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CRANIECTOMÍA REVISIÓN E ICTUS Infarto maligno de la arteria cerebral media: ¿tratamiento médico o quirúrgico? A. Arjona a, P.J. Serrano-Castro a, P. Guardado-Santervás a, J.F. Maestre-Moreno b, J. Olivares a, J.I. Peralta-Labrador a MALIGNANT MIDDLE CEREBRAL ARTERY INFARCTION: MEDICAL OR SURGICAL TREATMENT? Summary. Introduction. Post-ischemic brain edema occurs in 10-20% of cases of infarction of the middle cerebral artery and is the main cause of early death following a completed stroke. This complication, which is known as malignant middle cerebral artery infarction (MMCI), has a mortality rate of 78% when treated medically and thus requires a different management, such as a decompressive craniectomy. The main aim of this study is to review this procedure. Development. We conducted a search in the literature published over the last 20 years on this subject. Most of the studies are series of clinical cases with very favourable surgical outcomes. In non-random case-control studies the mortality rate was seen to decrease in the surgical group, and more so if the intervention was carried out early, as compared to the group that underwent medical treatment. Another study that compared decompressive craniectomy with hypothermia showed a higher survival rate in the surgical group. The post-surgery morbidity rate has not been determined, although it seems to be lower in infarction of the non-dominant hemisphere and in younger patients. Conclusions. The low degree of conclusiveness of the studies published to date only enables us to offer one practical opinion concerning this issue: decompressive craniectomy should be evaluated on an individual basis in patients with MMCI who do not respond to medical treatment. The final decision and the most appropriate moment to operate on the patient following the stroke must be based on the family’s opinion and on the clinical features of the patient. [REV NEUROL 2004; 38: 145-50] Key words. Craniectomy. Malignant infarction. Middle cerebral artery. Mortality. Stroke. Surgery. INTRODUCCIÓN 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA A los 2-4 días presentaron dilatación pupilar por herniación y muerte, a pesar de tratamiento médico intensivo [2]. En este estudio, la afectación del III par fue un signo ominoso, ya que sólo el 4,5% de los enfermos que lo presentaron sobrevivieron [2]. Radiológicamente, el IMCM se caracteriza porque, ya en las primeras 6 horas, se observa en la TAC craneal una hipodensidad mayor del 50% del territorio de la ACM, pérdida de delimitación entre la sustancia gris y la sustancia blanca y borramiento de surcos [4]; sin embargo, estos signos precoces no son totalmente fiables para predecir que un paciente va a desarrollar un IMCM [5]. A las 24 h, el infarto aparece bien delimitado y produce compresión del ventrículo lateral y desviación de la línea media en el septo pelúcido [4]. Actualmente, el tratamiento médico del edema cerebral posisquémico consiste inicialmente en intentar prevenir su desarrollo con diversas medidas generales [6-9]: restringir el aporte de líquidos, evitar soluciones hiposmolares y glucosadas, elevar la cabecera de la cama 30º y tratar los factores agravantes del edema (hiperglucemia, hipoxia, hipertermia, etc.) [6-9]. Si fallan estas medidas y el edema es sintomático [6,9], se utiliza el tratamiento farmacológico. Hoy día, no se emplean los corticoides [6-8], y los fármacos más utilizados son los diuréticos hiperosmolares, glicerol y manitol [4,9]. El glicerol (0,75-1 g/kg/24 h) mostró, en un ensayo clínico que incluyó a 173 pacientes [10], una reducción de la mortalidad a corto plazo del 50%, aunque a los 12 meses no hubo ninguna diferencia entre los dos grupos. Este fármaco no está exento de riesgos, dado que puede producir hemólisis –si se administra por vía intravenosa [9]–, sobrecarga de líquidos o trastornos electrolíticos [4]. El