Download guia para el manejo de neutropenia asociada a fiebre en pacientes

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A
FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A
QUIMIOTERAPIA
REVISIÓN 2011
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA
(Excluyendo receptores de trasplante de medula ósea)
Estas guías son un intento de ofrecer un plan de manejo estandarizado parea los pacientes pediátricos con cáncer que presentan
neutropenia asociada a fiebre posterior a quimioterapia. Están proyectadas para ser la base alrededor de la cual se tomen las
decisiones del manejo de los pacientes. Las características individuales de los pacientes así como alguna infección documentada
son importantes en la toma e decisiones más allá del manejo inicial. La susceptibilidad de las bacterias aisladas en el Hospital
Infantil de México Federico Gómez son considerados en este proyecto.
Los médicos del Departamento de Infectología estarán disponibles las 24 hrs. del día para la consulta de estos pacientes. Es
recomendable que pacientes con sospecha, diagnóstico confirmado de sepsis u otra infección grave se consulte con un médico del
Departamento de Infectología para ayuda en el manejo del paciente.
DEFINICIONES:
Para el propósito de estas guías se define como:
Valorar al paciente y decidir si el paciente es de Alto o Bajo
Riesgo para una Infección Bacteriana Invasiva
Fiebre; Una medición de temperatura axilar > 38,3ºC o dos
mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una hora.
Neutropenia; una cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) ≤ 500
cel/ml. o qué se espera que este por debajo de 500 cel/ml. en
las siguientes 48 a 72 hrs.
Paciente con Alto Riesgo de Infección Bacteriana
Invasiva (IBI)
Escenario A. Paciente con fiebre asociado a neutropenia con o sin
foco infeccioso evidente sin datos de choque séptico
Escenario B. Paciente con cuadro abdominal. Si alguna de las
siguientes condiciones está presente:
1. Cuadro clínico sugestivo de colitis neutropenica o
cambios radiográficos sugerentes.
2. Pancreatitis.
3. Hallazgos físicos focales, sugerentes de infección intraabdominal
Nota: Paciente con síndrome diarreico sin datos clínicos o
paraclínicios de colitis neutropenica se catalogan en el Escenario
A.
Escenario C. Si el paciente tiene choque séptico: definido como
Sepsis severa más datos de disfunción cardiovascular.
(Disfunción Cardiovascular: se define como hipotensión a pesar
de de dos cargas de Soluciones cristaloides a 20mlkg, ó que
requiera el uso de aminas (con excepción de Dopamina hasta
5mcgskgmin), ó presencia de dos ó más de los siguientes puntos:
Acidosis metabólica, hiperlactatemia mayor del doble de lo
normal, déficit de base mayor a 5mEq, diuresis menor de
0.5mlkghra, llenado capilar de mas de 4 segundos. Pediatr Crit Care Med
2005)
Alto Riesgo
Presencia de Dos o más Factores cualquiera como:
Recaída, Plaquetas <50,000, menos de 7 días de
quimioterapia, Cáncer Hematológico, Edad menor de 1 año
ó
Presencia de alguno de los siguientes como factor único: PCR
>9mg/dl, Hipotensión arterial.
Bajo Riesgo:
Pacientes que no presenten los factores previamente comentados.
ó
Presencia de alguno de los siguientes como factor único:
Plaquetas <50,000, Menos de 7 días de ultima quimioterapia.
Cuando agregar Vancomicina: Si alguna de las siguientes
situaciones está presente, agregar vancomicina 40 mg/Kg/día
(o 400 mg/m2/dosis) cada 6 horas, duración de la infusión 1
hora.
1. Infección relacionada a catéter o de partes blandas en sitio de
venopunción, vías intravenosas temporales o catéteres
2. Mucositis grado IV: definido por una mucositis fibrinosa
confluente., ulceración, dolor, necrosis, hemorragia-Ver anexo
A), que incrementa el riesgo de infección estreptocócica
(particularmente Streptococcus viridans)
3. Colonización por neumococo resistente a penicilinacefalosporinas o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
4. Diagnóstico de sospecha o confirmado de meningitis
(incluyendo infecciones asociadas a derivaciones de SNC)
(Dosis a 60mgkgdia IV cada 6 hrs)
5. Infección sospechada o confirmada por Bacillus cereus.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se recomienda solicitar al momento del ingreso de todos los pacientes con diagnostico de NyF una biometría hematica completa con recuento de plaquetas, proteína
C reactiva (PCR) cuantitativa (validada en pediatría), procalcitonina, examen general de orina, 2 hemocultivos periféricos ó 1 periférico y un central de cada lumen y
urocultivo. Así como solicitar de forma electiva dependiendo de las características clínicas del paciente pruebas de función renal, hepática, amilasa, lipasa,
deshidrogenasa láctica, así como radiografía de tórax y abdomen. En caso de diarrea solicitar CPS, búsqueda de Coccideas, Coprocultivo incluyendo para
Clostridium sp. Así como Toxina A y B en suero.
