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FICHA MÉDICA - EUROBRIDGE
DATOS CONFIDENCIALES
Nombre:
Apellidos:
¿Padece alguna enfermedad actualmente?
Si es así especifica y explica:
□ Sí
□ No
¿Eres alérgico a algo?
Si es así especifica y explica:
□ Sí
□ No
¿Necesitas una dieta especial?
□ Sí
□ No
Si es así especifica y explica: (qué alimentos no puedes tomar)
¿Has tenido fracturas o lesiones?
Si es así especifica y explica:
□ Sí
□ No
¿Tienes problemas relacionados con el sueño?: □ Sí
(Incontinencia, sonambulismo, etc.)
Si es así especifica y explica:
□ No
Grupo Sanguíneo:
Historial Médico (Operaciones, hospitalizaciones, etc.):
¿Sufres mareos?
¿Tienes asma?
¿Sufres hemorragias con frecuencia?
¿Has sido vacunado con la triple?
(tétanos, difteria, tos ferina)
¿Tienes otras enfermedades o algo que añadir?
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ No
□ No
□ No
□ No
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