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20 Especial: Cancer Oral
Epidemiología del cáncer
oral en América Latina
Por Chelsia Sim1 y Francina Lozada-Nur2
L
os autores revisan los datos epidemiológicos disponibles sobre
el cáncer oral en América Latina, indican que existe un aumento de su prevalencia y tasas de mortalidad y plantean la
necesidad urgente de crear un sistema centralizado de vigilancia del
cáncer oral a nivel nacional, usando criterios epidemiológicos que
sean consistentes en toda Latinoamérica para recopilar información
precisa sobre esta enfermedad.
Introducción
Más de 500.000 nuevos casos de carcinoma de cabeza y cuello de células escamosas se reportan cada año a nivel
mundial1. El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello puede surgir
de la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe y nasofaringe2. Sin embargo,
también se puede subdividir en carcinoma oral de células escamosas (COCS) y
carcinoma de células escamosas de la
orofaringe (OPSCC).
La definición anatómica de la cavidad
oral comprende la mucosa labial, mucosa bucal, suelo de la boca, cresta alveolar, encía, paladar duro, tuberosidad
del maxilar, trígono retromolar y los dos
tercios anteriores de la lengua (también
conocida como lengua oral; anterior a
las papilas caliciformes). La orofaringe
incluye el paladar blando, el tercio posterior de la lengua (también llamado
base de la lengua), las amígdalas palatinas, los arcos palatoglosales, las valléculas y la pared posterior de la faringe. El
borde superior de estas dos regiones es
la unión del paladar duro y blando y el
borde inferior es la posición de las papilas caliciformes. Estas dos regiones están
separadas y los sitios no se tocan3. Por lo
tanto, es importante indicar con precisión la ubicación exacta de los tumores
en estas regiones para permitir distinguir estos tumores en los registros nacionales. Desafortunadamente, cuando
se consultan los registros de cáncer y los
datos de vigilancia disponibles, los reportes de carcinomas de células escamosas
en cabeza y cuello son incompatibles. El
registro de datos epidemiológicos llamado Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) comparó la definición
de los carcinomas de células escamosas
orales y orofaríngeos en todo el mundo, y
considera a la «lengua» como un subsitio
de la cavidad bucal y de la faringe, y a la
orofaringe y las amígdalas como diferentes subsitios, si bien la amígdala forma
parte de la orofaringe, mientras que para
1. DDS, MS, Profesora de Medicina Oral
y Patología Oral en
la Escuela de Odontología del Centro
Dental Nacional de
Singapur. Contacto:
chelsia.sim.q.x@singhealth.com.sg
2. Lozada-Nur, DDS,
MS, MPH, Profesora
(Emérita) de Medicina Oral en la Universidad de California
en San Francisco (EE
UU). Contacto: francina.nur@gmail.com
la Red Europea de Registros de Cáncer
(EUREG) y para la Cancer Incidence
in 5 Continents (CI5), la lengua incluye
la base de la lengua (que es parte de la
orofaringe) y «otras partes no especificadas de la lengua», lo cual se refiere a los
dos tercios anteriores de la lengua (que
es parte de la cavidad oral). Estas bases
de datos incluyen también «el paladar»
como parte de la cavidad oral, lo cual es
inexacto, ya que el paladar es parte del
paladar blando (parte de la orofaringe) y
el paladar duro. Además, algunos autores utilizan el término «oral» para referirse a la cavidad oral así como a la orofarínge, mientras que otros lo utilizan para
referirse solo a la boca/cavidad oral3. La
importancia de reportar precisamente
estos tipos de cánceres orales y orofaríngeos está respaldada por la evidencia,
que revela una diferencia significativa en
su etiología, patogénesis, tratamiento recomendado y pronóstico4.
Durante las últimas décadas, la tendencia de la incidencia de cáncer oral
reportado se ha reducido o estabilizado
en países como Canadá, Australia, Holanda, Bulgaria, Eslovenia, Ucrania, Eslovaquia, Croacia, Alemania y Francia,
mientras que países como Finlandia,
Irlanda, Islandia y algunos de Asia (India, Sri Lanka, Pakistán y Corea del Sur)
reportan una tendencia en aumento3,5-10.
