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Rodney WM, Rodney JRM, Arnold KRM Pfenninger Chapter-Plain radiography in the
Office June 3, 2008 DRAFT
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Wm. MacMillan Rodney MD, JR MacMillan Rodney MD, Arnold KRM
Radiología para las Non-radiólogos-Radiografías en la oficina
Traducido por Courtney Campbell (VUSM II) 6/12/2008
ACTUALIZADO 3 Junio 2008
Introducción—
Estudios de los resultados de imágenes ha documentado la calidad del cuidado
con un foco particular en medicina de la familia y medicina de la emergencia. Este
capítulo se centrará en la radiografía del pecho del adulto y los principios de la compra,
del mantenimiento, y de proveer de personal del equipo en la oficina del ejercicio
privado. Nuestros datos publicados sugieren que la consulta es provechosa en 2-5%
de casos. [Ref].
El riesgo de medicina-legal no puede ser eliminado, sino que puede ser reducido
al mínimo por oportuno aplicación de facultades procesal tales como interpretación de
imágenes al borde de servicio. La ventaja clínica de la correlación cabecera y visita
clínica subsecuente no puede ser acentuada demasiado. A veces, la suspicacia clínica
del cáncer de pulmón ha sido suficientemente alta que hemos obtenido la consulta a
pesar de un radiograma del pecho. “normal.”
La medicina de la familia es una especialidad que se ha definido como una
especialidad distinta de la radiología. El entrenamiento de la residencia es suficiente
interpretar imágenes o buscar la consulta cuando está necesitado. Estos niveles de la
comodidad varían de médico al médico.
La radiografía digital ofrece un costo más bajo y una tecnología más alta de la
confiabilidad en la oficina. De una perspectiva del almacenaje, el espacio que los
reveladores, los cuartos oscuros, y los filmes (expuesto y no expuesto) ocuparon se
puede usar más eficientemente para el cuidado del paciente.
Esta tecnología también promueve seguridad eliminando los productos químicos
del revelado que deben ser almacenados y ser dispuestos. También, disminuyendo el
número de tomas, la radiación a los pacientes y al personal de oficina es reducida.
Finalmente, las imágenes se almacenan más fácilmente y se pueden compartir más
rápidamente y eficientemente, que previene estudios repetidos innecesarios y reduce al
mínimo del costo y de la exposición de radiación.
Hoy, la radiografía computada refiere a un sistema que use las placas del fosforo
que funcionan semejantemente a las placas de equipo tradicional de la radiografía. La
imagen es tiro; la placa se transfiere a un revelador; la imagen se carga a la
computadora.
El planear y los análisis de costes y beneficios deben incluir el siguiente:
espacio; compra del equipo, mantenimiento (rutinario e inesperado); el planear del
plomo (forro del sitio, protectores del cuerpo, barrera del operado); seguridad del
paciente y del personal; el entrenamiento de personal (la mayoría de los estados
requieren que las radiografías sean tomadas por un técnico o un medico certificado).
Los médicos licenciados tienen la derecha de tirar a radiografías sin el entrenamiento
adicional. Comprueba sus leyes locales.
EL EJEMPLO DE LA RADIOGRAFÍA DEL PECHO
Un ejemplo de la documentación prevista se demuestra abajo en Cuadro 1.
Copie él para su oficina o ER. El texto para “como hacerlo” sigue.
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Cuadro 1INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DEL PECHO
Por favor rellene este impreso totalmente. Esto ayuda a mantener la calidad del cuidado
para el paciente.
I.
CONTEXTO CLÍNICA—Fecha del examen ____________________
Paciente ID#/Nombre _____________________________ Edad:______ Sexo:_____
¿Están los filmes viejos disponibles para la comparación?
Sí
No
LA REVISIÓN DE SISTEMAS (circunde ésos que se aplican)
Tos Disnea Dolor pleurítico Dolor de pecho hemoptisis HTN
Enumere las otras enfermedades, muestras, o síntomas: ___________________________
DURACIÓN DEL PROBLEMA en días, semanas, o meses _______________
II.
VALIDEZ—¿Necesita ser repetida la imagen?
Circunde las técnicas usadas:
PA
Lateral
AP
Portable
Decubitus
¿Se rota perceptiblemente esto filme?
Sí
No
¿Hay una inspiración adecuada?
Sí
No
¿Es la cantidad de penetración [exposición] dentro de límites normales? Sí
No
III.
Compruebe lateral--¿Hay las anormalidades de la espina dorsal, de los diafragmas,
del espacio claro anterior o del espacio cardiaco posterior?
Sí
No
IV.
Huesos y tejidos suaves. ¿Vea cualquier anormalidad significativa? Sí
No
V.
Mediastino. ¿Es normal?
Sí
No
VI.
Silueta cardiaca. ¿Es normal?
Sí
No
VII. Diafragmas. ¿Hay cualquier anormalidad significativa?
Sí
No
VIII. Pulmones
A. ¿Hay cualquier anormalidad significativa en el hilio izquierdo o derecho?
Sí
No
B. ¿Hay anormalidad significativa a la parénquima de pulmón?
Sí
No
C. ¿Hay anormalidad significativa a las pleuras de pulmón?
Sí
No
IX. Mi interpretación es [Circunde uno]:
A. Dentro de límites normales.
B. Normal, pero quiero comentar respecto a algunos resultados que sean probablemente
insignificantes. Consulta no requerida.
_____________________________________________________________________
C. Los resultados cuestionables existen y la consulta será pedida.
D. Las anormalidades que requieren el comentario en este tiempo incluyen el siguiente:
X. MI PLAN ES
XI. FIRMAS
Estudiante/Residente:___________________ Médico Disponible: _______________________
Fecha:_____________________________
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DIRECTIVA DE INTERPRETACIÓN PARA LA RADIOGRAFIA
DEL PECHO ADULTO PA Y LATERAL
CONTEXTO CLÍNICA
El clínico que realiza la historia y la exanimación de la cabecera tiene una ventaja enorme
comparada a un radiólogo remoto en tiempo y en espacio. La urgencia de datos clínicos
distingue imágenes como un procedimiento de diagnostico para el paciente en tiempo real contra
una consulta radiológica que llegue generalmente después de que el paciente haya salido de la
oficina. La exanimación de la cabecera, revisión de sistemas, y historia médica pasado aumente
la exactitud de diagnostico.
I.
II.
VALIDITY
Las vistas postero-anterior [PA] y lateral son las vistas estándar para el adulto
cooperativo. Los pacientes están de pie y respiran profunde. Las vistas se estandarizan por
instrucciones abajo. Por ejemplo, las definiciones de cardiomegalia son diferentes en la vista PA
contra la vista antero-posterior [AP]. Sin una lateral, las lesiones en el espacio detrás de corazón
y del post-esternal [espacio claro anterior] pueden ser faltadas.
Las vistas otras no se cubren aquí.
Las vistas perfectas no son necesarias ganar la información útil, pero una denegación que
describe limitaciones de la técnica se debe insertar con cada filme. Para filmes de pecho, la sigla
RIP describe las características de la rotación, de la inspiración, y de la penetración [de la
exposición]. Las imágenes deben ser etiquetadas y ser fechadas. Estas valideces se deben tratar
antes se cualquier otra interpretación.
¿Se rota esto filme? ¿Sí o no? Se recomienda medir la distancia de los procesos
espinosos a los cabezas intermedios de las clavículas. Comúnmente, hay 2-3 mm de la rotación
leve que no invalidad el filme.
¿Hay una inspiración adecuada? ¿Sí o no? La inspiración inadecuada es una causa de la
sensibilidad disminuida para la parénquima de pulmón. Hay el “mejor” método de contar
costillas visibles por contando costillas posteriores pues ensamblan la espina dorsal. Como
mínimo, inspiración adecuada destapa nueve. Evite las gamas y la cuenta de las costillas
anteriores que son menos fiables.
¿Es la cantidad de penetración [exposición] dentro de límites normales? ¿Sí o no? Esto
es una palabra para describir la cantidad de exposición de radiación aplicada al tejido.
Una regla empírica práctica de la evaluación de sobre-penetración es el punto anatómico
en que los espacios entre los vertebrales no son visibles más. En una imagen PA de pecho sobrepenetración, habrá una “filme de la espina dorsal” con todos los elementos de los cuerpos
vertebrales visible en el abdomen. Cuando la técnica de penetración es ideal, los espacios entre
los vertebrales desaparecen en alguna parte en la sombra cardiaca y no aparecen debajo del
diafragma.
El sobre-exposición quema la capacidad de ver la parénquima y los vasos sanguíneos de
pulmón; ie da vuelta al negro los campos de pulmón. En los campos del pulmón, la penetración
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[exposición] excesiva borrará los vasos sanguíneos visibles que normalmente empiezan a
desaparecer mientras que se acercan a 3-4 mm de la pared de pecho.
Los médicos deben comentar respecto a limitaciones de la interpretación a causado por
técnica subóptima. El médico del expediente tiente la derecha de pedir vistas adicionales o de
insertar una denegación sobre técnicas. Esto incluye la necesidad de una imagen lateral en el
adulto ambulativo y niños mayores. Estas ediciones de la validez y el sistema siguiente
establecen las directivas por la garantía de calidad. Un informe escrito en el registro medico del
paciente se requiere.
III.
Compruebe la imagen lateral.
Repase la espina dorsal, los diafragmas, el espacio claro anterior, y el espacio detrás del
corazón, pero la mayor de la diagnosis vendrá de la vista AP.
IV.
¿Revela un examen de los huesos y de los tejidos suaves anormalidades
significativas? ¿Sí o no? Esta área esta de valor limite cuando la indicación es disnea tos,
hipertensión, y otras ediciones cardiovasculares ruinarías. No hemos visto un caso del pleito
para la falta de diagnosticar la coartación de la aorta debido a la costilla que hacía muescas en un
filme anterior. Un barrido sistémico de los huesos y de los tejidos suaves es obligatorio.
IV.
¿Es el aspecto del mediastino dentro de límites normales? ¿Sí o no? El médico no
puede faltar un mediastino cambiado de puesto o ensanchado. Una dimensión cotizada para
“ancho” es 8 cm. Otros han medido la anchura del mediastino en el nivel del carina. Más de
35% del diámetro torácico es “ancho”. El mediastino no puede ser demasiado fino y las
disecciones han ocurrido en los mediastinos menos de 8 cm. Se sugiere la correlación clínica.
¿Revela una revisión de la silueta cardiaca anormalidades significativas?
La cardiomegalia existe si el diámetro transversal del corazón en una vista PA es mayor
de 50% del diámetro trans-torácico medido en el mismo nivel. Un atrio izquierdo agrandado se
puede ver como una chepa adicional en el lado izquierdo del corazón PA. En el lateral,
crecimiento del ventrículo izquierdo puede hacerla echar una sombra mayor de 2 cm posterior de
la sombra de la vena cava inferior [VCI]. Pneumopericardio crea una línea negra alrededor de la
frontera del corazón. El corazón fino de la inspiración profunda, por ejemplo en COPD, no es
indicativo de enfermedad cardiaca.
VI.
¿Revela una revisión de los diafragmas anormalidades significativas?
El aire debajo de los diafragmas es una emergencia quirúrgica hasta probado de lo
contrario. Normalmente el diafragma derecho es más alto que el izquierda por 2-20 mm. La
elevación anormal ocurre debido a la atalectasis de pulmón, a la parálisis, a la efusión, a la
lobectomía, y a los otros.
VII. Pulmón. Recomendamos el obtener de una segunda opinión hasta que usted siente
cómodo con las muchas variaciones del normal contra anormal.
A.
¿Hay cualquier anormalidad significativa en el hilio izquierdo o derecho? ¿Sí o no?
En pacientes normales, el hilio izquierdo es más alto que el derecho en el 70% de casos, y en las
elevaciones iguales en el 30%. El hilio derecho normalmente no es más alto que el izquierdo.
La adenopatía hilio anormal indica la infección seria, sarcoides, o la malignidad en la mayoría de
los casos.
B.
¿Hay anormalidad significativa a la parénquima de pulmón? ¿Sí o no?
V.
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Una comparación visual rápida entre los campos izquierdos y derechos del pulmón debe
detectar las asimetrías flagrantes causadas por patologías tales como hemotórax, nódulos
metastáticos, sarcoides, primario TB, pulmonías y otros. La falta de detectar una anormalidad
obvia con un paciente seriamente enfermo puede requiere la consulta y/o la hospitalización.
