Download Solicitud de Seguros de Terrorismo

APLICACION DE TERRORISMO
1. Nombre del Solicitante y todas las Compañías Subsidiarias que desean asegurarse:
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___________________________________________________________________________
Tipo de Compañía Solicitante: (pública, privada, gubernamental, etc.): ___________________________
Nacionalidad del Corporativo : ___________________________
2. Dirección del Solicitante:______________________________________________
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* NO SE OTORGA COBERTURA BLANKET*
Con el fin de otorgar una Cotización
Se debe declarar los valores (valores totales asegurables) por cada ubicación que se desea
amparar. Límite Máximo Agregado de Responsabilidad disponible es de US$ 100,000,000
por ocurrencia.
3. Dirección de la(s) propiedad(es) asegurada(s) (calle, número, ciudad, provincia, país):
_______________________________________________________________________
(Si existe más de una ubicación, un detalle de las mismas debe ser entregado a AIG Metropolitana, indicando la dirección
completa y valores asegurados tanto para Daños Materiales como Lucro Cesante. Los valores deben ser especificados por
cada ubicación que se desee cubrir, caso contrario no se otorgará cobertura)
4. Valores Declarados (favor especificar tipo de moneda)
A) Daños Materiales (Edificios, Maquinaria y Equipos, Inventarios y cualquier otro contenido):
Valor Total Asegurable: ______________
B) Lucro Cesante (Ganacias Brutas, Gastos Extras, Ingresos de Rentas, otros)
Valor Total Asegurable ______________
5. Límites y Deducibles (favor especificar tipo de moneda)
Límite Requerido: __________________________
Deducible solicitado: (sí es diferente al estándar): ___________________________
estándar:
6.
Daños Materiales = 2% del valor total asegurable por ubicación, mínimo
US$ 50,000
Lucro Cesante = 30 días de espera
Actualmente es Asegurado de AIG:
_____Si _____No
Si la respuesta es SI:
Indicar Oficina AIG:
Si la respuesta es NO:
Indicar:
AIG Metropolitana
Aseguradora Actual del ramo de Incendio: _________________________
Prima Total del Incendio: _________________________________
AIG PTF Application
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Límite Asegurado: __________________________________
Póliza Local ____
Póliza Mundial ____
7. Descripción del negocio/actividades en cada ubicación:
_________________________________________________________________________
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Nota: para una cartera de Bienes Raíces, favor proveer listado de los propietarios de cada edificio.
8. Propietario único o el edificio tiene varios usos, empresas o propietarios?
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9. Descripción de linderos de cada ubicación asegurada (ej. centros financieros, centros
comerciales, parque industrial, oficinas de gobierno, rural, etc,)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Indicar si existe algún edificio referencial de importancia, oficinas de gobierno, hoteles 5
estrellas o cualquier otro edificio estratégico en un área de 250 metros?
_________________________________________________________ _________________
11. Descripción de la seguridades con las cuales cuenta la(s) ubicación(es) asegurada(s):
 Servicio de guardias 24 horas? Cuátos guardias? Se encuentran armados?
____________________________________________________________________________
 Cerramiento? (favor describir, se encuentra iluminado en la noche?)
_________________________________________________________________________
 Sistema de alarma monitoreada, systema de control de acceso al edificio tanto por empleados
como visitantes, etc.?
_________________________________________________________________________
 Facilidades de parqueos proporcionadas por el Asegurado sea dentro del edificio oy/o en
áreas fuera de este, controles de parqueo de vehículos? (favor describir)
_________________________________________________________________________
 Otros sistemas de seguridad importantes? (favor describir) ______________________________
Para Solicitantes con varias ubicaciones, favor entregar por separado un detalle de las
preguntas de este punto (11) de las 5 principales ubicaciones.
12. En los últimos 5 años, alguna de las ubicación que se incluyen en esta aplicación a sufrido
perdida (sea esta asegurada o no) por algún incidente de terrorismo, o sufrido algún ataque
terrorista o amenaza de algún ataque? Si la respuesta es SI, favor indicar fecha, ubicación,
descripción del incidente y el monto del daños sufrido (de ser el caso).
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La información detallada en esta propuesta será usada para determinar la
aceptación del riesgo y la prima a cobrarse por la cobertura otorgada y
será considerada como una garantía adherida a las condiciones de la
póliza.
AIG PTF Application
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Firma del Representante Autorizado del Solicitante: _____________________________________
Nombre y Carto del Representante Autorizado: _________________________________________
Fecha: ____________________________
EL SOLICITANTE DECLARA QUE LA INFORMACION DETALLADA EN ESTA APICACION ES VERDADERA,
COMPLETA Y CORRECTA DE ACUERDO A SU CONOCIMIENTO.
NOTA AL SOLICITANTE:
Esta Aplicación no es seguridad de cobertura para el Solicitante o la Compañía. Sin embargo se acuerda que esta Aplicación de Seguro será la
base del contrato en caso de que se emita la póliza, y será adjuntada y parte de la póliza. El Solicitante acuerda que si la información detallada
en la presente Aplicación cambia desde la fecha indicada en la misma hasta la fecha de emisión de la póliza, el Solicitante notificará
inmediatamente a la Aseguradora de dichos cambios.
ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD ANY INSURANCE COMPANY OR OTHER PERSON FILES AN APPLICATION FOR
INSURANCE OR STATEMENT OF CLAIM CONTAINING ANY MATERIALLY FALSE INFORMATION, OR CONCEALS FOR THE PURPOSE OF MISLEADING,
INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, COMMITS A FRAUDULENT INSURANCE ACT
JFG-PTA01042002
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