Download Síndrome Alcohólico Fetal, y Efectos del Alcohol sobre el Feto

Síndrome Alcohólico Fetal,
y
Efectos del Alcohol sobre el Feto
Dr. Edward Riley
Department of Psychology
San Diego State University
San Diego, Ca 92120
1
Síndrome Alcohólico Fetal (FAS)
El síndrome alcohólico fetal está
dentro de las causas conocidas
más comunes de retardo mental
y es un problema de salud
pública mayor. Qué es, cómo
afecta a la gente, y qué
podemos hacer al respecto, son
los puntos a discutir en esta
conferencia.
Antecedentes
El síndrome alcohólico fetal es una de las causas más comunes de retardo mental y, como tal, constituye un problema grave de
salud pública. El propósito de esta exposición es dar una visión básica de lo que se sabe acerca de los efectos de la exposición
prenatal al alcohol. Ciertamente, no pretende ser exhaustiva. Para obtener una visión más detallada, las referencias siguientes
serán útiles. Es importante recordar que, en la medida que la madre consume alcohol y que su alcoholemia se eleva, ese mismo
alcohol cruza libremente la placenta y que el embrión o el feto se exponen a la misma alcoholemia que la madre.
Referencias
Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment.
Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional.
Streissguth, A. P. (1997). Fetal Alcohol Syndrome: A Guide for Families and Communities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing
Co.
2
Visión histórica del alcohol como
teratógeno
„
Las mujeres tontas, ebrias o
atolondradas a menudo
procrean niños que son un
reflejo de ellas mismas
Aristóteles en Problemata
„
Escucha, concebirás y criarás
un hijo, y desde ahora, no
beberás vino ni tragos fuertes.
Jueces 13:7
Rosett, 1984
Antecedentes
Los posibles efectos perjudiciales de la exposición prenatal al alcohol se conocen desde hace tiempo. A la izquierda de la
diapositiva hay citas para que las personas reflexionen: una es de Aristóteles y la otra, de la Biblia. La litografía se titula Gin Lane
(La Calle del Gin) y es de William Hogarth (1697 – 1764). Representa una situación que se dio en Inglaterra a principios del siglo
XVIII. El gin era fácil de obtener porque era barato como consecuencia de la eliminación de los impuestos. Durante es lapso, la
natalidad disminuyó, la mortalidad infantil aumentó junto con la incidencia de epilepsia. Esta situación se revirtió cuando el
Colegio Médico británico instó al Parlamento que repusiera la tributación.
Asimismo, se llevaro a cabo numerosos estudios en animales y en seres humanos a fines del siglo XIX y principios del siglo XX.
Todos estos estudios demostraron efectos perjudiciales del alcohol prenatal. Sin embargo, por diversas razones, incluso la
prohibición, los efectos de la exposición prenatal al alcohol no llamaron mucho la atención. Si bien se reconocía que los hijos de
alcohólicos tenían problemas, se creía que éstos eran consecuencia de una herencia genética pobre y no de ningún efecto
directo del alcohol. Por ejemplo, en 1946, la revista Journal of the American Medical Association declaraba que “se ha
comprobado que los hijos de alcohólicos tienen defectos, no por el alcoholismo de los padres, sino porque los propios padres
vienen de estirpe defectuosa” (Journal American Medical Association, 132:419,1946). La era moderna, en que hubo
reconocimiento de los efectos perjudiciales de la exposición prenatal al alcohol, comenzó en 1973, cuando Ken Jones, David
Smith y asociados publicaron dos artículos en que describieron una serie de características comunes en 11 niños cuyas madres
eran declaradamente alcohólicas o bebedoras excesivas durante el embarazo. Posteriormente se descubrió que en 1967, en la
literatura francesa, ya se había descrito un patrón común de anomalías, cuyo autor fue un médico francés, Philip Lemoine.
Referencias
Jones, K. L., & Smith, D. W. (1973). Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, 2, 999-1001.
Jones, K. L., Smith, D. W., Ulleland, C. N., & Streissguth, A. P. (1973). Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic
mothers. Lancet, 1, 1267-1271.
Lemoine, P., Harousseau, H., Borteyru, J.-P., & Menuet, J.-C. (1968). Les enfants de parents alcooliques: Anomalies observees.
A propos de 127 cas [Children of alcoholic parents: Abnormalities observed in 127 cases]. Ouest Medical, 21, 476-482.
Rosett, H. L. a. W., L. (1984). Alcohol and the Fetus: A Clinical Perspective. New York: Prensa de la Universidad de Oxford.
3
Síndrome Alcohólico Fetal
„
„
„
Rasgos faciales
característicos
Retardo de crecimiento
pre y/o postnatal
Evidencia de disfunción
del sistema nervioso
central
Foto cortesía de Teresa Kellerman
Antecedentes
Lo que cada uno de estos artículos describió fue un conjunto de características comunes que podían darse en los hijos de
madres que tuvieron un consumo elevado de alcohol durante el embarazo. En 1973, a esta constelación de rasgos, Jones y
colegas la llamaron síndrome alcohólico fetal (FAS, Fetal Alcohol Syndrome). Para poder tener el diagnóstico de FAS, el
individuo TENÍA que cumplir los tres criterios.
1) Hay un patrón específico de anomalías faciales que se mostrará más adelante.
2) Hay retardo de crecimiento pre y postnatal; generalmente, son niños pequeños al nacer (< p25) y permanecen pequeños, al
menos hasta la pubertad.
3) Por último, tiene que haber evidencia de disfunción del sistema nervioso central (SNC); esta disfunción del SNC puede ser
física (p. ej., microcefalia) o conductual (hiperactividad, retardo mental). El diagnóstico de FAS está rodeado de trampas. A veces
no está presente el patrón completo de anomalías y para estos casos, se ha propuesto varios términos (FAE, Fetal Alcohol
Effects: efectos alcohólicos fetales; ARBD, Alcohol Related Birth Defects: defectos congénitos relacionados con el alcohol;
ARND, Alcohol Related Neurobehavioral Disorder: trastorno neuroconductual secundario al alcohol), pero cada uno tiene sus
limitaciones y no se ha aceptado una terminología común. Otro problema es la edad a la cual se hace el diagnóstico. Sería más
fácil diagnosticar este cuadro en los niños pequeños; en cambio, en el período neonatal, el diagnóstico puede ser más difícil.
