the right to know about the people in the health plan who decide those things. 4.You have a right to know the names of the hospitals and other Perinatal providers in the health plan and their addresses. 5.You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so that your unborn child can get the right kind of care when it is needed. 6.You have the right to emergency Perinatal services if you reasonably believe your unborn child’s life is in danger, or that your unborn child would be seriously hurt without getting treated right away. Coverage of such emergencies is available without first checking with the health plan. 82 Yo u r health care ri g hts and responsibilities 7.You have the right and responsibility to take part in all the choices about your unborn child’s health care. 8. You have the right to speak for your unborn child in all treatment choices. 9. You have the right to be treated fairly by the health plan, doctors, hospitals and other providers. 10. You have the right to talk to your Perinatal provider in private and to have your medical records kept private. You have the right to look over and copy your medical records and to ask for changes to those records. 11.You have a right to a fair and quick process for solving problems with the health plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide Perinatal services for your unborn child. If the health plan says it will not pay for a covered Perinatal service or benefit that your unborn child’s doctor thinks is medically necessary, you have a right to have another group, outside the health plan, tell you if they think your doctor or the health plan was right. 12.You have a right to know that doctors, hospitals and other Perinatal providers can give you information about your or your unborn child’s health status, medical care or treatment. Your health plan cannot prevent them from giving you this information, even if the care or treatment is not a covered service. Your health care rights and responsibilities Member responsibilities 1.You and your health plan both have an interest in having your baby born healthy. You can help by assuming these responsibilities. If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) at 1-800-368-1019. You can also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov.ocr. 2.You must try to follow healthy habits. Stay away from tobacco and eat a healthy diet. 3.You must become involved in the decisions about your unborn child’s care. If you have a disagreement with the health plan, you must try first to resolve it using the health plan’s complaint process. 4. You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your CHIP Perinatal Program Handbook to understand how the rules work. 5.You must try to get to the doctor’s office on time. If you cannot keep the appointment, be sure to call and cancel it. 6.You must report misuse of CHIP Perinatal Program services by health care providers, other members or health plans. 7.You must talk to your provider about your medications that are prescribed. Yo u r health care ri g hts and responsibilities 83 Part Part 15 7 BCBSTX Service Area 84 BCBSTX SERVICE AREA Part 15 BCBSTX Service Area BCBSTX Service Area You may be eligible to enroll with BCBSTX in the CHIP if you live in one of these areas: Travis Service Area • Bastrop • Burnet • Caldwell • Fayette • Hays • Lee • Travis • Williamson BURNET Burnet WILLIAMSON Georgetown Brushy Taylor Leander Creek Round Rock Cedar Park Jollyville Pflugerville Wells Branch TRAVIS Austin FPO 20 Bastrop BASTROP Lockhart CALDWELL 10 Kyle San Marcos 0 Giddings TRAVIS REGION HAYS LEE La Grange FAYETTE 30 Mile BCBSTX SERVICE AREA 85 Part 16 Definitions 86 DEFINITIONS Part 16 Definitions Here are some of the terms used in this book: Approval by BCBSTX means you got an OK ahead of time from us. You can learn more about this in Part 3: How to use your BCBSTX health plan. Benefits are the health care services and drugs covered under this plan. Cosmetic surgery is done when medically necessary to change or reshape normal body parts so they look better. Disenroll means to stop using the health plan because: •You are not eligible. •You change your health plan. Emergency medical care means health care services provided in an in-network or out-ofnetwork hospital emergency department, free-standing emergency medical facility or other comparable facility by in-network or outof-network doctors, providers or staff at that place to assess and stabilize medical conditions. These services also include any medical screening exam or other evaluation as needed by state or federal law that is needed to decide if it is an emergency medical condition or if an emergency behavioral health condition exists. Health plan is a company that offers managed care health insurance plans. Home health care providers give your child skilled nursing care and other services at home. Hospital is a place where your child gets inpatient and outpatient care from doctors and nurses. Inpatient care is when your child has to stay the night in a hospital or other place for the medical care he or she needs. Medically necessary means: 1. Health care services that are: a. Reasonable and necessary to prevent illnesses or medical conditions, or provide early screening, interventions, and/or treatments for conditions that cause suffering or pain, cause physical deformity or limitations in function, threaten to cause or worsen a disability, cause illness or infirmity of a member, or endanger life. b.Provided at appropriate facilities and at the appropriate levels of care for the treatment of a member’s health conditions. c. Consistent with health care practice guidelines and standards that are endorsed by professionally recognized health care organizations or governmental agencies. d.Consistent with the member’s diagnoses. e. No more intrusive or restrictive than necessary to provide a proper balance of safety, effectiveness, and efficiency. f. Not experimental or investigative. g.Not primarily for the convenience of the member or provider. 2. Behavioral Health Services that: a. Are reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of a mental health or chemical dependency disorder, or to improve, maintain, or prevent deterioration of functioning resulting from such a disorder; DEFINITIONS 87 Part 16 b.Are in accordance with professionally accepted clinical guidelines and standards of practice in behavioral health care; c. Are furnished in the most appropriate and least restrictive setting in which services can be safely provided; d. Are the most appropriate level or supply of service that can safely be provided; e. Could not be omitted without adversely affecting the member’s mental and/ or physical health or the quality of care rendered; f. Are not experimental or investigative; and g.Are not primarily for the convenience of the member or provider. Outpatient care is when your child does not have to stay overnight in a hospital or other place to get the medical care he or she needs. Primary Care Provider (PCP) is the provider you have for most of your child’s health care. This person helps get your child the care he or she needs. Your child’s PCP must OK most care ahead of time, unless it is an emergency. Prior authorization (prior OK) means both BCBSTX and your child’s health care provider agree ahead of time that the service or care you asked for is covered. Provider means any doctor, hospital, agency or other person who is licensed or approved to give health care services. 88 DEFINITIONS Here are some types of health care providers: •Audiologist – a provider who tests your child’s hearing. •Certified nurse midwife – a registered nurse trained to care for you and your child during pregnancy and childbirth. •Certified registered nurse anesthesiologist (CRNA) – a nurse trained to give your child anesthesia. •Chiropractor – a provider who treats your child’s spine or other body structures. •Dentist – a doctor who takes care of your child’s teeth and mouth. •Family practitioner – a doctor who treats common medical issues for people of all ages. •General practitioner – a doctor who treats general medical conditions. •Licensed vocational nurse – a licensed nurse who works with your child’s doctor. •Marriage, family and child counselor – a person who helps with family problems. •Nurse practitioner or physician assistant – a person who works in a clinic or doctor’s office and does these things: - Finds out what’s wrong with your child. - Takes care of your child. - Treats your child within limits. •Obstetrician/gynecologist (OB/GYN) – a doctor who takes care of a woman’s health (this includes when she is pregnant or giving birth). Definitions •Occupational therapist – a provider who helps your child regain daily life skills and activities after an illness or injury. •Optometrist – a provider who takes care of your child’s eyes and vision. •Orthotist – a provider who works with a range of splints, braces and special footwear to aid movement, correct deformity, and relieve discomfort. •Pediatrician – a doctor who treats children from birth to their teen years. •Physical therapist – a provider who helps your child build his or her body’s strength after an illness or injury. •Podiatrist or chiropodist – a doctor who takes care of your child’s feet. •Psychiatrist – a doctor who treats mental health issues and prescribes drugs. •Registered nurse – a nurse with more training than a licensed vocational nurse (LVN) and is licensed to do certain complex duties with your child’s doctor. •Respiratory therapist – a provider who helps your child with breathing. Reconstructive surgery is done when there is a problem with a part of your child’s body. This problem could be caused by: •A birth defect •Disease •Injury It is medically necessary to make that part look or work better. Referral means your PCP sends you to another provider for services. You may get some services without a referral from your PCP. Services you can get without a referral include: •In-network OB/GYN •Family planning •Emergency care •Outpatient behavioral (mental) health •Vision Skilled nursing facility is a place where your child can get 24-hour-a-day nursing care that only a trained health professional can give. Urgent medical condition is NOT an emergency, BUT needs medical care within 24 hours. •Speech pathologist – a provider who helps your child with his or her speech. •Surgeon – a doctor who can operate on your child. Prudent Layperson means an average person who uses good judgment or common sense and has an average knowledge of health and medicine. DEFINITIONS 89 Part 17 Benefit quick reference guide We want to help you get the care you need. 90 B enefit q u ick reference g u ide Part 17 Benefit quick reference guide We want to help you get the care you need. The list below tells you about the benefits covered by this plan. All services must be medically necessary. This list is a summary only. Please see Part 4: What is covered by BCBSTX for a full listing of the benefits and limits of your plan. Behavioral (mental) health services [Not covered for CHIP Perinatal members] Covers services to help those with: •Mental or emotional disorders •Chemical dependency disorders Chiropractic services [Not covered for CHIP Perinatal members] •Covers medically necessary services that help keep the spine and other body structures straight. Services are limited to spinal subluxation (bones in the spine are out of place). Durable Medical Equipment (DME) and supplies that are thrown away after use [Not covered for CHIP Perinatal members] •Medical equipment given for use in the home •Medically necessary •Within the limits of what is covered by Medicaid Emergency services •Emergency room •Ambulance services •An OK ahead of time is not needed Home health services [Not covered for CHIP Perinatal members] •Nursing services •Personal care services Hospice care [Not covered for CHIP Perinatal members] Covered services for members who are not likely to live for more than six months Inpatient hospital services •Hospital room with two or more beds •Operating room •Anesthesia •Nursing care •Surgery Lab services •All lab services ordered by your child’s provider and done in a proper setting. OB/GYN services •Care that has to do with pregnancy •Care for any female medical condition •One well-woman checkup per year Orthotics and prosthetics [Not covered for CHIP Perinatal members] •Parts needed such as manmade arms or legs and the parts needed to attach them •Orthotic braces •Splints •Ankle and foot supports •Covered when medically necessary Outpatient hospital services •Emergency room use •Dialysis •Giving you someone else’s blood Physician (Doctor) services •Visits to doctors •Visits to specialists •Visits to other providers •Well exams B enefit q u ick reference g u ide 91 Part 17 Pregnancy and maternity care •Pregnancy •After-delivery care for medical reasons •Newborn exam Radiology services •X-rays •CT scans and MRIs •PET scans Rehab services [Not covered for CHIP Perinatal members] •Development assessments •Physical therapy •Occupational therapy •Speech therapy Skilled nursing facilities (SNFs) [Not covered for CHIP Perinatal members] •Routine nursing •Rehab •Medical supplies •Use of appliances and equipment given by the SNF Stop smoking programs [Not covered for CHIP Perinatal members] •Up to $100 (limited to a 12-month period) for a program approved by BCBSTX Transplants [Not covered for CHIP Perinatal members] •Human organ and tissue transplants that are not still being tested. •All corneal, bone marrow and peripheral stem cell transplants that are not still being tested. •Includes donor medical costs. 92 B enefit q u ick reference g u ide Vision services [Not covered for CHIP Perinatal members] •One vision exam every 12 months to find out if a prescription for corrective lenses is needed. •One pair of nonprosthetic eyewear per 12-month period. •We may reasonably limit the cost of the frames and/or lenses. Value added services covered by BCBSTX •Nonemergency medical transport •Free Infant Car Safety Seat Program •Enhanced eyewear for children •24 Hour Nurse Line •Coverage for sports and camp physicals •Breast feeding support and free breast pump •Child Recreational Safety Helmet Program •In-Home Wellness Visit for moms and newborns •Children’s Safety Booster Seat Program •Pregnancy, Delivery, Newborn Classes •Sustainable Food Center Farmers’ Market vouchers Extra services covered by BCBSTX •Text4baby Benefit quick reference guide What do I need to bring to a Perinatal Provider’s appointment? Make sure to take your BCBSTX ID card when you go to the doctor or get any health care services. Can a clinic be a Perinatal Provider? (Rural Health Clinic, Federally Qualified Health Center) Yes, you can pick a provider in a clinic, like a Federally Qualified Health Center (FQHC) or a Rural Health Clinic (RHC). How do I get after hours care? Call your PCP before you get any medical care, unless it is an emergency. You can call your PCP’s office 24 hours a day at the number on your BCBSTX ID card. After regular business hours, leave your name and phone number with the answering service. Either your PCP or an on-call doctor will call you back within 30 minutes. If you have an emergency, call 911 or go to the nearest emergency room. You can also call 24 Hour Nurse Line, the toll-free nurse help line at 1-877-351-8392. Can BCBSTX ask that I get dropped from their health plan for noncompliance? BCBSTX may ask you to change your health plan if: • You make it a habit to use the emergency room for nonemergency care. • You keep making appointments and don’t show up for them. • You are often late for your appointments. • You misrepresent yourself Your unborn child who is enrolled in CHIP Perinatal will be moved to Medicaid for 12 months of continuous Medicaid coverage, beginning on the date of birth, if your child lives in a family with an income at or below 185 percent of the Federal Poverty Limit (FPL). Your unborn child will continue to receive coverage through the CHIP program as a “CHIP Perinatal Newborn” after birth if your child is born to a family with an income above 185 percent to 200 percent FPL. What if I go to a drug store not in the network? If you go to a drug store that is not in the network, ask the drug store staff to call our Customer Care Center number at 1-888-292-4480. What if I need my medications delivered to me? Talk to the staff at your drug store. The drug store may offer delivery service. BCBSTX cannot deliver your medications. What if I lose my medication? If you lose your medication, go to your drug store and ask the staff to call us. What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal? If you need services that are not covered by CHIP Perinatal, call our Customer Care Center. We will help you get the services you need. B enefit q u ick reference g u ide 93 Part 17 How do I choose a perinatal provider? Who do I call? You can select a perinatal provider from the BCBSTX Provider Directory. You can find the Provider Directory on our website at bcbstx.com/medicaid. If you get a bill and do not think you should have to pay the charges, call us at our toll-free CCC number at 1-888-292-4480. If you have hearing or speech loss, you may call the CCC TTY line at 1-888-292-4485. Will I need a referral? You do not need a referral to see a perinatal provider. How soon can I be seen after contacting a perinatal provider for an appointment? You should be able to see a perinatal provider within two weeks of when you call for the appointment. Can I stay with my perinatal provider if they are not with BCBSTX? You may stay with your current perinatal provider if you have 12 weeks or less before your expected delivery date. What if I get a bill from a perinatal provider? In most cases, you should not get a bill from a BCBSTX provider. You may have to pay for charges if: • You agree to pay for services that are not covered or OK’d by BCBSTX • You agree to pay for services from a provider who does not work with BCBSTX and you did not get an OK ahead of time for the services. 94 B enefit q u ick reference g u ide What information will they need? Have the bill with you when you call us. Sometimes a provider may send you a “statement” that is not a “bill.” We will tell you if you have to pay it. Give us the following information: • Date of service • Amount you were charged • Why you were billed Can I choose my baby’s primary care Provider before the baby is born? You can choose a PCP for your baby before the baby is born. You can also pick a PCP for your baby after the baby is born. Call us at our tollfree CCC number at 1-888-292-4480 to choose your baby’s PCP. Members with hearing or speech loss may call the TTY line at 1-888-292-4485. If you do not choose a PCP, we will choose one for you. What information do they need? They will need your baby’s name, date of birth and your member ID number. You can find your ID number on your BCBSTX ID card. Benefit quick reference guide How much do I have to pay for my unborn child’s health care under CHIP Perinatal? You do not have to pay any copays or cost-sharing under CHIP Perinatal. What benefits does my baby receive at birth? Your baby will receive benefits either through Medicaid or CHIP after the baby is born. Your family income will determine which program will cover your baby. B enefit q u ick reference g u ide 95 Part 18 Covered benefit Inpatient General Acute and Inpatient Rehabilitation Hospital Services CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Services include, but are not limited to, the following: •Hospital-based physician services •A room for two people (A private room if medically necessary) •General nursing care •Special duty nursing when medically necessary •ICU and services •Patient meals and special diets •Operating, recovery and other treatment rooms •Anesthesia and administration •Surgical dressings, trays, casts, splints •Drugs, medications and biological •Blood or blood products •X-rays, imaging and other radiological tests •Laboratory and pathology services •Diagnostic tests (EEGs, EKGs, etc.) •Oxygen services and inhalation therapy •Radiation and chemotherapy •In-network or out-of-network facility and physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery or 96 hours following an uncomplicated caesarian section •Inpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy or a fetus that expired in utero). Inpatient services associated with miscarriage or non-viable pregnancy include , but are not limited to : - Dilation and curettage (D&C) procedures - Appropriate provider-administered medications - Ultrasounds - Histological examination of tissue samples - Surgical implants and other artificial aids including surgical implants • Inpatient services for a mastectomy and breast reconstruction include: - All stages of reconstruction on the affected breast - External breast prosthesis for the breast(s) on which medically necessary mastectomy procedure(s) have been performed - Surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance - Treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas 96 C H I P CO V E R E D S E R V I C E S Chip Perinatal Members (Unborn child) For CHIP Perinatals in families with incomes at or below 185% of the Federal Poverty Level (FPL), the facility charges are not a covered benefit; however, professional services associated with labor and delivery are a covered benefit. For CHIP Perinatals in families with incomes above 185% to 200% of the FPL, benefits are limited to professional service charges and facility charges associated with labor and delivery until birth, and services related to miscarriage or a nonviable pregnancy. Services include: • Operating, recovery and other treatment rooms • Anesthesia and administration (facility technical component) Medically necessary surgical services are limited to services that directly relate to the delivery of the unborn child and services related to miscarriage or non-viable pregnancy. Inpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy are a covered benefit. CHIP covered services Covered benefit (continued) Inpatient General Acute and Inpatient Rehabilitation Hospital Services CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) • Pre-surgical and post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat - Cleft lip and/or palate - Severe traumatic skeletal and/or congenital craniofacial deviations - Severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment Skilled Nursing Facilities (Include rehabilitation hospitals) Services include, but are not limited to, the following: • Semi-private room and board • Regular nursing services • Rehabilitation services • Medical supplies Not a covered benefit. Outpatient Hospital, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Hospital, Clinic (including health center) and Ambulatory Health Care Center Services include, but are not limited to: • X-ray, imaging and radiological tests • Laboratory and pathology services • Diagnostic tests • Drugs, medications and biologicals • Casts, splints, dressings • Preventive health services • Physical, occupational and speech therapy • Renal dialysis • Respiratory services • Radiation and chemotherapy • Blood or blood products • Outpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy • Surgical implants and other artificial aids including surgical implants • Outpatient services for a mastectomy and breast reconstruction as clinically appropriate • Pre-surgical and post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention Services include, but are not limited to: • X-ray, imaging and radiological tests • Laboratory and pathology services • Diagnostic tests • Drugs, medications and biologicals • Outpatient services associated with associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy Laboratory and radiological services are limited to services that directly relate to ante partum care and/or delivery of the covered CHIP Perinatal until birth. Ultrasound of the pregnant uterus is a covered benefit when medically necessary. Surgical services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy C H I P CO V E R E D S E R V I C E S 97 Part 18 Covered benefit CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) Physician/Physician Extender Professional Services Services include, but are not limited to, the following: •Well-child exams and preventive health services (includes vision and hearing screening and immunizations) •Physician office visits, inpatient and outpatient services •Laboratory, x-rays, imaging and pathology services •Medications, biologicals and materials •Allergy testing, serum and injections •Surgical services •Hospital-based physician services •Physician and professional services for a mastectomy and breast reconstruction •Physician services associated with (a) miscarriage or (b) a nonviable pregnancy •Physician services medically necessary to support a dentist providing dental services to a CHIP member such as general anesthesia or intravenous (IV) sedation •Pre-surgical and post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies Services include, but are not limited to the following: •Medically necessary physician services limited to prenatal and postpartum care and/or the delivery of the covered unborn child until birth •Physician office visits, inpatient and outpatient services •Laboratory, x-rays, imaging and pathology services •Medically necessary medications, biologicals and materials •Surgical services, including •Hospital-based physician services •Physician services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy Prenatal Care and Pre-Pregnancy Family Services and Supplies Covered, unlimited prenatal care and medically necessary care related to diseases, illness or abnormalities of the reproductive system. Services are limited to an initial visit and subsequent prenatal (ante partum) care visits. Primary and preventive health benefits do not include pre-pregnancy family reproductive services and supplies or prescription medications prescribed only for the purpose of primary and preventive reproductive health care. Limit of 20 prenatal visits and two (2) postpartum visits (maximum within 60 days) without documentation of a complication of pregnancy. More frequent visits may be necessary for high-risk pregnancies. 98 C H I P CO V E R E D S E R V I C E S CHIP covered service Covered benefit Durable Medical Equipment (DME), Prosthetic Devices and Disposable Medical Supplies CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) Services including, but not limited to: •Orthotics braces and orthotics •Dental devices •Prosthetic devices such as artificial eyes, limbs, braces and external breast prostheses •Prosthetic eyeglasses and contact lenses for the management of severe ophthalmologic disease •Hearing aids •Diagnosis-specific disposable medical supplies, including diagnosis-specific prescribed specialty formula and dietary supplements Not a covered benefit. Home and Community Health Services Services that are provided in the home, including, but not limited to: •Home infusion •Respiratory therapy •Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.) •Skilled nursing visits (may include R.N. or L.V.N.) •Home health aide •Speech, physical and occupational therapies Not a covered benefit. Inpatient Mental Health Services Mental health services, including for serious mental illness, including, but not limited to: •Neuropsychological and psychological testing •Court ordered inpatient psychiatric services Not a covered benefit. Mental health services, including for serious mental illness, including, but not limited to: •Neuropsychological and psychological testing •Medication management •Rehabilitative day treatments •Residential treatment services •Sub-acute outpatient services (partial hospitalization or rehabilitative day treatment) •Skills training (psycho-educational skill development) •Court ordered outpatient psychiatric services Not a covered benefit. All custom-made DME needs an OK from BCBSTX ($20, 000 per 12-month period limit for DME, prosthetics, devices and disposable medical supplies. This limit does not include diabetic supplies.) Inpatient mental health services do not need an OK from BCBSTX Outpatient Mental Health Services Outpatient mental health services do not need an OK from BCBSTX C H I P CO V E R E D S E R V I C E S 99 Part 18 Covered benefit Inpatient Substance Abuse Treatment Services Inpatient substance abuse treatment services do not need an OK from BCBSTX Outpatient Substance Abuse Treatment Services Outpatient substance abuse treatment services do not need an OK from BCBSTX CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) Services include, but are not limited to: • Inpatient and residential substance abuse treatment services including: - Detox - Crisis stabilization - 24-hour residential rehab programs Not a covered benefit. Services include, but are not limited to, the following: •Prevention and intervention services that are provided by physician and non-physician providers, including: - Screening - Assessment - Referral for chemical dependency disorders Not a covered benefit. •Intensive outpatient services •Partial hospitalization Rehabilitation Services Services include, but are not limited to, the following: •Habilitation •Rehabilitation services including, but are not limited to: - Physical, occupational and speech therapy - Developmental assessment Not a covered benefit. Hospice Care Services Services include, but are not limited to: •Palliative care, for those children who have 6 months or less to live, to keep patients comfortable during the last weeks and months before death •Treatment services include treatment related to the terminal illness •Up to a maximum of 120 days with a 6 month life expectancy • Patients electing hospice services may cancel this election at any time •Services apply to the hospice diagnosis Not a covered benefit. 