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WGO Practice Guidelines: Herida producida por puncion con aguja
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:
Herida producida por puncion con aguja
Secciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
Definiciones
Riesgos
Como evitar punciones e infecciones
Acción inmediata tras el accidente
Orientación terapéutica
Implementación y Registro
Referencias bibliográficas
Enlaces a sitios Web de utilidad
Preguntas y sugerencias de Vd.
Definiciones
Herida por puncion : es la puncion accidental de la piel por una aguja durante una
intervención médica
Exposición accidental sanguínea: es el contacto no intencional con sangre y/o con fluidos
corporales mezclados con sangre durante una intervención médica.
2.
Riesgos
Una exposición accidental con la sangre causada por heridas de aguja o heridas como
consecuencia de un corte, mordedura o salpicadura conlleva el riesgo de infección por virus
tales como la hepatitis B, hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia adquirida.
Riesgo de HBV = 5 - 40%
Riesgo de HCV = 3 - 10%
Riesgo de HIV = 0.2 - 0.5%
La prevalencia del virus de la hepatitis B es más elevada que la media en
drogodependientes por vía intravenosa, homosexuales y personas de países
subdesarrollados.
La prevalencia del virus de la hepatitis C es mayor en personas que han tenido múltiples
transfusiones, en pacientes en diálisis y en drogodependientes por vía intravenosa.
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La prevalencia de VIH también es alta en homosexuales, en drogodependientes por vía
intravenosa y en gente de áreas donde la condición es endémica.
El contacto accidental con sangre ocurre especialmente en las siguientes situaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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8.
9.
Durante el proceso de volver a tapar la aguja
Durante una operación, especialmente en la sutura de heridas
Durante una biopsia
Cuando una aguja sin capuchón ha quedado olvidada entre las sábanas, batas
quirúrgicas, etc.
Al tomar una aguja usada sin envainar para tirarla al contenedor de basura
Durante la limpieza y transporte del material de deshecho
Cuando se utilizan técnicas más complejas de inyección
En Servicios de Accidentes y Emergencias
En intervenciones con un alto grado de presión (endoscopia de diagnóstico o
terapéutica en pacientes con hemorragia gastrointestinal)
A pesar de que todas estas circunstancias no ocurren a menudo, existen otros
microorganismos circulando por la sangre, que pueden transmitirse a través de una
exposición sanguínea:
•
•
•
•
•
•
•
Otros virus de la hepatitis
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr virus (EBV)
Parvovirus
Treponema pallidum (syphilis)
Yersinia
Plasmodium
Una exposición accidental con sangre como consecuencia de un pinchazo es
probablemente uno de los accidentes ocupacionales más habituales entre los profesionales
de la salud.
3.
Como evitar una herida por pinchazo de aguja y cómo evitar la
infección
3.1. General
La medida individual más importante para prevenir una herida por pinchazo de aguja, es no
poner nuevamente la aguja usada en su funda original; debe evitarse el volver a taparla y
cubrirla. En su lugar utilizar un contenedor rígido apropiado para agujas usadas. Es
importante de que el contenedor esté siempre a mano para evitar la tentación de volver a
colocarle el capuchón a la aguja. Es asimismo de gran importancia utilizar ropa que proteja
como guantes, mascarillas y gafas que sean apropiadas durante la realización de una
endoscopia.
3.2 Prevención
La regla más importante para prevenir una herida por pinchazo de aguja es no poner
nuevamente la aguja dentro de su funda, en su lugar, la aguja debe depositarse en
contenedores especialmente diseñados para agujas, que sean rígidos y a prueba de
perforaciones. Asegurarse de que el contenedor está siempre a mano.
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3.2.1. Vaccination<
Todo empleado del hospital o todo el personal sanitario con riesgo de una exposición
accidental con sangre debe ser vacunado contra la hepatitis por virus B. Todavía no existen
vacunas preventivas para la hepatitis por virus C y para el VIH.
