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Ejercicio físico
en Diabetes Mellitus
Dirigido a pacientes
Lucio Gabriel Sánchez Cabrero
Médico del Equipo de Atención Primaria Carballeda. Zamora
Francisco Javier Ortega Ríos
Médico del Equipo de Atención Primaria Campos-Lampreana. Zamora
Miembros de la redGDPS/SED
Índice
Parte II
El ejercicio en la diabetes.................................................................3
Introducción............................................................................................. 3
Tipo de ejercicio........................................................................................ 4
Frecuencia.................................................................................................. 4
Duración..................................................................................................... 4
Intensidad.................................................................................................. 4
Ritmo de progresión................................................................................ 5
Horario....................................................................................................... 5
Prevención de los cambios glucémicos............................................... 6
Prevención de la hipoglucemia............................................................. 6
Normas y consejos para la prevención de la hipoglucemia........... 7
Contraindicaciones del ejercicio......................................................... 8
Tipos de programas de ejercicio............................................................ 8
Decálogo para la realización de un ejercicio seguro..................... 8
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Parte II
El ejercicio en la diabetes
Introducción
Está ampliamente reconocido el papel beneficioso
del ejercicio (tabla 1) sobre la diabetes, y se considera,
junto con la alimentación equilibrada y la medicación,
una parte fundamental de su tratamiento. Por esta
razón, debe prescribirse y fomentarse en la población
general.
Existen evidencias claras del beneficio de la práctica de ejercicio físico sobre diversos factores de riesgo
cardiovascular (hipertensión, colesterol, obesidad), que
con frecuencia se asocian a la diabetes. De esta manera, su práctica contribuye globalmente a la reducción
del riesgo de enfermedad cardiovascular y, en particular,
a la disminución en la incidencia de cada uno de estos
factores.
A todo ello se suman los indudables beneficios
psicológicos que contribuyen a mejorar el cumplimiento
terapéutico en diabetes y obtener mayor calidad de vida.
Hay que analizar cuidadosamente los ajustes del
tratamiento y la adaptación a las complicaciones crónicas,
de modo que los pacientes con diabetes puedan practicar
ejercicio con la máxima eficacia y seguridad.
Tabla 1. Beneficios del ejercicio
• Disminuye la glucemia
• Mejora la resistencia a la insulina
• Mejora la función cardiovascular
– Disminuye LDL (colesterol malo)
– Aumenta HDL (colesterol bueno)
– Disminuye la tensión arterial
• Aumenta el gasto de energía: contribuye a mantener o disminuir el peso
• Previene la osteoporosis
• Mejora la depresión y aumenta la sensación de bienestar
Tabla 2. Riesgos del ejercicio
• Hipoglucemias: el más frecuente
• Hiperglucemias: en caso de ejercicios intensos y prolongados
• Presencia de complicaciones crónicas
– Nefropatía
– Retinopatía
– Neuropatía
Ejercicio físico en Diabetes Mellitus
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Antes de realizar un determinado ejercicio, deben
tenerse en cuenta las características del paciente, los
objetivos de control propuestos y los beneficios a obtener y riesgos a asumir (tabla 2).
Es necesaria una valoración médica inicial para que
el equipo sanitario realice las pruebas pertinentes y
se establezcan las recomendaciones adecuadas para
conseguir el mayor beneficio y la máxima seguridad del
paciente.
Tipo de ejercicio
En principio no hay por qué evitar ninguno, incluso
de alta competición. No se debe prohibir un ejercicio o
deporte que ya se estuviese practicando con anterioridad.
Se debe adecuar a la edad, la forma física, el grado
de control, el nivel de educación, las preferencias y los
recursos. Además, habrá que tener especial cuidado
con otros múltiples aspectos (horarios, alimentación, si
está en tratamiento con insulina u otros fármacos que
puedan producir hipoglucemias, etc.).
• Recomendables: ejercicios de tipo aeróbico, los de carácter más o menos intenso que implican la participación de grandes grupos musculares durante periodos
prolongados de tiempo; por ejemplo: a) caminar,
correr, nadar, el ciclismo, el patinaje, el baile, y b)
actividades de la vida diaria, como subir escaleras, la
limpieza de casa, trabajos en el campo o en el jardín).
saltar, correr, baloncesto; son muy recomendables la
natación y el ciclismo; b) en la nefropatía diabética,
evitar ejercicios físicos violentos y prolongados (levantamiento de pesas, carreras muy prolongadas), y c) en
la retinopatía diabética, no realizar boxeo, judo, kárate,
baloncesto, balonmano y ejercicios o deportes que
supongan posturas bajas de la cabeza. Deben recomendarse ejercicios aeróbicos de baja intensidad (bicicleta
estática, caminar, natación).