Las inspiraciones pobres y las vistas AP causan el positivo falso “vellosidad” similar a
los patrones de insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]. Normalmente, las marcas vasculares
detienen antes de la pared del pulmón por 3-5 mm. La gravedad causa el ahusamiento sutil de
los vasos sanguíneos mientras que van hacia la cabeza [cephalad]. Cephalización del flujo es
jerga para el fenómeno de los vasos agrandados del pulmón en los campos superiores del
pulmón, secundarios al ICC.
La muestra de la silueta significa ------------------------------------------------------------------Los nódulos son clasificados por su diámetro de 5-30 mm. Sobre 30 mm, estas lesiones
se clasifican como masas. Los granulomas calcificados, los vasos en extremo son generalmente
pequeños, de crecimiento lento, e inocente. Un “pet-scan” pueden distinguir metabólicamente
lesiones activas de los que son quietos [benigno].
C.
¿Hay anormalidad significativa a las pleuras de pulmón? ¿Sí o no?
La ausencia de vasos de pulmón es neumotórax hasta probado de lo contrario. La pleura
visceral es el forro externa del pulmón y la pleura parietal es el forro interna de la cavidad de
pecho. El espacio pleural, bajo condiciones normales, es un espacio potencial. Las efusiones
pleurales son causada por procesos primarios de la enfermedad tales como infección, neoplasma,
y inflamación. Las enfermedades especificas tales como absceso subfrénicos, hepatitis, y
pancreatitis pueden causar efusiones. La insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, o
cualquier enfermedad que altere el equilibrio osmolaro e hidrostático entre los compartimientos
del cuerpo puede causar efusiones. Las efusiones pleurales crónicas no tratadas pueden causar
loculaciones y adherencias.
IX. Mi interpretación es: Ésta es el corazón y el alma “del método del médico de la
comunidad.” El foco inicial es en normal o anormal.
A. Dentro de límites normales.
B. Normal, pero quiero comentar respecto a algunos resultados que sean probablemente
insignificantes. Consulta no requerida, pero quizás la penetración no era ideal o el
hombro derecho entro no fue visto.
C. Los resultados cuestionables existen y la consulta será pedida. Esto podría incluir un CT
del pecho que es la prueba lo más comúnmente pedida para encontrar ambiguo en la
radiografía llana. Los informes de la consulta pueden ser ambiguos o incorrectos. El
ICC puede aparecer pulmonía y viceversa.
D. Las anormalidades que requieren el comentario en este tiempo incluyen el siguiente:
El nombramiento de la enfermedad no es necesario. La declaración de que el
pulmón derecho entero es “whited-out” o que “múltiplo nódulos de 2-3 cm está
presente en ambos pulmones” guiaría a los cambios dramáticos en la gerencia que
será mencionada en el plan.
X. Mi plan es: ofreciendo una interpretación o una “interpretación preliminar” en la oficina al
tiempo de servicio, se mejora la calidad. Interpretaciones mal redactadas o ambiguas que llegan
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las horas o las días después de que la paciente haya dejado la oficina dejado la calidad. Los
informes del consultor pueden ser perdidos o ser colocados mal. La belleza de imágenes es el
alto valor profético de un positivo. La especificidad es alta cuando las lesiones son obvia y el
retardo de la gerencia pendiente la interpretación formal no es sabio. El riesgo de una negativa
falsa [sensibilidad baja] está siempre presente. Los estudios múltiples han documentado que la
falta de diagnosticar una lesión de significación es menos de 1-2%.
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RADIOGRAFÍA POR DEPORTES, TRAUMA, Y LESIONES DEL
LUGAR DE TRABAJO
Medicos para la Familia; www.psot.com
Method of Wm. MacMillan Rodney, M.D., FAAFP, FACEP;
Original 1992, Actualizado 3 Junio 2008
Por favor rellene este impreso totalmente. Esto ayuda a mantener la calidad del cuidado
para el paciente.
I.
CONTEXTO CLÍNICA
Nombre/MRN #:_____________________________Edad:______Sexo:_____Fecha:_________
REVISIÓN DE SISTEMAS (describa brevemente historia médica, el mecanismo de lesión,
las muestras, y/o los síntomas significativos)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DURACIÓN DEL PROBLEMA en días/semanas/mes/años
__________________________________________________
¿Están los filmes viejos disponibles para la comparación?