100 C H I P CO V E R E D S E R V I C E S CHIP covered services Covered benefit Emergency Services, including Emergency Hospitals, Physicians and Ambulance Services CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) Covered services include, but are not limited to, the following: •Emergency services •Hospital emergency department room and ancillary services both by in-network and out-of-network providers •Medical screening examination •Stabilization services •Emergency ground, air and water transportation •Emergency dental services, limited: - Fractured or dislocated jaw - Traumatic damage to teeth - Removal of cysts - Treatment relating to oral abscess of tooth or gum origin Covered services are limited to those emergency services that are directly related to the delivery of the unborn child until birth. Covered service include: •Emergency services •Medical screening examination to determine emergency when directly related to the delivery of the covered unborn child •Stabilization services related to the labor with delivery of the covered unborn child •Emergency ground, air and water transportation for labor and threatened labor is a covered benefit •Emergency ground, air and water transportation for an emergency associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy Benefit limits: Post-delivery services or complications resulting in the need for emergency services for the mother of the CHIP Perinatal are not a covered benefit. Transplants Services include, but are not limited to: •Using up-to-date FDA guidelines, all non-experimental human organ transplants •All forms of non-experimental transplants, including: - Corneal - Bone marrow - Peripheral stem cell transplants (includes donor medical expenses) Not a covered benefit. Vision Benefit The health plan may reasonably limit the cost of the frames/lenses Not a covered benefit. Vision services do not need an OK from BCBSTX Services include: •One eye exam to determine the need for prescription for corrective lenses per 12-month period •One pair of non-prosthetic eyewear per 12-month period. Chiropractic Services Services do not require physician prescription and are limited to spinal sublaxation Emergency services and routine labor and delivery do not need an OK from BCBSTX Chiropractic services do not need an OK from BCBSTX Not a covered benefit. C H I P CO V E R E D S E R V I C E S 101 Part 18 Covered benefit CHIP Members and CHIP Perinatal Newborn Members Chip Perinatal Members (Unborn child) Tobacco cessation Program Covered up to $100 for a 12-month period limit for a plan-approved program • May be subject to formulary requirements Not a covered benefit. Case management and Care Coordination These services include outreach informing, case management, care coordination and community referral Covered benefit. Drug benefits Services include, but are not limited to, the following: • Outpatient drugs and biologicals • Drugs and biological provided in the inpatient setting Covered benefit when medically necessary or when the mother’s illness could harm the unborn child. 102 C H I P CO V E R E D S E R V I C E S CHIP covered services 103 Blue Cross and Blue Shield of Texas Manual para miembros de CHIP Área de servicio de Travis Vigente para 2013-2014 55183.1113 Atención al Cliente: 1-888-292-4480 TTY: 1-888-292-4485 bcbstx.com/chip Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. TR1QC-0913 ¡Le damos la bienvenida! Le damos la bienvenida a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Gracias por formar parte de nuestra familia de planes de salud. Como valioso miembro de BCBSTX, usted recibe este manual con la información que necesita para aprovechar al máximo su plan de salud. Este manual le informará lo siguiente: • Cómo usar proveedores de la red • Cuándo necesita nuestra aprobación para recibir servicios de atención médica (autorización previa) • Qué cubre y qué no cubre su plan • Cómo funciona su plan de salud • Sus derechos y obligaciones • Números de teléfono importantes • Cuándo usar la sala de emergencias También le explicará lo siguiente: • Cómo cuidamos la privacidad de su información de salud • Cómo funciona Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, para recibir ayuda de enfermeros durante todo el día, todos los días • Qué controles ayudan a mantener a su familia saludable • Qué hacer si está embarazada Lea “Cómo usar su plan de salud de BCBSTX”. Debe tener nuestra aprobación antes de que se cubran algunos tipos de atención especializada. Asegúrese de ir a proveedores de la red de BCBSTX. Si ningún proveedor de la red puede brindarle la atención que necesita, su proveedor de atención primaria (PCP) nos pedirá autorización para que usted pueda visitar a un proveedor fuera de la red. No necesita nuestra aprobación para recibir atención de emergencia o urgente. Tampoco necesita nuestra aprobación para ver a un proveedor de planificación familiar. Estos proveedores tampoco requieren una remisión de su PCP. Los anticonceptivos no están cubiertos cuando solo los toma para evitar el embarazo. Puede visitar a cualquier proveedor de planificación familiar calificado. Si no necesita recibir atención médica de emergencia, debe ir a un proveedor de la red. Si recibe atención que no es de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red antes de tener nuestra aprobación, quizás deba pagar ese servicio. Le hemos enviado su tarjeta de identificación de miembro por separado. Incluimos también un cuestionario de evaluación de salud. Complételo y envíenoslo por correo en el sobre que le dimos. En su tarjeta de identificación encontrará los datos de su PCP. Si quiere cambiar de PCP o encontrar uno, visite nuestro sitio web o llame al Centro de Atención al Cliente (CCC) para solicitar un Directorio de proveedores de BCBSTX. Si necesita ayuda para encontrar un médico cerca de su casa, llámenos. También puede llamarnos si desea tener un nuevo PCP y no tiene acceso a Internet. Si necesita ayuda o si no recibió su tarjeta de identificación, llámenos al número gratuito del CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Esperamos poder prestarle servicios. Blue Cross and Blue Shield of Texas Índice PARTE 1 Cómo usar este manual.................................................................................................................................................................. 2 Información y números de teléfono importantes................................................................................................ 3 PARTE 2 Medidas importantes que debe tomar........................................................................................................................... 4 PARTE 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX ......................................................................................................................... 6 • Tarjeta de identificación • Proveedores de atención primaria • Cómo cambiar de plan de salud PARTE 4 Servicios cubiertos por BCBSTX ............................................................................................................................................. 18 • Beneficios • Servicios de salud mental y por abuso de sustancias PARTE 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ........................................................................................ 36 PARTE 6 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX ......................................................................................................... 42 PARTE 7 Cómo abastecer sus recetas ....................................................................................................................................................... 46 PARTE 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente .................................................................. 52 PARTE 9 Programas para ayudarlo a estar saludable ............................................................................................................. 58 PARTE 10 Ayuda con servicios especiales ............................................................................................................................................... 62 PARTE 11 Cómo resolver un problema con BCBSTX ..................................................................................................................... 64 PARTE 12 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios ...................................................................................................... 70 PARTE 13 Otros datos que quizá necesite saber .............................................................................................................................. 72 PARTE 14 Sus derechos y obligaciones de atención médica ............................................................................................... 78 PARTE 15 Área de servicio de BCBSTX ....................................................................................................................................................... 84 PARTE 16 Definiciones ............................................................................................................................................................................................... 86 PARTE 17 Guía de consulta rápida de beneficios ............................................................................................................................ 90 PARTE 18 Servicios cubiertos por CHIP ..................................................................................................................................................... 97 Í N D IC E 1 Parte 1 Cómo usar este manual Este Manual para miembros del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) incluye una lista de los beneficios disponibles para usted y su hijo, y una lista de los beneficios que no están disponibles. Este manual le explica cómo funciona Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y qué servicios están cubiertos y cuáles no. Hemos dividido este manual en varias partes para que sea más fácil de usar. Puede leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar tiempo, le sugerimos lo siguiente: Lea primero las siguientes partes: • Medidas importantes que debe tomar • Cómo usar su plan de salud de BCBSTX • Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente: • Servicios cubiertos por BCBSTX • Servicios que no están cubiertos por BCBSTX Leer estas secciones también es importante: • Programas para ayudarlo a estar saludable • Otros datos que quizá necesite saber • Sus derechos y obligaciones de atención médica • Números de teléfono importantes • Servicios con valor agregado Información y números de teléfono importantes ¿Preguntas? Llame a nuestros números gratuitos www.bcbstx.com/medicaid 2 CÓ M O U S A R E S T E M A N UA L } Llame al número gratuito del Centro de Atención al Cliente (CCC) al 1-888-292-4480 si necesita ayuda con este manual. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. Este manual está disponible en CD de audio, texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que no sean el inglés. Si tiene preguntas, comuníquese con el número del CCC, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. (hora del centro). Si llama entre las 6:00 p. m. y las 7:00 a. m., o durante los fines de semana, con preguntas que no son urgentes, puede dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de llamadas. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. También puede llamar a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, si tiene preguntas sobre salud. Llame todo el día, todos los días al 1-877-351-8392. El uso de “usted” , “mi” o “yo” se aplica si usted es miembro de CHIP. El uso de “mi hijo” se aplica si su hijo es miembro de CHIP o un recién nacido inscrito en CHIP Perinatal. Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX. 1-888-292-4480 Centro de Atención al Cliente (CCC) de BCBSTX 1-888-292-4485 L ínea TTY del CCC (línea para miembros con impedimentos auditivos o del habla) 1-877-375-9097 Coordinadores de recursos comunitarios (CRC) 1-877-351-8392 N urseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas Parte 1 Información y números de teléfono importantes 2-1-1 Texas....................................................................................................................................................................................................................................................... 211 Información y línea de remisiones para los servicios del estado de Texas: alimentos, vivienda, servicios para la tercera edad, atención médica, cupones de alimentos, Medicaid y CHIP. Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas........................................................................ 1-877-351-8392 TTY .................................................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-368-4424 Centro de Atención al Cliente (CCC) de BCBSTX.............................................................................................................. 1-888-292-4480 Horario: de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. (hora del centro). Después del horario de atención y los fines de semana, los usuarios de TTY pueden llamar al Servicio Texas Relay a los números que aparecen a continuación. La ayuda está disponible en inglés y en español. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 911. Línea TTY del CCC................................................................................................................................................................................................................... 1-888-292-4485 Coordinadores de recursos comunitarios (CRC) de BCBSTX................................................................ 1-877-375-9097 Fax .................................................................................................................................................................................................................................................................... 1-512-349-4867 Línea de ayuda del programa CHIP............................................................................................................................................................ 1-800-647-6558 Davis Vision....................................................................................................................................................................................................................................................... 1-888-588-4825 TTY .................................................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-523-2847 DentaQuest................................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-516-0165 Emergencias: Llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias............................................. 911 Programa Future Moms...................................................................................................................................................................................................... 1-866-670-7556 MCNA Dental.............................................................................................................................................................................................................................................. 1-800-494-6262 Magellan Health Services (salud del comportamiento y abuso de sustancias)............. 1-800-327-7390 Línea abierta las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En caso de emergencia, llame al 911. TTY .................................................................................................................................................................................................................................................................... 1-800-735-2988 Maximus, representante de inscripciones....................................................... 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW) Centro Nacional de Control de Toxicología............................................................................................................................... 1-800-222-1222 Las llamadas se derivan a la oficina más cercana. Servicios de transporte que no es de emergencia..................................................................................................... 1-888-292-4480 Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) Línea de ayuda y remisiones para servicios de salud familiar........................................................... 1-800-422-2956 Servicio de asistencia del registro de vacunas de Texas............................................................................... 1-800-348-9158 División de inmunizaciones................................................................................................................................................................................ 1-800-252-9152 Servicio de Relay de Texas o 711................................................................................................................................................................................ 1-800-735 2989 Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)................................................................................................................................... 1-800-942-3678 Las líneas TTY son solo para miembros con problemas de habla o audición. N Ú M E R O S D E T E L É F O N O I M P O R TA N T E S 3 Parte Part 32 Medidas importantes que debe tomar Para nosotros, usted es importante. Queremos brindarle ayuda para que reciba la atención médica que necesita. Gracias por elegir BCBSTX. Este programa está disponible para usted o su hijo por los siguientes motivos: • Reúne los requisitos de elegibilidad según el tamaño y los ingresos de su familia • No es elegible para Medicaid • Tiene la ciudadanía de los Estados Unidos o es inmigrante calificado 4 M E D I D A S I M P O R TA N T E S Q U E D E B E TO M A R Parte 2 Medidas importantes que debe tomar • Tenga la tarjeta de identificación (ID) de BCBSTX de su hijo a mano todo el tiempo. Preséntela cada vez que su hijo necesite recibir servicios de atención médica. No deje que otra persona use su tarjeta. • Verifique que el médico que figura en su tarjeta de identificación sea el que usted desea. En la tarjeta de identificación de su hijo figura su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es su proveedor principal para la atención médica. Si desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes. • Programe un examen de salud inicial con su PCP de inmediato. Usted o su hijo deben visitar a un médico dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX. Su médico le dirá cuándo su hijo debe realizarse el control de niños sanos. BCBSTX le enviará recordatorios al respecto. Los recién nacidos deben visitar al médico dentro de los 14 días posteriores al nacimiento. En el primer examen, el PCP podrá conocer las necesidades de atención médica del paciente para ayudarlo a mantenerse saludable. • Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, salvo que se trate de una emergencia. En el consultorio del médico de su hijo, lo ayudarán a programar una cita para recibir atención. Si necesita transporte de ida y vuelta para visitas médicas, llame al número de transporte que no es de emergencia. Si tiene impedimentos auditivos, puede comunicarse con la línea TTY. • Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX. • Si tiene un problema médico o una pregunta sobre salud que no requiere que sea atendido de emergencia, puede llamar a Nurseline. Esta es la línea de enfermería disponible las 24 horas. El servicio es gratuito y podrán ayudarlo. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación de BCBSTX. El enfermero le solicitará el número de la tarjeta. Podrán brindarle ayuda para recibir la atención que necesita. M E D I D A S I M P O R TA N T E S Q U E D E B E TO M A R 5 Parte 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX La tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo tiene la siguiente información importante: • El nombre de su hijo • El número de identificación de miembro de BCBSTX de su hijo • El nombre y la dirección de reclamaciones de BCBSTX para que los proveedores presenten reclamaciones • El número gratuito del Centro de Atención al Cliente (CCC) y la línea TTY de BCBSTX para que pueda llamarnos • La fecha en que su hijo se inscribió en BCBSTX (fecha de entrada en vigor) • El nombre y el número de teléfono del proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo • La información sobre copagos de su hijo (si debe pagar un copago) • Qué hacer en caso de emergencia • El número gratuito del CCC para realizar preguntas relacionadas con drogas • Instrucciones para recibir ayuda en español • El número de teléfono de Nurseline, la línea de ayuda de enfermería gratuita disponible las 24 horas del día • Los números de teléfono de los servicios de la visión, servicios de salud del comportamiento (salud mental) y por abuso de sustancias • Las iniciales del Departamento de Seguros de Texas (TDI) 6 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X Parte 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX Presente su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo al médico, en el hospital u otro proveedor para recibir servicios de atención médica. A continuación, encontrará ejemplos de tarjetas de identificación: TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE CHIP PERINATAL (MÁS DEL 185 % DEL NIVEL DE POBREZA FEDERAL [FPL]) TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE CHIP PERINATAL (MENOS DEL 185 % DEL NIVEL DE POBREZA FEDERAL [FPL]) TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE CHIP PERINATAL (RECIÉN NACIDOS) CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 7 Parte 3 CÓMO USAR SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX O LA DE SU HIJO Usted o su hijo recibirán una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX en los siguientes casos: • Si cambia su PCP o el de su hijo. • Si cambia el número de teléfono o la dirección de su PCP o el de su hijo. • Si usted o su hijo pierden la tarjeta de identificación. Si usted o su hijo necesitan una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX, llame a nuestra línea del CCC. Si no recibió su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo, llame al CCC al número que aparece a continuación. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo en caso de que surja una emergencia. Solo la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta recibirá los servicios que corresponden al número de tarjeta de identificación de BCBSTX. Usted o su hijo podrían perder la cobertura del plan de CHIP si permite que otra persona use su tarjeta o la de su hijo. Cómo reemplazar su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo si la pierde: Si pierde su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo, comuníquese con el CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. CÓMO ELEGIR UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA ¿Qué es un proveedor de atención primaria? Un PCP es su proveedor de atención médica principal o el de su hijo. Su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo tienen el número de teléfono y el nombre del PCP que usted eligió o del PCP que le asignaron a usted o a su hijo si no eligió uno. Puede cambiar de PCP si lo desea. El PCP puede ser uno de los siguientes profesionales: • Un pediatra • Un médico general o de familia • Un internista • Un obstetra/ginecólogo* ¿Puedo elegir una clínica como PCP? Las clínicas, como los centros de salud habilitados federalmente (FQHC) y las clínicas rurales de salud, también pueden ser PCP. Nuestro Directorio de proveedores contiene los PCP que trabajan con BCBSTX. Incluye las direcciones, los números de teléfono y los horarios de atención de los proveedores. *Las miembros de CHIP Perinatal no reciben atención de un PCP, sino de un obstetra/ginecólogo. 8 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X Cómo usar su plan de salud de BCBSTX DIRECTORIO DE PROVEEDORES Use el Directorio de proveedores para lo siguiente: • Elegir un PCP para su hijo. Busque en “Family Practice” (Medicina familiar), “Pediatrics” (Pediatría), “General Practice” (Medicina general) o “FQHC” (Centros de salud habilitados federalmente). • Elegir un PCP para una miembro que está embarazada. Busque en “Family Practice” (Medicina familiar), “Obstetrics and Gynecology” (Obstetricia y ginecología), “General Practice” (Medicina general) o “FQHC” (Centros de salud habilitados federalmente). Es importante encontrar el PCP adecuado para su hijo. Al elegir un PCP, es posible que surjan algunas preguntas: • ¿El PCP es hombre o mujer? • ¿Qué idioma habla el PCP? • ¿El consultorio abre los fines de semana? • ¿El PCP acepta nuevos pacientes? Esta información también figura en el Directorio de proveedores y en Provider Finder®, en el sitio web. Como miembro de BCBSTX, recibirá un directorio nuevo si lo pide. Si necesita un Directorio de proveedores o ayuda para elegir un PCP adecuado para su hijo, llame al CCC al 1-888-292-4480 o visite nuestro sitio web en www.bcbstx.com/medicaid. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. Si desea más información acerca de un PCP o un especialista, como la especialidad, la facultad de medicina, la residencia o la certificación de la junta médica, visite los siguientes sitios web: • Asociación Médica Americana: 1-800-621-8335 www.ama-assn.org • AIM DocFinder: www.docboard.org/docfinder.html • Junta Médica de Texas: http://www.tmb.state.tx.us PLANES DE INCENTIVO PARA MÉDICOS Con los planes de incentivo para médicos, los proveedores reciben recompensas por los tratamientos que reducen o limitan los servicios de las personas cubiertas por CHIP. En este momento, BCBSTX no tiene un plan de incentivo para médicos. CÓMO CAMBIAR SU PCP O EL DE SU HIJO ¿Cómo puedo cambiar mi PCP o el PCP de mi hijo? Si desea hacerlo, llame al número de nuestro CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. Queremos que esté conforme con su PCP. En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, este podrá llegar a conocer las necesidades de salud y los antecedentes de su hijo. CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 9 Parte 3 ¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo? No hay límite. Puede cambiar su PCP o el de su hijo todas las veces que desee. Para hacerlo, llámenos al número gratuito 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485.También puede pedir el cambio de su PCP o el de su hijo por escrito: Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 684249 Austin, Texas 78768 Debe elegir un médico que reciba nuevos pacientes. Podemos ayudarla a encontrar uno. • Si elige un PCP que no está recibiendo nuevos pacientes, le brindaremos asistencia para encontrar otro. • Tenga en cuenta que si cambia su PCP o el de su hijo con frecuencia, la atención médica quizá no sea tan buena. • Si elige cambiar de PCP, pida que envíen sus registros médicos o los de su hijo al nuevo PCP. ¿Cuándo entra en vigor el cambio de mi PCP o el de mi hijo? •En la fecha en que se realiza el cambio. Puede programar una cita ese mismo día. •En cinco a siete días recibirá una nueva tarjeta de identificación. Allí aparecerá el nombre de su nuevo PCP o el de su hijo y la información de contacto. 