La mayoría de los países de América
Latina han reportado tasas intermedias
de cáncer oral y orofaríngeo en comparación con otras zonas del mundo;
sin embargo, existe una gran heterogeneidad en este patrón y una amplia variación en las tasas de incidencia entre
hombres y mujeres11. La mayor parte de
los datos de incidencia de cáncer disponibles en América Latina se limita a las
áreas metropolitanas; solamente Puerto
Rico y Costa Rica cuentan con registros
de cáncer que cubren la totalidad de habitantes de sus países. En Brasil, hay al
menos 16 registros de cáncer en todo el
país. El cáncer oral es el séptimo cáncer
más común en Brasil, según el informe
Incidencia de Cáncer en Brasil del año
2008, emitido por el Ministerio de Salud
de Brasil. Hay dos patrones claros sobre
la aparición de cáncer oral y orofaríngeo,
y las regiones del sur tiene una tasa de
incidencia de cáncer oral más alta que
las regiones del norte, y tendencia similar en tasas de mortalidad12.
Factores de riesgo de cáncer oral
Se sabe que la etiología del cáncer oral a
nivel mundial es multifactorial, y que los
principales factores de riesgo incluyen
el uso de tabaco y la ingesta de alcohol.
En América Latina, estos importantes
factores de riesgo siguen desempeñando
un papel en el cáncer oral; sin embargo,
existen diferencias en los tipos de taba-
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co y sus usos. Otros factores de riesgo
de cáncer oral son hábitos culturales, el
estado nutricional y la susceptibilidad
genética.
Tabaco
Diversos estudios han demostrado la
carcinogenicidad del tabaco en los seres
humanos y este factor de riesgo parece
ser dependiente de la dosis y se correlaciona con el consumo acumulado de
tabaco. La prevalencia de consumo de
tabaco varía en los países de América
Latina, como lo demuestran las encuestas realizadas en sujetos masculinos que
van desde 24,1% en Paraguay a 66,3% en
República Dominicana, mientras que en
mujeres van desde 5,5% en Paraguay a
26,6% en Uruguay. Brasil tiene el mayor
consumo per cápita de tabaco en forma
de cigarrillos, con un estimado de 39,9%
y 25,4% respectivamente, en hombres
y mujeres adultos de 15 a 59 años de
edad13. Un estudio uruguayo indica que
existe un mayor riesgo de cáncer oral
en quienes usan cigarrillos enrollados
a manos en comparación con aquellos
que utilizan cigarrillos comerciales14.
También existe mayor riesgo cuando se
consume tabaco con alcohol.
El fumar al revés, un raro hábito de fumar, es comun en Latinoamérica, sobre
todo en personas de bajo nivel socioeconómico y en áreas rurales. Esto implica
fumar con el extremo vivo del cigarrillo
dentro de la cavidad oral. No hay suficientes estudios disponibles sobre el tabaquismo inverso y su papel en el cáncer
oral; por lo tanto, no está claro su efecto.
Sin embargo, es sabido que todas las formas de consumo de tabaco son de alto
riesgo.
El riesgo de cáncer oral se reduce con el
tiempo en los ex-fumadores y puede ser
comparable al de los no fumadores después de 10 o más años de abandonar el
consumo de tabaco3.
Alcohol
Los estudios realizados en países como
Brasil, Colombia y Uruguay aportan suficiente evidencia para demostrar que
el consumo crónico de alcohol aumenta el riesgo de cáncer oral, al igual que
indican los estudios realizados en Estados Unidos, Europa y Asia. El alcohol,
especialmente su consumo excesivo y
crónico, parece ser un factor de riesgo
independiente. Los estudios en no fumadores indican una fuerte asociación y relación dosis-respuesta entre el consumo
de alcohol y el cáncer oral3. En Brasil, se
consume menos vino en comparación
con otros países latinoamericanos como
Argentina, Chile y Uruguay, pero hay un
mayor consumo de alcohol en forma de
licor y cerveza12. Además, los Brasileños
consumen también cachaça, un espíritu
muy popular y barato de caña de azúcar.