Si se desean practicar otros tipos de ejercicio o deporte,
su médico le orientará para realizarlos de manera segura y
eficaz.
Frecuencia
El ejercicio produce efectos beneficiosos sobre el
control glucémico que se mantienen hasta las 72 horas
después de finalizarlo. Por este motivo, se recomienda
efectuarlo un mínimo de 3 días a la semana (días no
consecutivos), y es de máxima utilidad practicarlo por lo
menos 5 días a la semana.
Si existen dificultades para adaptar la medicación
o la alimentación, se recomendará la práctica diaria;
de este modo se producirán menos oscilaciones en
el control de la glucemia debidas a la variabilidad del
ejercicio.
En pacientes obesos es preferible recomendar el
ejercicio diario para incrementar el gasto de calorías.
Estos tipos de ejercicio ayudarán a perder o conservar el peso, factor de gran importancia en el control de
la diabetes.
Duración
• Menos recomendables: ejercicios de tipo anaeróbico,
ya que son de alta intensidad y corta duración (levantamiento de pesas, carreras de velocidad, etc.).
Se aconsejan sesiones de 20 a 60 minutos de ejercicio físico de intensidad moderada o alta. Se puede fraccionar en varias sesiones en un mismo día, alcanzando
beneficios similares a los de una sola sesión; para ello,
cada una de estas sesiones ha de tener una duración
superior a los 10 minutos.
• No recomendados: a) los que tienen un riesgo excesivo, como vuelo, submarinismo, escalada (y más si
se practican en solitario), y b) los que son violentos
o con un importante contacto físico, como boxeo,
kárate y rugby.
Cuando existen complicaciones crónicas de la diabetes,
debemos tener especial cuidado en la elección del tipo
de ejercicio o deporte. Así: a) en la neuropatía diabética,
evitar los ejercicios que traumaticen los pies, como
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Ejercicio físico en Diabetes Mellitus
Intensidad
Para comprobar la intensidad del ejercicio es muy
útil medir la frecuencia cardiaca (número de pulsacio-
nes). Se puede realizar de forma directa tomando el
pulso durante 15 segundos y multiplicar por 4 para obtener
la frecuencia cardiaca por minuto.
Ritmo de progresión
Para ver si la intensidad es correcta debemos partir
de la frecuencia cardiaca máxima (FCM), que es la resultante de restar a 220 la edad en años: La velocidad en el ritmo de progresión depende de
múltiples factores, como el nivel de entrenamiento, la
edad, el peso, el estado de salud (si existen complicaciones de la diabetes), las apetencias personales y, en gran
medida, de los objetivos individuales que nos hayamos
planteado alcanzar. Como orientación, nos servirían la
tabla 3 (pacientes poco entrenados) y la tabla 4 (pacientes bien entrenados).
FCM = 220 – edad en años
La intensidad será adecuada si las pulsaciones se
encuentran entre el 55 y el 70% de la fórmula anterior.
En personas previamente entrenadas o después de 46 semanas de ejercicio, la intensidad se podrá aumentar al 70-80% de la fórmula.
Otra manera más simple para ver si la intensidad
es la adecuada es la llamada «percepción subjetiva del
esfuerzo»; trata de comprobar si, cuando lo estamos
realizando, podemos hablar pero no cantar. Si esto
es así, la intensidad del ejercicio es correcta. Cuando
aparezcan síntomas como respiración forzada, palidez,
mareo, etc., deberemos suspenderlo y/o realizarlo con
una intensidad menor.
Horario
El mejor momento para la realización del ejercicio es,
al menos, 1 hora después de cualquier comida. En pacientes tratados con insulina, debe evitarse realizarlo cuando
coincide con el periodo de máxima acción de la insulina.
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En pacientes en tratamiento con betabloqueantes
(medicamentos para la tensión arterial o para el corazón)
o con neuropatía autonómica no se recomienda el uso de
la frecuencia cardiaca como referente de la intensidad; en
estos casos se debe recurrir a la percepción subjetiva del
esfuerzo.
3
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Tabla 3. Programación de ejercicios en pacientes diabéticos adultos (poco entrenados)
Día 1
Día 2
5’ carr. suave
15’ estiramientos
Día 3
5’ carr. suave
5’ estiramientos
Día 4
5’ carr. suave
15’ estiramientos
Día 5
Calentamiento
5’ carr. suave
5’ estiramientos
5’ carr. suave
5’ estiramientos
Resistencia
cardiorrespiratoria
30’ bicicleta
estática (130 ppm)
30’ bicicleta
estática (130 ppm)
30’ bicicleta
estática (130 ppm)
Enfriamiento
5’ cam. suave
5’ estiramientos
5’ cam. suave
5’ estiramientos
5’ cam. suave
5’ estiramientos
Tiempo total
50’
Resistencia
muscular
20’
50’
20’
50’
* ppm: pulsaciones por minuto.