Algoritmo de Manejo inicial del paciente con Neutropenia asociada a Fiebre
Neutropenia (< 500 cel / mm3) asociada a Fiebre (Temperatura > 38.3°C)
Bajo riesgo
Alto riesgo
Tratamiento
IV
Cefepima
150mgkgdía
IV cada 8hrs
Escenario A*
NyF con o sin
foco
72hrs con
Evolución
favorable.
Afebril
Inicio de
Cefepima
150mgkgdía
IV cada 8hrs
más
Amikacina
15mgkgdia
IV cada 24hrs
Sí
No
Criterios para
tratamiento
ambulatorio
Sí
No uso de
Vancomicina
No
Criterios para Uso
de Vancomicina
Escenario B *
NyF con foco
abdominal
Inicio de
Piperacilina/
Tazobactam
300mgkgdía
IV cada 6 hrs
más
Amikacina
15mgkgdia
IV cada 24hrs
Escenario C
NyF con
Choque
séptico
Inicio de
Meropenem
100mgkgdía
IV cada 8 hrs
más
Vancomicina
40mgkgdía
IV cada 6hrs
Escenario A ó B *
Vancomicina
40mgkgdía IV
cada 6hrs
Inicio de
Cefepima ó
Piperacilina/Tazo
bactam más
Amikacina
15mgkgdia IV
cada 24hrs
Egreso con
Cefixima
8mgkgdía VO
cada 24hrs ó
Amoxiclav
90mgkgdia VO
cada 8hrs
Evaluación al 3er ó 5to día y valorar respuesta.
* En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C
Algoritmo para la Evaluación del paciente al 3-5to día
Evaluación al 3er ó 5to día de manejo
Etiología no identificada
Etiología identificada
Afebril con Evolución favorable
Bajo riesgo
Alto riesgo
No
Afebril con Evolución favorable
Afebril con Evolución favorable
Sí
No
Ajustar en caso necesario
al tratamiento mas
adecuado
Sí
Continuar con
mismo manejo
hasta completar
tratamiento
Criterios para
tratamiento
ambulatorio
Sí
Sí
Continuar con
mismo manejo
hasta completar
tratamiento
No
Egreso con
Cefixima
8mgkgdía VO
cada 24hrs más
Amoxiclav
90mgkgdia VO
cada 8hrs
Continuar con
mismo manejo
hasta completar
tratamiento
En caso de que el paciente se
encuentre estable sin datos de
respuesta inflamatoria sistémica,
con mejoría en su patrón febril,
disminución del 30% de PCR al
3er día de tratamiento
Continuar con
mismo manejo y
revalorar al 5to
día
Revaloración al 5to y 7mo día*
Solicitar Estudios de extensión
necesarios
Revaloración del paciente
En caso de que el paciente se
encuentre estable pero con datos de
respuesta inflamatoria sistémica, sin
mejoría en su patrón febril, sin
disminución del 30% de PCR ó PCR
estacionaria al 3er o 5to día de
tratamiento*
No
Evolución Favorable
Sí
Modificar esquema a
Meropenem 100mgkgdía
IV cada 8hrs más
Amikacina 15mgkgdía IV
cada 24hrs
Valorar si requiere el
inicio de Vancomicina
Continuar con
mismo manejo
hasta completar
tratamiento
* En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C
Algoritmo para la Revaloración del paciente al 5to y 7mo día
Revaloración al 5-7mo día de manejo
Afebril
Febril
Evolución Favorable
Paciente el cual continua febril
al 5to ó 7mo día ó posterior a
48hrs de modificación de
antibiótico a carbapenem
Sí
No
RAN > 500cel /mm3 por
2 días consecutivos
RAN < 500cel /mm3 al
7mo días
Suspender
antibióticos con 48
hrs afebril más RAN
> 500cel /mm3
Inicialmente
de Bajo
riesgo
Clínicamente estable,
sin co-morbilidades,
Suspender
antibióticos con 5-7
días de encontrarse
afebril
Inicio de Anfotericina B
1mgkdia IV cada 24hrs pp en
6hrs
Valorar estudios de
extensión solicitados
Valorar
Inicialmente
de Alto
riesgo
En caso
de algún
hallazgo
especifico
en los
estudios
de
gabinete
se deberá
dirigir el
manejo.
Revaloración
diaria del
paciente
RAN < 100cel /mm3
Mucositis.
