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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
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DEFINICIÓN
Sensación subjetiva de dolor articular y presencia de proceso inflamatorio o no,
generalmente son expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología
multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares (1).
Artralgia: Dolor articular, sin signos objetivos de inflamación (tumefacción, calor, rubor).
Artritis: Inflamación de una articulación.
Artrosis: Alteración degenerativa del cartílago articular. Si son varias las articulaciones
afectas, se habla de poli artrosis.
CONTEXTO CLÍNICO
La fuente más común de sintomatología y de limitación funcional en el adulto mayor es
el sistema músculo esquelético, el 40% de las personas mayores de 60 años padecen
de artralgias. Las enfermedades que causan dolor articular son generalmente crónicas,
incapacitantes y difíciles de tratar, lo cual genera frustración tanto en el paciente como
en el medico. Hay que diferenciarlo fundamentalmente de otros dolores somáticos de
causa periarticular o extrarticular, ya que la referencia difusa y poco exacta de la
descripción del paciente puede conducir a dudas al momento de la evaluación. (2)
•
Etiología
CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR (2)
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR PERIARTICULAR (2)
PROCESO DE ATENCIÓN
Inicia cuando el paciente asiste a consulta de manera ambulatoria y es atendido por
medico puerta de entrada. En el seguimiento y control pueden intervenir el medico
especialista en medicina familiar, medicina interna, ortopedia, reumatología y fisiatra.
•
Actividades de Prevención
A todo paciente dependiendo de los factores de riesgo asociado se dará
recomendaciones específicas relacionadas con los hábitos de vida saludable:
•
Atención Médico Puerta de Entrada.
1. Historia Clínica (3)
Evaluación del paciente con dolor articular.
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Realizar un interrogatorio completo, orientado al sistema osteo articular.
Diferenciar si el compromiso es articular o periarticular:
Establecer la duración de los síntomas:
• Agudo: duración inferior a 6 semanas. Implica una evaluación urgente por la
posibilidad de compromiso infeccioso.
• Crónico: duración superior a 6 semanas.
Tipo de síntoma: mecánico-inflamatorio:
Antecedentes personales:
• Indagar enfermedades crónicas que afecten la respuesta inmune: Diabetes,
cáncer, enfermedades del colágeno, infección por VIH, desnutrición.
• Uso de medicamentos inmunosupresores.
• Otras condiciones que comprometan las articulaciones: hiperuricemia.
Antecedentes familiares:
• Espondiloartropatías inflamatorias.
• Artrosis de las interfalángicas dístales de las manos.
• Gota.
Evaluar posibilidades según edad y genero:
• MECANICO
INFLAMATORIO
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Patrón de compromiso articular
• Intermitente: los episodios inflamatorios se alternan con períodos
asintomáticos.
• Migratorio: cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en una
articulación se afecta otra, y así sucesivamente, sin períodos asintomático.
• Aditivo: Se van afectando progresivamente más articulaciones sin
desaparecer en las ya inflamadas.
2. Examen Físico
Exploración Osteomusculoarticular:
1. Inspección:
2. Palpación:
3. Movilidad activa y pasiva
Exploración sistémica:
1. Cada sistema que pueda estar relacionado con la patología. (Piel, corazón,
pulmón, sistema nervios central, genitourinario)
Numero de articulaciones comprometidas:
1. Monoarticular ( en una sola articulación)
2. Oligoarticular ( en varias articulaciones)
3. Poliarticular ( en muchas articulaciones )
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Presentación del dolor
1. En pequeñas o grandes articulaciones
2. Acompañados de signos de inflamación (artritis) o sin signos de inflamación
(artralgias)
3. Paraclínicos
La utilización de estos exámenes depende fundamentalmente de la orientación
diagnóstica inicial y del razonamiento clínico.
El profesional orientara el manejo y la profundización en el estudio de la patología de
acuerdo a la exploración física y el reporte de los Paraclínicos solicitados.
Otras pruebas:
Radiología simple
El médico tratante solicitara este estudio solo en caso de:
•
Antecedente de trauma.
