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Transcript

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL
“Eficacia de la terapia espejo para la recuperación y/o
mantenimiento funcional de miembro/s superior/es a
pacientes con hemiparesia a consecuencia de
enfermedades cerebro vasculares, en edades de 65 a 80
años, que acuden al Área de Terapia Ocupacional del
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor
(H.A.I.A.M), en el periodo abril-septiembre 2016.”
Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de
Licenciado en Terapia Ocupacional
Ailla Guaman Segundo Mesias
TUTOR: Dr. Hugo Esteban Salazar Lozano
QUITO, 2016
DEDICATORIA
Dedico este Proyecto de Investigación a Dios, mí ser que mueve mi fortaleza, sin él
nada sería posible y a mi Familia por su esfuerzo y apoyo incondicional para realizar
este trabajo, porque ellos son el pilar fundamental para la formación de mi vida
competitiva y siempre han estado brindándome su ayuda incondicional para cumplir
este anhelado objetivo de ser un profesional.
Mesias Ailla G.
ii
AGRADECIMIENTO
Agradezco a diferentes personas, ya que cada una de ellos con su paciencia,
conocimiento, colaboración y apoyo incondicional me ayudaron a finalizar con éxito
este Trabajo.
Al personal del área de rehabilitación de Hospital de Atención Integral Del Adulto
Mayor (H.A.I.A.M.), en especial a la Dra. Ximena Contreras por permitirme realizar
este exitoso trabajo, además compartir momentos de experiencias.
Mesias Ailla G.
iii
AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Segundo Mesias Ailla Guaman, en calidad de autor del Trabajo de Titulación
realizado sobre: “Eficacia de la terapia espejo para la recuperación y/o mantenimiento
funcional de miembro/s superior/es a pacientes con hemiparesia a consecuencia de
enfermedades cerebro vasculares, en edades de 65 a 80 años, que acuden al Área de
Terapia Ocupacional del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M),
en el periodo Abril-Septiembre 2016.”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
Quito, 07 de Octubre 2016
Segundo Mesias Ailla Guaman
CI: 0603981242
E-mail: geomax86@hotmail.com
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por SEGUNDO MESIAS
AILLA GUAMAN, para optar por el Grado de Licenciado en Terapia Ocupacional;
cuyo
título
es:
“EFICACIA
DE
LA
TERAPIA
ESPEJO
PARA
LA
RECUPERACIÓN Y/O MANTENIMIENTO FUNCIONAL DE MIEMBRO/S
SUPERIOR/ES A PACIENTES CON HEMIPARESIA A CONSECUENCIA DE
ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES, EN EDADES DE 65 A 80 AÑOS,
QUE ACUDEN AL ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL DEL HOSPITAL DE
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (H.A.I.A.M), EN EL
PERIODO ABRIL-SEPTIEMBRE 2016.”, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación
por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 05 días del mes de septiembre de 2016.
Dr. Hugo Esteban Salazar Lozano
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1002039574
v
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación “EFICACIA
DE
LA
TERAPIA
MANTENIMIENTO
ESPEJO
FUNCIONAL
PARA
DE
LA
RECUPERACIÓN
MIEMBRO/S
Y/O
SUPERIOR/ES
A
PACIENTES CON HEMIPARESIA A CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES
CEREBRO VASCULARES, EN EDADES DE 65 A 80 AÑOS, QUE ACUDEN AL
ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN
INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (H.A.I.A.M), EN EL PERIODO ABRILSEPTIEMBRE 2016.”, presentado por: SEGUNDO MESIAS AILLA GUAMAN.
Para constancia certifican,
_____________________________
Dr. Patricio Donoso
PRESIDENTE
_____________________________
MSc. Saúl Manzano
VOCAL
________________________________
Lcdo. Edison Álvarez
VOCAL
vi
LISTADO DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ............................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ....... iv
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .............................. v
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ................................................................................. vi
LISTADO DE CONTENIDOS ...................................................................................... vii
LISTADO DE ANEXOS .............................................................................................. xiii
LISTADO DE FIGURAS .............................................................................................. xiv
LISTADO DE TABLAS ................................................................................................ xv
LISTADO DE GRÁFICO ............................................................................................. xvi
RESUMEN ................................................................................................................... xvii
ABSTRACT ................................................................................................................ xviii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 2
1. PROBLEMA ................................................................................................................ 2
1.2. Formulación del problema ......................................................................................... 3
1.3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 3
1.3.1. Objetivo General..................................................................................................... 3
1.3.2. Objetivos Específicos ............................................................................................. 3
1.4. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 4
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 6
2.1 MARCO LEGAL ....................................................................................................... 6
2.2 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) .................................................... 8
2.3 TIPOS DE ENFERMEDADES O ACCIDENTE CEREBROVASCULARES ........ 9
2.3.1 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO .......................................... 9
2.3.2 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO ................................. 10
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO ......................................... 11
2.4.1. Sintomatología ...................................................................................................... 11
2.5 FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR ............................................... 12
vii
2.5.1 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES ...................................................... 12
2.5.1.1 Hipertensión arterial. .......................................................................................... 12
2.5.1.2 Diabetes Mellitus ................................................................................................ 13
2.5.1.3 Aterosclerosis. .................................................................................................... 13
2.5.1.4 Cardiopatías. ....................................................................................................... 13
2.5.1.5 Ataques isquémicos transitorios (AIT). .............................................................. 14
2.5.1.6 Dislipidemias. ..................................................................................................... 14
2.5.1.7 Apnea del sueño. ................................................................................................ 14
2.5.2 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICLABLES ............................................. 14
2.5.2.1 Edad. ................................................................................................................... 14
2.5.2.2 Género. ............................................................................................................... 14
2.5.2.3 Raza. ................................................................................................................... 15
2.5.2.4 Evento cerebrovascular previo. .......................................................................... 15
2.5.2.5 Herencia. ............................................................................................................. 15
2.5.2.6 Enfermedad de las arterias carótidas. ................................................................. 15
2.5.3 FACTORES CONTRIBUYENTES ...................................................................... 15
2.5.3.1 El hábito de fumar. ............................................................................................. 15
2.5.3.2 Consumo excesivo de alcohol. ........................................................................... 16
2.5.3.3 Inactividad física................................................................................................. 16
2.5.3.4 Obesidad. ............................................................................................................ 16
2.6.1 HEMIPLEJÍA ........................................................................................................ 17
2.6.2 HEMIPARESIA .................................................................................................... 17
2.7 TOPOGRAFÍA DE LAS HEMIPLEJÍAS ................................................................ 17
2.7.1 HEMIPLEJÍAS DIRECTAS ................................................................................. 17
2.7.1.1 Hemiplejía cortical: ............................................................................................ 18
2.7.1.2 Hemiplejía subcortical ........................................................................................ 18
2.7.1.3 Hemiplejía capsular ............................................................................................ 18
2.7.1.4 Hemiplejía talámica ............................................................................................ 18
viii
2.7.1.5 Hemiplejía piramidoextrapiramidal.................................................................... 18
2.7.2 HEMIPLEJÍAS ALTERNAS ................................................................................ 19
2.7.2.2 Hemiplejías protuberenciales ............................................................................. 19
2.7.2.3 Hemiplejías bulbares .......................................................................................... 19
2.8 ESTRUCTURAS DEL CEREBRO ESPECÍFICOS CON AFECCIÓN ................. 20
2.8.1 Putamen ................................................................................................................. 20
2.8.2 Tálamo ................................................................................................................... 20
2.8.3 Lobular .................................................................................................................. 20
2.8.4 Núcleo caudado ..................................................................................................... 20
2.8.5 Tronco cerebral ...................................................................................................... 20
2.8.6 Cerebelo ................................................................................................................. 20
2.9 ÁREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA (MAPA DE BRODMANN). ......... 21
2.9.1 LÓBULO FRONTAL: .......................................................................................... 22
2.9.1.1 Área 4 de Brodmann o motora principal: ........................................................... 22
2.9.1.2 Área 6 de Brodmann o premotora ...................................................................... 23
2.9.1.3 Área 8 o motriz suplementaria............................................................................ 24
2.9.1.4 Áreas 9, 10 y 11 de Brodmann o de atención y concentración .......................... 24
2.9.1.5 Áreas 44 y 45 o área de Broca ............................................................................ 24
2.9.2 LÓBULO PARIETAL........................................................................................... 24
2.9.2.1 Área 3-1-2 o somato sensoriales primaria .......................................................... 25
2.9.2.2 Área 40 o área secundaria o área somatosensorial ............................................. 26
2.9.2.3 Área 43 o área gustativa ..................................................................................... 26
2.9.2.4 Área 5 y 7 o área asociativa sensorial................................................................. 26
2.9.3 LÓBULO TEMPORAL ........................................................................................ 27
2.9.3.1 Áreas 41 y 42: o auditiva .................................................................................... 27
2.9.3.2 Área temporal 22 ................................................................................................ 27
2.9.3.3 Área temporal 39 ................................................................................................ 27
ix
2.9.4 LÓBULO OCCIPITAL: ........................................................................................ 28
2.9.4.1 Área 17 o área visual primaria: .......................................................................... 28
2.10 ESTRUCTURA FUNCIONAL DE MIEMBRO SUPERIOR ............................... 28
2.10.1 FUNCIONES DE MIEMBRO SUPERIOR ........................................................ 29
2.10.2 HOMBRO............................................................................................................ 29
2.10.3 ARTICULACIÓN DE HOMBRO. ..................................................................... 31
2.10.4 Brazo .................................................................................................................... 31
2.10.5 Antebrazo ............................................................................................................ 32
2.10.5 Muñeca: ............................................................................................................... 33
2.10.6 Mano .................................................................................................................... 33
2.11 PLEXO BRAQUIAL.............................................................................................. 34
2.11.1Troncos ................................................................................................................. 34
Tronco superior. ............................................................................................................. 34
Tronco Medio. ................................................................................................................ 34
Tronco inferior. ............................................................................................................... 35
2.11.2 Divisiones ............................................................................................................ 35
2.11.3 Fascículos. ........................................................................................................... 35
2.11.4 RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL ........................................ 36
2.11.4.2 Nervio mediano. ............................................................................................... 37
2.11.4.3 Nervio cubital (Ulnar) ...................................................................................... 37
2.11.4.4 Nervio radial ..................................................................................................... 38