Además, pueden producirse cambios en el rostro a medida que el individuo crece hasta la edad adulta, que oscurecen el aspecto
facial típico del FAS. Para encontrar un análisis más acabado del diagnóstico de FAS y diversos cuadros conexos, el lector
puede consultar el informe IOM (Stratton y cols., 1996).
Merecen preocupación: 1) la necesidad de documentar el antecedente de exposición de la madre; 2) la renuencia de los médicos
a preguntar por antecedentes de consumo de alcohol de las mujeres embarazadas o de las que se proponen embarazarse; y 3)
el hecho de que muchos médicos no están bien preparados o no confían en su capacidad para reconocer estos efectos.
4
FAS – Sólo la punta del iceberg
„
Síndrome alcohólico fetal
„
Efectos fetales del alcohol
„
Sospecha clínica, pero
apariencia normal
„
Normal, pero nunca llega a
su potencial
Adaptado de Streissguth
Antecedentes
Esta diapositiva ilustra un aspecto sumamente importante. El FAS sólo representa un punto de un continuo de efectos debido a
la exposición prenatal al alcohol. Hacia uno de los extremos puede estar la muerte fetal y el FAS. Si se avanza hacia el otro
extremo, es posible encontrar efectos aislados del alcohol prenatal: puede haber sólo características faciales o sólo problemas
conductuales. Lo que interesa es que el FAS representa sólo una pequeña muestra de los efectos del alcohol prenatal. Aumenta
mucho el número de niños cuando se consideran los que tienen FAE, que pueden tener o no signos obvios de exposición al
alcohol y los que no manifiestan ninguna característica física del FAS, pero que tienen problemas conductuales. El FAS es sólo
la punta del témpano.
Es interesante que sólo entre 10% y 40% de los hijos de abusadoras crónicas de alcohol se diagnostican como portadores de
FAS. Sin embargo, hay datos sólidos en el sentido de que estos niños, que no tienen FAS, sí están afectados principalmente por
trastornos conductuales y cognitivos. Incluso, en niños que han estado expuestos a alcohol prenatal, con CI normal, hay
evidencia de que no despliegan todo su potencial.
5
Incidencia de FAS (tasas por 1000)
0,2 no AI/AN
3 AI/AN
Aberdeen 2,7 AI/AN
BDMP
0,7
Atlanta 0,1
0,3 total % parcial
Seattle
2,8
Cleveland 4,6
Roubaix
1,3-4,8
Seattle
(FAS y ARND) 9,1
IOM
Sud África (Wellington)
48
Alaska
0,6-3 IOM
2 – 8,5 AI/AN
Antecedentes.
La epidemiología del FAS es variable. Aquí están los resultados de estudios recientes acerca de la incidencia de FAS.
La incidencia de FAS oscila entre 1/1000 y 3/1000. No son estimaciones muy precisas, sino que varían según la metodología
que se utiliza. Asimismo, puede haber factores étnicos, culturales y regionales que afectan las cifras. La incidencia del FAE es
mucho más elevada, pero no se dispone de buenas estimaciones, dado el amplio espectro de cuadros clínicos posibles. Por
último, alrededor de 12,5% de las mujeres en edad fértil son bebedoras de riesgo (> 7 tragos por semana, 5 tragos o más por
ocasión). Los datos del lado izquierdo de la diapositiva provienen de Louise Floyd, del CDC. Los cuatro primeros estudios se
hicieron con el patrocinio del CDC y las otras dos estimaciones de la izquierda vienen del informe de IOM (Stratton, 1996). AI/AN
significa Indio Americano/Nativo de Alaska. Los números de la derecha provienen de un estudio reciente de Sampson et al.,
(1997). Ellos demostraron que la tasa de FAS era de, al menos, 2,8/1000 nacidos vivos en Seattle, 4,6/1000 en Cleveland, y
entre 1,3 y 4,8/1000 en Roubaix, Francia. Un aspecto interesante es su estimación de que la incidencia de FAS y ARND en
Seattle era de 9,1/1000 nacimientos. Esto significaría que casi 1 de cada 100 niños está afectado por exposición prenatal al
alcohol.
La última cifra, de Sudáfrica, proviene de un trabajo reciente realizado por Phill May y colegas.
Referencias
Egeland G, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner JE, Middaugh JP. Fetal Alcohol Syndrome in Alaska, 1977 through
1992: An administrative prevalence derived from multiple data sources. American Journal of Public Health. 1998. 88(5): 781-786.
Aberdeen IHS Area (1995) MMWR. vol 44(#):253-261.
BDMP (1995): MMWR Vol. 44(13):249-253.
Atlanta, Ga. (1997) MMWR Vol. 46(47): 1118-1120.
Sampson, P. D., Streissguth, A. P., Bookstein, F. L., Little, R. E., Clarren, S. K., Dehaene, P., Hanson, J. W., & Graham, J. M., Jr.
(1997). Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder. Teratology, 56(5),
317-326.
Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment.
Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional. Institute of Medicine: 1996 Clinic-based (page 89), American Indian/Alaskan
Native (page 88)
May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J. (1999). An epidemiological analysis of data from children with fetal
alcohol syndrome and controls in Wellington, South Africa. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 110A.
