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Revisión Bibliográfica
Abordaje de las complicaciones orales del paciente
oncológico sometido a quimio-radioterapia:
un reto para la odontología actual
Approach for oral complications in oncology patients treated with chemoradiotherapy: a challenge facing dentistry today
Barboza-Blanco Gary
Práctica privada
Costa Rica
Fecha de ingreso: 09.07.15 / Fecha de aceptación: 13.11.15
RESUMEN
En Costa Rica, la incidencia de pacientes diagnosticados con
cáncer de cabeza y cuello según los reportes estadísticos del
Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud señala
que entre los años 2009-2011 las cifras de casos nuevos con
algún tipo de neoplasia de esta región se establecieron en
3167 casos.
Tales pacientes, según el tipo de enfermedad o sitio
primario de aparición, en general, requirieron de resección
quirúrgica de la lesión, radiaciones ionizantes administradas
circunscritamente a la patología y tratamiento citotóxico
o molecular con agentes quimioterapéuticos, ya sea, a
manera secuencial o concomitante según las características y
comportamiento clínico de la lesión. Por ende, esta revisión
literaria expone la descripción de los efectos secundarios
manifestados en los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello sometidos exclusivamente a quimio-radioterapia,
de los cuales se hace énfasis especialmente en los síntomas
de mucositis, xerostomía, osteorradionecrosis, disgeusia
y trismus, así como, los tratamientos disponibles para
atender, ya sea, profiláctica, curativa o paliativamente estas
manifestaciones clínicas. Los tratamientos para atender estos
efectos adversos, están basados en protocolos de atención
previamente establecidos, en decisiones consensuadas con el
equipo de atención multidisciplinario del paciente con cáncer,
en evidencia científica o en terapias que gracias al especial
cuidado en su ejecución deben administrarse exclusivamente
a nivel hospitalario, todo en aras de reducir la morbilidad de
estas secuelas, otorgándole así al paciente y al sobreviviente de
cáncer una mejor calidad de vida a largo plazo.
ABSTRACT
In Costa Rica, the incidence of patients diagnosed with head
and neck cancer, according to the statistical reports of the
National Registry of Tumors of the Health Ministry, indicates
that between the years of 2009-2011, the number of new cases
with some type of neoplasia of this region was 3167.
These patients, according to the type of disease or primary
site of occurrence, generally, required a surgical resection of
the lesion, the administration of ionizing radiations limited
to the pathology and cytotoxic or molecular treatment with
chemotherapeutic agents, whether sequentially or concurrently,
according to the characteristics and clinical behavior of
the lesion. Therefore, this literature review presents the
description of the side effects manifested in patients with head
and neck cancer submitted exclusively to chemo-radiotherapy,
which is emphasized especially in the symptoms of mucositis,
xerostomia, osteoradionecrosis, dysgeusia and trismus as well
as the treatments available to attend either, preventive, curative
or palliation these clinical manifestations.
Treatments to address these adverse effects are based on
treatment protocols previously established, on consensus
decisions with the multidisciplinary attendant team of
the patient with cancer, on scientific evidence and/or on
therapies that thanks to the special care in their execution
should be administered exclusively on the hospital level. All
of this should be observed in order to reduce the morbidity
of these sequels, thus offering the patient and cancer
survivor a better long-term life quality.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Quimioterapia, radioterapia, complicaciones orales, cáncer
de cabeza y cuello, odontología
Chemotherapy, radiotherapy, oral complications, head and
neck cancer, dentistry
Rev. Cient. Odontol., Vol.11 / No. 2, Agosto a Diciembre 2015
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Barboza G., “Abordaje de las complicaciones orales del paciente oncológico sometido a quimio-radioterapia:
un reto para la odontología actual” REVISIóN BIBLIOGRÁFICA. Rev. CIENT. ODONTOL. 11 (2) : 51-60
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
Cuando el personal médico de los centros de salud tanto
públicos como privados enfrentan el reto clínico de tratar una lesión neoplásica de cabeza y cuello, es trascendental pensar en un abordaje multidisciplinario como
manejo acertado de la enfermedad, esto es vital específicamente para este tipo de cáncer, ya que, además de
brindarle al paciente oncológico tratamiento curativo se
busca también la conservación de la función, así como,
de la calidad de vida, y esto no necesariamente se traduce en la preservación de órganos. Los carcinomas de
cabeza y cuello son complejos y demandan la atención
de múltiples especialistas, por ende, con acentuada insistencia se debe reforzar que el tratamiento no se basa
exclusivamente en el acto quirúrgico o la quimio-radioterapia (Piedra, 2014, pp.105-106).
La estrategia de investigación se estructuró en compilar
artículos científicos de modalidad investigativa, caso clínico y revisión bibliográfica sujetos a criterios de búsqueda
avanzada tales como publicaciones a texto completo emitidas entre los años 2000 y 2014 en revistas indexadas en
PubMed, , EBSCOhost: Dentistry & Oral Sciences Source, Science Direct y Google Chrome. Los términos de
búsqueda empleados fueron: quimioterapia, radioterapia,
efectos secundarios y cáncer de cabeza y cuello. Por otro
lado, se excluyó todas las investigaciones desarrolladas en
animales e información no aplicable en odontología.
El equipo multidisciplinario de atención del paciente
con cáncer de cabeza y cuello requiere estar integrado
con servicios médicos adyuvantes como odontología,
prostodoncia, cirugía maxilofacial y reconstructiva, oncología, radioterapia, nutrición, oftalmología, psiquiatría/psicología, medicina física y rehabilitación, foniatría, terapia de lenguaje, cuidados paliativos, enfermeras
clínicas, trabajo social, neurocirugía y terapistas respiratorios (Brody, McLoughlin, Omer y Stassen, 2013; Piedra, 2014).
El cuerpo médico previo a cualquier procedimiento debe integrar una sesión organizada conformada por los
diferentes especialistas para planear y normar el diagnóstico y plan de tratamiento para cada caso en particular (Piedra, 2014, p.106).
