Download 20 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Sumario
Editorial
4
Recomendaciones generales para mejorar
la práctica de la Radiología e imagen
Barrera Romero, Jiménez Corona, Manuell Lee,
Avelar Garnica, Ramírez Arias, Rivera Cisneros
6
Repercusiones éticas de las Comisiones
de Arbitraje Médico
Dr. Alfonso Pérez Romo
13
Caso clínico
15
Reflexiones sobre los aspectos
éticos del acto médico
Mtro. Rey Arturo Salcedo, Dr. Antonio E. Rivera Cisneros,
Dra. Ma. Eugenia Jiménez
20
Relación Médico-paciente y la calidad
de la atención médica
Dr. Luis Hernández Gamboa
Carta de los Derechos Generales
de los Pacientes
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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1
INDICADOR
Director General
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor ejecutivo
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Dr. Juan Galván Sánchez, Morelos
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Contenido Editorial:
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2
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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El modelo mexicano
de arbitraje médico,
a la vanguardia
en América Latina
El Arbitraje en medicina empieza
a visualizarse como una de las herramientas más poderosas para dirimir las inconformidades derivadas
del acto médico, entre los pacientes y los profesionales de la salud.
Desde su formación como organismo público, la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico ha logrado acumular una gran cantidad de información, que ha permitido
perfeccionar y mejorar los métodos
y procedimientos para la atención
de inconformidades, prevenir los
potenciales conflictos médicos, e
influir en la práctica de la medicina
con calidad. Este conjunto de grandes acciones han logrado integrarse y definir en un esquema
funcional para la recepción, procesamiento, análisis, evaluación y
resolución de los conflictos, denominando generalmente como el
Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Las columnas vertebrales de este
modelo incluyen entre otros: la
aplicación de medios alternos a la
disputa judicial como son, la conciliación y el arbitraje para resolver las
diferencias entre médicos y pacientes, lo que se complementa con la
emisión de Recomendaciones a los
diversos sectores involucrados con
la salud, que tienen como finalidad
la prevención de los errores médicos y las inconformidades.
Al aumentar la intervención de
instancias judiciales en los conflictos
médico-paciente en los países latinoamericanos, las autoridades médicas y de procuración de Justicia
de Uruguay, Chile, Argentina, Venezuela y Colombia expresaron su intención de conocer de cerca el
modelo de resolución de este tipo
de problemas. Ello generó la realización de dos giras por las naciones antes mencionadas, durante los
Editorial
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
primeros días de septiembre y fines
de octubre, efectuándose entrevistas con los ministros o viceministros
de salud, los presidentes de las
supremas cortes de Justicia y los directivos de las principales asociaciones y colegios médicos.
Todos ellos se interesaron por conocer la alternativa mexicana de resolución de conflictos y opinaron
que éste podría ser una alternativa
viable para los problemas que estaban enfrentando en sus países. Se
emplazaron a propiciar el intercambio y la reflexión mediante la conformación de grupos especializados
que visitarán en su oportunidad
nuestro país, para conocer de cerca cómo está funcionando el modelo de arbitraje mexicano.
Uno de los principales problemas
para la instalación de modelos similares, detectado durante el diálogo
con las autoridades médicas de los
países visitados, fue el económico,
y sus implicaciones para el Estado.
El argumento de peso fue que este
tipo de instancias naturalmente le
cuestan al Estado, pero el no atender estos problemas le va a costar
más a mediano y largo plazo. Es una
inversión a futuro. Vale la pena actuar con visión para adelantarse a las
situaciones catastróficas como las que
viven países industrializados y con
una cultura altamente litigiosa.
De ésta manera, el modelo mexicano de Arbitraje Médico se visualiza
como un puente entre México y los
países de América Latina para impulsar la conciliación entre médico paciente y prevenir lo que en este medio
se conoce como la práctica de la medicina defensiva.
Esta última se ha convertido en
Estados Unidos en una práctica ne-
gativa que fomenta las demandas
de los pacientes por supuestos errores en diagnósticos, tratamientos e
intervenciones quirúrgicas, situación que se aprecia ya en los sistemas de salud latinoamericanos.
Otro de los aspectos que generó
mayor atracción entre el gremio médico y los ministros de salud de los
países de América Latina es la posibilidad de prevenir los conflictos
médico-paciente a través de recomendaciones, en virtud de que la
CONAMED se constituye como una
instancia preventiva del conflicto al
emitir recomendaciones basadas en
el análisis de los errores médicos y
los motivos de inconformidad. Ello
nos ha dado insumos suficientes
para emitir recomendaciones que
estaremos promulgando conjuntamente con las sociedades médicas
nacionales, para cada especialidad.
En éste número se está publicando
las recomendaciones generales
para radiología e imagen, que fueron estudiadas en conjunto con la
Federación Mexicana de Radiología
e Imagen, A.C., y en breve se estarán publicando las de oncología.
Continuaremos trabajando en este
sentido, especialidad por especialidad, y más adelante, compartiendo la experiencia mexicana con los
médicos de América latina, donde
mantenemos una precupación común por el costo que implica a los
presupuestos nacionales de salud
de nuestros países la presencia de
la medicina defensiva, y el deterioro de la relación médico-paciente.
Por ello, la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (CONAMED) continuará impulsando en América Latina este modelo, para combatir esta
concepción deshumanizante de la
medicina.
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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Recomendaciones Generales para mejorar
la práctica de la Radiología e Imagen
BARRERA ROMERO N1, JIMÉNEZ CORONA ME1, TENA TAMAYO C1, MANUELL LEE G1,
AVELAR GARNICA F2, RAMÍREZ ARIAS JL2 RIVERA CISNEROS AE 1
Introducción
El personal de la salud adscrito a los
Departamentos de Imagen, debe tener
los conocimientos necesarios para la
realización de los estudios tanto simples
o contrastados, conociendo en forma
general la realización de cada uno de
los estudios que se pueden realizar al
paciente, para poder dar las indicaciones de preparación previa al estudio,
llevar a cabo el procedimiento diagnóstico o terapéutico y tratar en su caso
las reacciones adversas que se presenten por el uso de medios de contraste.
Es por ello necesario seguir lineamientos generales de valoración previa del paciente, explicación de los
riesgos absolutos o relativos a la exposición a la radiación ionizante, o a la
administración de medio de contraste.
El objetivo de éste trabajo es presentar los principales hallazgos derivados
del análisis de las quejas correspondientes a la especialidad de Radiología e
Imagenología registradas en la
CONAMED.
Metodología
En la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED), se han presentado casos de inconformidad relacionados con la especialidad de radiología e
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Federación Mexicana de Radiología
• Academia Nacional de Medicina
• Academia Mexicana de Cirugía
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imagenología. Por tal motivo, se realizó la selección y el
análisis de los casos referidos, recibidos durante el periodo
de junio de 1996 a febrero de 2001.
Figura1.
Quejas recibidas en la CONAMED por institución
Resultados
Las quejas recibidas en la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, entre junio de 1996 a febrero 2001, relacionadas
con radiología e imagenología, fueron en total 74, de las
cuales el mayor porcentaje correspondió a instituciones de
salud privadas (46%). Las instituciones de Seguridad Social,
contribuyeron con el 41%. Los servicios públicos de salud
representaron solo un 7%. El porcentaje restante se agrupó
en la categoría otros, y contribuyó con el 7% (Figura 1).
Los casos relacionados con el área específica de radiología e imagenología fueron del 54% (n=40). El 28.4% de los
casos se relacionaron con otras especialidades (n=21). Sin
embargo, del 57.85% de estudios de imagenología, en el
47.1% se utilizó algún MC (mielografias, mastrografias,
angiografías, colangiografias y TAC de cráneo, abdomen y
columna) y únicamente el 4% fue por rayos X (Rx de tórax).
En el 60% de las quejas atendidas por especialistas en
radiología, hubo una deficiencia relativa (casos en los que
existió alguna falla). Sin embargo, existieron riesgos inherentes tanto al padecimiento como al MC utilizado.
Las complicaciones identificadas en las quejas, que fueron consideradas como graves se exponen en el siguiente
cuadro:
Privados
Seguridad Social
Públicos
Otros
Cuadro 1. Complicaciones más graces reportadas en las quejas
Tipo de Estudio
Mielografía
Mielografía
Urografía Excretora
Panangiografía
Tomografía Axial
Computada de Cráneo
Cólon por Enema
Histerosalpingografía
Ultrasonido/Biopsia de Próstata
No Especificado
Complicación grave
Frec.
(%)*
Meningitis
Parálisis
Choque Anafiláctico
Infarto Cerebral
4
1
1
1
5.40
1.3
1.35
1.35
Choque con paro cardiaco
Peritonitis
Desgarro de cervix
Sangrado e hipovolémia
Infiltración de Medio de
Contraste/Quemaduras
1
1
1
1
1.35
1.35
1.35
1.35
4
15
59
74
5.40
20.25
79.75
100.0
Subtotal de Complicaciones graves
Subtotal sin complicaciones graves
TOTAL
*Denominador=74
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Los aspectos más relevantes a resaltar están relacionados con los casos atendidos por especialistas en radiología e
imagen. Del total de casos atendidos por médicos especialistas. el 50% se quejaron de complicaciones por el procedimiento realizado (n=40); el 75% del 50% fueron clasificadas como complicaciones graves. El 25% se puso en riesgo para
la vida. De los 40 casos, veinte (50%) presentaron complicaciones y de éstos únicamente a 2 pacientes (2.7%) se les
informo de los potenciales riesgos antes de realizar el estudio. y finalmente, el especialista minimizó los riesgos de las
complicaciones graves al paciente en 20% de los casos. Por otra parte, las complicaciones presentadas y consideradas
como graves, atendidas por médicos no especialistas en radiología e imagen fueron las reportadas en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Complicaciones graves atendidas por médicos. No radiólogos
Tipo de Estudio
Arteriografía
Arteriografía
Complicación
Trombosis
Hemotórax
Trombosis
Desenlace
Frec.
