Download guia para el cuidado de la piel y prevencion de ulceras por presión

GUIA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL Y
PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIÓN
GM-ENF-001
GUÍA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN
Revisó: Enf. Farides Sanchez
Cargo: Jefe Departamento de Enfermería
Firma:
Fecha: Julio 22 de 2013
Versión: 3
Código: GM-ENF-001
Página: 2 de 38
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Directora Médica
Firma:
Fecha: Julio 22 de 2013
TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OBJETIVOS
ALCANCE
CONTENIDO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
CONTROL DE MODIFICACIONES
COPIA CONTROLADA
Todos los derechos reservados. La reproducción, copia o transmisión digital, parcial o total de esta publicación no
puede ser hecha sin una autorización por escrito del Hospital Universidad del Norte.
Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento
escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son:
Artículo 61 de la Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23
de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360
de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.
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Revisó: Enf. Farides Sanchez
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Versión: 3
Código: GM-ENF-001
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Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Directora Médica
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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1.
ILUSTRACIÓN 2.
ILUSTRACIÓN 3.
ILUSTRACIÓN 4.
ILUSTRACIÓN 5.
ILUSTRACIÓN 6.
ILUSTRACIÓN 7.
POSICIONES QUE ORIGINAN ÚLCERAS POR PRESIÓN ....................................... 9
POSICIÓN QUE ORIGINA ÚLCERAS POR FRICCIÓN .......................................... 10
POSICIÓN A EVITAR PARA NO CAUSAR ÚLCERAS POR CIZALLAMIENTO ............ 10
ESCALA DE BRADEN .................................................................................... 23
POSICIÓN DECÚBITO SUPINO ....................................................................... 27
POSICIÓN DECÚBITO LATERAL ...................................................................... 28
POSICIÓN SENTADA ..................................................................................... 29
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OBJETIVOS
Los objetivos que pretende esta guía, son los siguientes:
1.1
OBJETIVO GENERAL
Implementar la utilización de la guía de cuidado de la piel, a través de la utilización
de la escala de Braden en la prevención de la aparición de úlceras por presión en
los servicios de Urgencias, Hospitalización y Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos del Hospital Universidad del Norte.
1.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Prevenir la aparición de ulceras por presión.
Mantener la integridad de la piel del paciente.
Conocer y aplicar los instrumentos para la valoración del estado y el riesgo de la
aparición de las úlceras por presión: Escala de Braden.
Identificar al paciente con riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP).
Proporcionar educación sanitaria al paciente y/o familia.
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ALCANCE
Esta guía aplicará a partir de la fecha de publicación, para el servicio de
Enfermería del Hospital Universidad del Norte.
3
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) son consideradas una iatrogenia en la
prestación de cuidados y debido a que es el equipo de enfermería el gestor de
este cuidado, han sido quienes asumen la carga ante otros profesionales de
salud, en relación con su aparición y evolución. Desde hace más de diez años
se considera que las actitudes, las políticas, las investigaciones y la mejora en
la práctica han sufrido cambios debido al interés que las UPP han generado en
el área de la salud; las cuales no sólo se han presentado en el ámbito de la
enfermería.
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El impacto social que generan las UPP, comúnmente es la reducción de la
calidad de vida, el aumento de los costos en hospitalización y tratamiento; así
como deterioro de la imagen proyectada por los profesionales de enfermería,
reflejada en la calidad asistencial. Producto de lo expuesto anteriormente es
que surge la necesidad de la creación de guías clínicas para la prevención de
UPP. La implementación de un protocolo de prevención de UPP tiene un gran
impacto para los pacientes y para los servicios de salud.
Estudios muestran su efectividad en la reducción de la incidencia y en los
costos de salud, así como en la protección legal que ofrecen para las acciones
de enfermería. Protocolos puestos en práctica han demostrado una reducción
en la incidencia de UPP, de hasta 9%, y otro implementado en pacientes post
cirugía cardiovascular redujo la incidencia de 11,7% a 6,8%.
