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Sumario del proyecto
(spanish)
http://www.univie.ac.at/phc
Karl Krajic
Jürgen Pelikan
Petra Plunger
Ursula Reichenpfader
Instituto Ludwig Boltzmann para la
Sociología de la Salud y Medicina
Abril 2001
Introducción
En el verano de 1998, la Comisión Europea, a través de la Dirección General para
salud y protección al consumidor (anteriormente DG V), programa de acción para
la promoción de la salud, Dr.Matti Rajala, encargó el proyecto bajo el título oficial
“Desarrollo de una promoción de salud en la prevención primaria de salud de
calidad asegurada y asegurante de calidad orientada hacia el paciente –médicos
generales y farmacias” Este proyecto contó con el apoyo del Ministerio Federal de
Salud de Austria y fue co-financiado por el “Fonds Gesundes Österreich”.
En el transcurso ulterior del proyecto, se acordó usar un título abreviado
“Promoción de la salud en la medicina general y en la farmacia - un proyecto
europeo”
El proyecto se completó en abril del año 2001.
Objetivos y estrategias principales del proyecto.
El principal objetivo definido del proyecto fue el de realizar una contribución
significativa al desarrollo de una promoción de salud de calidad asegurada y
asegurante de calidad orientada al paciente en la medicina general y en la farmacia
de todos los estados miembros de la Unión Europea.
Las estrategias principales del proyecto fueron:
- Colocar la promoción de la salud en un sitio màs destacado de la agenda – volver
el tema màs relevante
- mayor intercambio europeo y aprendizaje mútuo
- esarrollar perspectivas europeas comunes sobre el tema
- apoyar la promoción de la salud por medio de
- proveer de un conocimiento sistemáticamente organizado sobre los modelos
de prácticas buenas y óptimas
- identificar opciones estratégicas para la implementación nacional
- desarrollar conclusiones y propuestas (lineamientos) europeos.
Tras intensas consultas con los socios, se abandonó la estrategia inicialmente
definida de “desarrollar lineamientos europeos” porque se consideró que no era
factible ni apropiada. En lugar de ello, se prefirió optar por conclusiones y
propuestas extensas.
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Socios del proyecto
Coordinación del proyecto
El Instituto Ludwig Boltzmann para la Sociología de la Salud y la Medicina fue
invitado a gestionar el proyecto debido a su trayectoria de haber creado, desde
1990, la red internacional de hospitales promotores de salud en colaboración con la
sede europea de la OMS. El instituto, que en Austria forma parte de una
organización mayor de investigación privada sin fines de lucro, es un centro que
colabora con la OMS para hospitales y para promoción de salud. El Instituto ya
había realizado previamente algunos proyectos de campo menores para la
Comisión Europea. La Dirección General de Salud y la Protección al Consumidor.
Grupo de expertos europeos
Expertos internacionales de la medicina general, de la farmacia, de las
organizaciones de pacientes, de las políticas de salud y de la promoción de salud
colaboraron en un “ grupo de expertos europeos ”, que asesoró sobre el
contenido y mantuvo consultas sobre estrategias con los promotores y los
coordinadores del proyecto.
Organizaciones de las dos profesiones:
Se establecieron a nivel europeo y a nivel nacional cooperaciones con
organizaciones de medicina general y de farmacia.
Asociaciones profesionales a nivel europeo:
Como un primer paso, se invitó en el otoño de 1998 a los presidentes de
organizaciones profesionales europeas/ internacionales a participar en el grupo de
expertos: para la medicina general Wonca Europe - ESGP/FM, UEMO y la red
Europrev; para las farmacias PGEU y el EuroPharm Forum. Todos, con excepción
de UEMO (la organización médico-política de los médicos generales) aceptaron la
invitación personalmente o enviaron a un experto representante. En un segundo
paso, estas organizaciones, màs FIP/ Sección de Farmacia fueron invitadas a coorganizar la conferencia europea como “socios europeos de apoyo” para el
proyecto y aceptaron esta invitación.
