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MAYO 2014
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 601
Brote hospitalario por Acinetobacter baumannii multirresistente productor de la carbapenemasa OXA-23.
Descripción
Caso descrito y
Discutido por:
Germán Bou
Servicio Microbiología
Complejo Hospitalario
Universitario A Coruña.
La Coruña
Desde julio del 2011 hasta mediados
Los pacientes estaban ingresados
del 2012 se aisló Acinetobacter baumannii
en Unidades Críticas (UCI y Reanimación). Se
multirresistente (AbMR) de 50 pacientes
notificó clinicamente infección en 12 de ellos,
ingresados en el Complejo Hospitalario Uni-
siendo bacteriemia (asociada o no a catéter),
versitario A Coruña (CHUAC). Todos los aisla-
sepsis y neumonía nosocomial las más fre-
mientos presentaban una cierta homogenei-
cuentes. Se documentaron 21 muertes entre
Correo electrónico:
dad a nivel fenotípico, con resistencia a los
los 50 pacientes infectados y/o colonizados
German.Bou.Arevalo@sergas.es
antibióticos beta-lactámicos (incluyendo car-
por AbMR.
bapenémicos), aminoglucósidos, quinolonas
y fosfomicina, mientras que sólo mostraban
susceptibilidad a tigeciclina, minociclina y
colistina.
1.
¿Cuál es el mecanismo de resistencia a los antibióticos en la cepa
epidémica del presente caso?
A. baumannii es un importante patógeno oportunista que infecta principalmente a pacientes con patologías de base, fundamentalmente en
las unidades de críticos (como UCI), causando
entre otras infecciones neumonía, septicemia, infeciones del tracto urinario o de herida. Se trata de un
patógeno de difícil erradicación, debido a su facilidad para adquirir mecanismos de resistencia a
antimicrobianos/biocidas así como para persistir
sobre superficies. Aunque tradicionalmente los
carbapenémicos han sido los fármacos de elección
para el tratamiento de las infecciones por A. baumannii, el incremento en la resistencia a estos
antibióticos ha obligado a la búsqueda de otras
opciones terapéuticas. El principal mecanismo de
resistencia a carbapenemas en A. baumannii es la
producción de beta-lactamasas de clase D, del tipo
oxacilinasas. Hasta la fecha, 5 subgrupos de enzimas se han descrito e incluyen OXA-51, OXA-23,
OXA-24, OXA-58 y OXA-143.
Mediante PFGE, rep-PCR y MLST se
observó que todos los aislamientos del brote de
nuestro hospital estaban relacionados genéticamente, notificándose por tanto un brote hospitalario
causado por una única cepa epidémica. Cuando
extractos proteicos de esta cepa fueron ensayados
mediante espectrofotometría, se observó hidrólisis
de imipenem, lo que sugería la presencia de una
enzima tipo carbapenemasa. Mediante PCR con
oligonucleótidos específicos se detectó el gen de
blaOXA-23.
Hay que destacar que este aislamiento
no era la primera notificación de blaOXA-23 en nuestro país, ya que previamente un aislamiento clínico
de A. baumannii resistente a carbapenémicos, perteneciente al clon Europeo II y con un tipo ST2, se
recuperó de un paciente en el hospital de Son
Espases, en Palma de Mallorca. Sin embargo, el
caso que describimos fue el primer brote hospitalario por una cepa de A. baumannii multirresistente
portadora de blaOXA-23 en España.
Destacar que el perfil de resistencia a
aminoglucósidos de la cepa epidémica sugería la
presencia de un gen del tipo metilasa. Mediante
PCR se detectó el gen armA, codificante para una
metilasa 16S rRNA. Todas las cepas del brote fueron positivas para armA además de para blaOXA-23.
CON EL PATROCINIO DE LA SEIMC
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 601
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¿Cuál es el mecanismo de diseminación de este tipo de genes?
Diferentes mecanismos se han implicado en la diseminación del
gen blaOXA-23, entre ellos los transposones Tn2006, Tn2007 y Tn2008. En
Tn2006, blaOXA-23 está flanqueado por 2 copias de la secuencia de inserción
ISAba1, la cuál está localizada en direcciones opuestas. En Tn2008 la distribución es similar a Tn2006 pero sin la presencia de la segunda copia de
ISAba1, mientras que en Tn2007 el gen blaOXA-23 se asocia con una copia
de ISAba4.
La localización del gen blaOXA-23 en nuestra cepa epidémica fue
evaluado mediante PFGE, con nucleasa S1 y Southern blotting. Estos experimentos revelaron que estaba en el cromosoma (figura 1). En la mayoría de
las cepas pertenecientes al clon internacional tipo II con blaOXA-23 el gen
está codificado en el cromosoma. La región genética que rodea blaOXA-23 en
la cepa epidémica de nuestro brote fue determinada mediante PCR con
oligonucleótidos específicos para el transposón Tn2006. El análisis de
secuencia mostró una secuencia de inserción ISAba1 upstream del gen
blaOXA-23, y otra copia localizada downstream del gen en dirección opuesta.