manitol intravenoso (20-50 g cada 3-5 horas) es quizá el fármaco más empleado en el IMCM, a pesar de que sus efectos secundarios obligan a tomar diversas precauciones, como no prolongar su uso más de tres días, mantener la osmolaridad entre 315 y 320 mOsm/L y retirarlo gradualmente [4]. En casos de insuficiencia cardíaca se puede emplear de forma simultánea furosemida intravenosa (40-80 mg cada 12-24 h) [8,9]. REV NEUROL 2004; 38 (2): 145-150 145 Las complicaciones neurológicas más frecuentes que ocurren en la fase aguda de la enfermedad cerebrovascular son el edema cerebral, la transformación hemorrágica, la hidrocefalia y las crisis epilépticas [1]. De ellas, el edema cerebral posisquémico es la principal causa de muerte en los siete primeros días tras un infarto cerebral. Otras causas de mortalidad en este período son la transformación hemorrágica y la afectación del centro respiratorio bulbar en los infartos del territorio vertebrobasilar [2]. El edema posisquémico ocurre en el 10-20% de los infartos de la arteria cerebral media (ACM). Los pacientes que mueren a consecuencia de él suelen ser jóvenes y presentan infartos en el territorio completo de la ACM, aunque en ocasiones también se afecta el territorio de la arteria cerebral anterior y posterior. El edema produce herniación transtentorial y muerte a los 2-5 días del ictus. En el estudio ECASS 1 [3] se observó que también en los pacientes tratados con trombólisis era ésta la principal causa de muerte precoz. Hacke et al [2] realizaron, en 1996, el único estudio sistemático y prospectivo en este tipo de enfermos: incluyeron 55 pacientes con infarto completo de la ACM ingresados en una Unidad de Enfermos Críticos (neurológica) por hipertensión intracraneal o fallo respiratorio. La mortalidad, a pesar de la terapia médica intensiva –incluida la intubación en 49 de los pacientes– fue del 78,2%, y no disminuyó en los pacientes tratados con trombólisis (77,5%). Los autores propusieron el término de infarto maligno de la arteria cerebral media (IMCM) para estos pacientes, cuya evolución tipo era la siguiente: hemiplejía, desviación forzada de la mirada y la cabeza y progresivo deterioro del nivel de conciencia. Recibido: 02.07.03. Recibido en versión revisada: 20.10.03. Aceptado:06.11.03. a Servicio de Neurología. Hospital Torrecárdenas. Almería. b Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España. Correspondencia: Dr. Antonio Arjona Padillo. Violeta, 70. E-04720 Aguadulce (Almería). E-mail: aarjonap@medynet.com. A. ARJONA, ET AL La diferencia principal entre estos dos fármacos radica en que el glicerol tiene un inicio de acción más lento, por lo que se prefiere el uso del manitol [4]. No obstante, en los dos casos hay riesgo de hipertensión intracraneal de rebote [11-13]. Otro tipo de terapias, como las soluciones salinas hipertónicas [14] y los barbitúricos en dosis altas, se emplean raramente [15]. Por último, si fallan todas estas medidas –o como terapia coadyuvante–, se puede intentar la hiperventilación invasiva, que aunque reduce en un 25-30% la presión intracraneal [9], tiene el riesgo de inducir vasoconstricción; ésta, a su vez, puede aumentar el área isquémica y producir un incremento paradójico de la presión intracraneal [4]. Es importante resaltar que, aunque todos estos tratamientos parecen ser eficaces en reducir la presión intracraneal, no se ha demostrado su efecto a largo plazo en la reducción de la morbimortalidad [16]. A la vista de todos estos datos, es evidente que este problema requiere un abordaje distinto del tratamiento médico del que disponemos actualmente. Uno de ellos podría ser la craniectomía descompresiva, cuya revisión, siempre desde el punto de vista neurológico, es el objetivo principal de este trabajo. Este artículo nos parece incluso más pertinente si repasamos las recomendaciones realizadas sobre este procedimiento por grupos de expertos en patología vascular cerebral. Así, la American