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CAPÍTULO 8
NERVIOS PERIFÉRICOS
Andresa Braga Baiak • Renato S. Sernik
INTRODUCCIÓN
La evaluación de los nervios periféricos por la ultrasonografía tuvo su inicio a mediados de la década de 1980 con
Solbiati et al., 1985 y Forange (1988), estudiando los nervios
laríngeo recurrente y mediano, respectivamente. Con los
transductores disponibles en la época, de hasta 7,5 MHz,
no era posible la identificación de la estructura interna del
nervio, solamente alcanzada en la década siguiente, con
equipos de mejor resolución.
ANATOMÍA
Varias radículas emergen de los segmentos ventral y dorsal
de la médula, para formar las raíces nerviosas anterior (motora) y posterior (sensitiva), cuyos cuerpos celulares darán
origen al ganglio de la raíz posterior. Después del ganglio, las
dos raíces se unen para formar el nervio espinal que recorre
el foramen intervertebral, dividiéndose en las ramas primarias
anterior y posterior. La rama primaria posterior es responsable
por la inervación motora de la musculatura paravertebral y
cutánea de la región posterior del tronco. La rama primaria
anterior formará los plexos cervical, braquial y lumbosacro,
además de inervar la piel de la porción antero-lateral del tronco y de las extremidades. A partir de esos plexos nerviosos,
es que se formarán los nervios periféricos.
Histológicamente, el nervio periférico se presenta en un
corte transversal de la siguiente manera: fibras nerviosas,
endoneuro, fascículos nerviosos, perineuro y epineuro.
Las fibras nerviosas están constituidas por axón, células
de Schwann y la vaina de mielina que las envuelve. Externamente, están rodeadas por un tejido conectivo que contiene pequeños vasos, denominado endoneuro. Las fibras
nerviosas tienden a agruparse, dando origen a los fascículos nerviosos. El número y las dimensiones de cada fascículo dependen de los entrelazamientos, fusiones y divisiones
presentes en todo su trayecto, así como del tamaño y la
ubicación del nervio (de la distancia con relación a su origen)
(Fig. 8-1). Cada fascículo y el nervio propiamente dicho
están envueltos por un tejido conectivo de sustentación, el
perineuro, que se dispone alrededor de los fascículos, y el
epineuro, que presenta dos componentes: uno superficial
y otro interfascicular. Como regla general, cuanto mayor es
el número de fascículos contenidos en el nervio, mayor la
contribución de epineuro, para su área seccional, pudiendo
llegar a entre 30% y 75% (Chiou et al., 2003). En relación
con su nutrición, los nervios son estructuras altamente vascularizadas, iniciándose con el vasa nervorum, que penetra
el epineuro en varios niveles. Esos vasos se comunican por
una compleja red longitudinal de anastómosis de arteriolas
y vénulas, que interunen los compartimientos epineural y
endoneural. Los vasos linfáticos se observan solamente en
el epineuro y no en el perineuro, ausentes en los fascículos
nerviosos (Chiou et al., 2003).
FIBRA
ENDONEURO
FASCÍCULOS
EPINEURO
PERINEURO
FIGURA 8-1. Ilustración del nervio periférico. Observar los variados tamaños de los fascículos neurales
que forman parte del nervio.
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ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO
El uso de equipos de ultrasonografía con transductores lineales
de alta resolución, con frecuencia superior a 7,5 MHz, es un
requisito básico para la evaluación adecuada de los nervios
periféricos (Martinoli et al., 2002; Beekman, 2004). La frecuencia apropiada del transductor variará, dependiendo del biotipo
del paciente y de la profundidad de la estructura a ser examinada. Una mayor definición de las estructuras analizadas, con
la consecuente mejoría de la calidad del examen, han sido
alcanzadas con los avances tecnológicos recientes del software.
Como la imagen latente compuesta en tiempo real obtenida
a través del cruce de los haces del ultrasonido, la utilización de
las armónicas y la adquisición de imágenes panorámicas, con
campo de visión ampliado, permiten la visualización de un
segmento mayor del nervio. El uso de esa aplicación, ayuda al
entendimiento de los hallazgos ultrasonográficos a los médicos
de otras especialidades (Lin et al., 1999), sin que haya pérdida
de la resolución de la imagen. En los casos de indicación quirúrgica, colabora también en la planificación quirúrgica.
