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DONACIÓN DE ÓRGANOS1
En esta unidad se revisaran los criterios establecidos por la Ley
General de Salud en materia de donación de órganos, así como la
función orientadora de los Comités Hospitalarios de Bioética sobre el
análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación de
órganos. De igual forma se revisa la muerte cerebral, la donación
después de muerte cadio-respiratoria, entre otros criterios necesarios
para la donación de órganos.
Entre las funciones orientadoras de los comités de bioética la Guía
nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités Hospitalarios de
Bioética menciona lo siguiente:
Realiza análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación y
trasplantes de órganos y tejidos, provenientes de donadores vivos y
donación cadavérica.2
Después de la década de los años sesenta, cuando fue aceptada de
1
Esta capítulo es una ampliación y revisión del capítulo 10 del libro Bioética de la biotecnología de José
Salvador Arellano y Robert T. Hall, Editorial Fontamara, 2011.
2
Quinta edición, 2015, en http://www.conbioeticamexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/registrocomites/Guia_CHB_Final_Paginada_con_forros.pdf (Consulta:
16 de marzo del 2017).
forma general la determinación de muerte por criterios de muerte cerebral, las
organizaciones de la obtención de órganos han adoptado la regla de “donante
muerto” y la gran mayoría de donantes han sido personas declaradas muertas
utilizando el criterio de “cerebro entero”, pero con cuerpos sostenidos por
respirador y quizás marcapasos. 3 Las normas y prácticas de consentimiento
informado para donación de órganos fueron bien establecidas. Sin embargo, en
años recientes, desarrollos en la práctica médica de los trasplantes de órganos
han ocasionado varios problemas y la determinación de la muerte es central
para estas consideraciones.
La muerte cerebral
Antes de 1968, el criterio para determinar la muerte de una persona era el
paro del corazón y la falta de respiración. Debido a la nueva tecnología de los
respiradores y los marcapasos, se hizo posible sostener al cuerpo respirando y
con el corazón latiendo artificialmente de manera casi indefinida. Así que los
médicos no podían decidir si un paciente sostenido artificialmente estaba
realmente muerto o no.
En 1968, un comité ad hoc de la Escuela de Medicina de Harvard publicó
su definición de “coma irreversible” como criterio para presentar un diagnóstico
de muerte.
Lo que había motivado la investigación de comité era un número grande
de personas que habían aceptado ser
donantes de órganos, pero que, por
diversos
motivos,
estaban
ahora
sostenidas por ventilación artificial sin
potencial
número
de
mayor
deseaban
recuperación,
de
recibir
y
personas
alguno
de
un
que
los
órganos de las personas anteriormente mencionadas.
3
Véanse Organización Mundial de Salud, Ethics, access and safety in tissue and organ transplantation:
Issues of global concern, en http://www.who.int/transplantation/en/Madrid_Report.pdf?ua=1 (consulta el 17
de abril de 2015).
El criterio usado para determinar la muerte de una persona especificó
cuatro condiciones: 1) falta de respuesta a los estímulos, 2) falta de respiración o
movimiento espontáneo, 3) falta de reflejos y 4) electroencefalograma constante
por periodo de 24 horas en ausencia de medicación por depresivos o hipotermia.
En 1981, una comisión presidencial de Estados Unidos simplificó la
definición, quedando como el “cese irreversible de todas las funciones de todo el
cerebro, incluyendo el tallo encefálico”.
A este respecto, el Centro Nacional de Trasplantes de México menciona
que:
Existen criterios médicos reconocidos a nivel mundial, que sin ninguna
posibilidad de error permiten diferenciar la muerte cerebral de otros
diagnósticos como el coma o el estado vegetativo persistente. La muerte
cerebral ocurre cuando el tallo y la corteza cerebral están destruidos, lo
que produce la muerte del cerebro y no hay forma de devolverlo a la vida.