10 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X Si no cumplo con mis obligaciones, ¿puede mi PCP cambiarme a mí o a mi hijo a otro PCP? Es posible que BCBSTX o su PCP o el de su hijo le pidan que cambie de PCP en los siguientes casos: • BCBSTX ya no trabaja con el PCP de su hijo. • En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no asiste a ellas. • Suele llegar tarde a las citas. • Usted o su hijo se comportan de forma grosera o irrespetuosa, o causan problemas en el consultorio del PCP. ¿Pueden negarme el pedido de cambio de PCP por algún motivo? El pedido de cambio de PCP, ya sea el suyo o el de su hijo, puede ser rechazado si el PCP que usted desea no acepta nuevos pacientes. ¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que no es mi PCP o el de mi hijo? Si decide visitar a un médico que no es su PCP ni el de su hijo, debe comunicarse primero con nosotros. Haremos lo posible para que sea su nuevo PCP o el de su hijo. Si consulta a un médico que no es su PCP ni el de su hijo sin obtener primero la aprobación de BCBSTX, es posible que tenga que pagar los servicios que reciba. Cómo usar su plan de salud de BCBSTX Deberá programar la primera visita de atención prenatal de la siguiente manera: • Dentro de los 14 días calendario después de haber llamado, si usted o su hija están en los primeros 3 meses de embarazo. • Dentro de los 7 días calendario después de haber llamado, si usted o su hija están en los segundos 3 meses de embarazo. • Dentro de los 5 días calendario después de haber llamado, si usted o su hija están en los últimos 3 meses de embarazo. Llame a su obstetra/ginecólogo o al de su hija y pídale una cita dentro de los cinco días hábiles o, si tiene una emergencia, de inmediato. También debe llamar a su obstetra/ginecólogo o al de su hija si cree que tiene una afección de alto riesgo relacionada con el embarazo. ATENCIÓN DEL EMBARAZO ¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas? Si usted o su hija están embarazadas, no están obligadas a visitar a su PCP para que apruebe la atención del embarazo. Sin embargo, usted o su hija deberán llamarnos para asegurarse de que el obstetra/ginecólogo y el centro de maternidad o el hospital donde darán a luz sean parte de la red de BCBSTX. ¿A quién debo llamar? Llame al CCC al 1-888-292-4480 en cuanto se entere de que usted o su hija están embarazadas. Podemos informarles sobre los servicios con valor agregado que prestamos a las embarazadas. Como usted o su hija están embarazadas, es posible que reúnan los requisitos para Medicaid. Usted o su hija deben solicitar cobertura en Medicaid. Si son elegibles, usted o su hija no serán elegibles para CHIP y se anulará su inscripción en CHIP una vez que se haya inscrito en Medicaid. Si usted o su hija no son elegibles para Medicaid, es posible que sean elegibles para CHIP Perinatal. La cobertura de Medicaid se coordinará para que no se interrumpa la cobertura de atención médica que recibe. Si no nos enteramos del embarazo del miembro hasta el momento del parto, CHIP cubrirá el parto. Al nacer, el bebé será inscrito automáticamente en el plan CHIP de la madre. Para reinscribir y mantener la elegibilidad del bebé, se tiene en cuenta el mismo plazo que para la madre. El miembro está cubierto hasta la fecha en que termina la cobertura o hasta que haya transcurrido un mes completo a partir del nacimiento del bebé, si la fecha es posterior. La cobertura de CHIP Perinatal termina cuando finaliza el mes del nacimiento del bebé. CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 11 Parte 3 CÓMO INSCRIBIR A UN RECIÉN NACIDO Y A UNA MAMÁ EN LOS SERVICIOS Llame al CCC, al 1-888-292-4480, en cuanto se entere del embarazo de su hija. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. La inscribiremos en un programa prenatal. Así, su hija podrá aprender a cuidarse durante el embarazo. Llame también a su trabajador social de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) para informar que usted o su hija están embarazadas. La mayoría de los recién nacidos son elegibles para Medicaid. La elegibilidad se debe determinar antes de la inscripción. Si es elegible, el bebé tendrá cobertura desde el comienzo del mes del nacimiento hasta el siguiente período de inscripción. Si todavía no nos llamó para elegir un PCP para el bebé de su hija, podrá hacerlo después de que nazca el bebé. Llame al número del CCC al 1-888-292-4480 para elegir el PCP del bebé. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. La madre del recién nacido puede cambiar el plan de salud de su hijo. Este cambio debe realizarse dentro de los primeros 90 días después del nacimiento del bebé. Para ello, llame al representante de inscripciones de CHIP al 1-800-647-6558 o al 1-877-543-7669. 12 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X ¿Cómo elijo un PCP para mi bebé? ¿A quién debo llamar? Puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para su bebé antes de su nacimiento. También puede hacerlo después de que nazca. Llame al número gratuito del CCC para elegir el PCP de su bebé. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. ¿Qué información necesito? Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y su número de identificación de miembro. El número de identificación de miembro aparece en su tarjeta de identificación de miembro de BCBSTX. Cómo usar su plan de salud de BCBSTX CÓMO CONSEGUIR UNA CITA CON EL MÉDICO DE SU HIJO Llame al PCP de su hijo para coordinar una cita. Dígale que su hijo es miembro de BCBSTX. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. Es posible que le pregunten el número de identificación que aparece en ella. Si necesita un traslado a su cita, llame al coordinador de recursos comunitarios (CRC) para programarlo. ¿Qué debo llevar a la cita con mi médico o el de mi hijo? Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo a la cita con el médico. Sea puntual para las citas. Llame al consultorio del médico lo antes posible en los siguientes casos: • Si llegará tarde a la cita. • Si no puede ir a la cita de su hijo. This will shorten everyone’s time in the waiting room. The PCP may not be able to see your child if you are late. ¿Cómo recibo atención médica cuando está cerrado el consultorio de mi PCP o el de mi hijo? Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, a menos que sea una emergencia. Puede llamar al consultorio del PCP las 24 horas del día al número que aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. Si lo hace después del horario de atención, deje su nombre y número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. El PCP de su hijo o un médico de guardia se comunicarán con usted dentro de los 30 minutos de realizar la llamada. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar al número gratuito de Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. EXAMEN DE SALUD INICIAL El primer encuentro con el nuevo PCP de su hijo es importante. Durante la visita, podrán conocerse y hablar sobre la salud de su hijo. Esto es lo que hará el médico: • Reunir información sobre su hijo y hablar sobre su salud. • Brindarle ayuda para comprender las necesidades médicas de su hijo. • Enseñarle maneras de mejorar la salud de su hijo o de que se mantenga saludable. Les pedimos a quienes se hayan inscrito recientemente en el plan que visiten a su PCP lo antes posible. A más tardar 90 días después de haberse inscrito en BCBSTX. Comuníquese con el PCP de su hijo para conseguir una cita hoy mismo. Los recién nacidos deben ir por lo menos seis veces al médico en los primeros 15 meses de vida. ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA ¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? La atención de rutina es la atención regular que su hijo recibe de su PCP para ayudarlo a mantenerse saludable. Esta atención incluye exámenes preventivos. Usted puede comunicarse con el PCP de su hijo para conseguir una cita de atención de rutina. Su hijo debe poder visitar a su PCP dentro de los 14 días de la fecha en que llama para coordinar la cita. ATENCIÓN MÉDICA URGENTE ¿Qué es la atención médica urgente? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? Una afección médica urgente no es una emergencia, pero requiere atención médica dentro de las 24 horas. Cuando llama para recibir atención urgente, puede esperar que le brinden atención dentro de las 24 horas. CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 13 Parte 3 Llame al PCP de su hijo si el niño tiene una afección médica urgente. Si no puede comunicarse con el PCP de su hijo: • Llámenos al 1-888-292-4480, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene impedimentos auditivos, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. • Llame a Nurseline, la línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. ATENCIÓN ESPECIALIZADA ¿Qué sucede si mi hijo o yo necesitamos visitar a un médico especial (especialista)? Si su hijo necesita consultar a un especialista, es posible que el PCP de su hijo lo remita a uno para que le brinde atención o tratamiento. • El personal del consultorio del PCP puede ayudarlo a conseguir una cita. • Comparta con el PCP y el especialista toda la información que recuerde sobre la salud de su hijo, para que ambos puedan decidir qué es lo mejor para el niño. • El PCP de su hijo lo ayudará a elegir un especialista. El especialista le brindará a su hijo la atención que necesita. • El PCP de su hijo debe enviar una aprobación al especialista antes de que se brinden los servicios. • Un especialista puede brindarle tratamiento a su hijo por el tiempo que considere necesario. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención de un especialista? Recibirá la remisión de su hijo dentro de los 30 días de la solicitud. ¿A quién llamo si mi hijo o yo tenemos necesidades especiales de atención médica y necesitamos que alguien nos ayude? Llámenos al número del CCC al 1-888-292-4480 y le brindaremos ayuda para acceder a la atención que su hijo necesita. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Nuestros enfermeros trabajarán con su PCP. El objetivo es asegurarse de que las personas con necesidades especiales de atención médica tengan acceso a los especialistas adecuados según su afección y a las necesidades identificadas. Esto incluye una remisión permanente a un especialista, o un especialista como su PCP, de ser necesario. 14 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X Cómo usar su plan de salud de BCBSTX AUTORIZACIÓN PREVIA (Se necesita nuestra aprobación con anticipación) Para que tengan cobertura, el PCP de su hijo debe conseguir la aprobación de BCBSTX para algunos servicios. Esto significa que tanto BCBSTX como su PCP (o especialista) aceptan que los servicios son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que un servicio es razonablemente necesario para lo siguiente: • Proteger la vida. • Evitar que su hijo sufra una enfermedad o una discapacidad graves. • Reducir el dolor agudo a través del diagnóstico o del tratamiento de una enfermedad o lesión. Consulte la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX para conocer los límites que tienen los servicios. El PCP de su hijo puede brindarle más información al respecto. Es posible que le preguntemos al PCP de su hijo por qué necesita atención especial. Podemos no aprobar el servicio que su PCP o el de su hijo piden. Les enviaremos a usted y al PCP de su hijo una carta en la que se describe el motivo por el cual no cubriremos el servicio. También les informará cómo apelar nuestra decisión. Usted o el PCP de su hijo pueden llamar a nuestro CCC al 1-888-292-4480. También pueden escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 684249 Austin, Texas 78768 ¿Qué es una remisión? Si el PCP le da una remisión, significa que lo envía a otro proveedor para que le brinde servicios de atención médica. ¿Qué servicios no necesitan remisión? Hay varios tipos de atención que no necesitan una aprobación del PCP de su hijo: • Servicios de obstetricia/ginecología (debe elegir médicos de la red de BCBSTX). • Servicios de planificación familiar (las píldoras para el control de la natalidad no están cubiertas, a menos que sean necesarias por una afección médica). • Atención de emergencia. • Atención de salud del comportamiento para pacientes externos, como servicios de salud mental y por dependencia de las drogas o del alcohol. Debe elegir médicos que pertenezcan a la red de Magellan Health Services. • Servicios de la visión. Su hijo no necesita la aprobación de BCBSTX para visitar a un proveedor de Davis Vision. Para encontrar un proveedor para la atención de los ojos en su área, llame a Davis Vision, al 1-888-588-4825. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de Davis Vision al 1-800-523-2847. Cómo conseguir una segunda opinión médica Quizá tenga dudas respecto de la atención que el médico de su hijo dice que el niño necesita. Tal vez desee una segunda opinión para lo siguiente: • Diagnosticar una enfermedad. • Asegurarse de que el plan de tratamiento es el adecuado para su hijo. Debe hablar con el médico de su hijo si desea una segunda opinión. El médico de su hijo le recomendará que visite a un médico con las siguientes características: • También trabaja con BCBSTX. • Es el mismo tipo de médico que su hijo visitó antes. Su hijo verá a un médico que no tiene contrato con BCBSTX si no hay otros médicos disponibles que sean parte de BCBSTX. Puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480, si necesita ayuda para conseguir una segunda opinión. También puede llamar a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. Hablará con enfermeros que pueden informarle sobre las segundas opiniones. CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 15 Parte 3 Si rechazan su solicitud de una segunda opinión, puede apelar. Consulte la Parte 11: Cómo resolver un problema con BCBSTX para presentar una queja. Cómo renovar la cobertura Es importante que renueve la cobertura de CHIP/Medicaid de su hijo a tiempo. De lo contrario, la cobertura podría finalizar. Por lo menos dos meses antes de que esté por terminar la cobertura de su hijo, usted recibirá un paquete de renovación por correo. En el paquete encontrará un formulario de solicitud. Parte del formulario ya ha sido completado por usted. Puede renovar la cobertura de CHIP de tres maneras: 1. Por Internet: en www.chipmedicaid.org 2. Por correo: debe enviar la solicitud completada. También debe enviar una copia de por lo menos un talón del pago de nómina u otra constancia que muestre los ingresos y gastos de cada miembro de la familia. 3. Por fax: debe enviar la solicitud completa al 1-877-542-5951. Más allá de la forma en que renueve la cobertura, también debe pagar su tarifa de inscripción. Puede pagarla con cheque o giro postal. Envíenos la tarifa de inscripción por correo a la siguiente dirección: CHIP P.O. Box 660287 Dallas, Texas 75266-9792 También puede pagar la tarifa de inscripción con tarjeta de crédito. Para ello, llame al 1-877-543-7669. 16 CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X ¿QUÉ DEBO HACER SI ME MUDO? En cuanto tenga su nueva dirección, infórmela a la oficina de beneficios local de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y al Centro de Atención al Cliente (CCC) de BCBSTX al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Debe llamar a BCBSTX antes de recibir servicios del programa CHIP en su nueva área, a menos que sean servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención de BCBSTX hasta que la HHSC cambie su dirección. Debe llamarnos antes de que usted o su hijo reciban cualquier tipo de cobertura de servicios en su nueva área, a menos que sea una emergencia. Seguirá recibiendo beneficios a través de BCBSTX hasta que cambie su dirección, a menos que se haya mudado fuera del área de servicio de BCBSTX. Le brindaremos ayuda para encontrar médicos cerca de su nuevo hogar hasta que elija un plan local. Si tiene preguntas, llámenos al número gratuito del CCC, 1-888-292-4480, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. También puede llamar al número gratuito de Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. Esta línea está disponible los siete días de la semana. Si tiene una pregunta que no es urgente después del horario de atención o durante el fin de semana, puede dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de llamadas. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Lo llamaremos al siguiente día hábil. Cómo usar su plan de salud de BCBSTX ¿Qué pasa si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quién debo llamar? Está permitido cambiar de planes de salud como se explica a continuación. • Por cualquier motivo, dentro de los 90 días de inscripción en CHIP y una sola vez desde ese momento en adelante. • Con justificación, en cualquier momento. • Si se muda a otra área de prestación de servicio. • Durante el período de reinscripción anual en CHIP. Para más información, llame al número gratuito de CHIP al 1-800-647-6558. Para miembros del Programa CHIP Perinatal Atención: Si usted cumple con determinados requisitos relacionados con los ingresos, su bebé pasará a Medicaid y tendrá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su nacimiento. Su bebé seguirá recibiendo servicios a través del programa CHIP si usted cumple con los requisitos de CHIP Perinatal. Su bebé tendrá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud. Esta cobertura comienza con el mes de inscripción como bebé por nacer. Una vez que eligió el plan de salud para su futuro hijo, no puede cambiar de plan hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal para su hijo. La cobertura de 12 meses de CHIP Perinatal comienza cuando se inscribe a su futuro hijo en CHIP Perinatal y continúa hasta después del nacimiento. Si sus hijos están cubiertos por CHIP, sus planes de salud pueden cambiar una vez que se apruebe su cobertura de CHIP Perinatal. Cuando un miembro de la familia recibe la aprobación para la cobertura de CHIP Perinatal y elige un plan de salud perinatal, todos los niños de la familia que están inscritos en CHIP deben inscribirse en el plan de salud que brinda servicios de CHIP Perinatal. ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Los niños deben permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el período de inscripción del miembro en CHIP Perinatal o hasta que termine el período de inscripción de los otros niños, lo que suceda después. En ese momento, puede elegir un plan de salud distinto para los niños. Puede pedir el cambio de planes de salud como se explica a continuación: • Por cualquier motivo dentro de los 90 días de la inscripción en CHIP Perinatal. • Si el miembro se muda a otra área de prestación de servicio. • Con justificación, en cualquier momento. ¿A quién llamo para cambiar de plan de salud? Para obtener más información, llame al número gratuito del representante de inscripciones de CHIP al 1-800-647-6558. Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP y no elige un plan dentro de los 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC elegirá un plan de salud para su hijo por nacer. Luego le enviará información sobre ese plan. Si no le gusta el plan que eligió la HHSC, tendrá 90 días para elegir otro plan de salud. CÓ M O U S A R S U P L A N D E S A LU D D E B C B S T X 17 Parte 4 Servicios cubiertos por BCBSTX ¿Qué beneficios me brinda CHIP? Lea esta sección si desea consultar la lista de los tipos de atención que cubre su plan de salud. 18 S ervicios cubiertos por B C B S T X Parte 4 Servicios cubiertos por BCBSTX Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros de CHIP Perinatal y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal deben cumplir con la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Un miembro de CHIP Perinatal es un hijo que aún no ha nacido. ¿Qué significa “médicamente necesario”? “Médicamente necesario” significa lo siguiente: 1. S ervicios médicos con las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un miembro o ponen en riesgo su vida. b.Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención para el tratamiento de las afecciones de un miembro. c. Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente. d.Se brindan de acuerdo con los diagnósticos del paciente. e.No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia. f. No son experimentales ni están en investigación. g.No se ofrecen principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor. 2. Servicios de salud del comportamiento con las siguientes características: a.Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia de los químicos, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de ese trastorno. b.Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente relacionados con la práctica de la atención de salud del comportamiento. c. Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad. d.Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad. e.No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental del miembro o la calidad de la atención recibida. f. No son experimentales ni están en investigación. g.No se ofrecen principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 19 Parte 4 ¿Qué beneficios me brinda CHIP? Lea esta sección si desea consultar la lista de los tipos de atención que cubre su plan de salud. ¿Cómo recibimos mi hijo o yo estos servicios? Su hijo puede recibir estos servicios si visita a su PCP. Para que los paguemos, algunos de estos servicios necesitan nuestra aprobación y la de su PCP. ¿Qué beneficios no están cubiertos? Usted deberá pagar la atención o los servicios que no enumeramos aquí o que no son médicamente necesarios. Solo pagaremos los servicios cubiertos. Para saber qué no está cubierto, lea la Parte 6: Servicios que no están cubiertos por BCBSTX. Llame al Centro de Atención al Cliente (CCC) al 1-888-292-4480 si tiene dudas acerca de lo que está cubierto. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal? Lea esta sección si desea consultar la lista de los tipos de atención que cubre su plan de salud. ¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal para mi bebé por nacer? Lea esta sección si desea consultar la lista de los tipos de atención que cubre su plan de salud. También puede consultar el resumen de beneficios de la Parte 17: Guía de consulta rápida de beneficios. ¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca? Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea de Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su familia determinarán qué programa cubrirá a su bebé. 20 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X ¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP Perinatal no cubre? Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente. Ayudaremos a que reciba los servicios que necesita por parte de recursos comunitarios. Estos servicios serán gratuitos o tendrán una escala de tarifas ajustables. SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR ABUSO DE SUSTANCIAS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] ¿Cómo recibo ayuda si mi hijo o yo tenemos problemas de salud del comportamiento (mental) o con las drogas? ¿Necesito una remisión? Magellan Health Services (Magellan) debe aprobar toda la atención de hospital que recibe su hijo. No necesita una remisión del PCP de su hijo para recibir ayuda por problemas de salud mental o por abuso de sustancias cuando no está en el hospital. Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o Provider Finder en nuestro sitio web. Si necesita un directorio, llame al CCC al 1-888-292-4480. También puede encontrar un proveedor de salud mental llamando a Magellan, al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de Magellan al 1-800-735-2988. Estos proveedores pueden ayudar a miembros con los siguientes trastornos: • Trastornos mentales • Trastornos emocionales • Trastornos por dependencia de los químicos Su hijo puede visitar a cualquier proveedor de Magellan para recibir tratamiento cuando no está en un hospital. No necesita una remisión del PCP de su hijo. Para recibir más información sobre cómo prevenir el suicidio, llame a Magellan, al 1-800-327-7390. Servicios cubiertos por BCBSTX SERVICIOS DE TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES INTERNOS Brindamos cobertura para servicios de salud mental y por abuso de sustancias para pacientes internos y externos. Algunas veces, las personas con problemas de salud mental o abuso de sustancias necesitan atención las 24 horas del día en un hospital o en un lugar similar al hogar. Los servicios pueden incluir lo siguiente: • Medicamentos • Asesoramiento • Trabajo con otros familiares BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Magellan necesita la aprobación de un médico para brindar tratamiento por abuso de drogas/alcohol o tratamiento psiquiátrico para pacientes internos. Esta atención se debe brindar en un centro de atención aguda o en un hospital psiquiátrico. Para conseguir la aprobación, llame a Magellan, al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-800-735-2988. Estos son los servicios cubiertos: • Servicios psiquiátricos para pacientes internos Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes internos son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según se establece en los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado al tribunal que tiene el poder para decidir. • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas • Desintoxicación • Estabilización de crisis • Un programa residencial de rehabilitación las 24 horas o un programa similar • Tratamiento de rehabilitación diurno • El tratamiento por abuso de sustancias puede usarse para lo siguiente: - Parte de la estadía en hospital - Rehabilitación intensiva para pacientes externos El beneficio de salud mental para pacientes internos puede usarse para lo siguiente: • Tratamiento residencial • Otros servicios planeados y estructurados que se extiendan por 24 horas SERVICIOS DE TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES EXTERNOS Algunos miembros no necesitan quedarse en un hospital y pueden recibir tratamiento en el consultorio del proveedor. Estas visitas para pacientes externos se pueden usar para tratar problemas de salud mental o por abuso de sustancias o alcohol. Necesitará una remisión de Magellan. No necesita una remisión del PCP de su hijo. BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Llame a Magellan, al 1-800-327-7390. Estos son los servicios cubiertos: • Las visitas que se llevan a cabo en lugares de la comunidad: - En casas o colegios - En un lugar manejado por el estado • Servicios de salud mental para pacientes externos • Servicios por abuso de sustancias para pacientes externos S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 21 Parte 4 • Servicios psiquiátricos: Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes externos son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según se establece en los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado al tribunal que tiene el poder para decidir. • Pruebas neuropsicológicas • Pruebas psicológicas • Desintoxicación • Estabilización de crisis • Atención de seguimiento en casos de dependencia de los químicos: - Cuya meta principal es evitar que una persona vuelva a consumir drogas - Para miembros que han terminado el tratamiento - Para familiares de miembros que han terminado el tratamiento • El servicio intensivo para pacientes externos es un servicio organizado y no residencial que brinda lo siguiente: - Terapia estructurada para un grupo o una persona - Servicios educativos - Capacitación para manejarse en la vida - Como mínimo 10 horas por semana, pero menos de 24 horas por día • Los servicios de tratamiento para pacientes externos son de una a dos horas semanales como mínimo y brindan lo siguiente: - Terapia estructurada para un grupo o una persona - Servicios educativos - Capacitación para manejarse en la vida • Servicios psiquiátricos 22 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X Servicios cubiertos por BCBSTX • Visitas por salud mental para pacientes externos • Si tienen el mismo costo que la visita para pacientes externos, las visitas se pueden usar para lo siguiente: -C apacitación de habilidades. -D esarrollo de habilidades educativas. - Tratamiento de rehabilitación diurno. • Los días como paciente interno se pueden usar para servicios subagudos para pacientes externos LOS BENEFICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS SE PUEDEN USAR PARA LO SIGUIENTE: • Capacitación de habilidades • Desarrollo de habilidades educativas • Tratamiento de rehabilitación diurno Las visitas por manejo de drogas no cuentan como visitas para pacientes externos. Su hijo puede visitar profesionales de salud mental calificados (QMHP) siempre que los servicios incluyan lo siguiente: • Capacitación de habilidades para grupos y una persona. • Educación para el paciente y la familia. • Servicios de crisis. Límites • Estos servicios necesitan la aprobación de Magellan. • Su hijo debe visitar a un proveedor de Magellan para recibir estos servicios. Llame a Magellan, al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos auditivos, puede comunicarse con la línea TTY de Magellan al 1-800-735-2988. Servicios cubiertos por BCBSTX ¿Cuáles de estos servicios pueden ser adecuados para mí? Queremos que su hijo reciba el mejor tratamiento. Usted o el PCP de su hijo pueden llamar a Magellan, al 1-800-327-7390, para elegir el mejor servicio para su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-800-735-2988. Usted puede elegir cualquier proveedor de salud mental de Magellan. No se necesita remisión del PCP de su hijo. Puede llamar al PCP de su hijo, a BCBSTX o a Magellan para recibir ayuda con los problemas de salud mental o drogas. Puede elegir un proveedor de salud mental o por abuso de sustancias que sea de la red de Magellan. Para obtener más información, llame al Centro de Atención al Cliente (CCC) de BCBSTX, al 1-888-292-4480, o a Magellan, al 1-800-327-7390. AVISO SOBRE EL NÚMERO GRATUITO ESPECIAL PARA PRESENTAR QUEJAS Este es un número especial para presentar una queja sobre un centro de tratamiento para la dependencia de los químicos o un hospital psiquiátrico privado. También se puede usar para quejas sobre un servicio psiquiátrico o un servicio para tratar la dependencia de los químicos en un hospital general. LLAME AL 1-800-832-9623 Su queja se derivará al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas. Ellos tienen control sobre el hospital o el centro de tratamiento para la dependencia de los químicos. Los servicios de emergencia por problemas de salud mental se brindan las 24 horas del día. Llame a las siguientes personas o proveedores: • El PCP de su hijo. • El proveedor de salud mental de su hijo. • Magellan al 1-800-327-7390. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (ER) si su hijo tiene una emergencia. Usted debe aprobar cualquier intercambio de información entre el PCP de su hijo y un proveedor de salud mental. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 23 Parte 4 SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. No necesita una remisión de un médico para servicios que son médicamente necesarios. Estas visitas se limitan a la subluxación de la columna vertebral (cuando los huesos están fuera de lugar). EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) Y SUMINISTROS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Estos artículos tienen las siguientes características: • Están cubiertos cuando son médicamente necesarios. • Se brindan para el uso en el hogar cuando son médicamente necesarios. BCBSTX debe aprobar la mayoría del DME por adelantado. El DME cubierto incluye lo siguiente: • Abrazaderas • Aparatos ortopédicos • Partes del cuerpo hechas por el hombre para reemplazar partes reales del cuerpo que falten. Se incluyen ojos, extremidades y aparatos de ortopedia • Anteojos, lentes de contacto y ojos hechos por el hombre usados para prevenir enfermedades graves de los ojos • Audífonos • Otros dispositivos de ayuda hechos por el hombre • Algunos suministros médicos descartables. Estos suministros incluyen fórmulas especiales que se piden para detectar problemas y para suplementos nutricionales. Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internos y externos. No se tienen en cuenta para el límite de 12 meses del DME. 24 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X El DME y los suministros no tendrán cobertura en los siguientes casos: • Cuando se usan solo para la comodidad o la higiene. • Cuando se usan para hacer ejercicio. • Cuando aún están siendo probados, son experimentales o están en investigación. • Cuando incluyen más de una pieza que tiene el mismo fin. • Cuando se usan para lograr que la habitación o la casa sean más cómodas. Esto incluye lo siguiente: -Aire acondicionado -Filtros de aire -Purificadores de aire -Equipos para hacer ejercicios -Centros de salud (spa) -Piscinas -Elevadores -Suministros para la higiene o para mejorar la apariencia Se aplica un límite de $20,000 por un período de 12 meses por el DME, las partes del cuerpo artificiales, los dispositivos y los suministros médicos descartables. (Los equipos y suministros para diabéticos no se cuentan para alcanzar este límite). SERVICIOS DE EMERGENCIA [Para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal] Todos los servicios de emergencia están cubiertos sin necesidad de una aprobación de BCBSTX. Consulte la Parte 16: Definiciones para saber qué es una emergencia. También se enterará de qué hacer si su hijo tiene una emergencia o necesita atención urgente. Llame al PCP de su hijo para que reciba atención de seguimiento dentro de los dos días posteriores a que le hayan brindado atención en una emergencia, o tan pronto como pueda. Servicios cubiertos por BCBSTX Los servicios de emergencia cubiertos se basan en la definición de emergencia según el criterio de una persona prudente. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Servicios de la sala de emergencias del hospital • Servicios auxiliares (pruebas de laboratorio, radiografías) • Servicios médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana brindados por proveedores de la red y fuera de la red • Pruebas médicas de detección • Servicios de estabilización • Acceso a hospitales o centros de trauma de nivel I y II. El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con el mismo nivel de atención para brindar servicios de emergencia • Transporte de emergencia por tierra, agua y aire ¿Cómo puedo obtener servicios dentales para mi hijo? Los servicios dentales que brinda el plan dental de CHIP de su hijo incluyen servicios que ayudan a evitar las caries y servicios para arreglar problemas dentales. Llame al plan dental de CHIP de su hijo para recibir más información sobre los servicios dentales que ofrece. Si no sabe cuál es el plan dental de CHIP de su hijo, llame al representante de inscripciones de CHIP al 1-877-543-7669 o al 1-800-647-6558. BCBSTX cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo recibe en un hospital. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia. ¿Los servicios dentales de emergencia están cubiertos? BCBSTX pagará algunos servicios dentales de emergencia brindados en un hospital, centro de atención urgente, centro de cirugía ambulatorio o en un ámbito de centro de cirugía ambulatorio. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Tratamiento de una dislocación de mandíbula • Tratamiento del daño traumático a los dientes o a sus estructuras de apoyo • Eliminación de quistes • Tratamiento de abscesos orales causados por los dientes o las encías • Tratamiento de anomalías del cráneo • Medicamentos para cualquiera de las afecciones mencionadas antes El plan médico de BCBSTX también cubre otros servicios dentales que su hijo recibe en un hospital, centro de atención urgente o en un ámbito de centro de cirugía ambulatorio. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia. ¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención dental de emergencia? Llame al dentista principal de su hijo durante el horario de atención para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si no sabe quién es el dentista principal de su hijo, llame a CHIP al 1-800-647-6558. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que haya cerrado el consultorio del dentista principal, llámenos al número gratuito del CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. BCBSTX ofrece servicios dentales limitados para mujeres embarazadas adultas. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 25 Parte 4 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] BCBSTX debe aprobar los servicios de atención médica domiciliaria por adelantado. Está cubierto el uso doméstico de algunos servicios médicamente necesarios. Estos son los servicios: • Infusión en el domicilio • Servicios de un asistente para servicios de salud en el hogar • Terapia respiratoria • Enfermería privada • Visitas de enfermeros especializados para atención médica domiciliaria • Visitas por servicios de enfermería privada • Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional suministradas en el hogar Límites • Los servicios de atención médica domiciliaria necesitan la aprobación de BCBSTX. Estos servicios no tienen como fin reemplazar al cuidador del hijo o brindarle alivio. • Las visitas de enfermeros especializados se realizan ocasionalmente. Estas visitas no tienen como fin brindar servicios de enfermería especializada las 24 horas. • Los servicios no reemplazan los servicios de centros de enfermería especializada o para pacientes internos brindados durante las 24 horas. SERVICIOS DE ATENCIÓN EN CENTROS PARA ENFERMOS TERMINALES [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] BCBSTX debe aprobar los servicios de atención en centros para enfermos terminales por adelantado. Quienes eligen recibir servicios en centros para enfermos terminales aceptan que no recibirán más tratamiento para curar su enfermedad terminal. Estos tratamientos pueden incluir lo siguiente: • Quimioterapia 26 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X • Radiación • Cirugía Esta elección puede cancelarse en cualquier momento. Los servicios incluyen el diagnóstico del centro y lo siguiente: • Hasta 120 días, cuando a una persona le quedan 6 meses de vida • Atención paliativa (atención para su comodidad) Servicios médicos o de apoyo para un niño al que le quedan seis meses de vida o menos, para brindarle comodidad en las últimas semanas y meses antes de su fallecimiento. El tratamiento para las afecciones que no están relacionadas con la afección que se trata en el centro para enfermos terminales no cambia. SERVICIOS DE HOSPITAL Su PCP puede enviarlo a cualquier hospital de BCBSTX. Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o Provider Finder en el sitio web de BCBSTX. Si necesita un directorio o ayuda para encontrar un hospital, llame al CCC. BCBSTX debe aprobar los servicios de hospital para pacientes internos por adelantado. En caso de emergencia, diríjase al hospital más cercano. Los servicios de hospital para pacientes internos que pueden recibir los miembros con cobertura de CHIP incluyen lo siguiente: • Servicios de médicos • Una habitación de hospital con dos o más camas • Cuidados de enfermería general • Cuidados en unidades especiales • Comidas y dietas especiales • Quirófano, sala de parto y de tratamientos especiales • Anestesia • Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas • Medicamentos que el hospital le da a su hijo durante su estadía, incluido el oxígeno Servicios cubiertos por BCBSTX • Sangre o productos de la sangre recibidos que tienen costo • Radiografías • Exámenes médicos • Exámenes con máquinas para detectar problemas • Terapia respiratoria • Servicios de rehabilitación y terapéuticos • Radioterapia • Quimioterapia • Acceso a hospitales o centros perinatales de nivel III. El DSHS debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con los mismos niveles de atención • Lugares dentro y fuera de la red para una madre y su bebé recién nacido. Se aplica un límite de 48 horas (dos días) en caso de parto vaginal y de 96 horas (cuatro días) en caso de cesárea • Los servicios de ortodoncia que se brindan antes y después de la cirugía para el tratamiento médicamente necesario de las anomalías del cráneo y de la cara que necesitan cirugía. Los servicios deben ser parte de un plan de tratamiento detallado con claridad. Estos servicios se pueden usar para tratar lo siguiente: - Labio leporino o paladar hendido. - Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento. - Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento. • Estos son los servicios para pacientes internos para mastectomía y reconstrucción de la mama: - Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. - Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr que ambas mamas se vean iguales (simétricas). - Tratamiento de problemas físicos causados por la mastectomía. - Tratamiento de linfedemas. • Servicios de médicos, de salud y de hospital relacionados con la atención dental. Las habitaciones privadas no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias. Para miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos que superen entre el 185 y el 200 % del nivel federal de pobreza (FPL), los beneficios se limitan a los cargos por servicios de profesionales y del centro. Además, estos servicios deben estar relacionados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento. Los servicios se limitan también al aborto espontáneo o al embarazo no viable. Los servicios incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento • Anestesia y su administración (componente técnico del centro) Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios relacionados directamente con el parto de un bebé por nacer. Se incluyen los servicios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable. Los servicios para pacientes internos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable son un beneficio cubierto. Para miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185 % del FPL, los cargos del centro no son un beneficio cubierto. Sin embargo, los servicios de profesionales relacionados con el trabajo de parto y el parto son un beneficio cubierto. Para los cargos del centro, el miembro puede recibir servicios de emergencia de Medicaid. Luego, los hospitales pueden enviar sus reclamaciones a la agencia estatal para conseguir el pago. No deben enviarlas a BCBSTX. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 27 Parte 4 Los servicios de hospital para pacientes internos que se les ofrecen a los miembros de CHIP Perinatal incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento • Anestesia y su administración Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios que se relacionan con el parto de un bebé por nacer. Se incluye el aborto espontáneo o el embarazo no viable (como el embarazo molar, el embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes internos son un beneficio cubierto en casos de aborto espontáneo o embarazo no viable. Estos son los servicios: • Procedimientos de dilatación y legrado (D&C) • Medicamentos adecuados administrados por su médico • Ultrasonidos • Examen de los tejidos hechos en muestras Los servicios de hospital para pacientes externos que se les ofrecen a los miembros de CHIP incluyen lo siguiente: Algunos servicios para pacientes externos necesitan aprobación por adelantado (aprobación previa). Los servicios de hospital para pacientes externos deben brindarse en los siguientes lugares: • Hospitales • Clínicas o centros de salud • Departamentos de emergencias de hospitales • Ámbitos de atención médica ambulatorios Estos son los servicios cubiertos: • Radiografías • Exámenes médicos • Exámenes con máquinas para detectar problemas • Servicios en centros de cirugía ambulatorios 28 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X • Medicamentos que el hospital le da a su hijo • Yesos, férulas y vendajes • Servicios de atención médica preventiva • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla • Diálisis renal • Servicios respiratorios • Radiación • Quimioterapia • Sangre o productos de la sangre • Servicios que tienen que ver con la atención dental. Por ejemplo, la anestesia cuando se da en un centro de cirugía ambulatorio con licencia • Servicios de hospital para pacientes externos para miembros de CHIP Perinatal • Algunos servicios para pacientes externos necesitan aprobación por adelantado (autorización previa). Los servicios para pacientes externos relacionados con el aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen lo siguiente: • Procedimientos de dilatación y legrado (D&C) • Medicamentos adecuados administrados por su médico • Ultrasonidos • Examen de los tejidos hechos en muestras • Amniocentesis • Cordocentesis • Transfusión fetal intrauterina (FIUT) • Orientación por ultrasonido para cordocentesis y FIUT. SERVICIOS DE LABORATORIO Estos son los servicios cubiertos: • Todos los servicios de laboratorio pedidos por el proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado • Exámenes para detectar cáncer del cuello del útero Servicios cubiertos por BCBSTX • Prueba para detectar anomalías o problemas en el feto Límites • Los servicios deben ser médicamente necesarios CONFIDENCIALIDAD DE MENORES Si una persona tiene entre 12 y 18 años, puede visitar a un médico sin el consentimiento de sus padres o tutores para los siguientes servicios: • Servicios relacionados con el embarazo • Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual (STD) y su tratamiento • Pruebas de VIH o sida • Tratamiento por abuso sexual • Tratamiento por abuso de drogas y alcohol • Atención de salud mental para pacientes externos en los siguientes casos: - Abuso físico y sexual - Cuando la persona se lastima a sí misma o a otros Se puede visitar a cualquier médico y dirigirse a cualquier clínica para obtener estos servicios. No se necesita aprobación de su PCP para recibirlos. Si necesita ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, debe llamar a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. El médico que visite puede informarles a sus padres si cree que es lo mejor para usted. No somos responsables de que los proveedores fuera de la red protejan la privacidad de los registros médicos. No necesita el consentimiento de un padre o tutor para hablar en forma confidencial con un médico sobre la necesidad de un servicio de planificación familiar de bajo costo. Lo mismo aplica a las remisiones. El médico debe garantizar su confidencialidad. El control de la natalidad para evitar el embarazo solamente no está cubierto. Debe existir un motivo médico. ATENCIÓN DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ATENCIÓN MIEMBROS: ¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de obstetricia/ginecología? ¿Tengo derecho a elegir un obstetra/ginecólogo? Usted tiene derecho a elegir un obstetra/ ginecólogo para usted o para su hija sin necesidad de conseguir una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP) o el de su hija. Un obstetra/ginecólogo puede brindarle lo siguiente: • Un examen preventivo para mujeres sanas todos los años • Atención relacionada con el embarazo • Atención para cualquier afección médica de mujeres • Remisión a un médico especial (especialista) que forme parte de la red BCBSTX permite que usted o su hija elijan el obstetra/ginecólogo que deseen. Pero este médico debe pertenecer a la misma red que su PCP o el de su hija. ¿Podemos mi hija o yo quedarnos con un obstetra/ginecólogo que no sea parte de BCBSTX? BCBSTX permite que usted y su hija elijan cualquier obstetra/ginecólogo que sea parte de la red. ¿Cuánto debo esperar para que mi hija o yo tengamos una cita después de llamar al obstetra/ginecólogo? Usted o su hija pueden tener una cita para recibir atención de rutina del embarazo dentro de las dos semanas de haber llamado a su obstetra/ginecólogo o al de su hija. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 29 Parte 4 ¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo? Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o Provider Finder en el sitio web de BCBSTX. Si necesita un directorio o ayuda para encontrar una farmacia, llame al CCC de BCBSTX, al 1-888-292-4480. Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ¿Necesitaré una remisión? Si no elige un obstetra/ginecólogo como PCP, tendrá acceso directo a los servicios de obstetricia/ginecología de la red sin necesidad de una remisión de su PCP. APARATOS ORTOPÉDICOS Y PRÓTESIS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] BCBSTX debe aprobar los aparatos ortopédicos y las prótesis por adelantado. Los aparatos ortopédicos y las prótesis incluyen lo siguiente: • Partes médicamente necesarias, como brazos y piernas hechas por el hombre, y las partes que se fijan a ellas. • Abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo cuando son médicamente necesarios. SERVICIOS DE PROVEEDORES (MÉDICOS) Estos incluyen los servicios que su hijo recibe cuando pasa la noche en el hospital, en un ámbito clínico o ambulatorio o en el consultorio del médico. Estos son los servicios cubiertos: • Exámenes de niños sanos y otros servicios de atención médica preventiva • Visitas al consultorio del médico • Radiografías • Exámenes médicos • Medicamentos administrados en el consultorio del médico • Inyecciones, pruebas o suero para la alergia • Servicios de cirugía para pacientes internos y externos: -C irujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos quirúrgicos y atención de seguimiento -A nestesia dada por un médico que no sea el cirujano o un enfermero registrado certificado como anestesiólogo (CRNA) - S egundas opiniones quirúrgicas -C irugía el mismo día que se la pide. En un hospital sin pasar la noche -P rocedimientos invasivos para encontrar problemas, como una endoscopia. • Servicios médicos brindados en hospitales • Servicios de doctores dentro y fuera de la red para una madre y su bebé recién nacido. Se aplica un límite de 48 horas (dos días) en caso de parto vaginal y de 96 horas (cuatro días) en caso de cesárea • Servicios brindados por un médico que son médicamente necesarios para dar apoyo a un dentista que ofrece servicios dentales a un miembro de CHIP. Estos servicios incluyen anestesia general o sedación intravenosa (IV) 30 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X Servicios cubiertos por BCBSTX ATENCIÓN DE EMBARAZO Y MATERNIDAD ¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas? ¿A quién debo llamar? Cuando se entere de que usted o su hija están embarazadas, llame a la línea de nuestro CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Qué otros servicios, actividades o información ofrece BCBSTX a las mujeres embarazadas? BCBSTX ofrece un programa prenatal. Podemos inscribir a las miembros embarazadas en nuestro programa prenatal. Este programa ayudará a las miembros a aprender cómo cuidarse durante el embarazo. Si usted o su hija están en los últimos tres meses de embarazo, deben programar una cita con su obstetra/ginecólogo. Esta cita debe ser dentro de los cinco días hábiles de haber realizado la llamada. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX para obtener más detalles. Tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo sin necesidad de recibir la aprobación del PCP de su hija. Puede elegir un obstetra/ginecólogo que sea parte de la red. Estos son los servicios cubiertos: • Todos los servicios de profesionales y las visitas al médico para tratar problemas causados por el embarazo. Se incluye la atención después del parto por motivos médicos • Servicios de parto brindados por un enfermero obstetra certificado en un centro de maternidad • Una visita de seguimiento para la madre y el bebé dentro de las 48 horas posteriores a un alta temprana del hospital cuando el médico tratante lo ordene - Un alta temprana es una estadía en hospital que dura menos de 48 horas para parto vaginal y menos de 96 horas para cesárea. • Parto vaginal y cesárea • Servicios brindados por un enfermero obstetra o un médico de familia autorizados en un centro de maternidad • El programa prenatal • Las pruebas que sean necesarias, como los ultrasonidos • Pruebas, tratamiento y asesoramiento para el VIH (su hija puede negarse a realizarse la prueba del VIH) S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 31 Parte 4 SERVICIOS DE RADIOLOGÍA [Algunos servicios de radiología se tienen que aprobar por adelantado] Ejemplos de servicios de radiología: • Radiografías • Tomografías computarizadas (CT) y resonancias magnéticas (MRI) • Tomografías por emisión de positrones (PET) SERVICIOS DE REHABILITACIÓN [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] “Rehabilitación” significa ayudar a un niño, con tratamiento o terapia, a alcanzar los logros de desarrollo a la edad correcta. Estos son los servicios cubiertos: • Fisioterapia • Terapia ocupacional • Terapia del habla • Evaluación del desarrollo • Centros de enfermería especializada (hospitales de rehabilitación) • Comida y estadía en habitación semiprivada • Servicios de enfermería de rutina • Servicios de rehabilitación • Suministros médicos • Uso de dispositivos y equipo prestados por el lugar 32 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X Estos servicios están limitados a 60 días por un período de 12 meses. PROGRAMAS PARA DEJAR DE FUMAR [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Los servicios incluyen lo siguiente: • Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para un programa aprobado por BCBSTX. TRASPLANTES [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] BCBSTX debe aprobar los trasplantes por adelantado. Cubrimos los siguientes trasplantes médicamente necesarios: • Todos los trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no se encuentran en evaluación. • Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas que todavía no se encuentran en evaluación. • Costos médicos del donante. Servicios cubiertos por BCBSTX SERVICIOS DE LA VISIÓN [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Los proveedores de atención de la visión cuidan los ojos de su hijo. Usted no necesita aprobación del PCP de su hijo para recibir atención de la visión. Los servicios incluyen lo siguiente: • Un examen de la visión cada 12 meses para decidir la necesidad de lentes correcitvos recetados. • Un par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses. Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes de forma razonable. Los niños pueden recibir marcos mejorados para sus anteojos todos los años. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX para obtener más detalles. Límites • Se brinda cobertura para lentes de protección y de policarbonato como parte de un plan de tratamiento para enfermedades cubiertas de los ojos. Deben cumplir con la definición de “médicamente necesario” y se requiere la aprobación de BCBSTX. • Los anteojos protésicos se consideran DME y se aplican limitaciones según las enfermedades de los ojos. • Davis Vision debe aprobar los lentes de contacto y deben ser médicamente necesarios. ¿Cómo consigo servicios para atención de los ojos para mí o mi hijo? Llame a Davis Vision al 1-888-588-4825. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de Davis Vision al 1-800-523-2847. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 33 Parte 4 COPAGOS Y DISTRIBUCIÓN DE COSTOS ¿Qué son los copagos? El copago es la parte del costo que usted paga cuando un médico le brinda atención. La distribución de costos es el monto total que gastará de su bolsillo. Esto depende de sus ingresos familiares en el año de beneficios. Cada miembro de la familia paga un copago cuando recibe atención médica hasta que se alcanza el límite de distribución de costos familiar. Los beneficios no tienen límite de por vida. Pero se aplican límites de por vida a ciertos servicios. Si los servicios con un límite de 12 meses por año se usan por completo en un período de seis meses, estos servicios no se ofrecerán en los segundos seis meses de ese mismo período de 12 meses. No hay copagos para miembros de CHIP Perinatal, para miembros recién nacidos de CHIP Perinatal ni para miembros de CHIP que sean nativos americanos o de Alaska. Además, las personas inscritas en CHIP no tienen distribución de costos en los beneficios para servicios de bebés y niños sanos, o para la asistencia relacionada con el embarazo. SERVICIO Tarifa de inscripción Visita al consultorio Sala de emergencias para casos que no son emergencias (por visita) Sala de emergencias Límite de distribución de costos Hospital para pacientes internos (por admisión) Medicamento genérico Medicamento de marca ¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo? Cada familia tiene su propio límite de distribución de costos. Esto significa que usted paga un copago por cada servicio hasta que se alcanza el límite de distribución de costos. Una vez que se alcance el límite de distribución de costos familiar, no tendrá que pagar más copagos durante el año de beneficios. Cuando vaya a su PCP, abastezca una receta o tenga que ir a un hospital, pida recibos y guárdelos hasta alcanzar su límite de distribución de costos. Una vez que haya alcanzado su límite de distribución de costos, comuníquese con Maximus, el representante de inscripciones. Ellos informarán a BCBSTX que ha alcanzado el límite. BCBSTX le emitirá una nueva tarjeta donde figurará que no tiene copagos. ¿Cuál es el valor de los copagos y cuándo se aplican? La tabla que aparece a continuación muestra los copagos de su plan y el momento en el que se aplican. Sus copagos estarán incluidos en su tarjeta de identificación de miembro de BCBSTX. Si tiene preguntas, llame al Centro de Atención al Cliente (CCC), al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Línea TTY 1-888-292-4485. 