Stroke Association [17] y la Sociedad Española de Neurología [6,7], apoyadas en un nivel de evidencia III –estudios no aleatorizados–, y, en consecuencia, con un bajo grado de recomendación (C), concluyen de forma semejante: la craniectomía descompresiva es una herramienta terapéutica que puede disminuir la mortalidad de los pacientes con IMCM, aunque, dado que los déficit residuales pueden ser graves, se necesitan más estudios sobre la calidad de vida a largo plazo de este tipo de pacientes. En este punto es interesante recordar otro tipo de medidas de uso habitual, cuya aplicación también se basa en un nivel de evidencia III: ventriculostomía en la hidrocefalia secundaria a infarto cerebeloso que comprime el tronco, intubación orotraqueal en ictus vertebrobasilares extensos, disminución de la presión arterial si es mayor de 220/130 mmHg, anticoagulación en disección carotídea y el tratamiento, ya comentado, con manitol en el edema cerebral posictal [6]. También la colaboración Cochrane [18] ha publicado los resultados de una revisión sistemática sobre el tema, y ha concluido que no existen evidencias que apoyen el uso de la craniectomía descompresiva. Por consiguiente, el uso (y abuso) de la medicina basada en la evidencia puede llevarnos, en muchos casos, al nihilismo terapéutico, actitud que en la Neurología ha originado múltiples críticas externas e internas [9]. Además, no podemos olvidar que un tratamiento quirúrgico como la craniectomía no puede valorarse de igual modo que la aplicación de un tratamiento médico administrado por vía oral. Nuestro trabajo se ha basado en una búsqueda bibliográfica de artículos publicados, en inglés, francés y castellano, en los últimos 20 años, sobre la craniectomía en el ictus hemisférico (MEDLINE 1983-agosto 2003; criterios de búsqueda:craniectomy and infarction, craniectomy and ischemic stroke,hemicraniectomy and infarction, hemicraniectomy and ischemic stroke, temporal lobe decompression and infarction, temporal lobe decompression and ischemic stroke). De acuerdo con los resultados de este rastreo, expondremos a continuación los objetivos, técnica y resultados de la craniectomía en el IMCM. 146 OBJETIVOS La hemicraniectomía realizada en pacientes con IMCM pretende no sólo disminuir la presión intracraneal en el hemisferio afectado, sino incrementar la perfusión cerebral, vía colaterales leptomeníngeas, al disminuir la resistencia al flujo sanguíneo arterial [19]. Con ello se consigue prevenir la herniación, disminuir la progresión de la isquemia y romper así el círculo vicioso de aumento de presión e incremento del tejido [19]. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Consiste básicamente en la realización de una hemicraniectomía en la región frontotemporoparietal que alcance la base del hueso frontal; no se recomienda llegar a la escama occipital [20]. Posteriormente, se realiza una apertura de la duramadre y se coloca una prótesis que amplía el espacio intradural; a las 6-12 semanas, se coloca un colgajo de hueso artificial o del propio –en este caso, es necesario introducirlo subcutáneamente en el abdomen durante la primera intervención quirúrgica– [21-23]. Es una intervención que no requiere medios extraordinarios [19] y que tiene pocas complicaciones, aunque algunas pueden ser graves: hemorragias y lesiones isquémicas parenquimatosas, hematomas subdurales o epidurales, higromas, meningitis [20-22], infección del drenaje ventricular y abscesos cerebrales [24]. En una publicación reciente [20] se analizaron las lesiones vasculares parenquimatosas (infartos o hemorragias) relacionadas con la hemicraniectomía, esto es, próximas a los bordes de la trepanación, en una serie de 60 pacientes. Su frecuencia fue del 70% (41,6% de hemorragias y 28,4% de infartos) y se encontró una relación inversa entre el tamaño de la trepanación y la incidencia de hemorragias. Asimismo, y pese a que el tamaño de las hemorragias generalmente fue pequeño, la mortalidad en este grupo fue del 45%, en comparación con el 20% del grupo no hemorrágico. Aunque la causa de estas lesiones debe atribuirse a la presencia de un cerebro lesionado próximo a la craniectomía, los autores concluyen que ésta debe ser, como mínimo, de 12 cm de diámetro. Sobre esta técnica básica, algunos autores incluyen variantes diagnósticas y terapéuticas: 1. Lobectomía temporal anterior si el lóbulo temporal se necrosa [25]; actualmente, está en desuso [4]. 