En México la Ley General de Salud indica que para los casos de donación
de órganos y tejidos se deberán realizar estudios que comprueben la
muerte cerebral, demostrando la ausencia total e irreversible de todas las
funciones cerebrales. Existen dos maneras de comprobar la muerte
cerebral en México: mediante dos electroencefalogramas con diferencia
de 5 horas entre uno y otro o a través de una angiografía bilateral.4
La gran mayoría de los donantes de órganos eran personas que habían
sufrido un accidente. Se había llegado a la declaración de su muerte cerebral,
pero era posible mantener el flujo sangre en sus órganos después de la
declaración de muerte. Y, por consiguiente, eran más factibles los trasplantes de
aquellos órganos que seguían activos a pesar del cese de funciones a nivel
cerebral, tales como el corazón y pulmones, además de riñones e hígado.
Así pues, el estándar para la donación de órganos es el siguiente: Se
puede declarar muerta a una persona bajo el criterio del paro cardiorrespiratorio
por muerte cerebral. En el primer caso la persona únicamente podrá donar
tejidos como hueso, piel, córneas, tendones, cartílago y vasos sanguíneos. En el
caso de la muerte cerebral se podrán usar tanto los tejidos de otros órganos
como el corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas y células reproductivas
4
En http://www.radarpolitico.com.mx/2009/06/18/donacion-de-organos-ante-notario-publico/ (consulta el 17
de abril de 2015).
para inseminación artificial. También una persona viva puede donar sangre o un
riñón, tejido parcial del hígado o médula ósea.
Desgraciadamente, existe una carencia de los órganos disponibles para
trasplante. El Centro Nacional de Trasplantes dice que hay casi dos mil
mexicanos en la lista de espera. 5 En 2005 El Observador reportó que: “En
México el número anual de muertes por problemas que pueden resolverse con
trasplante de algún órgano o tejido es considerable: enfermedades renales (del
riñón), 8 mil; cardiovasculares (del corazón), 90 mil; hepáticas (del hígado), 45
mil”.6
Donación después de muerte cardiorrespiratoria
Desgraciadamente, la donación de órganos de donadores con muerte
cerebral no ha solucionado el problema de la carencia de órganos para
trasplante. Así pues, se han sugerido cambios en el criterio de determinación de
la muerte por paro cardiorrespiratorio para permitir que más gente pueda
convertirse en donadora. Se trata de pacientes quienes no fueron calificados
bajo el criterio de muerte cerebral a causa de la actividad en el tronco encefálico.
Además de otros pacientes, hay alrededor de 25 mil personas en estado
vegetativo permanente e irreversible en Estados Unidos. Quienes están a favor
de
este
protocolo
estiman
que
la
donación,
tratándose
de
muerte
cardiorrespiratoria, puede incrementar los donativos de órganos en un 45 por
ciento.
La aceptación de órganos de personas declaradas muertas por medio de
una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio es más antigua y, en
principio, aceptable en nuestra sociedad, aunque conlleva problemas prácticos.7
El problema principal es que cuando el latido del corazón cesa, en ocasiones se
reinicia espontáneamente después de un lapso de dos minutos. Durante este
periodo, es posible reactivar el corazón por resucitación cardiopulmonar. Si se
decide esperar hasta el punto en que no sea posible reactivar el corazón, por
5
En http://www.cenatra.salud.gob.mx/interior/trasplante_estadisticas.html (consulta el 17 de abril de 2015).
En http://www.elobservadorenlinea.com/archivo/2004/478.html (consulta el 21 de agosto de 2010).
7
En la literatura se denomina “Donation after Cardiac Death” (DCD) o “non-heart-beating donation” (NHBD).
6
supuesto que no sería posible trasplantar el corazón en otra persona. Reactivar
el corazón en la persona receptora es prueba de que es posible reactivarlo en el
donante. Por tanto, es lógicamente imposible trasplantar un corazón después de
una declaración de muerte por criterio de paro de corazón permanente e
irreversible del paciente donante.
