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Inmunidad frente a las bacterias y los hongos
Ampliación web 14-2
La reacción de Schwartzman es una forma
de lesión tisular inducida por las citocinas
Schwartzman observó que, cuando se inyectan microorganismos
gramnegativos en la piel de un conejo y, 24 h después, se administra
por vía intravenosa una segunda dosis, se produce en esa región
cutánea un fenómeno de necrosis hemorrágica. Esta reacción se
denomina reacción de Schwartzman (fig. e14-1).
En la actualidad se conocen muchos otros microorganismos que
«preparan» la piel de la misma forma, entre los que se encuentran estreptococos, micobacterias, especies de Haemophilus, corinebacterias
y el virus de la vacuna.
Schwartzman también observó que dos inyecciones por vía intravenosa separadas entre sí 24 h provocan una reacción sistémica
que suele consistir en una insuficiencia circulatoria y una necrosis
bilateral de la corteza renal. Sanarelli había observado también este
fenómeno, por lo que esta reacción se denomina en la actualidad
reacción sistémica de Schwartzman o de Sanarelli-Schwartzman.
Estas reacciones también pueden acompañarse de necrosis pancreática, hipofisaria, suprarrenal o intestinal. Además, se producen
coagulación intravascular diseminada y trombosis.
El componente activo de la inyección intravenosa que «desencadena» la reacción es la endotoxina (LPS).
En los primeros estudios se incluyó a los cambios que se producen
en el endotelio, a los depósitos de fibrina, a la acumulación y desgranulación de los neutrófilos y a las plaquetas entre los mediadores de
la lesión. Esto es cierto, pero en la actualidad se sabe que los tejidos
son estimulados mediante la inducción de IFN-g (lo que implica a
la IL-12) procedente de los linfocitos NK o de los linfocitos T NK,
mientras que el TNF es de vital importancia en la fase efectora de
la lesión tisular sistémica.
Estos fenómenos pueden contribuir al característico exantema
hemorrágico que aparece en los niños que padecen meningitis meningocócica, y a los efectos sistémicos que se observan en el shock
séptico producido por bacterias gramnegativas.
El fenómeno de Koch consiste en una necrosis
mediada por linfocitos T que aparece
en las lesiones provocadas por micobacterias
y en las regiones cutáneas sensibilizadas
El fenómeno de Koch es una respuesta de necrosis frente a ciertos
antígenos de M. tuberculosis observada por primera vez por Robert
Koch en cobayas tuberculosas (fig. e14-2). Puede estar relacionada con la necrosis que aparece también en las lesiones propias de
esta enfermedad. Este fenómeno se debe, al menos en parte, a la
liberación de citocinas en una región en la que existe un proceso
inflamatorio mediado por linfocitos T (región de hipersensibilidad
de tipo retardado). Estas regiones son extraordinariamente sensibles
a las lesiones tisulares inducidas por las citocinas, como ocurre en la
reacción de Schwartzman, sobre todo cuando existe simultáneamente
actividad de linfocitos Th1 y Th2.
Reacción de Schwartzman
Fig. e14-1 En la reacción de Schwartzman se produce una lesión tisular mediada por citocinas en la
zona en donde se ha producido la inflamación. Este
fenómeno se relaciona con varios cuadros clínicos en
los seres humanos. La primera inyección en la piel
prepara la zona, al inducir una inflamación y estimular
la expresión de receptores para citocinas, que son
ahora la diana de las citocinas sistémicas liberadas por
la inyección intravenosa posterior de endotoxina (LPS).
Algunos individuos padecen respuestas
inmunitarias excesivas
Todavía no se conoce con exactitud la razón por la cual algunas personas padecen respuestas inmunitarias excesivas mientras que otras
son capaces de controlar la infección con escasa o ninguna lesión
tisular. El anfitrión intenta continuamente regular las respuestas
inmunitarias para evitar las situaciones descritas anteriormente.
Por ejemplo, las citocinas inmunorreguladoras, como la IL-10 y
el factor de crecimiento transformador b (TGF-b), se producen
a partir de:
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• Macrófagos durante los episodios de inflamación.
• Linfocitos T reguladores durante la inmunidad adaptativa
(v. cap. 11).