(%)
Muerte
Amputación
de Miembro
Pélvico Inferior
1
4.8
1
4.8
2
9.6
TOTAL
Denominador = 21 (casos atendidos por diferentes especialidades).
Del total de quejas presentadas ante la CONAMED, relacionados con el área específica de radiología e imagenología el
18% fueron debidas a aspectos administrativos, Cuadro 3.
Cuadro 3. Aspectos administrativos que generaron quejas
Tipo de Problema
Diferimiento del estudio por:
Equipo descompuesto
Inasistencia del radiólogo
No Especificado
SUBTOTAL
Falta de entrega de resultados
Otros problemas
TOTAL
Frecuencia
5
1
3
9
1
3
13
Porcentaje (%)
38.4
7.7
23.1
69.2
7.7
23.1
100.0
n=13
Discusión
El total de quejas recibidas en la CONAMED, relacionadas con radiología e imagenología, en un periodo de seis años
aproximadamente fue de 74 casos, mismos que se presentaron tanto en instituciones públicas, privadas y de seguridad
social. Los hallazgos son concordantes con los referidos en la literatura internacional. El mayor porcentaje de inconformidades
fue en el sector privado, hecho que podría explicarse por el favorecimiento de mayores ganancias económicas en dichas
instituciones, al solicitar un mayor número de estudios, en ocasiones innecesarios, pero por otro lado, puede estar
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influenciado por el tipo de pacientes que utilizan éstos servicios, con mayores ingresos y consecuentemente con demandas mayores en la calidad de la atención médica recibida.
Por otra parte, el alto porcentaje de quejas en contra de
instituciones de seguridad social puede estar relacionada con
la sobrepoblación de usuarios en éstas instituciones, disminución de los recursos destinados al sector salud, además
de la burocratización en las mismas.
Las complicaciones o efectos adversos ampliamente tratados en la literatura, dependerán de varios factores: inherentes al tipo de estudio, al tipo de medio de MC utilizado, a
las características individuales del paciente y a la existencia
de determinadas patologías. Estos factores tienen un impacto importante en el riesgo de presentar reacciones adversas
a los estudios de imagenología con MC. Aún con el uso de
MC aparentemente «inocuos», como en el caso de los MC
no-iónicos, que supuestamente reducen la prevalencia de
reacciones adversas, no se elimina la aparición de las mismas e incluso pueden presentarse reacciones mortales, principalmente en pacientes con determinadas cardiopatías.
Paralelamente a los factores arriba mencionados, el desconocimiento o poca consideración de las implicaciones legales y éticas tanto en las instituciones de salud como en sus
profesionales, como son el derecho que tiene el paciente a
la información, las formas del consentimiento informado, firmadas con testigos y las explicaciones e instrucciones sobre
los riesgos y los beneficios de los estudios, se refleja en el
porcentaje (50%) de quejas por complicaciones del procedimiento realizado por especialistas en la materia. Así como de
las complicaciones graves (75%) o de las que pusieron en
riesgo la vida del paciente y que éste desconocía. La falta de
comunicación médico-paciente, ya sea por sobrecarga de
trabajo u otros factores, el profesional no investiga o el paciente no refiere otras patologías previas o actuales, o de los
medicamentos que utiliza, ya sea por olvido o voluntariamente, y que pudieran generar accidentes o alterar los resultados de los estudios.
Entre las quejas por complicaciones graves se encuentran las siguientes:
Con la mielografia, se presentaron cuatro casos de meningitis y uno de parálisis. La literatura refiere que es frecuente en éste tipo de estudios la aplicación inadecuada de
la técnica, así como casos de implicaciones médico-legales,
situación que puede agravarse cuando es aplicada por profesionales no especialistas, que desconocen los efectos adversos potenciales, las indicaciones precisas y
contraindicaciones del estudio.
Con respecto a la urografía excretora que ocasionó un
caso de choque anafiláctico, el problema está más relacionado con las características individuales del paciente, de
atopia o de antecedentes previos de reacciones anafilácticas
al MC, que incrementan el riesgo de reacciones graves.
En cuanto a las complicaciones por TAC de cráneo, choque y paro cardiaco. La literatura consultada reporta un
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caso de infarto agudo al miocardio posterior a la aplicación
de MC, que aunque es poco frecuente dicha complicación,
es recomendable mantenerse alerta al aplicar dicho estudio, así como la necesidad de establecer protocolos para el
uso adecuado del mismo.
Entre las complicaciones graves, secundarias a arteriografías, se presentó un caso de trombosis-hemotórax y
fallecimiento del paciente y otro de trombosis y amputación
de un miembro pélvico. Entre las complicaciones severas,
se menciona a la tromboembolia y ateroembolia iatrogénica.
El desenlace fatal (muerte) se reporta como de alto riesgo
en pacientes sometidos a angiografía, aún con MC de baja
osmolaridad. Por lo anterior se recomienda que el especialista utilice las guías clínicas, y así pueda identificar mejor a
pacientes de alto riesgo, seleccionar el estudio y MC más
adecuado. Lo relevante en estos casos es que además de
ser atendidos por médicos no radiólogos, los pacientes no
contaron con el consentimiento informado.
En un estudio que analiza quejas relacionadas con quemaduras por MC, cuatro correspondieron a quemaduras
de 3er grado debidas a infiltración del MC, refiere que una
10
de las reacciones más frecuentemente reportadas en ese
estudio fue sensación de calentamiento en el sitio de la inyección del MC, y que es más bien debida a la técnica de
inyección, más que a la calidad del agente administrado.
Sin embargo, no se encontraron en la literatura reportes de
quemaduras. Una posibilidad es que exista un subregistro
de éste tipo de complicaciones. Lo que se reporta es la posible inducción, con soluciones hiperosmolares y diferentes
MC, de efectos citostáticos y citotóxicos en células
endoteliales, además de la precipitación de trombosis
intravascular que incrementan significativamente la
apoptosis. Este fenómeno podría estar presente en los casos en que se reportaron quemaduras por MC como complicaciones graves en la CONAMED.
Finalmente, las quejas relacionadas con aspectos administrativos, tienen un peso importante, dado que el 18%
del total de las mismas fueron debidas a éste factor. De este
porcentaje, el 38.4% difirió los estudios porque el equipo
estaba descompuesto, el 23% por falta de equipo o
aditamentos o por inasistencia de la persona encargada
de realizar el estudio (7.7%).
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Recomendaciones generales para mejorar
la calidad de la práctica en Radiología e Imagen
Sobre la base de las estadísticas de quejas recibidas en la
CONAMED, derivado a problemas por la realización de estudios de imagenología, se hacen las siguientes Recomendaciones Generales, dirigidas al personal médico y
paramédico relacionado a esta especialidad:
1.Ejercer la práctica profesional en un marco que asegure y demuestre el cumplimiento de las disposiciones jurídicas aplicables.
Marco Legal:
¨ NOM-146-SSA1-1996 (Responsabilidades sanitarias en
establecimientos de diagnóstico médico con Rayos X).
¨ NOM-156-SSA1-1996 (Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnóstico médico con
Rayos X).
¨ NOM-158-SSA1-1996 (Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con Rayos X).
¨ Existencia de manuales de operación y bitácoras de mantenimiento de los equipos.
¨ Contar con un programa de control y registro de exposición del personal ocupacionalmente expuesto, autorizado por la Comisión Nacional de Energía Nuclear y
Salvaguardas.
Personal:
¨ Contar con personal médico, técnico y paramédico debidamente facultado para la realización de los estudios.
¨ Contar con el certificado del Consejo y cédula de la especialidad en Radiología debidamente registrada en la
Dirección General de Profesiones de la SEP.
¨ Comprobar documentalmente la actualización y capacitación en las técnicas.
¨ Supervisar por el especialista al personal paramédico.
¨ Fomentar las prácticas éticas en el ejercicio de la profesión.
2. Colaborar con el médico tratante en el estudio y
diagnóstico integral del paciente.
¨ Realizar los estudios radiológicos y de imagenología que
se justifiquen, acordes al diagnóstico presuncional y un
en marco que asegure los principios éticos y los procedimientos científicos vigentes.
¨ Participar junto con el médico tratante en la elección o
reconsideración del procedimiento a realizar.
¨ Proponer estudios o procedimientos alternativos o complementarios.
¨ Evaluar el costo-beneficio y la utilidad diagnóstica de los
estudios.
3. Evitar riesgos innecesarios en los procedimientos
radiológicos e imagenológicos invasivos.
¨ Contar con una valoración integral del paciente previo a
la realización de un estudio con riesgo.
¨ Elegir el material e insumos necesarios de acuerdo al tipo
del examen solicitado.