Por ejemplo, hay personas en estado vegetativo permanente e irreversible
(con cerebelo muerto, aunque el tronco encefálico siga vivo) que han indicado su
deseo de ser donadores. En opinión de mucha gente, con tales pacientes, sería
inútil reactivar el corazón una vez que éste se ha parado. La donación, luego de
la muerte cardiaca, ocurre después de que el paciente o la familia han decidido
retirar los procedimientos de soporte vital por razones enteramente diferentes a
la decisión de donar órganos, y ha negado, además, su permiso para la
resucitación cardiopulmonar. El problema filosófico es que este criterio acerca de
la muerte depende de la intención de no resucitación: una intención de los
médicos, el paciente y la familia.
Afrontando la situación de pacientes en estado permanente vegetativo y
otros que van a morir por paro cardiorrespiratorio, se han desarrollado
protocolos para obtener órganos de donantes potenciales después del paro del
corazón. Los pacientes candidatos para la donación después de una muerte
cardiorrespiratoria son pacientes bajo consideración para el retiro del soporte
vital y quienes probablemente morirán inmediatamente después del retiro de
tales tratamientos.8 Los donantes incluyen a personas con heridas cerebrales,
enfermedades músculo-esqueléticas terminales, enfermedades pulmonares y
heridas del tronco espinal. Estos protocolos se aplican sólo para situaciones
controladas, cuando se puede retirar un ventilador en el quirófano. Además,
dicen los protocolos, si el paciente no muere en el lapso de una hora o dos
después del retiro del soporte vital, no se pueden usar los órganos por falta de
oxígeno (isquemia).
8
New York State Task Force on Life & the Law, Donation After Cardiac Death: Analysis and
Recommendations from the New York State Task Force on Life & the Law. April 17, 2007.
Anticipadamente, los médicos tienen que explicar al receptor del
trasplante que después de una muerte cardiorrespiratoria la probabilidad de
éxito de donación es un poco menor a aquella que se pretende después de una
muerte cerebral. Por el momento y debido a los problemas ya mencionados, se
recomienda el trasplante solamente de órganos
abdominales (hígado, riñones y páncreas) de
donantes
declarados
muertos
por
paro
cardiorrespiratorio, y no los órganos torácicos
(corazón y pulmones), aunque estos ya se
hayan realizado con éxito. 9 Para evitar el
conflicto de interés, el paciente queda bajo
supervisión de su médico (a diferencia de los
cirujanos de trasplantes) hasta que éste
declare su muerte. Después de un paro cardiaco del paciente donador, los
médicos del equipo de trasplante deben esperar, antes de la cirugía de
trasplante, cinco minutos según la pautas del New York State Task Force on Life
& the Law o dos minutos de acuerdo con las pautas de la American Society of
Transplant Surgeons.10 Entonces se puede proceder mediante una cirugía para
remover los órganos destinados al trasplante.
Otra complicación inherente a esta manera de obtener órganos es que
médicamente es preferible el uso de heparina para inhibir la coagulación de la
sangre y la fentolamina para dilatar los vasos sanguíneos antes de la muerte del
donante, esto para mantener a los órganos en adecuadas condiciones. Sin
embargo, estos son procedimientos sin beneficio para el paciente, sino para el
receptor de los órganos. El problema se puede ilustrar por medio del siguiente
caso hipotético.
Caso: Lupita González
9
American Society of Transplant Surgeons, ASTS Recommended Practice Guidelines for Controlled
Donation after Cardiac Death Organ Procurement and Transplantation, American Journal of
Transplantation, 2009, 9: 2004-2011.
10
Ibid.
Lupita González (de 25 años) ingresó al hospital después de un accidente
en la autopista. Su condición era grave y su vida estaba sostenida por un
ventilador. Estaba inconsciente y con graves daños a nivel de pulmones y
cabeza. Después de dos semanas los médicos determinaron que, por
falta de actividad cerebral (aunque no está clínicamente muerta por
criterio cerebral), Lupita no llegaría a recobrar la consciencia. La situación
es de total desesperanza –es un caso perdido.