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Prevención de los
cambios glucémicos
conseguir una completa resolución. Es de suma importancia que el paciente los perciba o los note y los identifique. Si esto no es así, el paciente no deberá realizar
ejercicio físico. Los síntomas de hipoglucemia aparecen
descritos en la tabla 5.
Para que la práctica de ejercicio físico no se vea interrumpida por la aparición frecuente de hipoglucemias o
hiperglucemias, debe planificarse adecuadamente.
Cuando aparezcan, debemos comprobar su existencia
realizando una medición de glucosa en sangre capilar,
pero, si en ese momento no disponemos del medidor de
glucemia, ante la duda la trataremos con la ingesta de
hidratos de carbono de absorción rápida (caramelos, fruta,
galletas, refrescos azucarados).
La hiperglucemia suele ocurrir después de una competición larga o después de un ejercicio de corta duración pero muy intenso o violento; otra causa mucho
más frecuente es la ingestión excesiva de hidratos de
carbono antes de realizarlo por miedo a que se produzca una hipoglucemia.
Sin embargo, es mucho más corriente que aparezcan las temidas hipoglucemias, durante y después del
ejercicio. Estas últimas son las llamadas «hipoglucemias tardías», que ocurren después de 4 horas o más
tras su finalización –aunque el pico de máxima frecuencia está entre las 6 y las 15 horas posteriores (incluso
pueden producirse transcurridas hasta 24 horas)–.
Estas hipoglucemias tardías suelen aparecer tras
ejercicios muy prolongados e intensos, especialmente
en personas poco entrenadas o en fase de entrenamiento.
Para poder tratar la hipoglucemia, es necesario conocer
los síntomas que produce; sólo así podemos solucionarla y
Prevención.
de la hipoglucemia
En pacientes tratados solamente con dieta o con
fármacos que no produzcan hipoglucemias (metformina,
pioglitazona, inhibidores de las alfa-glucosidasas, inhibidores de la DPP-4 y análogos del GLP-1) no se requieren
ajustes del tratamiento ni precauciones especiales.
Cuando el tratamiento es con sulfonilureas (dentro
de las cuales está la glicazida) o con meglitinidas, el
riesgo de hipoglucemias es bajo y no suele ser necesario hacer ajustes ni modificaciones. En algunas ocasio-
Tabla 4. Programación de ejercicios en pacientes diabéticos adultos (bien entrenados)
Día 1
Calentamiento
5’ carr. suave
5’ estiramientos
Resistencia
cardiorespiratoria
30’ bicicleta est.
(130 ppm)
20’ carrera
(130 ppm)
5’ carr. suave
5’ estiramientos
20’ bicicleta
estática (130 ppm)
Día 3
Día 4
Día 5
5’ carr. suave
5’ estiramientos
5’ carr. suave
5’ estiramientos
5’ carr. suave
5’ estiramientos
30’ bicicleta
estática (130 ppm)
20’ natación
(130 ppm)
20’ bicicleta
estática (130 ppm)
30’ bicicleta
estática (130 ppm)
20’ carrera
(130 ppm)
Hombro, espalda,
pierna
6 ejer. 2 series
∞ 10 rep.
1’ descanso
Resistencia
muscular
Pectoral, brazo,
abdominal
6 ejer. 2 series
∞ 10 rep.
1’ descanso
Enfriamiento
5’ cam. suave
5’ estiramientos
10’ estiramientos
5’ cam. suave
5’ estiramientos
10’ estiramientos
5’ cam. suave
5’ estiramientos
Tiempo total
70’
75’
70’
75’
70’
* ppm: pulsaciones por minuto.
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Día 2
Ejercicio físico en Diabetes Mellitus
nes, dependiendo de las características del paciente y
del tipo de ejercicio, podemos disminuir la dosis del
medicamento (paciente obeso-ejercicio programado) o
bien aumentar el aporte de hidratos de carbono (paciente delgado-ejercicio imprevisto).
Cuando los pacientes necesitan insulina para su tratamiento, casi siempre son necesarios los ajustes, de acuerdo
a los resultados de las glucemias capilares, antes, durante y
después del ejercicio.
Normas y consejos
para la prevención .
de la hipoglucemia
Para ejercicios de moderada intensidad y de alrededor de 1 hora de duración:
• Ejercicio imprevisto: como no podemos modificar
la dosis de insulina (ya la hemos puesto previamente), entonces tomar un suplemento de hidratos de
carbono (unos 10 g por cada 30 minutos de ejercicio), siempre y cuando la glucemia capilar previa al
ejercicio no esté muy elevada.