¨ Realizar procedimientos invasivos especializados de alto
riesgo únicamente si se cuenta con el acceso garantizado a salas de quirófano y de terapia intensiva.
¨ Tener disponibles, vigentes y en buenas condiciones los
materiales, equipo e insumos requeridos para atender
casos de urgencias.
¨ Conocer, detectar y atender oportunamente las complicaciones y reacciones secundarias o adversas.
¨ Utilizar los medios de contraste que cuenten con un
amplio respaldo de seguridad, y de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente.
4.Garantizar al paciente una atención médica profesional antes, durante y después del estudio.
¨ Contar con el personal capacitado en las técnicas
radiológicas e imagenológicas.
¨ Contar con personal capacitado, acreditado y con destreza en la realización de estudios radiológicos, de imagen y en el manejo de medios de contraste.
¨ Certificar la capacitación del personal en técnicas básicas
de reanimación cardio-cerebro-pulmonar.
¨ Asegurar que la realización del estudio se lleve a cabo
por un especialista con certificación vigente en radiología e imagenología, ante un procedimiento de alto riesgo.
¨ Asegurar que la participación del especialista no radiólogo esté facultado para realizar procedimientos de
imagenología.
5. Obtener el consentimiento validamente informado por escrito ántes de realizar un procedimiento con
riesgo.
¨ Informar al paciente del procedimiento al que será sometido, así como los riesgos, beneficios y posibles complicaciones.
¨ Documentar todos los procedimientos utilizados.
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
POR DR. ALFONSO PÉREZ ROMO*
Repercusiones
Eticas de las
Comisiones
de Arbitraje
Médico
E
s evidente que al encuentro de un nuevo siglo, las
sociedades confrontan un proceso de deshumanización, de crisis de valores morales y desprecio
de la vida, como tal vez nunca antes se había enfrentado la
humanidad.
El surgimiento de la bioética que se manifiesta vigorosamente de tantas maneras, es una reacción a este fenómeno, un esfuerzo por revalorar la vida dotándola de sentido,
racionalidad y, en general, por restaurar la primacía del valor.
En relativamente pocos años, como sucede en épocas
de desarrollo científico y tecnológico progresivamente acelerado, el ejercicio de la medicina se ha convertido en una
relación profundamente asimétrica, burocrática,
industrializada e impersonal.
El viejo lazo del amor humano que constituía la relación
médico-paciente desde los albores de la civilización, alimentado por igual de ciencia, filosofía y cáritas, fuente de comunicación profunda, de confianza y de fe, aliciente
terapeútico indiscutible cuando el hombre se siente más
solo, más débil, más absorto y más indefenso ante lo desconocido, ha sido roto violentamente por la super-especialización, el encarecimiento de la tecnología médica, la
socialización de los servicios de salud, la masificación y el
empobrecimiento de la enseñanza de la medicina.
Esta última, se ha centrado más en enseñar ciencia y
técnica con olvido de las ingentes interrogantes éticas a que
se enfrenta la vida del hombre en la actualidad, y con descuido de la formación humana integral; todo ello, llevado a
cabo en una constelación de escuelas médicas de las más
variadas diferencias en la calidad de la enseñanza.
*Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes.
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13
Como quiera que sea, estamos
ante la amenaza de que tanto el
médico como el paciente se conviertan, si no se han convertido
ya, en entes manipulados por un
sistema que los despersonaliza, de
distinta manera ciertamente, pero
con igual gravedad.
La abismal diferencia que separa al médico moderno del paciente actual, esa diferencia que nace
de quién conoce en cierta medida una ciencia y de quién desconoce totalmente el misterio de su
enfermedad, sólo en la creación
estrictamente ética del amor puede trascenderse.
Este misterioso, pero real
anudamiento del amor humano,
cuando más indefenso y absorto
se encuentra el hombre frente a
la adversidad, es la dimensión perdida de la medicina moderna; otra faceta de la deshumanización del noble arte
hipocrático que paga también su oneroso tributo a la
masificación, a la máquina, al consumismo desenfrenado y
a la ambigüedad de todas las demás pesadumbres que el
hombre ha inventado para progresar.
En este contexto histórico nace la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico y luego las diversas Comisiones Estatales
que hasta hoy se han instaurado en nuestro país.
Estas instituciones, nacidas de una genuina necesidad
social, han sido creadas fundamentalmente para resolver
en forma alternativa los conflictos derivados de una relación médico-paciente, afectada de
muy diversas maneras y por distintos factores en nuestra época.
Como consecuencia inmediata
de su funcionamiento, se disminuye el riesgo de una medicina defensiva y controlada por el apetito
lucrativo de compañías aseguradoras. Se logra una notable economía procesal en secuelas de
descrédito, consumo de tiempo y
quebranto económico. Se logran
importantes reformas administrativas y técnicas en las instituciones
de salud. Se propicia el mejor conocimiento de la ley en materia de
14
salud por parte de los sectores
involucrados. Se mejora la educación sanitaria de la población y se
amplía el conocimiento de sus derechos. Se abaten los índices de
iatrogenia y se mejoran los niveles de calidad de los servicios.
Al tiempo que se van consiguiendo esos logros, la relación
médico-paciente se ve revalorada de nuevo en el centro de la
reflexión filosófica actual. La preocupación por transformar sustancialmente las estructuras y los
sistemas de prestación de servicios
en la medicina socializada y la no
menos preocupante necesidad de
actualizar, mejorar y certificar la enseñanza de la medicina, son consecuencias mediatas, patentes y
fuertemente presionantes para
que tanto autoridades civiles como académicas adopten las
medidas conducentes a resolver estos problemas, en cuyo
fondo sólo hay una razón que los explique: la necesidad de
reincoporar en todo su valor a la ética de la ciencia.
A final de cuentas, la tarea de las comisiones de Arbitraje
Médico no tienen otra razón de ser ni otro fundamento
que la ética; y la consecuencia mediata de sus actos no
puede ser otra que una influencia decisiva en la recuperación de sus valores por el mundo médico de nuestro país.
Sin duda que una acción que deberán proponer las comisiones de Arbitraje Médico es la formulación de un nuevo código de ética profesional, de acuerdo a las realidades
actuales de la ciencia y la técnica
médica.
Sin embargo, la repercusión
ética de las comisiones de Arbitraje Médico en la práctica general de la medicina, dependerá
más de las reformas que se hagan a las instituciones públicas y
privadas de salud, y sobre todo,
a las que se lleven a cabo para
actualizar la enseñanza y la formación integral del personal médico, que a la enunciación de las
normas de conducta que habrán
de servirles de inspiración y de
sustento filosófico.
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
Caso clínico
Resumen clínico
Se trata de paciente masculino de 11
años de edad, quien presenta traumatismo por caída de una barda de 1.40
m de altura, golpeándose antebrazo
izquierdo por lo que acude el mismo
día al servicio de urgencias Institucional,
sin especificarse en la nota inicial de urgencias la hora de ingreso (a decir de
la madre aproximadamente a las 14:00
hrs), encontrando en la exploración física deformación a nivel del tercio medio distal de antebrazo con herida y
exposición ósea en región interna del
antebrazo; en los rayos X se aprecia fractura expuesta de cúbito y radio,
angulada y cabalgada; se realiza el
diagnóstico de fractura expuesta de
cúbito y radio de antebrazo izquierdo,
se indica analgésico, curación y se refiere que requiere tratamiento quirúrgico. Es valorado por el servicio de
traumatología sin señalarse la hora, dicho servicio confirma el diagnóstico y
comenta que se requiere cura descontaminadora (penicilina sódica cristalina y
amikacina), y reducción de fractura, preparar para quirófano e inmunización
antitetánica (la hora reportada en la hoja
de indicaciones es de las 20:30).
El paciente es intervenido la madrugada del 2do. día, sin especificarse la
hora, realizándosele aseo quirúrgico y
reducción de fractura expuesta de
cúbito y radio, colocándose yeso para
inmovilización de miembro torácico izquierdo, posteriormente el paciente es
hospitalizado en el servicio de pediatría a las 5:00 hrs, el mismo día; según
nota del 3er. día el miembro torácico
izquierdo que tiene aparato de yeso
presenta edema distal, retardo en el llenado capilar, disminución de la temperatura y movilidad presente. Una nota
de ortopedia del 4º día de las 16:00
hrs, comenta que el paciente ha pre-
pico febril; sin embargo, el paciente es
dado de alta al 6º día.
Según se refiere en la queja, el paciente no mejoró con los medicamentos que se le indicaron, presentando
sentado picos febriles y además edema en miembro torácico izquierdo por
compresión del aparato de yeso
braquipalmar, al cual se le realizó
“bivalvamiento”, colocando huata en
zona de apertura y venda elástica de
10 cm., se indica movilización constante de los dedos. En las notas se comenta que persiste el edema de miembro
torácico izquierdo y que presentó un
fiebre y dolor a pesar de tener el brazo
en alto, por lo que acude con médico
particular, quien identifica infección en
el brazo afectado recomendándole regresar a la Institución.
Después de 6 días de su egreso el
paciente regresa nuevamente al servicio de urgencias, siendo hospitalizado
y valorado por el servicio de traumatología y ortopedia, quienes encuentran
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
15
aumento importante de volumen de mano y antebrazo izquierdos, con áreas de necrosis superficial
y con olor fétido, requiriendo reexploración quirúrgica urgente por cuadro séptico en dicha región.
