Download Síndrome postcolecistectomía y anomalías de la unión

Vol. 11 – Núm. 2 – Febrero 2001
MEDIFAM 2001; 11: 100-105
NOTA CLÍNICA
Síndrome postcolecistectomía y anomalías
de la unión biliopancreática: a propósito de un caso
G. MORA NAVARRO, E. A RROJO ARIAS*,
C. C APDEVILLA GALLEGO*, A. A BÓN SANTOS**
Médicos/as de Familia. EAP Federica Montseny.
*EAP Orcasitas.**EAP La Ventilla. Madrid
Post-cholecystectomy syndrome and anomalous
pancreatobiliar union: a case report
RESUMEN
ABSTRACT
Presentamos el caso de una mujer de 61 años que
consultaba por dolor abdominal recurrente, sugesti vo de patología del árbol biliar a pesar haber sido
intervenida de colecistectomía hacía 37 años. Tras
un seguimiento clínico exhaustivo y la realización de
algunas pruebas complementarias, una colangio pancreatografía retrógrada reveló una anomalía de
la unión biliopancreática.
El diagnóstico de estas infrecuentes malformacio nes, permite en ocasiones su corrección quirúrgica y
el diagnóstico precoz de las importantes enfermeda des biliopancreáticas a las que se asocian frecuente mente (cáncer de vesícula, pancreatitis).
We re p o rt a case of a 61 years old woman who
complained of re c u rrent chronic abdominal pain,
despite of cholecystectomy 37 years ago. After seve ral complementary examinations, an endoscopic re trograde cholanpancreatography revealed an ano malous pancreatobiliar union.
When these rare maljunctions are diagnosed, they
can be treated with surgery in some cases and it also
allows the diagnosis of some diseases associated
with them frequently (gallblader cancer, pancreati tis).
Palabras clave: S í n d rome postcolecistectomía.
Malformaciones. Vía biliar. Conductos pancreáticos.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Key words: Postcholecystectomy syndrome. Ab normalities. Bile ducts. Pancreatic ducts. Endosco pic retrograde cholangiopancreatography.
INTRODUCCIÓN
(CPRE). Las anomalías de la unión de las vías biliar y pancreática son entidades raras, cuya importancia radica en su frecuente asociación con diferentes enfermedades pancreatobiliares como el
cáncer de vesícula y la pancreatitis.
Aprovechamos este caso para revisar los aspectos
principales del SPC, no siempre debidamente valorado, y de las anomalías de la unión biliopancreática.
Presentamos el caso de una paciente con dolor
abdominal recurrente, que fue etiquetado de Síndrome Postcolecistectomía (SPC). Tras años de seguimiento clínico se diagnosticó una Anomalía de
la Unión Biliopancreática (AUBP) a través de una
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
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G. M ORA NAVARRO
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 61 años, sin antecedentes familiares de
interés y antecedentes personales de migraña y colecistectomía por colelitiasis a los 24 años.
La paciente presentaba desde hacía años, un dolor recurrente en hipocondrio derecho y epigastrio,
irradiado a espalda, que era cólico en su inicio, remitía en forma de dolor triste y desaparecía con
dieta líquida (infusiones, suero); se acompañaba de
náuseas y a veces vómitos biliosos. Los episodios,
tres o cuatro al año, eran siempre similares, no ob-
jetivándose criterios de organicidad como pérdida
de peso, fiebre, masas abdominales, anemia, alteraciones del ritmo intestinal, rectorragia, etc. La exploración física era siempre normal, a excepción de
un leve dolor a la palpación abdominal. Desde la
intervención, se le habían realizado diferentes pruebas complementarias como analíticas, ecografía abdominal y gastroscopia que al parecer fueron normales. Le recomendaron dieta pobre en grasas y
espasmolíticos, explicándole que su sintomatología
se debía a la ausencia de vesícula biliar.