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Asociaciones profesionales a nivel nacional:
En mayo de 1999, las asociaciones profesionales de medicina general y de farmacias
(aquellos que representaban la profesión legal y politicamente) en los 15 estados
miembros de la Union Europea fueron invitados a convertirse en socios transnacionales del proyecto. Otras organizaciones profesionales nacionales
(asociaciones voluntarias) fueron informadas sobre el proyecto e invitadas a
cooperar de una manera màs informal.
El proyecto tuvo éxito en establecer buenas relaciones de trabajo con socios en 12
de los 15 estados miembros para farmacia y en 8 estados miembros para medicina
general.
Aunque este resultado puede ser considerado bastante satisfactorio, el proceso de
encontrar socios nacionales mostró ser bastante màs difícil y consumir màs tiempo
y energía de lo esperado. Los coordinadores del proyecto interpretaron estas
dificultades como relacionadas con tres problemas centrales:
- Se ha demostrado difícil dirigirse a dos profesiones en un proyecto – varias
organizaciones de medicina general mostraron abiertamente reservas respecto a
colaborar de manera tan cercana con la otra profesión.
- El involucramiento de una política de salud (europea) en la práctica diaria de las
profesiones – al sugerir que se podrían desarrollar lineamientos europeos - no
fue considerado apropiado por varios socios potenciales.
- La dimensión europea ha mostrado ser menos atractiva de lo esperado – no
todos los socios nacionales pudieron ser convencidos de que había un valor
añadido en la compleja dimensión europea.
Otras organizaciones:
A màs de las organizaciones profesionales, el proyecto ha logrado cooperar con
- IUHPE – (UIPSE) Unión Internacional para la Promoción de Salud y Educación
- IAPO – (AIOP) Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes
- WHO –(OMS) Oficina regional para Europa
Estas organizaciones también han actuado como socios de apoyo europeos y como
co-organizadores de la conferencia.
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Principales productos del proyecto
En abril del año 2000 se definieron los siguientes productos finales sobre la base del
proyecto acordado, de la asesoría por parte del grupo de expertos europeos y de
las discusiones en dos reuniones con los socios del proyecto:
- documentos conceptuales en forma de definiciones de trabajo para la promoción
de la salud en medicina general y en farmacia y documentos de fondo basados en
la investigación de literatura
- informes nacionales de los estados miembros participantes, redactados por las
asociaciones profesionales nacionales que cooperaron con el proyecto y un
análisis cruzado de estos informes
- un banco de datos europeo sobre proyectos de promoción de salud
- una conferencia europea sobre promoción de salud en medicina general y en
farmacia
- conclusiones y propuestas del proyecto, resumiendo resultados importantes del
proyecto
- una publicación final de distribución de los resultados del proyecto a los socios
del proyecto y a otras organizaciones e individuos interesados.
Agenda del proyecto
09/1998
12/1998
03/1999
09/1999
05/2000
11/2000
Inicio oficial del proyecto
1a reunión del grupo de expertos
2nda reunión del grupo de expertos
Reunión de lanzamiento con organizaciones asociadas
2nda reunión del proyecto con organizaciones asociadas y expertos
Conferencia europea en Bruselas, patrocinada localmente por las
asociaciones profesionales de farmacia y de medicina general
11/2000
Lanzamiento de una promoción de salud europea en farmacia
proyecto de base de datos en internet – página del proyecto
(http:\\www.univie.ac.at/phc)
hasta 2/2001 Desarrollo ulterior de los informes nacionales, desarrollo de un
análisis cruzado, de conclusiones y propuestas del proyecto, edición
de los procedimientos de la conferencia
hasta 4/2001 Edición de una publicación final
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Oportunidades para la promoción de la salud en medicina general y en
farmacia
Para colaborar con los socios en estos productos, resultó importante encontrar
alguna base común para negociar una comprensión conjunta de promoción de
salud.