En la ultrasonografía el nervio periférico presenta una apariencia típica, mostrando buena correlación con los hallazgos
histológicos (Silvestri et al., 1995). Las fibras nerviosas y el
endoneuro forman una estructura bastante delgada, incapaz
de reflejar los haces del ultrasonido, volviendo imposible la
separación de ambos por el método. A partir de los fascículos
neurales, se puede hacer la distinción entre los variados elementos que forman parte del nervio periférico, pues el tejido
de sustentación es suficientemente grueso para reflejar los
haces del ultrasonido (Chiou et al., 2003). De esa forma, en
el plano longitudinal, el nervio periférico es identificado como
múltiples bandas paralelas hipoecoicas y discontinuas (fascículos neurales), separadas por imágenes lineales hiperecoicas
(perineuro). Cuando es examinado en el plano transversal, el
nervio se presenta redondeado u ovalado, con múltiples imágenes hipoecoicas redondeadas (fascículos neurales) en su
interior, localizadas en un fondo hiperecoico (“epineuro más
perineuro”). Apariencia descrita como “panal de miel” o fas-
cicular (Silvestri et al., 1995; Chiou et al., 2003; Beekman,
2004; Fornage, 1988; Martinoli et al., 2002) (Fig. 8-2).
Algunos factores pueden modificar ese aspecto característico del nervio en la ultrasonografía:
1. Localización: cuanto más profundo está el nervio, menos evidente es su aspecto fascicular (Fig. 8-3). Debe
destacarse, también, que los nervios periféricos, por el
hecho de ser estructuras compresibles, modifican su
forma dependiendo del espacio anatómico en el cual
ellos están contenidos y del volumen de las estructuras
a su alrededor. Cuando atraviesan espacios más restringidos, como los túneles osteofibrosos y los forámenes
neurales, el nervio puede asumir una apariencia más
hipoecoica debido a su mayor aproximación a los fascículos nerviosos (Bianchi, 2007). La manera como se
realiza el examen también debe ser cuidadosa, ejerciendo el mínimo de presión sobre la piel, a fin de evitar
deformidades derivadas de artefactos de los nervios.
2. Trayecto: cuando el nervio rodea estructuras óseas,
aparece el artefacto de anisotropía en su interior, acentuando su hipoecogenicidad, lo que acarrea la pérdida
del patrón fascicular (Fig. 8-4).
3. Tipo de tejido rodeando el nervio: el músculo alrededor del nervio vuelve más evidente la apariencia de
“panal de miel” por el contraste entre el perineuro/
epineuro y los fascículos musculares. Cuando está rodeado por tejido adiposo o por tendones, el nervio
puede presentarse más hipoecoico, con poca definición
de su límite externo, ya que epineuro, grasa y tendón
tienen la misma ecogenicidad (Fig. 8-5).
4. Técnicos: también aparecen artefactos de anisotropía en
los casos en que el haz del ultrasonido no incide perpendicularmente al nervio (Beekman et al., 2004). Cuando son
examinados en cortes longitudinales, debe tenerse cuidado
de no confundir los fascículos nerviosos con los ecos provenientes de los músculos y tendones que recorren el mismo
plano de corte. La evaluación sistemática en cortes trans-
T
A
B
FIGURA 8-2. Anatomía ultrasonográfica del nervio periférico. (A) Aspecto de “panales de miel”. (B) Observar el patrón fascicular del nervio y la diferencia
de ecogenicidad en relación al tendón (T). Flecha continua =fascículo neural; flecha discontinua =perineuro.
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO
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versales del nervio es la más adecuada para seguir todo su
recorrido, reduciendo todos los posibles de artefactos.
FIGURA 8-3. Nervio ciático (flechas) en la cara posterior del muslo. Debido
a su profunda ubicación, el nervio se presenta hiperecoico, con pérdida
del patrón fascicular.
El Doppler a color, durante mucho tiempo, fue de poca
ayuda en la evaluación de los nervios periféricos. Su utilidad
consistía, básicamente, en la diferenciación entre los fascículos nerviosos y los pequeños vasos (Martinoli et al., 2004).
A pesar que actualmente no está establecido exactamente
su papel, el Doppler pulsado y de amplitud, es usado por
algunos autores con la intención de separar lesiones malignas de benignas y en la caracterización de los estados hipervasculares intra y perineurales, como en el postoperatorio, en las perineuritis y en los síndromes compresivos.
Veremos, a continuación, una descripción de la anatomía
del plexo braquial y de los principales nervios periféricos
estudiados por la ultrasonografía, también como de las
enfermedades más importantes. Algunas de esas condiciones ya fueron abordadas en profundidad en otros capítulos,
razón por la cual nos detendremos más detalladamente en
aquellas que aún no han sido estudiadas.