De acuerdo con los deseos previos de Lupita, sus padres
decidieron retirar el ventilador, pero antes de hacer esto hablaron con el
médico sobre la donación de órganos. Lupita les había hablado
frecuentemente sobre su deseo de ser donante. El médico explicó que de
acuerdo con las pautas de la sociedad profesional (The American Society
of Transplant Surgeons), es posible retirar el ventilador y declarar a la
paciente muerta dos minutos después del paro de su corazón, lo cual
permitiría el uso de sus órganos. En su opinión, Lupita moriría pronto
después de la suspensión del ventilador debido al daño en los pulmones.
Los padres de Lupita confirmaron su acuerdo con la donación de órganos
inmediatamente después de una declaración de muerte por paro de
corazón.
Mientras se arreglaba el procedimiento, el cirujano del programa de
donación de órganos sugirió al médico que sería mejor si se administraba
un anticoagulante, Heparina, y un vasodilatador al paciente para
mantener con oxígeno los órganos antes de la muerte. Se recomendaba,
además, poner un catéter en su pierna derecha para introducir fluidos al
momento de la declaración de la muerte.
El médico a cargo de Lupita tenía dudas. Puesto que su paciente
todavía estaba viva, normalmente un tratamiento se considera poco ético
si no es para el beneficio del paciente mismo. Estos medicamentos no le
sirven al paciente en absoluto. Además ¿quién debe administrarlos? Es
contrario a los lineamientos de la donación que alguien del programa de
donación esté en contacto con un paciente o con sus familiares antes de
la muerte de un paciente. De hecho, según los lineamiento de la
donación, era éticamente dudoso (aunque en este caso necesario) que el
médico hablara con la familia acerca de la donación antes de la muerte.
Pérdida irreversible de consciencia
Además
de
los
criterios
para
la
donación
después
del
paro
cardiorrespiratorio, había dos sugerencias más: la pérdida irreversible de la
consciencia y la muerte inminente.
De acuerdo con el criterio de la muerte cerebral total, no pueden ser
declaradas muertas aquellas personas con actividad en el tronco encefálico. Sin
embargo, estos pacientes nunca van a recobrar la consciencia debido a que las
zonas esenciales del cerebro están muertas (lo cual se infiere por la ausencia
completa de actividad). En contraste con el estado de coma, estos pacientes
están en un estado vegetativo permanente; no hay evidencia confiable de que
una
persona
diagnosticada
con
“estado
vegetativo
permanente”
haya
recuperado la consciencia.11
Es una posición filosóficamente razonable identificar a un ser humano con
su consciencia, antes de recurrir a algún otro criterio biológico, y afirmar que han
muerto aquellas personas que presentan pérdida permanente o ausencia
permanente de consciencia. Si fuera posible declarar a estos pacientes como
muertos, el resultado sería el aumento en el número de órganos disponibles. El
problema es que la declaración de la muerte por un criterio de pérdida
permanente de consciencia, aunque razonable filosóficamente, sí representa un
cambio en los criterios más físicos como paro cardiaco o ausencia total de
actividad en el cerebro.
11
American Society of Transplant Surgeons, ASTS Recommended Practice Guidelines for Controlled
Donation after Cardiac Death Organ Procurement and Transplantation, American Journal of
Transplantation, 2009. 9: 2004-2011.
Para ejemplo de esta situación tenemos el caso de una niña nacida en el
estado de Florida (EU), con diagnóstico de anencefalia (no tenía la parte
superior del cerebro), carente de cerebelo. Antes de que se pidiera retirar el
respirador, sus padres preguntaron al médico si podían donar los órganos de la
niña. El problema fue que la bebé aún estaba vida, había funcionamiento del
tronco encefálico. Aunque retiraran
el respirador, el bebé no iba a morir
inmediatamente.