Es intervenido quirúrgicamente el día 19 del mismo mes y año, realizándole lavado mecánico y
desbridación amplia, con los diagnósticos
postoperatorios de necrosis muscular con herida
cruenta de cara lateral de antebrazo con exposición ósea y osteitis de cúbito; requiriendo nuevas
intervenciones quirúrgicas para lavado mecánico
los días 4º, 6º y 10º del 2do. ingreso y el 12avo día
se realiza colocación de placa de cúbito (de 3.5
por 6 cm) y colgajo cutáneo, evolucionado satisfactoriamente los siguientes cuatro días, por lo que
posteriormente es dado de alta. Dos meses después se le realiza cirugía para liberación de colgajo.
Dada la pérdida de la función de la mano, en
todo este período el paciente es tratado por medicina física y rehabilitación, siendo su última consulta 6 meses después de su último egreso
hospitalario, con el diagnóstico electromiográfico
de “neuropatía mixta del tipo de la neuropraxia para
el nervio cúbital (severa), y axonomnesis de los
nervios mediano y radial a nivel del codo izquierdo”.
Motivo de queja
Fractura de cúbito y radio izquierdo que presenta
isquemia de miembro torácico, osteomielitis de cúbito
izquierdo y necrosis de antebrazo izquierdo.
Pretensiones
Primera.- Que la Institución le otorgue a mi hijo su
servicio médico de por vida.
Segunda.- Que la Institución le otorgue una indemnización por las secuelas ocasionadas debido al
manejo inadecuado de fractura de cúbito y radio
izquierdos.
Análisis del caso y consideraciones clínicas
Hechos relevantes
1. Es importante aclarar que en la nota de ingreso a
la unidad se comenta que el paciente no es
derechohabiente y que se canalizará a otra institución, después no vuelve a tratarse este asunto.
2. El expediente clínico presenta deficiencias como
son el adolecer de la hora de ingreso del pa-
16
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
3.
4.
5.
6.
7.
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
ciente al servicio de urgencias; de la hora en
que fue valorado por el servicio de ortopedia;
así como de la hora en que se realizó la primera
intervención quirúrgica, en la que se efectuó
lavado mecánico y reducción de fractura.
No se identifica en el expediente clínico que se
hubiese realizado antes de la cirugía medida local alguna, específicamente contra la infección,
como son curación, lavado mecánico,
desbridación, irrigaciones, vendaje estéril de
herida expuesta, etc.
Las notas de valoración del servicio de ortopedia previas a la cirugía, refieren el diagnóstico
de ingreso y solicitan el inicio de
antimicrobianos, la preparación para cirugía, la
inmunización antitetánica y ayuno, pero adolecen de una valoración integral del paciente, no
se incluyen datos de interrogatorio ni exploración física, no integra un diagnóstico adecuado con relación al tipo de fractura ni de lesión
de partes blandas, no habla de un pronóstico,
ni tampoco de un plan terapéutico de corto,
mediano y largo plazo.
En la nota quirúrgica de la primera cirugía se
comenta que se le realiza lavado mecánico
descontaminante, y reducción de la fractura;
posteriormente se toman placas de control para
valorar alineación de los extremos óseos y se
inmoviliza con yeso. No se describe el estado
en que se encontró la lesión de partes blandas,
ni la técnica quirúrgica utilizada, ni la técnica
de los procedimientos realizados, la nota postoperatoria no agrega más datos.
Durante su evolución post-operatoria, el paciente cursó con edema del miembro afectado, que
inclusive presentó datos de compromiso circulatorio, como lo es el retardo en el llenado capilar y la diminución de la temperatura distal del
miembro enyesado, por lo que requirió
bivalvamiento del yeso. También se detectó la
presencia de picos febriles inclusive el día anterior a su egreso.
No obstante la prescripción de antibiótico orales y medidas generales, durante su evolución
en casa el paciente cursa con fiebre y dolor,
diagnosticándosele en medio privado proceso
infeccioso, por lo que 6 días después de su
egreso es rehospitalizado, encontrándosele cuadro séptico severo con compromiso circulatorio
importante, por lo que requirió desbridación amplia y varios lavados mecánicos, más adelante
injerto, finalmente evoluciona satisfactoriamente pero con secuelas funcionales graves.
17
Obligaciones previstas en las normas de derecho sanitario, en términos de la literatura médica.
A. Obligaciones del establecimiento o institución involucrada
a)
De medios
1. A pesar de las omisiones del expediente clínico en cuanto a la falta de
horarios en que se hicieron las diversas acciones e intervenciones,
etc. Anotadas en el punto 2 del análisis del caso y por los datos con que
contamos, se puede afirmar que
transcurrieron seis horas a partir de
su llegada al servicio de urgencias y
la primera valoración por el servicio
de ortopedia; y transcurrieron más
de 10 horas hasta el momento en
que se inicia el procedimiento quirúrgico consistente en lavado mecánico y reducción de la fractura. De
18
acuerdo a lo establecido en el Art.
51 de la Ley General de Salud, así
como en el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; Arts. 9, 71, 72 y 73, el
establecimiento público que brinda
servicios de atención médica para
el internamiento de enfermos está
obligado a prestar atención inmediata a todo usuario en caso de urgencia que ponga en peligro la
vida, órgano o función y que requiera atención inmediata y tomar las
medidas necesarias que aseguren la
valoración médica, el tratamiento de
la urgencia y estabilización de sus
condiciones generales para poder
ser transferido (1).
2. La institución de salud pública o
privada está obligada a cumplir con
la NOM 168 para la elaboración,
integración y uso del Expediente clínico. En el presente caso el expe-
diente clínico adolece de la hora en
que se realizan notas médicas y quirúrgicas de vital importancia, así mismo dichas notas están incompletas
ya que no cuentan con
interrogatorios adecuados, descripción de exámenes médicos, clínicos
y de gabinete, elaboración de diagnósticos completos, pronóstico y planes definidos de tratamiento. No
cuenta con historia clínica y en las
notas quirúrgicas no se describen los
hallazgos ni la técnica efectuada (2).
B. Obligaciones de personal
a) De medios
1. Es muy importante conocer el tiempo transcurrido entre el traumatismo
y su ingreso a urgencias; entre el
traumatismo y el momento en que
fue valorado por el servicio de ortopedia y se efectúa el primer lavado,
entre el traumatismo y el momento
en que fue operado, lo anterior en
función de la planeación terapéutica y del pronóstico, ya que el tratamiento “cura descontaminadora “
debe iniciarse dentro de las primeras ocho horas de ocurrido el traumatismo, a partir de las cuales se
considera como herida infectada.
Existió un retraso no justificado en el
inicio del manejo de descontaminación con antibióticoterapia, así como
en la realización del lavado quirúrgico descontaminante, el paciente no
recibió una valoración médica integral, no se precisa el momento y lugar donde se produjo el
traumatismo, no se describe el estado general del paciente, no se valoró adecuadamente el tipo de lesión
ósea y de partes blandas (extensión
y tipo de herida), así como la existencia o no de lesión vascular o
neurológica, para poder determinar
un pronóstico y elaborar el plan terapéutico especifico en un paciente
con fractura expuesta potencialmente infectada (3,4,5).
Con los datos clínicos que se obtienen en la documentación aportada
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
y de acuerdo con el sistema de clasificación de partes blandas AO (alfa
numérico), el presente caso debe corresponder a una lesión tipo III-B (pérdida extensa de partes blandas con
desgarramiento perióstico y exposición ósea), teniendo una incidencia
de infección entre el 10 y el 50%,
dependiendo de la velocidad de respuesta en el inicio del tratamiento
descontaminante.
2. La gran mayoría de la literatura médica recomienda, con relación al tratamiento de las lesiones de partes
blandas, que posterior al lavado mecánico y reducción de fractura se
deje abierta la herida con el fin de
efectuar las curaciones necesarias y
vigilar su evolución; en caso de hacer cierre primario, recomiendan la
exploración abierta a los tres días del
procedimiento, para tener una virtual apreciación del estado de la herida. Por lo tanto era prioritario el
manejo de la herida quirúrgica contaminada, recomendándose inicialmente inmovilización con fijación
externa y en su defecto férula o yeso
bivalvado. Es decir, no debió ser manejada después de la cirugía con molde completo de yeso. En el presente
caso el bivalvamiento se
efectuó
dos días después de la colocación del
yeso y esto a consecuencia de haberse presentado como complicaciones
edema e isquemia (3,4).
3. Lo ortodoxo en este tipo de fracturas expuestas, es que el paciente reciba el esquema de antibióticos,
aunado a una estrecha vigilancia
(3,4,5). En el presente caso se hospitalizó el paciente por cuatro días,
dándolo de alta prematuramente,
no obstante haber presentado signos de isquemia, edema en la región
y evolucionar con picos febriles, in-
dependientemente de haber quedado cubierto con antibióticos orales, se perdió la continuidad del
tratamiento y vigilancia específicos
en la evolución de cirugía de una
fractura expuesta. El paciente reingresó a los 6 días con datos evidentes de proceso séptico, con
compromiso vascular y presencia de
necrosis, requiriendo múltiples
desbridaciones y aseos mecánicos,
injerto cutáneo y colocación de placas; a pesar de todo el esfuerzo queda con secuelas neurológicas,
mismas que potencialmente pueden mejorar, si se considera un tratamiento neuro quirúrgico por
especialistas de alto nivel, seguido
de rehabilitación.