2. ‘Infartectomía’ (strokectomy) e identificación mediante SPECT del tejido necrosado [23]. 3. Creación de ‘pilares’ de material reabsorbible para el paso de los vasos mayores que cruzan el margen de la durotomía [26]. Esta reciente técnica pretende evitar que los vasos sanguíneos se compriman en los márgenes de la duramadre; sin embargo, se ha realizado principalmente en pacientes con edema cerebral postraumático, ya que la serie publicada sólo incluía un paciente con edema posisquémico [26]. 4. Seleccionar a los pacientes que van a desarrollar infarto maligno mediante pruebas complementarias [27]. RESULTADOS QUIRÚRGICOS En su valoración, en primer lugar, debemos recordar que, hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio aleatorizado. Por otro lado, la mayoría de los artículos son series de casos clínicos con resultados quirúrgicos muy favorables, lo que indica la probable existencia de un sesgo de publicación. A pesar de estas limitaciones, no podemos olvidar que la realización de estudios aleatorizados en cirugía plantea múltiples REV NEUROL 2004; 38 (2): 145-150 CRANIECTOMÍA E ICTUS dificultades metodológicas, que son máximas cuando se pretende realizar estudios multicéntricos. Estudios de casos y controles Schwab et al publicaron, en 1998 [21], el artículo más amplio sobre el tema; en él se ampliaban los resultados de un trabajo previo realizado en el mismo centro [28]. Se trató de una investigación prospectiva en la que se incluyeron 63 pacientes que cumplían los dos siguientes criterios: edad menor de 70 años y evidencia clínica y radiológica de IMCM. Esta última consistió en la presencia de hipodensidad mayor del 50% del territorio de la ACM, compresión del ventrículo lateral y borramiento de surcos. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión quirúrgicos: pacientes en coma o con afasia completa –evaluada antes del deterioro clínico, si el ictus afectaba el hemisferio dominante. Los pacientes tratados quirúrgicamente se subdividieron en dos subgrupos: cirugía precoz –en las primeras 24 horas– y tardía Sin embargo, entre estos dos grupos había importantes diferencias clínicas y radiológicas, que merecen señalarse; así, en el grupo precoz, sólo el 13% de los pacientes tenía signos de herniación transtentorial, mientras que esto ocurrió en el 75% de los del segundo grupo; en la TAC, todos los pacientes del grupo tardío presentaron una desviación de la línea media de 6-15 mm en el septo pelúcido y de 4-10 mm en la glándula pineal, en contraposición a los 0-3 y 0-2 mm, respectivamente, que presentaron los pacientes operados precozmente. Estos dos grupos quirúrgicos se compararon entre sí y con un grupo de controles históricos tratados únicamente con terapia médica intensiva, aunque en este último caso no se realizó análisis estadístico, dados los diferentes criterios de selección [21]. Este grupo de control histórico lo constituyeron los pacientes descritos por Hacke et al con IMCM [2], ya que ambos trabajos se realizaron en el mismo centro. Los resultados más destacados publicados por Schwab et al fueron los siguientes: 16% de mortalidad en el grupo con cirugía precoz, 34,4% en el de cirugía tardía y 78% en el grupo de control. En relación con el pronóstico funcional, se observó una tendencia (p = 0,06) a un mejor pronóstico en el grupo con cirugía precoz con respecto al tardío. La media del índice de Barthel fue de 70 en el grupo precoz y de 62,6 en el tardío. Si se consideraba como punto de corte de déficit grave un índice de Barthel menor de 65, éste sólo se observó en el 13% de los pacientes operados precozmente. Hubo complicaciones quirúrgicas graves en cuatro pacientes: tres hematomas epidurales y uno subdural [21]. Los autores concluyen que la cirugía precoz disminuye todavía más la mortalidad en los pacientes a los que se realizan craniectomías por infarto maligno; no obstante, se precisan más estudios para demostrar que mejoran las secuelas con respecto a la cirugía tardía [21]. Como vemos, se trata de un amplio estudio que, sin embargo, presenta evidentes limitaciones; de este modo, no puede establecerse si todos los pacientes operados precozmente iban a presentar herniación cerebral clínica; por ello, es posible que alguno de estos enfermos hubiera presentado una buena evolución clínica con la terapia médica y se sometiera a una intervención quirúrgica ‘innecesaria’ [4]. Este mismo grupo también publicó un interesante trabajo, en el que se comparó la morbimortalidad de la hemicraniectomía con la hipotermia moderada [29]. También esta vez los criterios de inclusión clínicos fueron excesivamente laxos, ya que sólo exigían la presencia de deterioro del nivel de conciencia. Los criterios radiológicos consistieron en la presencia en la TAC inicial de una hipo- REV NEUROL 2004; 38 (2): 145-150 densidad de más de dos tercios en el territorio de la cerebral media con compresión del ventrículo lateral y borramiento de surcos, o en la TAC de seguimiento –realizada a las 12-24 h tras el ingreso– de un infarto delimitado en más de dos tercios del territorio arterial de la cerebral media. Dadas estas limitaciones, finalmente se incluyeron en el estudio pacientes con infarto incompleto de la cerebral media, e incluso un caso con infarto bilateral de esta arteria. La asignación al grupo de tratamiento se decidió en función del hemisferio afectado: hipotermia si era el dominante (19 casos) y craniectomía (17 casos) si no era el dominante. La mortalidad fue mayor en el grupo tratado con hipotermia (47%) que el quirúrgico (12%), especialmente debido al alto número de complicaciones médicas que presentaron los primeros. Los autores concluyen que la craniectomía podría ser también el tratamiento de elección en pacientes con IMCM dominante, dada la ausencia de otras posibilidades terapéuticas. No obstante, las limitaciones del trabajo son muy importantes, tanto por los criterios de inclusión como por no estudiar la discapacidad de los pacientes que no fallecieron. En el año 2001 [22] se realizó otro estudio controlado con 24 pacientes mayores de 55 años que cumplían los siguientes criterios de inclusión: deterioro del nivel de conciencia, hipodensidad en el territorio de la ACM y desviación de la línea media mayor de 5 mm. Se operaron 12 pacientes, antes de que aparecieran signos clínicos de herniación –incluyendo infartos en el hemisferio dominante–, y otros 12 se trataron sólo con terapia médica [22]. La mortalidad fue del 33% en el grupo quirúrgico –uno por herniación y tres por complicaciones médicas– y del 83,3% en el no quirúrgico. Desdichadamente, el pronóstico funcional fue malo en casi todos los pacientes operados, y algo mejor en los dos no operados que sobrevivieron [22]. Los autores del estudio consideran que, dadas las secuelas graves de los pacientes quirúrgicos, no deben realizarse estas intervenciones en este grupo de edad. Series de casos clínicos La mayoría de los artículos publicados sobre este tema son de este tipo [23,25,26,30-37]. Entre ellos, destaca una serie de 26 pacientes [36] en la que sólo fallecieron seis casos (mortalidad más pérdidas en el seguimiento: 30%); los autores no observaron diferencias en la mortalidad en función de la edad ni el momento de la cirugía tras el ictus, aunque sí en el pronóstico final, ya que éste fue mejor en los más jóvenes. Un aspecto novedoso de este trabajo es la presencia de crisis epilépticas en el 66% de