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UNIVERSIDAD DE SEVILLA
DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA
INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON
ANTIBIÓTICOS
Manuel Machuca González
Sevilla, 2000
INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS
Memoria que presenta el Licenciado
Manuel Machuca González para aspirar al
Grado de Doctor en Farmacia.
Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de:
Prof. Dr. D. Joaquín Herrera Carranza
Manuel Machuca González,
aspirante al grado de Doctor en Farmacia
....Y mejor será que empieces a nadar
o te hundirás como una piedra,
porque los tiempos, están cambiando.
The times they´re a changin´ (1963)
Bob Dylan, Duluth (Minnesota), 1941-
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos
Soy consciente de que este trabajo no hubiera sido posible
sin el empeño y la generosidad tenida para con el autor de
numerosas, personas ante todo y compañeros en el más alto
sentido que esta palabra pueda tener.
En primer lugar, quiero agradecer a mi Director de Tesis, el
Dr. Joaquín Herrera Carranza, el haberme lanzado el reto de
realizar una Tesis Doctoral desde una oficina de farmacia. Estoy
seguro que de no haber sido por ti, Joaquín, nunca habría llegado
este momento que irá conmigo mientras viva. Muchas gracias, no
lo podré olvidar nunca.
En segundo lugar, quiero recordar a dos personas que han
sido claves, sin las que no habría sido posible ni tan siquiera
empezar este trabajo, José Espejo Guerrero y Fernando
Fernández- Llimós Somoza.
Pepe, me ayudaste a centrar un trabajo en el que estaba
perdido, has colaborado conmigo sin pedirme nada a cambio,
como si el trabajo fuera, que en parte lo es, tuyo. Hemos pasado
días de trabajo en el Hipercor de Arabiales de Granada, muchos
sábados, robándole el tiempo a tu familia para dármelo a mi,
levantándonos a la hora en la que muchos chavales todavía
andaban por la calle, para tú desde nuestro pueblo de Adra en
Almería y yo desde Sevilla, irnos a encontrar en la ciudad de mis
antepasados. Contigo he aprendido que investigar es buscar la
verdad de las cosas. Investigando he buscado la verdad y me he
hecho más persona, y te lo debo a ti, Pepe.
Fernando, me has enseñado que una de las virtudes más
importantes es la generosidad. Contigo he encontrado a un
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
amigo, que ha colaborado en cada momento de lo que ha durado
este interminable, parto, enviándome referencias bibliográficas,
criticándome de forma totalmente constructiva mis ideas,
estimulándome en el trabajo. Nunca he obtenido de ti un silencio
por respuesta, con lo difícil que eso es.
También quiero recordar que este trabajo no es sino el
apéndice de algo que ha empezado en España no hace muchos
años y que ha tenido en dos farmacéuticos andaluces, el Dr.
Francisco Martínez Romero y la Dra. María José Faus Dader, sus
auténticos impulsores.
Paco, esto también es obra tuya, porque tuve la suerte de
conocerte y he aprendido de ti cada vez que he estado contigo.
Creíste en mi y espero no haberte defraudado. Lucharé, seguiré
luchando, porque la profesión reconozca definitivamente tu
indiscutible aportación a la Historia, con mayúsculas de la
Farmacia en España. Gracias a ti, vamos a pasar de una historia de
albarelos a otra de pacientes.
María José, tú le has dado la categoría que merece a este
movimiento de la Atención Farmacéutica. Cuando los demás
apostábamos sin nada que perder, angustiados por los momentos
que pasaba nuestra profesión, lanzados al vacío sin paracaídas,
encontramos en ti a la persona que nos ha dado credibilidad ante
la comunidad farmacéutica. Apostaste por Paco, apostaste por
nosotros, pero con la diferencia de que tú, sí tenías que perder, sí
que habrás perdido. Espero que el cambio haya merecido la pena.
Quiero también recordar la generosidad mostrada por la
Dra. Raquel Rodríguez, farmacéutica de Puerto Rico, profesora de
Agradecimientos
la Facultad de Farmacia de la Universidad de Minnesota, en la
que siempre he encontrado apoyo y estímulo, con la inmensa
generosidad que caracteriza a los grandes investigadores.
Y a muchos compañeros, que me han ayudado sin pedírselo,
como Teresa Eyaralar, farmacéutica asturiana, o Julio Andrés
Jacôme, de la Escuela Nacional de Sanidad, Pura Lledó, del
Departamento
de
Atención
Farmacéutica
del
Colegio
de
Farmacéuticos de Madrid, a quienes me han animado y también
forman parte de la Historia de la Farmacia de este país, Flor
Álvarez de Toledo, a otro luchador por nuestra causa como el Dr.
Antonio Iñesta, del que siempre he encontrado aliento y crítica
constructiva, al Dr. Joaquín Bonal, que me ha ayudado siempre
que se lo he pedido, a Lola del Hoyo de Cecofar, que me ha
conseguido mucha bibliografía y me ha puesto bonita la tesis en el
escaso tiempo libre que le dejan su trabajo y sus niños, a mi vecina
de farmacia Dra. Lola Murillo, con la que tengo el inmenso honor
de colaborar y no de competir, que me ha apoyado en momentos
que prefiero no recordar aunque espero no olvidar, a Elena
Lavado, a quien espero que la vida le trate como merece, a la Dra.
María José Martín Calero, de quien he recibido su aliento y su
consejo, a investigadores farmacéuticos a los que ni siquiera
conozco y que me han hecho reiterar que la idea de la solidaridad
y la generosidad no tiene fronteras, Dra. Marcia Buck de la
Universidad de Charlottesville (Virginia), médicos como el Dr.
Gervás, la Dra, Beatriz Pérez Gorricho, la Dra. María Ruiz Tovar,
del Centro de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. No
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
sé si viviré bastante como para poder devolver todo el bien que
cada uno me habeis hecho.
Pero de lo que estoy seguro es de que si algo ha sido
fundamental en este trabajo, ha sido la ayuda de mis compañeros
en la farmacia, de Lourdes Gutiérrez Aranda, mi cuñada, y de
Marina y Alfonso Machuca González, mis hermanos. Sin vosotros,
no es que todo hubiera sido más difícil, es que nada hubiera sido.
No encontré ni un mal gesto, ni un ápice de cansancio, en los
áridos y largos días que duró la investigación. Habeis demostrado
lo que significa la palabra familia.
También quiero recordar a mis pacientes, protagonistas de
este trabajo, por su colaboración con nuestro equipo, a los que nos
debemos y por los que trabajamos y gracias a los que vivimos con
unas comodidades muy superiores a las de ellos. También estoy
en deuda con vosotros y me comprometo con vuestra causa.
Para el final he dejado el recuerdo al resto de mi familia. A
mi madre, farmacéutica, que ha sabido tirar de nosotros en los
momentos tan malos que hemos pasado, quiero agradecerle entre
tantas cosas, que me convenciera de estudiar farmacia. Quiero
decirte, mamá, que amo profundamente mi profesión, que es
maravillosa, tan importante y tan insignificante como cualquier
otra, y que los farmacéuticos podemos aportar muchas cosas.
Y qué decir de mi mujer, Carmen y de mis hijos Alfonso,
Ignacio y Carmen. Con vosotros he encontrado el equilibrio y el
apoyo sin fisuras.
Mis hijos me han recordado que la felicidad no es absoluta si
se deja a un lado a la familia. En las noches de trabajo, nunca han
Agradecimientos
faltado los momentos en los que lo he interrumpido sin dudar
para contarles un cuento a Ignacio y a Alfonso y dejar volar
nuestra imaginación, en coger en brazos a mi pequeña Carmen
para dormirla, en hacer biberones. Espero no defraudaros nunca.
Y ya por fin, Carmen, ahora te toca a ti, socia de esta
empresa que compartimos y de la que tanto me he beneficiado.
Sólo recordarte aquello que te repito muchas veces y que tanto me
demuestras tú a mi.
ÍNDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
INTRODUCCIÓN
17
I.1. Historia y problemática de los antibióticos.
I.2. Mecanismos de resistencia de las bacterias.
I.3. Causas de las resistencias bacterianas.
I.4. El cumplimiento terapéutico.
I.5. Tipos de incumplimiento
I.6. El incumplimiento de la antibioterapia: particularidades
y consecuencias.
I.7. Métodos de evaluación del cumplimiento.
I.8. Estrategias para incrementar el cumplimiento terapéutico.
I.9. El papel del farmacéutico.
19
23
25
35
36
40
42
49
59
OBJETIVOS
MÉTODOS
67
71
III.1. Diseño del estudio.
III.2. Antibióticos incluidos.
III.3. Material utilizado.
III.4. Encuesta preliminar.
III.5. Entrevista final.
III.6. Análisis estadístico.
73
75
78
79
81
85
RESULTADOS
DISCUSIÓN
121
85
V.1. Limitaciones de la investigación.
V.2. Pacientes participantes.
V.3. Antibióticos prescritos.
V.4. Características de la prescripción.
V.5. Encuesta final.
V.6. Influencia de la intervención sobre el cumplimiento
terapéutico.
V.7. Consecuencias económicas de la intervención farmacéutica.
VI.
CONCLUSIONES
VII. ANEXOS
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
123
1
127
133
135
137
143
149
153
231
INTRODUCCIÓN
Introducción
Los antibióticos constituyen un grupo farmacológico de
enorme importancia tanto por sus beneficios terapéuticos como
por el impacto social y económico de su empleo1.
Sin duda,
representan uno de los hitos más trascendentales, no sólo de la
medicina sino también de la historia de la humanidad2.
Con el descubrimiento de la penicilina en 1928, observado
por el médico y bacteriólogo escocés Alexander Fleming, y su
posterior introducción en clínica en los primeros años de la
década de los 40, la lucha contra las enfermedades infecciosas
pudo, por fin, contar con un arma verdaderamente eficaz. Los
primeros ensayos fueron tan favorables que inmediatamente se
necesitó producir ésta a gran escala, lo cual, en tiempos de guerra
en Europa, fue asumido por la industria estadounidense para
poder ser utilizados en soldados heridos3.
El desarrollo y utilización de los agentes antimicrobianos ha
constituido una de las más destacadas medidas para el control de
las enfermedades bacterianas a lo largo del siglo XX, tanto en la
prevención y en la curación de unas, como para evitar la
transmisión de otras4 .
A pesar del éxito que supuso el descubrimiento de los
antibióticos, estos no han sido capaces de mantener su grado de
efectividad inicial. En la actualidad, aunque ha disminuido
considerablemente la incidencia de numerosas enfermedades
infecciosas y sus complicaciones, sólo se ha conseguido reducir
ligeramente el número total de éstas, por lo que aún en nuestros
días un 25-40 % de las personas que acuden al médico lo hacen
por una patología infecciosa5.
19
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
En los últimos treinta años ha tenido lugar una verdadera
eclosión de los antibióticos, lo que ha popularizado su uso en los
países desarrollados y, en la actualidad, son los fármacos más
utilizados después de los analgésicos y los que generan un mayor
gasto farmacéutico tras los antihipertensivos2.
Actualmente, pese a ser el momento de la historia en que un
mayor número de antibióticos se encuentran disponibles para el
clínico, se dan casos de carencia o casi carencia de tratamiento
efectivo en algunas infecciones por acumulación, en las bacterias
causantes, de resistencias a antibióticos6. Esto ha reactualizado el
concepto de “infección intratable”, recuperado de tiempos
pasados cuando no existían antibióticos adecuados. El número de
muertes relacionadas con una respuesta ineficaz a los antibióticos
debida a la resistencia microbiana puede ser en este país de casi
2.000 al año, y la mortalidad de pacientes infectados con bacterias
resistentes
puede,
incluso,
doblar
a
la
causada
por
microorgansimos sensibles7. Esto ha llegado a cobrar tal magnitud
que la investigación actual indaga en desarrollar
nuevos
antibióticos que utilicen la estrategia de la autodestrucción y
posterior regeneración como medios para combatir el problema
de la resistencia bacteriana. Éste es el caso de antibióticos
modificados que son atacados por las bacterias e inhibidos por
ellas para rápidamente, en un corto espacio de tiempo,
regenerarse y recuperar su actividad antibacteriana8.
Si a finales de los años 60 los expertos de Estados Unidos
sentenciaban que se podía cerrar y dar por terminado el libro de
las enfermedades infecciosas, en la entrada de un nuevo siglo,
20
Introducción
apenas treinta años más tarde, las cosas se ven de un modo muy
diferente, debido a que se encara una eventual crisis del
tratamiento de ciertas infecciones con una escalada de las
resistencias
bacterianas
difícilmente
controlable.
Si
el
descubrimiento y desarrollo de los antibióticos tuvo un
crecimiento exponencial desde 1940, no se han descubierto nuevas
estructuras químicas desde 1961, y todos los medicamentos
diseñados desde entonces no han sido sino modificaciones de los
que ya existían, por lo que si las bacterias ya “aprendieron” a
resistir a un miembro de una familia, no les será difícil hacerlo con
uno de los modificados, tal como estima Amyes9 (2000).
La resistencia a los antibióticos es ejemplo de externalidad
negativa: el coste marginal social es mayor que el coste marginal
privado. El coste es económico, pero también en morbilidad y
mortalidad, que muchas veces sufren personas distintas a las
tratadas inadecuadamente con antibióticos10. Esto ha hecho que
en distintos países
hayan cobrado gran importancia los
organismos que se encargan del seguimiento de las resistencias
bacterianas, como el Communicable Disease Surveillance Centre
(Centro de Vigilancia de Enfemedades Declarables) del Reino
Unido11, con el que colaboran los distintos Laboratorios
microbiológicos de este país para determinar las causas y
tendencias y resistencia antibiótica en informes acerca de los
aislados de bacterias patógenas obtenidos en sangre.
La resistencia bacteriana a los antibióticos es consustancial a
su empleo. La respuesta bacteriana forma parte de la evolución de
las especies, de la respuesta a la presión selectiva que fuerzan los
21
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
propios antibióticos. El uso de un nuevo antibiótico provoca en
escaso tiempo la aparición de resistencias, existiendo una
correlación entre cuánto un antibiótico es utilizado y cuál es el
nivel de resistencia alcanzado12.
Los genes y mecanismos de resistencia de las bacterias
existen antes de que se usaran los antibióticos. Por ejemplo, se han
encontrado bacterias resistentes a antibióticos que tienen dos mil
años de antigüedad en las profundidades de glaciares de las
regiones árticas de Canadá13.
El incremento de las resistencias bacterianas resalta la
importancia de conocer los patrones de sensibilidad de los
microorganismos a los antibióticos para hacer una adecuada
selección del tratamiento. Cuando se introdujo la penicilina en la
práctica clínica, la mayoría de los neumococos se inhibían por
concentraciones de 0,008 mg/L. Al finalizar el siglo, más de la
mitad de las cepas aisladas en España requieren para ser
inhibidas al menos 0,1 mg/L, y aproximadamente un 20%
precisan concentraciones superiores a 1 mg/L. En otras palabras,
en la actualidad existen neumococos que requieren de 200 a 800
veces más penicilina G para su inhibición que otros, minoritarios
ahora y que sin embargo fueron mayoritarios hasta hace unos
años. Cuando en 1985 se comercializó el norfloxacino en España,
casi el 100% de los aislados urinarios de Escherichia coli eran
sensibles; sólo doce años después, entre un 10 y un 20% son
resistentes a este antimicrobiano14.
En Gran Bretaña, se ha encontrado, según el trabajo de
Johnson y colaboradores15 (1996) para tratar de determinar la
22
Introducción
prevalencia de la resistencia antibiótica y la distribución de
serotipos de los neumococos aislados en Inglaterra y País de
Gales, que la resistencia intermedia o total a penicilina ha crecido
desde el 1,5% que existía en 1990 al 3,9% de 1995. En lo que se
refiere a la eritromicina, se incrementó desde el 2,8% de 1990 al
8,6% en 1995.
En los Centros de Control de Enfermedades de Estados
Unidos16 se ha determinado la tasa de resistencia antimicrobiana
frente a Streptococcus pneumoniae, encontrándose que el 29,5% de
los aislados eran resistentes a penicilina, teniendo concentraciones
mínimas
inhibitorias
similares
penicilina,
amoxicilina
y
amoxicilina- clavulánico. La actividad de los macrólidos era, por
este orden, mayor en claritromicina, seguida por eritromicina y
luego la azitromicina. La resistencia múltiple a diversos
antibióticos se halló en el 16% de los 1601 aislados, siendo el
incremento sustancial desde el 9,1% que se obtuvo en el último
informe realizado durante 1994 y 1995.
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS
Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación,
pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los
antibióticos.
Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias
cuando carecen de diana para un antibiótico (como la falta de
pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos).
23
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
La resistencia adquirida es la realmente importante desde
un punto de vista clínico. Es debida a la modificación de la carga
genética de la bacteria y puede aparecer por mutación
cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La
primera puede ir seguida de la selección de mutantes resistentes
(rifampicina, macrólidos), pero la resistencia transmisible es la
más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o
integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra.
Los mecanismos de resistencia de las bacterias a los
antibióticos son fundamentalmente tres:
1. Inactivación del antibiótico por enzimas: la bacteria
produce enzimas que inactivan al antibiótico. Las más
importantes son las betalactamasas, y muchas bacterias
son capaces de producirlas. En las gram positivas suelen
ser plasmídicas, inducibles y extracelulares, mientras que
en las gram negativas son de origen plasmídico o por
transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay
enzimas
modificantes
de
aminoglucósidos
y
del
cloranfenicol, si bien no es éste su mecanismo principal
de resistencia, así como de tetraciclinas y de macrólidos.
2. Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del
antibiótico al punto diana: las bacterias producen
mutaciones en las porinas de la pared que impiden la
entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran
los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los
anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida
del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa,
24
Introducción
impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para
que actúe eficazmente.
3. Alteración por parte de la bacteria de su punto diana:
impide así o dificulta la acción del antibiótico. Aquí
podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN
girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S
(macrólidos) de las proteínas PBP (proteínas fijadoras de
penicilina) necesarias para la formación de la pared
celular (resistencia a betalactámicos)17.
CAUSAS DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS
Entre las causas relacionadas con el consumo de antibióticos
que provocan las resistencias a los antibióticos destacan:
1. El consumo excesivo de antibióticos: especialmente en la
atención primaria o extrahospitalaria, que es la responsable de
alrededor del 92% del consumo total de antibióticos. Además, se
ha comunicado que el 88% de la población española recibe
antibióticos al menos una vez al año18, como puede observarse en
la tabla 1, como parte del trabajo sobre el uso de antibióticos en
España que desarrollaron la Sociedad Española de Quimioterapia
(S. E. Q.) y el Gabinete Pfizer de Recursos Humanos (1994), en el
que se cita el hecho de que España aparece en los foros científicos
internacionales como el paradigma del uso inadecuado de los
antibióticos.
25
Manuel Machuca González
Tesis
Doctoral
Tabla 1. Uso anual de antibióticos por parte de la población española.
Una vez al año
Dos- tres veces al año
Más de tres veces
Nunca
46,10%
28,90%
13,00%
12,00%
Sociedad Española de Quimioterapia (1994)
18
Otro ejemplo del elevado consumo de antibióticos es el caso
de Navarra, en la que durante 1999 se consumieron 565.000
envases de antibióticos (más de uno por navarro), que
representaron 917 millones de pesetas19.
No obstante, también en el medio hospitalario el consumo
es elevado, estimándose que entre un 25 y un 35% de los pacientes
ingresados en hospitales se hallan sometidos a algún tipo de
tratamiento antibiótico, a lo que se une que también parece haber
un empleo incorrecto del mismo, en ocasiones superior al 50% de
las indicaciones20. Pujol y Peña (1993) estiman que esta incorrecta
utilización suele ser por una indicación inadecuada frente a la
profilaxis deseada o a la infección sospechada, o porque la dosis o
duración del tratamiento administrado no sea la recomendada, y
llega a ser hasta el 25% del coste de la medicación hospitalaria. De
mayor importancia piensan estos autores que aún puede
considerarse su influencia en la ecología bacteriana de la flora
hospitalaria, al favorecer la selección de cepas altamente
resistentes a los mismos.
Este consumo, además de excesivo viene marcado también
porque muchas veces es inadecuado, ya que con frecuencia son
prescritos antibióticos en casos en los que el origen de la infección
26
Introducción
es viral y el antibiótico de una más que dudosa eficacia, como
señalan Wang, y col. en su trabajo sobre resistencia antibiótica a
Streptococcus pneumoniae21.
Este uso inapropiado en enfermedades como el resfriado
común presenta otras consecuencias como el incremento del gasto
farmacéutico, ocasionando un coste considerable en relación a una
utilidad terapéutica dudosa o nula. Por otra parte, la utilización
indiscriminada e inapropiada aumenta los riesgos de reacciones
adversas a fármacos, tal y como defienden Saturno, y col. (1994)
en un estudio retrospectivo en el que se analizó el abordaje
terapéutico del resfriado común llevado por los generalistas y
pediatras de ocho centros de salud de la Comunidad de Murcia,
elegidos al azar22, como se puede apreciar en la tabla 2.
27
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Tabla 2. Número de productos farmacéuticos prescritos en el resfriado
común, según centros.
Centro
0
1
2
3
A (n=50)
2,0%
82,0%
16,0%
0,0%
B (n=46)
2,2%
58,7%
39,1%
0,0%
C (n=49)
4,1%
73,5%
22,4%
0,0%
D (n=47)
2,1%
63,8%
31,9%
2,1%
E (n=50)
0,0%
70,0%
30,0%
0,0%
F (n=43)
0,0%
67,4%
32,6%
0,0%
G (n=47)
0,0%
55,3%
42,6%
2,1%
H (n=45
0,0%
64,4%
33,3%
2,2%
Total (n=377)
1,3% +/-3,39
67,1% +/-4,74
30,8% +/-4,66
0,8% +/-2,74
Saturno y col.22 (1994).