100 % del FPL o menos* $0 $3 101 a 150 % del FPL $0 $5 151 a 185 % del FPL $35 $20 186 al 200 % del FPL $50 $25 $3 $5 $75 $75 $0 5% $0 $0 $0 5% 5% 5% del ingreso familiar ** del ingreso familiar** del ingreso familiar** del ingreso familiar** $15 $35 $75 $125 $0 $0 $10 $10 $3 $5 $35 $35 * Nivel federal de pobreza (FPL): El nivel federal de pobreza se refiere a las pautas de ingresos establecidas todos los años por el gobierno federal. ** Durante un plazo de cobertura de 12 meses. 34 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X Servicios cubiertos por BCBSTX S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R B C B S T X 35 Parte 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ¿Qué servicios con valor agregado reciben los miembros de BCBSTX? ¿Y qué beneficios adicionales? BCBSTX le ofrece, sin costo, muchos servicios de valor agregado para ayudar a su hijo a mantenerse saludable. Estos son los servicios: • Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas • Asistencia sobre lactancia materna y sacaleches gratuito • Atención dental para mujeres embarazadas adultas • Artículos para la visión mejorados para niños • Programa de cascos de seguridad recreativos para niños • Programa de sillas de seguridad para niños • Programa de sillas de seguridad de bebés para el automóvil • Visitas domiciliarias de bienestar para madres y recién nacidos • Transporte que no es de emergencia • Clases sobre embarazo, parto y recién nacidos • Exámenes físicos por deportes o campamentos • Cupones del mercado de productores locales de Austin del Centro de Alimentos Sustentables BCBSTX también ofrece a sus miembros este beneficio adicional: •Text4baby 36 S E R V I C I O S CO N VA LO R A G R E G A D O C U B I E R TO S P O R B C B S T X Parte 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX SERVICIOS CON VALOR AGREGADO SERVICIOS DE TRANSPORTE MÉDICO QUE NO ES DE EMERGENCIA BCBSTX puede brindarle ayuda para llegar a sus citas médicas, clases de salud o terapia. Si lo necesita, le enviaremos una camioneta para sillas de ruedas. Las personas inscritas en CHIP pueden obtener ayuda para encontrar un traslado y un lugar donde alojarse cuando visitan al médico a más de 75 millas de su hogar. También se cubren las comidas para estos casos. Los hoteles, las comidas y los traslados que no son de emergencia deben programarse con tiempo. Se necesita aprobación previa. Hay un límite de $50 por día en alimentos y de $120 por noche en alojamiento. Hay un límite de $1,000 por año en estos costos. BCBSTX puede brindar ayuda para encontrar alojamiento accesible. Llame al coordinador de recursos comunitarios (CRC) al 1-877-375-9097 como mínimo 24 horas antes de su cita para organizar los detalles. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. PROGRAMA DE SILLAS DE SEGURIDAD DE BEBÉS PARA EL AUTOMÓVIL Este programa estimula a las mujeres embarazadas a recibir atención prenatal temprana y continua. Todas las mujeres embarazadas con cobertura de CHIP pueden disfrutar de este programa. Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera: • Realice la primera visita prenatal a su médico durante las primeras 12 semanas de embarazo o durante el primer mes de inscripción en el plan (gana dos puntos) • Realice cuatro visitas prenatales a su médico (gana un punto) • Realice seis visitas prenatales a su médico (gana dos puntos) • Realice ocho visitas prenatales a su médico (gana tres puntos) • Inscríbase en nuestro programa prenatal gratuito Future Moms (gana un punto) Le enviaremos la silla de seguridad para el automóvil a su dirección actual cuando complete y presente el formulario. Llame al CRC para obtener un formulario para la silla de seguridad. También puede imprimirlo desde el sitio web de BCBSTX. Lleve el formulario con usted cuando visite al médico. Para obtener más información sobre este programa o para inscribirse en Future Moms, llame a la línea del CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. SILLA DE SEGURIDAD PARA NIÑOS Los niños de entre 2 y 12 años que ya no caben en la silla de bebés para el automóvil, y que pesan entre 30 y 100 libras, pueden obtener una silla de seguridad sin costo. Esto es lo que debe hacer para conseguir la silla de seguridad: • Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX. • Llevar a su hijo a que le realicen el control de niños sanos. Puede solicitarla completando el formulario para la silla de seguridad. El formulario está disponible en Internet, en www.bcbstx.com/medicaid, o por teléfono llamando al CRC, al 1-877-375-9097. Complete el formulario junto con su médico. Pídale que firme y complete el formulario. Envíe el formulario completo por fax al 1-512-349-4867.La silla de seguridad se enviará a la dirección que indicó en el formulario. S E R V I C I O S CO N VA LO R A G R E G A D O C U B I E R TO S P O R B C B S T X 37 Part 05 Parte ARTÍCULOS PARA LA VISIÓN MEJORADOS PARA NIÑOS BCBSTX ofrece marcos a la moda para los niños miembros de CHIP de 18 años y menores. BCBSTX pagará hasta $175.00 para marcos nuevos todos los años. Un oftalmólogo de Davis Vision debe realizarle un examen ocular para recibir este beneficio. No se necesita aprobación del proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo. Para obtener más información sobre estos artículos, llame al número del CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. NURSELINE, LA LÍNEA DE ENFERMERÍA DISPONIBLE LAS 24 HORAS Esta línea ofrece enfermeros con los que puede hablar en privado sobre su salud. Llame gratis, las 24 horas del día y los 7 días de la semana, al 1-877-351-8392 o a la línea TTY al 1-800-368-4424 si tiene impedimentos auditivos o del habla. Un enfermero puede darle información sobre temas de salud y servicios médicos comunitarios. Los adolescentes también pueden llamar a esta línea de enfermería para hablar con un enfermero en privado sobre temas de salud de la adolescencia. La línea de enfermería disponible las 24 horas también le permite escuchar grabaciones de audio sobre más de 300 temas de salud, por ejemplo: • Embarazo • Salud infantil • Diabetes • Presión sanguínea alta • Enfermedades de transmisión sexual, como VIH o sida EXÁMENES FÍSICOS POR DEPORTES O CAMPAMENTOS BCBSTX cubre exámenes físicos por deportes o campamentos para usted y su hijo. El examen físico debe ser realizado por su PCP. Cobertura de un examen por año. Lleve a su hijo al PCP para que le realice el examen físico. CASCO DE SEGURIDAD RECREATIVO PARA NIÑOS Ayude a su hijo a mantenerse seguro mientras anda en bicicleta, patineta o mientras realiza alguna otra actividad al aire libre. Los niños de entre 3 y 18 años reciben un casco de seguridad cada dos años. Esto es lo que debe hacer para conseguir el casco de seguridad: • Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX • Llevar a su hijo a que le realicen el control anual de niños sanos Puede solicitarlo completando el formulario. Este está disponible en Internet, en www.bcbstx.com/medicaid, o por teléfono llamando al CRC, al 1-877-375-9097 .Complete el formulario junto con su médico. Pídale que firme y complete el formulario y que ponga el sello del consultorio. Envíe el formulario completo por fax al 1-512-349-4867. El casco de seguridad se enviará a la dirección que indicó en el formulario. Esta línea de enfermería ofrece servicios de intérprete si necesita hablar con alguien en su idioma. 38 S E R V I C I O S CO N VA LO R A G R E G A D O C U B I E R TO S P O R B C B S T X Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX CLASES SOBRE EMBARAZO, PARTO Y RECIÉN NACIDOS Las embarazadas inscritas en BCBSTX reciben clases sobre embarazo, parto y cuidado de recién nacidos. Las clases se ofrecen en inglés y en español. Las clases se llevan a cabo en el Brackenridge Hospital de Austin y es posible que se den en otros lugares también. Si necesita ayuda con el traslado, BCBSTX le brindará servicios gratuitos de transporte. ¿Qué aprenderá? Para participar en estas clases, llame a los coordinadores de recursos comunitarios (CRC). El número es 1-877-375-9097. La llamada será gratuita. Podrá programar un horario y un lugar que sean adecuados para usted. Embarazo • cómo cambia el cuerpo • cómo crece y cambia el bebé • cómo ocuparse de usted misma • dolores y molestias en el embarazo • controles y pruebas • cómo reconocer los signos del trabajo de parto prematuro ASISTENCIA SOBRE LACTANCIA MATERNA Y SACALECHES Puede obtener asesoramiento sobre lactancia materna de un enfermero de atención domiciliaria de bienestar. Este servicio se brinda después de que nace el bebé. Además, recibirá un sacaleches eléctrico gratuito. El enfermero le enseñará cómo usarlo. Trabajo de parto y parto • su plan de parto • opciones de parto • técnicas de respiración y pujo • cesárea • opciones para aliviar el dolor • recuperación y atención posparto Cuidado del bebé y lactancia • cuidado y seguridad del bebé recién nacido • cuidado del cordón umbilical y de la circuncisión • cómo elegir al médico del bebé • cómo saber si su bebé está enfermo • las vacunas que necesita el bebé • lactancia: - posiciones para amamantar; - cómo extraer y almacenar la leche; - la vuelta al trabajo Si desea amamantar, el enfermero la ayudará a hacerlo. También le entregará el sacaleches durante esta visita. Para obtener asistencia sobre la lactancia materna, puede llamar al número gratuito del CRC, al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con el número TTY al 1-888-292-4485. VISITAS DOMICILIARIAS DE BIENESTAR PARA MADRES Y RECIÉN NACIDOS BCBSTX ofrece una visita domiciliaria para madres primerizas y bebés recién nacidos. Esta visita se lleva a cabo después del nacimiento del bebé. Nuestro enfermero de atención domiciliaria de bienestar puede realizar la visita de tres a cinco días después del parto. O puede ir cuando la solicite. El enfermero puede aconsejarle cómo mantenerse saludable. También puede informarle cómo preservar la salud y la seguridad del bebé. Si tiene preguntas o desea programar una visita domiciliaria, llame al número gratuito del CRC al 1-877-375-9097. S E R V I C I O S CO N VA LO R A G R E G A D O C U B I E R TO S P O R B C B S T X 39 Part 05 Parte MERCADOS DE PRODUCTORES LOCALES DEL CENTRO DE ALIMENTOS SUSTENTABLES DE AUSTIN Si está embarazada y participa en el programa CHIP de BCBSTX, puede obtener cupones para frutas y vegetales frescos de los mercados de productores locales del Centro de Alimentos Sustentables (SFC) de Austin. Puede utilizar estos cupones dos (2) veces durante su embarazo. Puede recibir diez (10) cupones de $2 por vez. Si participa en el Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) o en el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP), puede ser elegible para beneficios adicionales. Para obtener sus cupones de los mercados de productores locales del SFC de Austin, llame al número gratuito del CRC, al 1-877-375-9097. ATENCIÓN DENTAL PARA MUJERES EMBARAZADAS ADULTAS BCBSTX ofrece servicios dentales para mujeres inscritas en CHIP Perinatal. Las beneficiarias deben tener 20 años de edad o más. Estos servicios dentales incluyen lo siguiente: • Examen oral, • Radiografías, • Limpieza, • Obturaciones, • Selladores, • Raspado y alisado de las raíces, • Extracciones (remoción de dientes) Para recibir estos servicios dentales, debe visitar a un proveedor de la red de Liberty Dental. Para encontrar un dentista cerca de donde vive, llame gratis a Atención al Cliente de Liberty Dental. El número es 1-877-550-4028. SERVICIOS ADICIONALES Text4baby: BCBSTX ofrece este programa gratuito de información por telefonía móvil a todas las mujeres embarazadas inscritas en CHIP. Este programa brinda consejos a mujeres embarazadas y madres primerizas para ayudarlas a cuidar de su salud y darles a sus hijos el mejor comienzo. Si se inscribe en este programa, recibirá mensajes de texto gratuitos cada semana, según su fecha de parto o el cumpleaños de su bebé. Las miembros pueden registrarse enviando por mensaje de texto la palabra BABY al 511411 (o BEBE si desea recibir mensajes en español). Puede usar este servicio desde el momento en que se entera de que está embarazada hasta el primer año de vida de su bebé. Para anotarse para recibir este servicio, visite el vínculo que aparece más abajo y siga las indicaciones. https://text4baby.org/index.php/about Pueden aplicarse cargos o tarifas de datos. 40 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX S E R V I C I O S CO N VA LO R A G R E G A D O C U B I E R TO S P O R B C B S T X 41 Parte Part 76 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX Algunos servicios no están cubiertos por BCBSTX o CHIP. Llame a nuestro CCC, al 1-888-292-4480, si tiene dudas sobre lo que no está cubierto. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos. Podemos ayudarlo a recibir los servicios que necesita. 42 S E R V I C I O S Q U E N O E S TÁ N C U B I E R TO S P O R B C B S T X Parte 6 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX ESTOS SON ALGUNOS DE LOS SERVICIOS Y LA ATENCIÓN QUE NO TIENEN COBERTURA: • Tratamientos de infertilidad COMO PACIENTE INTERNO O EXTERNO • Suministros para primeros auxilios • Artículos para su comodidad o bienestar, por ejemplo: -Kits de cuidado personal brindados para pasar la noche en el hospital -Teléfono -Televisor -Fotografías del recién nacido -Comidas para las visitas del paciente -Otros artículos que no son necesarios para tratar la enfermedad o la lesión • Partes de reemplazo de órganos mecánicos, como un corazón artificial • Servicios y suministros hospitalarios cuando la estadía únicamente es para averiguar cuál es el problema - A menos que sean médicamente necesarios y estén aprobados por BCBSTX • Servicios, suministros y medicamentos para perder peso -A menos que sean médicamente necesarios y estén aprobados por BCBSTX • Reparaciones o cambio de partes del cuerpo artificiales o de equipo médico duradero (DME) por mal uso, descuido o pérdida • Calzado corrector ortopédico • Aparatos ortopédicos usados mayoritariamente con fines atléticos o recreativos • Servicios o suministros de un enfermero cuando el conocimiento y la habilidad de un enfermero no sean necesarios • Tratamientos o exámenes solicitados por terceros: -Escuela (excepto los exámenes físicos por deporte, que son beneficios con valor agregado) -Empleadores -Seguros • Cirugía ocular optativa para corregir la visión • Entrenamiento y terapia de la visión • Cirugía cosmética/servicios con fines solo cosméticos • Servicios brindados solo para que el miembro se vea bien • Procedimientos gástricos para la pérdida de peso • Mamografías y exámenes de próstata •Acupuntura •Naturopatía •Hipnoterapia • Atención de rutina de los pies, como cuidado higiénico • Servicios para determinar cuál es el problema y tratar problemas como debilidad en los pies, esguince o pie plano • Corte y extracción de callos, callosidades y uñas de los pies, salvo en los siguientes casos: -La extracción de raíces de uñas -Tratamiento quirúrgico de afecciones que provocan callos, callosidades o uñas encarnadas • Servicios, suministros o alimentos que reemplazan o complementan comidas para controlar el peso o tratar la obesidad, salvo en los siguientes casos: -Los servicios relacionados con el tratamiento de la obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por BCBSTX • A menos que esté indicado por un médico, los reembolsos de los siguientes servicios recibidos a través de las escuelas: -Fisioterapia -Terapia ocupacional -Terapia del habla S E R V I C I O S Q U E N O E S TÁ N C U B I E R TO S P O R B C B S T X 43 Parte 6 • Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios • Todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y de otro tipo que sean nuevos o todavía se encuentren en evaluación • Servicios que, por regla, no son conocidos ni utilizados por la comunidad médica • Atención de custodia - Esto no se aplica a la atención para enfermos terminales • Servicios de aborto • Atención de enfermería privada para pacientes internos o en un centro de enfermería especializada • Atención fuera de la red cuando no fue aprobada por BCBSTX: - Atención de emergencia - Atención médica para la madre y el recién nacido durante por lo menos 48 horas luego del parto vaginal o 96 horas luego de una cesárea • Vacunas necesarias para viajar fuera de los Estados Unidos. • Servicios de limpieza • Atención de afecciones que las leyes federales, estatales o locales requieran que se traten en un centro público • Atención brindada bajo custodia de autoridades legales • Gastos no médicos del donante • Cargos que se le cobran como donante de órganos cuando la persona que recibe el órgano no está cubierta por CHIP de BCBSTX. • Cargos por servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los territorios de los Estados Unidos incluyen Puerto Rico, las Islas Vírgenes Estadounidenses, la Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana. 44 S E R V I C I O S Q U E N O E S TÁ N C U B I E R TO S P O R B C B S T X • Servicios médicos que recibe su hijo en un centro para recibir atención de emergencia por problemas de salud que no son emergencias. ESTOS SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL: • Para miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL), los gastos para pacientes internos no están cubiertos si están relacionados con la admisión inicial perinatal • Nacido (la estadía en el hospital cuando el bebé nace) • Tratamientos para pacientes internos o externos, que no sean los siguientes: - Atención prenatal. - Parto y trabajo de parto. - Servicios relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables. - Atención después del nacimiento relacionada con el niño por nacer cubierto hasta el nacimiento. • Servicios de salud mental para pacientes internos • Servicios de salud mental para pacientes externos • Equipo médico duradero • Suministros médicos descartables • Servicios de atención médica domiciliaria y comunitarios • Servicios de cuidados de enfermería • Servicios de tratamiento por abuso de sustancias: - para pacientes internos - en un ámbito residencial - para pacientes externos Servicios que no están cubiertos por BCBSTX • Fisioterapia • Terapia ocupacional • Servicios para miembros con trastornos del habla, de la audición y del lenguaje • Atención en centros para enfermos terminales • Servicios en centros de enfermería especializada y de rehabilitación en el hospital • Servicios de emergencia que no estén relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo cubierto por nacer • Servicios de trasplante • Programas para dejar de fumar • Servicios quiroprácticos • Transporte médico que no esté relacionado con lo siguiente: - Trabajo de parto - Amenaza de trabajo de parto - Aborto espontáneo - Embarazo no viable - Parto del hijo por nacer cubierto • Artículos para el bienestar personal: - Kits de cuidado personal brindados durante una estadía en el hospital - Teléfono - Televisor - Fotografías del recién nacido - Comidas para las visitas del paciente - Otros artículos que no son necesarios para el tratamiento (durante el parto, trabajo de parto o la atención posterior al nacimiento) S E R V I C I O S Q U E N O E S TÁ N C U B I E R TO S P O R B C B S T X 45 Parte Part 77 Cómo abastecer sus recetas Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista, comuníquese con el número gratuito del Centro de Atención al Cliente (CCC), al 1-888-292-4480, o llame a la línea TTY al 1-888-292-4485 si tiene impedimentos auditivos o del habla. También puede visitar nuestro sitio web bcbstx.com/medicaid. 46 CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S Parte 7 Cómo abastecer sus recetas ¿QUÉ PUEDE RECETAR MI MÉDICO? ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? BCBSTX utiliza una lista de medicamentos seleccionados denominada “Lista de medicamentos preferidos” para ayudar a su médico a elegir qué medicamentos recetarle. Algunos medicamentos en esta lista requieren aprobación previa o tienen límites según las necesidades médicas. Un grupo de médicos y farmacéuticos revisa esta lista de medicamentos cada tres meses para garantizar que los medicamentos sean eficaces y seguros. Aunque un medicamento esté en la lista, su médico elegirá el medicamento que sea más adecuado para usted. Algunos medicamentos necesitan aprobación de BCBSTX. En estos casos, su médico debe pedir una aprobación antes de que usted reciba el medicamento. Debemos aprobar el pago de los medicamentos que no están en la lista. Si su médico cree que usted necesita tomar un medicamento que no está en la lista, debe enviarnos un pedido que explique por qué usted necesita ese medicamento. Dentro de las 24 horas, le informaremos a su médico si aceptamos la solicitud. Si recibimos el pedido fuera del horario de atención, le responderemos a su médico el siguiente día hábil. Su farmacéutico puede pedir un suministro de 72 horas de emergencia del medicamento. Si no aceptamos su solicitud, usted recibirá una carta con los motivos médicos del rechazo. Para saber si un medicamento se encuentra en la lista, llame al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. También puede visitar nuestro sitio web: bcbstx.com/medicaid. Algunos medicamentos pueden hacerle daño si los toma juntos. Para proteger su salud y seguridad, le informaremos a su médico y farmacéutico si tenemos alguna inquietud sobre los medicamentos que toma. ¿Cómo consigo los medicamentos recetados para mí o para mi hijo? Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar una lista de farmacias locales en el área de servicio de Travis en nuestro Directorio de proveedores o en Provider Finder, en nuestro sitio web. Si no puede acceder al sitio web, llame al CCC de BCBSTX para recibir ayuda. Es probable que deba pagar un copago por los medicamentos de su hijo. Los medicamentos de su hijo tendrán cobertura en los siguientes casos: • El médico los pide por escrito. • Usted va a una farmacia que trabaja con el programa CHIP de Texas. • Usted recibe un suministro de hasta 34 días. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir medicamentos recetados para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para abastecer una receta, llame al número del CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S 47 Parte 7 Límites • Las sustancias no controladas se limitan a un suministro de 34 días. • Algunos suministros para diabéticos están cubiertos con sus beneficios médicos o con sus beneficios de farmacia. Estos son los servicios: - Controles de azúcar en sangre - Lancetas - Tiras reactivas Usted puede pedir a una compañía de equipo médico duradero que le envíe por correo estos suministros. También puede conseguirlos en una farmacia minorista. Algunas farmacias ofrecen servicio de entrega a domicilio. • Las inyecciones que debe administrarle su PCP (inyectables en el consultorio) están cubiertas con sus beneficios médicos, no con sus beneficios de farmacia. • No cubrimos lo siguiente: - Medicamentos utilizados para tratar problemas de erección - Medicamentos indicados con fines cosméticos - Medicamentos utilizados para estimular el crecimiento capilar - Medicamentos no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) Si tiene problemas con este servicio, llame al CCC, al 1-888-292-4480. 48 CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S Servicios de transporte médico que no es de emergencia BCBSTX puede ayudarlo a llegar a la farmacia en casos que no sean de emergencia. BCBSTX coordinará el traslado si se dan las siguientes circunstancias: • No se puede acceder de otra forma a los servicios que son médicamente necesarios. • Recibe aprobación de BCBSTX por adelantado. OPCIONES PARA MIEMBROS DE MEDICAID/CHIP QUE NECESITAN SUMINISTROS MÉDICOS LIMITADOS EN SU HOGAR Ahora, la mayoría de las personas inscritas en CHIP de BCBSTX pueden obtener algunos suministros médicos en su hogar brindados por las farmacias de BCBSTX. Se incluyen muchos suministros estándares para la diabetes, como jeringas y agujas para insulina, lancetas, resorte para lancetas, tiras reactivas de glucosa, monitores de glucosa en sangre con tiras reactivas y monitores de glucosa en sangre parlantes (para este último artículo se requiere diagnóstico). También se ofrecen otros elementos médicos para el hogar, como cámaras para aerosol, electrolitos orales y soluciones salinas. Esto significa que la mayoría de las personas inscritas en CHIP podrán obtener estos artículos en una farmacia o de un proveedor de equipo médico duradero. Si tiene dudas, pregunte a su farmacéutico o llame al Centro de Atención al Cliente (CCC) de BCBSTX, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Cómo abastecer sus recetas PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS DE CHIP PERINATAL: ¿Cómo consigo los medicamentos recetados para mí o para mi hijo? CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el médico de su hijo le indica. Su médico o el de su hijo le hará una receta para que la lleve a la farmacia. También puede enviar la receta por usted. Algunas exclusiones: Medicamentos anticonceptivos recetados solo para evitar embarazos y medicamentos para bajar o aumentar de peso. Es posible que deba pagar un copago por cada medicamento recetado que reabastezca, de acuerdo con su ingreso. ¿Cómo busco una farmacia de la red? Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX. También puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480, o a la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485 (para miembros con impedimentos auditivos o del habla). ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame a nuestro CCC. ¿Cómo puedo encontrar farmacias que ofrezcan servicio de entrega a domicilio? Puede llamar al CCC si necesita ayuda para encontrar una farmacia que ofrezca servicio de entrega a domicilio. También puede usar el buscador de proveedores en línea. Haga clic en una farmacia para ver si ofrece servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregar los medicamentos. Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos o los de su hijo, puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Si una farmacia que tiene contrato para entregar a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a quién llamo para presentar una queja? Para presentar una queja por problemas con farmacias, debe comunicarse con el CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir medicamentos recetados para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para conseguir medicamentos recetados, llame al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de BCBSTX a la farmacia. CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S 49 Parte 7 ¿Qué pasa si no aprueban los medicamentos que indicó mi médico o el de mi hijo? Los miembros de CHIP Perinatal no deben pagar copagos. Si no podemos comunicarnos con su médico o el de su hijo para aprobar una receta, es posible que se le ofrezca un suministro de emergencia de 3 días del medicamento. Para que las vitaminas prenatales sean parte de nuestro beneficio de farmacia, pídale a su médico que le haga una receta para ellas. Comuníquese con BCBSTX al 1-888-292-4480 para recibir ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo? Si pierde sus medicamentos, llame a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros. ¿Qué pasa si mi hijo o yo necesitamos un medicamento de venta libre para CHIP? La farmacia no puede darle un medicamento de venta libre como parte de su beneficio de CHIP o el de su hijo. Si necesita un medicamento de venta libre, deberá pagarlo. ¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos píldoras para el control de la natalidad? La farmacia no puede darles píldoras para el control de la natalidad con el fin de evitar un embarazo. Usted o su hija solo pueden recibir píldoras para el control de la natalidad a fin de tratar una afección médica. PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL ¿Cómo consigo los medicamentos recetados para mí o para mi hijo? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el médico de su hijo le indica. Su médico le hará una receta para que la lleve a la farmacia. También puede enviar la receta por usted. 50 CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX. También puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480, o a la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485 (para miembros con impedimentos auditivos o del habla). ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame a nuestro CCC. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de BCBSTX a la farmacia. Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos o los de su hijo, puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Cómo consigo que envíen mis medicamentos recetados o los de mi hijo a mi casa? ¿Qué farmacias ofrecen este servicio? Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregar los medicamentos. Llame al CCC para obtener asistencia para encontrar una farmacia con entrega a domicilio. Cómo abastecer sus recetas ¿Cómo puedo saber si cambia una farmacia de la lista? Puede encontrar una lista de las farmacias locales en bcbstx.com/medicaid. También puede llamar al CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Si una farmacia que tiene contrato para entregar a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a quién llamo para presentar una queja? Para presentar una queja por problemas con farmacias, comuníquese con el CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir medicamentos recetados para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para conseguir medicamentos recetados, llame al CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Comuníquese con BCBSTX al 1-888-292-4480 para recibir ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-8845. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo? Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros. CÓ M O A B A S T E C E R S U S R E C E TA S 51 Parte 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Qué hacer en una emergencia: Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención de emergencia. 52 S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E Parte 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es una emergencia, una afección médica de emergencia y una afección de salud del comportamiento de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto. La atención de emergencia se brinda para las afecciones médicas de emergencia y las afecciones de salud del comportamiento de emergencia. “Afección médica de emergencia” es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de reciente aparición de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría creer que la falta de atención médica inmediata ocasionaría: • Un grave peligro para la salud del miembro. • Un daño grave en las funciones corporales. • Una disfunción grave de algún órgano o alguna parte del cuerpo. • Una desfiguración grave. • En el caso de una embarazada inscrita en CHIP, un grave peligro para la salud de la mujer o del bebé por nacer. “Afección de salud del comportamiento de emergencia” es cualquier afección, más allá de la naturaleza o causa, que en la opinión de una persona, con un conocimiento promedio sobre medicina y salud, tiene las siguientes características: • Requiere intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro para sí o terceros. • Puede afectar a un miembro de modo tal que no pueda controlarse, entender o conocer las consecuencias de sus actos. ¿Qué son los servicios o la atención de emergencia? “Atención de emergencia” o “servicios de emergencia” son los servicios de atención médica brindados en un departamento de emergencias de un hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un centro médico de emergencia independiente u otro centro similar, prestados por personal del centro, proveedores o médicos (de la red o fuera de esta), para evaluar y estabilizar afecciones médicas de emergencia o afecciones de salud del comportamiento de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen, entre otros, exámenes médicos u otra evaluación requerida por las leyes estatales o federales necesarios para determinar si existen afecciones médicas de emergencia o afecciones de salud del comportamiento de emergencia. S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E 53 Parte 8 PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es una emergencia, una afección médica de emergencia y una afección de salud del comportamiento de emergencia? Un miembro de CHIP Perinatal se define como un hijo que aún no ha nacido. La atención de emergencia es un servicio cubierto si se relaciona en forma directa con el parto del hijo por nacer hasta el nacimiento. La atención de emergencia se brinda para las afecciones médicas de emergencia y las afecciones de salud del comportamiento de emergencia: - Exámenes médicos de detección para establecer la emergencia cuando está directamente relacionada con el parto del hijo por nacer cubierto. - Servicios de estabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer cubierto. - El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para partos o amenazas de trabajo de parto es un beneficio cubierto. - El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para emergencias asociadas con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero) es un beneficio cubierto. Límite de beneficios: los servicios posteriores al parto o las complicaciones que surgen de la necesidad de servicios de emergencia para la madre del miembro con CHIP Perinatal no son beneficios cubiertos. 54 “Afección de salud del comportamiento de emergencia” es cualquier afección, más allá de la naturaleza o causa, que en la opinión de una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre medicina y salud, tiene las siguientes características: • Requiere intervención o atención inmediata, sin la cual la madre del niño por nacer podría representar un peligro grave para el futuro hijo o terceros. • Puede afectar de tal manera a la madre de un niño por nacer que esta no pueda controlarse, entender o conocer las consecuencias de sus actos. ¿Qué son los servicios o la atención de emergencia? “Servicios de emergencia” o “atención de emergencia” son servicios para pacientes externos e internos brindados por un proveedor calificado. Son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia o afección de salud del comportamiento de emergencia, incluidos los servicios de atención de posestabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer. S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E Servicios de atención de emergencia y de atención urgente QUÉ HACER EN UNA EMERGENCIA Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención de emergencia. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? En una emergencia, su hijo debe recibir asistencia de inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Usted o su hijo recibirán atención lo antes posible. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX. ¿Qué pasa si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos de viaje o fuera de la ciudad? Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando están de viaje, llame gratis al 1-888-292-4480 o a la línea TTY al 1-888-292-4485. Los ayudaremos a encontrar un médico. Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia mientras están de viaje, vaya al hospital más cercano. Luego llámenos al número gratuito, 1-888-292-4480, o al número TTY, 1-888-292-4485. ¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del estado? ¿Necesito una remisión? No necesita una remisión para recibir servicios de emergencia. Llame al PCP de su hijo después de la emergencia para planificar la atención de seguimiento. Deberá hacerlo para cualquier emergencia en el hogar o fuera de este. Si su hijo se enferma cuando está fuera de su estado y tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Llame al 911 si necesita transporte de emergencia. CHIP no cubre los servicios prestados fuera del país. No necesita la aprobación de BCBSTX para el transporte de emergencia. ¿Qué es la posestabilización? En caso de intoxicación, llame al Centro Nacional de Control de Toxicología, al 1-800-222-1222. Su llamado será derivado a la oficina más cercana. ¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del país? Los servicios de atención de posestabilización están cubiertos por CHIP. Son servicios que mantienen estable la afección después de una emergencia médica. S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E 55 Parte 8 QUÉ HACER SI NECESITA ATENCIÓN URGENTE Una afección médica urgente no es una emergencia, pero requiere atención médica en un plazo de 24 horas. Esto no es lo mismo que una emergencia verdadera. Llame al PCP de su hijo si la afección es urgente y necesita atención dentro de las 24 horas. Si no puede comunicarse con el PCP de su hijo: • Llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. • Llame a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. Esta línea es atendida por enfermeros que atienden durante todo el día. 56 Si su hijo no está en su casa y necesita ayuda urgente, llame de inmediato: •Al PCP de su hijo. •A la línea del CCC de BCBSTX al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. •A Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E Servicios de atención de emergencia y de atención urgente S E R V I C I O S D E AT E N C I Ó N D E E M E R G E N C I A Y D E AT E N C I Ó N U R G E N T E 57 Parte Part 79 Programas para ayudarlo a estar saludable Para su tranquilidad: Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, le permite hablar con un enfermero todos los días, todo el día. 1-877-351-8392 58 P R O G R A M A S PA R A AY U D A R LO A E S TA R S A LU D A B L E Parte 9 Programas para ayudarlo a estar saludable PARA LA SALUD DE SU HIJO • Las visitas de niños sanos son para niños menores de 19 años de edad. Estos servicios siguen las normas del Programa de Salud y Prevención de Discapacidades de Niños de la Academia Americana de Pediatría. Los médicos deben programar estas visitas dentro de los 14 días calendario luego de su llamado. Su hijo puede ir a cualquier proveedor de CHIP para recibir atención preventiva. Durante estas visitas: - El médico controla la audición, la visión, los dientes y el estado físico del niño. - Su hijo recibe vacunas. - Pregúntele al médico cuándo debe llevar a su hijo a la próxima visita. (Le enviaremos una carta de recordatorio para que no se olvide de la visita anual de niño sano). • BCBSTX les suministra a sus médicos información sobre el programa para combatir la obesidad infantil. Este programa les enseña a los padres sobre ejercicio y buenos hábitos de alimentación para sus hijos. ¿Qué educación de salud ofrece BCBSTX? BCBSTX ofrece consejos para controlar las enfermedades. • El programa para controlar el asma puede brindarle ayuda para administrar los medicamentos del asma de su hijo y para aprender más sobre el cuidado de uno mismo. • El programa para controlar la diabetes le brinda ayuda mediante consejos de nutrición, exámenes preventivos y remisiones a especialistas. Con este programa puede controlar la diabetes de su hijo. Llame al Centro de Atención al Cliente (CCC) para averiguar cómo inscribirse en estos programas. PARA SU TRANQUILIDAD Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, le permite hablar con un enfermero todos los días, todo el día. Consulte la Parte 6: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX para conocer más sobre Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas. PARA LAS MUJERES • Los consejos para el embarazo las ayudan a usted o a su hija a tener un embarazo saludable. Llámenos si quiere recibir consejos sobre el nacimiento. • El programa Future Moms brinda materiales educativos para ayudarlas a usted o a su hija a tener un embarazo saludable. • Ofrecemos apoyo para la lactancia para ayudar a las mujeres que tienen dudas sobre cómo amamantar. Un enfermero responderá preguntas y les brindará a usted o a su hija el apoyo que necesitan para poder amamantar. Llame a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. P R O G R A M A S PA R A AY U D A R LO A E S TA R S A LU D A B L E 59 Parte 9 CÓMO RECIBIR OTROS SERVICIOS Es posible que necesite servicios que BCBSTX no cubre. Llámenos a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, si cree que estos programas pueden ayudar a su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. PROGRAMA PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WIC) WIC es un programa del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas que les brinda alimentos saludables y otros servicios a las mujeres embarazadas y a las madres de niños pequeños. Además, el programa WIC le ofrece noticias relacionadas con los alimentos saludables para usted, de forma gratuita. Si tiene alguna pregunta acerca de los servicios del programa WIC, llame al 1-800-942-3678. 60 P R O G R A M A S PA R A AY U D A R LO A E S TA R S A LU D A B L E Programas para ayudarlo a estar saludable P R O G R A M A S PA R A AY U D A R LO A E S TA R S A LU D A B L E 61 Parte Part 710 Ayuda con servicios especiales ¿Necesita ayuda en otros idiomas? BCBSTX ofrece servicios y programas para sus necesidades relacionadas con el idioma. 62 AY U D A CO N S E R V I C I O S E S P E C I A L E S Parte 10 AYUDA EN OTROS IDIOMAS ¿Puedo tener un intérprete cuando hablo con mi médico o el de mi hijo? BCBSTX ofrece servicios y programas que satisfacen diversas necesidades relacionadas con el idioma y la cultura. También le brinda acceso a una atención de calidad. Queremos que usted tenga acceso a los servicios correctos. Por eso ofrecemos lo siguiente: • Materiales para miembros en braille, en letras grandes y en audio. • Materiales educativos sobre salud traducidos a otros idiomas. • Representantes del Centro de Atención al Cliente (CCC), con los que puede hablar en inglés y en español. • Intérpretes telefónicos las 24 horas. • Lenguaje de señas y ayuda de intérprete en persona para las visitas al médico. • Proveedores que hablan otros idiomas además de inglés. ¿Cómo consigo servicios de intérprete en persona en el consultorio del proveedor? Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés durante su visita, puede pedir un intérprete en persona o por teléfono sin costo. Ayuda con servicios especiales ¿Con cuánta anticipación debo llamar? Si necesita un intérprete en el consultorio, pídale al PCP de su hijo que llame con, por lo menos, 72 horas (3 días) de anticipación. Con gusto le brindaremos ayuda. No es necesario que lleve a un amigo o familiar para que le traduzcan, a menos que usted lo desee. BCBSTX cuenta con un número gratuito para miembros que tienen problemas de audición o que son sordos. Llame a la línea TTY, al 1-888-292-4485, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., de lunes a viernes. De 7:00 p. m. a 7:00 a. m. y los fines de semana, llame al Servicio de Relay de Texas al 1-800-735-2989 o marque 711 para recibir ayuda. Ofrecemos este manual y otra información importante en otros formatos, como braille, en letras grandes y en audio para aquellas personas con impedimentos auditivos o de la visión. Llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, si necesita ayuda para leer esta guía y otros materiales. Cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta ley protege a su hijo de recibir un trato diferente por su discapacidad. Si cree que su hijo fue tratado diferente por su discapacidad, llame a la línea de nuestro CCC al 1-888-292-4480. ¿A quién debo llamar para pedir un intérprete? Llame la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., y buscaremos a una persona que le brinde ayuda en su idioma. AY U D A CO N S E R V I C I O S E S P E C I A L E S 63 Parte Part 711 Cómo resolver un problema con BCBSTX Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al número gratuito, 1-888-292-4480. También puede escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department P.O. 684249 Austin, Texas 78768 64 CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X Parte 11 Cómo resolver un problema con BCBSTX QUEJAS ¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al número gratuito 1-888-292-4480 para contarnos su problema. Un representante de Atención al Cliente de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una queja. Llame al 1-888-292-4480. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de forma inmediata o en un lapso de pocos días. ¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a presentar una queja? Un coordinador de recursos comunitarios (CRC) de BCBSTX está disponible para brindar apoyo a las personas inscritas en la presentación de quejas. Si usted no habla inglés, podemos pedirle a una persona que traduzca para usted. Hable primero con el PCP de su hijo si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención. Si aún tiene preguntas o inquietudes, llámenos al 1-877-375-9097 para hablar con el defensor de miembros. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Lo ayudaremos a resolver cualquier problema o queja sobre su atención médica. Ningún miembro recibirá un trato diferente por presentar una queja. Si desea presentar una queja, complete el formulario de quejas o escríbanos una carta para contarnos el problema. Puede encontrar el formulario de quejas en el sitio web de BCBSTX. Estos son los datos que tiene que incluir en el formulario o la carta. Debe expresarlos con tanta claridad como pueda: • Cuándo sucedió. • Dónde sucedió. • Por qué no está conforme con sus servicios de atención médica o los de su hijo. Adjunte cualquier documento que pueda ayudarnos a investigar el problema. Si es necesario, podemos brindarle ayuda para presentar una queja. Llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Una vez que complete el formulario (o escriba la carta), envíelos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja? Usted recibirá una carta de resolución de la queja en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su queja. La carta incluye lo siguiente: • Una descripción de su queja. • Información sobre las medidas tomadas para resolver el problema. • Información sobre cómo pedir una segunda revisión de su queja a BCBSTX. • Información sobre cómo pedir una apelación interna. • Quién está involucrado en la queja. • Qué sucedió. CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X 65 Parte 11 Si no estoy conforme con el resultado, ¿qué puedo hacer? Puede presentar una apelación de queja si no está conforme con el resultado. Si usted, el representante designado o el médico o proveedor de su hijo presentan una apelación en forma oral de la determinación adversa, nosotros o nuestros agentes de revisión de utilización le enviaremos un formulario de apelación de una página. No es obligación que envíe el formulario completo, pero lo recomendamos para poder ayudarnos a resolver su apelación. Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién puedo contactar? Si no está conforme, puede presentar una queja en el Departamento de Seguros de Texas. Llame al número gratuito: 1-800-252-3439. Si desea hacer su pedido por escrito, envíelo a la siguiente dirección: Texas Department of Insurance Consumer Protection PO Box 149091 Austin, TX 78714-9091 Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a través de http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html 66 CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X APELACIÓN DE UNA QUEJA ¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación? Si desea apelar una queja, debe informarnos dentro de los 30 días calendario luego de recibir la carta de resolución de la queja. ¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a apelar una queja? ¿Debo hacer mi pedido por escrito? Usted o la persona que elija para actuar en su nombre pueden pedir una apelación de queja por escrito: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a través de http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html El defensor de miembros de BCBSTX puede ayudarlo a presentar su apelación de queja. Si desea hablar con el defensor de miembros, llame al CRC, al 1-877-375-9097. ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de queja? Usted o su hijo tienen derecho a presentarse ante un panel de apelación de queja. También puede enviar una apelación de queja escrita al panel de apelación de queja. Puede presentar pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos o en persona para su apelación. También puede presentar pruebas al panel de apelación de quejas. Cómo resolver un problema con BCBSTX ¿Cómo se informa el resultado de la apelación de queja? ¿Cuáles son los plazos para tomar la decisión de la apelación de queja? Le enviaremos una carta que le informe la decisión final del panel de apelación de queja dentro de los 30 días del pedido. Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién puedo contactar? Si no está conforme con la decisión de la apelación de queja, puede presentar un pedido de revisión en el Departamento de Seguros de Texas. Solo puede presentar el pedido de revisión luego de haber completado el proceso de apelación de queja. Puede escribir a la siguiente dirección: Texas Department of Insurance HMO Quality Assurance Section Mail Code103-6A PO Box 149104 Austin, TX 78714-9104 Tiene derecho a designar a una persona de confianza para que actúe en su nombre y le brinde ayuda con el pedido de revisión. APELACIÓN DE UNA DECISIÓN MÉDICA ¿Cómo me entero de si un servicio fue rechazado? Podemos revisar algunos de los servicios que el médico de su hijo sugiera. Es posible que le preguntemos a su médico por qué necesita algún servicio. Si no aprobamos el servicio que su médico sugiere, les enviaremos a usted y a su médico una carta que les explique la negación. ¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio cubierto y BCBSTX lo rechaza o limita? Si rechazamos o limitamos el pedido de cobertura de un servicio, le enviaremos una carta para explicarle cómo puede apelar nuestra decisión. Usted o el médico de su hijo pueden apelar un rechazo de servicio médico o de pago de servicios. Llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, para que le den más información. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Cuáles son los plazos para la apelación? Usted puede presentar un pedido de apelación en BCBSTX dentro de los 30 días posteriores a la carta de notificación de acción. Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que recibimos su pedido de apelación. Si el plazo fuera mayor, le enviaremos un aviso escrito en el que explicaremos los motivos de la demora (a menos que usted la haya pedido). Puede presentar pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos o en persona para su apelación. Le informaremos cuándo hacerlo. Recibirá una carta con la decisión final sobre la revisión interna dentro de los 30 días de su pedido. ¿Qué es una apelación acelerada? Apelación acelerada significa que el plan tiene que tomar una decisión rápida debido a su estado de salud. Esto ocurre cuando los plazos normales podrían poner en peligro su salud o vida. CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X 67 Parte 11 ¿Cuáles son los plazos para la apelación acelerada? apelación acelerada para poder pedir una revisión de una IRO. Debemos tomar una decisión dentro de un día hábil luego de recibir el pedido. Antes de los 14 días calendario si pide una extensión. ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente? ¿Debo hacer mi pedido por escrito? Podemos tomar un pedido de apelación por escrito u oral. Si presenta una apelación en forma oral, también debe enviárnosla por escrito. ¿Cómo pido una apelación acelerada? Puede pedirla en forma oral o escrita. Si presenta una apelación acelerada en forma oral, no necesita hacerlo también por escrito. ¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación? BCBSTX puede ayudarlo a presentar su apelación. ¿Qué pasa si BCBSTX rechaza el pedido de apelación acelerada? Si rechazamos el pedido de apelación acelerada, debemos hacer lo siguiente: • Informarle nuestra decisión dentro de los 30 días. • Llamarlo para informarle que rechazamos su apelación acelerada. • Realizar un seguimiento dentro de los dos días calendario mediante un aviso escrito. ¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión de la apelación? Si no está de acuerdo con la decisión, usted o su médico pueden pedir una revisión de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Puede pedir una revisión de una IRO en cualquier momento del proceso de apelación. Pero debe completar nuestro proceso de 68 CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X La revisión independiente es un sistema de revisión final para decidir si los miembros pueden recibir los servicios de atención médica adecuados según sus motivos médicos (médicamente necesarios). Puede pedir una revisión del rechazo con el proceso de la IRO. La revisión de la IRO no tiene costo. ¿Cómo pido una revisión de una IRO? Puede pedir una revisión de una IRO enviando por correo un formulario de IRO al Departamento de Seguros de Texas (TDI): Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaint and Appeals Department PO Box 684249 Austin, TX 78768 Este formulario se adjuntará a la carta de decisión que se le envió. Así funciona el proceso de la IRO: • Enviaremos al TDI su solicitud de IRO, el formulario de IRO que completó, los registros médicos y la información necesaria para la revisión de la IRO. • El TDI asignará su caso a la IRO dentro de un día hábil luego de recibir su pedido. El TDI asignará su caso entre las 7:00 a. m. y las 6:00 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. El TDI también les informará a todas las partes quién fue asignado a su caso. • La IRO debe recibir la información dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud de revisión. Cómo resolver un problema con BCBSTX ¿Cuáles son los plazos para este proceso? • Los plazos normales para que la IRO tome una decisión son los siguientes: -Dentro de los 15 días luego de recibir la información necesaria. -A más tardar dentro de los 20 días después de que la IRO recibe la solicitud. • Si su vida o la de su hijo está en peligro, la IRO debe tomar la decisión de la siguiente manera: No siempre puede pedir una revisión de una IRO. Solo puede pedirla si decidimos que el servicio o tratamiento cubiertos no son médicamente necesarios. No puede pedir una revisión de una IRO si el servicio que solicitó no es un beneficio cubierto. -Dentro de los cinco días luego de recibir la información necesaria. -A más tardar dentro de los ocho días después de que la IRO recibe la solicitud. CÓ M O R E S O LV E R U N P R O B L E M A CO N B C B S T X 69 Parte Part 712 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) decide lo siguiente: - La elegibilidad e inscripción de los miembros del plan de salud. - El rechazo o la anulación de la inscripción de un miembro del plan. 70 S I YA N O P O D E M O S B R I N D A R L E N U E S T R O S S E R V I C I O S Parte 12 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios En algunos casos, BCBSTX o el proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo no pueden seguir prestando servicios a usted o su hijo. Queremos que usted y su hijo permanezcan en BCBSTX, pero no podemos conservar a su hijo en el plan en los siguientes casos: • Si deja de ser elegible para los beneficios de CHIP. • Si se da de baja del programa de atención médica administrada. • Si se muda fuera del área de servicio de BCBSTX y no regresará. La cobertura de BCBSTX de su hijo entra en vigencia en la fecha que figura en el frente de la tarjeta de identificación (ID). Finaliza en la fecha asignada a BCBSTX por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). La HHSC decide lo siguiente: • La elegibilidad e inscripción de los miembros del plan de salud. • El rechazo o la anulación de la inscripción de un miembro del plan. Salvo lo estipulado en este contrato, podemos cancelar la inscripción de su hijo del plan en los siguientes casos: • Si usted o su hijo ya no son elegibles. • Si usted o su hijo permiten que otra persona use la tarjeta de identificación de BCBSTX. • Si usted o su hijo usan habitualmente la sala de emergencias (ER) para atención que no es de emergencia. • Si usted o su hijo cometen fraude. • Si realiza declaraciones falsas sobre usted o su hijo. BCBSTX puede dejar de cubrir a su hijo si actúa, repetidamente, de tal manera que lo siguiente se ve afectado: • La capacidad del plan de brindarles servicios a usted u otros miembros. • La capacidad de un proveedor de dar atención a otros pacientes. Si tiene una queja sobre una anulación de inscripción de su hijo de BCBSTX, consulte la Parte 11: Cómo resolver un problema con BCBSTX. S I YA N O P O D E M O S B R I N D A R L E N U E S T R O S S E R V I C I O S 71 Parte Part 713 Otros datos que quizá necesite saber Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas todavía no hayan sido incluidas en este manual. En esta sección encontrará respuestas a muchas de ellas. 