4. De acuerdo al análisis realizado y
comentado en los párrafos anteriores, existe una relación causa-efecto
suficiente para determinar que las
secuelas funcionales del miembro
torácico afectado son secundarias a
las deficiencias en el manejo médico y quirúrgico llevado a cabo.
5. Considerando la gravedad del caso
y de conformidad a los hechos narrados por la quejosa, así como a
las omisiones en el expediente clínico por parte del personal médico responsable, se infiere que existió un
deficiente manejo de la información
para con los familiares, al no explicarle el pronóstico y posibles complicaciones de la fractura.
Conclusiones
En términos generales los pasos recomendados para la atención de
las fracturas expuestas son:
1. Tratar todas las fracturas expuestas
como una emergencia.
2. Practicar una evaluación inicial completa para diagnosticar otras lesiones potencialmente fatales.
3. Instituir la antibioticoterapia apropiada en el servicio de urgencias o (en
último caso) en quirófano y continuar el tratamiento por lo menos 3
días más (de no haber complicaciones).
4. Desbridar de inmediato la herida
usando irrigación copiosa y, en caso
de fracturas tipo II y III, repetir el
desbridamiento a las 24-72 hrs.
5. Estabilizar la fractura.
6. Dejar la herida abierta durante 5 a
7 días.
7. Efectuar injertos tempranos de hueso esponjoso autógeno.
8. Rehabilitar la extremidad comprometida.
1. Se observó deficiencia por parte de
la institución al no dar un tratamiento de urgencia un paciente con fractura expuesta.
2. Se observó deficiencia por parte de
la institución al no manejar adecuadamente el expediente clínico.
3. Se observó deficiencia por parte del
personal al no valorar y tratar adecuadamente a un paciente con fractura expuesta potencialmente
infectada, ocasionando lesiones y secuelas funcionales del miembro
torácico afectado.
4. Se observó deficiencia por parte del
personal al no manejar adecuadamente la información para con los
familiares.
5. Lo anterior entraña incumplimiento
a los artículos 51 de la Ley General
de Salud, así como al 9, 71, 72 y 73
del Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica.
Bibliografía
1. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 146.
2. NOM No. 168 para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 94.
3. Thomas A. Russell. Principios Generales del Tratamiento de las Fracturas; Campbell, Cirugía Ortopédica, Ed. Médica Panamericana; 8ª. Ed., 1ª
reimpresión, 1996, pp 679-731.
4. Del Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones; Ed. Médica Panamericana; 5ª. Reimpresión de la 3ª. Edición, 1994; pp 111-116.
5. Molina Osirio C. Lesiones traumáticas de partes blandas y aparato locomotor. En Traumatología. Ed. Méndez Oteo; 1975, pp 41-82.
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
19
Reflexiones
sobre los
aspectos
éticos del
acto médico
REY ARTURO SALCEDO A.* ,
ANTONIO E. RIVERA C.**,
MA. EUGENIA JIMÉNEZ C***
Resumen
El presente ensayo revisa la bioética como elemento indispensable del comportamiento de los profesionales de la salud, así como también retoma los conceptos de ética, deontología, derecho y moral implicados en su ejercicio profesional.
Para abordar este tema se parte de la premisa de que toda actividad médica está
encaminada a la búsqueda de los derechos de los pacientes que descansan
sobre los tres principios fundamentales de la bioética como son: la beneficencia,
la autonomía y la justicia. Nuestro análisis, considera a la bioética como la adopción de la conducta ética del trabajador de la salud, que hace una práctica
médica basada en el conocimiento científico y en los principios y valores morales. Describe también los conocimientos, las actitudes, las creencias y las prácticas como factores de encuadre en torno al acto médico y que se encuentran
presentes tanto en el personal de salud como en los pacientes. También reflexiona en cómo la enfermedad se convierte en una fuente de ganancia secundaria
para el paciente, cuando éste presenta una queja por mala práctica médica que
no está justificada. Finalmente, pretendemos dejar la siguiente inquietud. ¿Qué
debe hacer el médico cuando su paciente presenta una queja por mala práctica
y ésta es totalmente injustificada?
Introducción
Cuando el médico decide optar por concluir una inconformidad aceptando que
hubo mala práctica sin que esta exista, es decir cuando acepta una queja o
culpa injustificada, no es tan sólo una decisión personal y aislada. Es también
una decisión que afecta al gremio médico y a la sociedad al fomentar prácticas
inconvenientes. El propósito del presente trabajo es reflexionar sobre las repercusiones éticas que están alrededor del acto médico.
Antecedentes de la bioética
La preocupación de los estudiosos de las ciencias sociales, filosóficas y
humanísticas, por el estudio del comportamiento de los profesionales de la salud
no es algo nuevo. En los papiros egipcios del siglo XVI a. c., se describe la metodología que el médico debería de seguir para “tratar o no tratar” a un paciente,
así como las penalidades a las que se hacía acreedor en caso de que el paciente
muriera por no haber seguido los pasos indicados. Probablemente éste sea uno
de los documentos más antiguos en donde se mencionan los requerimientos
éticos de la práctica médica. Dos mil años a. c. en Mesopotamia el rey Hammurabi,
elaboró un código de leyes que gobernaba a los médicos y cirujanos. Uno de
los aspectos más relevantes de este código es que estipulaba las cantidades que
* * Lic. en Enfermería y Obstetricia, Maestro en Salud Pública, Jefe del Depto. de Metodología de Investigación,
Dirección de Investigación, Dirección General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.
**
Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Director General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.
***
Médico Cirujano, Maestra en Ciencias en Epidemiología, Directora de Investigación, Dirección de Investigación, Dirección General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.
20
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
debían cobrarse a los pacientes, dependiendo de su estado social. Probablemente el documento que delinea el
quehacer médico y que hasta la fecha
se refiere al escrito por Hipócrates (460377 a. c.), el juramento hipocrático,
que hace énfasis en la moralidad de
los aspectos médicos1 . Diversas civilizaciones antiguas desarrollaron códigos
de comportamiento ético para quienes
se dedicaron a la medicina, los más representativos son: el juramento de iniciación (Caraka Samhita) en la cultura
hindú en el siglo I a. c.; el juramento
de Asaph en la cultura judía durante
los siglos III - IV d. c.; el Consejo de un
Médico, del mundo árabe en el siglo
X; los cinco mandamientos y diez exigencias del médico chino Chen ShihKung en el siglo XVII. En el siglo XIX las
asociaciones de profesionales siguieron
elaborando diversos códigos deontológicos con la finalidad de preservar la
moralidad en la práctica de la medicina.2 Todos estos documentos tienen
cuatro puntos coincidentes: a) mencionan la importancia de no hacer daño
a los pacientes; b) consideran que la
vida humana es sagrada; c) refieren la
necesidad de que el médico alivie el
dolor humano; y d) destacan la importancia de la buena relación entre el
médico y el enfermo.
Algunos de los lineamientos que
conducirán la práctica médica durante
la primera mitad del siglo XXI, son los
que se gestaron durante la segunda
mitad del siglo XX, algunos de los más
relevantes son: a) la Declaración de
Ginebra en 1948, en la 1a Asamblea
de la Asociación Médica Mundial; b) en
el año siguiente se efectuó la segunda
asamblea mundial de esta misma asociación y se adoptó el Código Internacional de Ética Médica, c) y por último
en 1971 Van Rensselaer Potter utiliza
el término de “Bioética” para referirse a
la aplicación de la ética el conocimiento biológico. Estas aportaciones en su
conjunto, coadyuvaron a diseñar un
marco de relaciones entre los profesionales de la salud y los enfermos, bajo
lo que ahora conocemos como princi-
pios de Beneficencia, Autonomía y de
Justicia.1
Conceptos básicos
Consideramos conveniente recordar
algunos conceptos básicos3 que se utilizan en el presente ensayo, para posteriormente, tratar de incluirlos en una
expresión gráfica en su conjunto.
Ética: Parte de la filosofía que trata
de la valoración moral de los actos humanos, tomando como referencia el
bien y el mal, la ética se define como el
“ Conjunto de principios y de normas
morales que regulan la actividad humana.”
Bioética: Estudio sistemático de la
conducta humana en el ámbito de las
ciencias de la vida y de la salud, analizadas a la luz de los principios y valores
morales. Por lo que, tratando de ser
más ambiciosos, delimitaríamos los alcances de la bioética a cuatro diferen-
...Todos estos
documentos tienen
cuatro puntos
coincidentes:
a) mencionan la
importancia de no
hacer daño a los
pacientes;
b) consideran que
la vida humana es
sagrada;
c) refieren la
necesidad de que
el médico alivie
el dolor humano;
y d) destacan la
importancia de
la buena relación
entre el médico
y el enfermo.
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
tes áreas: a) los problemas éticos de
todas las profesiones sanitarias; b) las
investigaciones sobre el comportamiento médico, independientemente de sus
implicaciones terapéuticas; c) los problemas sociales vinculados con las políticas sanitarias, la medicina del trabajo,
la sanidad internacional y las políticas
de control demográfico; y d) los problemas de la vida animal y vegetal en
relación con la vida del hombre4 . Según el filosofó Heidegger la Bioética se
refiere a la aplicación de la ética a las
ciencias de la vida.
