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Viernes 19 setiembre 2008
Transcripción: Ericka Lastres y Melissa Brooke
Profesora Cristina
Continuación de Antipsicóticos
Repaso de efectos adversos:
-Bloqueo de los receptores de dopamina en las vías nigroestriatal y tuberinfundibular:
reacciones extrapirimidales y aumento de la prolactina.
-Alteraciones de los niveles hormonales tanto en el hombre como en la mujer.
-Bloqueo de los receptores muscárinicos: sudoración, boca seca, molestias
gastrointestinales, etc.
-Bloqueo de los receptores de serotonina: insomnio y ansiedad.
-Bloqueo de receptores H1: sedación.
-Bloqueo de receptores α1 periféricos: hipotensión, vasodilatación periférica y
taquicardia refleja.
-Otros efectos adversos particulares de algunos fármacos: alteraciones en el ECG,
potencial alergogénico importante y fotosensibilidad.
Tolerancia y Dependencia física
Con este tipo de fármacos en realidad no se habla de una dependencia física (como si
se podía desarrollar en un tratamiento con Benzodiazepinas); si se podría dar un efecto
de tolerancia con el efecto sedante, lo cual quiere decir que después de varios días de
tomar el tratamiento ya presenta tolerancia al efecto, pero no con el efecto
antipsicótico. No hay un síndrome de abstinencia con un retiro abrupto como tal pero
esto si podría traer un efecto de rebote con insomnio y efectos colinérgicos, dolor de
cabeza y problemas gastrointestinales. Por ello el retiro debe hacerse en forma
escalonada aproximadamente en una o dos semanas.
Farmacocinética
La mayoría son lipofílicos, deben atravesar la barrera hematoencefálica para lograr su
efecto y también logran atravesar placenta y leche materna.
Distribución amplia, metabolismo principalmente hepático a través de citocromos y
excresión en orina ya inactivos. (La Risperidona genera un metabolito activo que se
excreta en orina por lo que se debe tener cuidado con personas que presenten daño
renal).
Vidas medias bastante largas: 30 a 40 horas lo cual facilita la administración diaria, es
decir, una vez al día.
Diferencias entre los grupos típicos y atípicos
Fármacos nuevos que aún no se encuentran en el país pero están aprobados por la
FDA: Sertindol y Anpiprazol que es un agonista parcial de receptores de dopamina D 2.
Antipsicóticos típicos tienden un alto bloqueo sobre los receptores D 2 y de ahí vienen
las consecuencias sobre los efectos extrapiramidales y en el aumento de la prolactina.
En cambio, el bloqueo de estos receptores es menor para los antipsicóticos atípicos y
un fuerte bloqueo sobre los receptores de serotonina 5-HT2A.
Relación D2/5-HT2A
Típicos: relación alta o intermedia. En cambio atípicos relación baja o muy baja. ¿Qué
significa una relación alta? Mayor bloqueo de los receptores D2.
Estudiar de la tabla, resume los efectos adversos para cada fármaco según el grupo al
cual pertenecen.
TÍPICOS
Fenotiazinas
En general presentan efectos extrapiramidales y aumento de la prolactina.
SEDACIÓN Y EFECTO ANTICOLINÉRGICO: Clorpromazina y tioridazina
EFECTO SEDANTE IMPORTANTE EN: Pacientes muy agitados y agresivos, con
mucha irritabilidad cuando se encuentran en una crisis aguda fuerte.
EFECTO FOTOSENSIBILIDAD EN GENERAL Y REACCIONES DERMATOLÓGICAS:
Clorpromazina y
Derivados de Tioxanteno
Estructura base y perfil farmacológico similar a las fenotiazinas, no presentan ventajas
adicionales. En general presentan efectos extrapiramidales y aumento de la prolactina.
SEDACIÓN Y EFECTO ANTICOLINÉRGICO: no es importante.
Butirofenonas
Haloperidol: fármaco muy importante, forma parte de la Lista Esencial de
Medicamentos de la ONU, presenta una elevada potencia. En general presentan
efectos extrapiramidales y aumento de la prolactina.
Benzamidas
Afinidad sobre D2 y D3 a diferencia de los otros que presentan afindad por D2,D3 y D4.