La quimioprofilaxis mal utilizada es otra de las causas
principales del consumo exagerado e inadecuado de antibióticos
en todo el mundo, ya que en muchas ocasiones no está justificada,
debido a que no se limita su uso a casos muy específicos en los
que se pretende evitar la infección por un patógeno conocido y en
los que se utiliza un antibiótico de actividad contrastada, según el
trabajo de Viñado y Rodrigo23 (1998) en relación a la profilaxis de
las infecciones en atención primaria, y en el que hacen
recomendaciones sobre la pertinencia de tratamientos preventivos
en distintos tipos de infecciones, tales como las respiratorias,
urinarias, ginecológicas, diarrea del viajero, enfermedades de
transmisión sexual, etc.
28
Introducción
2. El consumo de la medicina veterinaria y como
suplemento de animales: el uso de los antibióticos se realiza con
dos
grandes
aplicaciones,
una
con
fines
profilácticos
y
terapéuticos en la medicina veterinaria y otra como promotor del
crecimiento. Aproximadamente la mitad de los antimicrobianos
que se producen en Estados Unidos son utilizados como
suplemento en los alimentos de los pollos, pavos, cerdos, ovejas y
vacas. El problema de las resistencias ligado a estos usos está
siendo reevaluado con urgencia en muchos países del mundo
occidental7.
La
amplia
utilización
de
antimicrobianos
en
producción animal ha coincidido con un aumento de las
resistencias en Salmonella enterica en los últimos años en estos
países. En el estudio realizado por Cruchaga y col. (1999) se
encontró que un 63% de las ciento noventa cepas de esta bacteria
estudiadas fueron resistentes a uno o más de los antimicrobianos
analizados, y un 24% fueron multirresistentes24 a los antibióticos
utilizados contra este microorganismo, y concluyen en la
necesidad de limitar el uso de los antimicrobianos en clínica
humana a las circunstancias en que sea necesario, así como el
control del uso de antimicrobianos en veterinaria, limitándolo y
vigilando el cumplimiento de las normas establecidas, medidas
que cada vez son más necesarias para mantener la eficacia de los
antimicrobianos en el control de las enfermedades infecciosas. En
la tabla 3 puede verse la distribución de cepas resistentes según
orígenes.
29
Manuel Machuca González
Tesis
Doctoral
Tabla 3. Distribución de cepas resistentes por orígenes.
Orígen
Sensible (%)
Intermedio (%)
Resistente (%)
Multirresistente (%)
Humano
26
5
69
42
Alimentos
31
4
65
50
Ambiente
37
10
53
29
Animal enfermo
18
29
53
18
Piensos
29
0
71
57
Cruchaga y colaboradores24 (1999).
3. Elevada dispensación en las oficinas de farmacia de
antibióticos
sin
la
correspondiente
receta
médica:
la
automedicación con antibióticos es un factor potenciador de la
llamada “antibioterapia anónima”, es decir, aquella que se
produce sin diagnóstico preciso y sin criterios suficientes de
aplicación y control25. El deficiente uso antibiótico asociado a la
misma genera elevados costes, no sólo económicos sino también
sociales y sanitarios que afectan tanto al individuo como a la
colectividad y, a la cabeza de ellos, el problema de las resistencias
bacterianas, las cuales se asocian a mayor morbilidad, mortalidad
y coste del tratamiento que aquellas causadas por bacterias
sensibles de la misma especie26.
Esto queda de manifiesto en el estudio realizado por Orero
y col.27 (1998), en el que determinaron que la automedicación con
antibióticos alcanzó el 32,1% de las personas que habían
adquirido un antibiótico en la farmacia y al 28,8% de las
especialidades farmacéuticas adquiridas. En el 20% de los casos
(18,1% de las especialidades) la automedicación se produjo por
petición directa del usuario, mientras que en el 12,1% de los casos
(10,7% de las especialidades) fue por recomendación del
30
Introducción
farmacéutico/ auxiliar, tal y como puede apreciarse en la tabla 4.
Dos de cada tres personas que obtuvieron un antibiótico por
automedicación adquirieron una penicilina semisintética de
amplio espectro.
Tabla
4.
Adquisición
de
antibióticos
por
prescripción
y
automedicación.
Tipo de adquisición Pacientes
que
antibiótico (%)
adquirieron Especialidades
n= 190
adquiridas (%)
Con receta (1)
67,9
71,2
Sin receta (2)
32,1
28,8
Petición del usuario
20,0
18,1
de 12,1
10,7
Recomendación
antibióticas
n= 215
la farmacia
TOTAL (1+2)
100,0
100,0
Orero y colaboradores27 (1998).
En el trabajo de Gil Álvarez y col.28 (1999) establecen
que el principal origen de la automedicación es lo que denominan
la autofarmacia, en un 59,86% de los casos, seguido de la familia
con un 25,51% de los casos. Los pacientes automedicados además
tardan más tiempo en curar que los que no lo hacen. En este
trabajo también se evalúa la calidad de la automedicación, con el
sorprendente resultado que es la farmacia la que menos calidad
obtiene, con un 46,15% de prescripciones incorrectas, frente al
32,61% de la familia.
31
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Del Arco y col.29 (1999) demuestran también la
existencia de un elevado consumo de antibióticos como
automedicación, la cuarta parte de las demandas de antibióticos
que contuvieran amoxicilina o amoxicilina- clavulánico, lo cual se
agrava por el hecho de que más de un tercio de los solicitantes no
eran los que iban a consumirlo después y la cuarta parte no
conocían ni la pauta posológica ni cuánto debía durar el
tratamiento.
4. El excesivo marketing de la industria farmacéutica: la
industria farmacéutica ha sido y es el elemento esencial para el
desarrollo de los antimicrobianos disponibles y los que existan en
el futuro. Sin embargo, el problema de las resistencias bacterianas
a los antibióticos es percibido por los fabricantes más como un
estímulo de innovación y de investigación para obtener nuevas
moléculas que como un problema de excesivo marketing y de la
necesidad de racionalización de la venta de antibióticos ya
registrados, factor fundamental del hiperconsumo a favor de una
política racional de antibióticos. La investigación sobre las
resistencias es importante realizarla ya en las etapas iniciales de
desarrollo de cada nueva molécula de antimicrobiano, siendo éste
un aspecto no suficientemente considerado, en general, por los
ensayos clínicos, tanto en el desarrollo de resistencias de las
bacterias patógenas objeto del ensayo correspondiente, como el de
la flora comensal7. De ahí que algunos autores como Gervás10
(1999) destacan la importancia de integrar a la industria
farmacéutica en las políticas de lucha contra la resistencia
32
Introducción
bacteriana, preocupándose del desarrollo de nuevos antibióticos
pero también del uso de los bien conocidos.
5. La actitud de los consumidores: el índice de demanda de
antibióticos en España supera los de Bélgica, Reino Unido o Italia,
y sólo es superado por Francia30 Además, los españoles tenían un
cumplimiento muy bajo (58%), frente a Francia (84%) o el Reino
Unido (91%).
6. El incumplimiento en las terapias antimicrobianas: la
duración del tratamiento juega, como es evidente, un papel
decisivo en la erradicación final de los microorganismos que
producen la infección. Es necesario estudiar las consecuencias que
este uso incorrecto de los antibióticos puede tener, tanto en lo que
se refiere a los aspectos estrictamente clínicos como a aquellos
otros de carácter social, cuyas consecuencias más significativas
son las infecciones recidivantes o la aparición de resistencias18.
Uno de los factores que influyen en que los pacientes no cumplan
sus tratamientos es la baja o nula participación del farmacéutico
en la resolución del problema, por lo que la relación entre
farmacéutico y paciente puede ser una variable clave para
prevenir la adherencia31, por lo que este estudio se ha centrado en
el conocimiento del papel del farmacéutico en este aspecto.
Dado
que
la
automedicación
y
el
incumplimiento
terapéutico son los problemas más graves de la antibioterapia, en
33
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
estos dos puntos deben centrarse los estudios e investigaciones
que ayuden a mejorar la utilización de estos medicamentos.
Las líneas maestras de la problemática de la antibioterapia
en España las rubricaron también los Grupos de trabajo de
enfermedades infecciosas de la Sociedad Balear, Catalana y
Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria32 (1999), que
estiman necesario la adopción de las siguientes medidas:
- Desarrollo de una política de manejo adecuado de la
infección y de los antimicrobianos en atención primaria,
con una adecuada y coordinada participación de todas
las instituciones y colectivos implicados.
- Elaboración de guías y recomendaciones sobre el
tratamiento de las enfermedades infecciosas y el uso de
antibióticos por parte de grupos de trabajo de las
sociedades científicas.
- Elaboración por parte de la Administración sanitaria de
un vademécum de antibióticos de utilización en atención
primaria, difusión de los protocolos elaborados y mejora
del acceso de los médicos de atención primaria a los
métodos diagnósticos microbiológicos, a su uso racional
y a los datos locales de etiologías y resistencias
bacterianas.
- Orientación de las líneas de investigación de la industria
farmacéutica con objetivos comunes a los de los médicos
de familia, disminuyendo su presión a la hora de
“vender” sus productos.
34
Introducción
- Favorecimiento por parte de los farmacéuticos del uso
racional
de
los
antibióticos
e
intentar
evitar
la
automedicación.
- Educación sanitaria de la población sobre cuándo utilizar
los
antibióticos,
no
automedicarse
y
cumplir
el
tratamiento de forma adecuada.
También el Comité Económico y Social (CES) de la Unión
Europea (1999) ha elaborado un informe llamando la atención
sobre el problema de la resistencia a los antibióticos33, insistiendo
en la necesidad de desarrollar una política común sobre este
problema en Europa. Este organismo propone un plan de seis
puntos que determinen las acciones futuras que deben tomarse en
la lucha contra la resistencia a los antibióticos:
1. Dispensación únicamente bajo prescripción.
2. Utilización de los antibióticos animales sólo en medicina
veterinaria.
3. Control de la utilización de los antibióticos.
4. Control de las infecciones en el medio hospitalario y no
hospitalario.
5. Investigación en torno a la capacidad de los antibióticos
de generar resistencias, técnicas de diagnóstico rápido,
estudio de las prácticas de utilización.
6. Educación de los pacientes y de los profesionales
implicados
35
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
El cumplimiento terapéutico se define por Haynes y col.
(1979) como la extensión en la que el comportamiento de un
paciente con su medicación se asemeja a lo aconsejado por el
médico o profesional de la salud34.
Muchos
profesionales
de
la
salud
consideran
el
incumplimiento terapéutico como el problema sanitario más
importante que existe en la actualidad35.
Herrera Carranza (2000) estima que la problemática
derivada de la situación cumplimiento/incumplimiento es la
frontera que más distancia y separa la eficacia y la efectividad de
los medicamentos36.
El término de cumplimiento, a pesar de continuar
plenamente vigente, está cambiando por otros conceptos,
haciendo referencia a una nueva visión de la relación entre el
profesional de la salud y el paciente, mediante el que se hace
partícipe a éste de los objetivos de la medicación y el profesional
respeta y tiene en cuenta las creencias y deseos del paciente37.
El concepto de cumplimiento había sido muy criticado por
tener la carga semántica de obediencia a las órdenes del
profesional. Así se ha hablado de adherencia, cooperación y
últimamente acuerdo o concordancia, en referencia a esa nueva
actitud, menos dictatorial y más participativa de todos los agentes
implicados en el problema del cumplimiento38. No obstante, en
este trabajo se utilizarán indistintamente estos términos, haciendo
referencia al problema del cumplimiento terapéutico.
36
Introducción
TIPOS DE INCUMPLIMIENTO
La falta de observancia de la prescripción puede adoptar
formas muy diferentes39.
Atendiendo a la voluntad del enfermo para incumplir,
podemos diferenciar:
1. Incumplimiento voluntario o intencionado: es el más
frecuente y puede tener diversas causas, como creer que
la medicación es excesiva o insuficiente, temer la
aparición de reacciones adversas, etc.
2. Incumplimiento involuntario o no intencionado: puede
ser consecuencia de un olvido de la toma, o por haber
interpretado erróneamente las instrucciones del médico
o del farmacéutico.
Otra clasificación más completa de los diferentes tipos de
incumplimiento puede ser la siguiente39,40:
1. Que el paciente no adquiera el medicamento y, por lo
tanto, no inicie nunca el tratamiento.
2. Que adquiera la medicación y retrase el comienzo del
tratamiento.
3. Que retrase la adquisición y comienzo del tratamiento.
4. Que comience el tratamiento y lo abandone total o
parcialmente antes de la finalización.
37
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
5. Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de forma
incorrecta.
Al primero de los tipos se le denomina también
“incumplimiento primario”.
De acuerdo con el National Council for Patient Information and
Education (NCPIE), Consejo Nacional de Información y Educación
al Paciente, las cinco formas más habituales de incumplimiento
son41:
1. No retirar de la farmacia la prescripción.
2. Tomar una dosis incorrecta.
3. Tomar el medicamento en pautas erróneas.
4.
Olvidar una o más dosis.
5. Abandonar demasiado pronto.
El incumplimiento representa un coste muy significativo a
los sistemas de atención sanitaria, ya que se le asocian recaídas en
las enfermedades, repetición de visitas a la consulta médica y a la
farmacia, así como hospitalizaciones35.
En España, según un estudio de Reiter Consulting42 (1995) se
estima que el incumplimiento del tratamiento prescrito por los
médicos costó al estado 320.000 millones de pesetas en 1994, o sea,
lo mismo que supone la cuarta parte del gasto farmacéutico
público se perdía debido a esto, y además el 14% de las recetas
nunca llegaban a la farmacia. Este estudio retrospectivo afirma
38
Introducción
que aproximadamente la mitad de las recetas extendidas por los
médicos no son seguidas adecuadamente por los pacientes, lo que
provoca que en una proporción de ellos situada entre el 30 y el
50%, según los tipos de enfermedad, no consigan los resultados
terapéuticos deseados. El coste del incumplimiento se traduce
además en ingresos hospitalarios que hubieran podido evitarse,
pérdidas
de
productividad,
muertes
prematuras,
visitas
ambulatorias, consumo adicional de nuevos medicamentos y
repetición de técnicas diagnósticas.
Los problemas económicos y de otro tipo que acarrea el
incumplimiento de las medicaciones prescritas por los facultativos
no solamente afectan a la Administración Sanitaria, que debe
pagar el sobrecoste, sino que también afecta al conjunto de la
industria farmacéutica, la cual sufre un deterioro, en primer lugar
de la imagen de los productos ante el médico y ante los propios
pacientes, al ser incapaces de conseguir la eficiencia necesaria en
el control del proceso, y en segundo lugar porque el abandono
prematuro del tratamiento hace que casi siempre los pacientes
queden disponibles para la prescripción de otros medicamentos
de posibles competidores.
Debido a la magnitud del problema que representa el
cumplimiento terapéutico, éste ha sido objeto de diversos estudios
para evaluar su incidencia real, así como propuestas diversas
estrategias para mejorarlo. Puede decirse que a lo largo de las tres
últimas décadas se ha convertido en un área muy activa de
investigación para los profesionales de la salud y estudiosos del
comportamiento, lo que se ha reflejado en numerosos artículos
39
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
aparecidos en revistas científicas. Este incremento en la cantidad
no ha ido acompañado de la calidad, por lo que también se han
publicado evaluaciones críticas sobre la metodología practicada
en la literatura de la investigación sobre cumplimiento43.
EL
INCUMPLIMIENTO
DE
LA
ANTIBIOTERAPIA:
PARTICULARIDADES Y CONSECUENCIAS.
En el caso de la antibioterapia, la infracumplimentación del
tratamiento supone un riesgo potencial de salud pública, al
incrementarse notablemente la resistencia de los microorganismos
a los antibióticos44.
Por otra parte, conviene recordar que a diferencia de las
enfermedades crónicas, en las que el objetivo del tratamiento
consiste básicamente en la mejoría de la sintomatología, la de
determinados indicadores o conseguir incrementar la calidad de
vida del paciente, en el caso de las enfermedades infecciosas lo
que se persigue es la curación y, en este sentido, conviene
diferenciar entre curación clínica y curación bacteriológica. En un
gran porcentaje de casos, el paciente no vuelve a la consulta
médica, creyéndose curado al no observar sintomatología alguna,
interrumpiendo el curso del tratamiento antibiótico prescrito
antes de completarlo. De esta manera, la remisión de la
sintomatología no va acompañada de la curación bacteriológica,
lo que puede originar importantes complicaciones y, sin embargo,
el paciente puede pensar que está cumpliendo adecuadamente el
tratamiento45. Esta diferencia queda patente en el trabajo de Zwart
y col.46 (2000), en el que participaron 561 pacientes con dolor
40
Introducción
agudo de garganta de entre quince y sesenta años, que fueron
asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento, uno con
siete días de tratamiento con penicilina V, otro con el mismo
medicamento pero únicamente durante tres días y un tercer
grupo con placebo siete días. En este ensayo se estudió el
momento de la remisión de los síntomas con cada tipo de
tratamiento, el porcentaje de erradicación bacteriana y las recaídas
de los pacientes en los meses siguientes a la terapia. Los pacientes
que tomaron siete días de penicilina V mostraron una resolución
definitiva del problema 1,9 días antes que los que lo hicieron con
el tratamiento de tres días y 1,7 días antes que los que lo hicieron
con placebo. Durante los primeros tres días de tratamiento
encontraron una similar desaparición de los síntomas en los dos
grupos de penicilina. Sin embargo, el 40% de los pacientes que
estuvieron
únicamente
tres
días
medicándose
recayeron
nuevamente en la semana siguiente, frente al 5% del grupo de los
siete días. En cuanto a la erradicación bacteriana la penicilina V
durante siete días fue más efectiva que cualquiera de los otros
grupos y además los pacientes retornaban a su actividad habitual
dos días antes que el resto. El grupo que se trató con tres días de
penicilina V incrementó la incidencia de recaídas en los seis meses
siguientes al tratamiento, posiblemente a juicio de los autores
porque la corta duración de la antibioterapia reducía la respuesta
inmune natural y suprimía las bacterias patógenas sin llegar a
erradicarlas, quizás por permanecer atrapadas en las células
epiteliales del tracto respiratorio.
41
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Fomentar el cumplimiento antibiótico por parte de los
clínicos, tanto en dosis como en tiempo aparece como una de las
primeras medidas a tomar, ya que está demostrado que
concentraciones
subinhibitorias
de
antibióticos
facilitan
la
aparición de bacterias resistentes o su selección en un conjunto de
poblaciones e incluso, la transferencia de resistencias entre
especies bacterianas6, apareciendo así las resistencias y la
alteración del ecosistema microbiano como las consecuencias
características del incumplimiento antibiótico.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO
Existen diferentes métodos para evaluar el cumplimiento
terapéutico. La mayoría de ellos muestran limitaciones y ventajas
respecto a otros, por lo que se puede decir que ninguno se puede
dar por perfecto, aunque sí dan una información clínicamente útil
para acotar las situaciones en las que evaluar el cumplimiento
puede ser fundamental a la hora de abordar el cuidado de un
paciente. Existe una secuencia de tres escalones a la hora de
identificar a la mayoría de los no cumplidores47:
1. Personas que no atienden las instrucciones.
2. Falta o escasa responsabilidad hacia la utilización de las
dosis adecuadas del régimen terapéutico indicado.
3. Para aquellos pacientes en los que esos dos primeros
pasos
42
han hecho sospechar que pueden ser no
Introducción
cumplidores, se debe utilizar el método más apropiado
de los siguientes para identificar el cumplimiento.
Los métodos más clásicos de evaluar el cumplimiento
terapéutico se dividen en dos grandes grupos:
1. Métodos directos: consisten en medir las concentraciones
del medicamento, alguno de sus metabolitos o de un marcador en
sangre, orina o saliva del paciente. Son sistemas objetivos y
fiables, pero molestos y caros, por lo que se reservan casi en
exclusiva para ensayos clínicos. Además presentan problemas
adicionales, como ser incómodos para el paciente, no sirven para
todos los fármacos y pueden aparecer falsos resultados como
consecuencia de que se refiere a la última dosis tomada y no al
régimen terapéutico. Además, al sentirse el paciente vigilado
puede sobreestimar el cumplimiento.
No obstante, estos métodos se han utilizado para
determinar el cumplimiento terapéutico desde hace años, como en
el trabajo de Colcher y Bass48 (1972), que utilizaron como
instrumento de medida la presencia de actividad antimicrobiana
en orina al noveno día de iniciado el tratamiento y en el que
determinaron el cumplimiento antibiótico de dos grupos de niños
a los que se les había prescrito diez días de tratamiento con
distintas penicilinas. La investigación se realizó en 300 niños con
faringitis estreptocócica, que pasaron a constituir tres grupos. Al
primero de ellos, recibió como medicación una mezcla de
penicilina G procaína y penicilina G benzatina. Al segundo, se les
43
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
prescribió fenoximetilpenicilina y a sus padres no se les dieron
instrucciones especiales, y al tercer grupo se le realizaron
prescripciones idénticas, pero los padres recibieron asesoramiento
específico sobre la importancia de tomar la medicación. El
resultado de la investigación fue que fallaron quince tratamientos
en el primer grupo, veinticinco en el segundo y diez en el tercero.
El cumplimiento con penicilina varió desde el 58% del segundo
grupo al 80% en el tercero, llegando a la conclusión de que la
terapia oral con asesoramiento a la familia puede ser tan eficaz
como la intramuscular.
La determinación de antibióticos en el suero humano sigue
siendo fuente de trabajos de investigación, como los realizados en
los Departamento de Investigación y Desarrollo del laboratorio
Pfizer sobre la azitromicina, realizados por Riedel y col. (1992) en
Alemania49 y por Fouda y Schneider (1995) en Estados Unidos50.