Dado a esto, se vuelve imperativo establecer un canal
directo de comunicación especialmente entre odontología y oncología para antes de iniciar cualquier tipo de
tratamiento recabar información detallada, por ejemplo,
tipo y etapa del cáncer, fecha de diagnóstico, tipo de tratamiento planeado (cirugía, radiación y/o quimioterapia), informe del análisis de sangre y estado de salud del
paciente (Rhodes y Laronde, 2014, p.21).
Gracias a estos escenarios, es que el profesional en
odontología por un sentido ético y profesional debe estar entrenado para el manejo adecuado de las complicaciones orales que se derivan del tratamiento oncológico, tales como, mucositis, trismus, infección, disfagia,
osteorradionecrosis, caries por radiación, enfermedad
periodontal, compromiso nutricional, desmineralización
dental, xerostomía, halitosis, disgeusia y problemas para
hablar (Turner, Mupparapu y Akintoye, 2013; Brody et
al, 2013; Rhodes y Laronde, 2014).
Según Kumar et al. (2013) “un protocolo claro de atención es necesario para prevenir o minimizar las complicaciones orales”. Este régimen tanto profiláctico como
clínico se puede segmentar en tres etapas de ejecución:
pre-tratamiento, fase aguda del tratamiento de cáncer
y posterior a la quimio-radioterapia (Brody et al, 2013;
Kumar et al, 2013; Rhodes & Laronde, 2014).
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PROTOCOLO PRE-TRATAMIENTO
Un protocolo oncológico serio y relevante necesita contemplar una temprana evaluación de la cavidad oral pretratamiento, esto en coordinación entre los servicios de
oncología y odontología del centro de salud, designando
un miembro permanente para cada servicio que facilite e
informe todo lo concerniente al caso según su especialidad (Kumar et al, 2013, p.201).
“El manejo odontológico del paciente con cáncer previo a
la radioterapia debe incluir: educación con énfasis en instrucciones detalladas de higiene oral, reforzadas y elaboradas en cooperación con un nutricionista para dar asesoría
nutricional evitando las dietas cariogénicas, destacar la importancia de un seguimiento o control regular, discutir los
efectos secundarios de la radioterapia y explicar los ejercicios de fisioterapia para los músculos de la masticación y
del cuello, evaluación dental y periodontal completa, medir
y registrar tanto el flujo salival de base como la apertura
bucal, hacer fundas personalizadas para la administración
de flúor tópico y educar al paciente en su uso, exodoncia de
piezas periodontalmente afectadas y no restaurables, tratamiento de problemas pre-existentes (caries, restauraciones
defectuosas, prótesis mal ajustadas, infecciones), proporcionar a fondo un desbridamiento periodontal, si el paciente usa una prótesis removible es importante garantizar que
esté limpia y bien adaptada, se le debe instruir al paciente
no usarla si es posible durante el tratamiento terapéutico
del cáncer, o al menos, no durante la noche, aquellas piezas
de dudoso pronóstico que deban ser retiradas en la medida de lo posible hay que realizarlo como mínimo diez días
antes de iniciar la terapia antineoplásica pero es preferible
llevarlo a cabo de 2 a 3 semanas previas y finalmente el
tratamiento ortodóntico debe ser descontinuado” (Brody
et al, 2013; Kumar et al, 2013; Laronde & Rhodes, 2014).
PROTOCOLO EN FASE AGUDA DEL
TRATAMIENTO DE CÁNCER
A lo largo de la terapia oncológica es habitual que los pacientes se encuentren con fatiga, neutropenia, trombocitopenia y/o desarrollen en boca lesiones mucosíticas muy
dolorosas (Kumar et al, 2013, p.202).
“El tratamiento dental debe evitarse siempre que sea posible durante este período y la atención debe centrarse
en los siguientes objetivos: fomentarse un alto grado de
higiene oral, el uso de un enjuague de clorhexidina sin
alcohol si el cepillado es inadecuado para remover la placa
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bacteriana (se puede utilizar como una alternativa a corto
plazo para el cepillado de dientes), niños y adultos que
reciben radioterapia o radiación corporal total antes de
un trasplante de médula ósea a menudo reciben profilácticamente aciclovir si hay un alto riesgo de infecciones
virales (usualmente prescrito por el equipo de oncología),
medicación antifúngica debe ser prescrita al diagnosticarse cándida oral, su prescripción también puede ser profilácticamente, se debe hacer todo el esfuerzo para reducir
la gravedad de la mucositis y los efectos de la xerostomía
para la calidad de vida y prevención de enfermedades orales, se le debe asesorar al paciente portador de prótesis
removibles que su uso se puede volverse difícil y que las
puede dejar de lado, además, si hay cualquier malestar con
las prótesis el odontólogo debe examinarlas y asegurarse
que son atraumáticas, reforzar los ejercicios de fisioterapia de los músculos de la masticación y del cuello, si la
boca está muy adolorida para la limpieza con un cepillo
suave los tejidos pueden limpiarse con gazas impregnadas
de clorhexidina e implementar el uso de las fundas personalizadas para la aplicación de flúor tópico” (Brody et al,
2013; Kumar et al, 2013).
PROTOCOLO POSTERIOR A LA
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
El enfoque odontológico después del tratamiento de cáncer radica en la prevención y el monitoreo. En niños, el
crecimiento y desarrollo deben ser monitoreados muy de
cerca y es mandatorio una revisión dental al menos cada
seis meses. Para pacientes con xerostomía, trismus o mucositis severa es recomendada la revisión cada tres meses
(Kumar et al, 2013, p.102).
• Post-radioterapia
“Al completar las sesiones de radioterapia se debe contemplar: la recurrencia de cáncer oral o lesiones secundarias, la
presencia de osteorradionecrosis, el manejo de caries por
radiación, el monitoreo y manejo de mucositis, un frecuente mantenimiento periodontal, manejo de la xerostomía,
reforzamiento para cumplir con la higiene oral y las visitas
frecuentes al odontólogo, realizar regularmente profilaxis
dentales, proporcionar asesoramiento dietético y evitar hasta donde sea posible realizar exodoncias. A menos que una
persona tenga experiencia en el manejo del dolor o infecciones agudas no se recomienda procedimientos electivos
de salud oral hasta 3 meses después del tratamiento de cáncer” (Rhode & Laronde, 2014, p.24).
