Download Antecedentes Sociales/Social History

Franklin St. Ambulatory Clinic
Patient History Form
Formulario de Antecedentes del Paciente
Nombre: _____________________Fecha de Nacimiento: _________Número de Cuenta:_________
Name
DOB
Account Number
Razón por la Visita de Hoy:_______________________________________________________________
Reason for Today’s Visit
Antecedentes Médicos Pasados (Por favor indicar Sí o No. Dé una explicación abajo por todas las veces que
contestó “Sí”.)/Past Medical History (Please indicate Yes or No. Give an explanation below for all “Yes” answers.)
Presión Arterial Alta/High Blood Pressure
Presión Arterial Baja/Low Blood Pressure
Angina (Dolor de Pecho)/(Chest Pain)
Colesterol Alto/High Cholesterol
Ataque al Corazón/Heart Attack
Fiebre Reumática/Rheumatic Fever
Válvulas Artificiales del Corazón/Artificial Heart Valves
Coyunturas/coyunturas Artificiales/Artificial Joints
Reciente Pérdida de Peso/Recent Weight Loss
Diabetes
Enfermedad Respiratoria/Respiratory Disease
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí‫ ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Menopausia Temprana/Early Menopause
‫ڤ‬Sí ‫ ڤ‬No
Cáncer/Cancer
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Derrame/Stroke
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Epilepsia/Epilepsy
‫ڤ‬Sí‫ڤ‬No
Artritis/Arthritis
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Problemas Circulatorios/Circulatory Problems ‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
SIDA u otro/AIDS or other
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Trastorno Inmunosupresivo/Immunosuppressive Disorder
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Ictericia o Enfermedad del Hígado/Jaundice or Liver Disease‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Dieta Especial/Special Diet
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Cuidado Psiquiátrico/Psychiatric Care
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Niños – Inmunizaciones realizadas en: _________________________________________________
Children – Immunizations performed at:
Tiene usted alergia a algún medicamento o alguna vez ha tenido usted una reacción adversa a cualquier
medicamento/comida/latex?Do you have any drug allergies or have you ever had an adverse reaction to any medication/food/latex? ‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No
Si es así, ¿qué?/If so, what? ___________________________________________________________________
Historial de cirugías pasadas/Past surgery history: __________________________________________________
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Antecedentes Familiares/Family History
Padre/Father
Enfermedad del
Corazón/Heart Disease
Diabetes
Alto Colesterol/
High Cholesterol
Hipertensión/
Hypertension
Madre/Mother
Hermano/Brother
Hermana/Sister
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
Antecedentes Sociales/Social History
Estado Civil/Marital Status:
‫ڤ‬Casado(a)/Married
‫ ڤ‬Soltero(a)/Single
‫ڤ‬Divorciado(a)/Divorced
‫ڤ‬Separado(a)/Separated
‫ڤ‬Cónyuge fallecido(a)/Spouse deceased
Educación/Education:
‫ڤ‬Primaria/Grade school ‫ڤ‬Secundaria/High School ‫ڤ‬Universidad/College ‫ڤ‬Otro/Other
Profesión/: _______________ ¿Requiere de actividades físicas pesadas?
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No ‫ ڤ‬Jubilado(a)/Retired
Occupation
Heavy physical activity required?
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No ____paquetes por día/packs per day
____años que ha fumado/years smoked.
Fecha que dejó de fumar/Date quit: _____
Consume Alcohol/Alcohol Use
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No tipo/type______________________
Consume Droga/Drug Use
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No tipo/type______________________
Píldoras para dieta/Diet Pills
‫ڤ‬Sí ‫ڤ‬No Describir la marca y duración del consumo/Describe brand and duration of use: ______
¿Hay algo más que necesitamos saber sobre su historial médico? /Is there anything else we should know about your medical
Consume Tabaco/Tobacco Use
history?_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
La información que antecede es correcta y completa según mi leal saber y entender y es solamente para uso en mi tratamiento, facturación y procesamiento de beneficios de
seguro a los cuales tengo derecho. Yo no responsabilizaré a mi médico o a cualquier miembro de su personal por algún error u omisión que yo podría haber hecho al llenar este
formulario/. The above information is accurate and complete to the best of my knowledge and … form.
Fecha:______________________
Firma:_________________________________
Date
Signature
LS:9/08
JO,GH,AR