72 OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R Parte 13 Otros datos que quizá necesite saber CÓMO COMUNICARSE CON EL CENTRO DE ATENCIÓN AL CLIENTE DE BCBSTX Llámenos al número gratuito, 1-888-292-4480, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. Nuestro personal está capacitado para brindarle ayuda para entender su plan de salud. Podemos darle más información sobre lo siguiente: • Beneficios • Cómo recibir los servicios • Cómo elegir o cambiar el PCP de su hijo • El plan de salud de su hijo • Servicios de salud mental • Transporte • Quejas y apelaciones ¿Cómo recibo atención médica cuando está cerrado el consultorio de mi proveedor de atención primaria? Si necesita hablar con el PCP de su hijo fuera del horario de atención, haga lo siguiente: • Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia. • Contacte a un médico de guardia. • Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de los 30 minutos. También puede llamar a Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. ¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? Es posible que deba pagar a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) una prima por la cobertura de CHIP de su hijo y los copagos al médico del niño. En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas del proveedor de BCBSTX. Es posible que deba pagar cargos en los siguientes casos: • Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por BCBSTX. • Si acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con BCBSTX. ¿A quién debo llamar? Si recibe una factura y cree que no debe pagar los servicios, llame a nuestro CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Qué información necesitan? Debe contar con la factura en el momento de la llamada. Algunas veces, el proveedor puede enviarle una explicación que no es una factura. Le confirmaremos si debe pagarla. Díganos lo siguiente: • Fecha de servicio. • Monto que se le cobra. • Motivo por el cual se le facturan los cargos. OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R 73 Parte 13 CÓMO PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN Si le pidieran que pague un servicio de atención médica o un suministro médico, debe enviar la documentación escrita a BCBSTX. También debe informarnos por escrito por qué tuvo que pagar el servicio o artículo. Analizaremos la reclamación para ver si le corresponde un reembolso. Llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, para pedir un formulario de reclamación o más información. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY al 1-888-292-4485. SI TIENE OTRO SEGURO Si su hijo está cubierto por otro plan de seguro médico, debe informarnos. Debe llamar a su trabajador social de la HHSC. Esto les permite a BCBSTX y a sus proveedores decidir quién debe pagar la factura. Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención a su hijo. Necesitamos esta información para poder pagar la atención médica. Esta información solo la compartimos con su proveedor de atención médica o según lo permita la ley. ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA Si su hijo se encuentra fuera del área de servicio de BCBSTX y necesita recibir atención que no sea de emergencia, comuníquese de inmediato con uno de los siguientes: • Al PCP de su hijo. • La línea del CCC de BCBSTX al 1-888-292-4480. • Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Si su hijo recibe atención que no es de emergencia fuera del área de servicio, es posible que usted deba pagar el servicio. 74 OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R No utilice una sala de emergencias para la atención de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar un copago por la visita a la sala de emergencias, cuando no fue una emergencia, en concepto de multa por esos servicios. No cubrimos las visitas a la sala de emergencias para la atención de rutina. La atención de rutina es la atención que su hijo recibe en forma regular de su PCP, como exámenes preventivos, para ayudarlo a mantenerse saludable. NUEVOS TRATAMIENTOS MÉDICOS BCBSTX revisa los nuevos tratamientos médicos. Un grupo de PCP, especialistas y directores médicos deciden si el tratamiento cumple con lo siguiente: • Ha sido aprobado por el gobierno. • Se ha demostrado cómo afecta a los pacientes en un estudio confiable. • Ayudará a los pacientes del mismo modo o en mayor medida que los tratamientos actuales. • Mejorará la salud de un paciente. El grupo de revisión controla la información y luego decide si el tratamiento es médicamente necesario. Si su médico nos solicita un tratamiento que el grupo de revisión todavía no ha analizado, nuestros revisores obtendrán información sobre el tratamiento y tomarán una decisión. Le informarán a su médico si el tratamiento es médicamente necesario y si cuenta con nuestra aprobación para el pago. Otros datos que quizá necesite saber MEJORA DE LA CALIDAD En BCBSTX, queremos mejorar su plan de salud. Para hacerlo, contamos con un Programa de Mejora de la Calidad (QI). A través de este programa, lograremos lo siguiente: • Saber en qué medida usted está satisfecho con su médico. • Llevar a cabo encuestas para conocer su nivel de satisfacción con nosotros. • Utilizar la información obtenida para crear un plan que permita mejorar nuestros servicios. • Poner en práctica nuestro plan para mejorar sus servicios de atención médica. Usted puede solicitarnos información acerca de nuestro programa de QI. Esto incluirá una descripción del programa y un informe del progreso que hemos hecho para alcanzar nuestros objetivos de mejora del servicio. Llame a nuestro CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con el número TTY al 1-888-292-4485. CERTIFICADO DE COBERTURA Si lo solicita, su plan de salud otorga un Certificado de cobertura (COC) para demostrar el período durante el cual tuvo cobertura del plan. El COC muestra solamente el período de cobertura del plan de salud de BCBSTX. Es posible que no muestre el período total en el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) si estuvo inscrito en un plan diferente. POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención a su hijo. Usamos esta información para poder pagar y administrar la atención médica de su hijo. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, el proveedor de atención médica de su hijo y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad para obtener información sobre su derecho a la privacidad. Este aviso está incluido en su paquete de nuevo miembro. Es el mismo paquete en el que vino este manual. Este aviso se incluyó en el paquete para nuevos miembros de BCBSTX. Si desea conseguir una copia del aviso, llame a nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. LOS REGISTROS MÉDICOS DE SU HIJO Las leyes federales y estatales le permiten ver los registros médicos de su hijo. Pídaselos primero al PCP de su hijo. Si tiene problemas para conseguir los registros médicos de su hijo del PCP, llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Este COC es exigido por la ley de Texas. No es el Certificado de cobertura acreditable de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA). Si tiene preguntas sobre este formulario de HIPAA, llame a nuestro CCC al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea al 1-888-292-4485. Pida hablar con el coordinador de HIPAA. OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R 75 Parte 13 INSTRUCCIONES ANTICIPADAS (O TESTAMENTO VITAL) Una instrucción anticipada es un documento legal que establece cómo su hijo desea ser tratado en caso de no poder hablar o tomar decisiones. Esto se aplica a miembros de 18 años de edad o mayores. Además, es posible que su hijo enumere los tipos de atención que desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean ser mantenidas con vida mediante equipos de soporte vital si entran en estado de coma. El PCP de su hijo incluirá el testamento vital en los registros médicos. De ese modo, el médico sabrá cuáles son los deseos de su hijo. Su hijo tiene derecho a presentar documentos para que los usen el PCP y otros proveedores de atención médica. Estos informes se denominan “instrucciones anticipadas para la atención médica”. Su hijo puede hablar con miembros de la familia, el PCP o alguien en quien confíe para que lo ayuden a completar estos documentos. Usted puede cambiar o dejar sin efecto su instrucción anticipada en cualquier momento. Puede encontrar los formularios que necesita en librerías comerciales y farmacias, también en la oficina de un abogado. Si tiene más preguntas acerca de los testamentos vitales, llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. 76 OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R CAMBIOS EN EL PROGRAMA Los servicios de BCBSTX pueden cambiar sin su consentimiento. Si tiene alguna pregunta acerca de los cambios en el programa, llame a la línea de nuestro CCC, al 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. INSCRIPCIÓN SIMULTÁNEA DE MIEMBROS DE LA FAMILIA EN LA COBERTURA DE CHIP Y CHIP PERINATAL Y EN MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS Los niños inscritos en CHIP permanecerán en el programa CHIP, pero serán cambiados al plan de salud que brinde la cobertura de CHIP Perinatal. Los copagos, la distribución de costos y las tarifas de inscripción se aplican para los niños inscritos en CHIP. Otros datos que quizá necesite saber CÓMO DENUNCIAR MALGASTO, FRAUDE O ABUSO EN CHIP Para denunciar malgasto, fraude o abuso, reúna toda la información que sea posible ¿Desea denunciar malgasto, fraude o abuso en CHIP? Cuando denuncie a un proveedor (médico, dentista, consejero, etc.), incluya la siguiente información: Infórmenos si usted cree que un médico, dentista, farmacéutico, otro proveedor de atención médica o alguna persona que recibe beneficios de CHIP está haciendo algo incorrecto. Puede tratarse de malgasto, fraude o abuso, que son actos ilícitos. Por ejemplo, avísenos si piensa que alguien hace lo siguiente: • Recibe pagos por servicios de CHIP que no se brindaron o no eran necesarios. • No dice la verdad sobre una afección médica para recibir tratamiento médico. • Permite que otra persona use su identificación de CHIP. • Usa la identificación de CHIP de otra persona. • No dice la verdad sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios. Para informar malgasto, fraude o abuso, tome alguna de las siguientes medidas: • Llame a la línea directa de la Oficina del Inspector General (OIG) al 1-800-436-6184. • Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/. En el cuadro llamado “I WANT TO:” (Deseo:), haga clic en “Report fraud, waste, or abuse” (Denunciar fraude, malgasto o abuso) para completar el formulario en línea. • Puede hacer denuncias directamente a su plan de salud: • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor. • Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de ancianos, agencia de atención médica domiciliaria, etc.). • Número de Medicaid del proveedor y del centro, si lo tiene. • Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.). • Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación. • Fechas de los hechos. • Resumen de lo que ocurrió. Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, incluya la siguiente información: • Nombre de la persona. • Fecha de nacimiento y número de Seguro Social de la persona, o número de caso, si lo tiene. • La ciudad donde vive la persona. • Detalles específicos sobre el malgasto, fraude o abuso. Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 684249 Austin, TX 78768 1-888-292-4480 OT R O S D ATO S Q U E Q U I Z Á N E C E S I T E S A B E R 77 Parte Part 714 Sus derechos y obligaciones de atención médica 78 S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A Parte 14 Sus derechos y obligaciones de atención médica PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS DERECHOS DE LOS MIEMBROS 1.Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas decisiones respecto del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores de su hijo. 2.El plan de salud debe informarle si usa una red limitada de proveedores, formada por un grupo de médicos y otros proveedores que solo remiten a sus pacientes a otros médicos que están en el mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede consultar a todos los médicos que pertenecen a su plan de salud. Si su plan de salud usa redes limitadas, usted debe averiguar si el proveedor de atención primaria de su hijo y cualquier otro médico especialista que quiera consultar son parte de la misma red limitada. 3.Usted tiene derecho a conocer la forma en la que se paga a sus médicos. Algunos obtienen un pago fijo, sin importar la cantidad de veces que los visite. Y a otros se les paga según los servicios que le brindan a su hijo. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 4.Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio tiene cobertura o es médicamente necesario. Además, tiene derecho a conseguir información sobre las personas que toman esas decisiones en el plan de salud. 5.Usted tiene derecho a saber los nombres y las direcciones de los hospitales y de otros proveedores en su plan de salud. 6.Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención médica de una lista lo suficientemente extensa como para que su hijo pueda recibir la clase de atención adecuada cuando sea necesario. 7.Si un médico afirma que su hijo tiene necesidades de atención médica especiales o una discapacidad, usted podrá elegir a un especialista como el proveedor de atención primaria de su hijo. Pregunte a su plan de salud sobre esto. 8.Los niños a los que se les hayan diagnosticado necesidades de atención médica especiales o una discapacidad tienen derecho a recibir atención especial. 9.Si su hijo tiene problemas médicos especiales, y el médico que lo atiende deja su plan de salud, su hijo podrá seguir viéndolo por tres meses. El plan de salud deberá continuar pagando esos servicios. Pregunte a su plan cómo funciona esto. 10.Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo participante sin remisión de su proveedor de atención primaria y sin antes consultar con su plan de salud. Pregunte a su plan cómo funciona esto. Es posible que algunos planes le pidan que elija un obstetra/ginecólogo antes de visitarlo sin remisión. S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A 79 Parte 14 11.Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si usted razonablemente cree que la vida de su hijo está en peligro o que podría sufrir graves daños si no es tratado de inmediato. La cobertura para emergencias está disponible sin antes consultar con su plan de salud. Según sus ingresos, quizá usted tenga que pagar un copago. (Los copagos no se aplican al Programa CHIP Perinatal). 12.Usted tiene el derecho y la obligación de participar en todas las decisiones acerca de la salud de su hijo. 13.Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo sobre todas las opciones de tratamiento. 14.Usted tiene derecho a tener una segunda opinión de otro médico de su plan. 15.Usted tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores. 16.Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros proveedores de su hijo. También tiene derecho a que se mantenga la confidencialidad de los registros médicos de su hijo. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar los registros médicos de su hijo. También puede pedir que se les realicen cambios. 80 17.Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para solucionar problemas relacionados con su plan de salud y con los médicos, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si su plan de salud indica que no pagará un servicio o un beneficio cubierto que el médico de su hijo considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, externo al plan de salud, le diga quién cree que tiene razón (si su médico o el plan de salud). 18. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores que atienden a su hijo pueden ofrecerle consejos sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede evitar que ellos le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento recomendado no es un servicio cubierto. 19. Usted tiene derecho a saber que solo es responsable de pagar los copagos permitidos por los servicios cubiertos. Ni los médicos, ni los hospitales ni otras partes pueden obligarlo a pagar ningún otro monto por los servicios cubiertos. S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A Sus derechos y obligaciones de atención médica OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS Tanto usted como su plan de salud tienen interés en que mejore la salud de su hijo. Usted puede ayudar si asume las siguientes obligaciones. 2.Usted debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos para su hijo. 7.Si su hijo tiene cobertura de CHIP, usted es responsable de pagar los copagos de su médico y de otros proveedores que correspondan. Si su hijo recibe servicios de CHIP Perinatal, usted no tendrá ningún copago. 3.Usted debe colaborar con los médicos y otros proveedores de su plan de salud para elegir tratamientos para su hijo en los que todos estén de acuerdo. 8.Usted debe informar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por parte de proveedores de atención médica, otros miembros u otros planes de salud. 4.Si no está de acuerdo con su plan de salud, primero debe intentar resolver el problema con el proceso de quejas del plan de salud. 9. Usted debe hablar con su proveedor acerca de los medicamentos que le recete. 1.Usted debe tratar de mantener hábitos saludables. Aliente a su hijo a no fumar y a seguir una dieta saludable. 5.Usted debe saber qué es lo que su plan de salud cubre y lo que no. Lea su Manual para miembros para entender cómo funcionan las normas. 6.Si consigue una cita para su hijo, debe tratar de llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al número gratuito: 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr. S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A 81 Parte 14 PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS DERECHOS DE LOS MIEMBROS 1.Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas decisiones respecto del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores de su hijo por nacer. 2.Usted tiene derecho a conocer la forma en la que se paga a los proveedores de atención perinatal. Algunos pueden obtener un pago fijo, sin importar la cantidad de veces que los visite. Y a otros se les paga sobre la base de los servicios que brindan para su hijo por nacer. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 3.Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio perinatal tiene cobertura o es médicamente necesario. Además, tiene derecho a conseguir información sobre las personas que toman esas decisiones en el plan de salud. 4.Usted tiene derecho a saber los nombres y las direcciones de los hospitales y de otros proveedores de atención perinatal en su plan de salud. 5.Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención médica de una lista lo suficientemente extensa para que su hijo por nacer pueda recibir la clase de atención adecuada cuando sea necesario. 6.Usted tiene derecho a recibir servicios perinatales de emergencia si razonablemente cree que la vida de su hijo por nacer está en peligro, o que su hijo por nacer podría sufrir graves daños de no ser tratado de inmediato. La cobertura para dichas emergencias está disponible sin antes consultar con su plan de salud. 82 7.Usted tiene el derecho y la obligación de participar en todas las decisiones acerca de la atención médica de su hijo por nacer. 8. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo por nacer en relación con todas las opciones de tratamiento. 9. Usted tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores. 10. Usted tiene derecho a hablar en privado con su proveedor de atención perinatal y a que se mantenga la confidencialidad de sus registros médicos. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar sus registros médicos. También puede pedir que se les realicen cambios. 11.Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas relacionados con el plan de salud y con los médicos, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para su hijo por nacer. Si el plan de salud indica que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el médico de su hijo por nacer considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, externo al plan de salud, le diga quién cree que tiene razón (su médico o el plan de salud). 12.Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores de atención perinatal pueden ofrecerle información sobre su estado de salud o el estado de salud de su hijo por nacer y la atención médica o el tratamiento que necesita. Su plan de salud no puede evitar que ellos le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento recomendado no es un servicio cubierto. S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A Sus derechos y obligaciones de atención médica OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS 1.Tanto usted como su plan de salud quieren que su hijo tenga un nacimiento saludable. Usted puede ayudar si asume las siguientes obligaciones. 2.Usted debe tratar de mantener hábitos saludables. No fume y siga una dieta saludable. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr. 3.Usted debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos para su hijo por nacer. Si no está de acuerdo con su plan de salud, primero debe intentar resolver el problema con el proceso de quejas del plan de salud. 4. Usted debe saber qué es lo que su plan de salud cubre y lo que no. Lea su Manual del Programa CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las normas. 5.Usted debe tratar de llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 6.Usted debe informar el mal uso de los servicios del Programa CHIP Perinatal por parte de proveedores de atención médica, otros miembros u otros planes de salud. 7.Usted debe hablar con su proveedor acerca de los medicamentos que le recete. S U S D E R E C H O S Y O B L I G A C I O N E S D E AT E N C I Ó N M É D I C A 83 Parte Part 715 Área de servicio de BCBSTX 84 ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX Parte 15 Área de servicio de BCBSTX ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX Usted puede ser elegible para inscribirse en CHIP de BCBSTX si vive en una de las siguientes áreas: ÁREA DE SERVICIO DE TRAVIS • Bastrop • Burnet • Caldwell • Fayette • Hays • Lee • Travis • Williamson BURNET Burnet WILLIAMSON Georgetown Brushy Taylor Leander Creek Round Rock Cedar Park Jollyville Pflugerville Wells Branch TRAVIS Austin FPO 20 Bastrop BASTROP Lockhart CALDWELL 10 Kyle San Marcos 0 Giddings REGIÓN DE TRAVIS HAYS LEE La Grange FAYETTE 30 Mile ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX 85 Parte 16 Definiciones 86 DEFINICIONES Parte 16 Definiciones A CONTINUACIÓN, SE EXPLICAN ALGUNOS DE LOS TÉRMINOS UTILIZADOS EN ESTE MANUAL: Afección médica urgente: NO es una emergencia, PERO requiere atención médica en un plazo de 24 horas. Anular la inscripción: Significa dejar de utilizar el plan de salud por los siguientes motivos: •Usted no es elegible. •Cambia de plan de salud. Aprobación de BCBSTX: Significa que usted consiguió una autorización por adelantado. Puede leer más al respecto en la Parte 3: Cómo usar su plan de salud de BCBSTX. Atención a pacientes externos: Ocurre cuando su hijo no tiene que pasar la noche en un hospital u otro lugar para recibir la atención médica que necesita. Atención a pacientes internos: Ocurre cuando su hijo tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro para recibir la atención médica que necesita. Atención de emergencia: Son los servicios de atención médica brindados en un departamento de emergencias de un hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un centro médico de emergencia independiente u otro centro similar, prestados por personal del centro, proveedores o médicos (de la red o fuera de esta), para evaluar y estabilizar afecciones médicas. Estos servicios también incluyen exámenes médicos u otras evaluaciones requeridas por las leyes estatales o federales necesarios para decidir si se trata de una afección médica de emergencia o si existe una afección de salud del comportamiento de emergencia. Autorización previa (o aprobación anticipada): Significa que tanto BCBSTX como el proveedor de atención médica de su hijo aceptan con anticipación que el servicio o la atención que usted solicitó tienen cobertura. Beneficios: Son los servicios médicos y los medicamentos cubiertos según este plan. Centro de enfermería especializada: Es un lugar donde su hijo puede recibir atención de enfermería durante las 24 horas del día de profesionales de la salud calificados. Cirugía cosmética: Se realiza cuando es médicamente necesaria para cambiar o remodelar las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia. Cirugía reconstructiva: Se lleva a cabo cuando existe un problema con una parte del cuerpo de su hijo. Este problema puede estar causado por lo siguiente: •Un defecto de nacimiento. •Una enfermedad. •Una lesión. Es médicamente necesaria para mejorar la apariencia o la función de esa parte del cuerpo. Hospital: Es un lugar donde los médicos y los enfermeros brindan atención a su hijo, ya sea como paciente interno o externo. Médicamente necesario: Significa lo siguiente: 1. Servicios médicos con las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un miembro o ponen en riesgo su vida. DEFINICIONES 87 Parte 16 b.Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención para el tratamiento de las afecciones de un miembro. e. No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental del miembro o la calidad de la atención recibida. c. Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente. f. No son experimentales ni están en investigación. d.Se brindan de acuerdo con los diagnósticos del paciente. e.No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia. f. No son experimentales ni están en investigación. g.No se ofrecen principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor. 2. Servicios de salud del comportamiento con las siguientes características: a.Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia de los químicos, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de ese trastorno. b.Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente relacionados con la práctica de la atención de salud del comportamiento. c. Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad. d. Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad. 88 DEFINICIONES g.No se ofrecen principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor. Persona prudente: Es una persona promedio que tiene buen juicio, sentido común y un conocimiento promedio de salud y medicina. Plan de salud: Es una compañía que ofrece planes de seguro de salud de atención administrada. Proveedor: Se refiere a cualquier médico, hospital, agencia u otra persona certificados o autorizados para brindar servicios médicos. Tipos de PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA: •Audiólogo: Es un proveedor que evalúa la audición de su hijo. •Enfermero obstetra certificado: Es un enfermero registrado y capacitado para brindarles atención a usted y a su hijo durante el embarazo y el parto. •Enfermero registrado certificado como anestesiólogo (CRNA): Es un enfermero capacitado para administrarle anestesia a su hijo. •Quiropráctico: Es un proveedor que trata la columna vertebral u otras estructuras del cuerpo de su hijo. •Dentista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los dientes y de la boca de su hijo. •Médico de familia: Es un médico que trata a personas de todas las edades por asuntos médicos comunes. •Médico general: Es un médico que trata afecciones médicas generales. Definiciones •Auxiliar de enfermería autorizado (LVN): Es un enfermero autorizado que trabaja con el médico de su hijo. •Consejero matrimonial, infantil y de familia: Es una persona que ayuda con los problemas familiares. •Enfermero profesional o asistente de médico: Es una persona que trabaja en una clínica o en un consultorio médico y puede prestar los siguientes servicios: - Determinar qué problema tiene su hijo. - Brindar atención a su hijo. - Ofrecer tratamiento a su hijo, dentro de ciertos límites. •Obstetra/ginecólogo: Es un médico que se ocupa de la atención de las mujeres (esto incluye mujeres embarazadas o partos). •Terapeuta ocupacional: Es un proveedor que ayuda a su hijo a recuperar las habilidades y las actividades de la vida cotidiana después de una enfermedad o lesión. •Optometrista: Es un proveedor que se ocupa de la atención de los ojos y la visión de su hijo. •Ortopedista: Es un proveedor que trabaja con una variedad de férulas, aparatos ortopédicos y calzado especial para asistir el movimiento, corregir deformidades y aliviar el malestar. •Pediatra: Es un médico que trata a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia. •Fisioterapeuta: Es un proveedor que ayuda a su hijo a fortalecer el cuerpo después de una enfermedad o lesión. •Enfermero registrado: Es un enfermero que recibe más capacitación que un auxiliar de enfermería autorizado y que está habilitado para hacer ciertas tareas complejas con el médico. •Terapeuta respiratorio: Es un proveedor que ayuda a su hijo con la respiración. •Terapeuta del habla: Es un proveedor que ayuda a su hijo con el habla. •Cirujano: Es un médico que puede operar a su hijo. Proveedor de atención primaria (PCP): Es el proveedor con el que usted cuenta para la mayor parte de la atención médica de su hijo. Esta persona ayuda a que su hijo reciba la atención que necesita. El PCP de su hijo debe aprobar con anticipación la mayor parte de la atención, a menos que se trate de una emergencia. Proveedores de atención médica domiciliaria: Son proveedores que ofrecen a su hijo atención de enfermeros especializados y otros servicios en el hogar. Remisión: Significa que su PCP lo envía a otro proveedor para que reciba servicios. Usted puede recibir algunos servicios sin remisión de su PCP. Los servicios que puede recibir sin remisión incluyen los siguientes: •servicios de obstetricia/ginecología dentro de la red; •planificación familiar; •atención de emergencia; •servicios de salud del comportamiento (mental); •servicios de la visión. •Podólogo o quiropodista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los pies de su hijo. •Psiquiatra: Es un médico que trata los problemas de salud mental y receta medicamentos. DEFINICIONES 89 Parte 17 Guía de consulta rápida de beneficios Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita. 90 G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S Parte 17 Guía de consulta rápida de beneficios Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita. La lista a continuación le informa cuáles son los beneficios cubiertos por el plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Esta lista es solo un resumen. Consulte la sección Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX si desea ver un listado completo de los beneficios y los límites de su plan. SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL) [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Servicios cubiertos para ayudar a las personas con los siguientes problemas: •Trastornos emocionales o mentales •Trastornos por dependencia de los químicos SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Cubre servicios médicamente necesarios que ayudan a mantener derecha a columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. Los servicios se limitan a la subluxación de la columna vertebral (cuando los huesos están fuera de lugar). EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) y suministros descartables [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Equipo médico para utilizar en el hogar •Médicamente necesario •Dentro de los límites de la cobertura de Medicaid SERVICIOS DE EMERGENCIA •Sala de emergencias •Servicios de ambulancia •No necesitan aprobación previa SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Servicios de enfermería •Servicios de atención personal ATENCIÓN EN CENTROS PARA ENFERMOS TERMINALES [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] Servicios cubiertos para miembros que probablemente no vivan más de 6 meses. SERVICIOS DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNOS •Una habitación de hospital con dos o más camas •Quirófano •Anestesia •Atención de enfermería •Cirugía SERVICIOS DE LABORATORIO •Todos los servicios de laboratorio solicitados por el proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado. SERVICIOS DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA •Atención relacionada con el embarazo •Atención para cualquier afección médica de mujeres •Un examen preventivo para mujeres sanas todos los años APARATOS ORTOPÉDICOS Y PRÓTESIS [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Partes necesarias, como brazos o piernas artificiales, y las piezas para sujetarlas •Abrazaderas •Férulas •Soportes para pie y tobillo •Están cubiertos cuando son médicamente necesarios SERVICIOS DE HOSPITAL PARA PACIENTES EXTERNOS •Uso de la sala de emergencias •Diálisis •Transfusiones de sangre de un tercero SERVICIOS DE MÉDICOS •Visitas a médicos •Visitas a especialistas G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S 91 Parte 17 •Visitas a otros proveedores •Exámenes preventivos ATENCIÓN DE EMBARAZO Y MATERNIDAD •Embarazo •Atención posparto por motivos médicos •Examen a recién nacidos SERVICIOS DE RADIOLOGÍA •Radiografías •Tomografías computarizadas (CT) y resonancias magnéticas (MRI) •Tomografías por emisión de positrones (PET) SERVICIOS DE REHABILITACIÓN [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Evaluación del desarrollo •Fisioterapia •Terapia ocupacional •Terapia del habla CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA (SNF) [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Enfermería de rutina •Rehabilitación •Suministros médicos •Uso de dispositivos y equipo suministrado por el SNF PROGRAMAS PARA DEJAR DE FUMAR [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para programas aprobados por BCBSTX TRASPLANTES [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Todos los trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no se encuentran en evaluación. •Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas que todavía no se encuentran en evaluación. •Incluye costos médicos del donante. 92 G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S SERVICIOS DE LA VISIÓN [No están cubiertos para miembros de CHIP Perinatal] •Un examen de la visión cada 12 meses para evaluar la necesidad de lentes correctivos recetados. •Un par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses. •Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes de forma razonable. SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX •Transporte médico que no es de emergencia •Programa de sillas de seguridad de bebés para el automóvil sin costo •Artículos para la visión mejorados para niños •Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas •Cobertura para exámenes físicos por deportes o campamentos •Asistencia sobre lactancia materna y sacaleches gratuito •Programa de cascos de seguridad recreativos para niños •Visitas domiciliarias de bienestar para madres y recién nacidos •Programa de sillas de seguridad para niños •Clases sobre embarazo, parto y recién nacidos •Cupones del mercado de productores locales del Centro de Alimentos Sustentables SERVICIOS ADICIONALES CUBIERTOS POR BCBSTX •Text4baby Guía de consulta rápida de beneficios ¿Qué necesito llevar a la cita con el proveedor de atención perinatal? Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de BCBSTX cuando vaya al médico o a recibir otro tipo de servicios de atención médica. El proveedor de atención perinatal, ¿puede ser una clínica? (clínicas rurales de salud, centros de salud habilitados federalmente) Sí, puede elegir un proveedor en una clínica, como los centros de salud habilitados federalmente (FQHC) y las clínicas rurales de salud. ¿Cómo puedo recibir servicios después del horario de atención? Llame a su PCP antes de recibir atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Puede llamar al consultorio del PCP las 24 horas del día al número que aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX. Si lo hace después del horario de atención, deje su nombre y número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. El PCP de su hijo o un médico de guardia se comunicarán con usted dentro de los 30 minutos. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar al número gratuito de Nurseline, la línea de enfermería disponible las 24 horas, al 1-877-351-8392. ¿Puede BCBSTX pedir mi baja de su plan de salud por incumplimiento? Es posible que BCBSTX le solicite que cambie de plan de salud si ocurre lo siguiente: • Usa habitualmente la sala de emergencias (ER) para atención que no es de emergencia. • En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no asiste a ellas. • Suele llegar tarde a las citas. • Realiza declaraciones falsas sobre usted. Su hijo por nacer, inscrito en CHIP Perinatal, se pasa a Medicaid durante 12 meses de cobertura continua de Medicaid, desde la fecha de nacimiento, si pertenece a una familia con ingresos iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL). Su hijo por nacer continuará recibiendo cobertura del Programa CHIP como “recién nacido con CHIP Perinatal” después del nacimiento si pertenece a una familia con ingresos que superen entre el 185 y el 200 % del FPL. ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame a nuestro Centro de Atención al Cliente, al 1-888-292-4480. ¿Qué pasa si necesito que me envíen mis medicamentos? Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregar los medicamentos. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros. ¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP Perinatal no cubre? Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente. Podemos ayudarlo a recibir los servicios que necesita. G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S 93 Parte 17 ¿Cómo elijo un proveedor perinatal? ¿A quién debo llamar? Puede elegir un proveedor de atención perinatal del Directorio de proveedores de BCBSTX. Puede buscar el Directorio de proveedores en nuestro sitio web: bcbstx.com/medicaid. Si recibe una factura y cree que no debe pagar los servicios, llame al número gratuito de nuestro CCC, 1-888-292-4480. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY del CCC al 1-888-292-4485. ¿Necesitaré una remisión? No necesita una remisión para ver un proveedor perinatal. ¿Cuánto debo esperar para recibir atención después de comunicarme con un proveedor perinatal? Debe recibir atención dentro de las dos semanas a partir del llamado para coordinar la cita. ¿Puedo conservar mi proveedor perinatal si no pertenece a BCBSTX? Puede permanecer con su proveedor perinatal actual si le quedan 12 semanas o menos para su fecha posible de parto. ¿Qué pasa si recibo una factura de mi proveedor perinatal? En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas del proveedor de BCBSTX. Es posible que deba pagar cargos en los siguientes casos: •Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por BCBSTX. •Si acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con BCBSTX y no recibió nuestra aprobación con anticipación. 94 G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S ¿Qué información necesitan? Debe contar con la factura en el momento de la llamada. Algunas veces, el proveedor puede enviarle una explicación que no es una factura. Le confirmaremos si debe pagarla. Bríndenos la siguiente información: • Fecha de servicio • Monto que se le cobra • Motivo por el cual se le facturan los cargos ¿Puedo elegir el proveedor de atención primaria de mi bebé antes de que nazca? Puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para su bebé antes de su nacimiento. También puede hacerlo después de que nazca. Llame al número gratuito de nuestro CCC, al 1-888-292-4480, para elegir un PCP para su bebé. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-292-4485. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. ¿Qué información necesito? Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y su número de identificación de miembro. El número de identificación de miembro aparece en su tarjeta de identificación de miembro de BCBSTX. Guía de consulta rápida de beneficios ¿Cuánto debo pagar por la atención de mi hijo por nacer con CHIP Perinatal? No debe pagar copagos ni distribución de costos con CHIP Perinatal. ¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca? Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea de Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su familia determinarán qué programa cubrirá a su bebé. G U Í A D E CO N S U LTA R Á P I D A D E B E N E F I C I O S 95 Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO Servicios de hospital para pacientes internos para atención general, aguda y rehabilitación 96 MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Services include, but are not limited to, the following: •Servicios de médicos brindados en hospitales •Habitación para dos personas (una habitación privada si es médicamente necesario) •Cuidados de enfermería general •Cuidados de enfermería especializada cuando sea médicamente necesario •Unidad de cuidados intensivos (ICU) y servicios relacionados •Comidas y dietas especiales del paciente •Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento •Anestesia y administración •Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas •Fármacos, medicamentos, productos biológicos •Sangre o productos de la sangre •Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas •Servicios de laboratorio y de patología •Pruebas de diagnóstico (EEG, EKG, etc.) •Terapia de inhalación y servicios de oxígeno •Radiación y quimioterapia •Servicios de médicos y del centro (ya sea de la red o fuera de esta) para la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas después de una cesárea sin complicaciones •Servicios para pacientes internos relacionados con abortos espontáneos o embarazos no viables (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes internos relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables incluyen, entre otros: - Procedimientos de dilatación y legrado (D&C) - Medicamentos administrados por el proveedor - Ultrasonidos - Examen histológico de tejidos - Implantes quirúrgicos y otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos • Estos son los servicios para pacientes internos para mastectomía y reconstrucción de la mama: - Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada - Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria - Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica - Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Para miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL), los cargos del centro no son un beneficio cubierto. Sin embargo, los servicios de profesionales relacionados con el trabajo de parto y el parto son un beneficio cubierto. Para miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos que superen entre el 185 y el 200 % del nivel federal de pobreza (FPL), los beneficios se limitan a los cargos por servicios de profesionales y del centro. Además, estos servicios deben estar relacionados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento. Los servicios se limitan también al aborto espontáneo o al embarazo no viable. Los servicios incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento • Anestesia y su administración (componente técnico del centro) Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios relacionados directamente con el parto de un bebé por nacer. Se incluyen los servicios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable. Los servicios para pacientes internos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable son un beneficio cubierto. Servicios cubiertos por CHIP BENEFICIO CUBIERTO (continuación) Servicios de hospital para pacientes internos para atención general, aguda y rehabilitación MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos y posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y desarrollado para tratar lo siguiente: - Labio leporino o paladar hendido - Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento - Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento Centros de enfermería especializada (incluyen hospitales de rehabilitación) Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Comida y estadía en habitación semiprivada • Servicios regulares de enfermería • Servicios de rehabilitación • Suministros médicos No es un beneficio cubierto. Servicios de hospital para pacientes externos, centro de rehabilitación integral para pacientes externos, clínica (incluye centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas • Servicios de laboratorio y de patología • Pruebas de diagnóstico • Fármacos, medicamentos y productos biológicos • Yesos, férulas y vendajes • Servicios de salud preventivos • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla • Diálisis renal • Servicios respiratorios • Radiación y quimioterapia • Sangre o productos de la sangre • Servicios para pacientes externos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable • Implantes quirúrgicos y otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos • Servicios para pacientes externos para mastectomía y reconstrucción de la mama, si son clínicamente adecuados • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos y posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara que requieren cirugía Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas • Servicios de laboratorio y de patología • Pruebas de diagnóstico • Fármacos, medicamentos y productos biológicos • Servicios para pacientes externos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable Los servicios de laboratorio y de radiografías se limitan a los servicios directamente relacionados con la atención previa al parto o el parto del miembro con cobertura de CHIP Perinatal hasta el nacimiento. El ultrasonido de la mujer embarazada es un servicio cubierto en casos médicamente necesarios. Servicios quirúrgicos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable. S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P 97 Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Servicios profesionales de médicos/asistentes de médicos Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Exámenes a niños sanos y servicios médicos preventivos (incluye exámenes de visión, audición y vacunas) •Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internos y externos •Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes y patología •Medicamentos, materiales y productos biológicos •Inyecciones, pruebas o suero para la alergia •Servicios quirúrgicos •Servicios de médicos brindados en hospitales •Servicios de médicos y de profesionales para mastectomía y reconstrucción de la mama •Servicios médicos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable •Servicios de médicos médicamente necesarios para asistir a un dentista que brinda servicios dentales a un miembro de CHIP, como anestesia general o sedación intravenosa (IV) •Servicios de ortodoncia prequirúrgicos y posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Servicios de médicos médicamente necesarios, limitados a la atención prenatal y de posparto o al parto del hijo por nacer cubierto hasta el nacimiento •Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internos y externos •Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes y patología •Medicamentos, materiales y productos biológicos médicamente necesarios •Servicios quirúrgicos, que incluyen lo siguiente •Servicios de médicos brindados en hospitales •Servicios de médicos asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable Atención prenatal y servicios y suministros para la familia previos al embarazo Atención perinatal cubierta, sin límites, atención médicamente necesaria relacionada con enfermedades, afecciones y anomalías del sistema reproductivo. Los servicios se limitan a la visita inicial y las visitas posteriores de atención prenatal (previas al parto). Los beneficios primarios y preventivos no incluyen servicios y suministros de reproducción familiar. Tampoco los medicamentos recetados únicamente para la atención de la salud reproductiva preventiva y primaria. Limitado a 20 visitas prenatales y a dos (2) visitas de posparto (hasta dentro de los 60 días) si no se documenta una complicación del embarazo. Los embarazos de alto riesgo pueden requerir visitas más frecuentes. 98 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P Servicios cubiertos por CHIP BENEFICIO CUBIERTO Equipo médico duradero (DME), aparatos protésicos y suministros médicos descartables MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Abrazaderas y otros aparatos ortopédicos •Dispositivos dentales •Aparatos protésicos, como ojos, extremidades, aparatos de ortopedia y prótesis mamarias externas •Anteojos y lentes de contacto protésicos para controlar enfermedades oftalmológicas graves •Audífonos •Suministros médicos descartables para diagnósticos específicos, incluidos los suplementos dietarios y fórmulas especiales recetadas No es un beneficio cubierto. Servicios médicos comunitarios y en el hogar Servicios suministrados en el hogar, que incluyen, entre otros, lo siguiente: •Infusión en el domicilio •Terapia respiratoria •Visitas de enfermería privada (RN, LVN) •Visitas de enfermeros especializados (RN o LVN) •Asistente para servicios de salud en el hogar •Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional No es un beneficio cubierto. Servicios de salud mental para pacientes internos Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos mentales graves, como por ejemplo: •Pruebas neuropsicológicas y psicológicas •Servicios psiquiátricos para pacientes internos pedidos por un tribunal No es un beneficio cubierto. Todo DME hecho a medida requiere una aprobación de BCBSTX ($20,000 por período de 12 meses para DME, aparatos protésicos, dispositivos y suministros médicos descartables. Este límite no incluye los suministros para diabéticos) Los servicios de salud mental para pacientes internos no necesitan una aprobación de BCBSTX S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P 99 Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO Servicios de salud mental para pacientes externos Los servicios de salud mental para pacientes externos no necesitan una aprobación de BCBSTX Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internos Los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internos no necesitan aprobación de BCBSTX Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes externos Los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes externos no necesitan aprobación de BCBSTX Servicios de rehabilitación 100 MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos mentales graves, como por ejemplo: •NPruebas neuropsicológicas y psicológicas •Administración de medicamentos •Tratamiento diurno de rehabilitación •Servicios de tratamiento residencial •Servicios subagudos para pacientes externos (hospitalización parcial o tratamiento diurno de rehabilitación) •Entrenamiento de habilidades (desarrollo psicoeducativo de habilidades) •Servicios psiquiátricos para pacientes externos pedidos por un tribunal No es un beneficio cubierto. Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internos y residenciales. Incluye lo siguiente: - Desintoxicación - Estabilización de crisis - Programas residenciales de rehabilitación las 24 horas No es un beneficio cubierto. Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Servicios preventivos y de intervención que son brindados por un médico y proveedores no médicos. Incluyen lo siguiente: - Pruebas de detección - Evaluación - Remisiones para trastornos por dependencia de los químicos No es un beneficio cubierto. •Servicios intensivos para pacientes externos •Hospitalización parcial Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Habilitación •Servicios de rehabilitación. Incluyen, entre otros, lo siguiente: - Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla - Evaluación del desarrollo S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P No es un beneficio cubierto. Servicios cubiertos por CHIP BENEFICIO CUBIERTO MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Servicios de atención en centros para enfermos terminales Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Atención paliativa para niños que tiene 6 meses o menos de vida, para que los pacientes se sientan más cómodos durante los últimos meses y semanas de vida •Los servicios de tratamiento incluyen el tratamiento relacionado con la enfermedad terminal •Hasta un máximo de 120 días, con 6 meses de esperanza de vida •Los pacientes que eligen los servicios de centros para enfermos terminales pueden cancelar esta elección en cualquier momento •Los servicios se aplican al diagnóstico de servicios de centros para enfermos terminales No es un beneficio cubierto. Servicios de emergencia, incluidos los servicios de emergencia en hospital y los de médicos y de ambulancia Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, lo siguiente: •Servicios de emergencia •Departamento de emergencias de un hospital y servicios auxiliares brindados por proveedores dentro de la red y fuera de la red •Exámenes médicos de detección •Servicios de estabilización •Transporte de emergencia, por tierra, aire y agua •Servicios dentales de emergencia. Se limitan a lo siguiente: - fractura o dislocación de la mandíbula - traumatismo del diente - eliminación de quistes - tratamiento relacionado con abscesos orales del diente o la encía Los servicios cubiertos se limitan a los servicios de emergencia que están directamente relacionados con el parto del niño por nacer hasta el nacimiento. Los servicios cubiertos incluyen: •Servicios de emergencia •Exámenes médicos de detección para establecer la emergencia cuando se relaciona directamente con el parto del hijo por nacer cubierto •Servicios de estabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer cubierto •El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para partos o amenazas de trabajo de parto es un beneficio cubierto •Transporte de emergencia por tierra, aire y agua para emergencias asociadas con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable Límite de beneficios: los servicios posteriores al parto o las complicaciones que surgen de la necesidad de servicios de emergencia para la madre del miembro con CHIP Perinatal no están cubiertos. Los servicios de emergencia y el trabajo de parto y parto de rutina no necesitan aprobación de BCBSTX S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P 101 Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL MIEMBROS DE CHIP PERINATAL (hijo por nacer) Trasplantes Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: •Con pautas de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) actualizadas, todos los trasplantes de órgano humano no experimentales •Todos los trasplantes no experimentales. Se incluyen los siguientes trasplantes: - de córnea - de médula ósea - de células madre periféricas (incluye gastos médicos del donante) No es un beneficio cubierto. Beneficios de la visión El plan de salud puede limitar el costo de los marcos o lentes de forma razonable. No es un beneficio cubierto. Los servicios de la visión no necesitan aprobación de BCBSTX Servicios quiroprácticos Los servicios incluyen lo siguiente: •Un examen ocular para determinar la necesidad de lentes correctivos recetados por período de 12 meses •Un par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses. Los servicios no requieren receta médica y se limitan a la subluxación vertebral. No es un beneficio cubierto. Programa para dejar de fumar Cubiertos hasta $100 en un período límite de 12 meses para un programa aprobado por el plan. • Pueden estar sujetos a requisitos de formulario No es un beneficio cubierto. Manejo de casos y coordinación de la atención Estos servicios incluyen alcance de información, manejo de casos, coordinación de atención y remisiones a servicios comunitarios. Beneficio cubierto. Beneficios de medicamentos Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Medicamentos y productos biológicos para pacientes externos • Medicamentos y productos biológicos para pacientes internos Beneficio cubierto en casos médicamente necesarios o cuando la enfermedad de la madre podría dañar al hijo por nacer. Los servicios quiroprácticos no necesitan aprobación de BCBSTX 102 S E R V I C I O S C U B I E R TO S P O R C H I P Servicios cubiertos por CHIP 103