May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J (1999). An update on the maternal risk factors associated with the
prevalence of fetal alcohol syndrome in Wellington, South Africa. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 91A
6
Facies en Síndrome Alcohólico Fetal
Rasgos
Específicos
Rasgos
Asociados
pliegues epicánticos
pliegues
palpebrales cortos
puente nasal bajo
cara media plana
anomalías
auriculares
menores
nariz corta
Philtrum indistinto
labio superior delgado
micrognatia
En el Niño Pequeño
Streissguth, 1994
Antecedentes
Se debe recalcar que básicamente son los rasgos faciales los que definen el FAS. Si estos rasgos no están presentes, no se
puede diagnosticar FAS. En particular, los rasgos característicos son los pliegues palpebrales cortos (longitud de la apertura
ocular), la parte media de la cara plana, un philtrum (depresión debajo de la nariz) plano o indefinido, y un labio superior delgado
(rojo intenso) Cada una de estas características puede presentarse en diversos trastornos, pero la combinación de ellos
concordaría con la exposición prenatal elevada al alcohol. Los niños con FAS también pueden presentar otras características
faciales, tales como pliegues del epicanto (diminutos pliegues de tejido a lo largo de la apertura ocular), puente nasal bajo,
mandíbula poco desarrollada y anomalías menores del pabellón auricular.
Estos individuos pueden presentar también una serie de otras anomalías, como cardiopatías congénitas, alteraciones
esqueléticas, pliegues palmares alterados (los pliegues que tenemos en la palma de la mano) y anomalías urogenitales..
Referencia
Streissguth, A. P. (1994). A long-term perspective of FAS , Alcohol Health & Research World (Vol. 18, pp. 74-81).
7
Creciendo con FAS
Cortesía de Ann Streissguth
Antecedentes
Acá se observan otros dos niños con FAS, a cuatro edades distintas. Los rasgos del FAS se perciben incluso cuando estos niños
maduran.
8
Daño cerebral como resultado del
alcohol prenatal
Foto: Clarren, 1986
Antecedentes
A izquierda se muestra el cerebro deun niño de 5 días de edad portador de FAS; a derecha, un control. Los efectos son obvios.
El de la izquierda padece de microcefalia (cerebro pequeño) y presenta alteraciones de la migración (neuronas y células de la
glía no migraron a su lugar adecuado en el cerebro; en lugar de eso, muchas simplemente migraron a la parte superior de la
corteza). Aunque aquí no se puede ver, también hay agenesia del cuerpo calloso y dilatación ventricular. El cuerpo calloso es el
principal tracto de fibras que conecta los hemisferios cerebrales (volveremos a este punto más adelante). Los hallazgos
principales de otras autopsias de niños con FAS son: microcefalia, hidrocefalia, disgenesia cerebral, heterotopías neurogliales,
anomalías del cuerpo calloso, anomalías ventriculares y anomalías cerebelosas. Cabe señalar, sin embargo, que estas autopsias
se han hecho en los casos más graves, ya que estos niños suelen tener tantos problemas que no sobreviven. Al lector que se
interese por los cambios patológicos que ocurren en el FAS se le recomienda consultar los artículos siguientes.
Referencias
Clarren, S. K. (1986). Neuropathology in fetal alcohol syndrome. In J. R. West (Ed.), Alcohol and Brain Development (pp. 158166). New York: Prensa de la Universidad de Oxford.
Roebuck, T.M., Mattson, S.N., and Riley, E.P. (1998). A review of the neuroanatomical findings in children with fetal alcohol
syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22 (2),339-344.
9
Modificaciones en el tamaño cerebral
Cerebro
Cerebro
Cerebelo
100
% del control
95
90
***
**
85
p < 0.010
80
PEA
75
Cuerpo Calloso
FAS
p < 0.001
Cerebelo
Mattson y cols., 1994
Antecedentes
La imagen de la izquierda es una resonancia nuclear magnética; es un corte mediosagital de un cerebro humano normal, en que
se destaca el cerebro y el cerebelo. Los datos de la derecha muestran la reducción de tamaño de estas dos zonas en los niños
con FAS y PEA. PEA significa Exposición Prenatal al Alcohol (Prenatal Exposure To Alcohol) y se refiere a los niños con
antecedentes conocidos de exposición prenatal elevada al alcohol, pero que carecen de las características necesarias para un
diagnóstico de FAS. Como se puede ver, la magnitud de la reducción del volumen, tanto en el cerebro como en el cerebelo, es
significativa. El grupo PEA presenta una reducción del volumen, pero no son diferencias significativas debido al tamaño muestral.
Otros estudios de imágenes del cerebro indican una reducción desproporcionada del tamaño de los ganglios basales, el cerebelo
y el cuerpo calloso. Los datos se presentan como porcentaje de los controles normales.
Referencias
Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health & Research World,
18(1), 49-52.
Archibald, S.L., Fennema-Notestine, C., Gamst, A., Riley, E.P., Mattson, S.N., and Jernigan, T.L. (submitted, 2000). Brain
dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure.
10
Anomalías del Cuerpo Calloso
Mattson, y cols., 1994; Mattson & Riley, 1995; Riley y cols., 1995
Antecedentes
Una de las anomalías que se ha visto en el FAS es la agenesia del cuerpo calloso. Sin ser común, ocurre con más frecuencia en
los casos de FAS (~6%) que en la población general (0,1%), o en la población con trastornos del desarrollo (2–3%). De hecho,
se ha planteado que el FAS puede ser la causa más común de agenesia del cuerpo calloso.
A la izquierda, arriba, hay un cerebro control. Las otras imágenes son de niños con FAS. Al medio, arriba, el cuerpo calloso está
presente, pero es muy delgado hacia posterior. A la derecha, arriba, el cuerpo calloso esencialmente no existe. Abajo, las dos
imágenes son de una niña de 9 años con FAS. Tiene agenesia del cuerpo calloso y la gran zona oscura que se ve en la parte
posterior del cerebro, encima del cerebelo, es un cuadro que se conoce como coprocefalia; en esencia, es un espacio vació.
La mayoría de los niños con FAS tiene un cuerpo calloso, pero puede ser de tamaño reducido. Esta reducción ocurre
principalmente en las zonas frontal y posterior (genu y splenium). Un punto interesante es que se ha observado este mismo
patrón de reducción en el tamaño del genu y splenium en los niños con déficit atencional. Los problemas conductuales que se
ven en el FAS se asemejan a los del déficit atencional.
Referencias
Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health & Research World,
18(1), 49-52.