Sobre la base de la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, se discutieron
propuestas conceptuales en reuniones del proyecto y se realizó un análisis de la
literatura publicada, se desarrollaron definiciones de trabajo de promoción de salud
y de prevención primaria de salud (práctica general [doc. 8], farmacia [doc. 7]) en
cooperación con los socios dentro del marco de una fuerza motriz para el
proyecto.
La promoción de salud orientada hacia el paciente/usuario en medicina general y en
farmacia puede ser considerada
- como un proceso por medio del cual el médico general/el farmaceuta y su
equipo trabajan con una actitud enfocada o centrada en el paciente, básicamente
en una interacción directa cara a cara
- como un medio para permitir o fortalecer al paciente/ usuario de servicios de
medicina general o de farmacia el lograr un mejor control y una mejoría de su
salud – entendiendo salud como ausencia de enfermedad y de discapacidad- y
salud positiva, incluyendo las complejas dimensiones biológicas, sicológicas y
sociales de la salud en la vida diaria.
En la conferencia, hubo varias contribuciones que elaboraron aún màs estos temas
conceptuales, especialmente las ponencias claves de Ilona Kickbusch [doc. 24], que
sentó los principios de promoción de salud y destacó el “alfabetismo de salud”
como una importante área para inversiones, Claire Anderson [doc. 23], presentó un
resúmen de varias opciones de promoción de salud para farmacias, Chris van Weel
[doc. 26], analizó la relación de promoción de salud, los conceptos de prevención
primaria de salud y la orientación centrada en el paciente, Sylvie Stachenko [doc.
25] esbozó el marco macroreferencial de políticas de salud y Sue Ziebland [doc. 27]
presentó sistemáticamente desde la perspectiva de las ciencias sociales lo que
podría significar tomar en consideración la perspectiva del paciente (como distinta
de la perspectiva profesional).
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Conclusiones
Por qué la medicina general y la farmacia son entornos interesantes para la
promoción de la salud?
Tanto la medicina general como la farmacia ofrecen buenas oportunidades para la
promoción de la salud: en la mayoría de los estados miembros, hay umbrales muy
bajos de puntos de acceso del sistema de prevención de salud utilizado con gran
frecuencia. Los médicos generales y los farmaceutas atienden a grandes y diversos
sectores de la población de manera regular y la gama de sus pacientes/clientes va
de personas sanas a enfermos crónicos e incluye miembros de todos los estratos
sociales y todas las proveniencias étnicas.
La mayoría de los médicos generales y muchos farmaceutas mantienen relaciones
largas y estables con muchos de sus pacientes/ clientes. La medicina general ofrece
buenas oportunidades para una fuerte orientación hacia la persona y el contexto, y
las intervenciones de la farmacia incluyen regularmente aspectos interactivos,
communicativos y de consulta que pueden ser utilizados como oportunidades para
la promoción de la salud.
Ha sido reconocida la promoción de la salud como un elemento integral de los
roles profesionales – y en qué medida se ha realizado promoción de salud en la
práctica profesional?
La promoción de salud – entendida como un concepto amplio que incluye
medidas preventivas médicas y de educación para la salud, realizada básicamente en
intervenciones orientadas a individuos dentro de la consulta - ha sido integrada
dentro de la comprensión del rol promovida por muchas asociaciones de médicos
generales en Europa.
La promoción de la salud también ha recibido creciente atención como tarea
profesional para la farmacia: el núcleo del rol profesional de los farmaceutas sigue
centrado en la provisión de medicamentos (incluyendo asesoramiento), pero la
percepción del rol se ha ampliado en los años recientes, tratando ahora de situar al
farmaceuta como un importante actor en el campo de la salud pública y considerar
la farmacia como un “centro de salud”.
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En discusiones con ambas profesiones, la promoción de la salud parece ser más
atractiva mientras màs estrechamente relacionada se encuentre su implementación
práctica con las tareas centrales actuales de las dos profesiones. En la farmacia este
interés también puede estar relacionado con un cambio general hacia una actitud
centrada en el paciente como logro específico de esta institución.