los pacientes operados, que obviamente es muy superior a la incidencia de crisis tras un ictus tratado médicamente [38]. También merece reseñarse una serie de 14 casos del Massachussets General Hospital [25], en la que sólo se operaron ictus del hemisferio no dominante en pacientes ‘jóvenes’ (edad media, 49 años). La mortalidad fue del 21,42% y hubo un seguimiento de un año en nueve pacientes, en los que se observó que el pronóstico funcional fue bueno (Barthel > 70) en los más jóvenes. Otro artículo de interés se publicó en el año 2002, y en él se incluyeron 18 pacientes operados consecutivamente [24]. En este trabajo se compararon estadísticamente los pacientes fallecidos (ocho casos) con los que sobrevivieron. En este último grupo, la edad media era menor (40,7 años), aunque no hubo diferencias con relación al momento de la cirugía desde el inicio del ictus (39 h). Por otro lado, el índice de Barthel fue mayor (mejor pronóstico) en los pacientes más jóvenes. En este trabajo operaron a pacientes con infartos del hemisferio dominante –sólo un paciente presentó afasia global como secuela– y, aunque no se observaron diferencias en la 147 A. ARJONA, ET AL calidad de vida según el hemisferio afectado, creemos que la tendencia observada y el escaso número de pacientes incluidos no apoyan la indicación de realizar craniectomías en el hemisferio dominante. Un análisis global de todas las series clínicas publicadas con suficiente información disponible [20,23,25,26,30,31,33,36,37] ofrece los siguientes resultados: 197 pacientes operados con 30 fallecidos (15% de mortalidad); de los supervivientes en los que se valoraron las secuelas, sólo el 42% presentaron discapacidad grave. No obstante, es difícil valorar este último dato, ya que no existen unos criterios objetivos ni, obviamente, uniformes para considerar un buen o mal pronóstico funcional. En cualquier caso, la mortalidad global es claramente menor que la publicada en los estudios controlados de cirugía no precoz [21,22], incluso en la serie con pacientes mayores de 55 años [22], lo que confirma los sesgos de este tipo de trabajos que no incluyen un grupo control (nivel de evidencia V). CONSIDERACIONES ÉTICAS De acuerdo con los hallazgos de la bibliografía, hoy en día la aportación de la hemicraniectomía descompresiva sólo puede valorarse por su objetivo final, que no es otro que el aumento de la supervivencia del paciente. Así, no es comparable a otros procedimientos terapéuticos del ictus en fase aguda, como la trombólisis intravenosa, que mejoran la calidad de vida del enfermo. La trombólisis ‘salva discapacidad’ [39], mientras que la craniectomía ‘salva vidas’. Al tratarse de un procedimiento quirúrgico, necesita el consentimiento informado del paciente por escrito [39,40]. Sin embargo, en situaciones urgentes como el IMCM, existen diversas limitaciones para la obtención del consentimiento directo del paciente: angustia, estrés personal y familiar, escaso tiempo para tomar una decisión y posible deterioro cognitivo o del nivel de conciencia del paciente [39]. Por consiguiente, la mayoría de las veces se otorgará el consentimiento por representación. Ésta recae, si el paciente carece de representante legal, en las personas vinculadas al enfermo, bien sea por razones familiares o de hecho [40]. Sin embargo, el consentimiento por representación plantea también algunos problemas [39], ya que la persona que lo recibe no siempre es capaz de interpretar los deseos y preferencias del paciente: ¿qué hubiera hecho el paciente en caso de poder decidir con conocimiento de causa? No lo podemos saber de forma directa; pero, tal vez podamos de manera indirecta, a través de la opinión de la mayoría de los supervivientes de procedimientos previamente realizados. Precisamente, en algunas series [24,25,36] se completó el seguimiento con una encuesta a los enfermos sobre si, de volver a vivir esa situación, se operarían de nuevo. En la serie de