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LEISHMANIASIS MINISTERIO DE SALUD Cutánea (B55.1) – Mucocutánea (B55.2) ) FICHA CLÍNICO- EPIDEMIOLOGICA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior _ / _/ __ Fecha de investigación del caso __/___/ I. _ DATOS GENERALES DIRESA________________ RED __ _________________Establecimiento notificante _ Captación del caso: Pasiva [ ] Activa [ ] II. DATOS DEL PACIENTE Apellido paterno: _ ___________ Apellido materno: __ __ _________ Nombre: ____ _______ _______ Edad Años [ ] DNI Nº…………………………… Sexo: M [ ] F [ ] Meses [ ] Si es menor de 1 año anotar meses Días [ ] Si es menor de 1 mes anotar días Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _____________________________________ Ocupación: Agricultor [ ] Ganadero [ ] Turista [ ] Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras) [ Pescador [ ] Minero [ ] Silvicultor (realiza actividad forestal) [ ] Otro: _ _ ____ [ ] Domicilio actual Departamento Provincia Distrito Localidad ___________ __________ _________ ____________ Zona: [ x ] ________________________________ Vía : [ ________________________________ ] Cazador y/o (especificar nombre) ] (especificar nombre) Número /km./Mz. __________________________________ Int/Dep/Lote _______________________________ Para los procedentes de otros países: País de origen: ____________________ Fecha de ingreso al país ___/____/____ III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora: Si [ ] No [ ] Si es Sí, especificar: ____________________ Viajes a áreas con transmisión de leishmaniasis en los últimos 30 días (lugar probable de infección): Si [ ] No [ ] Tiempo de Fecha de Localidad Valle o río Distrito Provincia permanencia viaje Días Semanas ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ Ha visto otra persona con “uta” o “espundia” en la localidad donde vive: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ] Ha visto “titira” o “manta blanca” o “lalapo” o “quitis” en la localidad donde vive: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ] Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme: Si [ ] NO [ ] IV. CUADRO CLINICO Y MANEJO Fecha de inicio de lesión (síntomas): _____/_______/_______ Síntomas Dolor en la lesión [ Disfonía ( ronquera) [ ] Cicatriz o secuela [ ] Prurito local [ ] Dificultad respiratoria [ ] Otro: [ ] Tupidez nasal [ ] Pérdida de peso [ [ ] ] Lesión cutánea activa: Número de lesiones: __________ Secuela: Si [ Localización de la lesión activa (Marcar con una “X”): Cara/Cuello [ ] ] ] No [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ] Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro Lesión mucocutánea activas: Número de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ Localización de la lesión (Marcar con una “X”): Úvula [ Septum nasal [ ] Garganta ( ) ] Paladar [ ] Faringe [ ] ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Tratamiento Sólo para los que han padecido la enfermedad anteriormente: ¿Ha recibido tratamiento contra la “uta” o “espundia”: Si [ ] No [ ] Recibió tratamiento Si [ ] No [ ] ¿Recibió o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ] Vía de Medicamento Ciclo Fecha de inicio Fecha de término Efectos colaterales administración __/__/_ Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ __/___/__ ] V. LABORATORIO Fecha de toma de muestra: _____/______/______ Fecha de envío al laboratorio __/_____/__ Resultado Muestra Establecimiento de salud Examen realizado Positivo Negativo [ ] [ ] Frotis Microscópico [ ] Biopsia Histopatología Cultivo [ ] [ ] Suero IFI [ ] Leishmanina Intradermorreacción [ El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Fecha de examen _____/ _____/ _____ _____/ _____/ _____ _____/ _____/ _____ _____/ _____/ _____ No [ ] VI. CLASIFICACION FINAL DEL CASO (Marque con una “X”) Clasificación final del caso probable: Clasificación Probable Compatible Confirmado Leishmaniasis cutánea [ ] [ ] [ ] Leishmaniasis mucocutánea [ ] [ ] [ ] Fecha: ____/___/___ Caso descartado [ Anotar la causa ] Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado [ ] Nombre de la persona que investiga el caso: ______________________________________ Cargo : .____________________________________________ Firma ________ _________________________ Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA, Dirección: Jr. Daniel Olaechea N° 199- Jesús - María -Lima 11. Central Telefónica. 01-6314500 Notificaciones: notificación @dge.gob.pe Página Web: dge.gob.pe INFOSALUD 0800-10828 Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica