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Junio 2013
Bacterias de origen frecuentemente hospitalario que pueden aislarse de
pacientes ambulatorios
Dr. Horacio Lopardo
Coordinador del Subprograma de Bacteriología del PEEC
En las últimas encuestas hemos incluido en el programa de control de calidad tres bacterias que a priori
uno piensa que son de origen hospitalario. Desde hace tiempo se sabe que Pseudomonas aeruginosa
puede infectar a pacientes ambulatorios a través de infecciones óticas (otitis externa aguda, otitis
externa maligna crónica, otitis media crónica) o infección por herida punzante en el pie (clavo que
atraviesa la zapatilla). No obstante, el manejo domiciliario de infecciones graves, infecciones que se
tratan en hospitales de día, infecciones asociadas al cuidado de la salud en centros geriátricos, hacen
que cada vez más frecuentemente encontremos en individuos de la comunidad, infecciones por
P. aeruginosa,
Acinetobacter spp., Morganella morganii
y otras especies propias del paciente
internado.
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa es un microorganismo ampliamente conocido por el microbiólogo. La cepa enviada no era
P. aeruginosa ATCC 27853, sino que era una cepa salvaje (proveniente de un paciente) sin resistencia
antibiótica adquirida, al igual que la de colección. Observando sólo la producción de pigmento y del olor
característico, en la mayoría de los casos, como éste, en que la bacteria forme colonias típicas rugosas o
mucosas (como las de los pacientes fibroquísticos), con una prueba de oxidasa positiva o incluso sin ella,
uno está habilitado para informarla como tal sin utilizar otras pruebas. No obstante, en caso de dudas,
se efectuarán las pruebas de rigor: crecimiento a 42ºC, arginina dihidrolasa, desarrollo en agar
cetrimida, producción de pigmentos en agar P y agar F. No olvidemos que P. aeruginosa puede formar
colonias enanas (menores de 1,5 mm de diámetro) y colonias “tipo enterobacteria” que no se distinguen
macroscópicamente de las enterobactrias no fermentadoras de lactosa en CLDE.
P. aeruginosa presenta una beta-lactamasa de tipo AmpC natural y que cuando no se encuentra
desreprimida tiene escasa actividad sobre ceftazidima. Igualmente este es el antibiótico de elección en
este caso porque la selección de mutantes con alta producción de esta enzima se da en una proporción
mucho menor que la selección de cepas resistentes por parte de sus antibióticos alternativos
(carbapenemes).
P. aeruginosa suele desarrollar resistencia durante el tratamiento prologado con todos los
antimicrobianos. Por lo tanto es importante realizar las pruebas de sensibilidad de los nuevos
aislamientos que puedan producirse después de tres o cuatro días de antibioticoterapia (CLSI, 2013).
Acinetobacter spp.
Acinetobacter produce infecciones oportunistas especialmente en pacientes internados. Es un género
muy fácilmente identificable con las pruebas básicas para bacilos gram negativos no fermentadores de
glucosa: oxidasa (-), movilidad (-), desarrollo en Mac Conkey (positivo para el grupo
A. baumanii/calcoaceticus, variable para el grupo A. lwoffi/junii), O/F glucosa (positivo para el grupo
A. baumanii/calcoaceticus, negativo para el grupo A. lwoffi/junii). No obstante resulta muy dificultoso
llegar a especie, por lo que para los efectos clínicos generalmente basta con llegar hasta grupo de
especies. El grupo A. lwoffi/junii por lo general es muy sensible a los antibióticos, incluyendo la
ampicilina. Frecuentemente el único antibiótico al cual es resistente es la cefalotina. Por el contrario, las
bacterias del grupo A. baumanii/calcoaceticus por lo general presentan multirresistencia.
Morganella morganii
Morganella morganii es una bacteria que produce habitualmente infecciones relacionadas al cuidado de
la salud (procedimientos invasivos). Pertenece a la familia Proteeae, pero se diferencia de las especies
indol positivas (Providencia spp., Proteus vulgaris) por dar positiva la prueba de ornitina.
Si bien M. morganii subsp. morganii presenta biogrupos que dan la prueba de ornitina negativa, estos
son infrecuentes (menos del 5%).
M. morganii subsp. sibonii contiene a su vez biogrupos ornitina
negativos e indol negativos, pero aún son más infrecuentes. Morganella psychrotolerans es una nueva
especie asociada a intoxicación alimentaria a partir de alimentos con pescado.
M. morganii se distingue de Proteus mirabilis por ser indol positiva y no presentar el fenómeno de
swarming. Además, a diferencia de P. mirabilis posee una enzima AmpC natural, inducible, que la hace
resistente a ampicilina y cefalotina. Esta resistencia no se revierte con ácido clavulánico ni sulbactama,
aunque algunas cepas pueden dar halos de sensibilidad, especialmente con ampicilina/sulbactama.
M. morganii es una bacteria que no selecciona habitualmente cepas con resistencia constitutiva a
cefalosporinas de tercera generación intratratamiento. En un trabajo coreano (Choi SH et al.) se
ensayaron cepas de Enterobacter y C. freundii y encontraron 8,3% y 2,6% de selección de mutantes
desreprimidas. En cambio con Serratia marcescens y Morganella morganii no registraron selección
alguna. El CLSI sólo propone advertir de esta posible selección en el caso de tratamientos prolongados
con cefalosporinas de tercera generación de infecciones por Enterobacter, Citrobacter y Serratia.
P. penneri y P. vulgaris presentan una enzima que a priori parece similar, pero es diferente a la AmpC de
Morganella. Es una cefuroximasa de clase 2e inducible, inhibible por ácido clavulánico y sulbactama, que
determina resistencia a las a las aminopenicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda
generación (como cefalotina y cefuroxima, respectivamente). Estas bacterias, al igual que Morganella
pueden ser sensibles a cefoxitina.
Las CIM de imipenem para Proteus spp, Providencia spp. y Morganella morganii suelen ser mayores que
las de meropenem o doripenem y pueden caer en el rango de sensibilidad intermedia o incluso de
resistencia. El mecanismo parece ser diferente al de las carbapenemasas (CLSI).
M. morganii presenta resistencia natural a las polimixinas, nitrofuranos, sulfametoxazol y tetraciclinas.
Tabla. Pruebas bioquímicas diferenciales de los géneros Proteus, Morganella y
Providencia
Prueba
Swarming
Indol
Proteus
mirabilis
+
Proteus
vulgaris
+
Proteus
penneri
+
Morganella
Providencia
-
-
-
+
-
+
+
+
-
SH2 del TSI
+
+
v
-
Gelatina
+
+
v
-
-
Citrato
v
v
-
-
+
Ornitina
+
-
-
+
-
-
-
-
+
+
descarboxilasa
D-Manosa
Bibliografía
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility
testing; 23rd. Informational Supplement Vol 33 No.1, M100-S23, CLSI, Wayne, PA, 2013.
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Janda JM, Abbott SL, Khashe S, Robin T. Biochemical investigations of biogroups and
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O'Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of
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Choi SH et al. Emergence of antibiotic resistance during therapy for infections caused by
Enterobacteriaceae producing AmpC beta-lactamase: implications for antibiotic use. Antimicrob
Agents Chemother 2008; 52: 995-1000