3.2.2. Prevención de un contacto accidental con sangre
Un equipo e indumentaria personal apropiados es muy importante. Utilice mascarillas,
guantes y trajes. Dos guantes en lugar de uno es más seguro. Cada capa adicional como
barrera protectora (como son uno o dos guantes) reduce significativamente el riesgo ante un
agente infeccioso presente en el exterior de la aguja. La investigación muestra una
reducción o ausencia del riesgo de pinchazo por aguja, cuando se usan previamente
técnicas de punción en la piel, o cuando se utilizan mecanismos sin aguja tales como
dispositivos tipo jet-inyección. Por lo tanto el tipo y diseño de la aguja, también es
importante. Por ejemplo, agujas con mecanismos de seguridad (cilindro de seguridad) o
agujas despuntadas , pueden reducir la frecuencia de herida por pinchazo de aguja. Un
adiestramiento en cuanto a procedimientos de seguridad y un mejor cumplimiento con
comportamientos seguros en quirófanos puede reducir significativamente el riesgo de
heridas e infecciones. El mantenimiento de una atmósfera segura en una sala de quirófanos
depende totalmente de la atmósfera que el cirujano quiera establecer.
3.2.3 Desinfección del material contaminado
Después de derramarse algún posible material contaminado, el área afectada debe ser
limpiada inmediatamente (con los guantes puestos!) y a continuación desinfectarse. El
equipo y material de enfermería, instrumental y pequeñas superficies se limpian con 70% de
alcohol. Superficies mayores tales como pasillos se desinfectan con solución de cloro
1000ppm.
4.
Acción inmediata después de una herida
Cuidados de la herida inmediatamente después del accidente
Dejar sangrar la herida durante un momento y limpiar completamente con agua o una
solución salina. Desinfectar la herida utilizando gran cantidad de jabón y agua seguida de
70% de alcohol. En caso de contacto con membranas mucosas es importante enjuagar
inmediatamente y completamente, utilizando agua o solución salina solamente, no alcohol.
Notificación del incidente
Es importante notificar el incidente inmediatamente al departamento que se ocupe de los
accidentes laborables (Seguridad e Higiene). Ello permitirá un registro adecuado y
subsiguiente manejo del suceso.
Acción inmediata (persona herida)
Después del accidente y tan pronto como sea posible debe ser tomada una muestra de
sangre. Esta muestra debe ser guardada por lo menos un año. Puede servir como una línea
de base de gran valor en caso de que se produzca alguna infección y sea necesario
determinar si la infección por alguno de los tres virus se produjo en el trabajo. La muestra
guardada solo se analizará con este fin. Otras muestras de sangre para el test de hepatitis
B, C y VIH se recogerán después de 1, 3, 6 y 12 meses.
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Acción inmediata (relacionada con el origen potencial)
Si el origen de la sangre es conocido, al paciente debe pedírsele permiso para extraer una
muestra para la hepatitis C y el test VIH. Si el paciente se niega, deberá entenderse de que
es portador del virus. Si el origen de la sangre es desconocido, cualquier cantidad de sangre
presente en la aguja puede ser utilizada para un exámen serológico.
Tabla Uno: Exposición accidental a sangre - Flujograma
Note: PEP = Post Exposure Prophylaxis = Profilaxis post exposición (see 5.4.2)
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5.
Orientación terapéutica
5.1. Profilaxis general
El tratamiento depende si se encuentra un riesgo de hepatitis por virus B, hepatitis por virus
C o VIH. Dependiendo del análisis serológico de la muestra, deberán tomarse las acciones
pertinentes para limitar el riesgo de infección por el virus identificado.
5.2. Qué hacer ante una infección potencial por VHB?
El manejo de la situación dependerá de si el sujeto herido es inmune al VHB, ya sea como
resultado de la vacunación u otras medidas. Existen dos posibilidades:
1. El sujeto tiene total inmunidad, si:
a. si la persona ha sido vacunada tres veces contra el VHB más un chequeo
de anticuerpos
b. la respuesta tras la vacunación es más que 10 IU/l
c. la persona ha pasado una hepatitis B en el pasado.