Deontología: es la aplicación de la
ética al ejercicio de una profesión.
Derecho: conjunto de leyes, preceptos y reglas a los que están sometidas las personas que viven en sociedad.
Moral: serie de normas y reglas de
comportamiento que rigen a las personas que viven en sociedad.
Si partimos de la premisa de que
toda actividad médica está encaminada a buscar el beneficio de los enfermos, a respetar la vida, a no tomar
ventaja ni abusar de los enfermos y a
guardar respeto a su intimidad.5 Entonces estaríamos hablando de los aspectos fundamentales de los derechos de
los pacientes. Entre ellos destacan la
calidad de la atención, la autodeterminación, la información, la confidencialidad, el trato digno y el derecho al
respeto de su idiosincracia. Sobre estos derechos descansan los tres principios fundamentales de la bioética como
son: el de beneficencia4, entendido
como el hacer el bien al enfermo por
medio de la ciencia médica; el de autonomía4, conceptualizado como la
capacidad de decisión del paciente y
como el respeto a la persona, a sus
propias convicciones, opciones y elecciones; y el principio de justicia4, que
se refiere a la igualdad en el otorgamiento de recursos, sin que se pueda
justificar discriminación alguna basada
en criterios económicos, sociales, raciales o religiosos,.4 estaríamos hablando
de que la bioética es también la adopción de una conducta ética del trabajador de la salud, y por lo tanto de una
21
DEONTOLOGIA
BIOETICA
B
E
N
E
F
I
C
E
N
C
I
A
A
U
T
O
N
O
M
I
A
J
U
S
T
I
C
I
A
Ayudar
al enfermo
Respeto a la
idiosincrasia
Equidad
en lo recursos
DERECHOS DEL PACIENTE
• Calidad en la atención • Autodeterminación •
• Confidencialidad • Respeto • Dignidad •
(Figura 1) Estructura de la deontología médica
práctica médica basada en principios
y valores morales, bajo lo cual estaría
cimentada la deontología (Figura 1).
Factores que intervienen en la relación médico paciente
Durante el acto médico se conjuntan dos
personas con historias muy diferentes,
tanto el paciente como el médico, quienes generalmente han tenido experiencias, conocimientos, culturas y valores no
siempre iguales. Es de esperarse que este
tipo de relaciones guarden un frágil equilibrio, más aún cuando el médico y el
paciente han tenido pocas oportunidades de conocerse.
La relación médico-paciente ha evolucionado de manera importante, prin-
22
cipalmente en la conceptualización del
papel que juega el médico. En forma
tradicional se etiquetó esta relación de
manera vertical, autocrática y paternalista, donde el médico era el único
responsable de encausar, guiar y tomar
todas las decisiones referentes al diagnóstico, pronóstico y tratamiento del
paciente. Por su parte el “buen paciente” era abnegado, pasivo, confiado y
acrítico. Actualmente existe una tendencia a compartir ésta responsabilidad entre el médico y el paciente, basada en el
conocimiento, el respeto y en la combinación de la pericia con la ética.6 ,7
El binomio integrado por el médico
y el paciente, seguramente generaría
satisfacción para ambos si al realizar
cualquier acto médico, se resolvieran
satisfactoriamente las expectativas que
tenía el paciente sobre su salud, con
base en el conocimiento científico y con
el uso adecuado de la tecnología y que
además siempre se haya regido por
principios éticos y legales. La comprensión simultánea de estos aspectos por
el médico y el paciente estaría indicando un resultado favorable del acto médico. Es decir, se estaría dando una
buena práctica médica (Figura 2). En
otras palabras, se estaría cerrando un
círculo de calidad.
Factores presentes en el entorno
del acto médico
Como mencionamos con anterioridad,
para la realización de un acto médico
se requiere de la coincidencia espaciotemporal del médico y el paciente.
Obligadamente tenemos que considerar que el médico no sólo se presenta
con su bagaje de conocimientos, su
pericia y su experiencia en los procedimientos que emplea en la satisfacción
de las expectativas y la práctica de calidad del acto médico con la ética que
caracteriza su profesionalismo. En el
caso del paciente, no solamente le
acompaña su enfermedad, ni las características que todo personal de salud
desearía encontrar en los pacientes,
como son la cultura del autocuidado
de la salud, la información veraz y oportuna, la adherencia a las indicaciones y
la confianza que un médico espera de
su paciente. Es una realidad que tanto
al médico como al paciente, les acompañan una serie de características que
los hacen a cada uno un ser único
como son: a) el conocimiento científico y empírico; b) las creencias de pensamiento mágico-religioso; c) las
actitudes de estrato social, sexual y
político; y c) las prácticas laborales y recreativas. Que en su conjunto condicionan la forma de interrelacionarse
afectando ya sea positiva o negativamente la realización del acto médico
(Figura 3).
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
(Figura 2) El acto médico
CARATERISTICAS DESEABLES DEL ACTO MEDICO
(Figura 3) Factores presentes en el entorno del acto médico
Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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El significado de la enfermedad
La respuesta de un paciente ante una
enfermedad, no depende de la situación en sí, sino de la interpretación que
se hace de ella. Cada paciente, dependiendo de su historia, encontrará una
explicación diferente a su enfermedad
y por lo tanto le dará un significado
distinto. Lipowsky referido por Llod8,
describió las siguientes categorías de
significados de la enfermedad: la enfermedad como desafío, como amenaza, como enemigo, como refugio,
como castigo y por último la enfermedad como ganancia a la cual nos referiremos. Algunos pacientes la utilizan
para conseguir una mayor atención y
disponibilidad por parte de los demás,
para obtener bajas laborales, para ejercer control sobre los miembros de su
familia, entre otros. En ocasiones, la
enfermedad se convierte en una fuente de ganancia secundaria para el paciente8 .
La ética médica ante la inconformidad injustificada
Toda actividad humana en donde dos
personas tengan que establecer una
estrecha relación, debe estar basada en
la igualdad de derechos y obligaciones.
Sin embargo, al analizar los derechos
de los pacientes y las obligaciones del
personal de salud, pareciera que la situación no está equilibrada, ya que los
derechos de los pacientes están ampliamente descritos, pero no los del personal de salud9 .
Nuestra reflexión final se dirige a
plantear una serie de preguntas en torno al caso en el que un médico acepta
que practicó indebidamente su actividad profesional, sin haberlo hecho.
¿ Qué debe hacer el médico, cuando un paciente presenta una queja por
mala práctica y ésta es totalmente injustificada?
¿ Qué repercusiones tiene el hecho
de que el médico optara por aceptar
que existió mala práctica, aún cuando
no haya habido?
¿ Qué repercusiones para el gremio
médico tendrá que dicha inconformidad sea aceptada por el médico, sólo
para terminar el conflicto?
El médico, cuando decide acpetar
que incurrió en mala práctica ante una
queja injustificada, y lo hace pagando
deteminada cantidad al paciente, con
el único fin de no continuar un proceso legal, no puede considerar que está
tomando solamente una decisión personal y aislada. Ya que esta decisión
afecta a su persona, al gremio médico
y a la sociedad en su conjunto. El médico que concilia de esta manera un
conflicto ante una queja injustificada,
está dañando su imagen, su prestigio
y su economía. Asimismo perjudica al
gremio médico, no sólo por estar favoreciendo las prácticas deshonestas,
sino también por permitir que se ponga en tela de juicio la buena práctica
médica.
Bibliografía
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
Relación Médico-Paciente
y la calidad de la atención médica
DR. LUIS HERNÁNDEZ GAMBOA*
Resumen
Dentro de las relaciones humanas, la relación médico-paciente es una de las más complejas e intensas. Tenemos
que entender que esta relación se basa en la ética y en la
deontología.
La bioética tiene tres pilares fundamentales que son: la
beneficencia y no maleficencia, la justicia y la autonomía,
todo esto deriva en la libertad, pero libertad con responsabilidad, es decir, con conciencia moral.
Debemos insistir que esta relación está matizada y en
ocasiones determinada por el contexto histórico, cultural,
social y económico en el que el saber y la práctica médica
se insertan por lo mismo y está supeditada a factores humanos.
Tenemos que recuperar esa capacidad de entender a la
enfermedad como una respuesta global del ser humano,
no sólo de un órgano o función, lo cual no debe llevar a
darle al paciente una dimensión orientada hacia su interioridad y vivencia de su padecer, contemplando los aspectos
*
psicológicos y sociales. Es decir, tenemos que recuperar la
relación médico-paciente por encima de la relación paciente-médico-institución.
La relación médico-paciente entonces está basada en un
vínculo de coparticipación emocial, y que solo termina cuando el paciente se alivia o muere. La intensidad de esta emociones llevan a que el médico se proteja de dichas sansiones
negando o evitando todo vínculo afectivo con sus pacientes, pero al hacerlo se pierde la posibilidad de experimentar
una de las relaciones interpersonales más intensas.
Resumiendo, es necesario reconocer la dignidad del enfermo, tratarlo en su totalidad, respetar su libertad de elección, fomentar su participación y desde luego ponerse en
el lugar del otro.
Palabras clave
Relación médico-paciente, bioética, participación, valores.