La paciente acudió por primera vez a nuestra
Tabla I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patología de estructuras adyacentes al árbol biliar
(Cuadrante superior derecho del abdomen)
Enfermedad ulcerosa péptica
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica
Neoplasias de páncreas,
de vía biliar y de hígado
Cólico nefrítico derecho
Dolor epigástrico y pirosis de curso estacional
Se modifica con la ingesta
Respuesta a omeprazol y antihistamínicos H1
Epigastralgia irradiada a espalda con náuseas, vómitos y fiebre
Dolor recurrente con pérdida de peso y diarrea
Síndrome constitucional
Curso subagudo y empeoramiento progresivo
Dolor intenso en fosa renal irradiado a genitales
Náuseas, vómitos, inquietud y síndrome miccional
Patología de origen intestinal
Enfermedad diverticular del colon
Isquemia intestinal
Intolerancia a la lactosa
Origen infeccioso
Dolor cólico en fosa ilíaca sin relación con la ingesta de alimento
Frecuentes alteraciones del tránsito intestinal
Dolor agudo en relación con la ingesta
Diarrea sanguinolenta
Presencia de factores de riesgo cardiovasculares y/o embolígenos
Clínica de malaabsorción en relación con la ingesta de leche
Síndrome de malaabsorción de curso agudo o subagudo
Patología de origen genético
Déficit de C2 esterasa.
Fiebre mediterránea familiar
Origen metabólico
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Uremia
Porfiria aguda intermitente
Cuadros clínicos en los que el dolor abdominal es secundario al
resto de síntomas y signos que producen
Exposición a tóxicos
Fármacos
Saturnismo
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ET AL
Anticoagulantes, anticolinérgicos, anticonceptivos
Habitantes de viviendas antiguas, exposición a pinturas
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Síndrome postcolecistectomía y anomalías de la unión biliopancreática: a propósito de un caso
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Continuación… Tabla I
Patología ginecológica
Neoplasias
Patología infecciosa
Dolor hipogástrico y metrorragia
Patología extraabdominal
Coronariopatías
Radiculopatías
Pleuropulmonares
Factores de riesgo cardiovasculares
Alteraciones electrocardiográficas
Dolor de carácter mecánico con distribución metamérica
Clínica respiratoria y alteraciones radiográficas
Origen funcional
Dispepsia funcional y
Síndrome del intestino irritable
Patología psiquiátrica de base
Empeoramiento ante situaciones de estrés
Ausencia de deterioro clínico y de alteración en las pruebas complementarias
consulta, por un episodio de dolor similar a los previos con vómitos de contenido bilioso, de dos días
de evolución. La exploración física era normal, excepto un leve dolor al palpar en hipocondrio derecho.
El cuadro era sugerente de SPC, por lo que se
planteó el diagnóstico diferencial inicial (Tabla I)
con patologías del árbol biliar y sus estructuras ad1,2
y a c e n t e s (cuadrante superior derecho del abdomen) como la enfermedad ulcerosa péptica, la pancreatitis, las neoplasias pancreáticas, biliares y
hepáticas, y el cólico nefrítico derecho como principales cuadros a descartar. El dolor en estas patologías es de localización distinta al de nuestra paciente, mejora con diversos tratamientos y en su
evolución suelen aparecer unos síntomas acompañantes y unas complicaciones que no se habían producido. Otra etiología a descartar era la patología
intestinal de origen morfológico (enfermedad diverticular del colon), vascular (isquemia intestinal)
e infeccioso (giardiasis), pero habitualmente producen una síntomatología muy diferente y además la
paciente no estaba expuesta a factores de riesgo
que hicieran pensar en dichas patologías. También
la patología extraabdominal (coronariopatías, radiculopatías y causas pleuropulmonares) parecía poder descartarse a partir de la anamnesis y la exploración física. Por último, se pensó en la posibilidad
de un origen funcional como el Síndrome del Intestino Irritable (SII) y la Dispepsia funcional (DF);
sin embargo, la clínica era bastante sugerente de
origen orgánico y la paciente no presentaba una patología psiquiátrica ni un trastorno de la personalidad de base que justificaran estos cuadros; además
su diagnóstico es de exclusión. Otras causas des102
cartables, en principio, serían las genéticas, tóxicas
y metabólicas.