Un trabajo interesante en este sentido, aunque no referido a
antibióticos fue el que diseñaron Pullar y col.51 (1988), en el que
utilizaron una baja dosis de fenobarbital como indicador
cuantitativo de cumplimiento. En este trabajo, los autores, además
del mencionado indicador, usaron métodos indirectos que luego
se describen como recuento de comprimidos y entrevistas con el
paciente para determinación de la adherencia a los tratamientos
en 179 pacientes con diabetes tipo II. Aprovecharon el uso del
fenobarbital a bajas dosis como indicador debido a su escasa
variación interindividual en cuanto a farmacocinética y más aún
en adultos. Además, a la dosis utilizada, no existen efectos de
inducción enzimática ni efectos sedativos, encontrándose una
44
Introducción
buena relación directa y linear entre la dosis y la concentración en
plasma. La determinación se realizó sobre la extracción de 10 ml
de sangre venosa de los pacientes.
Para la farmacia comunitaria estos métodos directos son
muy costosos y requieren un equipamiento que normalmente no
está disponible en ésta, por lo que los métodos indirectos son más
fáciles de aplicar52.
2. Métodos indirectos: suelen ser menos fiables que los
directos, pero son sencillos y baratos, por lo que se muestran de
gran utilidad en el ámbito de la Atención Primaria. Los métodos
indirectos más empleados son:
a) Pill counts o recuento de comprimidos: consiste en tomar
la medicación restante en un envase dispensado
previamente de manera que, conociendo la pauta de
administración y los días transcurridos desde la fecha de
dispensación, se puede calcular si el paciente es o no
cumplidor. Tiene el inconveniente de que se supone que
toda la medicación que falta ha sido tomada por el
paciente, lo que no siempre es así, aunque suele ser
bastante fiable si se realiza por sorpresa. Este método fue
utilizado por Gil y col. (1999) para determinar el
incumplimiento en antibioterapia53.
b) MEMS® (Medication Event Monitor Systems): en español,
se puede traducir como Sistemas de Monitorización de
los Sucesos acaecidos durante la Medicación). Este
dispositivo es fabricado por Aprex Corporation en
45
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Fremont, California, aunque también existen otros como
el que produce en Zurich Aardex Corporation. Se trata de
unos sistemas dosificadores que van acompañados de un
microprocesador que detecta y archiva los momentos en
los que el sistema dosificador es abierto, por lo que es de
utilidad para conocer la pauta de dosificación que utiliza
el paciente además del número de dosis tomadas. Este
método fue uno de los utilizados en el trabajo sobre
cumplimiento de Paes y col. (1998), que usaron el suizo52,
que constaba de unos contenedores para el medicamento
con unas tapas que contenían un microcircuito que
grababa el momento en que el dispositivo era abierto y
cerrado y estos datos se llevaban a un ordenador que los
procesaba. Este sistema dio como resultado en el trabajo
que tan sólo un 50,7% de los pacientes usaban la
medicación tal y como se les prescribió, a pesar de que el
cumplimiento en cuanto a comprimidos consumidos fue
más
elevado
(87,0%)
como
consecuencia
del
sobreconsumo. Aproximadamente un 37,4% de los
pacientes tomaban uno o más días más comprimidos de
los que les estaban prescritos.
También en el de Cramer y col.54 (1989) utilizaron este
método como instrumento de medida de cumplimiento
frente a otros, utilizando el fabricado en California, que
también
consta
de
recipientes
unidos
a
microprocesadores para grabar el momento en el que
eran abiertos y cerrados para obtener la medicación. El
46
Introducción
porcentaje de cumplimiento obtenido fue como media
del 76%, si bien se detectó el 87% para medicamentos de
una sóla toma diaria, 81% para los de dos, 77% para los
de tres y únicamente un 39% para cuatro tomas al día. No
encontraron una relación entre los valores de medicación
encontrados en suero ni en recuento de comprimidos con
el sistema fabricado por Aprex Corporation, que fueron los
otros dos instrumentos de medida utilizados. Este
aparato supone una variante más sofisticada del método
de recuento de comprimidos.
c) Cumplimiento autocomunicado: esta técnica se basa en
preguntar directa o indirectamente al enfermo su nivel de
cumplimiento del tratamiento. La eficacia depende en
gran medida de la pericia del entrevistador. Este método
ha sido el utilizado por Ramalle- Gómara y col.44 (1999) a
los diez días de prescrito el tratamiento, mediante
llamada telefónica al domicilio familiar utilizando el test
de Morinsky- Green55 (1986) adaptado, valorando como
cumplidores a los sujetos que respondieron “no” a las
cuatro preguntas del test:
“La mayoría de los padres tienen problemas para dar a
sus hijos el tratamiento antibiótico según ha sido recetado
por su médico: ¿ha tenido usted también esa dificultad
con el último tratamiento que le recetaron a su hijo?.
1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle una dosis?
47
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
2. Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas
indicadas por su pediatra?
3. Cuando su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle
ya los antibióticos?
4. ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal?
Entrevistar a los pacientes es el método más ampliamente
utilizado para evaluar cumplimiento.
Otros
métodos
indirectos
descritos
para
valorar
la
adherencia a los tratamientos son asistencia a citas, grado de
control
obtenido
en
la
enfermedad,
conocimiento
de
la
enfermedad por el paciente y juicio del profesional. También se
han utilizado los registros de dispensación de las farmacias, para
conocer cuándo se retiraban las prescripciones.
En el estudio de Gil y col.(1994) en referencia a la validez de
diferentes métodos indirectos para valorar el cumplimiento en la
presión arterial56, comparando cumplimiento autocomunicado,
asistencia a citas, grado de control obtenido de la presión arterial,
test de Morinsky- Green, conocimiento de la enfermedad por el
paciente y juicio médico sobre el cumplimiento que aquél realiza.
Mostraron el cumplimiento autocomunicado como el que obtenía
mayor
especificidad,
exactitud,
probabilidad
de
bajo
cumplimiento y tanto por ciento de probabilidad de bajo
cumplimiento.
Mientras
cumplimiento
autocomunicado,
la
asistencia a citas y el juicio del médico sobreestiman el buen
cumplimiento, el test de Morinsky- Green y el conocimiento de la
enfermedad por el paciente sobreestiman el mal cumplimiento.
48
Introducción
También existen métodos mixtos en los que se une el
recuento de comprimidos con el cumplimiento autocomunicado,
pidiendo el recuento a través de entrevista telefónica57.
ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR EL CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO.
En las últimas décadas se han desarrollado diversas
estrategias para aumentar la adherencia a los tratamientos
farmacológicos. Abrahams señalaba ya en 1977 diversos factores
que podrían incrementarla, tales como establecer una relación
satisfactoria entre médico y paciente, diseñar un tratamiento
simple y evitar la sobreprescripción de antibióticos en pacientes
que habían demostrado ser poco cumplidores58. En este trabajo, se
obtuvo un cumplimiento de la terapia antibiótica del 59%
utilizando la visita por sorpresa como instrumento de medida,
encontrando
una
relación
inversa
entre
el
número
de
instrucciones dadas al paciente y el cumplimiento, estimando la
autora que no deben ser más de tres. También llega a la
conclusión de que los menos cumplidores son los pacientes cuya
edad oscila entre los treinta y treinta y nueve años y los menores
de nueve.
49
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Tabla 5. Ratios de cumplimiento en función de cada categoría de
tratamiento.
CATEGORÍA
% CUMPLIMIENTO (n)
NÚMERO TOTAL
Antibióticos
59 % (23)
39
Tratamiento tópico
67% (12)
18
73% (19)
26
84% (49)
58
88% (42)
48
92% (24)
26
OTROS
71% (25)
35
Total
78% (194)
35
Pacientes con actividad física
modificada
Pacientes
que
vuelven
a
consulta
Otras medicaciones
Pacientes
referidos
a
especialistas
Abrahams 58 (1977).
Feldman y col. (1994) señalaron distintos factores con
35
asociación positiva, negativa o sin asociación respecto del
cumplimiento.
Entre los factores asociados positivamente a cumplir
reseñaron los siguientes:
- Percepción por el paciente de la gravedad de la enfermedad.
- Susceptibilidad percibida hacia la enfermedad.
- Eficacia percibida del tratamiento.
- Médico de confianza.
- Grado de satisfacción de la relación médico- paciente.
- Aumento del tiempo empleado con el paciente y sus
familiares.
- Instrucciones escritas.
50
Introducción
Encontraron asimismo ciertos factores que se asociaban de
forma negativa hacia el cumplimiento:
- Tipo de medicación.
- Hermetismo
de
los
recipientes
donde
van
los
medicamentos.
- Problemas sociales.
- Duración del tratamiento prolongada.
- Complejidad del régimen terapéutico.
-
Efectos adversos actuales y percibidos de los medicamentos.
-
Tratamientos que requieran una modificación de los hábitos.
-
Problemas psiquiátricos.
No encontraron asociación relevante con factores como la
mayoría de los grupos de edades, el sexo, nivel cultural, raza,
inteligencia, conocimientos sobre la enfermedad, juicio del
médico, frecuencia de dosis. Este trabajo estima el cumplimiento
de las terapias antibióticas como del 33% de los casos, siendo el
más bajo de los publicados.
En una revisión realizada por Haynes y col. (1999) sobre las
estrategias que se proponen en la literatura biomédica para
ayudar a los pacientes a mejorar su adherencia a los
tratamientos59,
distinguen
entre
las
intervenciones
que
habitualmente se practican para mejorar el cumplimiento en
tratamientos cortos y en tratamientos largos. Para los cortos, se
hace referencia especialmente al asesoramiento y a la aportación
de información escrita al paciente. Pero para tratamientos
51
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
prolongados, se propone, además de la información, otras
medidas como recordatorios, auto- monitorización, refuerzo o
terapia de familia.
Buck, (1998), en su trabajo de revisión sobre los trabajos que
se dedican a desarrollar y difundir instrucciones escritas sobre los
tratamientos60, destaca el abundante uso de materiales escritos de
información de medicamentos para sus pacientes y familiares, con
lo que creía posible a dos años vista conseguir la meta propuesta
por la Food and Drug Administration (FDA) americana de que para
el año 2000 el 75% de los pacientes de Estados Unidos recibieran
información escrita sobre sus medicamentos. Sin embargo, llama
la atención sobre la necesidad de estandarizar el contenido de la
información y el nivel de lectura de los materiales escritos,
frecuentemente diseñados a un nivel más alto de lo que puede
leer el paciente promedio, por lo que deben tenerse en cuenta
previamente las necesidades y limitaciones de la población a la
que se le van a proveer, a la vez que recomienda su traducción a
otros idiomas como el español.
Otra estrategia es la que diseñaron Cegala y col. (2000) para
observar la relación que pudiera existir entre la utilización de
técnicas de instrucción a los pacientes en habilidades de
comunicación y su cumplimiento del tratamiento recomendado61.
Este trabajo se realizó con 150 pacientes que aleatoriamente
pasaron a integrar tres grupos, uno control al que no se le
informaba especialmente, otro al que dos o tres días antes de una
entrevista con un médico le llegaba a su domicilio un manual de
comunicación médico- paciente, y un tercer grupo que sólo recibía
52
Introducción
los puntos esenciales de dicho manual. Este trabajo partía de la
hipótesis de la conclusión a la que llegan trabajos publicados en
los que los pacientes que más preguntan a los médicos y más
participan son los que mejor salud disfrutan. Determinan que
utilizar estas técnicas constituye una forma muy efectiva de
colaborar en conseguir los objetivos terapéuticos.
El Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de
Arterioesclerosis (1998) establece como actuaciones a realizar por
el
médico
para
dislipidémicos62
favorecer
el
el
cumplimiento
sensibilizarse
con
el
de
pacientes
problema
del
cumplimiento y poner en práctica métodos sencillos para
identificar al no cumplidor, iniciar programas de educación
sanitaria, mejorar las habilidades de entrevista, personalizar las
prescripciones y usar posologías que favorezcan el cumplimiento,
así como facilitar información oral y escrita de todas sus
actuaciones.
También existen trabajos que particularizan estrategias para
mejorar el cumplimiento en segmentos específicos de la
población, como en el caso del de Claesson y col. (1999) en
relación a los ancianos63, en el que se hace especial referencia al
lenguaje a utilizar en comunicación con estos pacientes, tener en
cuenta la situación familiar y modo de vida, la revisión regular de
la medicación y la continuidad en la provisión de cuidados.
En lo referente a la antibioterapia, hay que aunar estrategias
que mejoren el cumplimiento terapéutico con una adecuada
política de antibióticos, para evitar en lo posible un aumento de
las resistencias a los antibióticos. En este sentido, Pujol y Peña
53
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
1993) hacen hincapié en el deterioro que supone la utilización de
nuevos betalactámicos como las cefalosporinas de tercera
generación y la incorporación de las quinolonas, de fácil y
cómoda administración, frente a un descenso particularmente
marcado en la utilización de penicilinas más antiguas20.
Greenberg, (1984), en una revisión de más de cien artículos y
libros que relacionan el cumplimiento terapéutico a la pauta
posológica, destaca la importancia de la pauta de tratamiento
para favorecer el cumplimiento. En este sentido, se asocia buena
adherencia a los regímenes que utilizan posología de una o dos
veces al día(73% y 70% respectivamente), decreciendo en los de
tres o cuatro, que llegaba a 52% y 42% de cumplimiento64.
Greenberg estima que el incumplimiento no guarda relación
alguna con la clase social del paciente, su ocupación o nivel
educacional, ni puede ser previsto por los médicos. Asimismo
resalta que los errores no intencionados de los que toman la
medicación constituyen entre el 50% y el 90% de los fallos.
Hussar (1987) señala factores asociados al incumplimiento
de la antibioterapia como polimedicación, duración prolongada
del tratamiento, efectos adversos, reducción de los síntomas, y el
precio y la administración de ciertos antibióticos, así como una
deficiente interacción entre el profesional de la salud y los
pacientes. Como medidas para mejorar, resalta el asesoramiento
del paciente, especialmente en el caso de que éste sea realizado
por farmacéuticos, cuya actuación en cuanto al incremento de la
adherencia parece ser de más influencia que la del médico.
También aporta como buenas medidas la comunicación escrita
54
Introducción
para reforzar una buena comunicación oral y la motivación al
paciente, así como la ayuda con dispositivos de recuerdo. Este
autor señala que proveer de información escrita adicional es la
forma más efectiva de mejorar el cumplimiento en regímenes
terapéuticos cortos como el tratamiento antibiótico. Es de destacar
el papel de la monitorización de la terapia por médicos y
farmacéuticos65, ya que la labor de estos no debe concluir cuando
se ha rellenado la receta o el medicamento se ha dispensado, ya
que si el paciente parece no utilizar el medicamento como se
esperaba, debe realizarse un esfuerzo para determinar cuál es la
razón de esto y resolver el problema que pudiera existir.
También estima que deben proponerse “contratos” entre
pacientes y profesionales de la salud en los que se acuerden los
objetivos a conseguir y las responsabilidades de cada uno, así
como el comportamiento esperado de cada uno, al menos para
aquellos pacientes que no responden a otras iniciativas.
Las medidas que más pueden conjugar una política racional
de antibióticos con las estrategias de mejora del cumplimiento
terapéutico son las que se engloban en la concienciación del
paciente y su adecuada información, tal y como destaca Alós6
(1994), que considera el problema de las resistencias bacterianas y
los múltiples factores que las favorecen como un problema social
y no únicamente individual.
La importancia del estrecho contacto del profesional con el
paciente para favorecer su adhesión al tratamiento se vuelve a
constatar en el estudio de González y col.66 (1999) en su trabajo
sobre cumplimiento terapéutico de los pacientes hipertensos.
55
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
Señalan la necesidad de estructurar la actividad asistencial,
evitando tiempos de espera y mejorando la accesibilidad del
paciente, así como programar consultas para dar más calidad a las
recomendaciones
sobre
dieta
y
ejercicio,
la
adhesión
al
tratamiento y el seguimiento de los posibles efectos secundarios.
En la revisión de Lucena67 (1986) aparece la información
mínima necesaria para capacitar a los pacientes a seguir el
tratamiento prescrito de forma efectiva y segura:
1. Conocer cómo tomar el fármaco, especificando dosis,
condiciones
en
que
debe
tomarlo,
régimen
de
administración y duración.
2. Conocer cómo conservarlo, en cuanto a condiciones de
almacenamiento, reconocimiento de su adecuado uso y
fecha de caducidad.
3. Conocer la influencia del fármaco sobre la evolución de la
enfermedad, enumerando los síntomas básicos de la
enfermedad que van a verse modificados, así como las
consecuencias potenciales de la falta de cumplimiento, así
como reconocer los efectos favorables que tiene que
ocasionar y recoger las directrices a seguir si no se
presentan.
4. Reconocer los problemas derivados de su uso, como
aparición de reacciones adversas, precauciones a tomar en
caso de tomarlos con otros fármacos, instrucciones en caso
de una intoxicación accidental.
56
Introducción
Otra revisión68 destaca la importancia de desarrollar formas
farmacéuticas de acción retardada, así como el desarrollo de
programas basados en la investigación de las necesidades y
preocupaciones de los pacientes, usando dichos programas, no
como una herramienta de marketing, sino como una de asistencia
al paciente. También se hace referencia a programas de formación
continuada en cumplimiento para pacientes, farmacéuticos,
médicos y otros profesionales de la salud.
Otra medida enfocada en la motivación de los pacientes ha
sido la que desarrollaron Garnett y col.69 (1981), estimulando el
cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas,
frente a la aportación de instrucciones orales y escritas, no
hallando diferencias entre ambas estrategias. Este estudio incluyó
a ochenta y dos pacientes, los cuales quedaron incluidos de forma
aleatoria en cuatro grupos, uno control, otro al que se le llamaba
por teléfono, un tercero al que se le daba información oral y
escrita y un cuarto grupo al que se le daba dicha información y se
le telefoneaba. El cumplimiento fue, respectivamente del 76,6%
para el grupo 1, 86,6% para el 2, 87,5% para el 3 y 85,4% para el 4,
llegando a la conclusión de que el seguimiento telefónico no
mejora el asesoramiento oral y escrito a la hora de mejorar el
cumplimiento terapéutico de los pacientes.
57
Manuel Machuca González
Tesis
Doctoral
Tabla 6. Comparación de cumplimiento entre los grupos control y los de
intervención.
Variable
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Nº pacientes 24
18
18
22
Cumplimiento 76,6 %
86,6%
87,4%
85,5%
Garnett y col.69 (1981).
Otro trabajo, referido a la adherencia a las instrucciones del
médico como factor de control en el tratamiento de la faringitis
estreptocócica y la prevención de la fiebre reumática, aporta la
relevancia del precio del medicamento en el cumplimiento
terapéutico70, (1996) si bien también hace referencia el autor,
Dajani, tanto a una adecuada información del médico como a la
simplificación de las pautas de dosificación como herramientas
simples para mejorar de manera importante el cumplimiento
terapéutico, aconsejando las pautas terapéuticas de una o dos
veces al día a lo sumo.
Buck (1997) también introduce otro aspecto en la adherencia
a los antibióticos, como es el sabor del medicamento, pero
atendiendo de manera especial a los tratamientos pediátricos71.
Esta autora señala factores clásicos a tener en cuenta como la
frecuencia de administración y la implicación del entorno familiar
en el cumplimiento.
Una visión distinta de la relevancia de las instrucciones
escritas la apuntaron Mazzullo, col. (1974), incidiendo en la
claridad de la exposición de las instrucciones, que no eran
siempre
58
bien
interpretadas
por
a
menudo
ambiguas
e
Introducción
imprecisas72. Este trabajo destaca el sorpresivo alto grado de
variabilidad en la interpretación de las instrucciones para tomar la
medicación, aún en pacientes con elevado nivel económico o
educacional. Este trabajo se realizó en pacientes que acudían por
sus medicamentos a la farmacia del Strong Memorial Hospital de
Rochester (Nueva York), etiquetando los medicamentos con su
nombre, a veces su indicación y unas instrucciones apropiadas
para su uso. Después fueron entrevistados por un estudiante de
medicina de primer curso que les preguntaba cómo debían tomar
los medicamentos.
De esta forma, las estrategias más citadas para mejorar el
cumplimiento
hacen
especial
referencia
a
la
adecuada
información del paciente y su motivación, así como medidas
tendentes a simplificar la complejidad de los tratamientos, tanto
en pauta como en duración.
EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO
El farmacéutico como profesional sanitario, ha empezado a
sentir
la necesidad de llevar a cabo su actividad de forma
diferente a la tradicionalmente desarrollada hasta ahora73.
La farmacia entró en el siglo XX desarrollando el papel
social del boticario preparando y vendiendo medicamentos.
Durante este período tradicional, la función del farmacéutico fue
procurar, preparar y evaluar productos medicinales. Su principal
obligación fue asegurar que los fármacos que vendían eran puros,
sin adulterar y preparados secundum arte, aunque tenía como
59
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
obligación secundaria proporcionar consejos adecuados a los
clientes que le solicitaban la indicación de medicamentos que no
necesitan
receta
médica.
El
papel
tradicional
empezó
a
desvanecerse a medida que la preparación de medicamentos fue
gradualmente realizada por la industria farmacéutica y la elección
de los agentes terapéuticos pasó al médico. El papel profesional
del farmacéutico quedó muy limitado y queda relegado al papel
de mero dispensador de medicamentos prefabricados.
La práctica de la farmacia clínica nace a mediados de los
años 60. Empieza entonces un período profesional de transición
en el que los farmacéuticos buscaron la autorrealización, el total
de
desarrollo
de
su
potencial
profesional.
Este
período
denominado de transición fue un tiempo de expansión rápida de
funciones
y
de
incremento
de
la
actividad
profesional,
desarrollando funciones que eran nuevas en la farmacia74.
Sin embargo, los conocimientos y habilidades clínicas no
son suficientes por sí mismos para maximizar la efectividad de los
servicios farmacéuticos, debiendo existir también una filosofía
apropiada de la práctica y una estructura organizativa dentro de
la que se ejerza, a la que Hepler y Strand denominaron
Pharmaceutical
Care,
traducido
al
español
como
Atención
Farmacéutica, y que en 1990 definieron como “la provisión
responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de
alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del
paciente”. Estos resultados son, según estos autores:
60
Introducción
1) Curación de la enfermedad.