Mattson, S. N., & Riley, E. P. (1995). Prenatal exposure to alcohol: What the images reveal. Alcohol Health & Research World,
19(4), 273-277.
Riley, E. P., Mattson, S. N., Sowell, E. R., Jernigan, T. L., Sobel, D. F., & Jones, K. L. (1995). Abnormalities of the corpus
callosum in children prenatally exposed to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(5), 1198-1202.
11
Puntaje Estándar
Desempeño Intelectual General
115
100
85
CN
*
*
*
*
**
PEA
*
FAS
70
55
40
FSIQ
VIQ
PIQ
Tabla de CI
Mattson, S.N., 1997.
Antecedentes
Se ha realizado cerca de una docena de estudios retrospectivos de niños con FAS (total n=269). En general, estos estudios,
como los de Seattle o los de Alemania, han comunicado un CI promedio de 72,26 (rango de promedios: 47,4 a 98,2). Los datos
que aquí se presentan se reunieron en San Diego, California, como parte de un proyecto del Centro de Teratología Conductual.
Los CI promedios de los niños con FAS se compararon con niños que sufrieron exposición al alcohol, pero con pocas o ninguna
característica de FAS. Todos los niños de este estudio estuvieron expuestos a cantidades elevadas de alcohol en el período
prenatal, pero sólo los del grupo con FAS presentaron las anomalías craneofaciales y retardo de crecimiento asociados con el
diagnóstico. Los del otro grupo habían tenido exposición prenatal al alcohol (PEA) y tuvieron exposición documentada a niveles
elevados de alcohol, pero no eran dismórficos, microcefálicos ni tenían retardo del crecimiento. En comparación con los controles
normales, ambos grupos de niños expuestos al alcohol presentaron déficits significativos en las mediciones generales de CI,
además de la mayoría de las subpruebas. Si bien los niños con PEA habitualmente tenían puntajes marginalmente superiores a
los niños con FAS, se comprobaron muy pocas diferencias significativas entre los dos grupos expuestos al alcohol. Estos
resultados indican que la exposición prenatal a niveles elevados de alcohol se relaciona con un riesgo mayor de déficit
intelectuales y que estas deficiencias pueden ocurrir en niños que no tienen todas las características físicas necesarias para el
diagnóstico de FAS. Nuestros sujetos con PEA pueden asimilarse, hasta cierto punto, a los individuos que, en otros grupos,
están identificados como casos de FAE; pero los individuos con PEA muestran pocas o ninguna de las características del FAS y
no son microcefálicos ni tienen retardo del crecimiento.
Referencias
Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, Randels SP, LaDue RA, Smith DF (1991). Fetal alcohol syndrome in adolescents and
adults. Journal of the American Medical Association 265:1961-1967.
Mattson, S.N., Riley, E.P., Gramling, L., Delis, D.C., and Jones, K.L. (1997). Heavy prenatal alcohol exposure with or without
physical features of fetal alcohol syndrome leads to IQ deficits. Journal of Pediatrics, 131 (5), 718-721.
Mattson, S.N. and Riley, E.P. (1998). A review of the neurobehavioral deficits in children with fetal alcohol syndrome or prenatal
exposure to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22 (2), 279-294.
12
6
Puntaje Estándar
Desempeño Neuropsicológico
Medición
Mattson, y cols., 1998
Antecedentes
Este fue un estudio que cubrió una extensa gama de pruebas neuropsicológicas, como: la Prueba de Amplio Rango de
Logros (Wide Range Achievement Test), que evalúa las aptitudes académicas; la Prueba de Vocabulario de Fotos de
Peabody (Peabody Picture Vocabulary Test) y la Prueba de Denominación de Boston (Boston Naming Test), ambas para la
evaluación del funcionamiento del lenguaje básico; la Prueba de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning
Test), prueba de memoria y de aprender listados; la Prueba de Integración Viso-Motora (Visual-Motor Integration Test), que
mide aptitudes viso-perceptivas; la Prueba de Grooved Pegboard (Grooved Pegboard Test), una prueba de motricidad fina,
velocidad y coordinación; y la Prueba de Categoría de Niños (Children’s Category Test), una medición del aprendizaje no
verbal.
En el eje horizontal están las pruebas que se utilizaron; con fines de comparación, todos los puntajes se convirtieron a
puntajes estándar, con un promedio de 100 y una DS de 15.
Los niños con FAS o PEA mostraron déficits en comparación con los controles y fueron muy semejantes entre sí. Habría un
indicio de que las mediciones no verbales (a la derecha de la diapositiva) no están tan deterioradas como las verbales y
académicas, que están a la izquierda y en el centro de la diapositiva.
La conclusión es que los niños con FAS y los expuestos a grandes cantidades de alcohol, pero sin las características que se
necesitan para el diagnóstico de FAS, tiene un deterioro parecido. Los niños con FAS tienden a estar peor que los niños con
PEA, pero el patrón de las deficiencias conductuales es muy semejante con una amplia gama de pruebas.
Referencias
Mattson, S. N., Riley, E. P., Gramling, L., Delis, D. C., & Jones, K. L. (1998). Neuropsychological comparison of alcoholexposed children with or without physical features of fetal alcohol syndrome. Neuropsychology, 12(1), 146-153.
13
3
1
2
Posición Inicial
1
2
Violaciones a las reglas
Deficiencias en el Funcionamiento
Ejecutor
Mover sólo una pieza a la vez usando
una mano y nunca colocar una pieza
grande sobre una más pequeña
6
CN
PEA
4
2
FAS
P<0.001
3
0
Posición Final
Grupo
Mattson, y cols., 1999
Antecedentes
Además de las habilidades ya analizadas, algunos estudios han documentado otras deficiencias neuropsicológicas específicas en los
individuos con FAS. Se ha demostrado que los niños con exposición prenatal al alcohol, con FAS y sin él, muestran variados déficits
en las mediciones de funcionamiento ejecutor. Estas mediciones han revelado problemas en áreas tales como la planificación (prueba
de la torre – que se ve arriba), flexibilidad cognitiva (pruebas de huellas), inhibición (prueba de Stroop) y formación de conceptos y
razonamiento (prueba de palabras en un contexto). Generalmente, el desempeño en estas pruebas se caracteriza por una mayor
cantidad de errores y por dificultad en seguir las reglas. Por lo tanto, los niños tienen menos éxito en el conjunto. Por ejemplo, en la
prueba de la torre (Torre de California – similar a la Torre de Londres), los niños con FAS y PEA acertaron en pocos puntos y faltaron
más a las reglas que los controles. Las únicas dos reglas eran: no poner nunca una pieza más grande sobre una más pequeña y
mover sólo una pieza a la vez. Como se puede ver, los niños expuestos al alcohol faltaron más a las reglas.