La prevención de las úlceras por presión ha sido y sigue siendo un cuidado
importante en la Enfermería, comprende la práctica del cuidar. Hoy a partir del
vertiginoso desarrollo científico y tecnológico, sólo es posible a partir de una
profunda concepción con relación al holismo; lo que quiere decir, un cuidar que
ve delante de sí, la persona integralmente. Por eso se hace necesario
investigar y explorar los elementos que integran el cuidado para con la piel,
para mantenerla íntegra durante todo el proceso de internación del cliente.
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En este sentido, estas cuestiones nos impulsan a estudiar la dinámica de
actuación de Enfermería referente a los elementos necesarios para la
preservación de la piel; por eso es preciso abordar algunos conceptos.
De acuerdo con Brunner y Suddarth, “Úlceras por presión son áreas de
necrosis localizadas en la piel y en los tejidos subcutáneos, producidos por
compresión”. Podemos decir que las causas de las úlceras por presión son
innumerables y comprenden factores de naturaleza intrínseca y extrínseca,
entre éstos podemos citar la presión ejercida sobre la piel y los tejidos
subcutáneos, que interfiere en la provisión sanguínea, impeliendo la irrigación
del tejido en la región de presión. A consecuencia de este hecho y
considerando el tiempo prolongado de presión, el tejido podrá necrosarse, o
sea, morir. Otros factores contribuyen a la formación de úlceras por presión
como la malnutrición, edema y humedad.
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Ante el conocimiento de los factores que predisponen la aparición de una
úlcera por presión, incluso cuando ya tenemos la lesión instalada, se hace
necesario el establecimiento de metas y un planeamiento que nos oriente a un
tratamiento que sea específico, de acuerdo con la característica del tejido,
estadios de la lesión, entre otros elementos; así como orientar nuestras
acciones para establecer el proceso evaluativo continuo que nos lleve a
adoptar acciones preventivas y no solamente curativas.
Otro punto a considerar es que en el ámbito de la legislación, y podemos decir
de las responsabilidades de la Enfermera, están incluso los cuidados con la
manutención de la integridad de la piel. Así se hace evidente la necesidad de
desarrollar cuidados destinados a la prevención y manutención de la piel
íntegra. Y por eso, es fundamental conocer la estructura de la piel y función de
la misma como fundamento, tanto de la prevención como de los cuidados
eficaces de las heridas.
De ahí que tomamos como base la inserción de la Escala de Braden en la
asistencia al paciente internado, toda vez que se trata de un instrumento que
permite hacer una evaluación minuciosa del paciente, en lo tocante a la piel.
Con esta escala se fortalece la base para las intervenciones preventivas, ya
que nos permite una evaluación del riesgo para el desarrollo de úlceras por
presión.
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Después de la evaluación del estado del paciente, aplicando los criterios
mencionados en cada ítem, la enfermera consigue llegar a una puntuación final
en la escala; que determinará el riesgo de desarrollo de úlceras por presión. A
partir de esta premisa, será posible elaborar un plan de cuidados para cada
paciente, según la puntuación obtenida.
Las prevenciones de las úlceras de presión fueron y continuarán siendo una
complicación asociada al cuidado de la salud humana, por lo tanto es
importante que el equipo de salud desarrolle estrategias que disminuyan el
riesgo de la aparición de las mismas en la piel de la persona con alteración en
su salud.