Además,
si
alimentación
e
suspendían
la
hidratación,
tendría
que
morir
eventualmente, pero esto podría
tomar una semana y sería necesaria
una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio. De cualquier manera no
se habría podido hacer uso de los órganos bajo el criterio de muerte cerebral.12
Por tanto, se ha sugerido establecer un criterio de muerte con base en la
ausencia permanente de consciencia o con base en el criterio físico de la muerte
de la parte superior del cerebro, lo cual puede asegurar que se tomarán
apropiadamente órganos de un paciente.13
Devastación neurológica o muerte inminente
Otra posibilidad, mucho más controversial, pero más sencilla, es cambiar
las reglas y la ley para permitir la extracción de órganos de personas antes de
una declaración de muerte. Esta postura fue promovida, por ejemplo, por los
médicos Robert Truog y Walter Robinson:
Proponemos que a los individuos quienes desean donar sus órganos o a
quienes presenten daño neurológico o están agonizando de manera
inminente, se les permita donar sus órganos sin ser declarados muertos
(…) Creemos que los principios fundamentales éticos de recuperación de
12
The use of anencephalic neonates as organ donors: Council on Ethical and Judicial Affairs, American
Medical Association. JAMA, 1995, 273: 1614-1618; Plows CW: Reconsideration of AMA opinion on
anencephalic neonates as organ donors. JAMA, 1996, 275: 443-444.
13
Robert M. Veatch, The Death of Whole-Brain Death: The Plague of Disaggregators, Somaticists and
Mentalists, Journal of Medicine and Philosophy, 2005, 30:353-378.
órganos no deberían basarse en una determinación de muerte
problemática.14 “.
Según varios comentaristas, debido a la controversia sobre la
determinación de la muerte, sería mejor desarrollar criterios específicos de
devastación neurológica y muerte inminente. Se dice que el daño causado al
paciente donador, hasta llegar al punto de morir es tan pequeño, que se les
debe permitir aceptar este daño voluntariamente con el propósito de donar sus
órganos. Esto debe formar parte de nuestro respeto por la integridad y la
autonomía del paciente.
Responsabilidades de los comités hospitalarios de bioética
Según la Guía Nacional mencionada al principio de este capítulo, es
responsabilidad de los comités de bioética “realizar análisis de los aspectos
bioéticos involucrados en la donación y trasplante de órganos…” Por supuesto,
las normas para donación son y serán establecidas por el Centro Nacional de
Trasplantes de México: es necesario coherencia y consistencia en programas
nacionales. Pero puede ocurrir que los médicos piden consejo de un comité
hospitalario sobre casos de la aceptación de órganos de personas después de
una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio.
Con respecto a las políticas institucionales, el problema práctico en el
proceso de donación de órganos es el asunto que tiene que ver con la
autonomía de personas potencialmente donantes y los derechos de su familia.
Si una persona quiere ser donante y es claro que éste es su deseo, su decisión
tendrá vigencia durante su vida. Los donantes ‘preferibles’ para trasplantes son
víctimas de accidentes –frecuentemente jóvenes– que sufrieron muerte cerebral.
Pero una vez muerta, esta persona ya no existe y su cuerpo se vuelve propiedad
de su familia y generalmente es difícil obtener permiso o consentimiento
informado por parte de la familia, porque se trata de una situación de golpe
14
Robert D. Truog, y Walter M. Robinson. Role of brain death and the dead-donor rule in the ethics of organ
transplantation, Critical Care Medicine, septiembre 2003, Volumen 31(9): 2391-2396: “Proponemos que
aquellos individuos que deseen donar sus órganos y que estén dañados neurológicamente o muriendo de
manera inminente, se les debe permitir donar sus órganos, sin primero ser declarados muertos”.
emocional y de urgencia. Así que, al no haber legislación contraria, el permiso
de la familia para la donación es necesario. De hecho, en la práctica, los
programas de donación se rehúsan a extraer órganos sin el consentimiento de la
familia, incluso siendo totalmente legal. Para la credibilidad del programa, no
resulta apropiado extraer órganos si la familia no lo ha deseado así.
Con respecto a la responsabilidad educativa de los comités, todavía es
necesario contar con programas de información al público (y de capacitación de
los médicos) para incrementar la donación de órganos –esto siempre en
coordinación con los comités locales del programa nacional de donación de
órganos.