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LEISHMANIASIS
MINISTERIO DE SALUD
Cutánea (B55.1) – Mucocutánea (B55.2) )
FICHA CLÍNICO- EPIDEMIOLOGICA
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior _ / _/ __ Fecha de investigación del caso __/___/
I.
_
DATOS GENERALES
DIRESA________________
RED __ _________________Establecimiento notificante _
Captación del caso: Pasiva [ ]
Activa [ ]
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno: _ ___________ Apellido materno: __ __ _________ Nombre: ____ _______ _______
Edad Años [
]
DNI Nº……………………………
Sexo: M [ ] F [ ]
Meses [ ] Si es menor de 1 año anotar meses
Días [ ] Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _____________________________________
Ocupación: Agricultor [ ] Ganadero [ ] Turista [ ] Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras) [
Pescador [ ] Minero [ ] Silvicultor (realiza actividad forestal) [ ] Otro: _ _ ____ [ ]
Domicilio actual
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
___________
__________
_________
____________
Zona: [ x ]
________________________________
Vía : [
________________________________
] Cazador y/o
(especificar nombre)
]
(especificar nombre)
Número /km./Mz.
__________________________________
Int/Dep/Lote
_______________________________
Para los procedentes de otros países:
País de origen: ____________________
Fecha de ingreso al país ___/____/____
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora: Si [ ]
No [ ] Si es Sí, especificar: ____________________
Viajes a áreas con transmisión de leishmaniasis en los últimos 30 días (lugar probable de infección): Si [ ] No [ ]
Tiempo de
Fecha de
Localidad
Valle o río
Distrito
Provincia
permanencia
viaje
Días
Semanas
___/___/____
___/___/____
___/___/____
Ha visto otra persona con “uta” o “espundia” en la localidad donde vive: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha visto “titira” o “manta blanca” o “lalapo” o “quitis” en la localidad donde vive: Si [
] No [ ] Ignorado [ ]
Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme: Si [ ]
NO [ ]
IV. CUADRO CLINICO Y MANEJO
Fecha de inicio de lesión (síntomas): _____/_______/_______
Síntomas
Dolor en la lesión
[
Disfonía ( ronquera)
[ ]
Cicatriz o secuela
[
]
Prurito local
[ ]
Dificultad respiratoria
[ ]
Otro:
[
]
Tupidez nasal
[ ]
Pérdida de peso
[
[
]
]
Lesión cutánea activa: Número de lesiones: __________
Secuela: Si [
Localización de la lesión activa (Marcar con una “X”): Cara/Cuello [ ]


]
] No [
]
Miembro superior [ ]
Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
Lesión mucocutánea activas: Número de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [
Localización de la lesión (Marcar con una “X”): Úvula [
Septum nasal [ ] Garganta ( )
]
Paladar [
]
Faringe [
]
]
Epiglotis [
] Fosas nasales [
]
Tratamiento
Sólo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
¿Ha recibido tratamiento contra la “uta” o “espundia”: Si [ ] No [ ] Recibió tratamiento Si [ ] No [ ]
¿Recibió o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Vía de
Medicamento
Ciclo
Fecha de inicio
Fecha de término
Efectos colaterales
administración
__/__/_
Resultado del tratamiento actual:
Curado Si [ ]
No [
__/___/__
]
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: _____/______/______ Fecha de envío al laboratorio __/_____/__
Resultado
Muestra
Establecimiento de salud
Examen realizado
Positivo Negativo
[ ]
[ ]
Frotis
Microscópico
[ ]
Biopsia
Histopatología
Cultivo
[ ]
[ ]
Suero
IFI
[ ]
Leishmanina
Intradermorreacción [
El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si [ ]
]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Fecha de examen
_____/ _____/ _____
_____/ _____/ _____
_____/ _____/ _____
_____/ _____/ _____
No [ ]
VI. CLASIFICACION FINAL DEL CASO (Marque con una “X”)
Clasificación final del caso probable:
Clasificación
Probable
Compatible
Confirmado
Leishmaniasis cutánea
[ ]
[ ]
[ ]
Leishmaniasis mucocutánea
[ ]
[ ]
[ ]
Fecha: ____/___/___
Caso descartado [ Anotar la causa ]
Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado [ ]
Nombre de la persona que investiga el caso: ______________________________________
Cargo : .____________________________________________
Firma ________
_________________________
Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA,
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Página Web: dge.gob.pe
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