Todos los pacientes confinados en cama por períodos prolongados con
disfunción motora y sensitiva, con uso de sedantes, inotrópicos, vasoactivos
presencia de edema, atrofia muscular; con alteraciones nutricionales y mala
perfusión tienen alto riesgo de lesión en la integridad cutánea. Es aquí donde
el profesional de enfermería, guiado por la valoración a través de la escala de
Braden, intervendrá de manera oportuna y eficaz
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La puntuación de Braden (ampliamente utilizada en los EUA, Brasil), tiene una
sensibilidad mayor y es más específica que otras escalas. Con la escala de
Braden son evaluados seis factores de riesgo en el paciente, entre ellos:
Percepción Sensorial, Humedad, Actividad, Movilidad, Nutrición, Fricción
y Estiramiento. Al final de la evaluación llegamos a una puntuación, que nos
dice que un puntaje inferior a doce (12) significa un Riesgo Elevado; de trece
(13) a catorce (14), Riesgo Moderado; de quince (15) a dieciséis (16), Bajo
Riesgo. Asociados a esa evaluación, según Braden, otros factores deben ser
analizados como lo son el Uso de Corticoide, Neoplasias, Deshidratación,
Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Cardiaca, DPOC, Traumas
Múltiples, Sedación, Obesidad o Caquexia.
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CONSIDERACIONES PREVIAS
3.1.1 CENTRADAS EN EL PACIENTE
Riesgo de desarrollo de úlceras por presión:
Fisiopatológicos.
Derivados del tratamiento.
Socio-económicos.
Se considera de riesgo todo paciente con parálisis cerebral, disminución del nivel
de conciencia, deficiencias del estado nutricional, mayores de ochenta y cinco (85)
años.
3.1.2 CENTRADAS EN EL PERSONAL
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Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital.
Lavado higiénico de las manos.
Colóquese guantes para el lavado e higiene de los pacientes.
Siga la guía médica sobre prevención de transmisión de infecciones del Hospital.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICION DE DAÑO EN LA
CONTINUIDAD DE LA PIEL
3.2.1 PRESIÓN
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos; uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La
presión capilar oscila entre 16 y 32 mm/Hg.
Una presión superior a 17 mm/Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La
formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se
mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante dos (2)
horas puede originar lesiones isquémicas.
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Ilustración 1. Posiciones que Originan Úlceras por Presión
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3.2.2 FRICCIÓN
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las
movilizaciones, al arrastrar al paciente.
Ilustración 2. Posición que Origina Úlceras por Fricción
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3.2.3 CIZALLAMIENTO
Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que
produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión
sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para
disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se
produce más rápidamente.
Ilustración 3. Posición a Evitar para no Causar Úlceras por Cizallamiento
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3.2.4 FISIOPATOLÓGICOS
3.2.4.1 Patologías
Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndrome de Guillan-Barré,
esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, incontinencia.
3.2.4.2 Lesiones
Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal.
3.2.4.3 Tratamiento Médico
Sedantes, pues éstos interfieren en la movilidad.
3.2.4.4 Corticoides
Que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por
tanto la cicatrización.
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3.2.4.5 Citostáticos
Debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa.
3.2.4.6 Lesiones Cutáneas
Edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fría, capacidad de sudar
deteriorada.
3.2.4.7 Trastorno en el Transporte de Oxígeno
Trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares.
3.2.4.8 Deficiencias Nutricionales:
Ya sea por defecto o por exceso, afectan la delgadez, desnutrición, obesidad,
hipoproteinemia, deshidratación.
3.2.4.9 Trastornos Inmunológicos
Infección.
3.2.4.10
Alteración del Estado de Conciencia
Estupor, confusión, coma.
3.2.4.11
Deficiencias Motoras
Paresia, parálisis, articulación tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de
inmovilidad.
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3.2.4.12
Deficiencias Sensoriales
Pérdida de la sensación dolorosa por debajo del nivel de lesión.
3.2.4.13
Alteración de la Eliminación Urinaria e Intestinal
Incontinencia urinaria e intestinal.
3.2.4.14
Uso de Dispositivos Invasivos
Uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, férulas
3.2.5 OTROS FACTORES DE RIESGOS
Inmovilidad.
Trastorno en el transporte de oxígeno.
Trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
Diabetes.
Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección.
Alteración del estado de conciencia.
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3.2.6 DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos
diagnósticos:
Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos
fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria.
Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides,
citostáticos, radiaciones.