Franco et al mostraron que existe un
riesgo importante asociado con el consumo de grandes dosis diarias de este destilado de la caña de azúcar. Se ha postulado que el uso excesivo de cachaça y la
malnutrición pueden causar supresión
inmune y contribuir conjuntamente al
desarrollo de cáncer15.
Dieta y nutrición
Varios estudios epidemiológicos indican
que los hábitos dietéticos desempeñan
un papel en el desarrollo de la mayoría
de los cánceres. Una dieta rica en frutas
y verduras y baja en productos de origen animal reduce el riesgo de cáncer
oral. Las frutas y verduras pueden tener
efectos protectores debido a sustancias
tales como los carotenoides, vitaminas
C y E, ácido fólico, licopeno y fibra. Un
estudio controlado realizado en las regiones del sur y medio oeste de Brasil
mostró un riesgo alto (RR 5.3, 95 CI 1.915.0) entre el consumo de carnes rojas a
la brasa y el desarrollo de cáncer oral y
orofaríngeo; sin embargo, no hubo asociación significativa entre el consumo
de carnes ahumadas y el cáncer bucal
y orofaríngeo15.
Los efectos de las bebidas calientes no
alcohólicas en el cáncer oral se han estudiado también en América Latina. En
países como Uruguay, Argentina, Paraguay y en el sur de Brasil, el consumo de
mate es un hábito social común. Pintos et
al realizaron un estudio controlado para
investigar la asociación entre los cánceres del tracto aerodigestivo superior y la
ingesta de mate caliente o tibio. Encontraron que no había riesgo excesivo en
quienes decían tomar mate caliente y se
sugirió que el mate podría estar implicado en hasta el 20% de todos los cánceres del tracto digestivo superior en el
sur de Brasil16. Sin embargo no existen
suficiente estudios epidemiológicos en la
población para determinar claramente
su efecto en el cáncer de boca.
Microogranismos
Se ha demostrado que el virus del papiloma humano (VPH) es un factor etiológico importante en el carcinoma de
células escamosas de cabeza y cuello.
La mayoría de los carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello están relacionados con el VPH, que surge en la
orofaringe, principalmente en las amígdalas palatinas y linguales. El VPH 16 es
un genotipo de alto riesgo y representa
alrededor del 90-95% de los carcinomas
de células escamosas de la orofaringe
VPH-positivos, mientras que en los tipos
de VPH en el cáncer oral hay una mayor
variabilidad.
La prevalencia de ADN de VPH de alto
riesgo en el cáncer bucal y orofaríngeo
parece variar según la región geográfica4-6. La prevalencia de ADN de VPH de
alto riesgo para cáncer de la orofaringe
es más alta en América del Norte y baja
en América Latina. Para los cánceres
orales, una prevalencia de alto riesgo de
ADN de VPH ha sido reportada en Asia3.
La higiene bucal y la salud
Varios estudios indican que existen diferencias en el microbioma oral de individuos normales y aquellos con cáncer
oral. No está claro si los cambios microbianos tienen un papel directo en la carcinogénesis o son resultado del desarrollo del cáncer en la cavidad oral17. Fitzpatrick y Katz demostraron una asociación
entre el cáncer y los niveles de carga
bacteriana bucal y orofaríngea, en casos
de periodontitis crónica18. Parece justo
concluir que las prácticas de higiene oral
son dependientes de las instalaciones
sanitarias y del estrato socioeconómico.
Franco et al encontró un mayor riesgo de
cáncer oral entre las personas con mala
salud e higiene oral15.
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Especial: Cancer Oral 21
22 Especial: Cancer Oral
Predisposición genética
Un estudio controlado sobre cáncer de
cabeza y cuello en Brasil realizado por
Foulkes et al demostró un aumento del
riesgo en quienes informaron de cáncer
en cualquier zona anatómica en un familiar de primer grado, y que este riesgo
aumenta si el familiar tenía también cáncer de cabeza y cuello19. Estos estudios
sobre la relación familiar proporcionan
información sobre la interacción de los
factores de riesgo ambientales y genéticos en el desarrollo del cáncer. Estos
factores de riesgo pueden tener efectos
sinérgicos cuando miembros de una familia tienden a compartir un estilo de
vida similar, como el consumo de tabaco,
alcohol y la dieta.