El tamaño de los productos de PCR sugirió que blaOXA-23 puede formar
parte de Tn2006 en la cepa del brote.
baumannii con el gen blaOXA-23 de localización plasmídica. Mw: marcadores
de peso molecular Lambda Ladder PFG Marker (New England Biolabs).
PFGE: Electroforesis en campo pulsante.
Figura 1. Análisis mediante PFGE (derecha) y Southern blot del
gel PFGE (izquierda) mediante ensayo con nucleasa S1 e hibridación con
sonda blaOXA-23 de la cepa epidémica implicada en el brote hospitalario.
Línea 1, cepa epidémica del brote (caso índice): Línea 2, cepa control de A.
baumannii con el gen blaOXA-23 cromosómico; Línea 3, cepa control de A.
3.
¿Están muy diseminadas estas cepas a nivel mundial?
Aislados de A. baumannii productores de
OXA-23
han sido des-
critos en varios países, lo que sugiere una amplia diseminación de gen/
cepas. Hasta la fecha, la mayoría de los brotes de A. baumannii portadores
de carbapenemasas se han relacionado con blaOXA-23, aunque esta situación puede cambiar en un futuro cercano. De hecho, en nuestro país ya se
empieza a notificar un incremento en el número de cepas (algunas asociadas a brotes hospitalarios) de A. baumannii con blaOXA-23.
La cepa epidémica de nuestro brote se asignó a través del
estudio de MLST con el tipo de secuencia ST118 (antiguamente ST53), el
cuál representa una variante de locus simple de ST92 (antiguamente ST22),
conocido como el tipo más frecuente de A. baumannii portador de OXA-23 a
lo largo del mundo. Aunque el clón predominante de A. baumannii en Euro-
4.
pa ha sido asignado al ST92, los aislamientos de nuestro estudio en el brote
fueron asignados a un clón menos frecuente, el ST118. El tipo ST118 ha
sido descrito en aislamientos en Portugal y Francia. En Portugal se ha asociado tanto a la carbapenemasa blaOXA-23 como a la blaOXA-23.
En nuestro brote, la introducción de esta cepa epidémica clonal
en el hospital fue atribuída al caso índice, un paciente ingresado previamente en un hospital de Portugal que posiblemente estaba colonizado por la
cepa causante del brote y que la introdujo posteriormente en nuestro hospital al ingresar. En Portugal, aunque aislados de A. baumannii resistentes a
carbapenémicos han sido asociados con blaOXA-23, esta tendencia está
cambiando y una mayor prevalencia de OXA-23 ha sido observada desde
el 2006.
¿Se está incrementando la resistencia a los antimicrobianos en A. baumannii?
Algunos trabajos realizados con un gran número de aislados en
estudios multicéntricos y con un amplio intervalo temporal muestran de
manera clara, y para algunos antimicrobianos específicos, como pueden ser
los carbapenémicos, que A. baumannii está incrementando notablemente
su resistencia a los antimicrobianos.
Sirvan como ejemplo dos estudios realizados en nuestro país
en el seno de la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa
(REIPI) y de la SEIMC a través de los grupos de estudio de GEIH y GEMARA. Uno de sus objetivos fue determinar las tasas de resistencia a antimicrobianos de A. baumannii (proyecto GEIH-GEMARA-REIPI-Ab 2010) en
continúa

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España durante el 2010, y compararlas con las obtenidas en el primer estudio realizado en el 2000 (proyecto GEIH-Ab 2000).
Los datos demostraron una elevada prevalencia de A. baumannii resistente a antimicrobianos, particularmente a los carbapenémicos, en
los aislamientos obtenidos en el estudio del 2010. De manera comparativa,
respecto al 2000, se produjo un incremento en la resistencia a los carbapenémicos, ceftazidima y sulbactam mientras que para los aminoglucósidos,
tetraciclina y rifampicina las resistencias disminuyeron. Ha sido muy llamativo el incremento en la resistencia a los carbapenémicos en una década.
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Los porcentajes de resistencia a imipenem y meropenem, entre 2000 y
2010 fueron, 48 y 43 versus 82 y 83 (%). A pesar de que colistina continuó
siendo el antimicrobiano con mayor actividad, fue destacable una resistencia del 3% en los aislamientos obtenidos en 2010 (0% en 2000), lo que pone
de manifiesto que el uso de un antimicrobiano específico acaba seleccionando resistencias al mismo. Se detectó una disminución en los porcentajes
de resistencia a aminoglucósidos (2000-2010), lo cuál podría estar relacionado con una disminución en su uso.
Bibliografía
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Merino M, Poza M, Roca I, et al. Nosocomial outbreak of a multiresistant Acinetobacter baumannii expressing OXA-23 carbapenemase in Spain. Microb Drug Resist. 2013 Dec 11. [Epub ahead of print].
Fernández-Cuenca F, Tomás-Carmona M, Caballero-Moyano F, et al. In vitro activity of 18 antimicrobial agents against clinical
isolates of Acinetobacter spp.: multicenter national study GEIH-REIPI-Ab 2010. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31: 4-9.