Sí
No
LUGAR-ÁREA ANATÓMICA
Hombro
Brazo
Antebrazo
Muñeca
Mano Circunde examen
Pelvis
Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie Circunde examen
C-Espina dorsal L-Espina dorsal Sino Cráneo Circunde examen, MD debe empujar el botón
III.
VISTAS
Vistas pedidos
AP/PA
Lateral
Oblicue
Otro-especifica
Numero de vistas
1
2
Otro
IV.
VALIDEZ
¿Es la cantidad de penetración aceptable permitir la interpretación?
Sí
No
¿Es el filme etiquetado correctamente?
Sí
No
V.
RESULTADOS
A. ¿Hay anormalidad significativa a los huesos?
Sí
No
B. ¿Hay anormalidad significativa al tejido suave?
Sí
No
C. ¿Hay anormalidad significativa al articulación?
Sí
No
VI. Mi interpretación es [Circunde uno]:
A. Dentro de límites normales.
B. Normal, pero quiero comentar respecto a algunos resultados que sean probablemente
insignificantes. Consulta no requerida.
_____________________________________________________________________
II.
Rodney WM, Rodney JRM, Arnold KRM Pfenninger Chapter-Plain radiography in the
Office June 3, 2008 DRAFT
C. Los resultados cuestionables existen y la consulta será pedida.
D. Las anormalidades que requieren el comentario en este tiempo incluyen el siguiente:
____________________________________________________________________
VII. MI PLAN ES
VIII. FIRMAS
Estudiante/Residente:___________________ Médico Disponible: _______________________
Fecha:_____________________________
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THE NEXT SECTION STILL NEEDS TO BE WRITTEN BUT WE HAVE
AGREED UPON AN OUTLINE WHICH FOLLOWS.
Here is unfinished business for the second part of the chapter. #1 will probably
go at the front of the chest section.
1. Why bother? How does plain film radiography add value to patient care in the
physician’s office?
a. Define the risks of failing to have this technology in the office.
b. We can use frequencies from the JABFP 2002 study declaring 1323 xrays during the study year 1997. Medicos 2006 there were approx 800
billed xrays collecting $34,000 in a population 97% Medicaid and
uninsured. During the study years each office saw approx 30,000 office
visits.
c. Medicos Memphis and Nashville data are available from the software
2006 and 2007. This allows a frequency calculation for almost 100,000
visits.
d. Basically the Medicos experience suggests that musculoskeletal
complaints are a frequent need in offices where “open access”, as
recommended by the “Future of Family Medicine” project, increases
the number of urgent carevisits. Xray frequency is 5-10 per 100 office
visits.
2. How much does the installation of equipment cost? Research the retail and
used prices for equipment.
a. We have received one equipment quote of $60,000 with a probable
$10,000 cost for installation of a lead lined room and subsequent state
inspection.
b. This quote included digital cassette technology which excludes the
need for a processor, chemical, film storage, and environmentally safe
disposal of chemicals.
3. Has digital radiography changed the cost/benefit ratio?
a. Yes
b. But why and how? You already mentioned some of this in your first
draft.
c. There are technique advantages and disadvantages with electronic
manipulation of the image.
4. What is the reimbursement that the family physician can expect from
Medicaid, Medicare, and others? Where is the break even point for
profitability? Medicos data will be helpful here. Other data has not been
published.
5. What is the regulatory expense?
a. Can non-radiologists legally own equipment and interpret images?
b. Using your Tennessee experience, can physicians legally perform
plain radiography?
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c. Can office staff perform imaging? Do they need a state license and any
training/certification? Doctors are assumed to be knowledgeable in
kVp, mAs, etc. We will mention our experience that a medical license
qualifies the physician to press the button, obtain the image, and
interpret the image.
d. What is the storage requirement for images?
6. What is the medico-legal risk of interpretation?
a. Should all films be over-read?
b. Should some films be over-read?
c. Should the licensed physician obtain consultation according to clinical
judgment?
d. Can or should the physician contract with a remote interpretation
service?
7. What is the experience of Medicos 1999-2009 after 300,000 visits?
8. Others