• Post-quimioterapia
Una vez concluida la quimioterapia la atención odontológica se centra en: revisar la recurrencia del cáncer oral,
monitorear los niveles de trombocitos y leucocitos, monitorear y manejar la mucositis, enfocarse en un frecuente
mantenimiento periodontal, continuar con los ejercicios
de fisioterapia para los músculos afectados por la fibrosis
y reforzar el cumplimiento de la higiene oral (Brody et al,
2013; Rhode & Laronde, 2014, p.24).
CONSIDERACIONES
PROSTODÓNTICAS
Las restauraciones deben de garantizar una aceptable estética y función. Las prótesis se deben evitar en la medida
de lo posible pero si es inevitable, retirar las prótesis removibles durante la noche. El uso de aparatos debe interrumpirse si la boca presenta dolor y el paciente debe buscar asesoramiento. La estabilización de prótesis mediante
implantes puede ser factible en algunos pacientes (Kumar
et al, 2013, pp. 202-203).
CONSIDERACIONES ORTODÓNTICAS
El paciente puede colocarse ortodoncia una vez de que
haya evidencia clínica de la ausencia del cáncer por un
periodo no menor a un año. Además, alguna anomalía en
el crecimiento producto del tratamiento médico debe ser
analizada para decidir si el paciente es candidato para la
ortodoncia. Si como efecto colateral del tratamiento se
generó lesiones a una o varias raíces, y aunado, falta de
desarrollo radicular se debe considerar seriamente no
proporcionar el tratamiento de ortodoncia (Kumar et al,
2013, p. 203).
QUIMIOTERAPIA
Los tipos de agentes antineoplásicos incluyen la quimioterapia paliativa y el uso de agentes alquilantes, alcaloides
vegetales, antibióticos antitumorales e inhibidores de la
topoisomerasa. La quimioterapia como opción terapéutica en cáncer de cabeza y cuello se indica para tratar neoplasias que son demasiado grandes o se han propagado
muy lejos como para tratarse solo con cirugía, y así, retardar el crecimiento del carcinoma durante el tiempo que
sea posible y también aliviar cualquier síntoma (Turner et
al, 2013, p.269).
Los agentes quimioterapéuticos más empleados dentro de
los esquemas farmacológicos para el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello en Costa Rica incluyen los siguientes medicamentos: cisplatino, 5 – fluorouracilo (5-FU),
paclitaxel, ifosfamida, docetaxel, vinorelbina y cetuximab.
Tales esquemas en ocasiones se acompañan de medicamentos quimioprotectores o agentes destoxificantes, por
ejemplo, leucovorina y mesna respectivamente (Piedra,
2014, pp.114-115).
En otras latitudes también se emplea como agentes quimioterapéuticos: carboplatino, metotrexato y bleomicina
(Turner et al, 2013, p.269).
RADIOTERAPIA
Al iniciar la aplicación de radiaciones ionizantes como
opción terapéutica para neoplasias de cabeza y cuello
en el lejano año de 1896, ni cualitativa ni cuantitativamente la radiación podía medirse y los efectos adversos
contemplaban ardor de la piel llevando a necrosis, y por
ende, desprendimiento de esta. En la década de 1950, el
cobalto-60 representaba la primera elección de radioterapia ampliamente utilizado. Empero, comparado con
otras técnicas vanguardistas de radioterapia, el cobalto-60
emite relativamente fotones de baja energía, así que, la
radiación ionizante se deposita superficialmente causando un aumento en la toxicidad mucosa y cutánea. Su uso
está actualmente limitado para cuidados paliativos y para
el tratamiento de cáncer en países en desarrollo (Brody et
al, 2013, p.140).
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El desarrollo de aceleradores lineales para generar radioterapia ha facilitado el aumento de la penetración y preservación tisular. El uso de radioterapia derivada de aceleradores lineales, colimadores multilámina y datos provenientes de tomografías computarizadas hace que el haz
pueda tener una forma que coincida con la morfología de
los tumores (Brody et al, 2013, p.140).
Según Piedra (2014), tal exactitud en la radioterapia se
genera gracias a una calibración de haces de rayos X conformando el volumen blanco, técnica conocida como Radioterapia Conformacional Tridimensional (3-D CRT).
“La radioterapia de intensidad modulada (IMRT), un
avance tecnológico adicional, permite la creación de gradientes de dosis a través del haz y la aplicación de diferentes dosis para diferentes objetivos simultáneamente,
adaptando la aplicación de radioterapia para el tamaño
específico del tumor y preservar los tejidos circundantes.
La IMRT puede permitir una preservación tisular adicional, llevando a una reducción de los efectos secundarios
inducidos por radioterapia” (Brody et al, 2013, p.140).
“La Braquiterapia, es un método de aplicación de radioterapia mediante el cual se coloca la fuente radiactiva dentro
o en las proximidades de la zona a tratar, se ha investigado
para el tratamiento de cánceres orales, sin embargo, su
uso se limita a pacientes con cánceres incipientes T1 y
T2” (Brody et al, 2013, p.140).
“También se encuentran en fase de experimentación técnicas de tratamiento que consideran las diferencias de
agresividad en el mismo volumen tumoral utilizando para
la planeación del tratamiento imágenes sofisticadas tal como la tomografía con emisión de positrones (PET). Actualmente existe la incorporación del PET con la tomografía computarizada (PET TAC)” (Piedra, 2014, p.298).
Estas tecnologías innovadoras aplicadas a la radioterapia
brindan la ventaja de administrar dosis elevadas de irradiación sobre la lesión tumoral, paralelamente con dosis
mínimas a los tejidos sanos circundantes al objeto de radiación, por tal, permite incorporar a la práctica el concepto de Escalación De Dosis, traduciéndose esto en óptimas tasas de curación (Piedra, 2014, p.297).