Se solicitó hemograma, bioquímica esencial con
pruebas de función hepática y amilasemia que fueron normales, y posteriormente ante la persistencia
del cuadro, una ecografía abdominal que evidenció
la presencia de una masa hepática sugestiva de angioma que no parecía tener relación con la sintomatología. La paciente fue derivada al digestólogo de
zona para estudio, dada la alta sospecha de patología del árbol biliar, el cual solicitó una tomografía
axial computerizada (TAC) que reveló una leve dilatación del conducto de Wirsung y de la vía biliar
intra y extrahepática con un nivel distal, así como
irregularidad de la cabeza del páncreas. Se indicó
una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que evidenció una AUBP consistente en
la desembocadura del conducto colédoco directamente en el conducto de Wirsung. La CPRE se
complicó con una pancreatitis aguda que precisó
ingreso, debido al paso de contraste a la vía pancreática.
Ante la dificultad de la cirugía reparadora y la
edad de la paciente se optó por un tratamiento sintomático con dieta pobre en grasa y ácido ursodesoxicólico con lo que la paciente mejoró.
DISCUSIÓN
Nos encontramos ante un caso de dolor abdominal recurrente en hipocondrio derecho y epigastrio,
sugerente de patología de vía biliar, en una paciente
intervenida de colecistectomía. Tras un diagnóstico
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Tabla II
INDICACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Patología biliar
• Síndrome postcolecistectomía: clínica de cólico biliar
en paciente colecistectomizado
• Sospecha de patología biliar con ecografía y TAC
normales
• Sospecha de anomalías de la unión pancreaticobiliar
• Estudio del paciente con ictericia obstructiva con
ecografía y TAC no concluyentes
• Litiasis de colédoco terminal
Patología pancreática
• Pancreatitis crónica
• Tumores del páncreas
Patología de la ampolla de Vater
• Alteraciones del Esfínter de Oddi
• Neoplasias
Otras
• Dolor abdominal no explicado
TAC: tomografía axial computerizada.
Figura 1
Esquema de la unión pancreaticobiliar normal.
ET AL
diferencial fundamentalmente clínico y la realización de pruebas complementarias básicas, se llegó
l,2
al diagnóstico de SPC . Este síndrome es un cajón
de sastre, para los síntomas persistentes o recidivantes tras la intervención, tales como dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, dispepsia, diarrea,
estreñimiento y colangitis (dolor, fiebre, ictericia).
Su patogenia parece relacionarse con los siguientes
3
procesos :
—Error diagnóstico que lleva a realizar una colecistectomía sin que esté realmente indicada. Este
hecho es frecuente en los pacientes diagnosticados
de SII o DF en los que además coexiste colelitiasis,
a los que se practican colecistectomías que no re3,4
suelven su sintomatología . Quizá éste es el caso
de nuestra paciente, a la que se le realizó una colecistectomía como tratamiento de una colelitiasis
que en realidad no era responsable de la clínica.
—Cálculos biliares residuales. Principalmente
localizados en el colédoco, coexisten con las litiasis vesiculares en el 10% de los casos, pudiendo
pasar desapercibidos y provocando sintomas tras la
colecistectomía. Su formación de novo tras la inter4
vención es más rara .
—Estenosis de la vía biliar debida a paso de litiasis antes de la intervención, a la manipulación
quirúrgica, a neoplasias no detectadas, etc.
—Síndrome del muñón cístico. Asociado a persistencia de un conducto cístico residual grande
Figura 2
Anomalía de la unión pancreaticobiliar tipo B-P.
1: Conducto colédoco. 2: Conducto pancreático accesorio o de Santorini. 3: Duodeno. 4: Ampolla hepatopancreática o de Vater.
5 y 6: Arteria y vena mesentéricas. 7: Conducto pancreático principal o de Wirsung. 8: Páncreas (modificado de Latarjet RuizLiard).
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Síndrome postcolecistectomía y anomalías de la unión biliopancreática: a propósito de un caso
que puede actuar como receptáculo de cálculos residuales.