Además, también se encontraron deficiencias en la WCST (Prueba de Clasificación de Naipes de Wisconsin), prueba no verbal de
resolución de problemas. La WCST exige resolución de problemas y flexibilidad cognitiva, y se estima que es sensible a las
disfunciones del sistema frontal. Esta prueba es considerada como patrón de oro en neuropsicología en la medición del
funcionamiento del sistema ejecutor. Los niños con exposición prenatal al alcohol cometieron más errores y tuvieron más dificultades
que los niños control con la naturaleza conceptual de la prueba. Nuevos datos indican que les cuesta identificar y definir conceptos.
Por último, también se piensa que las pruebas de capacidad de planificación son sensibles a las disfunciones del sistema frontal,
aunque se han realizado pocos estudios en individuos con FAS. En la Prueba de Planificación Progresiva, que es parecida a la Prueba
de la Torre de Londres, los niños con FAS/FAE tuvieron dificultades con la planificación a futuro y tendían a perseverar en estrategias
incorrectas.
Hasta aquí, los resultados se pueden resumir como sigue:
1) La exposición prenatal elevada al alcohol se asocia con una amplia gama de déficit neuroconductuales: el funcionamiento visoespacial, el aprendizaje verbal y no verbal, y el funcionamiento ejecutor.
2) La exposición prenatal elevada al alcohol produce microcefalia y reducciones desproporcionadas del cuerpo calloso, ganglios
basales y cerebelo.
3) Los niños con y sin características físicas del FAS muestran defectos cualitativos similares.
Referencias
Carmichael O.H., Feldman JJ, Streissguth AP, Gonzalez RD: Neuropsychological deficits and life adjustment in adolescents and adults
with fetal alcohol syndrome. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16:380, 1992
Kodituwakku PW, Handmaker NS, Cutler SK, Weathersby EK, Handmaker SD: Specific impairments in self-regulation in children
exposed to alcohol prenatally. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19:1558-1564, 1995
Mattson, S. N., Goodman, A. M., Caine, C., Delis, D. C., & Riley, E. P. (1999). Executive functioning in children with heavy prenatal
alcohol exposure. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 23(11), 1808-1815.
14
Discapacidades Secundarias
Los individuos con FAS/FAE tienen variadas discapacidades
secundarias – discapacidades con las que el individuo no nació,
y que se pueden controlar con terapias específicas.
Streissguth, y cols., 1996
Antecedentes
Las discapacidades secundarias son aquellas con las cuales el individuo no nace, y que se podrían eventualmente superar con
una intervención apropiada.
La diapositiva ilustra la magnitud de estas discapacidades secundarias en función de la edad. Estos son individuos con FAS y
FAE. Como se puede ver, más de 90% de ellos tiene problemas de salud mental y alrededor de 50% de los mayores de 12 años
presenta fracasos escolares o problemas con la justicia, lo bastante graves como para que sea necesario recluirlos. También
tienen cifras relativamente altas de conductas sexuales impropias y un número significativo de ellos tiene problemas de abuso de
alcohol y drogas.
Un punto interesante es que los factores siguientes protegen contra estas discapacidades secundarias: haberse criado en un
hogar estable y afectuoso; el diagnóstico antes de los 6 años de edad; no haber sufrido abuso sexual o físico; no cambiar de
hogar cada tantos años; no vivir en un hogar de condiciones deterioradas; y recibir apoyo diferencial para los trastornos de
aprendizaje.
Referencia
Streissguth, A. P., Barr, H. M., Kogan, J., & Bookstein, F. L. (1996). Final Report: Understanding the occurrence of secondary
disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE). Seattle, WA: University of Washington
Publication Services.
15
Modelos animales y alcohol prenatal
Muchos estudios
simplemente no se podrían
hacer en los humanos.
Los factores confundentes
rara vez se pueden controlar
en estudios humanos.
Rara vez el alcohol es la
única droga usada.
Muchas alteraciones ocurren
a dosis bajas.
Los estudios epidemiológicos
son extremadamente
demorosos y caros.
Antecedentes
Buena parte de lo que se sabe acerca del FAS y de los efectos de la exposición prenatal al alcohol tiene su origen en trabajos
con modelos animales. Una vez identificado el FAS, era importante demostrar que los efectos eran en verdad producto de la
exposición al alcohol y no a factores como otras drogas, patologías maternas o variables nutricionales. En este aspecto, la
elaboración de modelos animales apropiados fue muy importante. Se formularon modelos para evaluar las características físicas
del FAS, además de los perfiles conductuales, neuroanatómicos y neuroquímicos de la exposición prenatal al alcohol.
El animal de experimentación ideal tendría que absorber, metabolizar y eliminar el alcohol de manera similar al ser humano;
tendría que tener embriones y fetos con patrones de desarrollo y metabólicos similares a los humanos; tendría que ser de
crianza fácil, con camadas numerosas y período de gestación corto; el costo de mantenerlo en condiciones de laboratorio tendrá
que ser bajo; y, muy importante, no tendría que morder, arañar, patear, aullar ni chillar. Ningún animal cumple con todos estos
requisitos y una inmensa cantidad de trabajos se han hecho en roedores (es decir, ratas y ratones), pero se ha elaborado
modelos en primates, ovejas, cerdos y perros. Hay una necesidad constante de investigación en animales, para responder
preguntas que simplemente no se pueden responder en seres humanos, como la identificación de los factores de riesgo, la
aclaración de los mecanismos por los cuales el alcohol daña el cerebro y las relaciones entre cerebro y conducta.