“Los tumores de cabeza y cuello comprenden una gran
variedad de localizaciones y de comportamientos clínicos,
dada la amplia gama de estructuras anatómicas de donde
se originan. Cada sitio específico de la enfermedad, según
la extensión tumoral y los hallazgos histopatológicos sugieren una conducta terapéutica individual. El tratamiento
con cirugía o con radioterapia como modalidad única está
generalmente recomendado para los pacientes que se presentan con estadios tempranos de la enfermedad (estadio
I-II), con datos de sobrevida similares. Por el contrario,
para los pacientes que se presentan con enfermedad localmente avanzada (estadio III-IV) la terapia indica es el tratamiento combinado de cirugía, radioterapia y en algunos
casos quimioterapia en concomitancia con la radiación”
(Piedra, 2014, pp.297-298).
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EFECTOS SECUNDARIOS EN CAVIDAD
ORAL POR QUIMIO-RADIOTERAPIA
La radioterapia y los tratamientos quimioterapéuticos
influyen significativamente en los tejidos orales gracias
a que inducen a variantes celulares con la consecuente
pérdida de función, estos cambios pueden ser efímeros
o definitivos pero con frecuencia presentan secuelas de
larga data. Los efectos agudos por toxicidad directa de
la quimio-radioterapia se manifiestan paralelamente a como se desarrolla el tratamiento pero resuelve progresivamente pocas semanas después de finalizado este. Las
reacciones crónicas, por otro lado, pueden extenderse por
un lapso mayor de tiempo implicando una morbilidad de
por vida. El manejo oportuno de los efectos secundarios
a menudo mejora la calidad de vida de los pacientes. Las
complicaciones orales post-quimioterapia, en general,
continúan manifestándose desde pocas semanas hasta un
par de meses después de administrada la última dosis, en
contraposición, a los efectos adversos inducidos por la
radioterapia, que una vez aplicada la última sesión, estos
tienden a ser más severos y a menudo conducen a cambios tisulares permanentes que pueden conllevar a mayores complicaciones crónicas (Turner et al, 2013, p.269).
MUCOSITIS
La mucositis oral se conceptualiza como un efecto agudo
vinculado a la radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambos tratamientos, en donde se evidencia eritema, ulceración de mucosas, dolor orofaríngeo y dificultades para hablar. Etiológicamente, es una consecuencia
directa de la injuria a la mucosa oral atribuida a varios
radicales libres liberados por los agentes terapéuticos, por
consiguiente, al limitar tanto la dosis como la velocidad
de administración puede este efecto secundario ser controlado. Esta reacción adversa generalmente se manifiesta
en quince días, ya sea, por la radio o quimioterapia. La
aplicación de 10 a 20 Gy es suficiente para generar algún grado de mucositis, empero, para desarrollar lesiones
orales de relevancia que se extienden más allá del campo
a irradiar es necesario que se eleve a dosis acumuladas
que sobrepasen los 30 Gy, aunado a los agentes quimioterapéuticos que inducen a mielosupresión e incapacidad
para resistir aquellos irritantes locales que frecuentemente
desencadenan este tipo de reacción (mucositis). Por otro
lado, la mucositis inducida por radioterapia radica en el
contacto directo de la radiación con el epitelio oral generalmente resultando en mucositis oral, mientras que
la mucositis inducida por quimioterapia depende de tres
factores: citotoxicidad del agente quimioterapéutico, condiciones orales pre-existentes y edad del paciente (Turner
et al, 2013, p. 270).
Las células de la mucosa oral debido a su alto grado de
mitosis ve comprometida su integridad, frecuentemente
gracias a su susceptibilidad a los agentes quimioterapéuticos (Fernandes, Rodrigues, Milone & Da Rocha, 2005,
p. 307).
La mucositis puede variar en intensidad desde zonas eritematosas hasta úlceras necróticas y hemorrágicas, es una
complicación de radioterapia que se manifiesta en casi el
100% de pacientes irradiados, de consideración clínica, ya
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que, conlleva a una reducción en la ingesta de alimentos,
pérdida de peso y en casos severos puede demandar alimentación por sonda nasogástrica o por gastrostomía endoscópica percutánea e interrupciones del plan de tratamiento de radioterapia. Las áreas en las que fácilmente se
expresa la mucositis incluye el paladar blando, área amigdalina, mucosa bucal, bordes laterales de la lengua, paredes faríngeas y partes de la laringe. La mucositis usualmente continúa expresándose hasta dos semanas después
de la radioterapia, no obstante, en casos con mucositis
severa puede permanecer de cinco a siete semanas (Brody
et al, 2013, pp. 138-140).
La Organización Mundial de la Salud ha establecido una
escala de clasificación para evaluar clínicamente el grado
de toxicidad de la mucositis oral, la cual se divide en grado 0 (mucosa normal), grado 1 (mucositis leve, dolor ±
eritema leve), grado 2 (mucositis moderada, eritema oral
y ulceración), grado 3 (mucositis severa, eritema extensa y ulceración severa) y grado 4 que es una mucositis
que amenaza la vida, necrosis y sangrado extenso (Mosel,
Bauer, Lynch y Hwang, 2011, p.551).
La cinética de la mucositis sugiere que en el proceso fisiopatológico de la lesión, se da una serie de eventos desarrollados por cinco fases secuenciales, en donde participan
mediadores celulares, tales fases son: iniciación (no hay
síntomas empero comienza la lesión directa al ADN de
la capa basal epitelial), señalización (enzimas pueden ser
activadas por la quimio o radioterapia induciendo a apoptosis), amplificación (incrementa el daño celular gracias
a la enorme producción de citoquinas proinflamatorias),
ulceración (fase caracterizada por la pérdida de integridad
de la mucosa lo que es una vía de entrada a microorganismos oportunistas) y cicatrización en donde se visualiza
proliferación, diferenciación y migración de células epiteliales, y la recuperación de la integridad de la mucosa
(Spindola et al, 2014, p. 9).