2. El sujeto tiene inmunidad parcial (o no), si:
o solo ha sido vacunado parcialmente o incluso no ha sido vacunado. Si este
es el caso debe administrarse por vía intramuscular 5 ml. de
inmunoglobulina hepatitis B (HBIG) dentro de las 48 horas de producida la
herida
Table Two: Prevention of HBV infection after accidental exposure to blood
5.3. Qué hacer ante una infección potencial por HVC?
No existe una profilaxis efectiva ante la HVC. Hay algunos posibles tratamientos
experimentales, si la infección se diagnostica en un estadío temprano. El caso debe
seguirse muy de cerca durante 12 meses y un exámen serológico del VHC debe llevarse a
cabo después de 3, 6 y 9-12 meses. Si en uno de los análisis de seguimiento aparecen
indicios de anticuerpos del VHC, entonces debe realizarse una comparación con la muestra
de sangre tomada de la línea de base inmediatamente después del accidente, y nos indicará
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si se trata de un accidente ocupacional o no. En caso de una muestra positiva de HVC, el
tratamiento de elección es una combinación de interferon y ribavirina. Además debe
consultarse a un especialista hepatólogo.
5.4. Riesgos y qué hacer ante una infección potencial del VIH
5.4.1. Riesgo de infección por el VIH
El riesgo de infección de VIH por haber estado expuesto a sangre es muy bajo (0.1-0.5%).
El riesgo actual depende del tipo de contacto y de la cantidad de virus en el material
contaminado.
Table 3: HIV infection risk after accidental contact with blood
Post Exposure Prophylaxis (PEP) recommendation
Tipo de contacto
Riesgo de infección
PEP?
- Profunda
> 0.3%
Recomendada
- Superficial
< 0.3%
Recomendada
0.1%
Recomendada
Herida percutánea
Memebranas mucosas/piel con fisura
- Superficie extensa
- Superficie pequeña
Piel sin fisura
Ofrecer la opción
<0.1%
Aconsejar en contra
La oportunidad de una infección por VIH puede reducirse considerablemente si puede empezarse en las
siguientes 2-8 horas con inhibidores del VIH.
Existen algunos factores que están asociados a un riesgo mayor
1.
2.
3.
4.
5.
Heridas profundas
Sangre visible en el instrumental
Herida por pinchazo por el uso de una aguja conteniendo sangre
Inyección intravenosa o intramuscular con sangre contaminada
Sangre de un paciente con un nivel vírico muy alto (por ejemplo pacientes sin
tratar o terminales con SIDA)
Acción inmediata tras la herida por pinchazo de aguja
Después de una revisión del accidente con el médico responsable de los riesgos laborales y
seguridad en el trabajo, se recomienda evaluar si es preceptivo o no prescribir PPE (PEP),
profilaxis post exposición. En caso de duda lo mejor es contactar con un experto en SIDA. Si
se recomienda la PPE (PEP), entonces es importante discutir:
1. ventajas y desventajas del PPE (PEP)
2. la necesidad de exámenes de seguimiento (de hígado y riñones) después de 2
semanas, 1,3 y 6 meses)
3. exámenes de seguimiento de infección por VIH (después de 1,3, 6 meses)
4. la importancia de evitar la transmisión sexual a la pareja (utilizar preservativos)
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Empezar PPE (PEP) tan pronto como sea posible después de esto.
Table 4: PEP or no PEP
Type of exposure to HIV
infected material
Source Material
Percutáneo
Sangre
Membranas mucosas
PielIncremento de riesgo
Antiviral
prophylaxis
Treatment
Incremento del riesgo
Recomendedado
IDV+3TC+ZDV
Riesgo no incrementado
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Fluidos con sangre visible; otros fluidos que
puedan estar infectados o tejido
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Otros fluidos corporales p.ej. orina
Ninguna profilaxis
IDV+3TC+ZDV
Sangre
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Fluidos con sangre visible; otros fluidos que
puedan estar infectados o tejido
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Otros fluidos corporales p.ej. orina
Ninguna profilaxis
Sangre
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Fluidos con sangre visible; otros fluidos que
puedan estar infectados o tejido
Considerar
IDV+3TC+ZDV
Otros fluidos corporales p.ej. orina
Ninguna profilaxis
5.4.2. Profilaxis Post Exposición (PPE-PEP) para casos de alto riesgo de infección por HIV
General
PPE (PEP) es el tratamiento de elección. Se recomienda una combinación de 3 fármacos,
consistente en 2 RT (inhibidores de la transcriptasa inversa) y 1 inhibidor de la proteasa. Si
el paciente origen está infectado por un virus resistente, es aconsejable discutir una
modificación del régimen con un internista especialista en SIDA.
