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Formulario de Solicitud de Exámenes de Medicina Nuclear Nombre:___________________________________ ID.:_____________________________ Fecha de solicitud:____________________________ Médico:__________________________ ESTUDIOS ÓSEOS Cuerpo entero Estudio de tres fases Galio67 (osteomielitis) ESTUDIOS TIROIDEOS Tiroides con tecnecio Captación de 131I en 24h Rastreo cuerpo entero con 131I Paratiroides con MIBI ESTUDIOS RENALES Excretorio con MAG-3 DMSA HTR vascular con MAG-3 Test de captopril Cistografía directa DTPA ESTUDIOS CARDIOVASCULARES Perfusión miocárdica con MIBI: reposo / prueba de esfuerzo Perfusión miocárdica con MIBI: reposo / adenosina Perfusión miocárdica con MIBI: reposo / dobutamina MUGA Primer paso Pirofosfato PYP Viabilidad miocárdica con nitritos ESTUDIOS PULMONARES Perfusión / ventilación pulmonar Perfusión pulmonar (MAA) ESTUDIOS DIGESTIVOS Sialocentellografía (glándulas salivales) Abdomen con tecnecio (divérticulo de Meckel) Abdomen con glóbulos rojos marcados Vaciamiento gástrico ESTUDIOS HEPATOESPLÉNICOS Hepatoesplénico con sulfuro coloidal Hepático con glóbulos rojos marcados Hepatobiliar ESTUDIOS CEREBRALES Perfusión regional cerebral Cerebral con MIBI (tumor) Perfusión cerebral (muerte cerebral) Cisternografía (hidrocefalia / fístula) CIRUGÍA RADIOGUIADA Marcaje de ganglio centinela Localización de lesión oculta radioguiada (ROLL) Localización de lesión oculta y ganglio centinela (SNOLL) OTROS ESTUDIOS Linfocentellografía Galio67 cuerpo entero (FOD) Galio67 cuerpo entero + SPECT (linfoma) MIBI cuerpo entero Flebografía con glóbulos rojos marcados TRATAMIENTOS Yodo131 para hipertiroidismo Yodo131 para cáncer de tiroides Samario153 para dolor óseo Resumen de datos clínicos _____________________________________ Firma y código Asociación de Servicios Médicos Costarricenses Calle central y primera. Avenidas 14-16 Apartado 1307-1000 San José, Costa Rica Tel.: (506) 2522-1000 www.clinicabiblica.com