Kuhn et al, en el 2008 demostraron con un grupo de 23
pacientes (11 pacientes del grupo de estudio y 12 pacientes del grupo control) que la terapia láser infrarroja de
baja intensidad (GaAlAs = láser diodo de galio – aluminio – arseniuro/830 nm, 100 mW y 4 J/cm2 ) es efectiva
en reducir la mucositis (p < 0.002) y el dolor (p< 0.006),
así como, en prevenir estos efectos adversos en aquellos
pacientes que han finalizado la radioterapia. La aplicación
láser retrasa el período de manifestación, atenúa el pico
de gravedad y acorta la duración de la mucositis. Los posibles mecanismos pueden deberse: 1) al efecto analgésico
y anti-inflamatorio en el tejido local de la irradiación láser,
que a su vez incrementa la vascularidad y la reepitelización
del tejido lesionado, 2) en tejidos orales, la aplicación láser
puede estimular la síntesis de ADN en miofibroblastos,
sin cambios degenerativos, y podría transformar fibroblastos en miofibroblastos que puede promover y activar
el cicatrizado epitelial de la mucosa y 3) la modulación
de la percepción del dolor por la modificación de la conducción nerviosa a través de la liberación de endorfinas y
encefalinas (Kuhn et al, 2008, p.224).
Youssef et al. (2009) desarrollaron un estudio comparativo de la frecuencia y evolución de la mucositis entre pa-
cientes sometidos a terapia láser y a la terapia convencional (uso de solución mucosítica) distribuidos en el grupo
de estudio (#1) irradiados con láser InGaAlP (660 nm) y
láser GaAlAs (780 nm), potencia de 25 mW, dosis de 6.3
J/cm2,en un tiempo de irradiación de 10 s, seguido del
tratamiento convencional; el grupo control conformado
por 10 individuos sólo se les aplicó el tratamiento convencional respectivamente. Se seleccionaron 22 pacientes
sujetos a un régimen de acondicionamiento mieloablativo
previo a ser trasplantados con células madres hematopoyéticas alogénicas. Según los resultados de este estudio basados en la escala WHO (World Health Organization) el
grupo tratado con láser desarrolló una menor frecuencia
y severidad de mucositis, así como, al evaluación con la
escala OMAS (Oral Mucositis Assesment Scale) que no
mostró ninguna lesión en el 33.30 % de los pacientes y
el 66.60 % presentó lesiones menores a 1 cm2 mientras
que el grupo #2 mostró mayor frecuencia y extensión de
lesiones mucosíticas.
Al aparecer lesiones mucolíticas, también se emplea el
módulo de dióxido de carbono del Opus 20 Laser para
tratar las ulceraciones con una intensidad de 1 a 2 W a
través de un gel de transferencia de baja viscosidad por un
tiempo de 3 a 5 segundos (Savion, Sharon & Sela, 2003,
p. 177).
Según Turner et al. (2013) varios agentes se han usado para manejar la mucositis, por ejemplo, la crioterapia (chupar cubitos de hielo) previo al tratamiento ha sido usado
para reducir el flujo sanguíneo y los efectos estomatotóxicos de la quimioterapia. El uso del factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos y del factor estimulante de colonias de granulocitos mejoran la respuesta inmune localmente y el uso del factor de crecimiento
de queratinocitos acelera la cicatrización de las heridas.
La utilización de enjuagues de gluconato de clorhexidina
puede ser beneficioso al reducir la carga bacteriana oral e
infecciones secundarias, la aplicación tópica de lidocaína,
benzocaína o enjuagues orales con una solución a base de
difenhidramina (benadryl), leche magnesia y un anestésico
local ha ayudado como efecto paliativo en pacientes con
mucositis oral; el clorhidrato de bencidamina (vantal), un
enjuague antiinflamatorio no esteroideo con propiedades
anestésicas y analgésicas ha sido exitosamente empleado
para reducir el dolor, duración y gravedad de la mucositis,
conjuntamente, según Rhodes & Laronde (2014) afirman
que enjuagues bucales a base de bicarbonato de sodio con
agua puede proporcionar confort con la sensación de ardor de la mucositis; dosificando una cucharadita con 5
mg de bicarbonato de sodio en 100 ml de agua aproximadamente (medio vaso) cada 6 horas sin tragarla (Rocha &
Jojoa, 2011, p. 75).
La fototerapia con luz emitente de diodos (LED) es efectiva para tratar la mucositis, acelera el proceso de reparación tisular y tiene tanto propiedades analgésicas como
antiinflamatorias. LED emitido con una longitud de onda
de 630 nm, una potencia de 100 mW y punto de aplicación de 6.0 J/cm2 fue empleada exitosamente para el tratamiento de mucositis durante 10 días consecutivos una
vez al día en una paciente femenina de 5 años sometida
a quimioterapia por tratamiento de leucemia linfoblásti-
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ca aguda (Rímulo,Ferreira, Abreu, Aguirre-Neto y Paiva,
2011, p. 124).
Se ha reportado el uso del factor de crecimiento de queratinocito humano recombinante (KGF - palifermina) para
el control de la mucositis, su mecanismo de acción se basa
en la proliferación celular, elevando el grosor epitelial y
reduciendo el daño al ADN inducido principalmente por
la quimioterapia, también regula el IL-13, una citoquina
antiinflamatoria que atenúa el efecto del factor de necrosis tumoral (Spindola et al, 2014, p. 11).
XEROSTOMÍA
La xerostomía es el efecto adverso más usual de la radioterapia, estudios retrospectivos a largo plazo han concluido
que los pacientes desarrollan xerostomía de grado entre
moderada a severa en un 65% de los casos, contemplando secuelas tales como: detrimento de la función masticatoria, dificultad para hablar, ageusia, desnutrición, caries,
infección, complejidad para rehabilitar protésicamente. El
parénquima de la glándula parotídea es especialmente susceptible a las radiaciones ionizantes. La dosis común establecida para tratar el cáncer oral es 60-70 Gy a lo largo de
6 a 7 semanas aproximadamente. La media de radiación
que conlleva a un deterioro permanente de la parótida es
de 24 Gy para un flujo no estimulado y de 26 Gy para
un flujo salival estimulado. Por otro lado, al administrar
técnicas de preservación de parótida, y además, la dosis
para la glándula submandibular no sobrepasa los 39 Gy es
extraño que se manifieste una xerostomía franca (Brody
et al, 2013, p.140).