La PPE (PEP) estándar consiste en :
Indinavir
Lamivudine
Zidovudine
Una monoterapia temprana con zidovudina reduce la probabilidad de infección por el VIH en
un 80%. Las principales desventajas de la PPE (PEP) atañen a los efectos adversos
perjudiciales en potencia y al desconocimiento de su toxicidad a largo plazo.
Empezar pronto el tratamiento
Considerando la rapidez con la que el virus se multiplica y los resultados de la
experimentación animal, se recomienda empezar con la PPE (PEP) dentro de las 6 horas de
la sospecha de exposición. No esperar a los resultados de laboratorio, empezar ya con la
PPE (PEP). En muchos casos es posible parar la PPE (PEP) inmediatamente después de
obtener unos resultados negativos, evitando así los efectos adversos potenciales.
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Qué fármaco utilizar
Puede llevarse a cabo una PPE (PEP) estándar. El período de tratamiento debe ser de 4
semanas (28 días). Ver Tablas 5 y 6 para información sobre dosis. Efectos adversos en
potencia
Indinavir
Cálculos en riñones y tracto urinario si no se bebe suficiente agua
Lamivudine
Las reacciones adversas son poco comunes
Zidovudine
Dolor de cabeza y náusea (temporalmente)anemiatrastornos de la función
hepática
Seguimiento
Los exámenes de seguimiento son importantes. La privacidad debe siempre ser respetada y
los resultados de los análisis deben ser anónimos. Las muestras sanguíneas relacionadas
con posibles reacciones adversas (hematológicas, hepáticas, renales) deben tomarse al
inicio del tratamiento y después de 2 y 4 semanas. Las muestras para el VIH se toman al
inicio del tratamiento y después de 1,3,6 y 12 meses. Si los resultados siguen siendo
negativos después de 6 meses, es muy improbable que se haya producido una infección por
el VIH, pero muestras de sangre deben ser tomadas después de 12 meses para excluir una
seroconversión retardada. Más del 95% de seroconversiones del VIH bien documentadas,
ocurren dentro de las 3-12 semanas.
Table 5: PPE dosis Adultos
Genérico Nombre
comercial
Dosis in Dosis in
mg
caps/tabletas
Cuando Comentarios
Indinavir
Crixivan
800 mg 3
dd
2 caps 3dd
07-08.00
15-16.00
23-24.00
Ayuno o ½ hr antes comida ligera o 2 h.
después de comida normal
Lamivudine
Epivir
150 mg
2dd
1 tablet 2 dd
07-08.00
19-20.00
Con alimentos es OK
Zidovudine
Retrovir
300 mg
2dd
1 caps 2dd
07-08.00
19-20.00
Con alimentos es OK
Tabla 6: PPE dosis Niños
Genérico Nombre
comercial
Dosis in mg
Dosis in
caps/tabletas
Cuando
Indinavir
Crixivan
Cápsulas 200 or 400
mg
100 mg/kg, dia en
3-4 dosis
Ayuno o ½ hr antes
comida ligera o 2 h.