2.11.4.5 Nervio axilar o circunflejo ................................................................................ 38
2.12 SISTEMAS DE NEURONAS ESPEJO (SNE) ...................................................... 39
2.12.1 EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE SISTEMAS DE NEURONAS ESPEJO
(SNE) .............................................................................................................................. 40
2.12.1.1 Neuronas espejo en el hombre .......................................................................... 40
2.12.1.2 Neuronas espejo y la empatía ........................................................................... 42
2.12.1.3 Neuronas espejo y el comportamiento social. .................................................. 42
x
2.12.2 APORTES DE LAS NEURONAS ESPEJO EN LA REHABILITACIÓN
POSTERIOR AL EVENTO CEREBROVASCULAR .................................................. 42
2.12.3 ORIGEN DE LA TERAPIA DE ESPEJO .......................................................... 43
2.12.4 TERAPIA DE ESPEJO A PACIENTES CON HEMIPARESIA. ...................... 44
2.12.4.1 Recuperación de la función motora. ................................................................. 44
2.12.4.2 Recuperación de la sensibilidad ....................................................................... 44
2.12.4.3 Mejoría en actividades de la vida diaria (AVD) ............................................... 45
2.12.5 PLASTICIDAD CEREBRAL. ............................................................................ 45
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 46
METODOLOGÍA........................................................................................................... 46
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 46
3.2 NIVELES DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 46
3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................... 46
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................................. 46
3.4.1 Población ............................................................................................................... 46
3.4.2 Muestra .................................................................................................................. 47
3.4.3 Selección de la muestra ......................................................................................... 47
3.4.4 Tamaño de muestra................................................................................................ 47
3.4.5 Sujetos de estudio .................................................................................................. 47
3.4.6 Criterios de inclusión ............................................................................................. 48
3.4.7 Criterios de exclusión ............................................................................................ 48
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................... 48
3.5.1 Técnica................................................................................................................... 48
3.5.2 Datos para la colección de la muestra ................................................................... 49
3.5.3 Instrumentos .......................................................................................................... 49
3.5.4 Planificación del análisis de los resultados............................................................ 49
3.6 TIPOS DE ANÁLISIS ............................................................................................. 49
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................... 50
3.7.1 Cuadro de variable independiente: ........................................................................ 50
xi
3.7.2 Cuadro de variable dependiente: ........................................................................... 51
3.7.3 Cuadro Variable dependiente: ............................................................................... 52
3.8. APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE ESPEJO ..................................................... 53
3.8.1 ALINEACIÓN CORPORAL ................................................................................ 53
3.8.2 MÉTODO DE LA TERAPIA ESPEJO ................................................................. 54
3.8.3 Materiales: ............................................................................................................. 56
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 58
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS .............................................................................. 58
4. RECURSOS ............................................................................................................... 58
4.1. RECURSOS HUMANOS ....................................................................................... 58
4.2. RECURSOS TÉCNICOS ........................................................................................ 58
4.2.1 Recursos materiales ............................................................................................... 58
4.3 Cronograma de actividades ...................................................................................... 59
4.4 Registro de las terapias espejo recibido por los pacientes durante 2 meses ............. 60
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 62
5. RESULTADOS .......................................................................................................... 62
5.1 Análisis e interpretación de resultados ..................................................................... 62
5.2 EVALUACIÓN COGNITIVA ................................................................................. 64
5.3 EVALUACIÓN MOTORA DE MIEMBRO SUPERIOR ....................................... 66
5.4 EVALUACIÓN FUNCIONAL ................................................................................ 68
5.5 Verificación de las hipótesis estadísticas.................................................................. 70
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 71
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 74
ANEXOS ........................................................................................................................ 79
xii
LISTADO DE ANEXOS
Anexo 1. Consentimiento informado ............................................................................. 80
Anexo 2. Test de mini mental cognoscitivo ................................................................... 81
Anexo 3. Evaluación motora adaptado de Fulg Meyer .................................................. 83
Anexo 4. Índice de Barthel ............................................................................................. 85
Anexo 5. Paciente en la terapia de espejo ...................................................................... 87
Anexo 6. Ejercicios funcionales en la terapia de espejo................................................. 87
Anexo 7. Paciente ejecutando movimientos motores en terapia de espejo. ................... 88
Anexo 8. Autorización del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. ............... 89
xiii
LISTADO DE FIGURAS
Figura 1. Cara externa del cerebro ................................................................................. 21
Figura2. Cara interna del cerebro ................................................................................... 21
Figura3. Homúnculo motor ............................................................................................ 23
Figura4. Organización funcional cerebral somatosensorial primaria ............................. 25
Figura5. Homúnculo somatosensorial ............................................................................ 26
Figura6. Plexo braquial .................................................................................................. 36
Figura7. Zona comparativa ............................................................................................ 41
Figura 8. Alineación corporal en la terapia de espejo. ................................................... 53
Figura 9. Paciente en terapia de espejo........................................................................... 55
Figura 10. Actividades en la terapia de espejo ............................................................... 56
Figura 11. Terapia de espejo........................................................................................... 57
Figura 12. Materiales para la terapia de espejo .............................................................. 57
xiv
LISTADO DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de pacientes por género con ACV. ............................................. 62
Tabla 2. Evaluación del Mini Mental Cognoscitivo en pacientes con AVC
previo a la terapia de espejo. ......................................................................................... 64
Tabla Nº 3. Distribución de la evaluación motriz, antes y después de la terapia
de espejo según la escala de Fulg Meyer en pacientes con ACV. .................................. 66
Tabla 4. Evaluación funcional, antes y después de la terapia de espejo según el
índice de Barthel en pacientes con ACV. ....................................................................... 68
xv
LISTADO DE GRÁFICO
Gráfico Nº 1. Distribución por género de pacientes con ACV ....................................... 62
Gráfico Nº 2: Evaluación del Mini Mental Cognoscitivo en pacientes con
ACV previo a Terapia Espejo ......................................................................................... 64
Gráfico Nº 3: Distribución de la evaluación motriz, antes y después de la
terapia de espejo según la escala de Fulg-Meyer en pacientes con ACV...................... 66
Gráfico Nº 4: Evaluación funcional, antes y después de la terapia de espejo
según el índice de Barthel en pacientes con ACV ......................................................... 68
xvi
TÍTULO: “Eficacia de la Terapia Espejo para la recuperación y/o mantenimiento
funcional de miembro/s superior/es a pacientes con hemiparesia a consecuencia de
enfermedades cerebro vasculares, en edades de 65 a 80 años, que acuden al Área de
Terapia Ocupacional del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M),
en el periodo abril-septiembre 2016.”
Autor: Segundo Mesías Ailla Guamán
Tutor: Dr. Hugo Esteban Salazar lozano
RESUMEN
La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) en la población a nivel mundial es la tercera
causa de mortalidad y los sobrevivientes subsisten con grandes secuelas, su
recuperación es tardía, los pacientes a través de la rehabilitación convencional adquieren
un resultado de 32% en su recuperación, gracias a los descubrimientos de las neuronas
espejo por el científico Giacomo Rizzolati en 1990 que efectúan la función de
reorganizar el cerebro y la Terapia de Espejo inicialmente utilizado por Ramachandran
para tratar el dolor fantasma en pacientes amputados en la actualidad se utiliza como
mecanismo de rehabilitación en pacientes con hemiparesia, realizando movimientos del
miembro superior sano, donde percibe una ilusión visual del espejo, como que su
extremidad afectada está ejecutando movimientos, esta información es transmitida al
cerebro, efectivizando con la Plasticidad Cerebral y los resultados son satisfactorios en
la mejoría de la funcionalidad y habilidades motoras de miembro superior afecto.
PALABRAS
CLAVE:
NEURONAS
ESPEJO/
TERAPIA
DE
ESPEJO/
PLASTICIDAD CEREBRAL/ HEMIPARESIA / RECUPERACIÓN FUNCIONAL.
xvii
TITLE: “Efficacy of Mirror Therapy for the functional recovery and/or maintenances
of upper limbs in patients with hemiparesis due to cerebro vascular diseases, from the
65’ to 80’ attending to the Occupational Therapy Area of Hospital de Atención Integral
del Adulto Mayor (H.A.I.A.M), from April to September 2016.”
Author: Segundo Mesías Ailla Guamán
Tutor: Dr. Hugo Esteban Salazar Lozano
ABSTRACT
Cerebrovascular disease (CV) in the population worldwide is the third cause of
mortality, and survivors remain with large aftermaths, with long recovery periods.
Patients put through conventional rehabilitation got recovered in 32%, thanks to the
discovery of mirror neurons made by scientist Giacomo Rizzolati in 1990, whose task
was reorganizing the brain. Mirror therapy, was initially used by Ramachandran to treat
phantom pain in patients with amputations; currently it is used as a rehabilitation
mechanisms in patients with hemiparesis, making movements of the sound upper limb,
where the visual mirror illusion is felt; hence, the affected limb is moving. Such
information is conveyed to the brain, exercising the Brain Plasticity with satisfactory
results, improvement of functionality and motor abilities of the affected upper limb.
KEYWORDS: MIRROR NEURONS/ MIRROR THERAPY/ BRAIN PLASTICITY/
HEMIPARESIS/ FUNCTIONAL RECOVERY.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original
document in Spanish.
Ernesto Andino
IC: 1703852317
xviii
INTRODUCCIÓN
La tercera causa principal de muerte en la población a nivel mundial es por Enfermedad
Cerebrovascular y la primera procedencia de discapacidad en adultos mayores, los que
sobreviven sustentan múltiples afecciones en las principales funciones del cerebro y
padecen grandes secuelas como hemiplejias, hemiparesias, apraxias, trastornos cognitivos,
problemas de lenguaje, el déficit motor y cambios en el tono muscular de miembros
superiores e inferiores que es el más común, que tienden a perturbar a los pacientes
el
desarrollo de las actividades motoras de forma regular en diferentes espacios como
social, económico, familiar y emocional.
Muchos de los pacientes se mecanizan a no usar el miembro superior afecto por lo que
las secuelas se agravan. Por estas razones, los programas de rehabilitación destinados a la
restauración de la función de las extremidades superiores son una de las partes más
importantes de la recuperación en este tipo de patologías.
En diferentes países de Europa como Alemania y Japón se han logrado la aplicación de
la terapia en espejo, los resultados han sido satisfactorios, basándose en las neuronas
espejo que fue descubierto por Giacomo Rizzolati en 1990. Son neuronas que se hallan
implicadas en mecanismos que combinan ejecución-observación; por lo tanto, en base a
estos hallazgos, se ha comprobado que su estimulación influye en el proceso de
rehabilitación, así pues se han llevado a cabo diversos programas de neuro-rehabilitación
funcional.
La terapia de espejo fue inducida por primera vez en 1992 por Ramachandran y Rogers
como terapia analgésica para reducir el dolor fantasma de miembro amputado. A partir de
esto se han ido avanzando los estudios y en la actualidad se utiliza la terapia de espejo en
pacientes hemipléjicos, hemiparésicos y dolores neurálgicos.
Se trata de una técnica en la que el paciente debe ejecutar movimientos de su miembro
superior no afecto, al mismo tiempo que se fija en el reflejo de este, en un espejo colocado
en el plano vertical del paciente, con el fin de reeducar al cerebro, mediante la promoción
de una ilusión visual.
1
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La enfermedad cerebrovascular (ECV), también denominada accidente cerebrovascular
(ACV) o ictus, son enfermedades neurológicas y constituye la tercera causa de muerte en
la mayoría de los países desarrollados del mundo y la primera patología para la
discapacidad de los seres humanos, y todos los pacientes tienen diferentes tipos de secuelas
