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HERPES
ZÓSTER
Herpes zoster: Carga de enfermedad
Dr. Pablo Bonvehí. Médico Infectólogo
El virus que produce el herpes zoster es (HZ) es el virus varicela zoster (VVZ) que contiene ADN de doble
cadena y pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia Aphaherpesvirinae. Se caracteriza por ser
capaz de permanecer en forma latente en ganglios nerviosos sensitivos luego de la infección inicial por
varicela adonde llega por vía hematógena o neural centrípeta1
Epidemiología:
La incidencia anual en pacientes inmunocompetentes es muy
variable de acuerdo al sexo (mayor incidencia en mujeres) y a la
edad, en pacientes menores de 20 años es del 0,4 al 1,6%, mientras que en mayores de 80 años la incidencia oscila entre 4,5 al
11%2. Se estima que, aproximadamente el 20% de los pacientes
que han tenido varicela pueden desarrollar un episodio de herpes
zoster (HZ). En Estados Unidos se presentan más de un millón de
casos de HZ por año con una tasa anual de 3 a 4 casos cada 1000
personas. De todos los casos de HZ, hasta el 3% requerirá hospitalización3. El desarrollo de HZ está relacionado con la declinación
en la inmunidad celular. Raramente recurre un episodio de HZ ya
que éste actúa como "booster" o refuerzo natural de la inmunidad
específica contra este virus. Un 1% a 5% de los pacientes pueden
presentar más de un episodio y ser bilateral y un 1% desarrollar
más de dos episodios (habitualmente en otro dermatoma)1. La
incidencia y severidad del HZ aumenta en relación a la edad
(tabla 1) 4-7.
Tabla 1. Incidencia y severidad de Herpes Zoster
en relación a la edad
Incidencia y severidad
Mayor en pacientes de edad
avanzada
Más del 50% de los casos
En mayores de 60 años
Complicaciones (incluyendo
neuralgia post herpética -NPH)
En gerontes: 50%
En huéspedes inmunocomprometidos es donde se observa el
mayor impacto de HZ, en particular en pacientes que viven con
VIH, trasplantados, pacientes oncohematológicos y aquellos que
reciben tratamientos inmunosupresores (glucocorticoides, fludarabina, agentes biológicos, etc.). En estos casos la incidencia
puede llegar a ser 20 a 100 veces superior a la observada en
huéspedes normales y también presentan mayor riesgo de diseminación y compromiso visceral (neumonía, hepatitis, meningoencefalitis)8–10.
En EEUU se ha observado un incremento significativo en el
número de casos de HZ, entre 1993 y 2006 siendo mayor entre
1993 y 1996, evaluado a través de la tasa anual cada 1000 personas, antes de la introducción de la vacuna contra VZV11, 12, 22. Este
último hecho cobra importancia, ya que se postula como hipótesis
para ese incremento, a la ausencia de booster natural o refuerzo
que podría haber provocado una alta tasa de cobertura con
vacuna contra VZV, lo cual no sería así ya que la vacuna fue introducida en EEUU en 1996 y el mayor crecimiento en el número de
casos de HZ fue observado antes a esa fecha. Es posible también
que, en el futuro continúe observándose un incremento en el
número de casos de HZ por diversos factores (tabla 2)13. Otras
variables a tener en cuenta y que se pueden asociar al desarrollo
de HZ son el antecedente de trauma o cirugía en el dermatoma
afectado.
Tabla 2. Posibles causas de incremento futuro
en el número de casos de HZ
Aumento en la expectativa de vida de la población
Mayor porcentaje de personas sometidas a tratamientos oncológicos e inmunosupresión
Incremento en el número de personas que reciben trasplante de
órganos
Datos epidemiológicos de Argentina publicados por Vujacich C y
col. muestran en un estudio retrospectivo que analizaron 428
casos de HZ, que la mediana de edad fue de 57 años y que el
83.1% no presentaba condiciones predisponentes para el desarrollo de esta patología14. En el resto de los casos la patología de
base más frecuente fue el trasplante de órgano sólido, infección
por VIH y otros tipos de inmunodepresión. En 13% de los casos se
desarrolló NPH y no demostraron que el uso de corticoides protegiera contra la misma.