Menor incidencia en extrapiramidalismo y aumento de la prolactina menor a los grupos
anteriores a pesar de pertenecer al grupo de los típicos. Además los efectos sobre los
demás receptores son muy pequeños. La metoclopramida pertenece a este grupo, pero
no se utiliza en terapia esquizofrénica. Se utiliza principalmente como procinético es
decir aumenta la motilidad intestinal. También posee propiedades antieméticas y es
usada en mujeres para aumentar la producción de leche.Tener cuidado porque podrían
presentan efectos extrapiramidales en ancianos.
ATÍPICOS
Clozapina
Efecto casi nulo en efectos extrapiramidales y aumento de prolactina.
ejerce un efecto sedante importante y aumento de peso.
En cambio
EFECTO ANTICOLINÉRGICO Y SOBRE RECEPTORES α1: Importantes.
Se observó que en pacientes que no respondían a un tratamiento con fármacos típicos,
reaccionaban muy bien con la Clozapina.
El efecto sobre los receptores D1 y D2 es más débil, en cambio sobre D4 es más
fuerte. Esto se asocia a un bloqueo selectivo por la vía mesolímbica con respecto a la
nigroestriatal.
Cuando ocurre discinecia tardía debe cambiarse el antipsicótico que la esta
provocando por Clozapina. Además en estudios se ha visto que es muy útil para
pacientes suicidas.
Existen dos efectos secundarios
fármaco:
muy importantes CARACTERÍSTICOS de este
-Agranulocitosis (frecuencia 2%), es reversible y debe hacerse un monitoreo al inicio
de la terapia semanal durante tres meses y mensual hasta cumplir un año.
- Aumento en los niveles de glicemia: importante en pacientes diabéticos.
Olanzapina
Estructura similar a la Clozapina y el perfil farmacológico. Se mantiene el efecto del
aumento de peso pero no los efectos secundarios característicos de la Clozapina.
Provoca más bien un ef3ecto de aumento de las transaminasas por lo cual debe
tenerse cuidado en pacientes con daño hepático.
Ambos fármacos poseen una estructura similar a las Benzodiazepinas, lo cual implica
que podrían actuar sobre los receptores de GABA y ser una opción terapéutica
importante para personas que presentan cuadros de esquizofrenia y ansiedad o en
trastornos bipolares.
Risperidona
Estructura diferente. A pesar de pertenecer al grupo de los atípicos presenta un efecto
de aumento de la prolactina.
Posee un metabolito activo que se elimina principalmente por riñón por lo que es
necesario prestar atención a pacientes con daño renal para que no se acumule este
metabolito y exacerbe los efectos secundarios.
Este fármaco se metaboliza a través del citocromo CYP2D6 que esta sujeto a
polimorfismo, el problema surge en la población africana y negra donde se presenta la
forma de metabolizador lento y esto puede incrementar entonces los efectos
secundarios.
Quetiapina
Básicamente posee un efecto sobre el ECG y disminuye la ganancia de peso.
RESUMEN DE EFECTOS SECUNDARIOS:
Diferencia marcada entre los efectos adversos que producen los antipsicóticos típicos y
los atípicos: más efectos extrapiramidales y aumento de prolactina.
Aumento de peso: Clozapina y Olanzapina (atípicos)
Efectos anticolinérgicos: clorpromazina y tioridazina (típicos), clozapina (atípicos)
puede llevar a síntomas similares que se producen por intoxicación con atropina.
Sedación: clorpromazina y tioridazina (típicos), clozapina (atípicos)
Paciente en crisis, agresivo, violento e irritable una opción terapéutica es aquella que
tenga efecto sedante.
Efectos secundarios particulares:
Fenotiazidas (Clorpromazina
dermatológicas.
y
Tioridazina):
Fotosensibilidad
y
reacciones
Clozapina: Agranulocitosis y aumento de glicemia
Ziprasidona
Efecto importante en alteraciones en ECG, no es una buena opción para pacientes con
arritmias o daño cardiaco. Si no tiene daño cardíaco (paciente no cardiópato) se debe
hacer monitoreo constante y dar el tratamiento con precaución. No siempre se presente
este efecto, sin embargo está contraindicado en pacientes con arritmias y podría
generar este efecto en el ECG inclusive en pacientes con hipertensión ya que cualquier
enfermedad cardiovascular los puede hacer más propensos. Siempre administrarlo con
cuidado.