Subdirector de Coordinación de la Dirección General de Promoción y Difusión de la Conamed
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D
entro de las relaciones humanas, la relación médico-paciente es una de las más complejas e intensas, ya que
tanto paciente como médico dependen mutuamente del
saber del otro, de su deseo de sanar y de su compromiso
en el proceso terapéutico. Es una interacción entre personas que tiene su origen en el quehacer clínico y constituye
el núcleo fundamental de la medicina.
Este vínculo ha sido conceptualizado desde el punto de
vista legal como un contrato, generalmente no escrito, sustentado entre personas autónomas, que son libres de iniciar o romper esta relación en la medida en que el paciente
no sea abandonado. Sin embargo, hay que entender que
esta relación, más que legal se basa en la ética y en la deontología, y que uno de los nexos más antiguos que han existido es entre la filosofía y la medicina(1).
La definición de Ética de la Universidad Georgetown de
Washington, una de las más aceptadas en el mundo, dice:
“Es el estudio minucioso del acto humano en las ciencias de
la vida y de la salud, a la luz de los principios y los valores
morales”. Mientras que la deontología es la ciencia o tratado de todos los deberes, el deber ser. En este sentido, la
deontología médica es el conjunto de principios y reglas
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éticas que deben inspirar y guiar la conducta profesional
del médico.
La bioética tiene tres pilares fundamentales:la beneficencia y no maleficencia, la justicia y la autonomía, todo esto
deriva en la libertad, pero libertad con responsabilidad, es
decir, con conciencia moral. Desde luego la bioética, es una
materia fronteriza en donde las cuestiones relativas a la vida
y a la ética, se unen dentro de un ámbito de interacción
fundamental.
En la tradición occidental es muy significativa la relación
que existe entre la filosofía en general con la filosofía médica, cuyo origen se encuentra en la medicina hipocrática.
Esta filosofía nace en Grecia como episteme, “ciencia”. Su
preocupación fundamental era lograr objetividad, racionalidad; el paso del mito al logos, es decir, de la respuesta
mítico-religiosa a la de carácter científico. Esto fue decisivo
para el nacimiento de la medicina hipocrática, que posteriormente daría el paso de la medicina improvisada a la
medicina configurada con el espíritu científico de objetividad, racionalidad, experiencia e inmanencia. La filosofía
pitagórica tiene un carácter sui generis, ya que es una mezcla de ciencia y mística; hacer ciencia tenía un carácter místico, concepción que fue decisiva para generar la idea del
secreto médico(4).
A diferencia de otras disciplinas, la práctica médica se
caracteriza por una estrecha relación entre el profesional
que la ejerce y la persona que solicita el servicio. No obstante, debemos insistir que tal correspondencia está matizada
y en ocasiones determinada por el contexto histórico, cultural, social y económico en el que el saber y la práctica médica se insertan por lo mismo y está supeditada a factores
humanos. En el trabajo científico y cotidiano que realiza el
médico, surgen múltiples problemas de carácter bioético.
En realidad la práctica científica, pero sobre todo la práctica
médica, reclama constantemente la necesidad de dar respuesta a problemas de esta naturaleza(3).
El juramento hipocrático implica un sentido de compromiso que el médico establece consigo mismo y con su propia comunidad, y una obligación infranqueable, indeclinable
que permite el ejercicio de la medicina.
La Dra. Juliana González Valenzuela durante el III Simposio Internacional de la CONAMED sostuvo: “Debemos
partir de un doble reconocimiento: que la ciencia como tal
se rige por valores de verdad o de error, no de bien o mal.
La ciencia es verdadera o falsa; no es ni buena ni mala. No
persigue valores éticos sino epistemológicos, científicos, en
sentido estricto. Su finalidad es el conocimiento adecuado
y correcto.” Esto desde luego nos lleva a reconocer que la
ciencia, aunque autónoma, depende de un contexto social, histórico y humano(6).
Los pitagóricos definían la salud como la armonía del
cuerpo en equilibrio con los elementos; combinación milagrosa que da lugar a la vida. La idea de la vida ética, clave
del pensamiento socrático, consolida la concepción del cuer-
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MODELO
to al médico, aunado a esto persiste el hecho de que la
enfermedad es una situación límite entre nuestra propia condición y ante la muerte, hecho que nos confronta en el sentido de que el hombre sobrepasa su naturaleza biológica, al
ser un individuo con carácter moral, cultural e histórico, es
decir trascendemos el aspecto biológico, pero la enfermedad nos recuerda este aspecto. La misma palabra enfermo,
significa infirme, carente de firmeza, es decir, es una condición
que nos transforma estrictamente en materia viva.
Todo esto nos lleva al hecho de que hoy estamos viviendo una crisis de valores éticos y, desde luego, una crisis del
humanismo. En general, nuestro siglo ha visto revoluciones
de toda índole: científicas, tecnológicas, políticas, sociales,
etc. Pero sobre todo, es un siglo de crisis, de valores, ideas,
creencias, concepciones del mundo y de la vida, y también
crisis de las estructuras de realidades políticas, sociales y
morales(2,12).
Esta crisis ha originado que vivamos el mundo médico en
situaciones y sistemas que favorecen las relaciones de domi-
ACTIVIDAD
DEL MEDICO
DECISIÓN
REALIZADA POR:
VALORES DE LOS
PACIENTES
PARTICIPATIVO
Discute y desarrolla
valores con el
paciente, recomienda
tratamiento respetando los valores y
coadyuva al paciente
en la selección
adecuada de éste.
Paciente
Desarrolla e identifica
a través de una
discusión en colaboración con su médico
las mejores alternativas para él.
INFORMATIVO
Se brinda información
y opciones, pero la
decisión es del
paciente.
Paciente
Se da información,
opciones y consecuencias, se le ayuda
a identificar los valores
y se recomienda el
tratamiento en
relación con éstos.
Paciente
Se selecciona una
intervención que el
médico determina
como la mejor para el
paciente y su
bienestar.
Médico
Se selecciona un
tratamiento que
permita cumplir el
objetivo del médico.
Médico
INTERPRETATIVO
PATERNALISTA
INSTRUMENTAL
Determinada por el
paciente.
Presencia de
valores
de los
pacientes
→
po humano, dando un carácter biológico por encima del
de santidad; esto dio la concepción de una medicina integral al cuidado del cuerpo y el alma, que es también como
se concibe la ética.
La primera gran razón por la que no hay posibilidad de
medicina sin ética, es la liga indestructible que existe entre
el saber y el poder. Este último entendido como un principio de vida o de muerte, es decir, el poder médico puede
ser de creación o destrucción. Esta ambivalencia vida-muerte, sólo la ética lo resuelve, y recordemos que Asclepios,
Dios griego de la medicina es hijo de Apolo, o sea de la luz,
razón y vida, pero él provenía de la tierra, del inframundo;
es decir es una deidad de muerte. Como él, la medicina se
mueve en estos ámbitos.
La segunda razón es el problema de las relaciones humanas, que a lo largo de la historia han sido de dominio,
amo – esclavo, sujeto – sujeto. En medicina esto se acentúa, porque la relación es asimétrica por definición: existe
una natural desventaja y dependencia del paciente respec-
Posible desconocimiento del paciente,
requiere clarificación
e identificación
Determinado por el
médico, el paciente
sólo tiene que
cumplirlo.
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Ausencia
de valores
No hay intervención
en la decisión.
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nio: la despersonalización, falta de comunicación, la manipulación y el trato deshumanizado, a lo que se une la
burocratización de la medicina, la tecnificación. Subsistimos
en una cultura basada en el economía, en la cual la compra
venta es lo fundamental; las relaciones humanas son de intercambio, lo que ha llevado a priorizar los valores económicos.
Que estos fenómenos inciden seriamente en la ética y el
humanismo de la profesión médica, queda fuera de toda duda.
Las viejas y venerables fórmulas de comportamiento profesional derivadas de la ética hipocrática evolucionada y que se
resumía en “curar a veces, mejorar frecuentemente, pero consolar siempre” o bien “primero no dañar” se encuentra basada en la confianza y en el momento actual están siendo
seriamente confrontadas. Sin embargo, la relación médicopaciente es algo demasiado delicado como para dejarla a la
deriva en estas tormentas económicas, los médicos deberíamos reflexionar seriamente y actuar sobre estos problemas y
no dejarnos llevar por la corriente de moda.
Históricamente muchos modelos han sido descritos para
describir esa relación, a través de ellos se intenta identificar
el papel de cada uno de los integrantes, con descripciones
de la actividad médica como proveedor y cómo los valores
del paciente se incorporan en la toma de decisiones tera-
28
péuticas(5). El tema es muy extenso, por lo que
nos limitaremos a hablar de los cinco modelos
generales que son:
Otro factor agregado, que no podemos eliminar, es la interacción de un tercer componente en esta relación que es el sistema de salud
al que acude el paciente. Este factor interactúa
al brindar mayores recursos diagnósticos o no
al médico, lo que influye en la confianza y calidad de la atención brindada; si bien, esto no
debiese ser un componente fundamental en
este vínculo, el modelo de mercado, en donde
el intercambio de compra-venta permanece incluido, la visión del paciente se ha modificado
al solicitar estudios de laboratorio y gabinete
que le brinden una tranquilidad falsa por costo
elevado, lo cual ha propiciado una mala práctica que tiene como finalidad evitar la demanda,
esquema que se conoce como medicina defensiva, es decir, es una demasía de servicios,
en ocasiones es sobreutilización de recursos
diagnósticos, pero no sólo por los médicos, sino
también algunas instituciones. Es la
sobremedicalización con el objeto de evitar demandas por parte de los pacientes; esto desde
luego no significa calidad, ni un mejor vínculo
en la relación médico-paciente, es sólo una protección de orden jurídico.