Sin embargo, parece haber todavía mucho potencial para un desarrollo ulterior de
la promoción de salud en la práctica diaria: el proyecto ha logrado volver visibles
una gama de modelos e iniciativas en varios campos de la promoción de salud (ver
p.e. el análisis cruzado sobre promoción de salud en la medicina general y en la
farmacia [doc. 3]), pero ha hecho también visible la carencia general de un banco de
datos sistemático sobre el tema en la mayoría de países miembros. De cualquier
manera, parece obvio que la medida en la que los médicos generales y los
farmaceutas utilizan los principios y las metas de la promoción de salud para
orientar su práctica profesional diaria varía considerablemente en los diversos países
y en los médicos individuales.
Hasta qué medida la promoción de la salud se ha vuelto un elemento en la
educación y la capacitación profesionales?
Aunque existen iniciativas prometedoras en algunos países en ambas profesiones,
tanto la promoción de la salud como las técnicas y competencias relevantes todavía
no figuran de manera muy prominente en la educación y en la capacitación
profesionales. Esto es claramente el caso en la educación profesional básica a nivel
universitario en la mayoría de los estados miembros. También en lo que respecta al
entrenamiento vocacional en ambas profesiones, los procesos de aprendizaje
sistemático de temas relevantes, como p.e. el conocimiento sobre prevención y
desarrollo de salud, desarrollo de técnicas prácticas de comunicación parecen
ofrecer buenas oportunidades para mayor desarrollo – parece haber una tendencia
en la farmacia a incrementar la atención hacia los temas relacionados.
En una educación médica contínua (voluntaria) para médicos generales, se ha
desarrollado un mayor número de programas estructurados para un aprendizaje de
toda la vida– una necesidad reconocida también por las asociaciones profesionales
de farmacias.
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Hasta qué medida la promoción de la salud se ha vuelto un elemento en la
investigación práctica?
Al igual que en muchos de los otros servicios de prevención primaria de la salud, las
intervenciones de promoción de salud en medicina general y en farmacia no han
sido bien documentadas y evaluadas hasta la fecha. Aunque existen varios modelos
e iniciativas, el número de estudios de intervención sistemáticamente diseñados,
documentados y evaluados en esta área parece muy reducido. El interés limitado de
la industria en innovaciones no relacionadas con el producto y en las investigaciones
relacionadas es un factor importante para explicar este déficit.
Sin embargo, en la medicina general se están desarrollando algunas actividades de
investigación con participación creciente de iniciativas de investigación nacionales y
multi-nacionales y se están piloteando pequeñas actividades locales de investigación.
En muchos países, la infraestructura de investigación y las medidas de apoyo a los
médicos generales para que participen en investigaciones en general se encuentran
todavía en un estado inicial de desarrollo. Un marco de referencia coherente para la
investigación y la evaluación parece faltar hasta ahora.
En la farmacia, las investigaciones relevantes para la promoción de la salud en
farmacias sólo se ha realizado parcialmente en comparación con las actividades de
investigación en áreas tradicionales. Sin embargo, existen algunas actitudes
prometedoras hacia la investigación relacionada con la promoción de salud, ya sea
en los departamentos de las universidades encargados de promoción de salud o de
farmacia social o vía cooperación (internacional) de investigadores y
médicos/representantes de corporaciones profesionales.
Cuál es el impacto de la infraestructura práctica en la práctica de promoción de
salud?
No es sorprendente que los incentivos financieros representados por esquemas de
reembolso hayan sido responsables de un desaprovechamiento de oportunidades
en medicina general por parte de las asociaciones profesionales en varios estados
miembros participantes en el proyecto. Los servicios comprendidos bajo la
denominación general de “promoción de salud” parecen no estar bien apoyados en
estos esquemas. Comparativamente bien representados están (especialmente en
sistemas de seguridad social) las actividades de prevención como radiología para
cáncer, control médico y también clínicas materno-infantiles, así como
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asesoramiento específico en clínicas de especialidades. Pero casi no parece haber
ningún modelo para recompensar explícitamente de manera financiera la
comunicación o los aspectos de relación en la consulta. Por otro lado, los sistemas
de salud que se han caracterizado por una orientación primaria a la prevención
(màs frecuentemente en sistemas nacionales de salud) parecen permitir mejor al
médico general el trabajar con una actitud colaboradora y cooperativa, orientada al
trabajo en equipo y a la comunidad. En sistemas de salud con médicos generales
predominantemente en consultorios individuales, se sintió que esta forma de
consulta individual no apoyaba la promoción de la salud y el trabajo de prevención.