• Ejercicios programados:
aproximadamente 1/3 o bien ingerir un suplemento de 10-20 g de hidratos de carbono
por cada 30 minutos de ejercicio físico que se
realice.
– Pacientes tratados con 2 dosis de insulina intermedia
(con o sin insulina rápida):
- Si el ejercicio se realiza en ayunas o antes de la
cena, no suelen precisarse modificaciones.
- Si el ejercicio es durante la mañana o después
de la cena, debe reducirse la insulina rápida
1/3 previamente al ejercicio o tomar un suplemento de hidratos de carbono.
- Si el ejercicio es por la tarde, se debería tomar
un suplemento.
– Pacientes tratados con los nuevos análogos de insulina
lenta: no suelen ser necesarios los cambios, pero
también podría tomarse un suplemento antes.
Se recomienda realizar glucemias capilares antes y
después para ver cada situación y comportamiento, puesto
que cada paciente reacciona de una manera distinta y
particular ante la realización del ejercicio.
Contraindicaciones
del ejercicio
– Pacientes tratados con múltiples dosis de insulina:
-Ejercicio antes de las comidas, no suele ser necesario hacer ninguna modificación.
• Infarto de miocardio reciente (menos de 6 semanas)
o angina de pecho inestable.
-Ejercicio después de las comidas (antes de
4 horas de inyectada la insulina rápida o antes
de 2 horas en el caso de análogo de insulina
rápida), debe reducirse la dosis de insulina en
• Úlceras o lesiones en los pies.
• Enfermedades agudas (fiebre, infecciones, etc.).
• Glucemias capilares superiores a 300 mg/dl y/o
presencia de cuerpos cetónicos.
Tabla 5. Síntomas de hipoglucemia
• Cefalea, sueño, confusión, palpitaciones
• Debilidad, mareos, hambre
• Palidez y sudoración
• Cambios de humor, agitación, convulsiones, coma
• Dificultad para hablar, visión doble
• En ocasiones SÍNTOMAS DIFERENTES O NO EXISTEN
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• Hipoglucemia hasta su total recuperación.
• Si la persona diabética no percibe la hipoglucemia y
por tanto no pueda tratarla.
• Después de una hemorragia vítrea o hemorragia
retiniana reciente.
• Cuando el paciente padezca una retinopatía diabética proliferativa activa.
• Condiciones climatológicas adversas.
Tipos de programas
de ejercicio
Con respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la
función cardiovascular y son de más fácil aplicación en
el paciente diabético, caminar a paso rápido o ligero es
lo extendido, porque no necesita grandes equipaciones,
no requiere compañeros ni rivales, tampoco precisa de
conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y
duración pueden graduarse con facilidad.
Otras modalidades con una buena relación coste/
beneficio son el ciclismo, la natación y la marcha. El aeróbic es una modalidad por la que las mujeres adultas
sienten gran atracción.
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una
intensidad constante. En la tabla 6 se muestran los que
son útiles para mejorar la resistencia y conseguir mejoría
cardiorrespiratoria.
Decálogo .
para la realización .
de un ejercicio seguro
1. La persona diabética deberá ir identificada con una
pulsera, brazalete o tarjeta.
2. Procurar realizar el ejercicio acompañado y evitar
sitios solitarios y alejados.
3. Evitar la práctica de ejercicio en condiciones extremas de frío o calor.
4. Extremar las precauciones de higiene, utilizar ropa y
calzado adecuado.
5. Examinar los pies antes y después del ejercicio.
6. Llevar siempre consigo hidratos de carbono (caramelos, galletas, fruta) para tratar la hipoglucemia si
llegara a producirse.
7. Consumo de líquidos antes, durante y después del
ejercicio.
8. Pedir asesoramiento al personal sanitario cuando
existan complicaciones crónicas.
9. Evitar hacer ejercicio en el paciente diabético descompensado.
10.La realización del ejercicio en el paciente diabético
debe estar dirigida a conseguir los máximos beneficios con los mínimos riesgos.
Tabla 6. Distintos deportes que ayudan a mejorar .
la resistencia cardiorrespiratoria
TAREAS
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RENDIMIENTO
EJERCICIOS
Actividades que se pueden mantener fácilmente a una
intensidad constante y de gasto energético bajo
Deseables para un control
más preciso del esfuerzo
Caminar, correr, golf, bolos, tiro
con arco
Actividades en las que el gasto de energía está muy relacionado con la destreza, pero pueden proporcionar una
intensidad constante para el paciente
También en etapas iniciales
del entrenamiento valorando
el nivel de destreza
Nadar, patinar, remar, esquiar
Actividades en las que la intensidad y la destreza son muy
variables
Proporcionan acción de grupo Hockey, fútbol, baloncesto, bay gran variedad en el ejercicio lonmano, tenis, squash, paddle
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