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Forma de Registro Para Nuevo Paciente Reconocimiento de Revision de Aviso de Informacion Personal He examinado el aviso de esta oficina de practicas personales que explica como mi informacion medica sera usada y revelada. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento. __________________________________________ ____________ Firma de Paciente o Representante del Paciente __________________________________________________ Nombre Impreso del Paciente o Representante del Paciente Fecha _________________________________________ Descripcion de Autoridad del Representante Asignacion de Ventajas y Acuerdos Para Pagar Por este medio autorizo a esta oficina para emueblar toda la informacion necesaria de archivar una reclamacion de seguro medico u obtener el pago para servicios dados. Por este medio adjudico todos los beneficios medicos a los cuales tengo derecho acerca de honorarios de servicios dados, incluso la asistencia de Medicare y otros programas patrocinados por el govierno, seguro privado, seguro de grupo, y cualquier ventaja de salud a H. Jay Boulas, MD, PA. Esto es la responsabilidad del paciente de saber su plan de seguro y sus ventajas. Nuestra oficina verifica la cobertura pero somos instruidos por el portador de seguros y esto no es una garantia de ventajas o pago. Las ventajas varian por portador de seguros, plan y patron. El reembolso de cuidado de fractura, inyecciones y equipo medico duradero, como tablillas, es a menudo sujeto a un coaseguro independiente separado a el copago de la oficina y puede ser sujeto a un deductible separado. Yo comprendo y entiendo que soy responsable de todos los gastos para todos los servicios dados a mi. Consiento en pagar deductibles de bolsillo y/o servicios no cubiertos como pueden ser requeridos bajo mi plan de seguro medico cuando reciba el tratamiento. Si no tengo la cobertura de seguros, consiento en pagar mi cuenta en su totatalidad o hacer preparativos para el pago incitador del equilibrio exterior. __________________________________________ ____________ Firma de Paciente o Representante del Paciente __________________________________________________ Nombre Impreso del Paciente o Representante del Paciente Fecha _________________________________________ Descripcion de Autoridad del Representante