También podemos mencionar las importantes razones que existen que apoyan la investigación en animales y por qué se hace.
Además de las que se enumeran en la diapositiva, se pueden mencionar los factores siguientes. La investigación nos permite
evaluar mecanismos que nos ayuden a comprender de qué manera hace daño el alcohol, lo que podría conducir a formas de
evitar o corregir ese daño. También permite estudiar los factores genéticos con el gran número de líneas o cepas de que se
dispone. Podemos evaluar los resultados fisiológicos que no se pueden estudiar fácilmente en seres humanos (por ejemplo,
cambios anatómicos o neuroquímicos). Por último, como la disponibilidad de sujetos con FAS para investigar es limitada, los
estudios en animales pueden servir de guía para los estudios en seres humanos.
16
Modelos animales – Ejemplos de
la comparabilidad de los efectos
„
„
„
„
„
„
Retardo de crecimiento
Rasgos faciales
Anomalías cardíacas y
esqueléticas
Microcefalia
Reducciones de
volumen de ganglios
basales y cerebelo
Anomalías c. calloso
„
„
„
„
„
„
„
Hiperactividad, problemas
atencionales
Déficit de la inhibicíón
Trastornos de aprendizaje
Errores de perseveración
Dificultades para
alimentarse
Alteraciones de la marcha
Trastornos de la audición
Driscoll, y cols., 1990; Samson, 1986;
Antecedentes
Esta diapositiva muestra ámbitos en que se han encontrado hallazgos similares en modelos animales y en humanos. Lo que
interesa es que los modelos serían válidos para el estudio del FAS. De hecho, la magnitud de la concordancia entre los modelos
animales y los humanos es notable.
Referencias
Driscoll, C. D., Streissguth, A. P., & Riley, E. P. (1990). Prenatal alcohol exposure: Comparability of effects in humans and animal
models. Neurotoxicology and Teratology, 12, 231-237.
Samson, H. H. (1986). Microcephaly and fetal alcohol syndrome: Human and animal studies. In J. R. West (Ed.), Alcohol and
Brain Development (pp. 167-183). New York: Prensa de la Universidad de Oxford.
17
Rasgos faciales del FAS en el ratón
Adaptado de Sulik & Johnston, 1982
Antecedentes
Un modelo que formuló Kathy Sulik utiliza ratones. Tras la exposición de ratonas preñadas a dosis elevadas de alcohol durante
períodos breves de la gestación, se ha logrado producir un ratón con las características faciales del FAS. A la izquierda está el
animal control y a la derecha el animal expuesto al alcohol. Nótese las pequeñas aberturas de los ojos (fisuras palpebrales) y la
zona larga y plana bajo la nariz (filtrum). Con este modelo, Sulik y colegas lograron demostrar que las células de la cresta neural
son particularmente sensibles a los efectos de la exposición embrionaria al alcohol y que la muerte de estas células puede ser la
causa de los defectos craneofaciales propios del FAS.
Referencias
Kotch, L. E., and Sulik, K.K. Experimental fetal alcohol syndrome: Proposed pathogenic basis for a variety of associate
craniofacial and brain anomalies. Am. J. Med. Genet. 44, 168-176, 1992.
Sulik, K. K., & Johnston, M. C. (1982). Embryonic origin of holoprosencephaly: Interrelationship of the developing brain and face,
Scanning Electron Microscopy (Vol. 1, pp. 309-322).
18
Alcohol y Cerebelo
Capa de
Células de
Purkinje
Fotos cortesía de James West
Antecedentes
La exposición prenatal o precoz al alcohol puede causar una gran reducción en el tamaño cerebral. El alcohol puede alterar
numerosas regiones cerebrales, como la corteza, el hipocampo y el cuerpo calloso. El cerebelo es una zona particularmente
vulnerable al alcohol prenatal. A la izquierda se muestra un corte sagital a través del vermis del cerebelo de una rata control y
una rata expuesta a alcohol durante el desarrollo cerebral acelerado que ocurre durante el tercer trimestre. El tratamiento con
alcohol durante la fase de crecimiento acelerado reduce significativamente el número de células granulares y de Purkinje en el
cerebelo. A la derecha, arriba, se puede ver una capa unicelular de células de Purkinje en un sujeto control. Abajo hay un animal
expuesto a tratamiento precoz con alcohol, lo que redujo significativamente el número de células de Purkinje.
Es interesante saber que se ha demostrado una reducción del área del vermis del cerebelo, particularmente los lóbulos 1 a 5, en
niños expuestos a grandes cantidades de alcohol durante el período prenatal.
Referencias
West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) Fetal alcohol syndrome: The vulnerability of the developing brain and possible
mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322.
Sowell ER; Jernigan TL; Mattson SN; Riley EP; Sobel DF; Jones KL. Abnormal development of the cerebellar vermis in children
prenatally exposed to alcohol: size reduction in lobules I-V. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 1996, 20(1):31-4.
Pierce.D. R., and West, J.R. (1987) differential deficits in regional brain growth inducted by postnatal alcohol. Nuerotox. And
Terat. 9, 129-141.
Thomas, J.D., Goodlett, C. r. (1998) Alcohol-induced Purkinje cell loss depends on developmental timing of alcohol exposure and
correlates with motor performance. Dev. Brain Res. 165, 159-166.
19
Mecanismos postulados para los
efectos del alcohol
z
z
z
z
z
z
z
Alteración de la progresión del ciclo celular.
Alteración en el desarrollo y migración de la glia, en la
producción de factor neurotrópico y en la mielinización.
Alteraciones en la adhesión celular.
Cambios en las membranas celulares.
Producción o respuesta alterada al factor que regula el
crecimiento, división celular o sobrevida celular.
Regulación alterada del calcio intracelular.
Mayor producción de radicales libres.