Mecanismo en que altera ECG: altera el proceso de despolarización de la fibra
cardíaca (se asocia a canal iónico de K+), esto hace que el intervalo QT del ECG se
alargue y puede provocar como consecuencia en un paciente arrítmico: falla en la
oxigenación, predispone al paciente a una arritmia maligna (posdespolarizaciones
tempranas) y fibrilación ventricular. En el electrocardiograma cada intervalo o segmento
indica un momento de la contracción cardíaca. Si un intervalo se acorta o se alarga
demasiado se provocan arritmias y fallo circulatorio. Sin embargo, el corazón tiene una
serie de marcapasos con los que se regula la contracción cardíaca. Si solo las fibras de
Purkinje del corazón funcionan, ese corazón está muy enfermo y su contracción es muy
ineficiente.
Antagonista de receptor de Serotonina 5-HT2A (mesocortical) y agonista de receptor de
serotonina 5-HT1A (presináptico) e inhibición de la enzima monoaminaoxidasa (MAO),
lo cual se asocia a un efecto antidepresivo. Útil para pacientes que presenten además
de esquizofrenia, depresión. Muy común en psiquiatría la existencia de varias
patologías: ansiedad, depresión y psicosis. (cuando se estudien antidepresivos se
entenderá bien el mecanismo por el cual produce estos efectos).
Sertindole
No está en el mercado (No está en la tabla)
No produce sedación , no tiene efectos anticolinérgicos, no produce aumento de
prolactina, efectos extrapiramidales son bajos.
Produce alteraciones sobre el ECG , ganancia de peso moderada y puede alterar los
niveles de glucosa (aumento).
Aripiprazol
Es un agonista parcial de los receptores de dopamina
Agonista parcial D2
Agonista parcial 5-HT1A
Antagonista parcial 5-HT2A
Implicaciones de ser agonista parcial D2
Agonista parcial: se une al receptor, pero su actividad intrínseca es menor a la que
produce el agonista endógeno.
Vía Mesolímbica: En esquizofrenia se observa un aumento de dopamina, lo cual se
asocia a síntomas positivos. Los antipsicóticos típicos tiene un mayor bloqueo sobre D2
y disminuyen la transmisión dopaminérgica mejorando los síntomas positivos.
Efecto de Antagonismo funcional: Aripiprazol disminuye la transmisión dopaminérgica.
Vía Mesocortical: En esquizofrenia se observa una disminución en la transmisión
dopaminérgica, lo cual se asocia a síntomas negativos. Los típicos con menor bloqueo
sobre D2 y mayor bloqueo sobre los receptores de serotonina y aumenta la transmisión
dopaminérgica en esta vía mejorando los síntomas negativos.
Efecto de Antagonismo Funcional: Aripiprazol aumenta la transmisión dopaminérgica.
DOPAMINA (AGONISTA endógeno puro)
ESQUIZOFRENIA
Parcial)
Tratamiento con Aripiprazol (agonista
Vía Mesolímbica
Vía Mesocortical
Se compara con el estado anterior para definir si es agonista o antagonista funcional.
El efecto de este fármaco en las otras vías (nigroestriada y tuberoinfundibular) no es
importante de ahí que los efectos secundarios que produce son casi nulos.
Para ver el grado de bloqueo de D2 y Serotonina:
Interacciones Farmacodinámicas
Depresores del SNC: (sedación) etanol, BBT, BZD, Anti –H1, Opioides. Cuidado
conclorpromazina y tioridazina (típicos), clozapina (atípicos)
Agonistas y antagonistas colinérgicos (como muscarínicos) y adrenérgicos (α1)
Antipsicótico con acción Anticolinérgica (Ej: Clozapina) + otro Anti colinérgico: se
potencian los efectos como sequedad de mucosas, de boca, disminución de motilidad
gástrica, visión borrosa (midriasis), disminuye la secreción de ácido estomacal; como
los que ocasiona la atropina. La acetilcolina aumenta la motilidad intestinal, un anti
colinérgico hace lo contrario. Bloqueo muscarínico: antidepresivos, anti histamínicos.
Antipsicótico con acción Anti (α1) (Ej: Clorpromazina) + otro anti (α1): se potencian los
efectos hipotensión aguda fuerte, taquicardia refleja para compensar, desmayo.
Bloqueo α adrenérgico: antihipertensivos, diuréticos.
Antipsicótico que altera ECG + Antiarrítmico: se potencia la alteración del intervalo QT.
Cuidado con: Tioridazina, Quetiapina y Ziprazidona. ADT, Quinina y Procainamida.
Interacciones Farmacocinéticas
Cuidado con fármacos que alteren el metabolismo hepático, inductores o inhibidores de
citocromos.