Discusión
El objetivo de esta revisión es describir
la situación epidemiológica del cáncer
oral en América Latina. Desafortunadamente, se encontraron grandes dificultades para obtener información exacta
sobre la incidencia, la mortalidad y las
tasas de supervivencia de cáncer oral,
así como de otros tipos de cáncer. La mayor cantidad de informacion hallada fue
para mortalidad de cáncer de boca. La
información que revisamos sugiere que
la mayor parte de estos casos han sido
diagnosticados en etapas muy avanzadas, con un pobre pronóstico.
En América Latina, a diferencia de otras
partes del mundo, existe una falta de
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vigilancia centralizada sobre el cáncer
a nivel nacional. La información epidemiológica sobre el cáncer se origina
principalmente en los registros de mortalidad y en un número limitado de registros de cáncer de base poblacional (PBCRs) que presentan datos fiables20. Por lo
tanto, los datos sobre la incidencia están
todavía limitados a poblaciones específicas. Los registros de cáncer en América
Latina sólo cubren al 6% de la población,
en comparación con el 96% de la población en Estados Unidos y el 32% de la
población en Europa21.
En algunos países como Brasil, México,
Uruguay, Paraguay y Argentina se han
realizado estudios sobre cáncer oral en
la población, que proporcionan una idea
de su incidencia y del perfil de algunos
de los factores de riesgo relacionados en
esta región. Sin embargo, estos estudios
tienen limitaciones y sus resultados pueden no representar la verdadera incidencia en sus poblaciones y en otros países
de América Latina. La falta de tasas precisas de incidencia y mortalidad plantea
dificultades para el análisis de las tendencias, la identificación de los factores
de riesgo y la aplicación de medidas de
salud pública22-24.
En América Latina, cada país tiene un
sistema único de salud, generalmente
con estructuras fragmentadas que proporcionan un cuidado mínimo que a
veces asisten solamente en situaciones
de emergencia25. Además, existe gran
heterogeneidad en los sistemas de información a nivel regional y nacional; Colombia, Argentina y Venezuela utilizan
sistemas de información que están segmentados por departamento, estado o
provincia, con diferentes grados de desagregación, lo que dificulta la recolección
de datos nacionales actualizados26.
A pesar de la creciente incidencia de cáncer y de altas tasas de mortalidad, existe
una escasez de recursos y de presupuesto de los gobiernos para el desarrollo de
sistemas de salud para combatir el cáncer. Debido a la migración de la población a zonas urbanas por necesidades socioeconómicas, los servicios de oncología se encuentran principalmente en los
grandes centros urbanos. Como resultado, los pacientes con cáncer que viven
en zonas rurales, que suelen ser pobres,
tienen que viajar largas distancias para
ir a consulta y recibir tratamiento. La
dificultad y/o la falta de acceso a la atención, y muchas veces la imposibilidad de
pagar el tratamiento, son los principales
factores que contribuyen a la demora del
diagnóstico y tratamiento, lo que lleva a
un peor pronóstico en comparación con
quienes viven en centros urbanos. Los
datos de Colombia, Brasil, México y Perú
indican que los servicios de oncología se
concentran en las grandes ciudades. En
México, por ejemplo, hay 20 aceleradores lineales, 7 de los cuales están ubicados en la capital. En Perú, hay 25 centros
de radioterapia, 18 de los cuales están
ubicados en Lima, 3 en Arequipa y 3 en
Trujillo. En la mayoría de estos países,
muchas personas viven en zonas rurales en condiciones de pobreza, lo que a
menudo significa que no pueden pagar
el tratamiento27.
Conclusión
El aumento de la incidencia del cáncer
y de altas tasas de mortalidad plantea la
necesidad urgente de crear un sistema
de vigilancia del cáncer centralizado,
a nivel nacional y en América Latina
en general, para recopilar información
precisa sobre esta enfermedad. La coordinación de las políticas de atención de
la salud en estos países puede ayudar a
implementar medidas de salud pública
y programas de prevención del cáncer
oral. La mejora del acceso a la atención
puede a su vez mejorar las tasas de supervivencia.
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