Si las glándulas salivales se encuentran dentro del campo
de radiación con garantía se afectará cualitativa y cuantitativamente la saliva así como su pH, por ende, la variedad de productos disponibles en el mercado para aliviar
las secuelas de la xerostomía deben ser considerados un
complemento al cuidado oral diario, y consecuentemente,
monitorear que el grado de pH de estos adyuvantes sea
neutro o alcalino con el objetivo de prevenir la erosión
dental (Rhodes & Laronde, 2014, p.22).
Todas las terapias alternativas indicadas para brindar algún grado de alivio a las secuelas inducidas por la hiposalivación lamentablemente fracasan en la regeneración de
la función glandular (Brody et al, 2013, p.142).
Dentro de las consideraciones entorno al manejo odontológico que evitan exacerbar y aliviar los malestares que
genera la xerostomía se contempla:
1. El odontólogo especialista en prostodoncia maxilofacial puede diseñar y fabricar una placa intraoral
protectora de los tejidos sanos contra las radiaciones
ionizantes, confeccionada a base de plomo con el fin
de reducir la incidencia y severidad de la xerostomía
(Brody et al, 2013, p.142).
2. Ingerir frecuentemente agua con pequeños sorbos
que duren un minuto en boca (hidrata las mucosas y
ayuda a la deglución (Rhodes & Laronde, 2014, p.22).
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Rev. Cient. Odontol., Vol.11 / No. 2, Agosto a Diciembre 2015
3. Consumir productos lácteos, ya que, actúan como lubricantes de los tejidos y como calmante (Rhodes &
Laronde, 2014, p.22).
4. Evitar dietas cariogénicas (bebidas azucaradas, confites), además, del consumo de licor, café, tabaco, y enjuagues orales que contengan alcohol para evitar una
reducción adicional de la saliva (Rhodes & Laronde,
2014, p.22).
5. En algunos casos, los pacientes pueden recibir antes
de la radioterapia agonistas colinérgicos de uso sistémico, por ejemplo, pilocarpina o cevimelina 30 mg
vía oral tres veces al día (en Estados Unidos se comercializa bajo el nombre de Evoxac) para estimular
las glándulas salivales menores o las glándulas mayores no afectadas por la radiación (Brody el al, 2013;
Turner et al, 2013; Rhodes & Laronde, 2014).
6.Dieta blanda para disminuir la dificultad de deglutir,
además, bebidas con alto contenido proteico y una
dieta a base de calorías para ayudar a mantener el peso (Rhodes & Laronde, 2014, p.24).
7. Aplicación diaria de flúor con férulas personalizadas
una vez al día, cinco días a la semana en sesiones de
cinco minutos en aquellos pacientes de alto riesgo de
desarrollar: caries por radiación, una rápida desmineralización de la estructura dental y de una reducción
tanto del pH como de la habilidad de remineralización de la saliva, ante la opción de que el paciente
con cáncer desarrolla mucositis puede necesitar temporalmente suspender la aplicación tópica de flúor
(Rhodes & Laronde, 2014, p.22).
8. La utilización de agentes no farmacológicos durante
y después de la radioterapia, como gotas de limón sin
sacarosa, goma de mascar libre de azúcar o mentas
de xilitol para la estimulación de la glándula salival
durante el tratamiento, ya que, tienen el potencial de
preservar la función salival al reducir el daño glandular (Turner et al, 2013; Rhodes & Laronde, 2014).
9. La administración del medicamento radioprotector
amifostina previo a la radioterapia ha sido muy efectivo en minimizar la hiposalivación durante el tratamiento de cáncer orofaríngeo (la amifostina protege
las glándulas salivales al eliminar los radicales libres
en las células normales sin obstaculizar la muerte celular tumoral; en casos de función salival residual mínima se prescribe sustitutos de saliva que contengan
carboxicelulosa para lubricar la mucosa y proporcionar alivio transitorio a la sequedad oral (Turner et al,
2013, p.273).
10. La acupuntura ha mostrado promover la recuperación de la xerostomía en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello tratados con radiación, al exhibir
una mejoría significativa en la tasa de flujo salival y
reducir los síntomas relacionados con la xerostomía
al aplicar puntos de acupuntura según los principios
tradicionales chinos (Florence, Lemos, Abreu y Migliari, 2011, p. 181 y 184).
Barboza G., “Abordaje de las complicaciones orales del paciente oncológico sometido a quimio-radioterapia:
un reto para la odontología actual” REVISIóN BIBLIOGRáFICA. Rev. CIENT. ODONTOL. 11 (2) : 51-60
OSTEORRADIONECROSIS
La osteorradionecrosis (ORN) se define como una condición en la cual el hueso irradiado de la cavidad oral se
expone a través de una lesión o mucosa suprayacente y
persiste sin cicatrización a lo largo de 3-6 meses aproximadamente. La ORN como efecto adverso de la radioterapia es una complicación a considerar seriamente, ya que,
frecuentemente conlleva en el paciente que la desarrolla
una deformidad facial seria, dolor, fractura patológica,
secuestro de hueso desvitalizado y fístulas orocutáneas
(Lambade, Lambade y Goel, 2012, p. 243).
La fisiopatología de la ORN ha sido tema controversial desde que se describió por primera vez en 1922 por Regaude,
los primeros estudios experimentales mostraron evidencia
bacteriana en los tejidos afectados por ORN, los cambios
microscópicos reflejaron pérdida de osteocitos y osteoblastos, el trabeculado óseo contenía células inflamatorias. El
papel bacteriano en la ORN ganó relevancia cuando Meyer
en 1970 definió la triada clásica de la fisiopatología de la
ORN: radiación, trauma e infección. Él propuso que un
trauma, por ejemplo una exodoncia, genera una entrada directa de bacterias al hueso subyacente con la consecuente
diseminación acelerada de la infección producto de la falta
de resistencia inmunológica del hueso irradiado ante esta.