La influencia de las poblaciones de linfocitos T reguladores «naturales» e «inducibles» se ha notificado en infecciones por bacterias como
L. monocytogenes, especies de Helicobacter, Bordetella pertussis y
M. tuberculosis. Su presencia puede ser beneficiosa para el anfitrión
al impedir lesiones tisulares no deseadas, pero también puede ser
utilizada por los microorganismos patógenos como un medio de eludir
la respuesta inmunitaria. Por ejemplo, se ha observado en los ratones
Fenómeno de Koch
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CAPÍTULO
Infecciones fúngicas
La destrucción simultánea de un gran número de microorganismos
por los antibióticos puede aumentar la producción de citocinas y el
trastorno sistémico que sigue al tratamiento de la fiebre recidivante,
la enfermedad de Lyme y la tuberculosis.
Asimismo, cuando los pacientes con sida e infecciones subyacentes como la tuberculosis y la meningitis por criptococos reciben
tratamiento con fármacos antirretrovíricos eficaces (tratamiento
antirretrovírico muy activo, TARMA), los linfocitos T recuperados
inducen un «síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria»
con graves lesiones tisulares.
Las proteínas del choque térmico son dianas destacadas
de las respuestas inmunitarias
Fig. e14-2 Robert Koch observó que la inyección de M. tuberculosis o
de antígenos solubles procedentes de ese mismo microorganismo en la
piel de cobayas tuberculosas provocaba una lesión necrótica tanto en el
punto de inyección como en la lesión tuberculosa original. Esto se debe,
al menos en parte, a que las reacciones de sensibilidad retardada frente
a los antígenos micobacterianos pueden ser muy sensibles a la toxicidad
de las citocinas, como se observa también en el punto de inyección de
LPS en la reacción de Schwartzman. Estas citocinas se pueden liberar
en el punto de la inyección cutánea. En los seres humanos que padecen
o han padecido tuberculosis se observa una reacción parecida. Las
respuestas al mismo antígeno en individuos que presentan pruebas
cutáneas positivas por vacunación con el BCG no suelen dar lugar a
fenómenos de necrosis.
que la hemaglutinina filamentosa y la toxina adenilato-ciclasa, dos
conocidos factores virulentos de B. pertussis, estimulan la inducción
de la secreción de IL-10, que regula los linfocitos T, moderando así
la inmunidad protectora de los Th1 y favoreciendo la persistencia
en el anfitrión.
Durante el tratamiento de las infecciones
bacterianas graves pueden aparecer respuestas
inmunitarias excesivas
Las proteínas del choque térmico (HSP o proteínas de estrés)
se encuentran en todas las células eucariotas y procariotas, donde
desempeñan funciones cruciales en el ensamblaje, plegado y transporte de otras moléculas.
Las células de los mamíferos expuestas a temperaturas elevadas
anómalas (o a otros tipos de estrés, como la infección) expresan
cantidades aumentadas de estas proteínas, lo que refleja su papel en
la estabilización de la estructura proteínica.
Las bacterias también aumentan la expresión de las HSP, en particular cuando se adaptan al ambiente intracelular del anfitrión.
Durante la infección se generan respuestas inmunitarias frente a
HSP derivadas de los mamíferos y de los microorganismos patógenos.
Las HSP de los mamíferos (y, probablemente, también las bacterianas) pueden activar la inmunidad innata por medio de múltiples
receptores de la superficie celular, como el receptor de la globuli­
na a CD91, el CD40, el CD14 y los TLR 2 y 4.
Las HSP pueden potenciar la presentación de los antígenos a través
de la vía de clase I del MHC/CD8 (v. cap. 5) y son, en sí mismas,
inmunógenas para los linfocitos T CD4 y los CD8.
Como las secuencias de aminoácidos de las HSP están muy conservadas entre los seres humanos y las bacterias, hay aún una considerable especulación sobre su función en el inicio de la autoinmunidad,
aunque parece que su contribución es más complicada que la simple
imitación antigénica.
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Se da la paradoja de que las respuestas inmunitarias excesivas pueden
aparecer también durante el tratamiento de los seres humanos con
enfermedades bacterianas graves.
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