Download Infección respiratoria crónica necrotizante. Caso 551

INFECCIÓN RESPIRATORIA CRÓNICA
NECROTIZANTE. CASO 551
Hombre de 65 años, de profesión agricultor, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
bronquiectasias e historia previa de tabaquismo, que consulta por cuadro de fiebre, tos, expectoración
verdosa, escalofríos nocturnos y dolor de tipo pleurítico. Recientemente había sido diagnosticado de
aspergilosis broncopulmonar alérgica, sin confirmación microbiológica, tras estudio radiológico y
fibrobroncoscópico seriado por hallazgo de patrón de árbol en brote en tomografía torácica de control,
recibiendo tratamiento con itraconazol. Su terapia crónica incluye oxigenoterapia domiciliaria,
broncodilatadores, corticoides inhalados y orales, y uso ocasional de antibióticos. En la exploración física
solamente destaca una disminución del murmullo vesicular en base derecha. Se realiza analítica, que
revela leucocitosis con neutrofilia, PCR de 30 mg/dL y alteraciones compatibles con síndrome nefrótico.
Tras varios días de tratamiento con ceftriaxona, levofloxacino, caspofungina y voriconazol, se objetiva
escasa respuesta parcial y deterioro respiratorio.
Se procede a realizar nueva tomografía torácica y fibrobroncoscopia con toma de biopsias. La tomografía
torácica revela afectación parenquimatosa difusa consistente en nódulos múltiples bilaterales, algunos
cavitados, con patrón de árbol en brote asociado, bronquiectasias en lóbulo medio y bronquioloectasias
difusas. En la fibrobroncoscopia se observan múltiples moldes bronquiales purulentos. El análisis
histológico de las muestras obtenidas no revela células tumorales malignas. A los pocos días, en el cultivo
microbiológico se observan diversas colonias pequeñas, blancas, vellosas y aterciopeladas, que en la
tinción de Gram aparecen como bacterias filamentosas ramificadas grampositivas, y débilmente ácidoalcohol resistentes en la tinción de Ziehl-Neelsen. La cepa se informa como una especie de Nocardia, y
posteriormente, en el Centro Nacional de Microbiología, mediante secuenciación de una fracción del gen
16s ARNr, se identifica como Nocardia pneumoniae. Paralelamente, el paciente es diagnosticado de
amiloidosis.
¿Qué otros microorganismos podrían ser responsables del cuadro
descrito?
En el contexto del paciente descrito, se podría establecer el diagnóstico diferencial entre aspergilosis
pulmonar semi-invasiva necrotizante crónica, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,
bronconeumonía por gérmenes atípicos y linfoma. Las bacterias que más habitualmente producen
neumonía necrotizante son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo
viridans, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa y varios anaerobios gramnegativos. También deben contemplarse otros microorganismos
menos típicos (Nocardia, micobacterias, Actinomyces y hongos del género Aspergillus), así como
enfermedades granulomatosas o neoplásicas. Normalmente, el agente etiológico solamente se consigue
identificar en la mitad de los casos.
¿Qué características de Nocardia pneumoniae permiten su
identificación en el laboratorio?
Los actinomicetos son un grupo de bacterias del orden Actinomycetales con forma de filamentos
ramificados. Esta apariencia recuerda a la de los hongos. En este grupo se incluyen bacterias aerobias
(Corynebacterium, Gordonia, Nocardia, Rhodococcus, Streptomyces y Tsukamurella) y bacterias
anaerobias (Actinomyces, Arachnia, Bifidobacterium y Rothia).
Las especies de Nocardia pertenecen a la familia Nocardiaceae y son bacterias largas y finas, de 0,5-1 μm
de diámetro, grampositivas y ligeramente ácido-alcohol resistentes. Están presentes en la tierra, en la
materia orgánica, en el medio acuático o en otros ambientes (polvo doméstico, arena de la playa y
piscinas). Originalmente se clasifican según sus características morfológicas y sus propiedades
bioquímicas, tales como reducción de nitratos; hidrólisis de adenina, caseína, esculina, xantina,
hipoxantina y tirosina; utilización de acetamida, citrato, ramnosa y sorbitol; producción de arilsulfatasa,
nitrato reductasa y ureasa; y crecimiento a 45ºC. Hoy día también se clasifican en función de perfiles de
sensibilidad a antibióticos (aunque solo de forma orientativa, ya que existen patrones diferentes dentro
de una especie) y técnicas moleculares como el análisis del 16S ARNr o el polimorfismo de fragmentos
de restricción. Existen unas 77 especies reconocidas oficialmente, de las que 43 se han aislado de
muestras clínicas. Una gran parte de estas se ha descrito en la última década. En España, durante los
años 2000-2011, se han identificado 37 especies distintas productoras de diversas patologías. Asimismo,
algunas especies previamente descritas en el género Nocardia han sido transferidas a otros géneros
próximos como Nocardiopsis, Actinomadura y otros.
