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Detección precoz del cáncer de pulmón con Tomografía Computarizada de baja dosis: Revisión bibliográfica y experiencia en la Clínica Universidad de Navarra. Autor: Francisco Javier Sáenz Abós | Director: David Cano Rafart Introducción Resultados: Los ensayos clínicos El cáncer de pulmón es el tumor más mortal y uno de los más frecuentes. El principal factor de riesgo asociado es el tabaco. La supervivencia media es de entre un 5-10% a los 5 años. Los ensayos clínicos realizados buscaban encontrar una disminución de la mortalidad al aplicar el screening. El cribado o screening es una actividad preventiva secundaria con el objetivo de detectar precozmente la enfermedad en el periodo presintomático. Es decir cuando la enfermedad aún no ha presentado síntomas. Lo cual se suele asociar a una mejoría del pronóstico. Figura 53: Diferencias de mortalidad por cáncer de pulmón en los diferentes ensayos clínicos. Las diferencias de mortalidad hayadas en estos estudios se pueden explicar por motivos de diseño y metodología que se llevó a cabo en cada uno: Una prueba de screening debe caracterizarse por ser sensible, específica, cómoda, barata, aceptable por la población, reproducible e interpretable. Figura 11: Incidencia y mortalidad de los distintos tipos de cánceres en ambos sexos. Periodo prepatogénico Periodo de inducción Periodo patogénico Estado presintomático Enfermedad clínica Resultado Muerte Incapacidad Cronificación Curación Estudios europeos Menor tamaño muestral Periodo de seguimiento inadecuado Aleatorización inadecuada Potencia insuficiente Figura 6: Diferencias en el diseño de los ensayos clínicos. El estudio NLST es más robusto que los otros ensayos clínicos a la hora de valorar la reducción en la mortalidad con el screening de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis. Conclusiones Figura 2: Historia natural de la enfermedad. Para la detección precoz del cáncer de pulmón se han descartado la radiografía de tórax y la citología de esputo porque no se produce una reducción en la mortalidad. NLST Mayor tamaño muestral Mayor periodo de seguimiento Aleatorización adecuada Potencia adecuada Teniendo en cuenta que el principal determinante pronóstico del cáncer de pulmón y de la supervivencia del paciente es el estadio tumoral en el momento del diagnóstico. Los resultados de la evidencia disponible son muy favorables para recomendar el screening de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis en pacientes de alto riesgo por los siguientes motivos: 1- Aumenta la proporción de tumores diagnosticados en estadio I. Lo que significa que pueden ser curados quirúrgicamente. 2- Las tasas de supervivencia tras la resección quirúrgica a los 5 años se aproximan al 70% en estadio IA. Figura 32:Comparación de screening anual con radiografía de tórax frente a no realizar screening. Resultados de mortalidad por cáncer de pulmón a los 13 años de seguimiento. No se observan diferencias. 3- Se ha observado una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón de un 20% por cáncer de pulmón en el grupo intervención frente al control en el estudio NLST: Objetivos Explicar qué es un programa de screening y valorar si la tomografía computarizada de baja dosis es útil para la detección precoz del cáncer de pulmón. Metodología Revisión bibliográfica de la evidencia y experiencia disponible sobre el screening de cáncer de pulmón en la literatura médica y en artículos de la Clínica Universidad de Navarra. Resultados: Los estudios observacionales Figura 72: Comparación de screening anual con tomografía computarizada de baja dosis frente a screening anual con radiografía de tórax. Resultados de mortalidad por cáncer de pulmón. Se observa una disminución del 20% en el grupo de tomografía computarizada de baja dosis. Diferencias de mortalidad por cáncer de pulmón en los diferentes ensayos clínicos. . 4- Revisiones de la Colaboración Cochrane y del United States Preventive Services Task Force han recomendado la realización del screening de cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo con tomografía computarizada de baja dosis. Population Recommendation Adults Aged 55-80, with a History of Smoking The USPSTF recommends annual screening for lung cancer with low-dose computed tomography (LDCT) in adults aged 55 to 80 years who have a 30 pack-year smoking history and currently smoke or have quit within the past 15 years. Screening should be discontinued once a person has not smoked for 15 years or develops a health problem that substantially limits life expectancy or the ability or willingness to have curative lung surgery. Grade Figura 84: Recomendación para el screening del cáncer de pulmón indicada por el US Preventive Services Task Force. Figura 4: Resultados de los estudios observacionales sobre el screening de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis. Los resultados que ofrecieron estos estudios muestran un aumento de los tumores diagnosticados en estadio I. Lo cual puede aumentar la supervivencia al poder ser tratados quirúrgicamente. Pero hay que tener en cuenta una serie de sesgos que pueden afectar a los resultados: 1- Sesgo de adelanto diagnóstico 2- Sesgo de sobrediagnóstico 3- Sesgo de duración de la enfermedad 4- Sesgo del voluntario sano Por último indicar que a los pacientes candidatos a realizar el screening hay que explicarles claramente los potenciales beneficios y riesgos de someterse al screening. Además estos programas de screening deberían llevarse a cabo por equipos multidisciplinares e ir asociado a un programa de cese de tabaquismo. Referencias 1- http://globocan.iarc.fr/ 2- Manser R, Lethaby A, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson MJ, et al. Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 21;6 3- Humphrey L, Deffebach M, Pappas M, Baumann C, Artis K, Priest Mitchell J, et al. Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 2013; 159(6):411-20 4- http://www.uspreventiveservicestaskforce.org