2) Eliminación o reducción de la sintomatología del
paciente.
3) Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico, o
4) Prevención de una enfermedad o de una sintomatología.
Este concepto de práctica profesional en el que el paciente es
el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico fue
asumido por la Organización Mundial de la Salud, que la define
como “el compendio de las actitudes, los comportamientos, los
compromisos, las inquietudes, los valores éticos, las funciones, los
conocimientos, las destrezas del farmacéutico en la provisión de la
farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos
definidos en la salud y la calidad de vida del paciente”75.
Así, en los últimos cincuenta años, tal como estiman Álvarez
de Toledo y col.76 (1995), la forma de utilización de los
medicamentos ha variado de tal modo que, en la actualidad,
difícilmente puede entenderse bajo los términos “farmacia” o
“farmacéutico” la misma actividad profesional que la designada
así en la etapa anterior.
De esta forma, se ha producido una reprofesionalización
que comenzó con la farmacia clínica mediante aplicación de
conocimientos para mejorar la prescripción y que con la Atención
Farmacéutica se transforma en mejora de resultados terapéuticos
mediante el control de la farmacoterapia, para la que los
farmacéuticos comunitarios se encuentran muy bien situados para
61
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
reconocer las necesidades del paciente y los problemas con la
farmacoterapia en uso77.
En España, Faus y Martínez (1999) definieron la Atención
Farmacéutica como resultado de la evolución de su concepto y de
su aceptación por parte de los farmacéuticos del país, como78 la
realización del seguimiento farmacológico en el paciente, con dos
objetivos:
1. Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento
le va a hacer el efecto deseado por el médico que lo
prescribió o el farmacéutico que lo indicó.
2. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no
aparezcan o aparezcan los mínimos problemas no
deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con
ayuda de su médico.
Hay que resaltar que esta forma nueva de trabajar y
resultante de la evolución profesional ya ha recibido apoyo legal
en este país, tras publicar la Ley 16/1997 sobre Regulación de
Servicios de las Oficinas de Farmacia, que en su artículo primero
trata sobre los servicios que el farmacéutico titular deberá prestar,
y dice textualmente en su punto quinto: “La información y el
seguimiento
de
los
tratamientos
farmacológicos
en
los
pacientes”79.
Esta nueva manera de entender la profesión ha hecho que
cada vez aparezcan más trabajos de investigación relacionados
62
Introducción
con la optimización de la farmacoterapia hechos desde el ámbito
farmacéutico80.
En este sentido, son relevantes los estudios que enfatizan la
importancia que tienen en la práctica sanitaria los problemas
derivados del uso de los medicamentos y sus consecuencias y la
influencia que la intervención farmacéutica puede tener en estas
situaciones.
En cuanto a trabajos que se refieren al cumplimiento
terapéutico, se pueden citar entre otros, al de Piscitelli y col. (1993)
en referencia al control y seguimiento farmacoterapéutico e
intervención en programas de cumplimiento de dapsona en
leproserías81. Éste se realizó en el Chicago Regional Hansen´s Disease
Center en coordinación con el Departamento de Farmacia Práctica
de la Universidad de Illinois. El personal farmacéutico de la
clínica se implicó en programas de monitorización de los 75
pacientes que fueron tratados con dapsona. La proporción de
cumplimiento terapéutico mejoró sensiblemente, ya que varió
desde el 50% de cumplimiento el primer año y pasó con la
intervención de los farmacéuticos al 73% seis meses después y al
año al 80%.
La medición del cumplimiento terapéutico también ha sido
objeto de trabajos desde la farmacia comunitaria, como en el de
Paes y col.52 (1998), en el que probaron diferentes métodos de
evaluar el cumplimiento terapéutico en pacientes diagnosticados
de diabetes tipo II. Éste se realizó en dos farmacias y en pacientes
que tomaban alguno de los antidiabéticos orales incluidos en el
estudio:
acarbosa,
glibenclamida,
glipizida,
metformina
o
63
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
tolbutamida. Este estudio analiza los pros y los contras de
diversos métodos de medir cumplimiento, descartando como de
aplicabilidad para la farmacia comunitaria el recuento de
comprimidos por depender de la relación del paciente con la
farmacia, o el sistema MEMS® por su precio. Aunque con
inconvenientes, señalan como más adecuados y aplicables para la
farmacia la entrevista o la utilización de los registros informáticos
de dispensación a los pacientes.
También se han desarrollado estrategias para mejorar la
adherencia a los tratamientos, como la que han realizado van
Berge Henegouwen y col. (1999), diseñando un diario del paciente
como método para mejorar el cumplimiento82. Este trabajo se ha
realizado con 69 pacientes afectados de rinitis alérgica que
pasaron a ser incluidos en un estudio aleatorio doble ciego, y en el
que durante tres meses los pacientes fueron instruidos para
completar un diario dos veces al día para los siguientes
parámetros: signos y síntomas de la rinitis, pauta dosificadora,
medicación concomitante y utilización de medicación de urgencia.
El resultado fue que el 30% de los pacientes rellenaron sus diarios
completamente, mientras que si se contaba el 95% de los datos, el
94% de los pacientes cumplía dichas especificaciones, por lo que
la utilización de diarios por el paciente podría considerarse como
una estrategia para mejorar el cumplimiento.
En el caso de los estudios sobre antibioterapia en farmacia
comunitaria, se han desarrollado trabajos de utilización de
antiinfecciosos, como el de Gómez Ortiz (1986), analizando la
prescripción antibiótica pediátrica de Santa Coloma de Gramanet
64
Introducción
(Barcelona)83, que analizó 6877 prescripciones antibióticas de un
total de 18.053 realizadas para la población pediátrica de dicha
población del cinturón de Barcelona, y en el que concluye la
buena utilización cualitativa de los antibióticos, si bien cree de
difícil justificación su desorbitado volumen y excesivo número de
combinaciones de dudosa efectividad clínica utilizadas. También
es de resaltar el de Espejo Guerrero y col. (1997) aplicado a una
farmacia comunitaria84, que analiza la prescripción antibiótica a
pacientes pediátricos y en el que destaca el aumento de la
utilización de las cefalosporinas en la población infantil.
No cabe duda de que el papel que la intervención del
farmacéutico y su rol como profesional de la salud son aspectos a
tener en cuenta y representan una oportunidad profesional de
primer orden, y muy particularmente en lo que se refiere al
cumplimiento terapéutico85 86, destacándose que la mayoría de los
investigadores
apuestan
como
elementos
para
mejora
el
cumplimiento en primer lugar las instrucciones escritas, seguido
de la educación al paciente, el etiquetado y adecuada información
de los medicamentos, supervisión y asesoramiento, todos estos
factores estrecha e íntimamente relacionados con la información al
paciente, así como otros como dispositivos de recordatorio,
simplificación de los regímenes terapéuticos, reducción de los
efectos colaterales de la medicación, etc.
Y es el campo de las enfermedades infecciosas uno de los
que más atrae a los farmacéuticos, como lo demuestra el hecho de
que sea uno de los cinco más interesantes para los miembros de la
Sociedad Europea de Farmacia Clínica87, (1999) que han formado
65
Manuel Machuca González
Doctoral
Tesis
el SIG Infectious Diseases (Special Interest Group) o Grupo de
Especial Interés en Enfermedades Infecciosas, en el que se reclama
una mayor participación del farmacéutico en lo que envuelve a la
antibioterapia, desde la investigación a la monitorización, asi
como a la educación del paciente88, por lo que el estudio de
aspectos relacionados con el cumplimiento farmacoterapéutico y
la valoración de la intervención desde la óptica de la farmacia
comunitaria pueden ser de interés.
De esta forma, la profesión farmacéutica se encuentra ante
lo que autores como Lavado y Herrera (1998) denominan “nueva
era de la farmacia”89 para denominar la evolución de los últimos
tiempos en la que se implicará en la consecución de los objetivos
terapéuticos mediante la participación profesional activa del
farmacéutico90 y en la que la investigación, la asignatura
pendiente, según Herrera, (1997) de la farmacia91, representa un
potencial absolutamente privilegiado para enfocar múltiples
trabajos de investigación sobre el medicamento y su utilización
por los pacientes, con lo que la Atención Farmacéutica y la
Farmacia Práctica en general alcanzará un valor dentro del
sistema sanitario, tal y como señala de la Torre Carnicero92 (1999),
en la medida que repercute en los resultados clínicos, en la
calidad
66
de
vida
y
en
los
costes.
OBJETIVOS
Objetivos
Los objetivos de la investigación son:
1. Determinar, en las condiciones habituales de trabajo de
una
farmacia,
cómo
influye
la
intervención
del
farmacéutico comunitario en el cumplimiento de los
tratamientos antibióticos por los pacientes.
2. Verificar
las
consecuencias
que
el
cumplimiento
terapéutico tiene sobre la percepción de su salud en el
paciente.
3. Descubrir
los
factores
que
más
influyen
en
el
cumplimiento de la antibioterapia.
69
MÉTODOS
Métodos
Este trabajo ha tenido lugar en una farmacia comunitaria u
oficina de farmacia en la que el equipo de investigación realiza
habitualmente su labor profesional. Dicha farmacia está situada
en la ciudad de Sevilla, avenida Los Gavilanes número 15, en la
zona surerste de la ciudad, de la que son titulares y copropietarios los licenciados Marina y Manuel Machuca González,
y en la que además trabajan la farmacéutica adjunta, licenciada
Lourdes Gutiérrez Aranda y el auxiliar de farmacia Alfonso
Machuca González.
El equipo lo han constituido los tres farmacéuticos, entre los
que se incluye el investigador responsable, y el auxiliar de
farmacia, anteriormente citados.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio experimental. Ensayo aleatorizado leído como
ciego.
Estudio experimental prospectivo sobre la influencia de la
información dada al paciente por el farmacéutico comunitario en
el cumplimiento de los tratamientos antibióticos, así como su
influencia en la percepción de su salud.
Estudio longitudinal prospectivo sobre los antibióticos que
se prescriben en la zona estudiada.
73
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
DISEÑO DEL MUESTREO
La muestra se ha obtenido mediante muestreo consecutivo
sobre los pacientes usuarios de la farmacia y que cumplen los
criterios de inclusión.
La fase de asignación se ha realizado una vez obtenidos los
datos basales del paciente y su tratamiento. Esta asignación ha
sido aleatoria simple, mediante lista de números aleatorios.
El período de la investigación se ha desarrollado desde el 1
de febrero hasta el 31 de marzo de 1999. En el mes de enero se
realizó una semana de entrenamiento previo, a la que siguió una
prueba piloto de quince días de duración, antes de comenzar el
trabajo definitivo en la que se realizó la validación de la encuesta
utilizada.
SELECCIÓN DE PACIENTES
A los pacientes mayores de quince años que acuden a la farmacia
con una receta médica de algún antibiótico incluido en el estudio
y en horario habitual de la farmacia, de lunes a viernes de 9,30 a
14 horas y de 17 a 20, se les pide que colaboren en un estudio
sobre antibióticos que se está realizando en la farmacia, sin hacer
mención de que se vigila el cumplimiento terapéutico, y que
pasados unos días se les llamaría por teléfono para conocer cómo
le habían sentado los antibióticos. Tampoco se les dice el día
concreto del contacto telefónico, preguntándoles la mejor hora de
74
Métodos
contacto con ellos. Si el que viene no es el paciente, se aceptará si
el cuidador o persona que viene a retirar la medicación se
responsabiliza del tratamiento, es familiar del paciente o convive
con él y es de la edad exigida para la inclusión como paciente. Se
entiende que es un cuidador responsable, además del que tiene
estas características, aquél que puede facilitar los datos requeridos
del paciente.
Los individuos que acceden a la entrevista son asignados
aleatoriamente a un grupo control o de intervención, lo que se
hace cogiendo el sobre que corresponda correlativamente al
número de caso. El farmacéutico abre el sobre y encontrará una
papeleta con un SI (grupo intervención) o un NO (grupo control).
Si el paciente no accediera a ser entrevistado, se eliminaría el
sobre que correspondería a éste y el siguiente sobre sería para el
próximo paciente. Si un mismo paciente trajera dos recetas de
antibióticos, bien para él mismo, o porque en al menos una de
ellas actuara como cuidador, se le daría la máxima información de
los dos sobres que le corresponden, aunque cada uno iría a
control o intervención según hubiera salido la papeleta de su
sobre.
ANTIBIÓTICOS INCLUIDOS
Los antibióticos incluidos en el estudio pertenecen, según la
clasificación del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas93, a los
grupos terapéuticos siguientes:
75
Manuel Machuca González
Grupo
terapéutico
Tesis Doctoral
G
(terapia
genitourinaria,
incluidas
hormonas sexuales): G04A (antiinfecciosos urinarios).
En este grupo están incluidos:
- G04A1A: Antiinfecciosos urinarios sólos:
Ácido nalidíxico
Nitrofurantoína
Norfloxacina
Ácido oxolínico
Ácido pipemídico
-
G04A2A: asociaciones de antiinfecciosos urinarios.
- Grupo terapéutico J (terapia antiinfecciosa vía sistémica):
J01: antibióticos: en el que se incluyen tetraciclinas (J01A),
cloranfenicol (J01B), penicilinas de amplio espectro (J01C),
cefalosporinas
monobactámicos
(J01D),
otros
(J01E),
antibióticos
macrólidos
y
betalactámicos
similares
y
(J01F),
aminoglucósidos (J01K), rifampicinas y afines (J01M) y otros
antibióticos salvo sulfamidas (J01N).
J03: quimioterápicos sistémicos: en el que se incluyen
sulfamidas (J03A), otros quimioterápicos(J03B) en el que se
incluyen trimetoprim, quinolonas y nitroimidazoles, y otros
quimioterápicos (J03C).
-Grupo terapéutico R (aparato respiratorio:
R05C1: antiinfecciosos de vías respiratorias.
En este grupo están incluidos:
-
R05C1A: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de
penicilinas,:
- Amoxicilina- Acetilcisteína.
76
Métodos
- Amoxicilina- Bromexina.
- Amoxicilina- Brovanexima.
- Amoxicilina- Carbocisteína.
- Amoxicilina- Guaifenesina.
- Ampicilina- Bromexina.
- Ampicilina- Carbocisteína.
- Ampicilina- Citiolona.
- Ampicilina- Guafenesina.
- R05C1B:
Antiinfecciosos
respiratorios:
trimetoprim-
sulfametoxazol.
- R05C1C:
Antiinfecciosos
respiratorios:
asociaciones
de
Antiinfecciosos
respiratorios:
asociaciones
de
Antiinfecciosos
respiratorios:
asociaciones
de
respiratorios:
asociaciones
de
sulfamidas.
- R05C1D:
tetraciclina.
- R05C1E:
cefalosporina.
- R05C1F:
Antiinfecciosos
eritromicina.
Los antibióticos incluidos deben tener como fin tratar
infecciones
agudas,
no
incluyéndose
en
la
investigación
tratamientos con estos u otros antibióticos que traten infecciones
crónicas o tratamientos profilácticos de infecciones, como por
ejemplo la prevención de infección urinaria a través de sondas
uretrales.
En cuanto a la duración de los tratamientos, quedan sujetos
a la investigación los tratamientos que tengan una duración
inicialmente prevista entre dos y quince días, no incluyéndose
77
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
aquellos que consten de una sola dosis. Sí se estudian aquellos
que en principio iban a durar menos de quince días, pero que por
complicaciones u otras causas deban ser prolongados algún
tiempo más.
MATERIAL UTILIZADO
Para realizar la investigación se ha confeccionado la
siguiente documentación:
Encuesta preliminar.
Sobres numerados correlativamente de acuerdo al número de
entrevista, en cuyo interior se ha introducido una papeleta con
un SI ó un NO, que corresponderá a paciente de grupo de
intervención en el caso del SI, o de grupo control en el caso del
NO, lo cual se ha realizado por una persona ajena a la
investigación tomando como base una tabla de números
estadísticos, desconociendo en todo momento el equipo
investigador a qué grupo va a pertenecer el próximo paciente
sujeto.
Carpetas denominadas por los diferentes días de la semana, de
lunes a sábado, donde se introducen las encuestas preliminares
realizadas a la espera de la encuesta final y de las que se
sacarán el día de dicha encuesta final.
Hojas informativas según la localización de la infección
(Anexos I al V), según sea respiratoria (anexo I), dental (anexo
II), ótica (anexo III), urinaria (anexo IV) u otra (anexo V).
78
Métodos
Encuestas finales.
Encuesta preliminar
La encuesta preliminar (Anexo VI) consta de los siguientes
datos:
1. Fecha de la entrevista y número de orden.
2. Datos del paciente:
- Nombre, número de teléfono y hora preferente de
llamada.
- Edad.
- Sexo.
- Si tiene fiebre al acudir al médico.
- Si estaba en tratamiento antibiótico previamente.
3. Localización de la infección: respiratoria, piel, genital,
dental, urinaria, ótica, etc.
4. Datos del médico prescriptor:
- Nombre.
- Especialidad.
- Si es el médico habitual.
- Tipo de receta.
- Si da información sobre posología del medicamento y
sobre duración del tratamiento.
5. Datos del medicamento prescrito:
79
Manuel Machuca González
- Especialidad
Tesis Doctoral
farmacéutica,
dosis
y
forma
farmacéutica.
- Dosis diaria.
- Duración del tratamiento prescrito.
- Número total de dosis prescritas.
- Precio total del tratamiento.
- Número de lote de fabricación.
- Fecha de caducidad.
6. Dato de intervención o no.
7. Datos del cuidador responsable, en el caso de que no
venga el paciente a la farmacia.
Paciente y farmacéutico se sitúan en una zona privada de la
farmacia, en la que se procede a tomar los datos de la encuesta. A
los pacientes incluidos en el grupo control el farmacéutico les dará
información oral sobre posología del tratamiento, duración de
éste, hábitos que favorezcan el restablecimiento e importancia del
cumplimiento
terapéutico
para
evitar
recaídas
y
futuras
resistencias. Si el paciente pertenece al grupo de intervención se le
da la misma información oral, pero reforzada con información
escrita y personalizada para él.
Los datos del medicamento en cuanto a número de lote y
fecha de caducidad se anotan previamente a la entrevista con el
paciente.
Una vez rellena la encuesta, ésta se clasifica en el día de la semana
que corresponde para la entrevista final, la cual se realizará al día
80
Métodos
siguiente de haber tenido que finalizar el tratamiento el paciente,
de acuerdo al número de dosis que debía tomar y la posología
indicada.
La identificación de los pacientes susceptibles de ser
incluidos en el estudio la pueden hacer tanto los farmacéuticos
como el auxiliar, pero la entrevista y encuestas inicial y final
únicamente la pueden hacer los farmacéuticos del equipo de
investigación.
Para la entrevista final, cada día un farmacéutico extrae de
la carpeta correspondiente las entrevistas del día y anota el
nombre del paciente a entrevistar, el medicamento que ha tomado
y su número de teléfono, obviando si pertenece al grupo control o
intervención para asegurar la imparcialidad de la entrevista. Otro
farmacéutico realizará las entrevistas del día conforme a un
algoritmo preestablecido, desconociendo el entrevistador si el
paciente pertenecía a uno u otro grupo.
Entrevista final
La entrevista final es la misma para ambos grupos.
Comienza el farmacéutico saludando al paciente y recordándole
que le iba a llamar para interesarse por su salud y saber cómo le
había ido el tratamiento. En ese momento el paciente comunica al
farmacéutico cuál es su percepción personal sobre la salud que
tiene, clasificándole como
curado, mejor, igual o peor.
81
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
Seguidamente, el farmacéutico le pregunta si ha tenido que
tomarse todo el antibiótico:
- Si el paciente dice que sí, se le pide si le puede decir de la caja
del medicamento unos números para control del estudio, que
son el número de lote y la fecha de caducidad. Si el paciente ha
tirado la caja, se supone que es porque la ha terminado, ya que
no tiene sentido conservar una caja vacía de un tratamiento
agudo que no tiene por qué repetir; si la conserva, se
comprueban los números con los que estaban anotados de la
entrevista inicial y se le pide nuevamente que confirme si
queda alguna unidad dentro, para revalidar que se lo ha
tomado o por el contrario comprobar que algo le ha quedado.
También se le solicita que si puede, traiga la caja a la farmacia.
- Si el paciente dice que no, se entiende que no ha cumplido el
tratamiento al autoinculparse, y se le requiere que cuente las
unidades que le han sobrado y si se las va a seguir tomando,
para clasificar el incumplimiento en abandono, si lo ha dejado,
o posología inadecuada, si lo va a seguir tomando. También se
incluye una causa aparte que es el abandono por reacción
adversa.
En esta investigación se ha considerado que el paciente ha
cumplido el tratamiento cuando ha tomado el 100% de las dosis
indicadas por el médico si éste indica la duración del tratamiento,
o el 100% de las dosis prescritas si el médico no ha aconsejado una
duración específica, debido a que son tratamientos agudos y el
farmacéutico indica que se tomen todas las dosis, por lo que no
82
Métodos
hacerlo se considera que no se han seguido las instrucciones de
éste.
Se entiende que el médico ha indicado la duración del
tratamiento si así lo señala el paciente, o si no lo dice, en el caso de
que prescriba más de un envase de antibióticos, ya que se supone
que el médico pretende que el paciente tome una cantidad
determinada de antibióticos.
También se pregunta si volverá al médico para comunicarle cómo
le ha ido el tratamiento.
La prueba aportada por el paciente se clasifica en:
- Sin prueba.
- Tiró la caja.
- Leyó lote y caducidad.
- Vuelve a la farmacia sin caja.
- Vuelve a la farmacia con caja.
- Recuento telefónico de unidades.
- Se visita la casa.
Se anota precio perdido de tratamiento, tomando como base
el precio del envase completo y calculando el precio de cada
unidad.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las
variables
cualitativas
se
han
expresado
como
porcentajes y las cuantitativas como medias y desviaciones
estándar.
83
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
Para la comparación de proporciones se ha efectuado la
prueba de x2, y para la comparación de medias la prueba t de
Student.
Todos los contrastes se han planteado como pruebas
bilaterales, admitiendo una probabilidad alfa de cometer un error
tipo I del 5%.
Los cálculos se han efectuado con la ayuda del paquete
estadístico SPSS 8.0.
84
R
RESULTADOS
R
Durante la investigación, se dispensaron 585 envases de
medicamentos encuadrados en los grupos J, R05C1 y G04. El
número que pasó a integrar parte de la investigación fue de 264
envases de antibióticos, pertenecientes a 214 casos completos.
No quedaron incluidos en el trabajo los demás por las
causas siguientes:
- 115 fueron excluidos por ser de presentaciones infantiles, de las
que 111 fueron del grupo J y 4 del R05C1.
- 14 eran presentaciones de adultos, pero eran para pacientes
menores de quince años, que no estaban incluidos como sujetos
de estudio.
- 7 medicamentos pertenecían al grupo J, pero no estaban
incluidos (6 antituberculosos y 1 antivirásico).
- 1 quedó excluido por ser de dosis única.
- 85 fueron dispensados en horarios externos al designado.
- 7 no tenían cuidador responsable.
- 3 eran personas que no se sentían capacitadas para contestar a
una entrevista.
- 6 se escapan al entrevistador.
- 18 no acceden a la entrevista.
- 20 son casos perdidos entre la primera y la segunda entrevista.
- 36 son
tratamientos ya iniciados y casos con causa no
constatada.
Considerando los casos susceptibles de haber entrado en el
estudio los 264 envases que realmente entraron, los 20 perdidos
entre la primera y la segunda entrevista, los 18 que no accedieron
87
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
a ser entrevistados y los 6 casos que se escapan al entrevistador y
36 no controlados, suman un total de 344 los envases de
antibióticos que podían haber integrado la investigación. Al ser
264 los que de modo fehaciente lo hicieron, quedaron incluidos el
72,53% de los antibióticos posibles.
Los 214 pacientes quedaron distribuidos 105 en el grupo de
intervención y 109 en el grupo control.
Dos pacientes fallecieron en el transcurso de la investigación
al no superar la enfermedad.
Durante este trabajo se hicieron dos notificaciones al Sistema
Nacional
de
trovafloxacino.
88
Farmacovigilancia
por
reacción
adversa
al
Resultados
Tabla 7. Descripción de los pacientes incluidos en el estudio.
Control
Intervención
Total
109
105
214
52,7 (21,2)
54,5 (21,0)
53,0 (21,0)
No
significativo
Sexo
47 M (43,1%)
62 F (56,9%)
52 M (49,5%)
53 F (50,5%)
99 M (53,7%)
115 F (46,3%)
No
significativo
Con cuidador
51 (46,8%)
49 (46,7%)
100 (46,7%)
No
significativo
Número de
pacientes
Edad
Media
(Desviación
estándar)
Figura 1. Sexo de los pacientes (%) y
Significación
estadística
sexo de los cuidadores (%).
Comparación.
Sexo del paciente
53,7%
Sexo del cuidador
Mujer
Hombre
77,2%
46,3%
22,8%
Mujer
Hombre
n= 214
89
Resultados
Figura 2. Persona a la que se le dispensa el antibiótico.
Persona a la que se dispensa el antibiótico
n= 214
Paciente
53,3%53,2
Otros 9,8
9,8%
18,7%18,7
Esposos
Hijos 10,7
10,7%
Padres 7,5
7,5%
91
Resultados
Tabla 8. Localización de la infección.
Control
Intervención
Total
Respiratoria
73 (67,1%)
78 (74,3%)
151 (70,6%)
Odontológica
13 (11,9%)
11 (10,5%)
24 (11,2%)
Urinaria
11 (10,1%)
8 (7,6%)
19 (8,9%)
Dermatológica
6 (5,5%)
0
6 (2,8%)
Ótica
2 (1,8%)
3 (2,9%)
5 (2,3%)
Gastrointestinal
2 (1,8%)
3 (2,9%)
5 (2,3%)
Otra
2 (1,8%)
2 (1,8%)
4 (1,9%)
Significación
estadística
No
significativa
No
significativa
No
significativa
No
significativa
No
significativa
No
significativa
No
significativa
Figura 3. Localización de la infección.
Localización de la infección
Respiratoria
70,6%
Urinaria
8,9%
9,3%
n= 214
Otra
11,2%
Odontológica
93
Resultados
Figura 4. Pacientes que declaran tener fiebre cuando van al médico.
Existencia de fiebre en el
paciente
61,7%
No
Sí
38,3%
n= 214
Figura 5. Pacientes con antibiótico previo al tratamiento que iban a iniciar.
Tratamiento antibiótico previo
15,0%
Sí
No
85,0%
n= 214
95
Resultados
Tabla 9. Especialidad del médico prescriptor y tipo de consulta.
Control
Intervención
Total
Significación
estadística
Especialidad
del médico
Medicina
general y de
familia
88 (80,8%)
91 (86,7%)
179 (83,6%)
No
significativo
Odontología
5 (4,6%)
8 (7,6%)
13 (6,1%)
No
significativo
ORL
2 (1,8%)
1 (0,9%)
3 (1,4%)
No
significativo
Otra
14 (12,8%)
5 (4,8%)
19 (8,9%)
No
significativo
137 (64,8%)
No
significativo
Es el médico
habitual
64 (58,7 %)
73 (69,5%)
Tipo de
consulta
Servicio
Andaluz de
Salud
Consulta
privada
Seguros libres
99 (90,8%)
91 (86,7%)
190 (88,8%)
No
significativo)
7 (6,4%)
10 (9,5%)
17 (7,9%)
No
significativo
7 (3,3%)
No
significativo
3 (2,8%)
4 (3,8%)
97
Resultados
Figura 6. Especialidad del médico.
Especialidad del médico
Atención Primaria
83,6%
1,4%
6,1%
8,9%
Otorrinolaringólogo
Odontólogo
Otra
n= 214
Figura 7. Médico que prescribe
Médico prescriptor
64,0%
Habitual
No habitual
n= 214
36,0%
99
Resultados
Tabla 10. Instrucciones del médico.
Indica
posología
Duración
indicada
Control
Intervención
Total
96 (88,1%)
100 (95,2%)
196 (91,6%)
72 (66,1%)
76 (72,4%)
148 (69,2%)
Significación
estadística
No
significativo
No
significativo
Figura 8. Indicación de posología y duración de tratamiento por parte del
médico.
Indicaciones del médico
Indicación de posología
Indicación de duración
69,2%
Sí
Sí
91,6%
No
8,4%
No
30,8%
n= 214
101
Resultados
Tabla 11. Tratamientos antibióticos prescritos
Familia
Antibiótico
Tetracciclinas
Penicilinas
Doxiciclina 100 mg
Amoxicilina 1000 mg
Amoxicilina 750 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina 500- Clavulánico 125
Amoxicilina 875- Clavulánico 125
Cloxacilina 500 mg
Ampicilina 500- Citiolona 200
Amoxicilina 500- Bromexina 8
Cefaclor 750 mg
Cefproxilo 500 mg
Cefixima 400 mg
Cefonicida 1000 mg
Cefpodoxima 100 mg
Ceftibufeno 400 mg
Cefuroxima 250 mg
Cefuroxima 500 mg
Acetilespiramicina 500 mg
Azitromicina 250 mg
Azitromicina 500 mg
Claritromicina 250 mg
Claritromicina 500 mg
Eritromicina 500 mg
Espiramicina 1,500.000 U.I.
Midecamicina 900 mg
Roxitromicina 150 mg
Roxitromicina 300 mg
Espiramicina 750.000 U.IMetronidazol 125
Sulfametoxazol 400Trimetoprim 80
Ciprofloxacino 250 mg
Ciprofloxacino 500 mg
Ciprofloxacino 750 mg
Ofloxacino 200 mg
Trovafloxacino 200 mg
Grepafloxacino 400 mg
Ácido pipemídico 400 mg
Fenazopiridina 50Sulfametizol 125
Cefalosporinas
Macrólidos
Otras
asociaciones
Sulfamidas
Fluoroquinolonas
Asociaciones
de
antiinfeccioso
s urinarios
Grupo
terapéutico
Tratamientos
J01A
J01C1A
J01C1A
J01C1A
J01C4A
J01C4A
J01C5A
R05C1A
R05C1A
J01D
J01D
J01D
J01D
J01D
J01D
J01D
J01D
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01F
J01N4A
1
4
2
33
37
7
4
1
11
2
1
5
2
1
8
8
10
3
3
16
6
2
5
1
3
6
3
10
J03A
1
J03B
J03B
J03B
J03B
J03B
J03B
G04
G04
2
2
1
3
3
1
5
1
103
R
Tabla 12. Descripción de los antibióticos por familias
Control
Intervención
Total
Significación
estadística
Penicilinas
28 (25,7%)
15 (14,3%)
43 (20,1%)
No
significativo
Penicilinas +
19 (17,4%)
17 (16,2%)
36 (16,8%)
ácido
No
significativo
clavulánico
Macrólidos
20 (18,3%)
28 (26,7%)
48 (22,4%)
No
significativo
Sulfamidas
1 (0,9%)
0
1 (0,5%)
No
significativo
Quinolonas
6 (5,5%)
6 (5,7%)
12 (5,6%)
No
significativo
Antiinfecciosos
4 (3,7%)
2 (1,9%)
6 (2,8%)
urinarios
Antibióticos +
significativo
5 (4,6%)
7 (6,7%)
12 (5,6%)
expectorantes
Otros
No
No
significativo
6 (5,5%)
4 (3,8%)
10 (4,7%)
No
significativo
105
R
Figura 9. Antibióticos prescritos agrupados en familias.
n= 234
ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS
% Prescripciones
25
20
15
10
5
0
Penicilina
Penicilina
+
Inh Beta
Cefalosporina Macrólido
Quinolona
Expectorante
+
antibiótico
Otros
107
R
Tabla 13. Características del antibiótico prescrito.
Control
Intervención
Total
Significación
estadística
Vía de
administración
No
Oral
108 (99,1%)
104 (99,0%)
212 (99,1%)
significativo
No
Parenteral
1 (0,9%)
1 (1,0%)
2 (0,9%)
significativo
Forma
farmacéutica
No
Comprimidos
57 (52,3%)
56 (53,3%)
113 (52,8%)
significativo
No
Cápsulas
28 (25,7%)
23 (21,9%)
51 (23,8%)
significativo
No
Sobres
22 (20,8%)
25 (23,8%)
47 (22,0%)
significativo
No
Inyectables
1 (0,9%)
1 (1,1%)
2 (0,9%)
Soluciones o
suspensiones
No
1 (0,9%)
0
1 (0,5%)
Coste diario
(ptas)
Media
significativo
No
PVP(ptas)
Media
significativo
2219,1
2299,3
2258,5
significativo
No
356,4
427,5
391,3
significativo
109
Resultados
Tabla 14. Posología y duración del tratamiento.
Control
Intervención
Total
Significación
estadística
Número de
tomas diarias
Media
No
2,6 (1,1)
2,4 (1,1)
2,5 (1,1)
significativo
(Desviación
estándar)
Días de
duración
Media
No
6,4 (2,6)
6,0 (2,5)
6,2 (2,5)
significativo
(Desviación
estándar)
111
Resultados
Tabla
15.
Influencia
de
la
intervención
farmacéutica
sobre
el
cumplimiento.
Control
Intervención
Total
Significación
estadística
Cumplimiento
51 (46,8%)
64 (61,0%)
115 (53,7%)
X2= 4,32
Incumplimiento
58 (53,2%)
41 (39,0%)
99 (46,3%)
P= 0,038
Intervalo de confianza del 95% de la diferencia de proporciones entre el
grupo de intervención y el de control comprendido entre el 9,5% y el 18,9%.
Número necesario a tratar (NNT)= 7.
113
Resultados
Tabla 16. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento.
Seis
Cuatro
Tres
Dos
Significación
Una
estadística
Cumplidores
5
3 (75,0%)
(50,0%)
Incumplidore
5
s
(50,0%)
44
33
30
(44,9%)
(54,1%)
(73,2%)
X2= 10,1
54
28
11
p= 0,04
(55,1%)
(45,9%)
(26,8%)
1 (25,0%)
Tabla 17. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento, agrupando
categorías.
Significación
Dos o menos
Tres o más
estadística
Cumplidores
63 (62,4%)
52 (46,0%)
x2= 5,74
Incumplidores
38 (37,6%)
61 (54,0%)
p= 0,02
115
Resultados
Tabla 18. Percepción de salud del paciente según cumpla o no el
tratamiento.
Curado
Mejor
Igual
Peor
Cumplidores
50 (43,5%)
57 (49,5%)
7 (6,1%)
1 (0,9%)
Incumplidores
35 (35,4%)
41 (41,3%)
15 (15,2%)
8 (8,1%)
X2= 12,49;
p= 0,006
Tabla 19. Percepción de salud del paciente agrupada en dos categorías,
según cumplan o no el tratamiento.
Curado o mejor
Igual o peor
Cumplidores
107 (93,0%)
8 (7,0%)
Incumplidores
76 (76.8%)
23 (23,2%)
Intervalo de confianza del 95% de diferencia de proporciones de mejoría de
la percepción de salud entre el grupo de cumplidores y el de no cumplidores
del 11,3% al 21,1%.
X2= 11,38;
p= 0,0007
117
Resultados
Tabla 20. Prueba de contraste que aporta el paciente para ratificar su
respuesta en la entrevista.
Cumplidores
Incumplidores
Se va a la casa
2 (1,7%)
2 (2,0%)
Recuento de unidades
2 (1,7%)
76 (76,8%)
Vuelven sin caja
26 (22,6%)
9 (9,1%)
Vuelven con caja
20 (17,4%)
11 (11,1%)
Leen lote y caducidad
31 (27,1%)
0
Tiran la caja
28 (24,3%)
1 (1,0%)
Sin prueba
6 (5,2%)
0
Tabla 21. Percepción de salud de los pacientes que abandonan el
tratamiento.
Peor
Igual
Mejor
Curado
Abandono
1
4
10
16
Posología
3
6
29
18
3
2
2
0
4
1
0
0
inadecuada
Reacción
adversa
Otra
119
DISCUSIÓN
Discusión
LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio presenta una serie de limitaciones, algunas de
las cuales son inherentes a la perspectiva desde la que se ha
realizado, como es el caso de la farmacia comunitaria. En este
sentido, no entra a juzgar criterios de elección ni de utilización de
antibióticos, que se entiende son parte exclusiva de la práctica
médica22, a pesar de que existen guías publicadas que orientan a la
prescripción de antibióticos94. Tampoco se habla de curación de
los pacientes, sino de su percepción personal de la salud que
tienen, ya que el farmacéutico no es el profesional de la salud
capacitado para decidir si un paciente está curado o no.
El hecho que el estudio se haya realizado en una única
farmacia, de capital de provincia y perteneciente a un barrio de
bajo nivel cultural, limita también la extrapolación de resultados a
otras zonas de características demográficas distintas, como por
ejemplo zonas rurales, otros niveles de educación o incluso para
farmacias situadas en zonas comerciales. Tampoco se ha tenido en
cuenta la influencia que puede tener que el paciente se encuentre
en situación de empleo activo o no, como en el trabajo de
Cockburn y col.95 (1987), en el que indican como más
incumplidores a aquellos pacientes que no trabajan o presentan
alguna discapacidad.
El tamaño de muestra ha sido suficiente para poder
determinar los objetivos de la investigación, pero no ha sido tan
grande como para llegar a mayor número de conclusiones en
123
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
cuanto a los factores que influyen sobre el cumplimiento
antibiótico.
Otra limitación es no significar el número de medicamentos
que toma a la vez el paciente, ya que es más frecuente el
incumplimiento
en
pacientes
con
regímenes
terapéuticos
complejos, tal como señala Snider96 (1998), o demuestran en su
trabajo Bergman y Wiholm97 (1981).
También se ha descrito como una limitación en este tipo de
estudios la falta de práctica clínica de los farmacéuticos
comunitarios y sus lagunas en habilidades de comunicación con
los pacientes98, por lo que una experiencia mayor en este tipo de
trabajos podría incrementar la influencia del farmacéutico.
La consecuencia más importante desde el punto de vista
sanitario del incumplimiento terapéutico en antibioterapia es el
agravamiento de las resistencias bacterianas, en las que influye
además la política de prescripción de antibióticos, la cual se aleja
de la misión del farmacéutico, tanto en este país como en el
ámbito comunitario, a diferencia de ciertos hospitales de Estados
Unidos en los que se le autoriza a iniciar o suspender
tratamientos99, por lo que este trabajo sí aporta uno de los
aspectos que más influyen al incumplimiento según Reiter
Consulting42 (1995), como es la mejora de información al paciente,
y en especial en tratamientos cortos, en los que según Haynes59
(1999) lo que más beneficia es el asesoramiento personal y las
instrucciones escritas.
Un último aspecto que no abarca la investigación es tener en
cuenta la edad del médico, ya que hay trabajos que ponen de
124
Discusión
manifiesto que este aspecto influye, a favor de los más jóvenes.
Así lo testimonian Torralba Guirao y col.100 (1999) en España o el
de Cockburn y col.95 (1987) en Australia. Esto no se pudo hacer al
no tener datos fiables de la edad de los médicos y al comprobar
que la impresión del paciente sobre esto era poco indicativa.
También puede considerarse como una limitación del
método utilizado el hecho de suponer que todo el medicamento
que no aparece cuando se hace la entrevista final ha sido
consumido por el paciente y manteniendo la pauta horaria
adecuada y no otra, que hubiera quedado salvado mediante la
utilización de los sofisticados MEMS®, como en otros trabajos52 y
de los que no se ha dispuesto. Esto puede ser de relevancia, ya
que estudios como el de Favre y col.101, que en un estudio
realizado en 1997 sobre la relación existente entre las instrucciones
del prescriptor a pacientes que iban a tomar antibióticos para
infecciones agudas y el cumplimiento obtuvieron, que si bien la
adherencia en cuanto a número de comprimidos tomados era del
99,6%, únicamente el 32,6% de la medicación había sido extraída
del envase en el período de una hora antes o después del
momento en el que debía tomarse ésta.
PACIENTES PARTICIPANTES
Los pacientes susceptibles de participar en la investigación
han sido 268, de los que lo completaron 214, lo que supone que un
79,85% de los pacientes posibles finalizaron el trabajo. Si se tiene
en cuenta que de los 44 sólo 18 no acceden a participar, se puede
125
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
decir que únicamente el 6,72% de los pacientes son los que
pueden considerarse no colaboradores.
De los restantes casos fallidos son 20 los que no se localizan
entre la primera y la segunda entrevista. Tomando como
referencia a estos 20 más los que completaron el trabajo, el equipo
investigador localizó al 91,45% de los pacientes, diferenciado
claramente del 51,60% que han encontrado Martínez Ibáñez y col.
(1999) en su trabajo, en el que utilizan la encuesta telefónica desde
un centro de salud102. La encuesta telefónica la utilizan también
Ramalle- Gomara y col.44 (1999) para determinar el cumplimiento
terapéutico en la antibioterapia infantil, y obtienen una tasa de no
respuesta del 36%, sensiblemente superior a la encontrada en este
trabajo. Esto demuestra la utilidad de la proximidad tanto física
como de conocimiento de los pacientes de la farmacia
comunitaria. Este dato es incluso más relevante, ya que en el
trabajo sólo se han dado por válidos los casos en los que la
persona se la localizaba al día siguiente o a lo sumo 24 horas más,
para respetar la máxima fiabilidad de las encuestas de salud103 104.
De esta forma, el teléfono es un método interesante y
aplicable para localizar a los pacientes para la farmacia
comunitaria, tal y como se ha usado en diferentes trabajos
farmacéuticos, aunque normalmente se ha hecho, no para medir
cumplimiento sino para fomentarlo, como en los trabajos de
Garnett y col.69 (1981), o el de Westfall y Narducci105 (1997), o
también para recordar instrucciones sobre los medicamentos,
como es el caso del de Crichton y col.106 (1978).
126
Discusión
Los pacientes incluidos en el estudio han tenido una edad
media de 53,01 años (tabla 7), oscilando la edad de 15 a 91 años.
Acudió cuidador responsable en vez del paciente a la farmacia en
un 53,3% de los casos, cuya edad media ha sido algo inferior pero
similar a la de los pacientes, 49,55 años, variando desde 16 a 86
años.
El sexo de los pacientes fue de hombre en un 53,7% de las
veces y mujer un 46,3%, lo que contrasta con el de los cuidadores,
mayoritariamente mujeres, 77,2% (tabla 7 y figura 1). Esto supone
que la tarea de acudir a la farmacia y la responsabilidad sobre los
medicamentos está asignada en las familias de esta zona más a la
mujer que al hombre.
La relación familiar de los cuidadores con los pacientes
suele ser, por este orden de marido/ mujer, hijos, o padres (figura
2).
Únicamente un 15% de los pacientes había tomado
previamente antibiótico y un 38,3% de los pacientes han sido los
que admitían tener fiebre cuando fueron al médico (figuras 4 y 5).
ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS
De los tratamientos antibióticos prescritos a los 214
pacientes incluidos en el estudio (tablas 11 y 12), en 99 estuvieron
presentes las penicilinas (46,26%), que sumadas a las 37
cefalosporinas
(17,29%)
hace
que
los
tratamientos
con
betalactámicos hayan sido el 63,55% de todos.
127
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
Dentro de las penicilinas, amoxicilina sóla a diferentes dosis
pero fundamentalmente en la presentación de 500 mg y
amoxicilina- clavulánico copan la mayoría de los tratamientos, el
84% de los tratamientos con penicilinas sólas. Si se cuentan las
asociadas a expectorantes llegan al 95% los tratamientos con
penicilinas en los que está la amoxicilina, penicilina de amplio
espectro (tabla 11).
Referidos los datos a la totalidad de los antibióticos
prescritos, la amoxicilina como monofármaco está en el 18% de los
tratamientos, asociada a ácido clavulánico en el 20,57% y
asociados a expectorantes el 5,14% (tabla 11). Esto se diferencia
del trabajo de Juncosa y col., realizado en 1994 en la comarca de
Osona (Barcelona)107, en el que la amoxicilina estuvo sola en el
29% de las prescripciones, a clavulánico en un 13% y a principios
activos no antibióticos en un 9%. Parece que el descenso de uso de
la amoxicilina se desplaza mayoritariamente hacia su utilización
con inhibidor de betalactamasas y hacia otros antibióticos en
menor medida. Este mayor porcentaje de amoxicilina- clavulánico
puede deberse al incremento de las resistencias bacterianas.
Las cefalosporinas estuvieron en 37 tratamientos (17,29%)
Destaca el hecho que no son utilizadas las de primera generación
en ninguno de los tratamientos, lo cual no deja de ser de cierta
lógica ya que la mayoría se administran por vía parenteral y con
un intervalo de dosis reducido, con lo que se dificulta su uso en
infecciones adquiridas en la comunidad108, siendo 23, el 62% de
las prescritas, cefalosporinas de segunda generación, de las que 18
son mediante la utilización de cefuroxima, de respuesta clínica
128
Discusión
satisfactoria en pacientes con infección respiratoria como lo
detalla el trabajo de Santos y col.109 (1999), reseñado en la tabla
22), que realizaron un estudio en treinta pacientes con infecciones
del tracto respiratorio inferior a los que se les aplicaron
tratamientos con cefuroxima, obteniendo una respuesta clínica de
un 73,3% de pacientes curados y un 20% de mejoría.
Tabla 22. Respuesta clínica a tratamiento e intensidad de la infección
Respuesta clínica
Infección moderada
Infección severa
Curados n ( %)
20 (87,0)
2 (28,6)
Mejorados n (%)
3 (13,0)
3 (42,8)
Fracasos
0 (0)
2 (28,6)
Total
23 (100)
7 (100)
Santos y col. (1999).
109
Las 14 restantes de tercera generación, de los que 8 son con
ceftibufeno. Las de segunda y tercera generación suelen ser de
posología más cómoda para el paciente, cada doce o veinticuatro
horas, que las de primera generación, que suelen ser cada seis u
ocho horas.
Los macrólidos constituyeron la prescripción médica en 48
tratamientos (22,43%). También en este grupo se emplean los
antibióticos de más fácil administración para el paciente, en
especial la azitromicina, que con tres tomas, una cada veinticuatro
horas durante tres días, es el paradigma de la comodidad para el
paciente. Este antibiótico participó en el 40% de los tratamientos
con macrólidos, que si se suma al 42% de los macrólidos de dos
tomas diarias dejan en un 18% los que han utilizado los
antibióticos más clásicos del grupo como la eritromicina y otros.
129
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
Concretamente, la eritromicina se utilizaba en
un 8% de las
prescripciones en el estudio de Juncosa y col.107 (1995)y aquí
queda relegada al 2,34%.
Las fluoroquinolonas fueron elegidas por el prescriptor en
12 ocasiones (5,61%), de los que un tercio lo fueron medicamentos
que durante el año 1999 fueron luego retirados a pesar de otorgar
una mayor comodidad de administración, una toma diaria, como
son el trovafloxacino y el grepafloxacino. En este trabajo fueron
realizadas
dos
notificaciones
al
Sistema
Nacional
de
Farmacovigilancia, las cuales se debieron al trovafloxacino, una
por alteración gastro- intestinal y otra a nivel del sistema nervioso
periférico, reversibles con la finalización del tratamiento. Este
medicamento fue retirado en Europa de forma cautelar en el mes
de junio de 1999 al detectarse que podía ser la causa de algunos
casos de alteraciones hepatopancreáticas graves110.
El uso de
trovafloxacino y grepafloxacino, como ejemplo de nuevas
quinolonas, se hizo en contra de las recomendaciones de algunos
grupos de expertos para los que parecía razonable evitar con estos
nuevos antimicrobianos el uso incorrecto y abuso que se ha hecho
con las fluoroquinolonas clásicas, lo que ha limitado su utilidad
por las resistencias generadas111. El ciprofloxacino se utiliza en
algo menos de la mitad de los tratamientos con fluoroquinolonas
(5 de 12), lo que concuerda con la línea de evolución de su
utilización
progresivamente
decreciente
respecto
a
otras
quinolonas que apunta el estudio de García García y col.(1999)
sobre la evolución de la utilización de quinolonas desde 1988 a
1997 en el País Vasco112, si bien es únicamente ciprofloxacino el
130
Discusión
que aparece en ambos estudios por la escasa utilización de los
otros a lo largo del tiempo, y es el único junto a ofloxacino de los
aquí utilizados que permanece en el arsenal terapéutico en el año
2000.
Grupos terapéuticos como las sulfamidas o las tetraciclinas,
con un tratamiento cada uno, han quedado a un nivel de
utilización testimonial.
En general, se han utilizado mayoritariamente antibióticos
de amplio espectro, de última generación o con inhibidores
enzimáticos, lo que contrasta con la opinión de ciertos autores
como Alós6 (1994) o Gervás10 (1999), partidarios de un menor uso
de estos antibióticos por presentar un mayor potencial de generar
resistencias.
Mientras en el trabajo de Juncosa y col.107 (1994), salvo la
amoxicilina sola o asociada y la eritromicina no había ningún
antibiótico que superara su uso en un 3%, mientras que en este
estudio superan esta cifra además de las amoxicilinas, antibióticos
como las cefalosporinas ceftibufeno (3,74%), cefuroxima (8,41%),
macrólidos como azitromicina (8,88%), claritromicina (3,73%),
roxitromicina (4,21%) o la asociación de espiramicina y
metronidazol (4,67%), mientras que la eritromicina pasa a no
llegar ni a esa cifra (2,34%).
Estos datos también contrastan
con el estudio de la
Sociedad Española de Quimioterapia sobre el uso de los
antibióticos en España (1994), en el que la utilización de
macrólidos (4,1%) y cefalosporinas (9,8%) era mucho menor que
131
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
en este trabajo y mayor el de las penicilinas, que superaban el 70%
(tabla 23).
Tabla 23. Comparación de los antibióticos utilizados con el estudio de la
S.E.Q. de 1994.
GRUPO ANTIBIÓTICO
PENICILINAS
S.E.Q. (*) 1994 (%)
1999 (%)
AMPLIO 58,4
23,1
CON 11,7
20,6
ESPECTRO
PENICILINAS
INHIBIDOR
CEFALOSPORINAS
9,8
17,3
MACRÓLIDOS
4,1
22,4
SUBTOTAL
84,0
83,4
(*) Sociedad Española de Quimioterapia (1994)
18
Así, se observa con el tiempo el desplazamiento de uso de
penicilinas a penicilinas con inhibidor, y a un incremento notable
de la utilización de cefalosporinas y macrólidos, además de
última generación.
También se observan diferencias significativas con los
criterios de prescripción expuestos por Baena Jiménez y col.113
(1990) y utilizados en Córdoba (tabla 24), comparando los de un
centro de salud y un ambulatorio, en lo referente especialmente al
centro de salud, ya que los criterios han resultado ser más
parecidos a los del ambulatorio, tal y como se puede observar en
la tabla adjunta:
132
Discusión
Tabla 24 . Estudio sobre resultados de la prescripción antibiótica en un
centro de salud y un ambulatorio.
GRUPO TERAPÉUTICO
CENTRO DE SALUD
AMBULATORIO (%)
(%)
TETRACICLINAS
1,9
8,3
PENICILINAS
80,6
38,7
CEFALOSPORINAS
1,3
15,0
SULFAMIDAS
1,2
7,0
MACRÓLIDOS
11,3
20,3
AMINOGLUCÓSIDOS
3,7
10,7
Baena y col. (1990)
113
Las formas farmacéuticas de administración oral coparon el
99,1% de los tratamientos, siendo la vía parenteral, tan clásica en
la antibioterapia en épocas pasadas, la utilizada en un 0,9% de los
casos. Este porcentaje es muy similar al obtenido por Juncosa y
col.107 (1994), que fue del 96,5%.
Las cápsulas se usaron en un 23,8% de los casos, los
comprimidos en el 52,8% y los sobres el 22,0%.
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN
En este trabajo, los médicos prescriptores fueron en su
mayoría médicos de atención primaria (tabla 9, figuras 6 y7), sin
hacerse distinción entre de medicina general o médico de familia,
con un 83,6% de las prescripciones, mientras que en las otras
especialidades únicamente tuvieron algo de relevancia los
133
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
odontólogos con el 6,1%. Los otorrinolaringólogos prescribieron
nada más que el 1,4% de las recetas, y otros médicos especialistas,
excepto odontólogos, aparecen de modo testimonial, lo que indica
que la infección que mayoritariamente decían tener los pacientes,
principalmente respiratorias con el 70,6% de los casos), es tratada
por el médico general o el de familia, a diferencia de las
odontológicas (11,2%) , que suelen ser tratadas por especialista.
Las urinarias (8,9% de las infecciones) tampoco son tratadas por
especialista. Así, el médico general o de familia trata el 83,76% de
los casos de infecciones en este trabajo de ámbito de atención
primaria o comunitaria.
El médico prescriptor ha sido el médico habitual al que
acude el paciente en un 64,0% de las ocasiones.
Los tratamientos prescritos tuvieron una duración media de
6,19 días, con un mínimo de tres días y un máximo de doce,
pautados en una media de 2,49 dosis diarias, que oscilaron de una
a seis tomas. El número total de dosis prescritas para completar
un tratamiento fue de 14,95.
Los pacientes declararon estar informados de la pauta
posológica diaria por el médico en el 91,6% de los casos, mientras
que
la
duración
del
tratamiento,
algo
esencial
para
el
cumplimiento terapéutico, ya que juega un papel decisivo en la
erradicación final de los microorganismos que producen la
infección18, descendió la información sobre ésta por parte del
médico, siempre según el paciente, al 69,2% (figura 8).
134
Discusión
El precio medio de los tratamientos prescritos ha sido de
2.258,46 pesetas, financiados mayoritariamente por la Seguridad
Social, en un 88% de los casos.
ENCUESTA FINAL
Debido a que la medida de cumplimiento se realiza por
entrevista telefónica, el equipo de la farmacia pide una prueba
que corrobore el cumplimiento según la forma descrita en la
metodología. Se da por válido que el paciente admita que no lo ha
tomado todo, pero tanto a cumplidores como a no cumplidores se
les ofrecen las mismas posibilidades de corroboración de la
situación, esto es, como se reseñó en la metodología:
- Ir a la casa.
- Recuento telefónico de unidades.
- Volver a la farmacia con la caja de antibiótico.
- Volver sin la caja.
- Leer el lote y caducidad de la caja y volver a corroborar
que no hay nada dentro.
- Casos en los que han tirado la caja.
- Casos sin prueba.
Los pacientes que no han cumplido el tratamiento
mayoritariamente han efectuado el recuento de las unidades que
les faltaban por tomar, en un 76,8% de los casos, y los demás que
no han cumplido sobre todo vuelven a la farmacia, bien con la
caja (9,1%) o sin ella (11,1%) a comunicar que no han cumplido el
135
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
tratamiento (tabla 20). Esto tiene un valor enorme sobre la
confianza en el equipo de la farmacia, pero sobre todo en que no
han sabido el objetivo último de la investigación, cual es conocer
su grado de cumplimiento terapéutico.
Los
pacientes
que
decían
cumplir
el
tratamiento
diversificaron más las pruebas. No existió más prueba que su
palabra en un 5,2% de los casos. Dicen haber tirado la caja el
24,3% de los encuestados, lo cual puede ser lógico si se piensa que
se ha finalizado totalmente un medicamento y nadie les había
dicho que la conservaran. Leen lote y caducidad un 27,0% de los
pacientes y vuelven a la farmacia, con o sin la caja un 40%.
Otro aspecto interesante es que pocos pacientes vuelven al
médico, tanto si cumplen el tratamiento como si no lo hacen.
Mientras sólo el 26,3% de los no cumplidores volvían al médico,
en el caso de los que sí lo hacían es el 36,5% los que acuden otra
vez a la consulta. Es por ello que se hace muy importante que
exista un profesional que compruebe la efectividad de la
farmacoterapia prescrita, ya que los pacientes acuden a la
consulta si se sienten enfermos, pero nadie comprueba si han
curado y pocos vuelven tras un tratamiento. Este aspecto hace
fundamental
y
demuestra
la
necesidad
de
la
Atención
Farmacéutica, o compromiso de los farmacéuticos y los pacientes
para evaluar los resultados de los tratamientos farmacológicos114.
136
Discusión
INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
SOBRE
EL
El cumplimiento encontrado en el grupo control ha sido del
46,8%, mientras que en el grupo de intervención ha alcanzado el
61,0%, con lo que la diferencia entre ambos grupos ha sido del
14,2%, estadísticamente significativa (p= 0,038), intervalo de
confianza del 95% (18,9-9,5), tal y como se describe en la tabla 15,
lo que supone un incremento del 30,34% respecto al cumplimiento
del grupo control. Esto coincide con las tesis de Haynes y col.59
(1999), que estiman como factores muy influyentes en la mejora
del cumplimiento terapéutico para tratamientos cortos, el
asesoramiento al paciente y la información escrita, lo que
concuerda con las estimaciones de Morris y Halpering115 (1979),
sobre la importancia de reforzar la toma de los medicamentos
mediante este tipo de hojas informativas, que aparecen en los
anexos I al IV.
La diferencia del 14,2% de cumplimiento entre los que no
han recibido información escrita sobre su tratamiento y los que sí,
contrasta con la que obtuvieron Cabezas y col.116 (1989),que
diseñaron una receta personalizada como herramienta de mejora
del cumplimiento, obteniendo un incremento, estadísticamente no
significativo del 4,6% referido por el paciente y del 7,5% en
recuento de comprimidos.
Asimismo, puede catalogarse de gran importancia el
resultado obtenido de número de casos necesarios a tratar, que ha
137
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
sido de 7, o sea que es necesario que se den siete casos para
obtener uno positivo, lo que demuestra la gran relevancia clínica
que ha tenido la intervención farmacéutica.
El cumplimiento terapéutico encontrado puede catalogarse
de bajo a pesar de utilizarse como método de evaluación uno
indirecto, que tiende a sobreestimarlo39.
En el trabajo de Cabezas y col.116 el cumplimiento
encontrado varió entre los grupos intervención y control, si era
por comunicación del paciente, entre un 74,7% y un 70,1%, y si se
medía por recuento, entre un 61,7% y un 54,2%, cifras de
cumplimiento todas por encima de los niveles encontrados en el
presente trabajo.
En el estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia18
(1994), la encuesta de cumplimiento alcanzó un 42%, lo que se
aproxima en gran medida al 46,8% del obtenido aquí, trabajando
el
farmacéutico
como
habitualmente
lo
hace,
dando
asesoramiento oral. En relación a este estudio, la variación
pudiera deberse a la diferencia de utilización de antibióticos, ya
que en el actual, como se reseñó en la discusión anteriormente, ha
habido un incremento de uso de antiinfecciosos más modernos
que facilitan el cumplimiento y lo mejoran hasta el 75%, como
señalan Álvarez Gutiérrez y col.117 (1999) en su estudio
comparativo
exacerbaciones
entre
de
azitromicina
pacientes
con
y
cefuroxima
enfermedad
en
las
pulmonar
obstructiva crónica.
En el trabajo de Ramalle- Gomara y col. (1999) tratando de
evaluar el cumplimiento del tratamiento antibiótico infantil44
138
Discusión
mediante entrevista telefónica a los padres diez días después de
prescrito el tratamiento, se detectó un cumplimiento del 55,7%.
No obstante, también el cumplimiento encontrado es
inferior al detectado en otros trabajos, como en el de AlShammari y col. (1995) en centros de atención primaria de Riyadh
(Arabia Saudí)118, que fue del 67,8% utilizando cuestionario y
haciendo
que
los
pacientes
volvieran
con
las
cajas
de
medicamentos en la siguiente visita. También encontraron que
tres cuartas partes de los pacientes que incumplieron el
tratamiento antibiótico lo hicieron por causas que pudieran
haberse minimizado o incluso eliminado con una comunicación
más efectiva con los pacientes. Esto corrobora las tesis de ciertos
autores como Ball119 (1999), que creen que no sólo hay que tener
en cuenta características de los medicamentos
a la hora de
elaborar unos patrones que mejoren el cumplimiento, sino que
hay que considerar aspectos como la información al paciente o, en
el caso que describe Ball de la actitud de un enfermo de SIDA
hacia su medicación, sobre la convergencia de los objetivos del
paciente y su disposición a conseguirlos.
También es inferior al que encontraron Garnett y col.69
(1981), con 76,6% para el grupo control.
La medida de cumplimiento también puede considerarse
baja si se tiene en cuenta que desde la farmacia sólo puede
detectarse el incumplimiento de pacientes que han decidido
retirar la medicación de la farmacia, no pudiéndose recoger los
datos referidos al incumplimiento primario, que diversos estudios
constatan como muy relevante.
139
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
Así, Reiter Consulting42 (1995), estima que el 14% de los
pacientes españoles no van a la farmacia a que le sean
dispensados los medicamentos prescritos por su médico.
Mateos Campos y Camacho Álvarez120 (1996) lo estudiaron
en Siruela (Badajoz) y lo situaron en un 2,7% de todas las
prescripciones, de las que el 22,4% eran antibióticos orales.
Ito y col. (1993), en su ensayo sobre incumplimiento con
antibióticos en madres lactantes121, encontraron que los de los 125
pacientes a los que siguieron su tratamiento antibiótico, el 15% de
ellas ni tan siquiera iniciaron el tratamiento, a pesar de que fueron
personalmente informadas sobre los beneficios y seguridad de la
antibioterapia en sus casos.
Beardon y col.122 (1993) fijaron en un 14,5% los pacientes que
no retiran sus prescripciones, mientras que Rashid123 (1982)
encontró hasta un 20% de incumplimiento primario.
Si se extrapolasen estos datos a los obtenidos en este trabajo,
el cumplimiento terapéutico descendería a cifras que oscilarían
entre el 26,8 y el 44,1% en el grupo control y entre el 41 y el 58,3%
en el grupo de intervención, lo cual indica que la medición del
cumplimiento
terapéutico
desde
la
farmacia
comunitaria
utilizando un cuestionario estructurado no tiene por qué dar
lugar a cifras de elevado cumplimiento.
Valores de cumplimiento tan bajos como los obtenidos
hacen pensar la gravedad de este problema, sobre todo teniendo
en cuenta sus consecuencias sanitarias tanto para el paciente que
incumple, como para el desarrollo de resistencias en la
140
Discusión
comunidad, lo cual da más relevancia aún a la aportación de la
intervención desde la farmacia comunitaria.
El incremento del cumplimiento terapéutico del 14,2% está
en la línea del trabajo de Atkin y col.124 (1998), que fue del 15,9%, e
inferior al que obtuvieron Matsumoto y col.125 (1998), 37,9%,
trabajando
con
pacientes
que
utilizaban
inhaladores
con
beclometasona. Este incremento de cumplimiento terapéutico
también es inferior al conseguido por Michael y col. (1992) en una
investigación de monitorización de profilaxis antibiótica en
Ginecología126, en el que con la cooperación médico- farmacéutico
se consiguió que el cumplimiento terapéutico subiera desde el
45% hasta el 78%.
Para comprobar si cumplir el tratamiento es beneficioso
para tener el paciente una mejor percepción de su salud, se
comparó dicha percepción frente a cumplidores y a no
cumplidores, siendo la percepción de la salud de los que
cumplieron el tratamiento mejor que la de los que no lo hicieron,
como se muestra en las tablas 18 y 19. Así, el 58% de los que se
sentían curados habían cumplido el tratamiento, y el 58,2% de los
que habían mejorado, frente a que el 68,2% de los que declararon
sentirse igual o el 88,9% de los que decían que estaban peor, no
habían cumplido el tratamiento, diferencia estadísticamente
significativa (p= 0,006), con lo que cumplir el tratamiento es
beneficioso para sentirse más saludable.
Si se agrupan aquellos pacientes que se sienten curados o
mejor por una parte, y por otra los que se sienten igual o peor
(tabla 19), la diferencia de mejor percepción de salud es un 16,2%
141
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
superior a la de los incumplidores, o sea, de los 183 pacientes que
dijeron sentirse mejor o curados, 107 habían cumplido el
tratamiento (p= 0,0007), intervalo de confianza del 95% (21,1-11,3).
El tipo de incumplimiento mayoritario es el de llevar una
posología inadecuada respecto de la aconsejada, si bien esto es
más patente en el grupo control que en el de intervención, ya que
en aquél representa el 60,3% de los incumplimientos y en éste el
47,5%.
El abandono es superior en el grupo de intervención, con un
42,5% de los casos, mientras que en el grupo control se abandona
en un 24,1% de las veces.
Las reacciones adversas sólo son causa del 8,6% de los
incumplimientos en el grupo control y, muy parecido, el 7,5% de
los del de intervención.
El 51,6% de los que abandonaron el tratamiento lo hicieron
por sentirse curados y el 32,3% por sentirse mejor.(tabla 21) Los
que han seguido una posología inadecuada incumplieron
mayoritariamente al sentirse mejor (53,7%) o curados (33,3%), con
lo que parece importante causa de incumplimiento el que el
paciente esté informado de la diferencia existente entre la
curación clínica y la bacteriológica, ya que constituyen el 78,5% de
los casos de incumplidores los que se sentían mejor o curados, y,
bien abandonaban o bien incumplían la posología, por lo que este
trabajo coincide con las tesis de Al- Shammari118, de que las tres
cuartas partes de los casos de incumplimiento se pueden
solucionar o mejorar con una adecuada interacción del profesional
de la salud con el paciente.