después de comida normal
Lamivudine
Epivir
Tabletas 150 mg o
10mg/ml from 240
ml frasco
4mg/kg 2dd (si
<30kg)
150mg 2dd (si
>30kg)
Con alimentos es OK
Comentarios
WGO Practice Guidelines: Herida producida por puncion con aguja
Zidovudine
Retrovir
Capsulas 100, 250
mg o 10mg/ml de
200 ml frasco
120mg/ml 3dd
Con alimentos es OK
Tabla 7: Dosis de Indinavir - Niños
Peso (kg))
Cuando
07–08.00
12–13.00
21–22.00
<10
Consultar al pediatra/Experto en SIDA
10–15
200 mg
200 mg
200 mg
15–20
200 mg1
200 mg1
200 mg1
20–25
200mg
400mg
400mg
25-40
400mg
400mg
400mg
1
1
40–50
400mg
400mg
400mg1
50–60
400mg
400mg
400mg
>60
800mg
800mg
800mg
200 mg1
400mg1
1
Dividir la dosis durante el día con un mínimo de 4 horas entre cada dosis y un máximo de 6 horas entre cada
dosis.
6.
Implementación y Registro
Cumplimiento y adiestramiento
Existe una clara relación en la literatura entre riesgo, cumplimiento y adiestramiento. Un
buen adiestramiento mejorará el cumplimiento en cuanto a comportamientos seguros en los
quirófanos reduciendo el riesgo de heridas por pinchazos de aguja.
Todo el personal sanitario debería estar vacunado contra la hepatitis B. Todos los
accidentes producidos por un pinchazo, deben registrarse y documentarse cuidadosamente.
7.
Referencias bibliográficas
Una extensa lista de referencias bibliográficas más una copia de las estrategias de
búsqueda en línea utilizadas, está a disposición para el que lo solicite presionando el boton
de "feedback" en la parte inferior
•
•
•
Para literatura publicada sobre como evitar heridas por pinchazo de aguja,
empezar en la Web del CDC: http://www.cdc.gov/
Para literatura publicada que tenga relación con HVB y HVC empezar en la Web
de HEPNET: http://hepnet.com
Para literatura publicada que tenga relación con VIH y PPE (PEP) ir a la excelente
página Web del Johns Hopkins con su extensa revisión de más de 100
referencias: http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html.
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8.
Enlaces con sedes Web de interés
•
•
•
•
9.
Protocolos de Actuación
WGO es la única organización con un Protocolo de Actuación sobre herida por
pinchazo de aguja en:
Evitar heridas por pinchazos
El sitio Web más extenso sobre información de "Cómo evitar una herida por
pinchazo de aguja" está publicada por el US Centre for Disease Control (CDC) en:
http://www.cdc.gov/
Utilizar su interface de búsqueda y teclear -- "needlestick"
El Departamento Universitario sobre Control de Infecciones del Johns Hopkins
dispone de una excelente biblioteca sobre este particular: http://www.hopkinsid.edu/infcontrol/index_inf.html
HVB, HVC
Sobre HVB y HVC la mejor fuente para empezar es HEPNET.
http://hepnet.com
De especial interés es el HepUpdate Issue no 19 (March 2000):Aplicación Clínica
del Canadian Consensus Conference Guidelines for HCV en:
http://www.hepnet.com/update19.html
VIH
Ir a la página del Johns Hopkins en http://hopkins-aids.edu/index_search.htmly
teclear --PEP-- para encontrar el excelente trabajo de como manejar el riesgo de
VIH y PPE (PEP) en:
http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html
Esta es probablemente una de las fuentes de información mejores en todos los
aspectos de PPE (PEP) disponible hoy en día.
Una muy buena referencia en cuanto a consejo y protocolos en exposición
posterior es la National Clinicial Post-Exposure Prophylaxis Hotline. La
proporciona el San Francisco General Hospital. Su número de teléfono es:
888 448 4911. Su página Web es:
http://www.epi-center.ucsf.edu
Preguntas y sugerencias
SE LE INVITA A HACER SUS COMENTARIOS
El Comité de Protocolos de Actuación (The Practice Guidelines Committee) le da la
bienvenida y agradece cualquier comentario y pregunta que pueda Vd. tener. Cree que
descuidamos algún aspecto? Cree que alguno de los procedimientos suponen un riesgo
adicional? Comuníquenos sus experiencias. Presione el botón inferior y denos a conocer
sus puntos de vista. Juntos podremos hacerlo mejor. Gracias.
guidelines@worldgastroenterology.org