N ULNAR I
N ULNAR I
A
B
FIGURA 8-4. (A y B) Nervio ulnar en el interior del túnel cubital (flechas), con ecotextura homogénea e hipoecoica.
pru
au
t
au
prul
nu
PIS
tesc
RADIO
MBQ
ULNA
A
HUESOS DEL CARPO
B
FIGURA 8-5. Ultrasonografía del nervio mediano (plano axial) en dos localizaciones diferentes (flechas). (A) Antebrazo – rodeado por el músculo pronador
redondo (pru y prul), presentando aspecto característico de “panales de miel”. (B) Túnel del carpo, al lado de los tendones flexores (t), mostrándose
discretamente hipoecoico. tesc =tubérculo del escafoides; PIS =pisiforme; MBQ =músculo braquial; au =arteria ulnar; nu =nervio ulnar.
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Vale recordar que, independientemente de cuál nervio o
condición patológica está en estudio, el principal hallazgo
ultrasonográfico es el engrosamiento neural, medido a través
del área de sección transversal. Por eso es necesario tener un
valor de referencia de normalidad para cada nervio. Sin embargo, son pocos los trabajos en la literatura que tratan ese
asunto (Cartwright et al., 2008; Beekman et al., 2005; Cartwright et al., 2007; Peeters et al., 2004), con metodologías
diferentes, haciendo que los valores sean, muchas veces,
opuestos. Lo ideal, realmente, es que cada servicio tenga su
valor de referencia propio (Cartwright et al., 2008).
PLEXO BRAQUIAL
Anatomía
El plexo braquial es la estructura del sistema nervioso periférico que aporta inervación motora y sensitiva al miembro
superior. Clásicamente, el plexo braquial está formado por
la división anterior de las raíces nerviosas de C5 a T1, con
una contribución variable de C4. Algunas variaciones anatómicas, como la pre-fijación del plexo, donde las fibras se
originan de C4 a C8, o su post-fijación, con origen en C6
a T2, pueden ser encontradas; sin embargo, esas variaciones
no parecen tener significado clínico. Raíces, troncos, divisiones, cordones y ramificaciones forman parte del plexo.
Después de emerger por los forámenes intervertebrales, las
raíces se unen para formar los troncos superior (C5 y C6),
medio (C7) e inferior (C8 y T1). Esos troncos se separan
dando origen a las divisiones anterior y posterior, que, enseguida, se combinarán para formar los cordones del plexo
braquial. Los cordones son en número de tres: posterior,
lateral y medial, de acuerdo con la relación mantenida con
la arteria subclavia. Las divisiones posteriores de los troncos
superior, medio e inferior formarán el cordón posterior. Las
divisiones anteriores de los troncos superior y medio forma-
C3
rán el cordón lateral y la división anterior del tronco inferior
dará origen al cordón medial (Fig. 8-6). Después de las ramificaciones, los cordones terminan en los nervios periféricos: mediano, ulnar, musculocutáneo, axilar y radial.
Técnica de examen
El examen puede ser realizado con el paciente sentado o
acostado, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al que
va a ser estudiado. El transductor es colocado en los planos
axial y coronal oblicuo para la obtención de imágenes transversales y longitudinales del plexo. Para la identificación de
los componentes del plexo braquial, dos estructuras son de
importancia fundamental: la clavícula y la arteria subclavia
(Fig. 8-7). Los troncos y las raíces nerviosas que lo forman son
reconocidos en la región supraclavicular. Las divisiones y los
cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, en las
regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente.
Inicialmente, deben ser evaluadas las raíces nerviosas, a
partir de los forámenes intervertebrales. Las raíces cervicales
de C4 a C7 son siempre identificadas, mientras las de C8 y
T1 pueden ser inaccesibles, especialmente en pacientes con
cuello corto (Graif et al., 2004; Beekman et al., 2004). En la
ultrasonografía, las raíces nerviosas del plexo braquial se presentan generalmente, más hipoecoicas en comparación con
los nervios periféricos. Puede reconocerse un patrón fascicular sutil en el interior de la raíz. Los troncos, localizados entre
los músculos escaleno medio y anterior, son mejor visualizados
en un plano axial oblicuo, identificados como un conjunto de
nódulos hipoecoicos. En la región retroclavicular, las divisiones
están situadas en una posición cefálica y posterior a la arteria
subclavia, semejándose a un gran nervio periférico en el plano transversal (Graif et al., 2004). Los cordones se disponen
alrededor de la arteria subclavia, siendo fácilmente distinguidos del vaso con el uso del Doppler a color (Figs. 8-8 y 8-9).
Raíces y troncos (superior, medio e inferior)
Divisiones anteriores
C4
Divisiones posteriores
C5
Cordones
C6
MEM
C7
MEA
T1
Asc
Lateral
Esterno
Medial
Posterior
FIGURA 8-6. Ilustración del plexo braquial. Asc
=arteria subclavia; MEA =músculo escaleno anterior; MEM =músculo escaleno medio.