El reto desde el ángulo médico es retornar
al estudio integral, objetivo, analítico y crítico
que permita identificar a la persona como ser
humano integro, recordemos que la definición de salud de
la OMS habla que ésta es el bienestar bio-psico-social y no
sólo la ausencia de enfermedad. Conocer la magnitud del
padecimiento de nuestro paciente, no sólo su enfermedad,
es decir conocer al sujeto no al objeto, en donde los principios básicos de la bioética se reflejan: beneficencia y no
maleficencia, autonomía y justicia.
El reto económico se encuentra en la disminución de costos, la medicina defensiva aumenta un costo que por sí mismo resulta elevado, jugando un papel fundamental el hecho
de que la relación médico-paciente está basada en la confianza, por lo que el conocer al paciente me permite solicitar lo
que necesito para llegar al diagnóstico y no más que eso.
Por último, el reto ético: el Dr. Fernando Martínez Cortés,
al hablar del utilitarismo y el ejercicio ético de la medicina,
ha señalado el siguiente precepto de aceptabilidad y aquiescencia que relaciona al médico con el paciente desde los
ángulos de su libertad, responsabilidad y dignidad; que consiste en la aceptación y participación del paciente en las
propuestas del médico. Recordemos las palabras del Dr. Francis Peabody en Harvard hace siete décadas: “El tratamiento
de una enfermedad debe ser totalmente impersonal, y el
cuidado del paciente totalmente personal”(7).
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El médico no debe descalificarse en la difícil tarea de intervenir en el diseño del camino que tomará la atención
médica. Sin médicos, no hay medicina. Médicos insatisfechos de su profesión realizan medicina deficiente, los cambios me temo, sólo los médicos los podemos lograr, aunque
para ello tenemos que cambiar muchas prácticas vigentes(8).
Al mismo tiempo, tenemos que recuperar esa capacidad
de entender a la enfermedad como una respuesta global
del ser humano, no sólo de un órgano o función, lo cual
nos debe llevar a darle al paciente una dimensión orientada hacia su interioridad y viviencia de su padecer, contemplando los aspectos psicológicos y sociales. Es decir, tenemos
que recuperar la relación médico-paciente por encima de la
relación paciente-médico-institución(5).
Debemos volver a esa entrevista clínica realizada a un
amigo, en donde la confidencia y el entendimiento del otro,
permiten una mejor identificación del problema, y por lo
tanto el tratamiento tendrá mejores resultados, no tengamos una relación de tipo formulario-paciente(10).
La historia clínica debe ser un relato de una relación basada en la confianza, no un formato llenado a toda prisa e
ilegible, ya que sólo cuando el paciente está convencido de
que el médico lo ha escuchado y comprendido, creerá en
él, en su capacidad para reintegrarle su salud, y con esto se
solventará el problema de la adherencia terapéutica, todos
sabemos que entre el 25 y 50% de los pacientes no cumplen con su tratamiento, sin embargo, varios estudios han
demostrado que el fondo de esto es un problema de comunicación, en el cual el paciente no escuchó lo que el médi-
co le dijo, si es que lo hizo, porque quizá sólo le extendió su
receta y con voz firme le dijo: “tómese eso”, desde luego
aquí también está como trasfondo la falta de confianza del
paciente hacia el médico(11).
El médico tiene que utilizar su propia persona para desempeñar el papel de autoridad que le corresponde en esta
relación y sin menospreciar al paciente lograr que confíe en
él y coopere en el proceso de recuperación de su salud.
La relación médico-paciente entonces está basada en un
vínculo de coparticipación emocional, y que solo termina
cuando el paciente se alivia o muere.
Ante la intensidad de estas emociones, es entendible,
pero no justificable que el médico se proteja de dichas sensaciones negando o evitando todo vínculo afectivo con sus
pacientes, pero al hacerlo se pierde la posibilidad de experimentar una de las relaciones interpersonales más intensas.
Resumiendo, es necesario reconocer la dignidad del enfermo, tratarlo en su totalidad, respetar su libertad de elección, fomentar su participación y desde luego ponerse en
el lugar del otro.
Quisiera terminar citando al poeta y escritor Alvaro Mutis, que durante una reunión acerca de la relación médicopaciente dijo: “Así entiendo yo la relación médico-paciente.
La veo desde el lado del paciente. Mientras que el médico
no sea mi amigo, no esté a mi lado y no juegue conmigo el
árduo y bastante dudoso juego de la vida, no hay relación
posible, y estoy casi seguro de que no me podrá curar. En
cambio, si se crea esa complicidad, yo comienzo a curarme
y creo que todos los pacientes comenzamos a curarnos”(2).
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001
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Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes
Presentación
El mensaje central del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para
progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone entre muchos otros, la aplicación de las normas
y los procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradición social. De igual forma,
se considera que para hacer realidad estos proyectos, México debe contar con un sistema que responda
con calidad y respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos, que amplíe sus posibilidades de
elección, que cuente con instancias eficaces para la presentación de quejas y con mecanismos de
participación en la toma de decisiones.
Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos, surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la cual propone mejorar la calidad de los servicios de salud abatiendo las
desigualdades entre entidades, instituciones y niveles de atención, lo que implica entre otros aspectos,
garantizar un trato digno a los usuarios, proporcionarles información completa y una atención oportuna.
Por ello, el programa Nacional de Salud destaca la importancia del respeto a los derechos de los
pacientes, fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer sus demandas, lo que entraña
respetar su dignidad y autonomía, garantizar la confidencialidad de la información generada en la
relación médico-paciente y brindar una atención que minimice los múltiples puntos de espera. Aspectos de mayor relevancia en los que la CONAMED en sus 5 años de labores ha contribuido intensamente,
favoreciendo la aplicación de medios alternativos para la solución de conflictos, y no sólo ha puesto a
disposición de médicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a través de la conciliación y
el arbitraje, sino que además, estadísticamente lleva a cabo acciones de gestión, que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios médicos y mejorar la relación médico-paciente.
Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación de una cultura que fomente la participación
social y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual es necesario destacar las prerrogativas que las propias disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en beneficio de los pacientes, las
cuales habían de definirse en forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de los servicios de
salud. Es por ello que se encomendó a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para definir un proyecto que fuera puesto a consideración
de las organizaciones sociales. En él se plantearon los derechos de los pacientes frente al médico que le
brinda atención, que concluyó con el diseño de la presente Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes.
Dentro de las acciones efectuadas para la realización de este proyecto fue la revisión y análisis exhaustivo de los antecedentes internacionales y la bibliografía mundial publicada, que permitió la redacción de un anteproyecto, y la conformación de un grupo encargado de conducir su elaboración. En
dicho grupo participaron, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación y
Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación
Nacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS, la Subdirección
General Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la SSA.
El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes de mayo del presente año, al término de la
sesión se acordó analizar los criterios que se proponían y convocar a una segunda reunión para su
revisión durante los primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un documento en forma de decálogo, mismo que se acordó enviar para su validación y consenso a las Instituciones del Sector Salud,
Colegios, Asociaciones, Sociedades, Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en una segunda fase, se incluyó a las Universidades y
representantes de la sociedad civil, a través de Organizaciones no Gubernamentales. Se consultaron un
total de 1,117 instituciones representantes de la salud y la sociedad mexicana, con la finalidad de
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conocer y recibir aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, después de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera reunión celebrada en
el mes de noviembre, de la cual resultó el documento definitivo que ahora se presenta para su difusión.
El decálogo incluye además, en cada uno de sus artículos, el fundamento legal contemplado en los
diferentes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia.
RECIBIR
ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA
El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las
necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado
cuando requiera referencia a otro médico.
Ley General de Salud Artículos 51 y 89.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 21 y 48.
RECIBIR
TRATO DIGNO Y RESPETUOSO
El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se
identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente
las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea
el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.
Ley General de Salud Artículos 51 y 83.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 25 y 48.
RECIBIR
INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ
El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde
con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre
veraz, ajustada a la realidad.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30.
NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numeral 5.5.
DECIDIR
LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN
El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin
ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como
el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 80.
NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1
Anteproyecto del Código — Guía Bioética de Conducta Profesional de la SSA, Artículo 4, fracción 4.3
“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero de 1995, apartado C
del punto número 10.
OTORGAR
O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO
El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar
su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos, a
procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué
consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran
presentarse a consecuencia del acto médico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en
el caso de donación de órganos.
Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1
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SER
TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD
El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta
confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un
estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico
de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numeral 5.6
Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36.
Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19 y 35.
CONTAR
CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre
el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM168-SSA-1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.9. y 5.5
RECIBIR
ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA
Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de
urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de
estabilizar sus condiciones.
Ley General de Salud. Artículo 55.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 71 y 73.
CONTAR
CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO
El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean
asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 32.
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.
SER
ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se
inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados.
Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el
personal de salud.
Ley General de Salud. Artículo 54.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19, 51 y 52.
Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 13
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Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001