Download 1.Podemos creer en los resultados de los estudios. Kopitowski

Podemos creer en los resultados
de los estudios publicados
Dra. Karin Kopitowski
Revista Evidencia
X aniversario
octubre 2008
Dos fenómenos simultáneos
• Manejo de los pacientes deben basarse
en evidencia de la investigación
• Sospecha creciente de que los resultados
pueden ser falsos postivos
Cuándo tiene un estudio más chances
de ser un verdadero positivo
•
•
•
•
Probabilidad previa de serlo
Poder estadístico
Nivel de significancia estadística
Ausencia de sesgos
– Sesgo de financiamiento
Sesgo de financiamiento
Los falsos positivos
• Ioannidis analizó los resultados de los trabajos que, tras
ser publicados en las revistas médicas con mayor factor
de impacto, fueron posteriormente más citados. Un
tercio de estos artículos fue cuestionado por estudios
posteriores, mejor diseñados o con mayor número de
pacientes, que descartaban o reducían
significativamente los efectos de la intervención
analizada. Los estudios de mayor tamaño y los que
tenían un diseño aleatorizado fueron los que mejor
resistieron el paso del tiempo .
Ioannidis JP.. Contradicted and initially stronger effects in highly cited
clinical research. JAMA. 2005;294:218-28.
• Los artículos más citados siguen teniendo
mayoritariamente autores con filiaciones
académicas, el número de estudios financiados
de manera exclusiva por la industria se ha
incrementado de forma espectacular.
• Doble peligro potencial: cuestiones relevantes
quedan «huérfanas»
•
Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JP.. Origin and funding of the
most frequently cited papers in medicine: database analysis. BMJ.
2006;332:1061-4.
• múltiples autores han constatado que, en
relación con los estudios no patrocinados, los
estudios patrocinados se publican con menos
frecuencia y, además, tienen una probabilidad 3
veces mayor de obtener resultados favorables
que los no patrocinados.
•
Bekelman JE, Li Y, Gross CP.. Scope and impact of financial conflicts
of interes in biomedical research: a systematic review. JAMA.
2003;298:454-465.
•
Un trabajo incluyó 324 EC cardiovasculares publicados entre los
años 2000 y 2005 en las 3 revistas médicas con mayor factor de
impacto, Ridker y col analizaron la probabilidad de que los
resultados fueran positivos según la fuente de financiación. Los
estudios financiados por la industria presentaron con más
frecuencia resultados favorables al fármaco analizado que los
estudios financiados por organizaciones sin ánimo de lucro. Los
resultados fueron más favorables en los EC con objetivos
subrogados que los que tenían objetivos de valoración clínicos .
•
Ridker PM, Torres J.. Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for profit and
not-for-profit organizations: 2000-2005. JAMA. 2006;295:2270-
Mecanismos que explican el sesgo de
financiación
•
•
•
•
Desatención al principio de equiponderación
Negocios, contratos e investigación clínica
Elección, dosis y posología del comparador
La selección de pacientes y los criterios de
inclusión y exclusión
• Las manipulaciones post-hoc y los análisis
creativos
• Omisión, exageración y confusión
Consejo 1
• Lea materiales,
métodos
resultados...saltee la
discusión
Wilkes, 2001
Alderson, 2002
Fondos
Plasma Proteins
Therapeutic
Association
NHS
Diferencia mortalidad
(albumina vs
cristaloides)
1.11 (0.95-1.28)
1.52 (1.17-1.99)
En quemados
1.76 (097-3.17)
2.4 (1.11-5.19)
Conclusión autor
“alejar las
Sólo emplearla en
preocupaciones sobre ensayos
la seguridad de la
albúmina)
Consejo 2
• Lea el resumen de una revista secundaria
“evidence based”
Empleo de comparador
inadecuado
• Uso de placebo cuando debería
emplearse comparador activo
– Antagonistas receptores angiotensina vs placebo en
nefropatia diabetica
•
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•
•
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345(12):870-878
Brenner BM N Engl J Med 2001;345(12):861-869
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.
Hostetter TH. N Engl J Med 2001;345(12):910-912
Comparadores incomparables
• 8 RCTS de neurolépticos segunda generación
vs. 20 mg/d haloperidol
• Menos efectos extrapiramidales
Dosis estándar halopidol < 12 mg
• Paroxetine vs. amitriptilinados dos veces por día
• – menos somnoliencia diurna
•
•
•
Safer J Nerv Ment Dis 2002;190(9):583-92.
Geddes J et al BMJ 2000;321(7273):1371-6.
Christiansen PE, et al. Acta Psychiatr Scand 1996;93(3):158-63
Al evaluar el
comparador...preguntarse
• Debería haberse elegido comparador
activo en vez de placebo ?
• Debería ser otro control activo/otra dosis/
vía administración?
Consejo tres
• Cuidado con el comparador
inadecuado!!!!!!!!!!!
Irbesartan vs amlodipina en nefropatía
diabética
• Redujo el resultado combinado de
mortalidad, progresión enf renal y
duplicación de creatinina
• (RRR 20%, 95% CI 7.5% - 32%)
• El irbesartan redujo todas las causas de
mortalidad?...por cuánto?
Consejo 4
• Cuidado con los resultados combinados!!!
Luego de leer esto...
• Cómo manejaría a sus pacientes?
Cómo manejaría a los pacientes
luego de leer esto?
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Evaluar impacto de efectos pequeños
Efectos pequeños y alto riesgo eventos adversos
Presentación con diferentes marcos temporales
UKPDS
Aumento riesgo de hipoglucemia: 2.3% por año de
insulina
• Reducción de riesgo de evento “any” 3.2% por 10 años
de insulina
Consejo 5
• Mucho cuidadoooooooooooo!! Con
efectos pequeños!!
• Hombre (RRR): 17% [95% CI 3 - 29%] :
• Mujeres 0% (-20 a 17)
Consejo 6
• Cuidadoooooooooooooo con el análisis de
subgrupos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Doctor,en qué me beneficiaría tomar
rosiglitazona?
• Doc: bajar el riesgo de desarrollar diabetes
• Pt: qué pasa si desarrollo diabetes?
• Doc: deberá tomar un medicamento
• Pt: el mismo que debería tomar para prevenirla?
• Doc: Nooooooooo, le daría uno menos tóxica
• Pt: Voy a tomar todos los días una droga por tres años
para bajar el riesgo de tomar esa droga u otra menos
tóxica del 25 al 10%????????!!!!!!!!!!!!!!!!!
Subrogantes con problemas...
Consejo 7
• Mucho cuidadooooooooo!!!! Con los
resultados subrogantes
Consejo 8
• Mucho cuidado con los ensayos que
paran antes!!!!!
Consejos finales
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Lea materiales, métodos,,,saltee las discusiones
Lea el resumen de una revista secundaria confiable
Cuidado con los comparadores incomparables
Cuidado resultados subrogados
Cuidado con el análisis de subgrupos
Cuidado con los efectos pequeños
Cuidado con los resultados combinados
Atenti con los ensayos finalizados prematuramente