Técnicas para fines diagnósticos.
3.3
MATERIALES NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL
PACIENTE
Guantes estériles.
Guantes de manejo.
Solución salina normal 0.9%
Aplicadores y/o baja lenguas.
Apósitos, gasas, compresas.
Crema hidratante.
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Almohadas, esponjas, bolsas de agua.
Apósitos protectores.
Parches de alta tecnología.
Colchones anti escaras.
3.4
EQUIPO HUMANO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL PACIENTE
Enfermera.
Auxiliar de enfermería.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
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VALORACIÓN ESCALA DE BRADEN
La escala de Braden es una valoración que se hace al ingreso del paciente para
ver el riesgo que tiene de padecer ulceras, y dependiendo del riesgo que tenga se
le realizaran revisiones según el riesgo que se encuentre.
ASPECTOS DE EVALUACIÓN
PUNTUACIÓN
1
2
3
4
Completamente
limitada
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Sin limitaciones
HUMEDAD
Grado de humedad de la
piel
ACTIVIDAD
Constantemente
húmeda
Húmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
húmeda
Raramente
húmeda
Encamado
En silla
MOVILIDAD
Control de la posición
corporal
Completamente
inmóvil
Muy limitada
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones
NUTRICIÓN
Patrón de ingesta diaria
Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Adecuada
Excelente
FRICCION Y
DESLIZAMIENTO
Rose de la piel con las
sábanas
Presente
Posiblemente
presente
Ausente
PERCEPCIÓN SENSORIAL
Capacidad de respuesta a
estímulos dolorosos
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Tabla 1. Matriz de Evaluación Escala de Braden
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Puntación
RESULTADO DE APLICACIÓN DE BRADEN
ALTO RIESGO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
Puntuación total < 12
Puntuación total 13 – 14 puntos.
Puntuación total >14
Tabla 2. Resultado de Aplicación de Braden
Todo paciente que presente UPP, deberá ser considerado automáticamente de
alto riesgo.
Los indicadores más conocidos y de cálculo más sencillo son la prevalencia y la
incidencia. La prevalencia mide la proporción de personas en una población
determinada, que presentan UPP en un momento determinado. La incidencia
mide la proporción de personas en una población determinada que han
desarrollado una UPP en un periodo de tiempo determinado.
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Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán:
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al ingreso.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos al día siguiente de la
última valoración del riesgo, en los pacientes de alto riesgo.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los tres (3) días de
la última valoración del riesgo, en los pacientes de riesgo medio.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los siete (7) días de
la última valoración del riesgo, en los pacientes de bajo riesgo.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom ante la ocurrencia de un
“cambio relevante”.
Se ha registrado la valoración del entorno.
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3.5.1 REGISTRO DE CAMBIOS POSTURALES
3.5.1.1 Nivel 1
No están registrados cambios posturales.
3.5.1.2 Nivel 2
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de seis (6) horas y/o
nocturnos de diez (10) horas.
3.5.1.3 Nivel 3
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de cuatro (4) horas y/o
nocturnos de seis (6) horas.
3.5.1.4 Nivel 4
Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de dos (2) horas y/o
nocturnos de cuatro (4) horas.
COPIA CONTROLADA
Está anotada la ingesta de alimentos en las veinticuatro (24) horas.
Se ha registrado el resultado de la valoración de la lesión al ingreso.
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GUIA PARA LA EVALUCIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN
3.6.1 PERCEPCIÓN SENSORIAL
Es la capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
3.6.1.1 Completamente Limitada
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona
ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o
capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.
3.6.1.2 Muy Limitada
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar
excepto mediante quejidos o agitación; o presenta un déficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
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3.6.1.3 Ligeramente Limitada
Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias
o la necesidad de que le cambien de posición; o presenta alguna dificultad
sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar, en al menos una de
las extremidades.
3.6.1.4 Sin Limitaciones
Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su
capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
3.6.2 EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD
Se refiere al nivel de exposición de la piel a la humedad.