Fue gracias a esto que la teoría de Meyer se convirtió en
la base para emplear terapia antibiótica con cirugía como
tratamiento de la ORN, hasta que en el año de 1983 Marx le
dio un giro a la teoría de Meyer al afirmar basado en la observación que la ORN no tiene signos clínicos de infección,
ni progresa a sepsis como si lo hace la osteomielitis y su
observación se desarrolló en casos sin trauma. Él estudió
26 casos de ORN y notó presencia bacteria sólo en la superficie ósea, no así, en las zonas necróticas afirmando que
los microorganismos no tienen un papel trascendental en
la fisiopatología, por otro lado, entre los hallazgos histológicos de Marx mostró fibrosis de la mucosa, piel y espacio
medular; hialinización y trombosis de vasos sanguíneos con
la pérdida de osteocitos y osteoblastos; y una reducción de
vascularidad del tejido conectivo (O’Dell & Sinha, 2011,
pp. 455-456).
encarnados, todo lo cual aumenta el potencial de curación
en los tejidos comprometidos irradiados (Vissink, Burlage, Spijkervet, Jansma y Coppes, 2003, p. 219).
El oxígeno es inhalado bajo presión en una cámara hiperbárica, el protocolo generalmente se basa en 20-30
sesiones antes y 10 después de realizar el procedimiento quirúrgico con oxígeno puro dosificado a 2.4 atmósferas de presión absoluta durante 90-120 minutos cada
sesión, una vez al día. Las principales contraindicaciones
para aplicar tratamiento con OHB son: algunos fármacos, neumotórax no tratado, neuritis, algunos tipos de enfermedad pulmonar e infecciones virales activas (Koga,
Salvajoli y Alves, 2008, p.42).
DISGEUSIA
La alteración en el deterioro del gusto o “disgeusia” se
manifiesta como un efecto directo de la radiación sobre
las papilas gustativas y también debido a los cambios en
la saliva, en mucho de los casos el gusto regresa a niveles
normales o casi normales un año después de la radioterapia (Vissink et al, 2003, p. 215).
Las papilas gustativas que se multiplican de manera acelerada sufren un deterioro severo por la radiación ionizante.
Los problemas secundarios vinculados con este proceso
incluye reducción en la sensibilidad del sabor, una ausencia
de la sensación de sabor o una distorsión del sabor normal,
los cuales son generalmente referidos con un deterioro del
sabor. La disgeusia crónica de grado severo puede resultar
en considerables complicaciones incluyendo incapacidad
para disfrutar la comida lo cual puede llevar a la pérdida
de apetito, deficiencia vitamínica, aversión a la comida,
pérdida de peso, mala nutrición, mal uso de edulcorantes y
condimentos, ineficiente respuesta al tratamiento y efectos
adversos en la calidad de vida (Baharvand, ShoalehSaadi,
Barakian y Moghaddam, 2013, p. 106).
La oxigenación hiperbárica (OHB) y la profilaxis antibiótica son tratamientos adyuvantes para el manejo quirúrgico
de pacientes irradiados (Koga, Salvajoli y Alves, 2008, p.42).
La protección del sentido del gusto se logra mediante dispositivos plomados que blindan los tejidos sanos otorgándoles así protección contra la radiación ionizante. Por
otro lado, la pérdida de gusto inherentemente se traduce
en pérdida de peso, por ende, la relevancia de realizar interconsulta con el servicio de nutrición, ya sea, institucional o privado a fin de prescribir alimentos con sabores,
olores y colores agradables, así como, la sustitución de
aromas en las comidas para el sentido del gusto mejorando consecuentemente la ingesta de alimentos. La asesoría
nutricional también toma protagonismo cuando se tiene
que adaptar el gusto del paciente irradiado a los alimentos que frecuentemente consumía previo a la radioterapia
realizando planes de alimentación básica e incorporando
suplementos dietéticos, todo esto hay que ejecutarlo al
principio de la terapia y continuarlo, con las modificaciones del caso, a lo largo del período total del tratamiento
hasta que el paciente disminuya las referencias de malestar
o hasta que se adapte al nuevo escenario clínico, ya que,
algunos pacientes pueden quedar con una hipogeusia residual post radioterapia (Vissink et al, 2003, p. 215).
La OHB estimula la angiogénesis, aumenta la neovascularización, optimiza los niveles celulares de oxígeno para
osteoblastos y la proliferación de fibroblastos, estimula la
formación de colágeno, y soporta los vasos sanguíneos
Los suplementos de Zinc incrementan la agudeza perceptiva del gusto en aquellos pacientes sometidos a radioterapia, este beneficio es más evidente en el período post
radioterapia que como agente protector o profiláctico de
Una herida producto de un procedimiento quirúrgico demanda la síntesis de proteínas que se obtienen por la actividad celular y los eventos vasculares. La radioterapia promueve el daño celular y vascular irreversible que se traduce
en un tejido hipóxico, hipocelular e hipovascular. Este hecho suele afectar significativamente el proceso de reparación, por tal, las exodoncias en los campos irradiados deben realizarse lo más atraumáticamente posible. Un trauma
mínimo, alveolectomía con un gentil y cuidadoso recorte
óseo, cierre primario sin tensión y remoción de pocos dientes por sesión minimiza la posibilidad de complicaciones
postoperatorias (Koga, Salvajoli y Alves, 2008, p.42).
Rev. Cient. Odontol., Vol.11 / No. 2, Agosto a Diciembre 2015
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Barboza G., “Abordaje de las complicaciones orales del paciente oncológico sometido a quimio-radioterapia:
un reto para la odontología actual” REVISIóN BIBLIOGRáFICA. Rev. CIENT. ODONTOL. 11 (2) : 51-60
la disgeusia durante las sesiones de radiación (Vissink et
al, 2003, p. 215).
FIBROSIS/TRISMUS
El trismus es un término usado para describir cualquier
condición que se traduzca en la incapacidad de abrir la boca, entre sus etiologías el tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello (radioterapia y cirugía) que consecuentemente daña las estructuras para una oclusión normal (maxila,
mandíbula, los músculos de la masticación: pterigoides,
maseteros y temporales; la dentición y las estructuras periodontales de soporte y el suministro vasculo-nervioso). A
través de la contracción muscular coordinada, la mandíbula
puede ser elevada, deprimida, protruida, retruida y realizar
movimientos de lateralidad. El daño a cualquiera de estas
estructuras puede resultar en un deterioro de la oclusión.