Carter et al [25], de 11 pacientes entrevistados, seis contestaron que sí, dos que no y tres dudaron; en los casos de Walz et al [24], 11 de los 12 supervivientes estuvieron de acuerdo a posteriori con la decisión de operarse, y, finalmente, en el trabajo de Leonhardt et al [36] el resultado fue de 14 a favor de operar y cuatro en contra. Tal vez estas encuestas nos acerquen a una actitud más racional en este tema, y sugieran una actitud más agresiva en este tipo de infartos. Otra posibilidad es aplicar el ‘estado de necesidad terapéutica’, según el cual el médico tiene la facultad de actuar profesionalmente sin informar al paciente, cuando la intervenciónsea imprescindible para salvar la vida del paciente y no pueda posponerse [39,40]. En cualquier caso, este tema abre las puertas a un amplio debate ético, en el que, actualmente, no existen respuestas absolutas [41]. CONCLUSIONES Aunque existen múltiples estudios clínicos, apoyados con datos experimentales [42-44], sobre la utilidad de la craniectomía en los IMCM, su nivel de evidencia (III-V) no permite establecer recomendaciones ‘científicas’ sobre su aplicación en la actualidad. No obstante, creemos que existen suficientes datos para indicar que la mortalidad de los pacientes con IMCM tratados con craniectomía es menor que con tratamiento médico intensivo, ya que este hallazgo se observa en todos los estudios publicados. Por el contrario, los resultados sobre el pronóstico funcional son más complejos de analizar, aunque éste podría ser peor en pacientes mayores de 55 años y en los que está afectado el hemisferio dominante. Tampoco se ha definido el momento idóneo de la cirugía, ya que, aunque la morbimortalidad puede ser inferior [21,34] si se opera en las primeras 24 horas tras el ictus, los criterios clínicos y radiológicos convencionales (TAC, arteriografía, secuencias T 1 y T2 de RM) no son absolutamente fiables en predecir qué pacientes presentarán un IMCM [5,19,45-50]. Por ello, es de gran interés el desarrollo de otras técnicas [27,51-60] que permitan seleccionar precoz y adecuadamente a estos pacientes; de entre ellas, merece destacarse la RM por difusión-perfusión, ya que ha mostrado prometedores resultados en este sentido [27,52,54,56-60]. Por todo lo mencionado, creemos que hoy en día, a la espera de los resultados de dos estudios aleatorizados en marcha [60], sólo se puede establecer con respecto a este tema una opinión práctica: la craniectomía descompresiva debe valorarse de forma individual en pacientes con IMCM que no responden al tratamiento médico intensivo. La decisión final y el momento de la intervención debe basarse en la opinión de la familia del paciente (a la que previamente se le habrá informado del tipo de intervención quirúrgica a la que se someterá y que debe dar su consentimiento) y en las características clínicas del paciente, ya que deberían excluirse de este tipo de terapias los que probablemente presenten secuelas funcionales graves (hemisferio dominante afectado y mayores de 55 años). BIBLIOGRAFÍA 1. Yatsu FM, DeGraba TJ, Hanson S. Therapy of secondary medical complications of strokes. In Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, eds. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 995-1004. 2. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, Von Kummer R. Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996; 53: 309-15. 3. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, Von Kummer R. 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Archivo de los mensajes publicados en: <hhtp://listserv.rediris.es/cgi-bin/wa?A0= NEUROLOGÍA>. Días 4-10 de diciembre de 2002. Fecha última consulta: 16.01.2003. 42. Engelhorn T, Von Kummer R, Reith W, Forsting M, Dorfler A. What is effective in malignant middle cerebral artery infarction: reperfusion, craniectomy, or both? An experimental study in rats. Stroke 2002; 33: 617-22. 