afectando en la parte laboral, social y actividades de la vida diaria. (Bargiela, 2009).
Es la patología neurológica invalidante más prevalente de la población adulta mayor de
65 años en el mundo entero. Estudios Universitarios en Europa reportan que la prevalencia
de esta enfermedad es de 800 por cada 100.000 habitantes, con una incidencia anual de
100-270 por cada 100.000 y la tasa anual de mortalidad de 100 por cada 100.000,
duplicándose la misma por cada 5 años de incremento en la edad. (Klaassen, 2010).
Según la OMS “Afirma que 600 millones de personas en el mundo presentan algún tipo
de limitación en su autonomía. Las principales causas son los daños al sistema nervioso,
los trastornos mentales y la enfermedad cerebrovascular, que se define como la
interrupción repentina del suministro de sangre al cerebro por isquemia o hemorragia”.
La edad promedio de las personas que sufren un episodio es de 73 años. Sin embargo, el
20% de las personas que sufren un evento cerebral tienen menos de 20 años”. (Flaxman,
1990-2010.), al instante de las rehabilitaciones convencionales la mayoría de los pacientes
adquieren un resultado del 32% de recuperación de las grandes secuelas por el ACV. Pero
al descubrimientos de las neuronas espejo por el científico Giacomo Rizzolati 1990 y
evidencias anatómicas y fisiológicas que presenta una red de neuronas con propiedades de
integración sensorio motoras, que cumplen la función de reorganizar el nivel cortical del
cerebro y la plasticidad cerebral. (Yorio A., 2010).
En la actualidad se están implementando la Terapia de Espejo como mecanismo de
rehabilitación en pacientes hemiparésicos, mediante los ejercicios funcionales y
actividades motoras del miembro superior sano, esta terapia han adquirido resultados
2
satisfactorios en la funcionalidad del lado afecto y en diferentes países del mundo se ha
utilizado la terapia en espejo (Mirror Therapy).
1.2. Formulación del problema
Con esta problemática se formula la siguiente interrogante
¿Cuál es la eficacia de la terapia espejo para la recuperación y/o mantenimiento
funcional de miembro/s superior/res a pacientes con hemiparesia a consecuencias de
enfermedades cerebrovasculares, en edades de 65 a 80 años que acuden al Área Terapia
Ocupacional del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.), en el
periodo Abril-Septiembre 2016?.
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo General.
Restaurar las habilidades funcionales y motoras de miembro/s superior/es hemiparésicos
en pacientes con secuelas de Enfermedades Cerebrovasculares mediante la aplicación de la
Terapia de Espejo a pacientes que acuden al Área de Terapia Ocupacional del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.) en el periodo abril-septiembre 2016.
1.3.2. Objetivos Específicos
-
Habilitar la funcionalidad de MMSS para alcanzar la independencia y calidad de
vida en pacientes con hemiparesia.
-
Reeducar al cerebro a través del sistema de neuronas espejo mediante la promoción
de una ilusión visual con terapia de espejo, utilizando del miembro superior sano.
3
-
Implementar la Terapia en Espejo basado en estudios científicos teóricos y
prácticos en Área de Terapia Ocupacional del Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor (H.A.I.A.M.).
1.4. JUSTIFICACIÓN
La mayoría de la población después del ACV, recupera ligeramente la destreza en el
brazo afecto y sólo el 12% muestra una recuperación funcional después de haber recibido
rehabilitación convencional por un largo periodo de tiempo.
Muchos de los pacientes se mecanizan a no usar el miembro superior afecto por lo que
las secuelas se agravan. Por estas razones, los programas destinados a la restauración de la
función de las extremidades superiores son una de las partes más importantes de la
rehabilitación en este tipo de patologías y trastornos neurológicos.
Por lo tanto, el propósito de este estudio es describir los conceptos básicos acerca de la
literatura actual sobre las neuronas espejo y las principales conclusiones sobre el uso de la
terapia de espejo e imágenes de motor como herramientas potenciales para promover esta
técnica, basándose en conocimientos científicos teóricos y prácticos para q los pacientes
adquieran una recuperación funcional y motora, los pacientes con secuelas de
enfermedades cerebrovascular (ECV).
El sistema de neuronas espejo (SNE) se considera un gran avance para la neurociencia y
representa una característica importante durante la evolución del cerebro humano. En este
contexto, diversos estudios analizaron áreas en las que este sistema de neuronas espejo
participan; la mayoría de los experimentos encontraron en los lóbulos frontal y parietal en
las tareas que implican la observación acción manual.
Además, otros experimentos identificaron la activación de las neuronas espejo,
específicamente en la circunvolución frontal pre motora y la corteza inferior. Estos
hallazgos fueron replicados en humanos durante la ejecución de la tarea y la observación
de los actos de motor con las manos, los pies y la boca.
4
Basado en el estudio de las células nerviosas ya mencionadas, la terapia en espejo se
implementó por primera vez en los años 90 para el dolor fantasma lo cual comenzó a
mostrar útil para el tratamiento a en pacientes amputados. Años más tarde encontramos su
aplicación en el síndrome del dolor regional complejo y en la rehabilitación de personas
con hemiparesia por lesiones cerebrales.
La aplicación de técnicas de terapia de espejo, sobre la base de las funciones del sistema
de neuronas espejo, en pacientes post-accidente cerebrovascular, coadyuva a la
reeducación cerebral hay los estudios demuestran que el sistema de neuronas espejo
interactúa con la visión, propiocepción y órdenes motoras, la promoción de la contratación
de las neuronas espejo y la reorganización cortical y la recuperación funcional de los
pacientes después del accidente cerebrovascular.
Con el fin de reeducar al cerebro, mediante la promoción de una ilusión visual,
(cognitivas, perceptivas, visuales y emocionales) de despertar las habilidades del ser
humano hasta potenciarlas convirtiéndolas en destrezas enfocándose principalmente en la
restauración funcional del miembro afectado.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR ASAMBLEA
CONSTITUYENTE 2008
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
Sección primera
Educación
Art. 343.- El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de
capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el
aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y
cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera
flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente.
El sistema nacional de educación integrará una visión intercultural acorde con la
diversidad geográfica, cultural y lingüística del país, y el respeto a los derechos de las
comunidades, pueblos y nacionalidades.
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación
académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y
tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas;
la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del
régimen de desarrollo.
Sección segunda
Salud
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en
6
la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social
y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de
complementariedad.
CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR MONTECRISTI 2008
SECCIÓN SEXTA: PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Art. 47.- El Estado garantizará políticas de prevención de las discapacidades y, de
manera conjunta con la sociedad y la familia, procurará la equiparación de oportunidades
para las personas con discapacidad y su integración social.
Se reconoce a las personas con discapacidad, los derechos a:
1. La atención especializada en las entidades públicas y privadas que presten servicios
de salud para sus necesidades específicas, que incluirá la provisión de
medicamentos de forma gratuita, en particular para aquellas personas que requieran
tratamiento de por vida.
2. La rehabilitación integral y la asistencia permanente, que incluirán las
correspondientes ayudas técnicas.
CAPÍTULO II
DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Sección II De La Salud
Art. 20.- Subsistemas de promoción, prevención, habilitación y rehabilitación.- La
autoridad sanitaria nacional dentro del Sistema Nacional de Salud, las autoridades
nacionales educativa, ambiental, relaciones laborales y otras dentro del ámbito de sus
competencias, establecerán e informarán de los planes, programas y estrategias de
promoción, prevención, detección temprana e intervención oportuna de discapacidades,
7
deficiencias o condiciones discapacitantes respecto de factores de riesgo en los distintos
niveles de gobierno y planificación.
La habilitación y rehabilitación son procesos que consisten en la prestación oportuna,
efectiva, apropiada y con calidad de servicios de atención. Su propósito es la generación,
recuperación, fortalecimiento de funciones, capacidades, habilidades y destrezas para
lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional,
así como la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida.
La autoridad sanitaria nacional establecerá los procedimientos de coordinación,
atención y supervisión de las unidades de salud públicas y privadas a fin de que brinden
servicios profesionales especializados de habilitación y rehabilitación. La autoridad
sanitaria nacional proporcionará a las personas con discapacidad y a sus familiares, la
información relativa a su tipo de discapacidad.
2.2 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
La enfermedad cerebro vascular hace referencia a cualquier alteración transitoria o
permanente de una o varias áreas del cerebro como consecuencia de un trastorno de
circulación a nivel cerebral.
La Enfermedad Cerebrovascular (ECV),es una de las principales causas de mortalidad
y genera un grado elevado de discapacidad física y cognitiva en el ser humano.
Una tercera parte de los pacientes afectados fallecen en los seis meses siguientes al
ECV y un 30% sufre incapacidad permanente.(De Leciñaga Cases, Pérez, & Diez Tejedor,
2004).
Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.). “Las cifras de muerte por
enfermedad cerebrovascular es la es la segunda causa de muerte en todo el mundo con
5.450 millones de muertes anuales.”
La Asociación Americana del Corazón (AHA), calcula que cada año aproximadamente
795.000 estadounidenses sufren un primer accidente cerebrovascular o una recurrencia.
8
Los que sobreviven pueden quedar paralíticos, sufrir problemas emocionales o padecer
trastornos del habla, la memoria o el juicio.
En el Ecuador en el año 2007, 3.140 personas fallecieron a causa del evento cerebro
vascular, según el INEC. (Diario La Hora, 5 Agosto 2012).
En Ecuador, las enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial (7%), Diabetes
(6.5%), enfermedad cerebrovascular (5.3%), enfermedad isquémica (3.2%), insuficiencia
cardíaca (3.0%), dando en total 25%, representa la principal causa de muerte en Ecuador,
INEC, según datos del 2010 (www.ministerio se salud.gob.ec.).
2.3 TIPOS DE ENFERMEDADES O ACCIDENTE CEREBROVASCULARES
Los accidentes cerebrovasculares por lo general se clasifican por su etiología y suelen
ser de dos tipos: isquémicos y hemorrágicos.
2.3.1 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
El ACV isquémico es producido por la interrupción o disminución del flujo sanguíneo
cerebral, que causará muerte neuronal e isquemia.
2.3.1.1 Accidente cerebrovascular trombótico.
Es el tipo más común, y se produce cuando un coágulo sanguíneo (denominado trombo)
obstruye el flujo de sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una
arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que se caracteriza por la
acumulación de placa en el interior de la arteria. Esta placa vuelve más gruesa la pared
arterial, estrechando el vaso. La placa está compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una
sustancia coagulante) y calcio.
A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula más lenta y
dificultosamente, facilitando la coagulación. Los accidentes cerebrovasculares trombótico
9
generalmente se producen durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Un
ataque isquémico transitorio (AIT) generalmente precede a un accidente cerebrovascular
trombótico.
2.3. 1.2 Accidente cerebrovascular embólico.
Es causado por un coágulo sanguíneo que se origina en otro lugar del organismo,
generalmente el corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coágulo obstruye una
arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de él, obstruyendo una arteria o
arteriola cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro, así produciendo la muerte
neuronal que repercuten en las funciones.
2.3.2 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO
Estos son causados por la ruptura generalmente abrupta de un vaso sanguíneo, que
llevará a la muerte neuronal del lugar que este irriga, con una grave afectación neurológica.
Se debe añadir que este tipo de hemorragias pueden ser causadas también por
enfermedades hemorrágicas o uso de medicamentos como anticoagulantes.
2.3.2.1 Hemorragia cerebral o intracerebral.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son más devastadores porque gran parte
del cerebro muere cuando se obstruye un vaso sanguíneo, y el cerebro no puede producir
células nuevas para reemplazar a las células muertas.
Pero en una hemorragia cerebral, el accidente cerebrovascular es causado por la presión
de la sangre que empuja contra una parte del cerebro. Si la persona sobrevive, la presión
disminuye lentamente y el cerebro puede recuperar parte de las funciones perdidas.
2.3.2.2 Hemorragia subaracnoidea
Se produce una hemorragia subaracnoidea cuando se rompe un vaso sanguíneo en la
superficie del cerebro. El vaso sanguíneo roto derrama sangre en el espacio comprendido
10
entre el cerebro y el cráneo (el espacio subaracnoidea). Con este tipo de hemorragia, la
sangre no se introduce en el cerebro.
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
La sintomatología inicial del paciente con ACV, no predice el tipo ni la extensión de la
lesión. El registro de los antecedentes clínicos, el completo examen físico y el uso de
algunas pruebas diagnósticas ayuda a determinar la localización y tamaño de la lesión,
permite definir si el ACV está en evolución o se ha completado, y si es de origen
hemorrágico o isquémico.
La sintomatología producida por el ACV isquémico depende del territorio cerebral
irrigado por el vaso o los vasos afectados, en general, cuanto más anterior es la lesión, los
síntomas más probablemente se asocian con alteraciones motoras y de lenguaje, en tanto
que las lesiones posteriores suelen acompañarse de alteraciones sensitivas y de la función
visual.
Las lesiones isquémicas del territorio correspondiente a la arteria cerebral media pueden
provocar hemiplejía y hemianestesia contralateral, apraxia, agnosia, hemianopsia
homónima o desviación conjugada de los ojos hacia el lado opuesto; si la isquemia afecta
el hemisferio dominante, agregan, puede aparecer afasia. (Pathophysiology and Treatment
of Acute Ischemic Stroke).
2.4.1. Sintomatología
El ACV se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas
neurológicos que bien pueden ser focales como ocurre en la mayoría de los casos o difusos.
Lo característico es la afectación de un área determinada, que puede conllevar desde
afasias hasta un déficit motor o sensitivo.
Todos los síntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo
hay más de un síntoma al mismo tiempo.
11

Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación,
convulsiones.

Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna,
especialmente en un lado del cuerpo, sensación de adormecimiento,
incoordinación facial o asimetría, debilidad, parálisis o perdida sensorial.

Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia,
disartria u otras alteraciones cognitivas.

Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, pérdida parcial de la
visión de campos visuales.

Problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de
coordinación.

Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.

En situaciones más severas existe la pérdida de control de esfínteres.

Vértigo, diplopía (visión doble), hipoacusia (disminución de la audición),
náuseas, vómito, pérdida del equilibrio, foto y fonofobia.
2.5 FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR
Ciertas afecciones y situaciones del ser humano pueden aumentar el riesgo de sufrir una
enfermedad cerebrovascular. Los factores son los siguientes.
2.5.1 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
2.5.1.1 Hipertensión arterial.
La presión arterial alta es el principal factor de riesgo cerebrovascular. Según la
Asociación Americana del Corazón (AHA), la hipertensión afecta a casi 1 de cada 3
12
estadounidenses adultos, esta patología generalmente no presenta síntomas, es más en la
mayoría de las personas no descubren que sufren de hipertensión hasta después de haber
obtenido la enfermedad cerebrovascular o un ataque al corazón, anualmente esta
enfermedad causa la muerte a 9,4 millones de personas en el mundo.
En Ecuador de cada 100.000 habitantes, 1.373 tienen problemas de hipertensión, lo
informó mediante un informe la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2012.
(Agencia Pùblica de noticias del Ecuador y Sudamèrica, 2013).
En Guayaquil, de acuerdo al Anuario de Nacimientos y Defunciones de 2010, las
enfermedades hipertensivas, una de las causantes de los problemas cardiovasculares,
registró 2.221 casos. (INEC- 2010, 2011).
2.5.1.2 Diabetes Mellitus
Esta patología se asocia a ateroesclerosis acelerada y duplica el riesgo de una ECV, el
constante tratamiento y un adecuado control de la hiperglicemia ha demostrado que reduce
el riesgo de complicaciones micros vasculares.
2.5.1.3 Aterosclerosis.
La aterosclerosis o denominada endurecimiento de las arterias, es una enfermedad que
se caracteriza por la acumulación de grasas, colesterol y calcio en las paredes internas de
las arterias, esta acumulación de grasa puede obstruir los vasos sanguíneos y provocar un
evento cerebrovascular.
2.5.1.4 Cardiopatías.
La cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo de ECV, la
identificación de hipertrofia cardiaca aumenta cerca de 4 veces el riesgo de ECV además
la fibrilación auricular, los factores de riesgo se incrementan para adquirir dicha patología.
13
2.5.1.5 Ataques isquémicos transitorios (AIT).
Los AIT generalmente se producen cuando un coágulo sanguíneo obstruye
transitoriamente una arteria del cerebro, esto imposibilita que una parte del cerebro reciba
la sangre que requiere y se lesione las estructuras cerebrales, los ataques isquémicos
transitorios son un claro síntoma de advertencia de un posible accidente cerebrovascular.
Aproximadamente un 5% de los pacientes con AIT desarrollan un ECV completo en el
primer mes si no se trata.( Rojas & González, 2006).
2.5.1.6 Dislipidemias.
Entre el colesterol, lipoproteínas y el infarto al miocardio, hay una correlación entre la
elevación de lípidos plasmáticos e incidencia de ateromas en vasos pre cerebrales.
2.5.1.7 Apnea del sueño.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es uno de los principales factores de riesgo
cerebrovascular porque eleva la presión sanguínea y disminuye la concentración de
oxígeno en la sangre.
2.5.2 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICLABLES
2.5.2.1 Edad.
El riesgo cerebrovascular aumenta cada vez que transcurre la edad, a partir de los 55
años aumentan las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular, es más que
duplican cada diez años, alrededor del 75% de los ictus se producen en sujetos con más de
65 años.
2.5.2.2 Género.
La incidencia de accidentes cerebrovasculares es mayor en los hombres que en las
mujeres.
14
2.5.2.3 Raza.
Los afroamericanos tienen un mayor riesgo cerebrovascular que los blancos, gran parte
de riesgo puede explicarse por el mayor número de factores de riesgo presente en
afroamericanos (tabaquismo, hipertensión, anemia de células falciformes (González &
Rojas, 2005).
2.5.2.4 Evento cerebrovascular previo.
El riesgo más elevado de ECV recurrente está en los primeros 30 días luego de que haya
dado en la primera instancia de un ECV, a largo plazo de intermitencia es de un promedio
de 4 al 14% anual.(González & Rojas, 2005)
2.5.2.5 Herencia.
El riesgo cerebrovascular es mayor en las personas que tienen antecedentes familiares
con enfermedades cerebro vascular (ECV).
2.5.2.6 Enfermedad de las arterias carótidas.
La acumulación de grasa en la arteria carótida, entre el corazón y el cerebro puede
obstruir esta importante fuente de irrigación sanguínea, y perjudicar estructuras cerebrales.
2.5.3 FACTORES CONTRIBUYENTES
Estos factores
aumentan de forma indirecta el riesgo cerebrovascular, la
implementación de cambios en el estilo de vida puede prevenir o disminuir
considerablemente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
2.5.3.1 El hábito de fumar.
Según la Asociación Nacional de Ataque Cerebral de los Estados Unidos (NSA), fumar
duplica el riesgo de padecer una enfermedad cerebrovascular, el humo del tabaco es el
15
principal factor de riesgo para la muerte súbita de origen cardiaco y los fumadores tienen
de dos a cuatro veces más riesgo que los no fumadores.
2.5.3.2 Consumo excesivo de alcohol.
Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), el consumo moderado es un
promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida por día para las
mujeres.
El consumo elevado de alcohol tiene un efecto sobre el riesgo de ictus isquémico y
hemorrágico, la ingesta elevada y continuada de bebidas con alcohol puede provocar
alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo
cerebral.
2.5.3.3 Inactividad física.
La inactividad física no es sólo uno de los principales factores de riesgo coronario sino
que también puede causar hipertensión arterial, niveles bajos de lipoproteínas de alta
densidad y diabetes.
Hacer ejercicio físico durante 30 o 40 minutos por lo menos 3 o 4 veces por semana
puede contribuir a mejorar muchas afecciones cardiovasculares.
2.5.3.4 Obesidad.
La obesidad aumenta las probabilidades de presentar presión arterial alta, que es un
factor de riesgo importante del accidente cerebrovascular.
Se ha observado una asociación entre la obesidad y un mayor riesgo de ictus, lo que
puede deberse a su frecuente asociación con la HTA, la dislipemia, la hiperinsulinemia y la
intolerancia a la glucosa.
16
2.6 EFECTOS DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
2.6.1 HEMIPLEJÍA
Antes de definir lo que es la hemiplejía vamos a describir etimológicamente la palabra a
hemiplejía, que ‘Plegia’ significa debilidad. ‘Hemi’ implica a un lado del cuerpo, por lo
tanto, ‘hemiplejía’ significa la parálisis completa de la mitad del cuerpo.
Es un trastorno motor, en el cual se paraliza o existe ausencia total de movimiento de la
mitad del cuerpo, con alteraciones sensitivas, audición, visión, lenguaje y capacidades de
memoria según la afectación del cerebro.
2.6.2 HEMIPARESIA
Es un trastorno neurológico motor que afecta la funcionalidad de la mitad del cuerpo,
con pérdida de fuerza e hipertonía muscular puede ser izquierda o derecha a consecuencia
de un accidente cerebrovascular, de manera que se afecta el sistema piramidal, que es el
tracto nervioso que dirige desde la corteza cerebral hasta la médula espinal luego a las
terminaciones nerviosa con las fibras musculares (unión mioneural).
2.7 TOPOGRAFÍA DE LAS HEMIPLEJÍAS
Para que se produzca un trastorno del sistema motor es necesario una complicación total
o parcial de la vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores
de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal).
2.7.1 HEMIPLEJÍAS DIRECTAS
Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes de su decusación y según el
punto donde se produzca la lesión estas hemiplejías directas pueden ser:
17
2.7.1.1 Hemiplejía cortical:
La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad
del hemisferio ya que en la irrigación hemicerebral interviene 2 arterias (silviana y cerebral
anterior), demás está acompañada de manifestaciones corticales como convulsiones déficit
intelectual y alteraciones sensitivas.
2.7.1.2 Hemiplejía subcortical
La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cápsula
interna. En este tipo de hemiplejía no son frecuentes las monoplejías aunque sí las
manifestaciones corticales.
2.7.1.3 Hemiplejía capsular
Es la más frecuente de todas y responde a la definición de hemiplejía típica. Cuando la
lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia.
2.7.1.4 Hemiplejía talámica
La lesión es talámica y atenta al haz piramidal con inmediación, existiendo variadas
manifestaciones la pérdida sensorial contralateral, hemiparesia contralateral, paresia
mirada, hemianopsia homónima, miosis, afasia o confusión.
2.7.1.5 Hemiplejía piramidoextrapiramidal
Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la
hemiplejía aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez,
temblor, bradilalia, etc. (Deivis, 2008).
18
2.7.2 HEMIPLEJÍAS ALTERNAS
En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la cápsula interna, en el tronco
cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al
hemipléjico debido a que las fibras de los núcleos craneanos ya se han cruzado. Con
frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosa y extrapiramidales por proximidad.
2.7.2.1Hemiplejías pedunculares (Síndrome de Weber)
Está afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pedúnculo cerebral afectándose el III
par del nervio, afectado el motor ocular común del mismo lado de la lesión (no de la
parálisis) y el facial del lado opuesto.
2.7.2.2 Hemiplejías protuberenciales
La lesión afecta a la protuberancia en su porción inferior. La hemiplejía cursa con
parálisis facial del mismo lado de la lesión afectándose tanto el facial superior como el
inferior, esto es debido a que están afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo
general parálisis del motor ocular externo (nervio VI par) del mismo lado de la lesión
debido a la vecindad de ambos pares craneales.
2.7.2.3 Hemiplejías bulbares
La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su
decusación. La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesión
acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par).
Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus, contracción rápida e involuntaria,
espasticidad, Babinski positivo) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo
alterándose la sensibilidad profunda en el lado de la lesión.
19
2.8 ESTRUCTURAS DEL CEREBRO ESPECÍFICOS CON AFECCIÓN
2.8.1 Putamen
Hemiparesia contralateral, pérdida sensorial contralateral, paresia contralateral de la
mirada conjugada, descuidos, hemianopsia homónima, miosis, afasia y confusión.
2.8.2 Tálamo
La pérdida sensorial contralateral, hemiparesia contralateral, hemianopsia homónima,
miosis, afasia o confusión.
2.8.3 Lobular
Hemiparesia contralateral o pérdida de sensibilidad, parálisis conjugada de la mirada
contralateral, hemianopsia homónima, la abulia, afasia, negligencia, o la apraxia.
2.8.4 Núcleo caudado
Hemiparesia contralateral, paresia contralateral de la mirada conjugada, o confusión.
2.8.5 Tronco cerebral
Tetraparesia, debilidad facial, disminución del nivel de conciencia, paresia mirada,
meneo ocular, miosis o inestabilidad autonómica.
2.8.6 Cerebelo
Ataxia cuando la lesión es al inicio del tronco, debilidad facial ipsilateral, pérdida
sensorial ipsilateral, paresia de la mirada, desviación oblicua, miosis, o disminución del
nivel de conciencia.
20
2.9 ÁREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA (MAPA DE BRODMANN).
A partir de las diferencias en el espesor de las capas corticales y en el tamaño y forma
de las neuronas, el neuroanatomista alemán Korbinian Brodmann identificó, en 1909, 51
divisiones citoarquitectónicas en la corteza cerebral, divisiones que hoy en día son
conocidas con el nombre de áreas de Brodmann.
Para realizar su análisis, Brodmann dividió el cerebro por el surco central, y luego
trabajó con cada mitad en orden aleatorio.
Figura 1. Cara externa del cerebro
Fuente: http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.-organizacion-y-funcion-cerebral.pdf/
(Francisco Román L.).
Figura2. Cara interna del cerebro
Fuente: http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.-organizacion-y-funcion-cerebral.pdf
(Francisco Román L.).
21
2.9.1 LÓBULO FRONTAL:

Los lóbulos frontales representan un tercio de la corteza cerebral.

De mayor tamaño y filogenéticamente más recientes en el ser humano.
Estas estructuras cumplen dos funciones principales:

Ejecución de movimientos de destreza.

Integración y expresión de la conducta emocional planificada.
Las áreas corticales frontales se interconectan con todos los otros lóbulos de los
hemisferios cerebrales.
2.9.1.1 Área 4 de Brodmann o motora principal:

Corresponde a la parte de la circunvolución frontal ascendente o Prerrolándica.

Se está caracterizada por la presencia de células piramidales gigantes o de Betz.

El estímulo eléctrico de esta área se traduce en movimientos de grupos musculares
del lado opuesto del cuerpo.

Recibe conexiones del área premotoras o área 6, de los núcleos del cerebelo, de los
ganglios basales y del tálamo.

El área 4 representa la orden de salida de los impulsos motores que corresponden a
las principales fibras de proyección descendentes que constituyen el sistema
Piramidal.
22
Figura3. Homúnculo motor
Fuente: http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.-organizacion-y-funcioncerebral.pdf
2.9.1.2 Área 6 de Brodmann o premotora
Corresponde al área de la circunvolución frontal ascendente, estímulos eléctricos sobre
esta área producen movimientos menores que los que produce la estimulación del área 4.
Al realizar un corte de separación entre el área 4 y la 6, la estimulación del área 6 no
produce ningún movimiento, demostrando su influencia y dependencia con esa área. Si se
extraen pequeñas superficies del área 6, la coordinación fina de los movimientos se altera,
demostrando su papel en la programación de los movimientos, de donde deriva su nombre
de premotora.
Recibe conexiones del tálamo, el cerebelo y de los ganglios de la base, le posibilita la
coordinación de movimientos complejos, especialmente de los músculos axiales y
proximales.
En esta área se encuentran centros que regulan la fijación de los movimientos de los
ojos, de los movimientos faríngeos y de la articulación del lenguaje, de la rotación del
tronco y la cabeza.
23
2.9.1.3 Área 8 o motriz suplementaria
Es la continuación del área 6 en el surco interhemisférico.
Sus células entran en actividad, no solo cuando se requiere coordinación bimanual
además en las tareas.
Contribuye a la orientación de los ojos, basada en las aferencias que recibe desde la
corteza temporal (auditiva), occipital (visual) y somestésica (área 3-1-2 de Brodmann).
2.9.1.4 Áreas 9, 10 y 11 de Brodmann o de atención y concentración
Las lesiones de estas áreas se traducen en cambios de temperamento o del humor,
pérdida para alimentarse, déficit del pensamiento abstracto, pérdida de la atención y de la
memoria.
2.9.1.5 Áreas 44 y 45 o área de Broca
Ubicada en la parte inferior de la circunvolución frontal ascendente y circunvolución
frontal inferior (giros angular).
Controlan la musculatura asociada con el lenguaje como es de la cara, la lengua, el
paladar y las cuerdas vocales.
La lesión de esta área produce una afasia expresiva o sea una falla en la formulación del
lenguaje con dificultad para la emisión y articulación del lenguaje.
2.9.2 LÓBULO PARIETAL
Los lóbulos parietales proporcionan los mecanismos corticales que perciben estímulos
somatosensoriales y los integra con la memoria de experiencias pasadas y con otras
percepciones sensoriales.
24
Contribuyen en la función de atención y determina el “mapa” mental que proporcional
la conciencia del interior del cuerpo y del mundo que lo rodea.
2.9.2.1 Área 3-1-2 o somato sensoriales primaria
Ubicada después de la cisura de Rolando, en la circunvolución parietal ascendente que
recibe información desde los núcleos talámicos del lado opuesto del cuerpo, se denomina
con el nombre de homúnculo sensitivo, se ha asemeja del motor, también es proporcional a
las sensaciones que codifica.
Está asociada con el área motora principal y con las demás áreas corticales, la
información sensorial proveniente de los músculos y de las articulaciones, importante para
la propiocepción de los miembros se proyecta al área 3a y la información proveniente de la
piel, para el sentido del tacto, en el área 3b, el área 1 tiene como función básica procesar la
información de la piel, mientras que el área 2 combina la información proveniente de las
áreas 3 y 1.
El área somestésica (3-1-2) primaria recibe el nombre de corteza somato-motora porque
el80% de sus estimulaciones produce respuestas sensitivas mientras que el 20% evoca
respuestas motoras.
Figura4. Organización funcional cerebral somatosensorial primaria
Fuente: http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.organizacion-y-funcion-cerebral.pdf
(Francisco Román L.).
25
El área total asociada con una región concreta del cuerpo se relaciona directamente con
la sensibilidad de dicha región concreta y no con su tamaño. Las lesiones en estas áreas
producen alteraciones en las funciones táctiles.
Figura5. Homúnculo somatosensorial
Fuente: http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.organizacion-y-funcion-cerebral.pdf
(Francisco Román L.).
2.9.2.2 Área 40 o área secundaria o área somatosensorial
Compuesta por un haz de corteza que se extiende desde la zona parietal.
La lesión de esta causa pérdida bilateral de los aspectos sutiles y finos de la sensibilidad
(estereognosia), pérdida del esquema corporal.
2.9.2.3 Área 43 o área gustativa
Área 43 de la circunvolución postcentral, su lesión produce una ageustia (ausencia de
gusto).
2.9.2.4 Área 5 y 7 o área asociativa sensorial
Ubicada en la circunvolución parietal superior.
26
En ellas ocurre la programación de actividades motrices, en particular aquellas que son
necesarias para la proyección del brazo hacia un blanco visual y en toda manipulación.
Elaboran un sistema de referencia espacial utilizado para conducir movimientos del
cuerpo en combinación con las sensaciones visuales y somato sensitivas
2.9.3 LÓBULO TEMPORAL
Los lóbulos temporales actúan como áreas principales de convergencia para las señales
provenientes de todas las partes de la corteza, giro postcentral (áreas 1, 2 y 3), lóbulo
parietal superior (áreas 5 y 7), opérculo parietal (área 43), giro supramarginal (área40) y
giro angular (área 43).
2.9.3.1 Áreas 41 y 42: o auditiva
Ubicadas en la circunvolución temporal superior. Estas áreas reciben información de los
cuerpos geniculados medios y está organizada tono tópicamente, el área 41(corteza
primaria) permite la audición del sonido pero no su reconocimiento, que se obtiene por la
acción del área 42 (corteza secundaria).
2.9.3.2 Área temporal 22
Esta área constituye la mayor parte del área de Wernicke y es esencial para la
comprensión de las palabras oídas.
Su lesión en el hemisferio dominante suprime el sentido de las palabras ya que el sujeto
no comprende lo que oye, cometiendo muchas faltas al hablar porque no comprende lo que
habla.
2.9.3.3 Área temporal 39
Está ubicado en la parte posterior de la cisura de Rolando (gyrus angular); recibe
información del área de asociación somestésica, visual y auditiva, su afectación supone la
alexia (dificultad para leer), y la agrafia (dificultad para escribir).
27
Esta parte inferotemporal, indispensable en la clasificación visual de las formas,
favorece la utilización de los datos visuales en el aprendizaje y en la memoria (Levine,
1982).
La parte posterosuperior forma en el hemisferio izquierdo, el área de Wernicke,
asociada a la comprensión del lenguaje (Penfield, Roberts, 1959).
2.9.4 LÓBULO OCCIPITAL:
2.9.4.1 Área 17 o área visual primaria:
Es el área receptora primaria para los estímulos visuales que se originan en la retina y
viajan por los nervios ópticos, cuerpo geniculado lateral y la radiación óptica del tálamo, su
pérdida origina ceguera completa, lo que indica que los centros subcorticales no son
capaces de elevar sensaciones visuales hacia el nivel consciente. Su estimulación no
provoca alucinaciones elaboradas sino manchas luminosas, sombras, colores, todo en
movimiento, en el campo visual contralateral.
2.9.4.2 Áreas 18 y 19 o áreas de asociación visual
Están al servicio de la interpretación visual o del reconocimiento de los estímulos
visuales, conectadas con los núcleos pulvinar, lateral dorsal y posterior del tálamo.
Las lesiones de estas áreas asociativas ocasionan que la persona no pueda reconocer o
nombrar un objeto, tiene dificultad para determinar su función o para apreciar su
importancia por medio de la vista. (Kandel, 2003).
2.10 ESTRUCTURA FUNCIONAL DE MIEMBRO SUPERIOR
La función del miembro superior es muy sofisticada con una integridad de huesos,
músculos, nerviosa y vascular y estas estructuras deben estar en óptimas condiciones para
28
ejecutar la función de prensión y coordinación ya que es un movimiento muy fino y sutil,
que es único en los seres humanos.
2.10.1 FUNCIONES DE MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior es uno de las articulaciones más móviles (diartrosis) del cuerpo
humano.
Tiene un conjunto articular que permite realizar distintos movimientos hacia los tres
ejes. (http://www.edvillajunco.es/doc/5_extremidad_superior.pdf)
El miembro superior es un complejo articular formado por diferentes articulaciones
móviles que son:
2.10.2 HOMBRO.