142
Discusión
CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA INTERVENCIÓN
FARMACÉUTICA
El empleo de los antibióticos ha sido evaluado en el ámbito
hospitalario127, así como en general tanto en este medio como en
atención primaria128. Es evidente que la calidad del cumplimiento
terapéutico tiene consecuencias farmacoeconómicas además de las
que potencialmente se refieren a las potenciales consecuencias
clínicas129, cuya valoración dependerá del sistema de atención de
salud que disfrute un país, si bien se estima que hay mucho que
aprender e investigar sobre cómo pueden afectar los ratios de
cumplimiento a los objetivos terapéuticos.
En 1995 el gasto por infecciosos en toda España, valorado
según la facturación de recetas de la Seguridad Social por parte de
las oficinas de farmacia, fue de casi 100.000 millones de pesetas130.
Si se acepta el 46,8% de cumplimiento de la terapia, quiere decir
que podrían mal emplearse 53.200 millones de pesetas por causa
del incumplimiento. Una intervención farmacéutica lograría
recuperar 14.200 millones, un 26,7% de lo inadecuadamente
utilizado. Si se tiene en cuenta que existen aproximadamente
18.000 farmacias en el territorio español, este ahorro podría ser
anualmente de casi 790.000 pesetas por cada una de ellas.
Si esta intervención se extrapola por igual a toda la
farmacoterapia de atención primaria y se asume la cifra dada por
Reiter Consulting42 sobre los 320.000 millones anuales que se
143
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
gastaron a consecuencia del incumplimiento en España en 1994,
45.440 millones de pesetas son las que se podrían ahorrar del
gasto sanitario no farmacéutico que los profesionales podrían
recuperar en España, lo que supondrían 2,52 millones de pesetas
de ahorro en cumplimiento por farmacia. Si además existe la
conciencia
profesional
de
que
tres
cuartas
partes
del
incumplimiento se debe a una escasa información del paciente por
una insuficiente interaccción con el profesional, podría decirse
que se podrían recuperar 240.000 de los 320.000 millones de
incumplimiento
en
general
o
39.900
millones
del
gasto
farmacéutico en antibióticos. Aún admitiendo las tesis de
Urquhart131 (1996) de que según los medicamentos hay límites
más amplios o más estrechos para evaluar el impacto económico
del incumplimiento, estos números no dejan de ser interesantes,
sobre todo por lo que puede aportar un profesional como el
farmacéutico comunitario, que al menos en España ha sido poco
tenido en cuenta en estudios de este tipo. Esto permitiría además
que la elección del antibiótico por parte del prescriptor tuviera
que tener menos en cuenta la comodidad de la posología o la
duración y más la de una coherente política de antibióticos, tal y
como señala Gervas10 (1999).
Otro dato cuya evaluación escapa a este trabajo, si bien se
bosqueja por lo reseñado anteriormente, pero que debe ser muy
tenido en cuenta ya que puede influir muy directamente, es que el
incumplimiento terapéutico es una causa muy importante de
ingreso hospitalario, con lo cual los gastos en salud provocados
por este problema escapan al mero costo de los medicamentos no
144
Discusión
tomados por el paciente. Así, Bergman y Wiholm132 (1981) señalan
en un estudio acerca de la evaluación de la medicación y su
repercusión en los ingresos hospitalarios que el 16% de los
mismos
correspondían
a
problemas
relacionados
con
la
administración de fármacos, estando prácticamente el 7%
asociado a problemas de incumplimiento. Al- Shammari (1995),
por su parte, estima que el 10% de los ingresos hospitalarios son
debidos a problemas de incumplimiento118, con lo que los gastos
producidos por el incumplimiento se dispararían, ya que no sólo
afectan al ámbito de la atención primaria, sino que también al
medio hospitalario, cuyos costes son mucho más elevados.
Ya que las consecuencias sanitarias y económicas del
incumplimiento son tan importantes, se hace necesario avanzar en
la información al paciente así como en el aprovechamiento
profesional del farmacéutico, último profesional de la salud que
establece una relación con el enfermo45 antes de que éste comience
el tratamiento. En este sentido, cabría la posibilidad de dar
sentido al volante de instrucciones al paciente diseñado en las
recetas médicas de la Seguridad Social133, tan infrautilizado en la
actualidad y que un nuevo concepto podría optimizar su uso,
incrementando la parte que corresponde a las instrucciones del
farmacéutico dada la relevancia de su influencia, y respetando la
inherente al médico cual es la prescripción, pauta posológica y
duración del tratamiento.
El número de tomas diarias del medicamento ha sido otro
de los aspectos que han influido de forma significativa (
p=0,0007), intervalo de confianza del 95%, (21,4-11,4), siendo las
145
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
pautas en las que se ha obtenido mayor diferencia de
cumplimiento en las de una y dos dosis diarias, (tablas 16 y 17),
pero sin embargo no se ha encontrado relación significativa en
cuanto a la duración del tratamiento.
Lo encontrado respecto del número de tomas diarias
coincide con las conclusiones de Eisen y col.134 (1990), que estiman
que el cumplimiento desciende conforme aumentan el número de
dosis diarias que hay que tomar de un medicamento, conclusión a
la que también llegan Roe y col.135 (1999) en su trabajo sobre la
influencia de la dosis diaria sobre el cumplimiento en pacientes
con fallo cardíaco y que toman IECA, tomando como referencia la
sucesión de dispensaciones de los medicamentos a los pacientes.
En este sentido también existe similitud en cuanto a conclusiones
con el estudio de Ramalle- Gomara y col.44 (1999), que encontraron
asociación entre el número de dosis y el cumplimiento, ya que
obtuvieron mejores cifras entre los niños que tomaban pautas
posológicas de dos veces al día que los de tres, no hallando
relación tampoco respecto a la duración del tratamiento.
También Pullar y col.51 (1988) llegan a la conclusión de que
los pacientes cumplen mejor los tratamientos si la medicación se
toma una o dos veces al día, entre las que no encuentran
diferencias sustanciales, y tres o más dosis diarias, en el trabajo
anteriormente reseñado en el que utilizaron el fenobarbital a bajas
dosis como indicador directo de cumplimiento que luego era
determinado en sangre venosa.
Garrett136 (1996) estima también que no existen salvo casos
muy concretos, diferencias significativas entre las pautas de una o
146
Discusión
de dos veces al día de los tratamientos y que el éxito de cualquier
recomendación
terapéutica
puede
incrementarse
con
una
adecuada comunicación farmacéutico- paciente, ya que estima
que el cumplimiento mejora si al paciente se le educa y se le
motiva, conclusión a la que también llega Cramer137 (1995), para el
que trabajar con pacientes mejora el cumplimiento y aporta
dividendos sanitarios y económicos.
Finalmente, este trabajo demuestra, tal y como señala
Prados Castillejo138 (1992), que la información escrita al paciente
mejora su conocimiento y favorece el cumplimiento terapéutico, y
que el asesoramiento por parte del farmacéutico al paciente, no
sólo es como concluyen Lewis y col.139 (1997) una importante
obligación para los farmacéuticos y un deber para evitar los
riesgos de la farmacoterapia, sino que es efectiva para favorecer el
cumplimiento.
Las resistencias bacterianas representan, como señala
Gervas10 (1999), un problema de salud pública y no un problema
médico, ya que afectan tanto al que toma antibiótico como al que
no lo hace, lo cual puede verse agravado con la globalización del
mundo, el trabajo y las comunicaciones140, si bien en España ya la
situación no es ni mucho menos optimista, ya que está
considerada en los foros internacionales como el paradigma del
mal uso de los antibióticos18, con unas resistencias bacterianas
importantes y en crecimiento141 y que son fuente de trabajos de
investigación, tanto de revisión142 como originales143.
Se hace necesario que, como que el farmacéutico asuma la
responsabilidad de las necesidades de los pacientes en relación
147
Manuel Machuca González
Tesis Doctoral
con los medicamentos, como señalan Cipolle, Strand y Morley144
(1998) y que se implique y acepte su nuevo papel ante la sociedad.
148
CONCLUSIONES
Conclusiones
CONCLUSIÓN PRIMERA
La información escrita del farmacéutico como intervención
mejora el cumplimiento de los pacientes en tratamiento
antibiótico.
CONCLUSIÓN SEGUNDA
Los pacientes que cumplen el tratamiento antibiótico tienen
mejor percepción de su salud que los que no lo hacen.
CONCLUSIÓN TERCERA
La intervención del farmacéutico y la pauta diaria de
dosificación son las únicas variables encontradas con influencia
sobre el cumplimiento terapéutico.
151
ANEXOS
Anexo I
Farmacia Machuca González
Avda. Los Gavilanes, 15
41006 Sevilla
Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631
Fax: 954 924 631
E- mail: m.machuca.000@recol.es
SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
PACIENTE:
MEDICAMENTO:
PRESCRITO POR:
PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA:
Limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento. No
tome bebidas frías y evite las corrientes de aire. Puede interferir en el resultado y la
efectividad del tratamiento. Vuelva al médico si no se encuentra totalmente bien
cuando termine. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.
OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado
únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo
puede ser prescrito por un médico.
Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar
resistencias y recaídas.
Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo
para usted o que lo sea para otra persona.
Fdo:
Farmacéutico
Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve
para otra persona o para la misma en otro momento.
Anexo II
Farmacia Machuca González
Avda. Los Gavilanes, 15
41006 Sevilla
Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631
Fax: 954 924 631
E- mail: m.machuca.000@recol.es
SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
PACIENTE:
MEDICAMENTO:
PRESCRITO POR:
PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el
consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en
los resultados del tratamiento. Recuerde que una buena higiene dental es fundamental para
su salud, pues puede ser el lugar de entrada de infecciones más graves. No dude en
pedirnos la información que crea necesaria.
OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado
únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo
puede ser prescrito por un médico.
Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar
resistencias y recaídas.
Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo
para usted o que lo sea para otra persona.
Fdo:
Farmacéutico
Esta medicación es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra
persona o para la misma en otro momento.
Anexo III
Anexo III
Farmacia Machuca González
Avda. Los Gavilanes, 15
41006 Sevilla
Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631
Fax: 954 924 631
E- mail: m.machuca.000@recol.es
SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
PACIENTE:
MEDICAMENTO:
PRESCRITO POR:
PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el
consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en
los resultados del tratamiento. Procure no tocarse en el oído. No dude en pedirnos la
información que crea necesaria.
OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado
únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo
puede ser prescrito por un médico.
Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar
resistencias y recaídas.
Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo
para usted o que lo sea para otra persona.
Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha
indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento.
Anexo IV
Anexo IV
Farmacia Machuca González
Avda. Los Gavilanes, 15
41006 Sevilla
Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631
Fax: 954 924 631
E- mail: m.machuca.000@recol.es
SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
PACIENTE:
MEDICAMENTO:
PRESCRITO POR:
PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el
consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en
los resultados del tratamiento. Beba mucha agua. No dude en pedirnos la información que
crea necesaria.
OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado
únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo
puede ser prescrito por un médico.
Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar
resistencias y recaídas.
Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo
para usted o que lo sea para otra persona.
Fdo:
Farmacéutico
Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve
para otra persona o para la misma en otro momento.
Anexo V
Anexo V
Farmacia Machuca González
Avda. Los Gavilanes, 15
41006 Sevilla
Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631
Fax: 954 924 631
E- mail: m.machuca.000@recol.es
SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
PACIENTE:
MEDICAMENTO:
PRESCRITO POR:
PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el
consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en
los resultados del tratamiento. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.
OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado
únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo
puede ser prescrito por un médico.
Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar
resistencias y recaídas.
Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo
para usted o que lo sea para otra persona.
Fdo:
Farmacéutico
Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve
para otra persona o para la misma en otro momento.
Anexo VI
Anexo VI
FECHA:
Nº.
DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE:
TFNO:
FECHA DE NACIMIENTO:
AÑOS:
SEXO (V/M):
FIEBRE (S/N):
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ANTERIOR:
DATOS DE LA INFECCIÓN:
RESPIRATORIA:
PIEL:
GENITAL:
DENTAL:
ORINA:
OIDO:
OTRA (ESPECIFICAR):
DATOS DEL PRESCRIPTOR:
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
MÉDICO HABITUAL (S/N):
SEXO:
TIPO DE RECETA:
INFORMACIÓN
POSOLOGÍA:S/N
DURACIÓN: S/N;
DATOS DEL MEDICAMENTO:
PVP:
LOTE:
CAD:
ESPECIALIDAD:
DOSIS DIARIA:
DURACIÓN:
Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS:
DATOS DE INTERVENCIÓN: SI/NO:
DATOS DEL CUIDADOR:
EDAD:
SEXO:
RELACIÓN:
TFNO. DE CONTACTO:
HORA PREFERENTE DE LLAMADA:
Anexo VI
DATOS DE RESULTADO:
¿HA TOMADO TODO EL ANTIBIÓTICO PRESCRITO?
SI
VUELVE AL MÉDICO
1.
2.
3.
4.
SI
SE SIENTE CURADO
SE SIENTE MEJOR PERO NO CURADO
NO SE SIENTE MEJOR
HA EMPEORADO
NO
NO
VUELVE AL MÉDICO
1.
2.
3.
4.
5.
NO
SI
SE SIENTE CURADO
SE SIENTE MEJOR AUNQUE BIEN DEL TODO NO
NO HA MEJORADO
HA EMPEORADO
HA SUFRIDO UN EFECTO SECUNADARIO O REACCIÓN ADVERSA
(ESPECIFICAR).
5.1. PIEL
5.2. GASTRO- INTESTINAL
5.3. RESPIRATORIA
5.4. ALÉRGICA
5.5. OTRA
Anexo VII
1. DATOS DEL PACIENTE:
1.1. EDAD:
1.2. SEXO:
1.2.0. VARON
1.2.1.
1.3. FIEBRE
MUJER
1.3.0. NO
1.3.1. SI
1.4.ANTIBIÓTICO ANTERIOR
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
NO
TETRACICLINA
PENICILINA
PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA
CEFALOSPORINA
MACRÓLIDOS
SULFAMIDAS
QUINOLONAS
AMINOGLUCÓSIDO
ANTIINFECCIOSOS URINARIOS
EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS
OTROS
2.
DATOS DE LA INFECCIÓN
2.1. RESPIRATORIA
2.2. ÓTICA
2.3. GASTRO- INTESTINAL
2.4. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
2.5. ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL
2.6. ODONTOLÓGICA
2.7. PIEL
2.8. OTRA
3.
DATOS DEL PRESCRIPTOR
3.1. ESPECIALIDAD
1.
2.
3.
4.
GENERAL
ORL
URÓLOGO
OTRA
3.2. MÉDICO HABITUAL
0. NO
1. SI
3.3. FINANCIACIÓN
1.SAS
2. SEGUROS LIBRES
3. CONSULTA PRIVADA
3.4. SEXO
0. VARÓN
1. MUJER
Anexo VII
4. DATOS DEL MEDICAMENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TETRACICLINA
PENICILINA
PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA
CEFALOSPORINA
MACRÓLIDO
SULFAMIDA
QUINOLONA
AMINOGLUCÓSIDO
ANTIINFECCIOSO URINARIO
EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS
OTROS
4.
INFORMACIÓN POSOLOGÍA
0. NO
1. SI
5.
INFORMACIÓN DURACIÓN
0. NO
1. SI
4.
5.
6.
7.
DÍAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS POR EL MÉDICO: Nº DE DÍAS
DÍAS DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Nº DÍAS
Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
1. ORAL
2.PARENTERAL
3.OTRA
8.
FORMA FARMACÉUTICA
1. CAPSULAS
2. SOBRES
3. COMPRIMIDOS 4. TABLETAS
5. SOLUCIONES Y SUSPENSIONES 6. INYECTABLES 7. OTRA
9.
CUIDADOR
0.
1.
NO
SI
10. EDAD DEL CUIDADOR:
11. SEXO “
“
:
0. VARÓN
1. MUJER
12. RELACIÓN CUIDADOR- PACIENTE
0. EL MISMO 1. PADRE/ MADRE 2. HIJO 3. HERMANO 4. NIETO
5. ABUELO
6. YERNO/ NUERA 7. PRIMO 8. SOBRINO 9. TIO
10. VECINO 11. AMIGO 12. ESPOSO/A 13. OTRA
13. INTERVENCIÓN
0.
1.
NO
SI
Anexo VII
14. VUELVE AL MÉDICO
0.
1.
NO
SI
15. CUMPLIMIENTO
0.
1.
NO
SI
16. PERCEPCIÓN DE SALUD POR EL PACIENTE
0.
1.
2.
3.
PEOR
IGUAL
MEJOR
CURADO
17. TIPO DE INCUMPLIMIENTO
0.
1.
2.
3.
ABANDONO
POSOLOGÍA INADECUADA
REACCIÓN ADVERSA/ EFECTO SECUNDARIO
OTRA
18. PRUEBA DE CONFIRMACIÓN
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SIN PRUEBA
TIRÓ LA CAJA
LOTE Y CADUCIDAD
VUELVE A LA FARMACIA SIN CAJA
VUELVE A LA FARMACIA CON CAJA
RECUENTO DE UNIDADES POR TELÉFONO
VAMOS A LA CASA
UNIDADES DIARIAS DE ANTIBIÓTICO A TOMAR:
PVP DEL TRATAMIENTO:
PVP DIARIO DEL TRATAMIENTO:
PVP NO UTILIZADO:
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº Edad
Sexo
Fiebre
Antibiótico
Cuidador Cumplimiento
anterior
Tipo de
incumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
Prueba
1
58
Varón
No
No
Sí
Sí
Curado
No
2
54
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
Sí
Vuelve con la
caja
Tiró la caja
3
20
Mujer
No
Sí
No
Sí
Curado
Sí
Sin prueba
4
80
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
5
73
Mujer
No
No
Sí
No
Posológico
Igual
No
6
53
Varón
Sí
No
Sí
No
Reacción adversa
Mejor
No
7
17
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
No
8
49
Varón
No
No
No
Sí
Curado
Sí
9
77
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
10
58
Varón
Sí
No
No
No
Igual
Sí
11
26
Varón
Sí
No
No
Sí
Mejor
Sí
Tiró la caja
Recuento de
unidades.