Antecedentes
Uno de los usos de los modelos animales es el de evaluar los mecanismos por medio de los cuales el alcohol puede dañar al
embrión y al feto. Nadie ha postulado que todos los efectos debidos a la exposición prenatal al alcohol correspondan a un solo
mecanismo. Por el contrario, el alcohol puede influir sobre el desarrollo por medio de numerosos mecanismos, directos e
indirectos. El alcohol puede alterar la proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de las células neuronales. También
puede alterar el desarrollo de las células gliales y causar alteraciones en la señalización celular y en la mielinización. El alcohol
puede actuar en la membrana celular. Por ejemplo, puede alterar la fluidez de la membrana, lo que puede afectar la adhesión,
migración y comunicación celular. El alcohol prenatal también puede tener efectos en los receptores de glutamato y de GABA. El
alcohol prenatal también puede actuar sobre los mensajeros intracelulares. Por ejemplo, puede aumentar o disminuir el calcio
intracelular; se necesita un nivel óptimo de calcio intracelular para el desarrollo normal de las fibras neuronales. Sin embargo, a
pesar de esta multitud de mecanismos posibles, no todas las poblaciones neuronales se ven afectadas en igual forma por el
alcohol prenatal. Una de las tareas de los investigadores del alcohol es la de determinar por qué ciertas poblaciones celulares
son resistentes, cuando otras son relativamente vulnerables al alcohol prenatal.
Referencia
West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) Fetal alcohol syndrome: The vulnerability of the developing brain and possible
mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322.
20
El etanol inhibe la adhesión celular
en células L de ratón L1-transfectadas
Control
0 mM
L1-transfectadas
0 mM
5 mM
25 mM
Cortesía de Michael Charness de Ramanathan y cols., 1996
Antecedentes
El etanol alteraría la respuesta celular a las moléculas que regulan la proliferación, migración y diferenciación neuronal. Un
mecanismo interesante se refiere a L1 y otras moléculas de adhesión celular, que son esenciales para el desarrollo normal del
sistema nervioso humano. La molécula L1 y otras de adhesión celular guían la migración neuronal y la formación de vías durante
el desarrollo del sistema nervioso, y la mutación en el gen que descodifica L1 produce malformaciones cerebrales.
Entre los científicos se ha reconocido últimamente que los niños nacidos con mutaciones de L1 presentan retardo mental,
marcha espástica y diversas malformaciones cerebrales, como crecimiento ventricular (hidrocefalia) y agenesia del cuerpo
calloso. Al notar que la hidrocefalia, el retardo y la agenesia del cuerpo calloso también ocurrían en el FAS, Michael Charness y
colegas se preguntaron si el alcohol disminuía la calidad adhesiva de las células que tenían la molécula L1.
Se sometieron las células L (fibroblastos de ratón) a ingeniería genética para expresar el gen humano de la molécula de
adhesión L1. Estas son las láminas histológicas L1-transfectadas. Con agitación suave durante 30 minutos, se procuró que las
células formaran agregados. Las células control (primera de la izquierda) formaron pocos grupos de células adheridas. La
segunda imagen de la izquierda muestra esta agregación (los grumos blancos) cuando no se añade alcohol al sistema. Las dos
imágenes de la derecha muestran una disminución dosis-dependiente en la agregación cuando se añade etanol al medio. El
aumento en la adhesión celular se inhibe por acción del etanol en forma dosis-dependiente.
Referencias
Ramanathan R; Wilkemeyer MF; Mittal B; Perides G; Charness ME. Alcohol inhibits cell-cell adhesion mediated by human L1.
Journal of Cell Biology, 1996 Apr, 133(2):381-90.
21
Factores de Riesgo
Dosis de alcohol
„ Patrón de exposición: borrachera vs ingesta
crónica
„ Momento del desarrollo de la exposición
„ Variaciones genéticas
„ Características maternas
„ Reacciones sinérgicas con otras drogas
„ Interacción con variables nutricionales
„
Antecedentes
El FAS es sólo la presentación clínica más saliente. De hecho, sólo una minoría (10%-40%) de los hijos de alcohólicas crónicas
tiene el diagnóstico de FAS. ¿Por qué algunos individuos son más susceptibles que otros? ¿Cuáles son los factores de riesgo
que se asocian con la exposición prenatal al alcohol? Numerosos factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de efectos
deletéreos por exposición al alcohol prenatal. Primero, cuanto más alta la dosis de alcohol, más grande la probabilidad de que el
niño muestre los efectos fetales del alcohol. El patrón de exposición también es importante. Los estudios, tanto en humanos
como en animales, han comprobado que beber en parranda (beber gran cantidad de alcohol en poco tiempo), que produce
niveles elevados de alcoholemia, es más dañino para el feto que la exposición crónica al alcohol, que produce niveles de
alcoholemia más bajos. Por tanto, los niveles máximos (peak) de alcohol en la sangre pueden ser un factor importante. Además,
el momento del desarrollo en que se produce la exposición al alcohol puede influir en la evolución. Por ejemplo, los rasgos
faciales estarían asociados con la exposición durante el primer trimestre. Obviamente, como los distintos órganos se desarrollan
en momentos diferentes, la etapa en que el embrión o el feto sufre la exposición va a condicionar consecuencias evolutivas
diferenciadas. El cerebro tiene un período de desarrollo muy prolongado y por eso puede ser susceptible a los efectos del
alcohol durante toda la gestación. Además, los factores genéticos, nutricionales, la paridad de la madre y las interacciones
sinérgicas con otras drogas pueden llevar a diferencias en la evolución clínica.
Es importante comprender que algunos de los efectos fetales del alcohol podrían ocurrir incluso antes de que una mujer se dé
cuenta de que está embarazada.
22
Tratamiento y Prevención
„
„
„
„
„
Hay pocos estudios sobre estos temas.
Muchos niños con FAS están siendo tratados por
trastornos específicos (ej. estimulantes para déficit
atencional).
Datos animales indican que la intervención precoz
de las variables ambientales podría ser beneficioso.
Etiquetas de advertencia pueden no estar llegando
a las mujeres con más probabilidad de tener un
niño con FAS.