3.6.2.1 Constantemente Húmeda
La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración,
orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
3.6.2.2 A Menudo Húmeda
La piel está a menudo, pero no siempre húmeda. La ropa de cama se debe
cambiar al menos una (1) vez en cada turno.
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3.6.2.3 Ocasionalmente Húmeda
La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de
ropa de cama aproximadamente una (1) vez al día.
3.6.2.4 Raramente Húmeda
La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los cambios de rutina.
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3.6.3 ACTIVIDAD
Está relacionado al nivel de actividad física que realiza el paciente.
3.6.3.1 Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
3.6.3.2 En Silla
Paciente que no puede andar o con de ambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de
ruedas.
3.6.3.3 Deambula Ocasionalmente
El paciente deambula con o sin ayuda durante el día, pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas.
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3.6.3.4 Deambula Frecuentemente
Paciente que deambula fuera de la habitación al menos dos (2) veces al día y
dentro de la habitación al menos dos (2) horas durante las horas de paseo.
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3.6.4 MOVILIDAD
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo
3.6.4.1 Completamente Inmóvil
Paciente que sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del cuerpo
o de alguna extremidad.
3.6.4.2 Muy Limitada
El paciente ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de
las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos
por sí solo.
3.6.4.3 Ligeramente Limitada
Cuando el paciente efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades por sí solo/a.
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3.6.4.4 Sin Limitaciones
Paciente que efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.
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3.6.5 NUTRICIÓN
Es el patrón usual de ingesta de alimentos.
3.6.5.1 Muy Pobre
Nunca ingiere una comida completa, raramente toma más de un tercio (1/3) de
cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos (2) servicios o menos
con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos, no toma
suplementos dietéticos líquidos, o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros
más de cinco (5) días.
3.6.5.2 Probablemente Inadecuada
Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres (3) servicios de
carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o
recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda
nasogástrica.
COPIA CONTROLADA
3.6.5.3 Adecuada
Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro (4)
servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente rehúsa
una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición
por sonda naso gástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus
necesidades nutricionales.
3.6.5.4 Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente
come un total de cuatro (4) o más servicios de carne y/o productos lácteos.
Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.
Se debe asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y
C, hierro y calorías por medio de suplementos. Así como el control de peso
periódico. Controlar la ingesta de alimentos, evitando aquéllos que formen gases o
que causen diarrea; también se debe estimular la ingesta de líquidos.
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3.6.6 FRICCIÓN Y DESLIZAMIENTO
3.6.6.1 Presente
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las
sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de
espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.
3.6.6.2 Posiblemente Presente
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla,
sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones
puede resbalar hacia abajo.
COPIA CONTROLADA
3.6.6.3 Ausente
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posición en la cama o en la silla.
Ilustración 4. Escala de Braden
3.7
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Los cuidados generales se desarrollan para la prevención de la formación de
úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. Los
siguientes aspectos se deben tener en cuenta para conseguir tal fin.
3.7.1 CUIDADOS DE LA PIEL
Utilizar la escala de Braden para valorar los factores de riesgos
predisponentes al daño de la piel.
Realizar la valoración y registro del estado de la piel dos (2) veces en el
turno por parte de la enfermera y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapié en las prominencias óseas.
Revisar diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo,
teniendo especial cuidado con las prominencias óseas (sacro, talones,
caderas, tobillos, codos, etc.) y con el deterioro del estado general de la piel
(sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura,
induración, etc.).
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad.
Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con PH neutro,
aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin fricción),
secando muy bien los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales.
Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal excepto en
los pliegues cutáneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará
en la piel húmeda, secándola posteriormente.
Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de
color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre
prominencias óseas.
Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La
lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). No usar
productos irritantes para lavar la ropa.
Para reducir las posibles lesiones por fricción pueden utilizarse
hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano.
No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser
cambiados diariamente.