Vuelve con la
caja
Vuelve con la
caja
Lee lote y
caducidad
Lee lote y
caducidad
Vuelve con la
caja
Sin prueba
12
63
Varón
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
Tiró la caja
Reacción adversa
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº Edad Sexo Fiebre
Antibiótico
anterior
Cuidador Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción de
salud
Vuelve al
médico
Prueba
Mejor
No
Lee lote y caducidad
Mejor
Sí
Recuento de unidades
13
60
Mujer
Sí
No
No
Sí
14
72
Varón
No
No
No
No
15
74
Varón
No
No
No
Sí
Mejor
Sí
Recuento de unidades
16
59
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
17
64
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
No
Tiró la caja
18
74
Varón
No
No
Sí
Sí
Curado
Sí
Vuelve con caja
19
20
Mujer
No
Sí
No
Sí
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
20
52
Mujer
No
No
Sí
No
Posológico
Mejor
No
Recuento de unidades
21
50
Mujer
No
No
No
No
Abandono
Curado
Sí
Recuento de unidades
22
67
Mujer
Sí
No
No
No
Abandono
Peor
Sí
Recuento de unidades
23
50
Mujer
No
No
No
No
Reacción adversa
Igual
Sí
Recuento de unidades
24
25
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
Sí
Lee lote y caducidad
Posológico
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº Edad Sexo Fiebre
Antibiótico
anterior
Cuidador Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción de
salud
Vuelve al
médico
25
77
Mujer
No
No
Sí
No
Abandono
Peor
Sí
26
69
Mujer
Sí
No
No
No
Abandono
Igual
No
27
54
Varón
No
No
No
No
Abandono
Igual
No
28
55
Mujer
No
No
No
Sí
Igual
Sí
29
65
Mujer
Sí
No
No
No
Curado
No
30
45
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
No
31
23
Mujer
No
Sí
No
No
Mejor
No
32
33
34
72
21
19
Varón
Mujer
Varón
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Mejor
Mejor
Curado
No
No
No
35
76
Varón
No
No
Sí
No
Peor
Sí
36
81
Mujer
Sí
No
Sí
No
Curado
No
Posológico
Abandono
Ingreso
hospitalario
Abandono
Prueba
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Lee lote y caducidad
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Anexo VIII
Nº
Edad
37
38
39
67
56
71
Sexo Fiebre Antibiótico Cuidador Cumplimiento
anterior
Varón
No
Sí
No
Sí
Varón
No
No
No
Sí
Mujer
No
No
No
No
Tipo de
Percepción
incumplimiento
de salud
Mejor
Igual
Posológico
Mejor
Vuelve al
médico
Sí
Sí
No
40
35
Varón
Sí
No
No
No
Abandono
Curado
No
41
15
Varón
Sí
No
Sí
No
Abandono
Curado
No
42
43
44
20
38
90
Mujer
Mujer
Mujer
Sí
No
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
Posológico
Curado
Mejor
Mejor
No
Sí
No
45
46
78
32
Varón
Mujer
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
Sí
No
Posológico
Curado
Mejor
Sí
No
47
48
79
38
Varón
Mujer
No
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Curado
Curado
No
No
Anexo VIII
Prueba
Vuelve con caja
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Lee lote y caducidad
Vuelve sin caja
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº Edad Sexo Fiebre
Antibiótico
Cuidador
anterior
No
Sí
No
Sí
Cumplimiento
49
50
74
59
Varón
Mujer
No
Sí
Sí
No
51
65
Varón
No
No
No
No
52
30
Varón
Sí
Sí
Sí
Sí
53
22
Varón
No
Sí
Sí
No
54
22
Varón
Sí
No
Sí
55
41
Varón
No
No
56
41
Varón
No
57
79
Varón
58
64
59
60
Tipo de
Percepción
incumplimiento
de salud
Mejor
Abandono
Mejor
Posológico
Vuelve al
médico
No
Sí
Mejor
No
Curado
No
Posológico
Curado
No
No
Posológico
Mejor
No
Sí
No
Posológico
Igual
No
No
Sí
No
Posológico
Igual
No
Sí
No
Sí
No
Abandono
Mejor
No
Varón
No
No
Sí
No
Posológico
Curado
No
65
Mujer
Sí
No
No
No
Reacción
adversa
Igual
Sí
22
Varón
Sí
No
No
Sí
Curado
No
Prueba
Tiró la caja
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Sin prueba
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº Edad Sexo Fiebre
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
61
67
Varón
No
Sí
No
No
62
77
Varón
No
No
Sí
Sí
63
91
Mujer
No
No
Sí
No
64
68
Varón
No
No
No
Sí
65
72
Mujer
Sí
No
Sí
No
66
67
68
69
70
71
72
60
39
71
82
31
38
65
Varón
Mujer
Varón
Mujer
Mujer
Varón
Mujer
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Tipo de
Percepción
incumplimiento
de salud
Abandono
Vuelve al
médico
Curado
No
Mejor
Sí
Igual
No
Curado
No
Abandono
Mejor
Sí
Fallecimiento
Abandono
Peor
Curado
Curado
Peor
Curado
Igual
Curado
Sí
No
Sí
Sí
No
No
No
Abandono
Prueba
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Vuelve sin caja
Vuelve sin caja
Vuelve sin caja
Lee lote y caducidad
Tiró la caja
Lee lote y caducidad
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
No
No
No
Abandono
Mejor
No
Mujer
No
Sí
Sí
Sí
Curado
Sí
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
66
Mujer
Sí
No
No
Sí
Igual
Sí
Visita a la casa
76
51
Mujer
No
No
No
No
Igual
Sí
Vuelve sin caja
77
52
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
Sí
78
80
Varón
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
80
72
Mujer
No
No
Sí
Sí
Curado
No
81
32
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
No
82
46
Varón
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
83
69
Mujer
No
No
Sí
No
Curado
No
84
39
Varón
No
No
No
Sí
Curado
Sí
Visita a la casa
Lee lote y
caducidad
Lee lote y
caducidad
Lee lote y
caducidad
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Nº
Edad
Sexo Fiebre
73
42
Varón
74
77
75
Posológico
Posológico
Prueba
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
No
No
No
Posológico
Mejor
No
Mujer
No
Sí
No
No
Posológico
Curado
No
79
Mujer
No
Sí
No
Sí
Mejor
Sí
88
57
Mujer
No
No
No
No
Curado
Sí
89
36
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
Sí
90
61
Varón
No
No
Sí
No
Mejor
No
91
23
Varón
Sí
No
No
Sí
Curado
No
92
37
Mujer
No
No
Sí
No
Posológico
Curado
No
93
23
Mujer
No
No
No
No
Posológico
Mejor
No
94
72
Mujer
Sí
Sí
Sí
No
Reacción adversa
Peor
Sí
95
75
Varón
No
No
No
No
Abandono
Curado
No
96
62
Mujer
No
No
Sí
No
Abandono
Curado
No
Nº
Edad
Sexo Fiebre
85
22
Mujer
86
38
87
Posológico
Posológico
Prueba
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº
Edad
97
34
Mujer
No
Antibiótico
anterior
No
Percepción
de salud
Igual
Vuelve al
médico
No
Vuelve sin caja
98
19
Varón
No
Sí
Curado
No
Tiró la caja
99
79
Mujer
Sí
Sí
Mejor
No
Vuelve sin caja
100
76
No
No
No
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
101
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
Tiró la caja
Mujer
Sí
No
Sí
No
Peor
Sí
Visita a la casa
85
Varón
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
Sin prueba
104
82
Mujer
Sí
Sí
Sí
Sí
Mejor
Sí
Sin prueba
105
37
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
106
31
Varón
Sí
No
No
No
Curado
No
107
76
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
108
52
Varón
Sí
No
Sí
No
Mejor
No
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Sexo Fiebre
Cuidador
Cumplimiento
No
No
No
No
Sí
Sí
Varón
No
30
Varón
102
86
103
Tipo de
incumplimiento
Posológico
Posológico
Reacción adversa
Abandono
Posológico
Prueba
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
Varón
No
No
No
Sí
Curado
No
34
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
No
No
No
No
No
Posológico
Mejor
No
Mujer
Sí
No
Sí
No
Abandono
Curado
No
24
Mujer
No
No
No
No
Posológico
Curado
No
115
68
Varón
No
No
No
Sí
Curado
No
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
112
24
Mujer
113
91
114
116
79
Mujer
No
Sí
Sí
Sí
Mejor
No
Tiró la caja
117
62
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
118
76
Varón
Sí
No
No
No
Curado
No
119
54
Varón
No
No
No
Sí
Mejor
No
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Sin prueba
120
81
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Curado
Sí
Vuelve con caja
Nº
Edad
Sexo Fiebre
109
22
Varón
110
49
111
Tipo de
incumplimiento
Abandono
Prueba
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº
Edad
121
84
Mujer
No
Antibiótico
anterior
No
Sí
Percepción
de salud
Mejor
Vuelve al
médico
Sí
No
Sí
Mejor
No
No
Sí
No
Curado
No
Vuelve con caja
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
122
65
Varón
Sí
123
64
Varón
124
59
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
Tiró la caja
125
Mujer
No
No
No
No
Posológico
Curado
No
57
Mujer
No
Sí
No
No
Posológico
Curado
Sí
127
20
Mujer
Sí
No
No
No
Posológico
Mejor
No
128
72
Varón
No
No
No
Sí
Curado
Sí
129
80
Varón
No
Sí
Sí
Sí
Mejor
No
130
86
Varón
No
No
Sí
Sí
Curado
No
131
65
Mujer
Sí
No
Sí
No
Mejor
No
132
74
Mujer
No
No
Sí
Sí
Mejor
No
Visita a la casa
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Sin prueba
Sexo Fiebre
Cuidador
Cumplimiento
Sí
No
No
Varón
29
126
Tipo de
incumplimiento
Posológico
Posológico
Prueba
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
Sí
Sí
No
Posológico
Mejor
No
Varón
No
No
No
No
Posológico
Mejor
No
77
Varón
No
No
No
Sí
Igual
No
136
48
Varón
No
No
Sí
No
Mejor
No
137
70
Varón
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
138
24
Varón
No
No
Sí
No
Curado
No
139
64
Mujer
No
No
No
Sí
Curado
No
140
33
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
No
141
62
Mujer
Sí
No
Sí
No
Abandono
Mejor
No
142
36
Mujer
Sí
No
No
No
Abandono
Mejor
Sí
143
57
Varón
Sí
No
No
Sí
Curado
No
144
22
Varón
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
Nº
Edad
Sexo Fiebre
133
86
Mujer
134
38
135
Posológico
Posológico
Prueba
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Lee lote y
caducidad
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº
Edad
145
61
Varón
No
Antibiótico
anterior
Sí
No
Tipo de
incumplimiento
Posológico
Percepción
de salud
Mejor
Vuelve al
médico
Sí
No
No
Posológico
Mejor
No
No
No
Sí
Curado
No
No
Sí
No
Sí
Curado
No
Mujer
No
Sí
Sí
Sí
Mejor
Sí
16
Mujer
No
No
No
No
Curado
No
151
46
Varón
No
Sí
Sí
Sí
Curado
No
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Vuelve con caja
Lee lote y
caducidad
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Tiró la caja
146
63
Mujer
Sí
147
35
Varón
148
19
149
152
70
Varón
No
Sí
Sí
Sí
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
153
65
Mujer
No
No
No
No
Mejor
No
154
20
Varón
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
155
71
Varón
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
156
31
Mujer
No
No
No
No
Mejor
No
Vuelve sin caja
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Sexo Fiebre
Cuidador
Cumplimiento
No
No
No
Mujer
82
150
Posológico
Posológico
Posológico
Prueba
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
Varón
No
Sí
Sí
No
Mejor
Sí
16
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
160
53
Varón
No
No
Sí
Sí
Curado
No
161
76
Mujer
Sí
Sí
Sí
No
Otra caua
Peor
No
162
26
Mujer
No
No
No
No
Abandono
Mejor
No
163
50
Varón
No
No
No
Sí
Mejor
No
164
71
Mujer
No
No
Sí
Sí
Mejor
No
165
71
Varón
No
No
No
Sí
Mejor
No
166
68
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
No
167
28
Varón
Sí
No
Sí
No
Igual
Sí
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
168
62
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
No
Vuelve sin caja
Nº
Edad
Sexo Fiebre
157
68
Mujer
158
70
159
Tipo de
incumplimiento
Posológico
Reacción adversa
Prueba
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Vuelve sin caja
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
No
Sí
Sí
Curado
No
No
Sí
Mejor
No
No
Sí
Sí
Mejor
Sí
Sí
No
Sí
No
Posológico
Mejor
Sí
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Mujer
Sí
No
61
Mujer
No
172
30
Varón
173
61
Varón
No
Sí
Sí
No
Posológico
Mejor
No
Vuelve con caja
174
59
Varón
Sí
Sí
No
Sí
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
175
52
Mujer
Sí
Sí
No
Sí
Mejor
Sí
176
35
Varón
No
No
No
No
Curado
No
177
21
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
No
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Tiró la caja
178
69
Mujer
Sí
No
Sí
Sí
Mejor
No
179
70
Varón
No
No
No
Sí
Curado
No
180
38
Varón
No
No
Sí
No
Igual
No
Nº
Edad
Sexo Fiebre
169
29
Varón
170
57
171
Tipo de
incumplimiento
Posológico
Posológico
Prueba
Vuelve con caja
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº
Edad
181
33
Varón
No
Antibiótico
anterior
No
Sí
Percepción
de salud
Curado
Vuelve al
médico
No
182
82
Mujer
Sí
Sí
Sí
Mejor
No
No
No
Sí
Mejor
No
Sí
No
No
No
Posológico
Mejor
No
Mujer
No
No
No
No
Posológico
Mejor
No
64
Varón
No
No
Sí
No
Posológico
Mejor
No
187
43
Varón
Sí
No
Sí
No
Abandono
Mejor
No
188
39
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
Sí
Tiró la caja
Lee lote y
caducidad
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
183
62
Mujer
184
61
185
189
5
Mujer
Sí
No
No
Sí
Igual
Sí
Vuelve con caja
190
46
Mujer
No
No
No
Sí
Mejor
Sí
Vuelve con caja
191
35
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
Sí
192
57
Mujer
No
No
No
No
Curado
No
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Sexo Fiebre
Cuidador
Cumplimiento
Sí
No
Sí
Varón
46
186
Tipo de
incumplimiento
Abandono
Prueba
Vuelve con caja
Anexo VIII
Anexo VIII
Nº
Edad
193
40
Varón
No
Antibiótico
anterior
No
No
Tipo de
incumplimiento
Otra caua
Percepción
de salud
Igual
Vuelve al
médico
Sí
Vuelve con caja
194
16
Mujer
No
No
No
Reacción adversa
Mejor
No
Vuelve sin caja
195
41
Mujer
No
No
No
Abandono
Mejor
No
No
No
Sí
No
Posológico
Curado
No
Mujer
Sí
No
No
Sí
Mejor
No
45
Mujer
Sí
No
No
No
Posológico
Mejor
No
200
87
Mujer
No
No
Sí
No
Posológico
Mejor
No
201
67
Mujer
Sí
No
No
Sí
Curado
No
202
20
Varón
Sí
No
Sí
Sí
Curado
No
203
23
Mujer
Sí
No
No
Sí
Curado
No
204
31
Varón
No
No
Sí
No
Posológico
Mejor
Sí
205
31
Varón
No
No
Sí
No
Posológico
Mejor
Sí
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Tiró la caja
Lee lote y
caducidad
Tiró la caja
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
197
26
198
Sexo Fiebre
Cuidador
Cumplimiento
Sí
No
Sí
Varón
49
199
Prueba
Anexo VIII
Anexo VIII
Antibiótico
anterior
Cuidador
Cumplimiento
Tipo de
incumplimiento
Percepción
de salud
Vuelve al
médico
No
No
No
No
Posológico
Curado
No
Mujer
Sí
No
Sí
No
Abandono
Curado
No
23
Varón
No
Sí
No
Sí
Igual
Sí
209
40
Varón
No
Sí
Sí
Sí
Mejor
Sí
210
54
Mujer
No
Sí
No
Sí
Curado
No
211
19
Varón
No
No
Sí
No
Abandono
Curado
No
212
40
Varón
No
No
Sí
No
Posológico
Curado
No
213
53
Varón
No
No
Sí
Sí
Curado
No
214
22
Mujer
No
No
Sí
No
Curado
No
Nº
Edad
Sexo Fiebre
206
23
Mujer
207
22
208
Posológico
Prueba
Recuento de
unidades
Recuento de
unidades
Lee lote y
caducidad
Lee lote y
caducidad
Vuelve con caja
Recuento de
unidades
Vuelve sin caja
Vuelve sin caja
Recuento de
unidades
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Infección
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Orina
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Respiratoria
Oftalmica
Respiratoria
Respiratoria
Dental
Respiratoria
Orina
Dental
Respiratoria
Respiratoria
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Sí
3
8
No
3
4
Sí
3
4
Sí
2
5
Sí
3
4
Sí
3
4
Sí
1
3
Sí
2
5
Sí
2
6
No
3
8
Sí
3
4
No
1
3
No
1
3
No
3
4
Sí
3
4
Sí
2
6
Sí
1
3
No
3
4
No
3
4
Sí
3
8
No
6
5
Sí
1
3
No
3
4
Sí
6
5
No
3
7
Sí
2
6
Antibiótico
Amoxicilina 1 gr
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Ciprofloxacino 250 mg
Eritromicina 500 mg
Amoxicilina 750 mg
Azitromicina 500 mg
Cotrimoxazol 400/8 mg
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina -Brovanexina500/25
Azitromicina 500 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Claritromicina 250 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Metronidazol- espiramicina
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Metronidazol- espiramicina
Amoxicilina 500 mg
Claritromicina 250 mg
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
1
3
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
1
3
Respiratoria
No
1
6
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
Sí
3
6
Respiratoria
No
1
7
Respiratoria
Sí
2
12
Dental
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
3
5
Respiratoria
Sí
1
10
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
1
7
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
6
Respiratoria
No
2
6
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
2
6
Antibiótico
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Roxitromicina 150 mg
Azitromicina 500 mg
Ceftibufeno 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Roxitromicina 300 mg
Claritromicina 250 mg
Acetilespiramicina 500 mg
Eritromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Cefixima 400 mg
Claritromicina 250 mg
Cefuroxima 250 mg
Roxitromicina 300 mg
Amoxicilina 750 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Azitromicina 500 mg
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Claritromicina 250 mg
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
No
2
6
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
3
4
Digestiva
No
2
6
Digestiva
No
2
6
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
4
Orina
No
2
10
Respiratoria
No
3
8
Respiratoria
No
1
10
Orina
No
2
10
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
3
4
Orina
Sí
2
10
Respiratoria
Sí
1
3
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
2
4
Respiratoria
Sí
1
3
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
Sí
3
4
Orina
No
2
10
Dental
Sí
1
6
Respiratoria
No
2
12
Respiratoria
Sí
1
3
Orina
No
3
10
Antibiótico
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina Brovanexina 500/25
Amoxicilina 1 gramo
Claritromicina 500 mg
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Ácido pipemídico 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Roxitromicina 300 mg
Ciprofloxacino 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Ácido pipemídico 400 mg
Azitromicina 500 mg
Eritromicina 500 mg
Cefproxilo 500 mg
Azitromicina 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina-Brovanexina 500/25
Ciprofloxacino 750 mg
Azitromicina 250 mg
Cefuroxima 500 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Antibiótico
Respiratoria
Sí
1
10
Cefixima 400 mg
Respiratoria
Sí
3
4
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Respiratoria
Sí
1
10
Cefixima 400 mg
Orina
Sí
2
10
Ácido pipemídico 400 mg
Respiratoria
No
3
5
Amoxicilina 500 mg
Dental
No
4
3
Acetilespiramicina 500 mg
Respiratoria
Sí
3
4
Amoxicilina 500 mg
Dental
No
6
5
Metronidazol- espiramicina
Respiratoria
Sí
2
6
Roxitromicina 150 mg
Respiratoria
Sí
3
4
Amoxicilina 500 mg
Respiratoria
No
1
8
Cefonicid 1 gramo
Dental
No
4
3
Cloxacilina 500 mg
Dental
No
4
6
Espiramicina 1.500.000 U.I.
Respiratoria
No
2
6
Midecamicina 900 mg
Respiratoria
Sí
3
7
Eritromicina 500 mg
Dental
Sí
6
5
Metronidazol- espiramicina
Dental
No
3
8
Amoxicilina 500 mg
Orina
No
1
5
Trovafloxacino 200 mg
Respiratoria
No
3
4
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Orina
Sí
2
10
Ofloxacino 200 mg
Dental
Sí
3
4
Amoxicilina 1 gramo
Respiratoria
Sí
3
8
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Respiratoria
No
1
10
Cefonicid 1 gramo
Orina
No
2
5
Ciprofloxacino 250 mg
Respiratoria
No
3
5
Amoxicilina 500 mg
Anexo IX
Anexo IX
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Paciente
Respiratoria
No
3
8
102
Respiratoria
Sí
3
8
103
Respiratoria
No
2
6
104
Respiratoria
Sí
3
8
105
Respiratoria
No
2
6
106
Respiratoria
Sí
3
4
107
Respiratoria
Sí
3
8
108
Respiratoria
No
3
4
109
Gastroenteritis
No
2
5
110
Oído
No
2
6
111
Orina
Sí
3
7
112
Respiratoria
Sí
3
4
113
Respiratoria
Sí
3
8
114
Respiratoria
Sí
3
4
115
Respiratoria
Sí
2
12
116
Respiratoria
Sí
1
3
117
Orina
Sí
3
4
118
Dental
No
3
4
119
Respiratoria
No
2
6
120
Respiratoria
No
3
5
121
Respiratoria
Sí
1
5
122
Respiratoria
Sí
3
5
123
Respiratoria
Sí
1
3
124
Respiratoria
Sí
3
4
125
Piel
No
3
4
126
Antibiótico
Eritromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Ciprofloxacino 500 mg
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Cefuroxima 500 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Trovafloxacino 200 mg
Amoxicilina 500 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
No
3
5
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
No
2
6
Respiratoria
Sí
3
8
Respiratoria
Sí
1
9
Respiratoria
Sí
1
10
Respiratoria
Sí
1
6
Dental
No
6
5
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
No
1
10
Respiratoria
Sí
3
8
Oído
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
2
6
Oído
No
3
4
Respiratoria
No
2
6
Orina
Sí
2
5
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
No
2
12
Orina
Sí
2
12
Dental
No
6
7
Piel
No
3
8
Respiratoria
Sí
2
6
Genital
Sí
2
6
Dental
No
2
6
Antibiótico
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Cefuroxima 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Azitromicina 250 mg
Cefixima 400 mg
Ceftibufeno 400 mg
Metronidazol- espiramicina
Claritromicina 150 mg
Cefixima 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Amoxicilina 500 mg
Cefuroxima 500 mg
Ácido pipemídico 400 mg
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Midecamicina 900 mg
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Metronidazol- espiramicina
Cloxacilina 500 mg
Cefuroxima 250 mg
Doxiciclina 100 mg
Acetilespiramicina 500 mg
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
No
3
4
Orina
Sí
2
7
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
No
3
7
Orina
Sí
2
10
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
Sí
3
4
Piel
No
1
3
Respiratoria
No
3
4
Dental
No
2
6
Respiratoria
Sí
1
6
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
7
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
6
Piel
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
3
Respiratoria
Sí
2
6
Flebitis
Sí
3
7
Piel
No
3
8
Respiratoria
Sí
2
18
Respiratoria
No
2
6
Respiratoria
No
1
6
Dental
Sí
3
8
Antibiótico
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Ofloxacino 200 mg
Ampicilina- Citiolona
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Ofloxacino 200 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina 500 mg
Azitromicina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Ceftibufeno 400 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Grepafloxacino 400 mg
Amoxicilina- Bromexina 500/8
Azitromicina 500 mg
Cloxacilina 500 mg
Azitromicina 500 mg
Cefaclor 750 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina 500 mg
Midecamicina 900 mg
Cefpodoxima 100 mg
Ceftibufeno 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
200
201
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
3
Orina
Sí
2
10
Respiratoria
Sí
3
12
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
1
5
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
4
Orina
No
3
7
Respiratoria
Sí
3
7
Respiratoria
Sí
2
6
Dental
No
6
5
Respiratoria
Sí
1
6
Respiratoria
No
3
8
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
4
Dental
Sí
6
8
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
4
Respiratoria
Sí
1
6
Dental
Sí
6
5
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
No
1
6
Respiratoria
Sí
1
6
Antibiótico
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Azitromicina 500 mg
Ácido pipemídico 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Cefuroxima 500 mg
Trovafloxacino 200 mg
Cefaclor 750 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Fenazopiridina-Sulfametizol
Amoxicilina 500 mg
Roxitromicina 150 mg
Metronidazol- espiramicina
Ceftibufeno 400 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Claritromicina 250 mg
Amoxicilina 500 mg
Metronidazol- espiramicina
Roxitromicina 150 mg
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Ceftibufeno 400 mg
Metronidazol- espiramicina
Amoxicilina 500 mg
Ceftibufeno 400 mg
Ceftibufeno 400 mg
Anexo IX
Anexo IX
Paciente
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
Infección
Médico habitual Pauta diaria Días duración
Respiratoria
No
3
4
Respiratoria
Sí
2
6
Otra
No
2
10
Otra
Sí
2
10
Respiratoria
Sí
2
6
Respiratoria
Sí
3
4
Oído
Sí
3
4
Dental
No
3
4
Dental
Sí
3
7
Respiratoria
Sí
3
7
Dental
No
3
4
Dental
Sí
6
7
Otra
No
3
8
Antibiótico
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Roxitromicina 150 mg
Claritromicina 500 mg
Amoxicilina 1 gramo
Cefuroxima 250 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina/Clavulánico 875/125
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina/Clavulánico 500/125
Metronidazol- espiramicina
Cloxacilina 500 mg
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