—Discinesia biliar. Deterioro de la motilidad de
5
los conductos biliares y esfínteres .
El principal elemento diagnóstico del SPC es la
anamnesis y la exploración física y las principales
pruebas complementarias inicialmente indicadas
para su estudio son una analítica general con perfil
hepático. En el caso de no encontrar patología, de
persistir la clínica y siempre individualizando en
cada caso, se recomienda la realización de una ecografía y/o TAC. Igualmente, existe consenso sobre
la pertinencia de realizar una CPRE ante todo SPC
persistente en el que no se logra un diagnóstico
6-8
etiológico tras estos estudios (Tabla II). Así, en el
caso de esta paciente, tanto por la presencia de un
SPC de etiología desconocida como por la sospecha de patología del árbol biliar con ecografía y
TAC normales, la indicación de CPRE era clara y
quizá debería haberse realizado con anterioridad.
ANOMALÍAS DE LA UNIÓN DE LAS VÍAS
BILIAR Y PANCREÁTICA
Habitualmente, el colédoco y el conducto pancreático se unen para drenar en el duodeno a través
del esfínter de Oddi (Fig. 1). Esta unión es crucial
para el correcto drenaje del jugo biliar y pancreático. La presencia de un largo canal común (mayor
de 12 mm) y/o de una unión anómala puede alterar
dicho drenaje, favoreciendo el reflujo de ambos jugos y provocando así diferentes enfermedades pan9,10
creatobiliares .
Su prevalencia en la población general asintomática es desconocida y la invasividad de las pruebas
diagnósticas (CPRE y ultrasonografía endoscópica)
impiden su conocimiento. Quizá en un futuro, sea
posible gracias a la resonancia magnética biliopan8-10
creática .
Estas anomalías se dividen en dos subtipos se11
gún la forma de inserción de los conductos . En cada uno de ellos el patrón de reflujo biliopancreático
es distinto, asociándose por tanto a patologías diferentes:
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—Las anomalías pancreatobiliares (tipo PB) se
12,13
asocian al carcinoma de vía biliar , y la adeno13,14
miomatosis , que se desarrollarían por una exposición prolongada de la vesícula y los conductos biliares al jugo pancreático que refluye por ellos.
—Las anomalías biliopancreáticas (tipo BP)
(Fig. 2) se asocian frecuentemente al quiste de co15
9,13,16
lédoco y la pancreatitis
. El reflujo de los jugos
biliares a los conductos pancreáticos aumentaría la
presión en ellos, desencadenando dolor pancreático
y/o activación enzimática (demostrada en modelos
animales) que podría ser el origen de ambos proce5
s o s , aunque la significación clínica de estas anol0,14,17,18
malías no está aún bien definida
. Quizá los
episodios de dolor de nuestra paciente, que padece
este tipo de malformación, se desencadenen por este mecanismo, sin que podamos descartar además,
que haya padecido alguna pancreatitis aguda autolimitada. En un caso publicado similar al nuestro, en
el que la unión entre el colédoco y el conducto de
Wirsung se realizaba a través de un conducto aberrante y en el que fue posible la ligadura quirúrgica
de éste, los episodios de dolor desaparecieron tras
9
la intervención .
Llegar al diagnóstico definitivo de las AUBP es
importante aunque el tratamiento quirúrgico sea a
veces imposible, ya que facilita el diagnóstico precoz de patologías de mayor prevalencia en estos
pacientes como la pancreatitis y el cáncer de vía biliar; algunos autores, defienden incluso la realizal3
ción de colecistectomías preventivas , dado el alto
riesgo de cáncer de vesícula. Además, para los pacientes, conocer el origen de sus síntomas supone
un gran alivio y les ayuda a extremar las medidas
dietéticas que mejoran su sintomatología.
CORRESPONDENCIA:
Gustavo Mora Navarro
C/ Gumersindo Azcárate 10, 1°B
28026 Madrid
Telf.: 649 600 192
gusmora@jazzfree.com
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