Las personas con HZ transmiten menos el VVZ que los pacientes
con varicela (20% vs 0.1%)15-17. Sin embargo, se han observado
casos de transmisión a partir de pacientes con HZ en particular
dentro del hospital en regiones donde incluso existen altas tasas
de cobertura con vacuna contra varicela. Existe riesgo potencial
de transmisión por contacto durante los primeros 7 días y este
riesgo es mayor en las formas diseminadas de HZ. También hay
reportes de posible transmisión por partículas aerosolizadas. Por
estos motivos existe riesgo para trabajadores de la salud susceptibles. Se recomienda por lo tanto precauciones de contacto y
respiratorias y cubrir las lesiones para pacientes inmunodeprimidos o en caso de HZ diseminado hasta que las lesiones se
encuentren en estado de costra.
Características clínicas y diagnóstico:
El cuadro clínico habitual se caracteriza por la presencia de dolor,
parestesias o sensación de quemadura, a veces intensos, que
acompañan el desarrollo de la erupción cutánea o pueden inclusive comenzar 5 a 7 días antes de la misma en el trayecto del nervio
donde se desarrollarán dichas lesiones. La presencia de dolor sin
que se hayan presentado aún las lesiones cutáneas, puede llevar
a plantear diagnósticos diferenciales sobre distintas etiologías que
conduce habitualmente a la puesta en práctica de múltiples
estudios (electrocardiograma, radiografías, ecografías, etc.)1. Las
manifestaciones cutáneas se caracterizan por la presencia de
lesiones eritematosas, maculares o maculopapulosas, seguidas,
horas o hasta uno o dos días después por la aparición de vesículas
de contenido claro y seroso, agrupadas y separadas por piel sana
o eritematosa, aunque a veces pueden presentarse ampollas.
Luego del tercer día se transforman en pústulas y finalmente,
entre el séptimo y décimo día en costras pardo amarillentas. Los
pacientes pueden presentar otras manifestaciones asociadas
como fiebre, escalofríos, malestar general y adenomegalias satélites. Las áreas más frecuentemente afectadas son la tóracia o
intercostal y menos frecuentemente el área correspondiente a la
rama oftálmica del nervio trigémino, al nervio facial a la región
cervical, lumboabdominal, sacroisquiática, braquial y ciático.
El diagnóstico es clínico y se sospecha en base al aspecto de las
lesiones y antecedentes de varicela o zóster del paciente. En
algunos casos se puede plantear el diagnóstico diferencial con
otras infecciones virales como herpes simplex o coxsackie. Las
técnicas diagnósticas para detección de antígenos virales por
inmunofluorescencia presentan una sensibilidad y especificidad
que oscila entre 77% al 82% y 70% al 76% respectivamente. La
detección de ADN viral por PCR permite obtener una sensibilidad
del 95% y una especificidad del 100%. La sensibilidad del cultivo
viral es del 60% con una especificidad del 100% pero requiere
entre 1 y 2 semanas para obtener resultados mientras que las
técnicas anteriores pueden demorar solo algunas horas3,18,19.
Herpes zoster: Carga de enfermedad
Complicaciones:
Se pueden presentar varias complicaciones asociadas a un episodio de HZ (tabla 3), siendo la neuralgia post-herpética la más
frecuente y que afecta seriamente la calidad de vida20.