•
Compromiso sistémico.
•
No respuesta al tratamiento.
Los dolores articulares no traumáticos, de curso agudo y corta evolución no
requieren examen radiológico.
Según la sospecha diagnóstica se pueden pedir otras proyecciones, como las
sacroilíacas si se sospecha espondiloartropatía inflamatoria, o una radiografía de
tórax en caso de afectación sistémica.
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Se solicitaran radiografías comparativas cuando el cuadro clínico lo amerite en manos,
rodillas y caderas específicamente, con el objetivo de tener punto de referencia.
Examen del líquido sinovial. ( A criterio de especialista )
4. Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
•
•
•
•
•
Información sobre la condición que presenta, tanto al paciente como a los
familiares. Actividades de autocuidados, ejercicios y nutrición.
Ofrecer los apoyos de terapia ocupacional y las terapias físicas.
El manejo del sobrepeso con técnicas de ejercicios.
Recomendación general 1- debe ser constante, al menos, 3 días por semana,
durante al menos 20 ó 30 minutos en cada sesión.
Evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre
las articulaciones dañadas, (4-5- 6- 7).
Tratamiento farmacológico (6-7-8)
El tratamiento farmacológico inicialmente es sintomático.
Acetaminofén: tab. de 500mg, fármaco de primera elección para el control del
dolor y solo el fracaso de este fármaco es indicación de iniciar otra terapia
AINES: También son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el
Acetaminofén.
OPIOIDES: se utilizan cuando el del dolor no se controla con los medicamentos
anteriores.
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En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o
moderado y solo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las anteriores o en caso
de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios.
Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (10)
1. No utilizar la vía intramuscular
2. No utilizar simultáneamente más de un AINE
3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos
4. No prescribir nunca analgésicos según dolor
5. Control y Seguimiento
La frecuencia y controles de dolores articulares debe individualizarse, depende de la
severidad del cuadro clínico y del potencial de la lesión,
6. Criterios de Remisión a Especialista
Urgente:
• Sospecha de etiología séptica.
• Síntomas agudos asociados con afectación multisistémica.
Prioritaria
• Artritis monoarticular que requiera estudio de liquido sinovial.
• Patología de aparato locomotor con mala evolución a juicio del médico de
Atención Primaria.
Diferida
• Dolor músculo esquelético sin diagnóstico etiológico después de 6 semanas, que
no ha cedido con terapia convencional.
• Dolor músculo-esquelético asociado con pérdida de función grave o progresiva.
• Estudio inicial de oligoartritis-poliartritis.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Littman K. A rational approach to the diagnosis of arthritis. Am Fam Physician
1996; 53: 1.295-1.300, 1.305-1.306, 1.309-1.310.
2. Organización Panamericana de la Salud. Organización mundial de la salud. “Guía
de Diagnostico y Manejo del Dolor Articular en adultos mayores. 2003.
3. Granados i Durán J. Historia clínica y examen físico en el paciente reumático:
Exploración de las articulaciones axiales. En: Andreu JL, Barceló P, Figueroa M,
Herrero-Beaumont G, Martín E, Olivé A, Tornero J, eds. Manual de enfermedades
reumáticas, 2.ª ed. Madrid: Mosby/Doyma libros, 1996; 65-71.
4. Riemsma RP,Kirwan JR,Taal E,Rasker JJ. Educación para pacientes adultos con
artritis reumatoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue
2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en
español en: Cochrane Plus]
5. Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd.[Resumen][Texto completo en español en: Cochrane
Plus]
6. Sorokin R, Ward SB. Joint pain. Med Clin North Am 1995; 79: 247-260.
7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160172
8. Kordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al.
Recomendaciones de la EULAR 2003: un enfoque del tratamiento de la artrosis de
rodilla basado en la evidencia: informe del grupo de trabajo del Standing
Committee for International Clincal
9. Acuerdo 228 de 2002, Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos
del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones. Ministerio de salud.
Colombia.
10. Guías EPS Sanitas
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