43. Engelhorn T, Doerfler A, Kastrup A, Beaulieu C, De Crespigny A, Forsting M, et al. Decompressive craniectomy, reperfusion, or a combination for early treatment of acute malignant cerebral hemispheric stroke in rats? Potential mechanisms studied by MRI. Stroke 1999; 30; 1456-63. 44. Forsting M, Reith W, Schabitz WR, Heiland S, Von Kummmer R, Hacke W, et al. Decompressive craniectomy for cerebral infarction: an experimetal study in rats. Stroke 1995; 26: 259-64. 45. Crain MR, Yuh WTC, Greene GM, Loes DJ, Ryals TJ, Sato Y, et al. Cerebral ischemia: evaluation with contrast-enhanced MR imaging. 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Esta complicación, denominada infarto maligno de la arteria cerebral media (IMCM), tiene una mortalidad con terapia médica del 78%; por ello, requiere un abordaje distinto, como podría ser la craniectomía descompresiva. El objetivo principal de este trabajo es la revisión de este procedimiento. Desarrollo. Realizamos una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en los últimos 20 años. La mayoría de ellos son series de casos clínicos con resultados quirúrgicos muy favorables. En los estudios de casos y controles no aleatorizados se observó una disminución de la mortalidad en el grupo quirúrgico, mayor si la cirugía era precoz, con respecto al de tratamiento médico. Otro trabajo, que comparó la hemicraniectomía descompresiva con la hipotermia mostró una mayor supervivencia en el grupo quirúrgico. No se ha establecido cuál es la morbilidad posquirúrgica, aunque ésta parece ser menor en infartos del hemisferio no dominante y pacientes más jóvenes. Conclusión. Actualmente, el bajo nivel de evidencia de los estudios publicados sólo nos permite dar, con respecto a este tema, una opinión práctica: la craniectomía descompresiva debe valorarse de forma individual en pacientes con IMCM que no responden al tratamiento médico. La decisión final y la elección del momento idóneo para operar al paciente tras el infarto deben basarse en la opinión de la familia y en las características clínicas del paciente. [REV NEUROL 2004; 38: 145-50] Palabras clave. Arteria cerebral media. Cirugía. Craniectomía. Ictus. Infarto maligno. Mortalidad. 150 ENFARTE MALIGNO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA: TRATAMENTO MÉDICO OU CIRÚRGICO? Resumo. Introdução. O edema cerebral pós-isquémico ocorre em 10-20% dos enfartes da artéria cerebral média e é a principal causa de morte precoce após um enfarte cerebral. Esta complicação, denominada enfarte maligno da artéria cerebral média (EMCM), tem uma mortalidade com terapia médica de 78% e, por isso, requer uma abordagem distinta, como poderia ser a craniotomia descompressiva. A revisão deste procedimento é o objectivo principal deste trabalho. Desenvolvimento. Realizamos uma pesquisa bibliográfica dos artigos publicados nos últimos 20 anos. A maioria destes são séries de casos clínicos com resultados cirúrgicos muito favoráveis. Nos estudos de casos e controlos não aleatorizados observouse uma diminuição da mortalidade no grupo cirúrgico, maior se a cirurgia fosse precoce, em ralação ao tratamento médico. Outro trabalho que comparou a hemicraniotomia descompressiva com a hipotermia mostrou uma maior sobrevivência no grupo cirúrgico. Não se estabeleceu qual é a morbilidade pós-cirúrgica, embora esta pareça ser menor nos enfartes do hemisfério não dominante e em doentes mais jovens. Conclusão. Actualmente, o baixo nível de evidência dos estudos publicados apenas nos permite dar, relativamente a este tema, uma opinião prática: a craniotomia descompressiva deve avaliar-se de forma individual em doentes com EMCM que não respondem ao tratamento médico. A decisão final e o momento adequado para operar o doente após o enfarte devem basearse na opinião da família e nas características clínicas do doente. [REV NEUROL 2004; 38: 145-50] Palavras chave. Artéria cerebral média. AVC. Cirurgia. Craniotomia. Enfarte maligno. Mortalidade. REV NEUROL 2004; 38 (2): 145-150