Clavícula
Hueso largo, encargada de la unión ósea entre el tronco y la extremidad superior, posee
un forma de S aplana, con una dirección oblicua desde el esternón hasta el acromio
escapular. Permite la protección de las estructuras neurovasculares de miembros
superiores.

Escápula
Es un hueso plano ancho, triangular e irregular, presenta:

Dos caras (anterior y posterior)

Tres bordes (lateral , medial , superior)

Tres ángulos ( superior , inferior y lateral)

Tres apófisis (acromion, apófisis, coracoides).
29
Se encuentra en la parte posterior lateral del tórax, a la altura de la costilla Nº 7. En el
lado lateral se sitúa la cavidad glenoidea, donde se articula con el hueso húmero.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/SWCursos/enfermeria/pdf/p2l
oc.pdf.

Húmero.
Formado por la cabeza, cuello anatómico, cuello quirúrgico, el tubérculo mayor o
troquíter y menor o troquín, y la diáfisis.

Cabeza
Se articula con la cavidad glenoidea, es esférica y liso, se encuentra recubierto de
cartílago de tipo hialino.

Cuello anatómico
Es el leve estrechamiento entre el borde del cartílago y el troquìter y el troquin.

Cuello quirúrgico
Se orienta en el plano horizontal, distal a las tuberosidades mayor y menor.

Diáfisis
Se denomina también cuerpo del húmero, es casi cilíndrico en su parte media superior,
para luego dar la forma triangular con un ligero aplanamiento en la parte antero posterior.

Extremidad distal
Participa con la articulación del codo.
30
2.10.3 ARTICULACIÓN DE HOMBRO.
2.10.3.1 Articulación esternoclavicular
Es la única articulación esquelética entre los miembros superiores y el esqueleto axial,
formada por la clavícula y la escotadura clavicular del esternón, es de tipo sinovial.
2.10.3.2 Articulación acromioclavicular
Es una articulación sinovial, entre la clavícula y el acromion de la escapula.
2.10.3.3 Articulación glenohumeral
Es de tipo sinovial, esferoide, está compuesta por la cabeza del humero y la cavidad
glenoidea de la escápula. (Tomás R., 2012).
2.10.4 Brazo
El brazo es el segundo segmento del miembro superior, entre la cintura escapular -que
lo fija al tronco- y el antebrazo. Se articula con la escápula y con el segundo en el cúbito.
El hueso del brazo es el húmero, que se articula con la escápula por su epífisis proximal,
en su parte diafisaria es casi rectilíneo y se une en la parte distal con el cúbito (ulnar) y
radio.
-Músculos
Grupo anterior (flexores del codo):

Bíceps braquial. Tiene dos porciones, larga y corta; es el músculo flexor del
antebrazo

Braquial anterior.

Coracobraquial. Por este músculo atraviesa el nervio músculo cutáneo.
31
Grupo posterior (extensor):

Tríceps braquial. Tiene tres porciones, larga, externa o vasto externo e interna o
vasto interno; es el músculo extensor del antebrazo.
(http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es002.htm).
2.10.5 Antebrazo
El antebrazo está formado por 2 huesos el cubito y el radio paralelos entre si.
Siendo el cubito el más largo que el radio.
Músculos
Tres regiones:
Región anterior:
Formado por 8 músculos.
Pronador redondo, palmar mayor palmar menor, y cubital anterior.
Flexor común superficial de los dedos.
Flexor propio de pulgar, flexor común profundo de los dedos.
Pronador cuadrado.
Región externa: formado por 4 músculos.
Supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo y supinador corto
Región posterior:
Capa superficial:
Extensor común de los dedos, extensor propio de dedo meñique, cubital posterior y el
ancòneo.
32
Capa profunda:
Abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y el
extensor propio del índice.
Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial.(Huaroto,
2014).
2.10.5 Muñeca:
La muñeca comprende el extremo distal del radio, formando por la articulación
condiloartrosis.
Formado por 8 huesos del carpo:
Fila proximal: Escafoides, semilunar, piramidal, pisciforme.
Fila distal: Trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.
Correlacionados por el ligamento triangular, que se encuentre entre la apófisis estiloides
cubital y el borde cubital del radio.
2.10.6 Mano
La mano, es el extremo distal de la extremidad superior.
Tienen esencial función de prensión y grado de perfección en el ser humano, gracias a
la disposición articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes.
Es un receptor sensorial y sensibilidad extrema, conformado por los huesos del carpo
(8), metacarpianos (5) y falanges (14)
Falanges o huesos digitales
Se denominan falanges y son:
Falange media
Falange proximal.
33
Músculos
Está compuesta por los músculos de la eminencia tenar:

Abd. corto del pulgar

Flexor corto del pulgar

Oponente del pulgar

Aductor del pulgar
Además de la eminencia hipotenar así como de los lumbricales e interóseos. (Huaroto,
2014).
2.11 PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial está formado por la distribución distal de las 4 ramas nerviosas
cervicales anteriores y la primera rama nerviosa anterior torácica (C5, C6, C7, C8, T1),
además existe dos variaciones en la conformación del plexo braquial, con un aporte del C4
(plexo prefijado) y la otra con el aporte de la raíz T2 (plexo posfijado). (Herrera, Anaya, &
Abril, 2008).
Y se dividen en troncos, fascículo y ramos terminales.
2.11.1Troncos
Tronco superior. Las raíces nerviosas anteriores del C5 después de recibir un
comunicante de la raíz C4 se une con la C6, para dar origen al tronco superior.
Tronco Medio. La raíz nerviosa anterior del C7 es la única que constituye el tronco
medio.
34
Tronco inferior. Formado por raíces nerviosas anteriores del (C8, T1), y un ramo
comunicante del T2. Que dan origen al tronco inferior.
Estos tres troncos, corren hacia abajo y afuera y cerca de la clavícula, cada uno se divide
en:
2.11.2 Divisiones
Una vez constituido los 3 troncos se divide en 2 ramos cada cado uno, en un anterior y
en un posterior.
Estas seis divisiones de los troncos, en tres divisiones anteriores o ventrales y tres
divisiones posteriores o dorsales., luego se unen para formar fascículos.
2.11.3 Fascículos.
Fascículo posterior
Está formado por las tres divisiones posteriores de los troncos.- este fascículo da origen
a los nervios radial y axilar.
Fascículo lateral
Está formado por las dos divisiones anteriores del tronco superior y medio, se unen para
integrar el fascículo lateral; de este fascículo lateral surge el nervio musculo cutáneo y la
raíz lateral del nervio mediano.
35
Fascículo mediano
El ramo anterior del tronco inferior queda independientemente y forma el fascículo
mediano, de este surgirá la raíz medial del nervio mediano, el nervio cubital y el nervio
cutáneo antebraquial medial. Anatomía y exploración del Plexo Braquial (Ojeda ,2012).
Figura6. Plexo braquial
Fuente: http://www.plexobraquial.es/plexo-braquial-anatomia/
2.11.4 RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
2.11.4.1 Nervio musculocutáneo.
Se origina del fascículo lateral del plexo braquial constituida por las fibras nerviosas de
C5, C6, C7.
Una acción motora, que asegura la flexión del antebrazo, sobre el brazo.
Inervación.

Musculo coracobraquial

Porción larga y corta del bíceps.

Braquial anterior

Una acción sensitiva, en el lado lateral del brazo.
36
2.11.4.2 Nervio mediano.
Raíces del C5- T1, formando del fascículo lateral (C5, C7) y del fascículo medial C8,
T1.
Inervación: musculatura del antebrazo y mano

Cubital anterior,

Pronador redondo

Pronador cuadrado

Flexor común superficial y profundo (dedos índice y medio)

Palmar mayor y menor,

Flexor largo del pulgar

Aductor corto del pulgar.
Sensitivo: Recoge la sensibilidad cutánea de la mitad externa de la palma de la mano a
partir el dedo anular, y dorsal de los dedos índice y medio.(Brazis & Mumenthaler , 2012)
2.11.4.3 Nervio cubital (Ulnar)
Se origina en el fascículo medial raíces (C8, T1), ocasionalmente del C7 del plexo
braquial, al mismo tiempo que da la raíz medial del nervio mediano.
Nervio mixto.
Inervación: dos músculos del antebrazo

Flexor cubital del carpo.

Flexor profundo de los dedos 4º y 5º; dirigiéndose fundamentalmente a la mayoría
de músculos de la mano.

Músculos de las eminencias hipotenar y tenar

Interóseos y lumbricales.
Sensitivo: Recoge la sensibilidad de la piel de la mitad cubital de la palma y dorso de la
mano, y en los dedos 4º y 5º. (Brazis & Mumenthaler , 2012)
37
2.11.4.4 Nervio radial
El nervio radial representa la continuación del fascículo posterior del tronco secundario
(C5, C6, C7 y C8.) del plexo braquial.

Muy voluminoso.

Nervio mixto.

Participante fundamentalmente en la extensión del codo, muñeca y
dedos, también supinación del antebrazo.
-Inervación:

Musculo tríceps.

Supinador largo (braquiorradial).

Supinador corto.

Extensores radiales del carpo.

Extensor cubital del carpo.

Extensor común de los dedos.

Extensor propio del meñique.

Abductor largo del pulgar.

Extensor corto y largo del pulgar.
Extensor propio del índice.(Brazis & Mumenthaler , 2012)
2.11.4.5 Nervio axilar o circunflejo
Se origina a partir del fascículo posterior, en la fosa axilar. Sus fibras proceden de las
raíces C5 y C6.
Es un nervio mixto,
Inervación:

Músculo deltoides.