Los ácidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas
las zonas de riesgo, siempre que la piel esté íntegra.
3.7.2 CUIDADOS DEL EXCESO DE HUMEDAD
3.7.2.1 Exceso de Humedad en la Piel
Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad
en la piel del paciente: Incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de
heridas.
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3.7.2.2 Incontinencia
La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal.
Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso:
recolector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc.
Además se debe determinar el patrón de incontinencia, programar el cambio de
pañales.
Utilizar colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones.
Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición),
lavar la zona perineal, limpiar bien con agua templada y jabón neutro.
Secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues.
Valorar, si es preciso, la aplicación de productos que impermeabilicen la piel
(protectores cutáneos).
COPIA CONTROLADA
Intentar la reeducación de esfínteres (ejercicios de suelo pélvico, entre otros).
3.7.2.3 Drenajes
Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes
provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.
3.7.2.4 Sudoración Profusa
El exceso de sudoración también se debe valorar, especialmente en los pacientes
febriles. Para ello se procederá al cambio de las sábanas y lencería cuando sea
necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutáneos.
3.7.2.5 Exudado de heridas
Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones
exudativas.
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3.8
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MANEJO DE LA PRESIÓN
3.8.1 Movilización
Fomente la movilidad y actividad del paciente, proporcionando los dispositivos de
ayuda como barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.
3.8.2 Cambios Posturales
Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales.
Programe los cambios posturales en relación a las necesidades y riesgo detectado
en la valoración. Con carácter general se aconseja realizarlos cada dos (2) o tres
(3) horas durante el día y cada cuatro (4) horas en la noche.
Siguiendo una rotación programada: Decúbito supino, lateral derecho, lateral
izquierdo). En decúbito lateral, no sobrepase los 30º.
Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
Evite el contacto directo entre las prominencias óseas, con el uso de almohadas o
cualquier otra superficie blanda.
En periodos de sedación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede
realizarlo autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse cada quince (15)
minutos (cambios de posturas y/o pulsiones).
Entre uno y otro cambio postural completo, realizar mínimos cambios de postura.
Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice
una entremetida de tela para evitar el arrastre.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del
paciente.
Colocar al paciente en posición, ayudándose con almohadas para elevar los
puntos de presión encima del colchón.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
COPIA CONTROLADA
3.8.3 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (semp)
3.8.3.1 Posición Decúbito Supino
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una debajo de los gemelos.
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Una manteniendo la posición de la planta del pie.
Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre: Talones, cóccix, sacro, escápulas y
codos.
PRECAUCIONES
Mantener la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de
forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas
en posición ligeramente flexionada evitando la hiperextensión, codos estirados y
manos en ligera flexión. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la
cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º.
Con la Posición De Decúbito Supino se protegerá occipital, omóplatos, codos,
sacro y coxis, talones.
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Ilustración 5. Posición Decúbito Supino
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3.8.3.2 Posición Decúbito Lateral
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda.
Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior.
Una debajo del brazo superior.
PRECAUCIONES
La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45º a 60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la
cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
COPIA CONTROLADA
Con la Posición de Decúbito Lateral se protegerán orejas, escápulas, costillas,
crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.
Ilustración 6. Posición Decúbito Lateral
3.8.3.3 Posición Sentada
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una detrás de la cabeza.
Una debajo de cada brazo.
Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre: Omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas.
PRECAUCIONES
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
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En la Posición Sentada se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora.
Ilustración 7. Posición Sentada
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3.9
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EDUCACIÓN SOBRE EL CUIDADO DE LA PIEL
La educación en salud sobre aspectos básicos de estas lesiones y los cuidados
preventivos estará enfocada al paciente, familia y cuidadores. Consiste en valorar
la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de UPP y
explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.
Requiere solicitar la colaboración de la familia en la movilización e iniciar la
instrucción en los cuidados preventivos de UPP, como son:
Higiene.
Movilización.
Nutrición.