Tabla 3. Complicaciones de Herpes Zoster
Cutáneas y muco-cutáneas
Infecciones bacterianas sobre
agregadas
Compromiso ocular
(HZ oftálmico – V°par)
Conjuntivitis, queratitis, iritis,
iridociclitis, atrofia de papila
Compromiso ótico
(VII° par – Sindrome
Ramsay Hunt)
Acufenos, hipoacusia, otalgia,
vesículas en CAE, hipogeusia,
parálisis facial homolateral
HZ diseminado
Compromiso extrametamérico
(6 a 100 lesiones), similar a
varicela, compromiso de órganos
profundos (poco frecuente),
incidencia 2% - 10%, mortalidad
5% 10%
Compromiso del sistema
nervioso central
Encefalitis, meningitis, mielitis
transversa, Sindrome de Guillain
Barré
Dolor
Dolor agudo durante el episodioNeuralgia post herpética (NPH)
Se debe destacar que durante un episodio de HZ oftálmico se
presentan complicaciones oculares en el 20% a 70% de los casos
como se señala en la Tabla 322. Las mismas pueden traer como
consecuencia, glaucoma, ceguera y también pueden presentarse
angeítis cerebral granulomatosa. Por este motivo siempre se
requiere control oftalmológico precoz.
La neuralgia post-herpética (NPH) es una entidad para la cual hay
definiciones variables, pero en general hay acuerdo que es la persistencia de dolor luego de la desaparición del rash (más de 30
días luego de la cicatrización de las lesiones o más de 90 días
luego del inicio del rash)3, 15. Se observa en el 10% a 15% de los
episodios de HZ siendo esta frecuencia mayor a mayor edad,
observándose un tercio de todos los casos de NPH en mayores de
60 años. Si bien la manifestación más conocida es el dolor en la
zona afectada, pueden presentarse otros equivalentes como hiperestesia, parestesias, etc. La NPH es debilitante provocando trastornos del sueño y alteraciones de la vida diaria que pueden resultar en anorexia, pérdida de peso, fatiga, depresión, disminución
de actividades sociales y laborales y pérdida de vida independiente. Su manejo es difícil y su remisión se observa habitualmente a
Dr. Pablo Bonvehí
los 6 meses aunque el dolor o las alteraciones disestésicas
pueden persistir indefinidamente. El manejo de la NPH puede
requerir la utilización de múltiples estrategias terapéuticas que
incluyen la administración de analgésicos (comunes, AINES,
opioides), antidepresivos (amitriptilina, nortriptilina), drogas anticonvulsivantes (gabapentin, pregabalina), parches con lidocaína
al 5%, aplicación tópica de capsaicina y bloqueo de raíces nerviosas con corticoides, anestésicos23.
Tratamiento:
Las drogas antivirales contra el virus de herpes zoster sólo pueden
afectar al virus en la fase de replicación. Por este motivo el
tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible, dentro de las
48 a 72 horas de la aparición de las lesiones. Las drogas antivirales al inhibir la replicación viral reducirían el daño neuronal que
contribuye al desarrollo de la NPH24, 25.
HERPES ZOSTER Y CARGA DE ENFERMEDAD:
ASPECTOS MAS RELEVANTES
t "QSPYJNBEBNFOUF FM EF MPT QBDJFOUFT RVF IBO
tenido varicela pueden desarrollar un episodio de
herpes zoster (HZ).
t &MEFTBSSPMMPEF);FTUÈSFMBDJPOBEPDPOMBEFDMJOBDJØO
en la inmunidad celular. Su incidencia se incrementa
con la edad (50% de los casos se presentan en mayores
de 60 años) y también es elevada en huéspedes inmunocomprometidos.
t &M DVBESP DMÓOJDP IBCJUVBM TF DBSBDUFSJ[B QPS EPMPS P
equivalentes del mismo que pueden comenzar antes de las
manifestaciones cutáneas. Las mismas se caracterizan por
la aparición de eritema, pápulas y luego vesículas en un
dermatoma, más frecuentemente en la región torácia o
intercostal.
t 4FQVFEFOQSFTFOUBSWBSJBTDPNQMJDBDJPOFTBTPDJBEBTBVO
episodio de HZ (compromiso ocular, ótico, del SNC y
formas diseminadas), siendo la neuralgia post-herpética
(NPH) la más frecuente.
t -B/1)QSPWPDBUSBTUPSOPTEFMTVF×PZBMUFSBDJPOFTEFMB
vida diaria, de actividades sociales y laborales y pérdida de
vida independiente. Su manejo es difícil y su remisión se
observa habitualmente a los 6 meses aunque el dolor o las
alteraciones disestésicas pueden persistir indefinidamente.
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