La base del tratamiento para este tipo de trismus es la terapia física usando ejercicios activos de rango de movimiento
y estiramiento manual (Murphy y Gilbert, 2011, p. 126).
Previo al inicio de la terapia con radiaciones ionizantes el
odontólogo debe medir la apertura máxima de la boca del
paciente (distancia inter arco o inter incisal), también el
clínico debe estar midiendo frecuentemente esta distancia
inter incisal a lo largo de la radioterapia para preservar la
apertura de la cavidad oral tomando las acciones correctivas del caso si hay variaciones en las medidas; es recomendable emplear en los pacientes que desarrollan este tipo de
trismus baja lenguas o abrebocas dinámicos con resortes
y bandas elaborados para el estiramiento de los músculos.
Para observar una evolución positiva con este efecto adverso (trismus) el paciente tiene que incorporar cumplimiento
y perseverancia a la fisioterapia, dado que no se obtienen
resultados dramáticos a corto plazo (Vissink et al, 2003,
p. 220).
Las reacciones espásticas que genera cierre anormal de los
músculos mandibulares puede ser controlado con inyecciones de toxina botulínica, es una técnica, que como tal, es segura al dosificarla de la manera correcta, rara vez desarrolla
efectos secundarios en el lugar de inyección, por otro lado,
los dos efectos secundarios vinculados directamente con el
medicamento son variantes en la consistencia del flujo salival y la debilidad involuntaria de los músculos involucrados
con el habla, la deglución y la expresión facial, esto genera
malestar, más no representa contraindicación absoluta para aplicar el tratamiento, la latencia general para la toxina
botulínica tipo A es de una semana, su duración es de 2 a
3 meses y la recomendación es no administrar la inyección
más de una vez cada 12 semanas para no desarrollar anticuerpos contra la toxina, dependiendo del músculo a tratar
la dosis de inyección es de 10 a 50 U de Botox tipo A por
cada zona de aplicación con una dosis total de 200 U en el
sistema masticatorio. Como dosis máxima se puede utilizar
400 U si se contempla otras zonas de aplicación en cabeza
y cuello (Clark, 2003, p. 727).
RECOMENDACIONES Y
CONCLUSIONES
El paciente de cáncer de cabeza y cuello al cual se le administra radiaciones ionizantes en estructuras vecinas a
la neoplasia (maxila, mandíbula y glándulas salivales), así
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como, tratamiento citotóxico con quimioterapia como
parte del plan de tratamiento, desarrollará cambios significativos en su salud a corto, mediano y largo plazo, y en
diferentes grados de severidad según el caso particular, lo
que representa que este tipo de paciente nunca debe ser
dado de alta del servicio de odontología al cual pertenece,
de aquí la relevancia de brindarle un fiel seguimiento con
citas periódicas de control para garantizar el cumplimiento del paciente con respecto al tratamiento y brindarle
atención oportuna ante eventuales cambios que puedan
surgir sin que evolucionen a una complicación mayor que
amenace su integridad.
Es trascendental que el odontólogo, ya sea, general o especialista posea un entrenamiento integral en el manejo
del paciente con cáncer, para que identifique previo al inicio del tratamiento oncológico aquellos escenarios clínicos de riesgo que puedan complicarse a futuro, mediante
una evaluación clínica y radiográfica exhaustiva, y además,
mediante constantes interconsultas con el médico tratante, siendo todo esto mandatorio, ya que, orienta hacia el
tipo de tratamiento a elegir, como realizarlo y el momento
de mayor seguridad para proceder con el mismo, así como, las limitantes y complicaciones que se puedan derivar
de realizar o no dicha terapia.
Para evitar o reducir la aparición de efectos adversos
cuando se requiere tratamientos odontológicos invasivos
previos a la radioterapia se debe considerar un intervalo
de tiempo prudencial entre el procedimiento quirúrgico
requerido y el inicio de la radioterapia, este tiempo de cicatrización no debe extenderse por un período largo para
no comprometer el tratamiento oncológico, y por ende,
su pronóstico. Un tiempo prudencial para realizar la intervención odontológica previo al inicio del tratamiento
oncológico es entre 15-22 días.
El manejo profiláctico de eventuales efectos secundarios
inducidos por el tratamiento oncológico se puede referir
a un odontólogo general que esté familiarizado con estos síntomas, por otro lado, aquellos efectos adversos ya
instaurados en el paciente durante y después de la terapia
oncológica, es imperante referir el caso a odontólogos entrenados en oncología que brinden atención a nivel hospitalario, ya que, se cuenta con equipo, tecnología y personal calificado que generalmente por la naturaleza de la
atención no se encuentran en un servicio de odontología,
y así, se resguarda la integridad del paciente.
Al referenciar el dato relacionado con la incidencia de
3167 casos reportados de pacientes con cáncer de cabeza
y cuello entre los años 2009-2011 en Costa Rica, aunado
a la seriedad que se merecen estas patologías gracias a su
comportamiento clínico, así como, los efectos adversos
tan agresivos producto de la quimio-radioterapia, se vuelve relevante el desarrollo de un protocolo odontológico
que homologue en todos los servicios de odontología
nacional, sean estos instituciones públicas o privadas, la
atención y el manejo odontológico del paciente comprometido sistémicamente por cáncer, sujeto a la evidencia
científica, que incorpore terapias preventivas, curativas y
paliativas, para el óptimo manejo de las complicaciones
orales inducidas por el tratamiento oncológico, en pro-
Barboza G., “Abordaje de las complicaciones orales del paciente oncológico sometido a quimio-radioterapia:
un reto para la odontología actual” REVISIóN BIBLIOGRáFICA. Rev. CIENT. ODONTOL. 11 (2) : 51-60
cura de reducir la morbilidad de los efectos adversos aquí
expuestos y consecuentemente otorgarle así al paciente
que los sufre y al sobreviviente de cáncer una mejor calidad de vida a largo plazo.
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CALIDADES:
Gary Barboza-Blanco
Licenciado en Odontología, ULACIT.
Correo: gbarbozab@hotmail.com
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