Además se debe formar al personal implicado, subrayando la importancia de la
prevención de las UPP.
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3.10 RELACIÓN ESCALA DE BRADEN CON MEDIDAS DE PREVENCIÓN
RIESGO
Alto Riesgo
Riesgo Moderado
Riesgo Bajo
PUNTACIÓN
Puntuación total < 12 puntos
Puntuación total 13 – 14 puntos
Puntuación total >14 puntos
3.10.1 RIESGO BAJO
Se constituye con una puntuación total mayor a catorce (14) puntos. Para un
Riesgo Bajo incluiremos las siguientes medidas preventivas:
3.10.1.1
Aporte Nutricional
COPIA CONTROLADA
Controlar y registrar la ingesta de alimentos. Identificar y corregir carencias
nutricionales. Así como estimular la ingesta de líquidos.
3.10.1.2
Cuidados de la Piel
Realizar higiene diaria con agua y jabón neutro, realizando un secado minucioso
de la piel sin fricción; teniendo en cuenta, especialmente, los pliegues cutáneos.
Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo las
prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y presencia
de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceración, fragilidad, induración,
temperatura.
Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa
absorción.
No utilizar ningún tipo de alcoholes.
No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión
con anterioridad.
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3.10.1.3
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Control del Exceso de Humedad
Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de
humedad en la piel del paciente, como son incontinencia, sudoración profusa,
drenajes, exudados de herida.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Realizar cambio de sábanas cada
vez que sea necesario.
3.10.1.4
Cambios Posturales
Si el estado del paciente lo permite, se realizarán cambios posturales de la
siguiente manera:
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Cada dos (2) o tres (3) horas durante el día y cada cuatro (4) horas durante la
noche a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
individualizada.
En períodos de sedación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente
puede realizarlos autónomamente, se le enseñará a hacer cambios posturales o
ejercicios isométricos (contracción-relajación de un grupo muscular concreto) cada
quince (15) minutos.
Se debe mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio
del paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales
y la fricción.
Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo
tiempo.
Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
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3.10.2 RIESGO MODERADO
Cuando el total de la puntuación va de trece (13) a catorce (14) puntos. Para un
Riesgo Moderado se aplicarán las mismas medidas preventivas descritas para un
Riesgo Bajo, a las que se añadirán las siguientes: Cambios posturales y
lubricación de la piel cada cuatro (4) horas.
3.10.2.1
Protección Local
En zonas de especial riesgo como son talones, región occipital, codos y sacro; se
recomienda utilizar apósitos hidrocelulares no adhesivos, en combinación con
ácidos grasos hiperoxigenados y sistemas tipo bota-botín que permitan su fácil
retirada, para inspeccionar la zona al menos una (1) vez al día. Estos sistemas de
protección ante la presión son compatibles con otras medidas de cuidado local y
no deben lesionar la piel de la zona en el momento de su retirada.
COPIA CONTROLADA
Extremaremos las precauciones ante cualquier situación en la que los dispositivos
utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la presión
y/o rozamiento: sondas, mascarillas, tubos orotraqueales máscaras de presión
positiva, catéteres, férulas, yesos, sistemas de tracción, dispositivos de
inmovilización.
3.10.2.2
Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Estática
Son aquellas diseñadas específicamente para el control de la presión,
reduciéndola o aliviándola.
Entre los tipos de superficies estáticas, se encuentran:
Colchonetas-cojines estáticas de aire y viscoelásticos.
Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas).
Colchonetas de espumas especiales.
Se deberá utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión
siempre que el paciente esté en sedestación.
3.10.3 ALTO RIESGO
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Cuando la puntuación total es menor a doce (12). Se debe realizar un aumento de
frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y activas
entre cada cambio postural; también se debe realizar la lubricación de la piel cada
dos (2) horas, con la técnica basada en los movimientos de acuerdo a las
manecillas del reloj.
La protección de talones se realiza utilizando esponjas, bolsas, parches
protectores, colchón anti escara, mantas térmicas, algodón laminado en caso de
hipotermia, y mala perfusión.
