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REVISIÓN DE LOS SISTEMAS ¿Tiene actualmente algún de estas síntomas? (Elige todas que correspondan) tratamientoss quiropráctico quiroprácticoss y acupuntur acupunturaa. Muchas de las siguientes condiciones respondan a los tratamiento General Gastrointestinal Endócrino, Hematoló Hematológico y Linfá Linfático Cambio Reciente en Pesa Fiebre Fatiga Nada en esta Categoría Pérdida de Apetito Sangre en las Heces Cambio en las Deposiciones Deposiciones Doloridas Náusea o Vómito Dolor Abdominal Diarrea Frecuente Estreñimiento Infarto Otro: Nada en esta Categoría Problemas de Tiroides Diabetes Sed/Orina Excesiva Extremidades Frías Intolerancia a Frío o Calor Cambio en Talle de Gorro o Guantes Piel Seca Problema de Hormonas o Glándulas Glándulas Hinchadas Anemia Moretones o Sangrado Fácil Flebitis Transfusión Trastorno Inmunitario Otro: Nada en esta Categoría MusculoMusculo-esquelé esquelético Dolor de la Espalda Baja Dolor de la Espalda Media Dolor del Cuello Problemas en los Brazos Problemas en las Piernas Articulaciones Doloridas Articulaciones Rígidas o Hinchadas Músculos/Articulaciones Débiles Espasmos Musculares/Calambres Fracturas de Hueso Otro: Nada en esta Categoría Neurológico Adormecimiento/Hormigueos Pérdida de Sentimiento Mareos Recurrente/Frecuente Dolor de Cabeza Convulsiones Temblor Infarto Otro: Nada en esta Categoría Cardiovascular y Corazón Dolores de Pecho Rápido o Cambios en Latido Problemas de la Presión Hinchazón de Manos, Tobillos o Pies Problemas de la Corazón Otro: Nada en esta Categoría Respiratorio Respiratorio Dificultad al Respirar Tos Persistente Tos con Sangre Asma/Sibilancia Problemas de los Pulmones Otro: Nada en esta Categoría Mente/Estrés Ojos y Visión Ansiedad Depresión Problemas para Dormir Pérdida de Memoria o Confusión Otro: Nada en esta Categoría Usa Gafas o Lentes de Contacto Visión Borrosa o Doble Glaucoma Enfermedad o Lesión de Ojos Otro: Nada en esta Categoría Genitourinario Oídos, Nariz y Garganta Dificultad Sexual Cálculos Renales Dolor o Ardor al Orinar Cambio de Fuerza del Chorro de Orina Orinar Frecuente Sangre en la Orina Incontinencia Otro: Nada en esta Categoría Encías sangrantes/úlceras bucales Mal Aliento o Mal Sabor Problemas Dentales Garganta Hinchada o Cambio en Voz Glándulas Hinchadas del Cuello Oído – Dolor / Zumbido / Drenaje Problemas de los Senos / Alergias Sangrados Nasales Pérdida Auditiva Otro: Nada en esta Categoría Piel y Mamas Sarpullido o Picazón Cambio en Color de Piel Cambio en Pelo o Uñas Llagas Que No Curan Cambio en el Aspecto de un Lunar Dolor Mamario Bulto Mamario Secreción Mamaria Otro: Nada en esta Categoría Solo las Mujeres: ¿Está Embarazada? Embarazada? MM/DD/AA MM/DD/AA Sí – Fecha Prevista de Parto No – Última Menstruació Menstruación Infertilidad Menstruaciones Doloridas o Irregulares Secreciones Vaginales Otro: Nada en esta Categoría Embarazos Fecha Resultado Comentarios: He leído esta información y certifico que toda la información es verdadera y correcta, a mi mejor saber. Por este conducto autorizo este consultorio para dar el cuidado quiropráctico, estudios diagnósticos y/o servicios terapéuticos con arreglo de las leyes del estado. Firma del Paciente o Tutor Firma del Doctor Responsable del Tratamiento Fecha Fecha