Músculo redondo menor.
Sensitivo: Sensibilidad de la cara lateral superior del brazo.
38
2.11.4.6 Nervio cutáneo medial del brazo denominado también accesorio braquial
cutáneo interno o braquial medial.
Ramo colateral del fascículo medial de la raíz anterior de T1.
2.11.4.7 Nervio cutáneo medial de antebrazo (braquial cutáneo interno)
Que nace del fascículo medial o del tronco secundario (C8, T1), del plexo braquial,
Nervio Sensitivo.
2.12 SISTEMAS DE NEURONAS ESPEJO (SNE)
Las neuronas espejo fueron descubiertas por un
grupo de investigadores
neurofisiólogos de la Universidad de Parma en Italia, neurofisiólogos formado por
Giacomo Rizzolatti, Vittorio Gallese y Leonardo Fogassi, en 1991, cuando buscaban la
forma en que el cerebro de los Macacos planifique los movimientos, (sistema motor)
previamente los macacos fueron entrenados en movimientos de agarres de varios objetos,
luego le habían implantado electrodos en el área F5 situada en la parte inferior de la
corteza premotoras encargada de planificar y ejecutar las acciones.- Algo inesperado
ocurrió cuando uno de los científicos ingreso al área de laboratorio y llevó su mano a la
boca se escucharon también que el aparato medidor del registro de las hondas se activaron
sin que el Macaco haya levantado su mano, como cuando se escuchaba el registro en los
ensayos que realizaba.
Este tipo de neuronas motoras presentan la particularidad de que se activan cuando el
mono ejecuta una acción, pero también cuando el mono observa acciones similares
realizadas por otros individuos.
Se localizan en una zona motora del lóbulo frontal llamada área F5 y en una parte del
lóbulo parietal conectadas.
Las neuronas espejos cumplen funciones específicas en los seres humanos se activan
cuando una persona tanto al realizar una acción como al observar esa misma acción, algo
que indica un proceso de asimilación y aprendizaje en nuestro entorno.
39
En los seres humanos este tipo de mecanismos de espejo se cree que participan
directamente en la comprensión de las conductas de los demás, intervienen en el
aprendizaje por imitación y en el procesamiento del lenguaje.
Para la descarga de una acción de un movimiento, es indispensable la sintonización de
la parte sensorial conjuntamente con la parte motora, colectivamente con las neuronas de la
corteza premotoras pueden diferenciarse principalmente en visuales, auditivas y somato
sensorial.
El acceso de información sensorial a la corteza premotoras facilita la actividad motora y
permite la traducción de la información sensorial en acciones.(Yorio, 2010).
Mediante una resonancia magnética funcional ha permitido localizar e identificar las
áreas y circuito que sostienen el sistema de neuronas espejo en las siguientes zonas:
Parietofrontal
Constituido por amplias zonas de la corteza premotoras, Lóbulo parietal inferior y el
Área de Broca, que admiten el procesamiento en paralelo y reciproco de las informaciones
necesarias para la planificación y ejecución de acciones.
Área límbica
Exclusivamente en la región de la Ínsula y por la circunvolución cingulada anterior,
responsable del reconocimiento del comportamiento afectivo y emocional.(Salles, Barc.
2014).
2.12.1 EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE SISTEMAS DE NEURONAS ESPEJO
(SNE)
2.12.1.1 Neuronas espejo en el hombre
40
Estas neuronas en los seres humanos se encuentran en la corteza frontal inferior, cerca
del área de Broca 44, (zona 44 de Broman) que puede considerarse el homólogo humano
de la zona F5 del mono, en el lóbulo frontal) y una región del lóbulo parietal inferior una
región tradicionalmente relacionada con la producción del lenguaje, pero que también
controla los movimientos orales y de la mano en sus más complejas manifestaciones.
Esto parece indicar que el lenguaje humano evolucionó a partir de un sistema de
comprensión y realización de gestos implementados en las neuronas espejo. (Loeches,
Casado, & Sel, 2008).
Figura7. Zona comparativa
Comparativa entre la zona f 5 del lóbulo frontal del macaco (A) y las posibles zonas homologadas del lóbulo frontal del hombre (B)
Fuente: https://escuelaconcerebro.wordpress.com/tag/neuronas-espejo/ (Iacoboni, 2009).
41
2.12.1.2 Neuronas espejo y la empatía
Las neuronas espejo cumplen un papel fundamental en en esta función cerebral ya que
comienza en la niñez y a través de estas células nerviosas se puede intuir lo que la otra
persona que observamos piensa siente o va a realizar.
En la comprensión de las acciones e intenciones de los demás, relacionándose con el
propio concepto de la teoría de la mente, Aumenta la empatía emocional y racional. La
empatía es un proceso cognitivo fundamental en las relaciones humanas.(Loeches, Casado,
& Sel, 2008)
Por tanto, parece que tienen la capacidad de proporcionar un mecanismo para
comprender la acción, aprender por imitación, y la simulación imitativa del
comportamiento de los demás. Este aspecto es fundamental en el desarrollo cultural de los
primates, aunque menor entre las comunidades humanas en las que el aprendizaje es más
directo e intencionado, es una forma de cognición social (Moya, Herrero, & Bernal, 2010).
2.12.1.3 Neuronas espejo y el comportamiento social.
El sistema de neuronas espejo atribuye en el reconocimiento e intención de los estados
mentales (de observaciones de acciones a ejecutar), de oros individuos
Entonces dando a comprender que somos capaces de entender comportamientos de
otros individuos, además de participar en los procesos de lenguaje y empatía es a través de
estos procesos que se logra la comprensión entre las personas, esencial para la interacción
social.
2.12.2 APORTES DE LAS NEURONAS ESPEJO EN LA REHABILITACIÓN
POSTERIOR AL EVENTO CEREBROVASCULAR
Las neuronas espejo se hallan implicadas en el mecanismo que combinan ejecuciónobservación con bases científicos a estos hallazgos, se ha comprobado que su
estimulación influye en el proceso de rehabilitación.
42
En las áreas mencionadas del cerebro humano que se encuentran el sistema de
neuronas espejo (SNE), involucrado en procesos de ejecución y planificación motora
mediante la observación de dicha acción.
Se basa en el principio de plasticidad cerebral y en cómo se puede lograr una
reorganización funcional en las áreas afectadas por el ictus a través de la estim ulación
de las áreas secundarias motoras.
La información sensorial (visión, audición, tacto) y atención, memoria son los
principales factores para la ejecución de una neurorehabilitación.
La Terapia Espejo (Mirror Therapy) resulta del acceso consciente a la intención de
mover, y se establece una relación entre los eventos de motor y percepciones cognitivas,
específicamente en pacientes post-ictus se puede utilizar de acuerdo con dos principios
diferentes: la primera consiste en imágenes internas, donde el individuo realizará una
simulación mental, y la segunda se aplica imagen externa, es decir, el individuo observa el
movimiento realizado por otra persona o por segmentos de su propio cuerpo , y esto juega
un papel importante en la adquisición de nuevas habilidades motoras
Desde este punto de vista, la intervención de la terapia en rehabilitación ha sido
implementada basada en el sistema neural, hallazgos que las neuronas espejo se activan en
la corteza cerebral de los monos macacos eran el primer paso para investigar estas
neuronas en cerebros humanos.- Este hecho promovió los tratamientos actuales de muchas
patologías neurológicas con la terapia espejo.(Cameirao, y otros, 2010)
2.12.3 ORIGEN DE LA TERAPIA DE ESPEJO
La terapia de espejo fue introducida por Ramachandran y Rogers en 1996 para el
tratamiento de pacientes con dolor del miembro fantasma en amputados, desde entonces se
ha tratado para el dolor regional complejo y para aliviar otros tipos de dolor, como el de las
lesiones de nervios periféricos o después de cirugía de la mano los últimos estudios indican
que es eficaz la rehabilitación a pacientes con Ictus.
43
El punto de vista aceptado dentro de la comunidad científica, es que las acciones
observadas se asignan en la corteza premotoras del observador, activando el SNE, lo cual
se traduce en actividad cerebral y reestructuración. ( Rizzolatti & Craighero, 2004).
2.12.4 TERAPIA DE ESPEJO A PACIENTES CON HEMIPARESIA.
En esta técnica, el paciente debe movilizar el miembro sano colocándose frente a un espejo
que se sitúa en su plano medio sagital, de modo que mira el reflejo del movimiento del
lado sano como si fuera el lado afectado, el paciente debe realizar movimientos motores
funcionales, de esta forma, en contraste con otras intervenciones en las que se utilizan
inputs o (información recibida) al somato sensorial para la recuperación del miembro
afecto. ( Lisalde Rodríguez & García, 2016).
2.12.4.1 Recuperación de la función motora.
Según la revista de neurología de España (Rev. Neurol, pág., 28-36) indica “En cinco
estudios de los seis en los que se evaluó la función motora a través la escala de Fulg-Meyer
de la extremidad superior, el Action Reasearch Arm Test o (el índice motor), el grupo que
aplicaron la terapia espejo, obtuvieron mejoras en el tratamiento que el del grupo control.
Esto puede relacionarse con la evidencia ya conocida de que, a mayor intensidad de
tratamiento, mejores resultados, sobre todo en aquellos miembros muy afectados”.
2.12.4.2 Recuperación de la sensibilidad
La mejora de los déficits sensoriales confirma aún más la estrecha conexión entre la
visión y el tacto. Se ha demostrado que la observación del movimiento modula no sólo la
excitabilidad de la corteza motora, sino también la representación somato-sensorial cortical
El hecho de visualizar cómo se estimula una parte del cuerpo mejora la capacidad de
discriminación, tanto en personas con daño cerebral como sanas, por cambios en la
excitabilidad de la corteza somato sensorial primaria de la corteza.
44
Estos resultados apoyan la hipótesis de que los pacientes con déficits sensoriales se
beneficiarán especialmente de la terapia de espejo( Lisalde Rodríguez & García, 2016).
2.12.4.3 Mejoría en actividades de la vida diaria (AVD)
Según la revista de neurología de España (Rev. Neurol, pág., 28-36) “En el estudio de
Yavuzer et, la medida de independencia funcional mejoraba en el grupo de terapia de
espejo en relación con el grupo control de forma significativa y esta mejoría se permanecía
por el resto de su vida del paciente.”.
2.12.5 PLASTICIDAD CEREBRAL.
La neuroplasticidad se considera proceso de remodelación a corto, mediano y largo
plazo que permite optimizar el funcionamiento de las redes neuronales, en el ámbito de las
de la rehabilitación, está representado en el mecanismo que permite comprender los efectos
de las actuaciones terapéuticas para la recuperación inmediata de las alteraciones de
movimiento, porque las estructuras corticales se modifican en función a las informaciones
eferentes o estímulos sensoriales de las experiencias y aprendizaje que están en nuestro
entorno.
Al mantener inmovilizado la extremidad superior con la siguiente pérdida de
movimientos motores y sensoriales, perjudica una organización correcta cerebral con una
disminución en el grosor de la sustancia gris cortical y del córtex somato sensorial del
hemisferio contralateral así como el aumento de la misma estructura de otro hemisferio
debido al uso de la extremidad sana.
Por esta razón es indispensable incrementar progresivamente el nivel de ejercicio que
impliquen el aprendizaje, en los pacientes con ictus o enfermedades cerebrovasculares es
muy importante incidir en el aspecto motor, promoviendo el uso de la observación, de la
imagen, y de la imitación de la acción que son estrategia considerables en los aspectos
perceptivos, cognitivos y motores de la acción permitiendo el aprendizaje motor y una
plasticidad cerebral requerida.(Aguilar, 2002).
45
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es un estudio campo u observacional ya que su propósito es
determinar la eficacia de la Terapia Espejo para mejorar la de la funcionalidad de miembro
superior a apacientes con hemiparesia, secuelas a consecuencia de enfermedad
cerebrovascular.
3.2 NIVELES DE INVESTIGACIÓN
EL nivel de la investigación pertenece a un trabajo descriptivo
3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño del estudio investigativo es longitudinal, ya que luego de un periodo de
tiempo verificaremos la Eficacia de la Terapia Espejo para la recuperación y/o
mantenimiento funcional de miembro/s superior/res a pacientes con hemiparesia a
consecuencia de enfermedades cerebrovasculares, en edades de 65 a 80 años, que acuden
al área de Terapia Ocupacional del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor
durante el periodo de abril-septiembre 2016.
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.4.1 Población
Para la elaboración del trabajo de investigación sobre la Eficacia de la Terapia Espejo
para la recuperación y/o mantenimiento funcional de miembro/s superior/res a pacientes
con hemiparesia a consecuencia de enfermedades cerebrovasculares, en edades de 65 a 80
46
años, que acuden al área de Terapia Ocupacional del Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor, se utilizó los criterios de inclusión y exclusión establecidos para la
investigación.
3.4.2 Muestra
El presente trabajo investigativo tuvo como propósito determinar la eficacia de la
Terapia Espejo para mejorar la de la funcionalidad de miembro superior a pacientes con
hemiparesia superiores ya sea izquierda o derecha como consecuencia de una enfermedad
cerebrovascular, por lo tanto, implica hacer lo siguiente:
3.4.3 Selección de la muestra
Pacientes de 65 a 80 años de edad que acudieron al Área de Terapia Ocupacional con
diagnóstico y evaluación de Enfermedades Cerebrovasculares por el Médico Fisiatra de la
Unidad.
3.4.4 Tamaño de muestra
En la muestra se tomaron 11 pacientes con hemiparesia en miembro superior izquierda y
derecha a consecuencia de ECV., posteriormente de la evaluación del Médico Fisiatra, en
edades de 65 a 80 años de género masculino y femenino; sin alteración del nivel
Cognoscitivo, que acuden a Área de Terapia Ocupacional Hospital de Atención Integral
del Adulto Mayor.
3.4.5 Sujetos de estudio
Usuarios o pacientes con hemiparesia en miembro superior ya sea izquierda o derecha a
consecuencia de un ACV, en edades de 65 a 80 años de ambos géneros; sin alteración del
nivel Cognoscitivo, capaz de ejecutar órdenes sencillas del terapeuta.
La Terapia Espejo se ejecutó de forma personalizada de 3 a 5 sesiones por semana,
durante 30 minutos; por el periodo de 8 semanas.
47
3.4.6 Criterios de inclusión

A pacientes o usuarios del Área de Terapia Ocupacional del Hospital Integral de
Atención del Adulto Mayor, con hemiparesia de miembro superior izquierda o
derecha con secuela de ECV., luego de la evaluación del Médico Fisiatra.

Sin alteración del nivel Cognoscitivo.

Con dificultad funcional entre 6 meses a 5 años de evolución; de ambos géneros, en
edades de 65 a 80 años.

Aceptar voluntariamente participar en la investigación mediante el consentimiento
informado.
3.4.7 Criterios de exclusión

Se excluyeron a pacientes con hemiparesia que están asociadas con otras patologías
como: AFASIA, ALTERACIÓN DEL NIVEL COGNITIVO.

Ser menor de 65 y mayor de 80 años de edad.

Pacientes que no acepten participar.

Pacientes con hemiparesia crónica de 5 años de evolución.

Pacientes que no han sido evaluados por el Médico Fisiatra.
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.5.1 Técnica
Para la obtención de los datos necesarios para la realización de la investigación sobre la
eficacia de la Terapia Espejo para la recuperación y/o mantenimiento funcional de
miembro/s superior/res a pacientes con hemiparesia a consecuencia de enfermedades
cerebrovasculares, en edades de 65 a 80 años, que acuden al área de Terapia Ocupacional
del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, se efectuó mediante formularios de
recolección de datos.
48
3.5.2 Datos para la colección de la muestra
Se realizó una entrevista a los profesionales, pacientes, familiares, revisión de historias
clínicas sobre los diagnósticos en la cual obtendremos nuestras variables para el estudio.
3.5.3 Instrumentos

El test de Mini Mental para verificar que en nivel cognitivo no presente alguna
alteración previo a la ejecución de la Terapia Espejo (Mirror Therapy).

Escala de evaluación motora de Fulg Meyer para miembros superiores adaptado
para verificar el grado de hemiparesia que posee el paciente después de una
Enfermedad Cerebrovascular.