Se debe solicitar valoración interdisciplinaria con nutrición y dietética para su
soporte.
Para un Riesgo Alto se aplicarán todas las medidas preventivas descritas
anteriormente, además de las siguientes:
COPIA CONTROLADA
3.10.3.1
Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Dinámica
Entre los principales tipos de superficies dinámicas se encuentran:
Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire.
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire.
Camas y colchones de posicionamiento lateral.
Camas fluidificadas.
Camas bariátricas.
Camas que permiten el decúbito y la sedestación.
La utilización de superficies especiales de apoyo no sustituye al resto de cuidados
(movilización, cambios posturales, etc.).
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3.10.4 MOTIVOS DE LA NO APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
3.10.4.1
IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS
Cirugía Cardio-vascular: Para prevenir la dehiscencia de sutura de la esternotomía
no se lateralizan los pacientes, de manera que permanecen en decúbito supino.
Ayunas por intervención quirúrgica o pruebas especiales.
3.10.4.2
POR INESTABILIDAD DEL PACIENTE
Inestabilidad hemodinámica.
Dieta absoluta por intolerancia a la alimentación.
Dificultad respiratoria que impide colocar el ángulo del cabecero de la cama a
menos de 30º.
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3.10.4.3
FALTA DE RECURSOS MATERIALES
El registro de las valoraciones de riesgo, las medidas preventivas aplicadas, las
características especiales del paciente, así como los motivos de no aplicación de
las medidas preventivas; son de gran ayuda como protección legal de los
profesionales al cuidado de los pacientes ante posibles demandas relacionadas
con la aparición de úlceras por presión.
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REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS
- Bernal MC, Curcio CL, Chacón JA, Gómez JF & Botero AM. Validez y
fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de úlceras por presión
en ancianos. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2001; 36(5): 281286.
- Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of Braden scale for pressure sore
risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17: 459-70.
- Extraído del Protocolo de cuidados en Úlceras por Presión. Hospital
Universitario “Reina Sofía”, Área de Enfermería.
- Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. Abril 2002. Guía de Cuidados Enfermeros. Úlceras por
Presión. INSALUD, 1996 y actualización 1999.
- Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Versión española de la Guía
de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13.
- http://www.imagina.org/archivos/Ulceras%20por%20presion.pdf
- http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/Protocolo%20de%20UPP.pdf
- http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/PETRA.pdf
- http://www.compendiodenfermeria.com/ulceras-por-presion-upp/
- http://enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/escala+de+braden
- http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-41479947-abca6797a602&chunkiid=103522
- http://www.ua.es/personal/pepeverdu/protocolo/estadofísico.html
- http://www.infodoctor.org/bandolera/b101s-5.html
- http://www.ulceras.net/.../1%20Protocolo%20UCI%20de%20prevencion%20y
%20tto%20de%20UPP
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ANEXOS
Lista de chequeo para Guía para el cuidado de la piel y prevención de
úlceras por presión
Descripción
Higiene de manos con clorhexidina al 2%
Valoración de la integridad cutánea con escala
de bradem.
Cambios de posición de acuerdo a las
manecillas del reloj.
Registro de los cambios en la historia clínica
del paciente.
Intervención inmediata de acuerdo al riesgo o
alteración del patrón histico.
Rotación de lugar de fijación de dispositivos:
Tubos, sondas, fijaciones
SI
NO
OBSERVACION
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CONTROL DE MODIFICACIONES
Fecha de Creación: Septiembre 13 de 2010
Modificaciones a Versión No. 2: Julio 22 de 2013
Se incluye en los anexos la lista de chequeo para cuidado de la piel y prevención
de ulceras por presión
Se incluye el alcance en la Guía según la estructura Documental
Modificaciones a Versión No. 1: Enero 3 de 2013
Se cambian los responsables del documento y se ajusta la guía a la metodología
institucional.
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