Otras co-morbilidades
RAN > 500cel /mm3
RAN < 500cel /mm3
Continuar antibióticos y
antifungicos por 14 días
Continuar
antibióticos
Suspender
antibióticos con 4 ó 5
días afebril más
RAN > 500cel /mm3
En caso de persistir
febril
REVALORAR
REVALORAR
En caso de no
presentar enfermedad
y su condición es
estable Suspender
antibiótico
Algoritmo de Duración de Tratamiento
Valoración del paciente con respecto a su riesgo de Infección Bacteriana Invasiva
Bajo riesgo
Alto riesgo
Tratamiento
IV por 72 hrs
Valorar
Evolución
Favorable:
-Afebril.
-Sin foco infeccioso
evidente o nuevo.
-Sin deterioro en su
estado clínico.
-Cultivos negativos.
Desfavorable:
-Reinicio de la
fiebre.
-Foco infeccioso
evidente o nuevo.
-Deterioro en su
estado clínico
Escenario A
NyF sin foco
Escenario A
con foco
infeccioso ó
B con foco
abdominal.
Escenario C
NyF con
Choque
séptico
Cefepima +
Amikacina
Cefepima +
Amikacina ó
Piperacilina/
Tazobactam
Meropenem +
Vancomicina
Reclasificar al
paciente en alto
riesgo
Egreso con
Cefixima ó
Amoxiclav
Completar 7 días
de Tratamiento
VO
Valorar Evolución
Completar mínimo7
días de Antibiótico IV,
y se podrá suspender si
el paciente tiene:
- 3 días o más afebril con:
Neutrófilos Totales >500
Monocitos Totales> 100
ó
- 5 días o más afebril con:
Neutrófilos Totales<100
Monocitos Totales>100
Favorable:
-Afebril.
-Sin nuevo foco
infeccioso evidente
o en resolución.
-Sin deterioro en su
estado clínico.
-Cultivos negativos.
Desfavorable:
-Reinicio de la
fiebre.
-Sin resolución del
Foco infeccioso
evidente o nuevo
foco.
-Deterioro en su
estado clínico
Criterios para Uso
de Vancomicina
Escenario A ó B con
uso de Vancomicina:
Escenario C con respecto
a la Vancomicina:
-Completar mínimo 7
días de tratamiento de la
misma.
- Si en 72 hrs no hay
aislamiento de Cocos
gram positivos resistentes
a meticilina ó un foco
infeccioso que justifique
el continuar con la misma
se deberá SUSPENDER .
-En casos especiales se
valorara por parte de
Infectología el continuar
con la misma por mas
tiempo.
-Si hay justificación dejar
mínimo 7 días.
Revaloraciones y
progresión o adición
de antibióticos o
antifungicos como se
refiere en estas guías.
-Y para suspender los
mismos se deberá
normar conducta con
Infectología.
Estudios de laboratorio y gabinete a solicitar en
pacientes con NyF
Al ingreso
-Biometría hemática con
RAN, Plaquetas.
-Proteína C reactiva.
-Procalcitonina.
-2 Hemocultivos (Según sea
el caso centrales o
periféricos)
-Examen general orina
-Urocultivo.
-Rx. Tórax.
-Cultivos y muestras
específicas en caso de:
-Mucositis, Celulitis,
Abscesos, etc.
-Estudios especiales en caso
de sospecha diagnostica al
ingreso. (Ej.: Colitis
neutropenica, TAC de
abdomen)
-En caso de diarrea:
CPS, Coprocultivo
solicitando búsqueda de
Clostridium SP., Toxina A
y B en suero.
A las 48-72hrs
de manejo
Estudios
especiales
Galactomananos. *
Ag. Para Candida. *
Inmunofluorescencia para Pneumocystis
jirovecii. *
Inmunofluorescencia directa en búsqueda
de Virus respiratorios*
PCR para CMV
Búsqueda de Coccidias.
Toxina A para Clostridium.
Actividad Bactericida y Bacteriostática. *
Gammagramas.
Otros
Biometría hematica con
RAN, RAM, Plaquetas.
Proteína C reactiva,
Procalcitonina
Estudios agregados en caso
de una sospecha diagnostica
(Ej.: Colitis neutropenica,
TAC de abdomen)
Al 5to y 7mo
día de manejo
Biometría hematica con
RAN, RAM, Plaquetas.
Proteína C reactiva,
procalcitonina.
Solicitar Tomografía de
Tórax, Abdomen, SPN
según sea el caso.
Solicitar cultivos y
búsqueda de hongos
Normar conducta
terapéutica dependiendo
de hallazgos tanto de
imagen como clínicos
* Requieren autorización por parte del servicio de Infectología