Alteración en la biodisponibilidad de otros fármacos por su efecto anticolinérgico
(disminuye la motilidad, disminuye la secreción de ácido estomacal), va a retrasar el
vaciamiento gástrico.
Elección
Atípicos: primera opción o primera línea. Menos efectos extrapiramidales y en
aumento de los niveles de prolactina. Mejora los síntomas negativos (la mayoría)
En la CCSS se usan más los típicos. Atípicos solo para pacientes que no responden al
típico.
Si el paciente es obeso, diabético o hipertenso: hay que tener cuidado con el
antipsicótico que produce ganancia de peso ( riesgo para el paciente)
Es importante conocer la historia del paciente y el perfil farmacológico del fármaco
que permita conocer si hay algún riesgo al administrarlo ( patología de fondo o otros
medicamentos ).
Se usa mucho la prueba y error, según la evolución del paciente.
Los primeros 5 años de tratamiento es importante para que el deterioro cognitivo sea
menor . (Evita retraimiento, y aislamiento del círculo social que ocurre después de las
crisis agudas que se caracterizan por agresividad, alucinaciones, etc). Esta enfermedad
es común que se detecte en adolescentes y adultos jóvenes.
Considerar si el paciente presenta más síntomas positivos o negativos para elegir el
tipo de antipsicótico. (típico y atípico)
Es importante además dar terapia no farmacológica (psicológica): incluso a veces más
efectivo que la terapia farmacológica y sin efectos adversos que afectan la calidad de
vida del paciente.
No olvidar dar educación al paciente y a la familia para que puedan entender la
enfermedad y hacerle frente (ahí puede intervenir el farmacéutico).
Perfil del antipsicótico para elegir cual antipsicótico dar
Minimizar riesgos extrapiramidales: dar atípicos
Riesgo cardiovascular: no dar tioridazina, ziprasidona y quetiapina (sin efecto ECG)
Riesgo de obesidad (diabetes, hipertensión,dislipidemia): no dar clozapina y
olanzapina, risperidona.
Sedación: no dar clorpromazina, tioridazina y clozapina. Evitar en ancianos y niños
porque el efecto es mayor en ellos, más suceptibles. Se desea el efecto en pacientes
en crisis y agresivos.
Adherencia al tratamiento: familia o cuidadores que le administren el tratamiento (dicen
que se lo toman pero no lo hacen e incluso hay riesgo de suicidio). En casos de mala
adherencia son útiles los fármacos de acción prolongada que se administran cada 15
días o una vez al mes. Considerar la farmacocinética y si el paciente tiene daños
hepáticos y/o renales.
Ej. De Fármacos de acción prolongada: Flufenazina decanoato, Flufenazina enantato y
Risperidona.
Los Fármacos de acción prolongada se administran IM. Estos se unen a las cadenas
largas de los ácidos grasos, y se van liberando lentamente, así como su eliminación.
Son útiles en terapia de mantenimiento, después de la crisis. No son útiles para crisis
agudas, se desea una acción inmediata y su liberación es muy lenta y, además si se
administra y no se obtiene una mejora en los síntomas ya no se puede cambiar de
tratamiento.
Si se va realizar un cambio de terapia para dar un fármaco de acción prolongada es
necesario hacer una conversión a dosis efectiva.
Terapia inicial
En crisis: paciente violento, agresivo e irritable.
Calmar al paciente (Efecto sedante favorable: antipsicótico, BZD), disminuir la
agresividad y tranquilizar.
Administrar: VO o parenteral (no de acción prlongada) se busca un efecto rápido
Se espera ver el efecto en 2 semanas, pero si en 4 semanas no hay mejoría, hay que
cambiar de antipsicótico.
Es decir, en un mes el paciente se estabiliza. Luego hay que dar una terapia de
estabilización.
Terapia de estabilización
Puede durar de 6 a 12 semanas (3 meses). El objetivo de esta terapia es mejorar la
socialización (periodo de retraimiento social y deterioro cognitivo después de la crisis).
Si no hay mejoría cambiar de tratamiento.
Terapia de mantenimiento
Puede durar un año o más
Su objetivo es evitar una recaída
Hay controversia : algunos creen que solo es necesaria la terapia no farmacológica, y
así se evitan efectos adversos.
Retiro del antipsicótico
Escalonado ( 1-2 semanas)
Si el retiro es abrupto se genera rebote de insomnio y de efectos colinérgicos.