Terapias intensivas de casos parecen dar buenos
resultados.
Antecedentes
Se han hecho muy pocos estudios sobre estos dos aspectos. En cuanto al tratamiento de los niños con FAS, parecería,
básicamente, que los síntomas se tratan sin dar importancia a la etiología. Los datos acerca de los estimulantes en este grupo
de niños no están claros. Los hallazgos en estudios animales indican que los estimulantes no serían muy eficaces en los niños,
pero otros datos demuestran que algunos de los niños con FAS y déficit atencional responden favorablemente a los
medicamentos estimulantes.
Hay algunos trabajos interesantes con modelos animales que demuestran la eficacia de la terapia motora precoz; se hará
referencia a ellos más adelante.
Otros datos señalan que las intervenciones intensivas se acompañan de buenos resultados pues tienden a evitar que las
mujeres tengan más hijos expuestos a drogas, alcohol o ambos.
23
Corrección de los efectos
prenatales del alcohol
Número de caídas
Desempeño de Rata Hembra en Barras Paralelas
IC
5
*
*
5
RC
SC
GC
*
3
3
1
1
2
3
4
5
6
AE
2
3
4
5
6
Distancia (cm)
Klintsova AY., 1998
Antecedentes
Un aspecto importante del tratamiento son las terapias de entrenamiento motor para compensar algunos de los déficits
producidos por el alcohol prenatal. Los déficits motores, los problemas de equilibrio y las alteraciones de la marcha, son
comunes en los niños con FAS. La rehabilitación motora puede mitigar los efectos del alcohol sobre la coordinación motora y la
estructura cerebelosa durante el desarrollo. Aquí se muestra el desempeño motor en las paralelas, que mide el equilibrio de la
rata y la coordinación de la motricidad fina. Los gráficos indican el número de resbalones o caídas en las paralelas, indicador de
disfunción motriz. Los sujetos en estado inactivo (IC) no recibieron entrenamiento motor; los sujetos en el grupo control motor
(MC) (que no aparecen en el gráfico) se ejercitaron en una pasarela; y los sujetos en rehabilitación (RC) recibieron
entrenamiento intensivo de habilidades motoras, durante 20 días. Como se puede ver, a los sujetos expuestos a etanol (AE) que
no recibieron entrenamiento motor, no cumplieron bien esta prueba y resbalaron con más frecuencia que los controles (GC y
SC). En cambio, el entrenamiento intensivo de las habilidades motoras mejoró significativamente el desempeño motor, en todos
los grupos, incluso el de los tratados con alcohol. De hecho, no hubo diferencias entre los expuestos al etanol y los grupos
control, después de este acondicionamiento rehabilitador. En concordancia con este cambio conductual, el entrenamiento motor
intenso aumenta el número de sinapsis por cada célula de Purkinje en los sujetos tratados con etanol y en los controles; este
resultado indica que el cerebro todavía está plástico y responde a intervenciones conductuales, incluso después de haber
recibido la injuria del alcohol. Además, estos datos proporcionan evidencia de que las intervenciones conductuales pueden
reducir con éxito la gravedad de los efectos fetales del alcohol.
Referencias
Klintsova AY. Cowell RM. Swain RA. Napper RM. Goodlett CR. Greenough WT. Therapeutic effects of complex motor training on
motor performance deficits induced by neonatal binge-like alcohol exposure in rats. I. Behavioral results. Brain Research.
800(1):48-61, 1998
24
Prevención: Programa Desde el
Nacimiento Hasta los 3 Años de Edad
ƒ
Programa de asistencia progenitor-hijo
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Modelo basado en visitas domiciliarias frecuentes para las madres de
mayor riesgo.
Defensores paraprofesionales.
Contacto con el paciente hasta 3 años después del nacimiento del niño en
estudio.
Vincular a los pacientes con los servicios comunitarios.
Capacitación y supervisión estrecha.
Carga asistencial máxima: 15 casos
Resultados
ƒ
ƒ
ƒ
Menos niños afectados por alcohol o drogas.
Menos niños cuidados por terceros.
Menos dependencia de la red de seguridad social.
Grant, T.M., 1999; Ernst, C. C., y cols. 1999
Antecedentes
Este es un programa que se está desarrollando en Seattle y que se ha replicado en otras comunidades. Comenzó en 1991 con
el fin de verificar la eficacia de una intervención intensiva, paraprofesional y a largo plazo, en apoyo de madres que abusaron del
alcohol o las drogas durante el embarazo. Las mujeres fueron incluidas al momento del parto de un niño afectado por exposición
prenatal a alcohol o drogas. Un asistente social trabajó intensamente con ellas, cumpliendo una función de intermediación y
poniéndolas en contacto con los servicios sociales del caso. Los resultados son impresionantes: hubo muy pocos niños
expuestos a alcohol o drogas después de la puesta en marcha del programa, menos niños entregados a hogares adoptivos y
menos dependencia de la red de seguridad social. Otros resultados positivos son el aumento de la planificación familiar y del
bienestar de los niños.
Referencias
Grant, T.M., Ernst, C. C., and Streissguth, A.P. Intervention with high-risk alcohol and drug–abusing mothers: I. Administrative
strategies of the Seattle model of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 1-18, 1999
Ernst, C. C. Grant, T.M., Streissguth, A.P. and Sampson, P.D. Intervention with high-risk alcohol and drug–abusing mothers: II.
Three-year finds from the Seattle model of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 19-38, 1999
25
Resumen
„
„
„
„
„
El síndrome alcohólico fetal es un trastorno del
desarrollo devastador que afecta a los hijos de madres
que abusaron del alcohol durante el embarazo.
Aunque el FAS es completamente prevenible, y a pesar
de nuestro creciente conocimiento de los efectos de la
exposición al alcohol prenatal, siguen naciendo niños
expuestos a dosis elevadas de alcohol.
Sus consecuencias afectan al individuo, la familia y la
sociedad.
Los costos son tremendos, tanto en el plano personal
como financiero.
Se deben desarrollar y difundir tratamientos eficaces y
estrategias de prevención.
.
26