De cualquier manera, los proyectos individuales y las iniciativas para superar esta
barrera han sido lanzados y han sido bien recibidos localmente según los informes.
Con respecto a las estrategias de mejora de calidad sistemática, sólo pocos
instrumentos guías (tanto lineamientos como protocolos) parecen haber sido
implementados – la evaluación en general parece faltar hasta ahora.
Para las farmacias una imagen todavía crítica de los incentivos está dominada por el
sistema de reembolso basado predominantemente en márgenes y/o en sumas fijas
de dinero por medicamento recetado. Aunque los servicios cognitivos como el
asesoramiento en las farmacias muestra claramente un vínculo con el producto
(medicinas u otros productos relacionados con la salud), los nuevos e innovativos
sistemas que acreditan un creciente énfasis en servicios cognitivos tendrán que ser
explorados.
La organización del flujo de trabajo y el desarrollo de una estructura física también
se pueden desarrollar ulteriormente con énfasis en una práctica centrada en el
paciente/usuario y con personal calificado que pueda dedicar màs tiempo a
aconsejar y a asesorar a los pacientes.
Existe un potencial para promoción de salud en la interacción de medicina
general, farmacia y pacientes/ usuarios?
En el proyecto, ha habido un significativo interés en una actitud integral,
colaboradora hacia la promoción de salud en la prevención primaria de salud, con
un enfoque especial en pacientes, sus necesidades y demandas (actitud centrada en
el paciente), optimizando la interacción entre la medicina general y la farmacia.
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Propuestas a la Comisión Europea
El proyecto ha desarrollado propuestas para posibles acciones por parte de la
Comisión Europea en lo que concierne a todas las áreas ennumeradas arriba en las
conclusiones (ver Conclusiones y Propuestas [doc. 4]).
Solo para resaltar un tema, el proyecto ha encontrado que existe una falta
significativa de investigación y desarrollo de conocimientos, especialmente en
intervenciones de promoción de salud enfocadas a la comunicación.
Una base de investigación muy limitada y la falta de revisiones sistemáticas hacen
difícil distinguir la innovación de la simple variación local, lo que parece
especialmente problemático en campos profesionales como el médico y el
farmacéutico dominados por un ritmo acelerado de innovaciones (tecnológicas).
Estas innovaciones tecnológicas son usualmente bien apoyadas por investigaciones
financiadas por la industria y meta-análisis de las investigaciones son
sistemáticamente difundidas en estructuras de medicina basada en evidencias,
proveyendo a los médicos con información rápida y confiable sobre las prácticas
buenas y óptimas.
Este proceso de innovación es también extremadamente bien apoyado por
elaboradas estructuras de publicidad, publicaciones, conferencias, talleres y
representantes personales de las compañías farmacéuticas para cada médico.
Si las intervenciones para la prevención y la promoción de la salud habrán de tener
un desarrollo màs equilibrado en los próximos años, dando a las intervenciones
centradas en la comunicación como a la mayoría de formas de promoción de salud
una oportunidad justa en esta feroz competencia por obtener la atención y las
prioridades de los médicos generales, la Comisión debería invertir
- en investigación, especialmente en proyectos de modelos orientados a la práctica,
redes e intercambio de experiencias entre estos proyectos
- en apoyar estrategias de medicina basada en evidencia de revisión y difusión para
intervenciones básicamente comunicativas de promoción de salud
- en conferencias y talleres
- y en introducir este tipo de conocimiento y de capacitación en todas las formas
de educación profesional.
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