Combinaciones
Generalmente se da un solo antipsicótico, no se recomiendan.
Se puede combinar sin embargo, un TIPICO + ATIPICO (controversial) se dice que se
potencian los efectos: el típico mejora los síntomas positivos y los atípicos mejoran los
síntomas negativos. No está bien establecido con certeza (podrían potenciar también
efectos adversos). Se usan para pacientes que no responden a los antipsicóticos
típicos o a los antipsicóticos atípicos por separado.
También se pueden combinar antipsicóticos + no antipsicóticos para tratar pacientes
que además de psicosis presentan depresión, ansiedad y agresión.
 Ácido valproico/carbamacepina + Olanzapina/Risperidona : pacientes con
depresión y ansiedad.
 ISRS (Fluoxetina) + típicos: mejoran síntomas negativos
 Beta-bloqueadores: para pacientes con agresividad
Existe un producto en EEUU que contiene una combinación de Olanzapina +
Fluoxetina, útil para pacientes bipolares con episodios de depresión.
Poblaciones especiales
Embarazo
Hay mucha controversia, hay que evaluar cada caso. Riesgo/beneficio
Tanto una mujer tratada como una no tratada puede traer problemas al feto como a la
madre:
Sin tratamiento: la madre entra en crisis y se daña a sí misma y al bebé
Con tratamiento: Aborto, bajo peso al nacer, muerte del bebé. Riesgo teratogénico.
En embarazo se utiliza los antipsicóticos que tienen fuerte bloqueo D (típicos), ya que
disminuye el riesgo de teratogenicidad, menor riesgo de anomalías congénitas. Por ej.
Se usa haloperidol (fuerte bloqueo D) o tioridazina ( menor bloqueo D respecto
Haloperidol).
Se recomienda que si una mujer estaba tomando antipsicóticos atípicos y queda
embarazada, cambie el tratamiento y comience a tomar típicos.
No se conoce el efecto de los fármacos atípicos en el feto: Quetiapina, Ziprasidona,
Risperidona, Aripiprazol.
Si se sabe que los atípicos: Olanzapina y Clozapina tienen bajo riesgo teratógeno, sin
embargo producen aumento de peso, lo que aumenta el riesgo de que la madre sufra
de diabetes gestacional.
Atípicos: provoca irregularidades en el ciclo menstrual, ya que alteran las hormonas
folículo estimulante y hormona luteinizante. Pueden entonces tener un efecto protector
anticonceptivo, que no implica que se puedan dejar de tomar las pastillas
anticonceptivas. Hay casos de mujeres que cambian de un antipsicótico típico a una
atípico y no están usando ningún método anticonceptivo y quedan embarazadas casi
de inmediato. Importante es darle el consejo a la mujer que cambia de tratamiento que
se proteja si no desea quedar embarazada y que planifique.
Es importante controlar los embarazos (evitar embarazos no deseados en estos
pacientes) ya que los hijos tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad (10%) o
bien la mujer al estar enferma no le puede dar una buena calidad de vida al hijo.
Lactancia
Clozapina (atípicos): mayor excreción en leche que Olanzapina y Risperidona. Tiene un
efecto de sedación importante en niños.
Haloperidol y Olanzapina : No hay efectos adversos reportados en los niños.
Opción dar leche de fórmula o si la madre desea dar de mamar monitorear al bebé,
somnolencia ( riesgo de muerte súbita) y tremor ( sobre todo con los típicos).
Niños
Poca incidencia en niños, más es adoloscencia o adulto joven.
Se dan Risperidona, Olanzapina y Clozapina (atípicos) . La clozapina no es la primer
opción porque produce agranulocitosis. No se conoce bien el efecto de los demás
atípicos (Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol) en niños porque son los antipsicóticos
más nuevos y no hay muchos estudios.
Otras aplicaciones terapéuticas:
 Otros tipos de psicosis
 Autismo
 Trastorno del movimiento
 Náusea y vómito (bloqueo de dopamina en la zona quimiorreceptora)
 Procinético (metroclopramida)
 Anestesia combinatoria (efecto sedante)
 Dolor (última línea)
 Psicosis tóxica
 Síndrome de abstinencia del alcohol (primera elección BZD: Diazepam)
 Demencia
 Manía (trastorno bipolar, no muy usados, útiles en fase de manía)
 Depresión
 Ansiedad + Psicosis (ansiedad por estrés postraumático)