Nocardia crece bien en medios de cultivo generales como agar sangre, agar chocolate o agar infusión
cerebro-corazón. Para el cultivo de muestras potencialmente contaminadas es preferible emplear medios
selectivos que eviten el crecimiento de otras bacterias, como agar Thayer Martin, agar BCYE, agar
Sabouraud glucosa o medio de Löwenstein-Jensen. La morfología y color colonial varía entre las distintas
especies, pudiendo ser de color blanco, gris, beige, salmón o naranja. Nocardia produce abundantes hifas
aéreas que confieren a las colonias un aspecto pulverulento o aterciopelado. El cultivo requiere un
tiempo prolongado de incubación (hasta 3 semanas) y el aislamiento normalmente es dificultoso. La
identificación definitiva requiere el empleo de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) y
secuenciación del 16S ARNr. También pueden utilizarse técnicas de espectrometría de masas (MALDITOF), aunque todavía están poco desarrolladas para este género. Debido a los variados patrones de las
distintas especies, se recomienda realizar estudios de sensibilidad antibiótica en todos los aislamientos
mediante microdilución en caldo o tiras de E-test.
La especie N. pneumoniae únicamente se ha descrito en dos artículos científicos japoneses y uno
estadounidense. En España sólo se ha aislado otra cepa de esta especie, además de la que se presenta.
Sus colonias son de 2-3 mm de diámetro a la semana de incubación. Su micelio es amarillo claro y a nivel
bioquímico descompone caseína y esculina; utiliza citrato y acetamida; tiene actividad arilsulfatasa débil
y crece a 45ºC.
¿Qué datos clínicos hacen sospechar una infección respiratoria
debida a Nocardia? ¿Cuáles son sus características?
La nocardiosis puede considerarse una infección oportunista, de curso generalmente crónico y oscilante,
con tendencia a la recaída. En España la incidencia de infección es desconocida y solamente existen
algunas series de casos en la literatura. Su forma de presentación suele ser la afectación pulmonar
(neumonía, neumonía necrosante, absceso o empiema), la infección cutánea o la infección diseminada. La
enfermedad se produce por inhalación, ingesta o inoculación directa en la piel. La mortalidad es alta,
alcanzando cifras del 30%. El reconocimiento precoz, junto a la subsecuente optimización terapéutica,
disminuye la morbimortalidad.
La enfermedad pulmonar es la manifestación más común de la nocardiosis y puede manifestarse como
neumonía aguda, frecuentemente necrotizante y asociada a cavitación o empiema, o como nodulación
indolora que aumenta con el tiempo. El cuadro clínico, al igual que ocurre con la actinomicosis y la
tuberculosis, es lentamente progresivo, de semanas o meses de evolución, y se caracteriza por fiebre,
escalofríos, tos productiva, sudoración, pérdida de peso, anorexia, disnea y hemoptisis. El diagnóstico a
menudo se retrasa por la existencia de estas manifestaciones inespecíficas. Los principales factores de
riesgo de nocardiosis pulmonar son el sexo masculino, la edad avanzada, la inmunosupresión debida a
corticoterapia, diabetes, trasplantes, neoplasias, sida, otros déficits de la inmunidad celular, cirugía o
traumatismo reciente, tabaquismo, alcoholismo, etc., obstrucción crónica del flujo aéreo (especialmente
disfunción mucociliar y bronquiectasias) y otras enfermedades pulmonares, hepáticas o
cerebrovasculares.
Los hallazgos radiológicos encontrados son muy variables: nódulos, patrón reticulonodular, infiltrados
neumónicos difusos, abscesos y áreas de consolidación con o sin cavitación. La tomografía computerizada
torácica evidencia las mismas características mencionadas, pero proporciona una definición anatómica
superior. Dado que la bacteria generalmente se disemina por vía hematógena y alcanza el sistema
nervioso central, se recomienda estudio de neuroimagen para buscar posibles metástasis. Para el cultivo
microbiológico se aconseja recoger muestras respiratorias obtenidas por aspirado traqueal o
fibrobroncoscopia.
¿Cuál sería el tratamiento adecuado para el caso descrito?
El tratamiento de elección de la nocardiosis es el cotrimoxazol, aunque la sensibilidad in vitro no siempre
se correlaciona con los resultados in vivo. La aparición de resistencias, sobre todo en especies como N.
farcinica o N. otitidiscaviarum, y la gravedad de la infección, obligan al uso de tratamiento combinado
con imipenem, cefalosporinas de tercera generación o amikacina. Otras alternativas son linezolid, activo
frente a la mayoría de especies, minociclina, tigeciclina, doxiciclina, levofloxacino, moxifloxacino,
amoxicilina-clavulánico, cicloserina y dapsona, activos frente a un porcentaje variable de cepas. La
duración del tratamiento normalmente es de 6 a 12 meses, administrado por vía parenteral durante el
primer mes y mantenido después por vía oral. En pacientes inmunodeprimidos puede prolongarse hasta
18 meses. La mejoría clínica se obtiene entre 7 y 10 días después de iniciar el tratamiento. La resección
quirúrgica está solamente indicada en última instancia.
Bibliografía
Euzeby J. List of prokaryotic names with standing in nomenclature: [Acesso 30 de agosto de 2012].
Disponible en: http://www.bacterio.cict.fr/n/nocardia.html
Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12:
228-34.
Caso descrito y discutido por:
Lidia García-Agudo1, Enrique Galán Dorado1, Sylvia Valdezate2 y Juan Antonio Sáez Nieto2
1
Unidad de Microbiología y Servicio de Medicina Interna
Hospital de Tomelloso. Ciudad Real
2
Centro Nacional de Microbiología
Majadahonda. Madrid
Correo electrónico: lidiagarciaagudo@gmail.com
Palabras Clave: Infección respiratoria, Nocardia.