El índice de Barthel para evaluar el déficit funcional y autonomía que tiene el
paciente después de una Enfermedad Cerebrovascular.
Después de un periodo de 8 semanas (2 meses) de la aplicación de la Terapia Espejo
(Mirror Therapy) se describe y analiza los datos de los niveles de mejoría de la función
motriz de miembros superiores, funcionalidad y autonomía de pacientes con hemiparesia.
3.5.4 Planificación del análisis de los resultados
Luego de obtener la información, se representó a través de las tablas, gráficos y medidas
de tendencia central, mediante el uso del MICROSOFT EXCEL para representar los
resultados.
3.6 TIPOS DE ANÁLISIS
El análisis que se utiliza para la elaboración de esta investigación es de tipo cuantitativo.
49
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
3.7.1 Cuadro de variable independiente:
Terapia Espejo. (Mirror Therapy)
CONCEPTUALIZACIÓN
DIMENSIONES
INDICADORES
Es una técnica que permite Ayuda a reeducar Edad
mejorar la funcionalidad del al cerebro a través Género
miembro superior y de gran
alcance para las personas que
han sufrido ECV.
del
sistema
de
neuronas espejo
ÍTEMS
¿Cuál
efecto?
Movimientos funcionales
y motores de miembros
superiores no afecto.
Realizado: Mesias Ailla G. (2016)
50
es
TÉCNICA
el Observación
INSTRUMENTOS
Mediante
aplicación
la
de
Terapia Espejo.
la
3.7.2 Cuadro de variable dependiente:
Función motora de Miembro Superior.
CONCEPTUALIZACIÓN
La
función
motora
DIMENSIONES
de Valoración
INDICADORES
ÍTEMS
TÉCNICA
Escala de evaluación ¿Que valora?
Técnica:
INSTRUMENTOS
Instrumento:
miembro superior es asumir, miembro superior
motora de MMSS Fulg ¿Cómo
se Observación
Evaluación motora de
mantener
Meyer adaptado.
identifica
el
MMSS Fulg Meyer
grado
de
adaptado.
modificar
y
controlar con eficiencia la
ejecución
selectivos
de
y
patrones
básicos
de
movimientos.
0-35 = Hemiparesia
hemiparesia?
Muy severo, 36-55
=Hemiparesia Severo;
¿Cuál
56-79 = hemiparesia
grado
Moderado. >79 =
hemiparesia?
Hemiparesia Leve.
Realizado: Mesías Ailla G. (2016)
51
es
el
de
3.7.3 Cuadro Variable dependiente:
Funcionalidad de Miembro Superior.
CONCEPTUALIZACIÓN
DIMENSIONES
INDICADORES
Índice de Barthel
ÍTEMS
¿Con
que
La funcionalidad de miembro Valoración
mide?
entre 10-5-0
La puntuación menor
es un órgano de prensión,
de 20 Dependencia
total
sensorial, de relación, y
20- 35 Dependencia
especialmente la actividad Actividades de la
Grave
40-55 Dependencia
óculo-motora.
Vida Diaria
moderada
Mayor a 60
Dependencia Leve
100 Independiente (90
si usa silla de ruedas)
De acuerdo al
resultado
¿Que valora?
superior es importante ya que miembro superior
52
se Técnica:
Observación
¿Cómo
se
identifica
el
grado
de
afectación
de
las actividades
diarias?
¿Cuál
es
grado
dependencia?
Realizado: Mesias Ailla G. (2016)
TÉCNICA
el
de
INSTRUMENTOS
Instrumento:
Índice de Barthel
3.8. APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE ESPEJO
Terapia Espejo o (Mirror Therapy) está orientado a tareas para la función de la
extremidad superior en los pacientes de accidente cerebrovascular que implican
movimientos funcionales y motores del miembro superior no afectado, en la
recuperación de la función de la extremidad superior en los pacientes con accidente
cerebrovascular y con hemiplejia. (Cauraugh, Thigpen, & Behrmann, 2000).
Al mirar al espejo el paciente percibe el movimiento como una acción realizada por
el brazo afectado (hemiparesia). La ilusión visual del movimiento de las extremidades
afectadas genera una retroalimentación positiva a la corteza motora.
3.8.1 ALINEACIÓN CORPORAL
Para que el movimiento o la habilidad motora que sean eficientes se debe comenzar a
partir de una disposición postural, un estado de preparación que implica que las partes
del cuerpo estén bien alineadas, es decir, una vez que comenzó el movimiento la
alineación debe adaptarse a la programación central para la ejecución toralmente
concentrado.
Uno de los aspectos más importantes en el manejo del paciente por parte del
terapeuta consiste en un control constante de la postura y el movimiento; observar las
anormalidades y hacer las modificaciones necesarias.
Figura 8. Alineación corporal en la terapia de espejo.
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
53
Autor: Mesias Ailla G.
Dentro de la alineación corporal tenemos los siguientes pasos:
1. Una caja con un espejo colocado en la parte externa con una dimensión de 45 x
55 cm2 y se colocó en posición vertical del paciente.
2. La caja con espejo debe ser colocada sobre una mesa redonda, rectangular o
cuadrada y se necesita una silla con espaldón para la adecuada postura del
paciente y realización del método.
3. El paciente debe estar en una posición sedente, apoyada la espalda al espaldón
de la silla, cómodo para la ejecución de movimientos de miembro superior sano.
4. El miembro superior afectado se colocara en la parte interna de la caja, donde el
individuo no observará su extremidad.
5. Los miembros inferiores estarán juntas y las estructuras plantares de los pies
estarán apoyados a la superficie (piso).
3.8.2 MÉTODO DE LA TERAPIA ESPEJO
El paciente realiza actividades funcionales y motores de miembro superior no afecto,
con objetos recreativos (tazas, cubos, pelotas, juguetes, botellas) en colores variados,
tamaños y formas.
Las actividades se relacionan con rango funcional, encajando, transferir y apilar
objetos. Sujetos realizan movimientos de flexión de los dedos y la extensión, aducción
del dedo, pronación supinación del antebrazo, la extensión del codo, sin relacionarlos
con las actividades funcionales.
Durante el tratamiento, los sujetos deben ser supervisados y verbalmente
comandados con órdenes simples, además los terapeutas deben motivarlos a los
pacientes corregidos que las actividades se lleven a cabalidad y en forma correcta.
Las actividades funcionales se asocian con un mejor aprendizaje motor, una vez que
las tareas suelen ser más dinámico, con variaciones y formación dirigida a actividades
específicas, lo que hace más fácil la asimilación.
54
En la terapia de espejo, se pidió a los pacientes que realizaran cinco movimientos
diferentes con el miembro superior no afectado.

Pronación y supinación del antebrazo.

Flexión de la muñeca y extensión.

Flexión de los dedos y extensión.

Prensión de todos los dedos.

Oposición del pulgar.
Se llevaron
a cabo estos movimientos en orden, usando el lado no afecto de
miembro superior y cada movimiento se repitió 30 veces.
Figura 9. Paciente en terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
55
Figura 10. Actividades en la terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
3.8.3 Materiales:

Espacio físico de 4 x3 m2 para proporcionar tratamiento a los pacientes y no
exista ningún tipo de interrupción al paciente y se mantenga totalmente
concentrado.

Una caja con espejo de 45cm x 55cm.

Tarugos.

Cubos.

Pinzas en diferentes tamaños, formas y colores.

Pelotas pequeñas táctiles (diferentes texturas).

Prismas pequeñas.

Plastilinas

Figuras geométricas en diferentes tamaños, formas y colores.

Las actividades se relacionan con rango funcional, encajando, transferir y apilar
objetos.

Pacientes realizan movimientos de flexión de los dedos y la extensión, aducción
del dedo, pronación y supinación del antebrazo, flexión y extensión del codo.
56
Figura 11. Terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
Figura 12. Materiales para la terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
57
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4. RECURSOS
4.1. RECURSOS HUMANOS
Tutor académico
Dr. Esteban Salazar
Docente de la Universidad
Central Del Ecuador de la
carrera de Terapia
Ocupacional
Pacientes
Investigador
Área de rehabilitación de
terapia ocupacional del
Hospital De Atención
Integral Del Adulto Mayor
Pacientes con hemiparesia
a causa de Acv.
Mesias Ailla G.
Egresado de la carrera de
terapia ocupacional de la
U.C.E.
4.2. RECURSOS TÉCNICOS
4.2.1 Recursos materiales
CANTIDAD
1
2
4
1
6
6
MATERIAL
Mantenimiento y repuestos
de computadora
Resma de papel bond
tamaño A4
Recarga de cartuchos de
impresora
Gastos administrativo
Uso de internet (mensual)
Movilización (mensual)
Alimentación fuera de
domicilio
Copias
Imprevistos
58
VALOR
UNITARIO
$ 200
VALOR
TOTAL
$ 200
$4
$8
$10
$ 40
$150
$ 30
$ 25
$40
$ 150
$ 180
$ 150
$40
$ 40
$50
$ 40
$50
Total
$ 858
4.3 Cronograma de actividades
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EN EL ÀREA DE TERAPIA OCUPACIONAL
DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Actividades
Abril
Documentación para
la aprobación del tema
Revisión Bibliográfica
Mayo
Definición del
problema y objetivos
Evaluación a los
pacientes
Identificación de los
requerimientos
Aplicación de la
Técnica
Procesamiento de los
datos
Elaboración de
gráficos y tablas
Análisis de resultados
Elaboración de
conclusiones y
recomendaciones
Redacción y
Presentación del
trabajo 1er borrador
U.C.E
Informe final
59
MESES
Junio Julio
Agosto Septiembre
4.4 Registro de las terapias espejo recibido por los pacientes durante 2 meses
Nº
Pacientes
MES Y
AÑO
JUNI O
2016
1º SEMANA
EDAD
DIAS
1
º
2º
3º
X
X
1
Paciente 1
72 años
X
2
Paciente 2
78 años
X
3
Paciente 3
80 años
4
Paciente 4
71 años
X
5
Paciente 5
70 años
X
6
Paciente 6
66 años
X
7
Paciente 7
74 años
X
8
Paciente 8
74 años
X
9
Paciente 9
70 años
10
Paciente 10
66 años
11
Paciente 11
80 años
X
X
X
X
2º SEMANA
4º
1º
X
X
X
X
X
X
X
X
5º
3º SEMANA
2º
3º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
5º
2º
3º
4º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
5º
1º
2º
3º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
60
1º
X
X
X
4º
4º SEMANA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
5º
X
X
X
X
X
X
X
4º
X
X
X
X
N
º
NOMBRES Y
APELLIDOS
MES Y
AÑO
JULIO
2016
5º SEMANA
EDAD
DIAS
1 2º
º
3º
X
1
Paciente 1
72 años
X X
2
Paciente 2
78 años
X X
3
Paciente 3
80 años
X
4
Paciente 4
71 años
X
5
Paciente 5
70 años
6
Paciente 6
66 años
X
7
Paciente 7
74 años
X
8
Paciente 8
74 años
9
Paciente 9
70 años
10
Paciente 10
66 años
X
11
Paciente 11
80 años
X
6º SEMANA
4º
5º
7º SEMANA
1º
2º
3º
X
X
X
X
X
4º
5º
X
X
X
X
X
1º
2º
3º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
61
X
X
X
1º
2º
3º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
8º SEMANA
X
4º
X
5º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4º
5º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1 Análisis e interpretación de resultados
Tabla No.1 Distribución de pacientes por género.
Pacientes de ambos géneros atendidos en el Área de Terapia Ocupacional del Hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor. (H.I.A.A.M.) en edades de 65 a 80 años.
Pacientes por género
Frecuencia Porcentaje %
Hombre
8
72,7 %
Mujer
3
27,3%
Total
11
100,0%
Tabla 1. Distribución de pacientes por género con ACV.
Elaborado por: Mesias Ailla (2016)
Grafico No. 1 Distribución de pacientes por género
Gráfico demostrativo de pacientes con hemiparesia de ambos géneros.
Distribución de pacientes por
género
27,3%
Masculino
72,7%
Gráfico Nº 1. Distribución por género de pacientes con ACV
Elaborado por: Mesias Ailla 2016
62
Femenino
Interpretación.- En la tabla N° 1 y gráfico N° 1.- En el Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor. (H.I.A. AM.) en el área de Terapia Ocupacional son atendidos 11 pacientes con
secuelas de ACV de ambos géneros dentro de los cuales 8 fueron de género masculino que
corresponde al 72,7% y 3 de género femenino que corresponden al 27,3%, demostrando que hay
mayor incidencia con ACV en la población de género masculino.
63
5.2
EVALUACIÓN COGNITIVA
Tabla 2. Mini Mental Cognoscitivo.
Evaluación Cognitiva a los pacientes con hemiparesia en el Área de Terapia
Ocupacional previo a la Terapia de Espejo.
Puntaciones de Referencia Frecuencia Porcentaje %
27 a 30 (< 65 años) normal
2
18,2 %
24 a 30 (> 65 años) normal
9
81,8 %
Total
11
100,0 %
Tabla 2. Evaluación del Mini Mental Cognoscitivo en pacientes con AVC previo a la terapia de espejo.
Elaborado por: Mesias Ailla 2016
Gráfico 2.Mini Mental Cognoscitivo.
Gráfico demostrativo de la Evaluación Cognitiva a los pacientes en el Área de Terapia
Ocupacional previo a la Terapia de Espejo.
Mini Mental Cognoscitivo previo a
la Terapia de Espejo
18,2%
27 a 30 (< 65 años)
normal
24 a 30 (> 65 años)
normal
81,8%
Gráfico Nº 2: Evaluación del Mini Mental Cognoscitivo en pacientes con ACV previo a Terapia Espejo
Elaborado por: Mesías Ailla (2016).
64
En la tabla N° 2 y gráfico N° 2.- En el Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor. (H.I.A.A.M.) en el Área de Terapia Ocupacional se evaluó el nivel cognitivo de
los Pacientes con hemiparesia que son 2 con un puntaje de 27 a 30 (< 65 años) que
corresponde al 18,2% y 9 obtuvieron un puntaje de 24 a 27 (> 65 años) que
corresponden al 81,8%.- Esto demuestra que todos los pacientes presentaban un nivel
cognitivo normal, sin trastornos ni alteración para el ingreso a la Terapia de Espejo.
El promedio de edad de los pacientes con hemiparesia (ACV) que fueron atendidos
en el H.I.A.A.M en el Área de Terapia Ocupacional es de 72, 8. (72 años y 8 meses).
65
5.3 EVALUACIÓN MOTORA DE MIEMBRO SUPERIOR
Tabla 3.Tabla de referencia de Evaluación de la Escala de Fulg-Meyer de MMSS,
antes y después de la Terapia de Espejo en los pacientes con ACV en edades de 65 a 80
años.
Evaluación final/después de 8
semanas de Tratamiento
Evaluación Inicial
Puntuaciones de
Referencia
Frecuencia Porcentaje %
0-35=Hemiparesia
Muy severo
36-55=Hemiparesia
Severo
56-79=Hemiparesia
Moderado
> 79=Hemiparesia
Leve
Total
Frecuencia
Porcentaje %
6
54,5 %
2
18,2 %
3
27,3 %
4
36,4 %
2
18,2 %
2
18,2 %
0
0
3
27,3 %
11
100,0 %
11
100,0 %
Tabla Nº 3. Distribución de la evaluación motriz, antes y después de la terapia de espejo según la escala de Fulg
Meyer en pacientes con ACV.
Elaborado por: Mesias Ailla 2016
Gráfico 3. Gráfico demostrativo de la Evaluación de la escala de Fulg-Meyer, antes y
después de la terapia de espejo.
54,5
Evaluación Inicial
Evaluación Final
36,4
27,3
27,3
18,2
18,2
18,2
0-35=Hemiparesia 36-55=Hemiparesia 56-79=Hemiparesia > 79=Hemiparesia
Muy severo
Severo
Moderado
Leve
Gráfico Nº 3: Distribución de la evaluación motriz, antes y después de la terapia de espejo según la escala de
Fulg-Meyer en pacientes con ACV
Elaborado por: Mesías Ailla 2016
66
Interpretación.- En la tabla N° 3 y gráfico N° 3.- En el Hospital de Atención
Integral del Adulto Mayor. (H.I.A.A.M.) en el Área de Terapia Ocupacional en la
evaluación inicial encontramos 6 pacientes que corresponde a un 54,5% con
hemiparesia muy severo; 3 pacientes que corresponde a un 27,3% con hemiparesia
severo; 2 pacientes que corresponde a un 18,2% con hemiparesia moderado y ningún
pacientes con hemiparesia leve.- Luego de la aplicación de la Terapia de Espejo
realizamos la evaluación final donde encontramos 2 pacientes correspondientes a un
18,2% con hemiparesia muy severo; 4 pacientes que corresponde a un 36,4% con
hemiparesia severo; 2 pacientes que corresponde a un 18,2% con hemiparesia moderado
y 3 pacientes que corresponde a un 27,3% con hemiparesia leve.- Demostrando que la
terapia de Espejo es eficaz para mejorar la función motora de MMSS a pacientes con
Hemiparesia a consecuencia de Enfermedad Cerebrovascular (ECV).
67
5.4 EVALUACIÓN FUNCIONAL
Tabla 4.Tabla de referencia de evaluación funcional antes y después de la terapia de
espejo a los pacientes con ECV en el Área de Terapia Ocupacional del Hospital Integral
del adulto Mayor.
Evaluación Inicial
Puntuaciones de
Referencia
Frecuencia
21-60 Dependencia
severa
61-90 Dependencia
moderada
91-99 Dependencia
Leve
Total
Evaluación final/después de 8
semanas de tratamiento
Porcentaje %
Frecuencia
Porcentaje %
7
63,6%
3
27,3%
4
36,4%
4
36,4%
4
36,4%
11
100,0%
11
100,0%
Tabla 4. Evaluación funcional, antes y después de la terapia de espejo según el índice de Barthel en pacientes
con ACV.
Elaborado por: Mesias Ailla (2016)
Gráfico 1. Índice de Barthel: Evaluación funcional antes y después de la Terapia de
Espejo.
Gráfico demostrativo de la Evaluación Funcional a los pacientes con ECV en el Área
de Terapia Ocupacional, antes y después de la Terapia de Espejo.
63,6
Evaluación Inicial
Evaluación Final
36,4
36,4
36,4
27,3
0
21-60 Dependencia severa
61-90 Dependencia
moderada
91-99 Dependencia Leve
Gráfico Nº 4: Evaluación funcional, antes y después de la terapia de espejo según el índice de Barthel en pacientes
con ACV
Elaborado por: Mesías Ailla 2016
68
En la tabla N° 4 y gráfico N° 4.-En el Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor. (H.I.A.A.M.) en el Área de Terapia Ocupacional en la evaluación inicial
encontramos 7 pacientes que corresponde 63,6% a dependencia severa y 4 pacientes que
corresponde 36,4% con dependencia moderada, luego de la terapia de espejo, en la
evaluamos final 3 pacientes que corresponde al 27,3% con dependencia severa; 4
pacientes que corresponde a 36,4% a dependencia moderada; y 4 pacientes que
corresponde 36,4% con dependencia leve.
El resultado alcanzado en la gráfica define que la aplicación la Terapia Espejo
(Mirror Therapy), mejora las (AVD) o la funcionalidad en pacientes con hemiparesia en
miembro/s superior/es.
69
5.5 Verificación de las hipótesis estadísticas
Se planteó la hipótesis de que es eficaz la terapia Espejo (Mirror Therapy)
combinada con la terapia convencional para mejorar la funcionalidad del miembro
superior en pacientes con hemiparesia, para lo cual se estructura un grupo de pacientes
con hemiparesia sin trastorno del nivel cognoscitivo.
Se toma las medidas mediante la escala de Fulg-Meyer adaptado y el índice de
Barthel antes del tratamiento y después del mismo, de los datos obtenidos se resta
ambas medidas para encontrar el puntaje de mejoría en la de la acción motriz y
funcionalidad del miembro superior; se encuentra la mejoría de los pacientes en
porcentaje, cumpliendo con la verificación de la hipótesis estadísticos.
70
CONCLUSIONES
Después de haber realizado la investigación se concluye lo siguiente:

La terapia espejo es eficiente para recuperar la función motora a pacientes con
secuelas con ECV una vez que se aplique durante 30- 45 minuto por día, de 3-5
veces por semana por el lapso de 2 meses (8 semanas).

La evaluación inicial y final con el índice de Barthel indica que la terapia espejo
es eficiente para mejorar la funcionalidad y autonomía de los pacientes con
hemiparesia a consecuencia de enfermedades cerebrovasculares.

Se debe aplicar la Terapia de Espejo a pacientes con hemiparesia de miembros
superiores (mmss) ya sea izquierda o derecha, sin alteración del nivel cognitivo,
capaz de ejecutar órdenes sencillas emanadas por el terapeuta.

La terapia de espejo, combinada con las terapias convencionales mejora la
desempeño y el funcionamiento motor de los miembros superiores en pacientes
con ACV, del mismo modo la terapia de espejo mejora la coordinación, mayor
precisión en los movimientos.

La Terapia de Espejo mejora la sensibilidad en pacientes con hemiparesia muy
severa.

Con la escala evaluación motora de mss. de Fulg Meyer adaptado se puede
observar que con la terapia de espejo existe mejorías en los segmentos distales
del miembro superior afectado (extensión de muñeca, abducción de pulgar,
extensión y abducción de los dedos.
71

Con los resultados satisfactorios obtenidos en el miembro superior de pacientes
con hemiparesia concluimos que, gracias a sistema de neuronas espejo (SNE)
situado en diferentes estructuras anatómicas cerebrales y la terapia de espejo
existió la plasticidad cerebral en cada uno de los pacientes con secuelas de
enfermedades cerebro vascular.
72
RECOMENDACIONES

Es importante que el tratamiento para recuperar la funcionalidad de miembro
superior sea combinado, es decir la terapia convencional con la terapia de espejo
para alcanzar mejores resultados.

La terapia de espejo sea un medio alternativo para recuperar con mayor rapidez
y eficacia las extremidades superiores afectadas por enfermedades cerebrosvasculares.

Los pacientes que fueron seleccionados para el tratamiento de rehabilitación con
la terapia de espejo continúen realizando la técnica, con el propósito de no
disminuir la funcionalidad de miembro superior alcanzada durante el
tratamiento.

Se recomienda al Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. (H.I.A.A.M.)
en el Área de Terapia Ocupacional, basado en estudios científico teóricos y
prácticos se implemente el tratamiento de la Terapia Espejo para recuperar la
funcionalidad de miembro superior para futuros pacientes con Hemiparesia.
73
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in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil Vol
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77
78
ANEXOS
79
Anexo 1. Consentimiento informado
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. (H.I.A.A.M.)
Ministerio de Salud Pública del Ecuador/Dirección de Inteligencia de la
Salud
www.salud.gob.ec
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo…………………………………………………………………. encargado o Familiar
y/o cuidador de: ---------------------------------------------------------------------------permito
que con fines únicamente de apoyo y recopilación de datos para completar estudios
académicos y culminación del proyecto de investigación con el tema:
“EFICACIA DE LA TERAPIA ESPEJO PARA LA RECUPERACIÓN Y/O
MANTENIMIENTO
FUNCIONAL
DE
MIEMBRO/S
SUPERIOR/ES
A
PACIENTES CON HEMIPARESIA A CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES
CEREBRO VASCULARES, EN EDADES DE 65 A 80 AÑOS, QUE ACUDEN AL
ÁREA
TERAPIA
OCUPACIONAL
DEL
HOSPITAL
DE
ATENCIÓN
INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (H.A.I.A.M), EN EL PERIODO ABRILSEPTIEMBRE 2016.”
Datos que serán utilizados únicamente para este fin a cargo de:
SEGUNDO MESIAS AILLA GUAMAN con CI: 0603981242, estudiantes de la
Universidad Central Del Ecuador de la Escuela de Tecnología Médica, Carrera de
Terapia Ocupacional.
Para la obtención del título de Lcdo. En Terapia Ocupacional.
Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y entiendo
que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin que me
afecte en ninguna manera mi estado de salud.
Firmas: Representante y/o paciente:………………………………………….
Estudiante de Terapia Ocupacional.………………………………………….
80
Anexo 2. Test de mini mental cognoscitivo
81
RANGO de PUNTUACION 0 – 35. Lobo y Col, proponen:
Pacientes geriátricos:(> de 65 años), punto de corte 23/24 (es decir, 23 o menos
=presenta patología y 24 ó más a “no presenta patología.”
Pacientes no geriátricos punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a “presenta
patología”, y 28 ó más igual a “no presenta patología”.
82
Anexo 3. Evaluación motora adaptado de Fulg Meyer
EVALUACION MOTORA DE MIEMBRO SUPERIOR DE FUGL MEYER
ADAPTADO. (DUCAN,HORNER, LADANSMAN 1994)
NOMBRE:
EDAD:
DIAGNÓSTICO:
GÉNERO:
FECHA DE LA ENFERMEDAD:
AUSENTE
MINIMO PARCIAL COMPLETO
Flexión 0º- 90º
0
1
2
3
HOMBRO I
Extensión 0- 50º
0
1
2
3
Abducción 0º- 90º0
1
2
3
180º
Aducción 0º 45º
0
1
2
3
Rotación externa 0-80º 0
1
2
3
Rotación interna
0
1
2
3
CODO II
Flexión 0 – 145º
Extensión 145º- 0º
0
0
1
1
2
2
3
3
ANTEBRAZO
Pronación 0-85º
Supinación 0-90º
0
0
1
1
2
2
3
3
MUÑECA
Flexión 0 – 85º
Extensión 0 – 85º
Desviación radial 015º
Desviación cubital 045º
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
1
2
3
MANO M.C.F.
Flexión 0º- 90ºExtensión 0º- 45º
0
0
1
1
2
2
3
3
IFD y D
Flexión 0- 110º
Extensión 110º - 0º
0
0
1
1
2
2
3
3
PULGAR
Flexión 0º- 90ºExtensión 90º- 0º
Abducción 0º-70º
Aducción 70º -0º
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Prensión 1
Prensión 2
Prensión 3
Prensión 4
Objeto cilíndrico
Objeto esférico
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
0
1
2
3
PRENSIÓN
VELOCIDAD DE Con dos brazos, ojos
COORDINACION vendados lleva el
83
dedo indicando hacia
la nariz ( 5 veces)
Subtotal
SENSIBILIDAD
Hombro
Brazo
Antebrazo
Muñeca
Mano
TOTAL
Anestesia
0
0
0
0
0
Hipoestesia/ Disestesia
1
1
1
1
1
Normal
2
2
2
2
2
0-35 = Hemiparesia Muy severo; 36-55 =Hemiparesia Severo; 56-79 = hemiparesia
Moderado. >79 = Hemiparesia Leve.
84
Anexo 4. Índice de Barthel
INDICE DE BARTHEL (AVD)
85
PUNTUACIÓN
0-20
21-60
REFERENCIA
DEPENDENCIA TOTAL
DEPENDENCIA
SEVERA
61-90
91-99
100
DEPENDENCIA
MODERADA
DEPENDENCIA LEVE
INDEPENDENCIAS
86
Anexo 5. Paciente en la terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
Anexo 6. Ejercicios funcionales en la terapia de espejo
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
87
Anexo 7. Paciente ejecutando movimientos motores en terapia de espejo.
Fuente: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (H.A.I.A.M.)
Autor: Mesias Ailla G.
88
Anexo 8. Autorización del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
Ministerio
De Salud Pública
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
Quito, 06 de Junio de 2016
OFICIO No. 022-2016-GER
QUITO, 06 de Junio de 2016
Señor Magister
Demetrio Zanafria
Director de Carrera de Terapia Ocupacional
De mi consideración:
Me dirijo a usted para informarle que el comité de ética de la investigación del
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (HAIAM), ha aprobado la
realización de la tesis presentada por el señor Segundo Mesias Ailla Guaman
con el tema: “EFICACIA DE LA TERAPIA ESPEJO PARA LA
RECUPERACIÓN Y/O MANTENIMIENTO FUNCIONAL DE MIEMBRO/S
SUPERIOR/ES A PACIENTES CON HEMIPARESIA A CONSECUENCIA DE
ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES, EN EDADES DE 65 A 80
AÑOS, QUE ACUDEN AL ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL DEL
HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (H.A.I.A.M.), EN
EL PERIODO ABRIL- SEPTIEMBRE 2016.”
89

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